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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Louis LASSALLE

Mars 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Vous recevez en consultation Madame F… Cette institutrice de 33 ans se plaint d’une aménorrhée secondaire depuis maintenant 3 ans. Elle dit avoir eu ses premières règles à l’âge de 14 ans, les cycles étaient à l’époque réguliers. Elle n’a jamais pris de contraception et n’a aucun antécédent obstétrical. Par ailleurs, cette patiente est suivie depuis 5 ans pour un lupus érythémateux disséminé, compliqué de manifestations articulaires, cutanées et d’une glomérulonéphrite stade V (DFG estimé par le calcul de la clairance selon Cockcroft : 20mL/min/1,73m²). Elle a été initialement traitée par Endoxan (cyclophosphamide) pendant deux ans, puis par ciclosporine jusqu’à ce jour. La maladie est peu active dernièrement. Elle est également traitée par Aprovel (Irbésartan) pour une hypertension artérielle.

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Dans ce contexte clinique précis, quelles sont vos hypothèses pour expliquer l’aménorrhée secondaire ? Hiérarchisez votre réponse.

QUESTION N° 2 Détaillez votre examen clinique.

QUESTION N° 3 Celui-ci retrouve notamment une hypertrophie clitoridienne (2 cm). Dans quel cadre ce signe s’intègre-t-il ? Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher en rapport avec celui-ci ? Quelles nouvelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ?

QUESTION N° 4 Un premier bilan biologique revient et montre : FSH : 10 UI/L ; LH : 2 UI/L ; testostérone totale : 3.2 ng/mL (N < 0,7) ; Prolactine : 5,4ng/mL (N < 20). Comment complétez-vous ce bilan à visée étiologique ?

QUESTION N° 5 Les examens d’imagerie demandés découvrent une lésion tissulaire ovarienne gauche, homogène, d'aspect bilobé, hypervascularisée, mesurant 26x10 mm. Quelle est alors votre principale hypothèse diagnostique ? Comment la confirmer avec certitude ?

QUESTION N° 6 Par ailleurs, votre examen clinique systématique avait retrouvé un nodule thyroïdien gauche. Une échographie thyroïdienne a été réalisée. Elle conclut : « nodule supra centimétrique (1,5 cm) du lobe gauche, contours flous, hypoechogène, solide, avec microcalcifications de grand axe vertical, associé à deux ganglions contigus ». Un schéma est joint au compte rendu. Quel est l’élément manquant sur le compte-rendu d’échographie ?

QUESTION N° 7 Une cytoponction du nodule thyroïdien est réalisée. Elle conclut à un « adénocarcinome papillaire ». Quel est lien le plus probable avec l’image ovarienne ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER

QUESTION N° 1 Dans ce contexte clinique précis, quelles sont vos hypothèses pour expliquer l’aménorrhée secondaire ? Hiérarchisez votre réponse. l Origine ovarienne : .............................................................................................................. – Insuffisance ovarienne prématurée : ..................................................................................5 * Toxique (Endoxan)...........................................................................................................2 * Auto-immune (lupus) ......................................................................................................2 l Origine hypophysaire : ex : adénome à prolactine .............................................................2 l Origine hypothalamique : anorexie, psychogène ................................................................2 l Origine utérine : synéchies (tuberculose, gestes endo-utérins…).....................................2 l Evoquer une grossesse de façon systématique .....................................................................2 Sous-total pour la question 17

QUESTION N° 2 Détaillez votre examen clinique. Interrogatoire :........................................................................................................................ – Antécédents familiaux de ménopause précoce .................................................................2 – Autres prises médicamenteuses ..........................................................................................1 – Antécédents de gestes endo-utérins ou d’infections génitales.........................................1 – Mode d’installation de l’aménorrhée .................................................................................2 – Choc psychoaffectif récent...................................................................................................1 – Pratique sportive ..................................................................................................................1 – Enquête nutritionnelle.........................................................................................................1 – Signes fonctionnels : bouffées de chaleur, douleurs pelviennes......................................1+1 – Syndrome tumoral : ........................................................................................................... * céphalées ...........................................................................................................................1 * amputation du champ visuel...........................................................................................1 * diabète insipide ................................................................................................................1 l Examen physique : ................................................................................................................ – Poids/BMI .............................................................................................................................1 – Pression artérielle.................................................................................................................nc – Recherche d’une galactorrhée .............................................................................................2 – Examen gynécologique : évaluation de l’imprégnation oestrogénique (glaire cervicale, trophicité de la muqueuse, dyspareunies).........................................................2 – Signes d’hyperandrogénie ...................................................................................................nc – Et d’hypercorticisme............................................................................................................nc Sous-total pour la question 19 l

QUESTION N° 3 Celui-ci retrouve notamment une hypertrophie clitoridienne (2 cm). Dans quel cadre ce signe s’intègre-t-il ? Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher en rapport avec celui-ci ? Quelles nouvelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ? l Hyperandrogénie (signe de virilisation) ..............................................................................5 l Rechercher : ............................................................................................................................ – Acné et hyperséborrhée .......................................................................................................2+1 – Hirsutisme (score de Ferriman)..........................................................................................2 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet – Alopécie des golfes temporaux............................................................................................1 – Hypertrophie musculaire.....................................................................................................1 – Raucité de la voix .................................................................................................................nc l Evoquer : ................................................................................................................................. – Déficit enzymatique surrénalien : bloc en 21 hydroxylase incomplet ...........................2 – Tumeur virilisante :.............................................................................................................. * ovarienne...........................................................................................................................2 * ou surrénalienne...............................................................................................................2 – Syndrome de Cushing..........................................................................................................2 – Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) peu probable avec un signe de virilisation .............................................................................................................................nc Sous-total pour la question 20

QUESTION N° 4 Un premier bilan biologique revient et montre : FSH : 10 UI/L ; LH : 2 UI/L ; testostérone totale : 3.2 ng/mL (N < 0,7) ; Prolactine : 5,4ng/mL (N < 20). Comment complétez-vous ce bilan à visée étiologique ? l Demander un test au synacthène sur la 17OH progestérone plasmatique : élimine un bloc en 21hydroxylase..........................................................................................................................2 l Rechercher un syndrome de Cushing :................................................................................ – Cortisol libre urinaire des 24h ............................................................................................1 – Cycle du cortisol plasmatique .............................................................................................1 – Test de freinage minute à la dexaméthasone .....................................................................1 l Dosage SDHA qui privilégie une origine surrénalienne....................................................nc l Echographie pelvienne...........................................................................................................5 l TDM/IRM surrénalienne SANS injection ..........................................................................5 NB : « Imagerie : TDM/IRM surrénalienne SANS injection » : – si « injecté » = ZERO à la question. – si « sans injection » non précisé = ZERO à l’item ßHCG peu utiles dans le contexte ........................................................................................ nc Forte suspicion de tumeur virilisante devant les signes cliniques de virilisation importants et une testostérone très augmentée (>1.5ng/mL) ...................................................................nc l En l’absence d’imagerie montrant clairement une tumeur ovarienne, il peut être nécessaire de réaliser un cathétérisme simultané des 2 veines ovariennes et d’une veine périphérique pour localiser l’ovaire responsable de l’hyperandrogénie...................................................nc Sous-total pour la question 15 l l

QUESTION N° 5 Les examens d’imagerie demandés découvrent une lésion tissulaire ovarienne gauche, homogène, d’aspect bilobé, hypervascularisée, mesurant 26x10 mm. Quelle est alors votre principale hypothèse diagnostique ? Comment la confirmer avec certitude ? l Tumeur ovarienne...................................................................................................................5 l Androgéno-secretante (virilisante) .......................................................................................5 l Type Sertoli Leydig le plus fréquent ....................................................................................nc l Confirmation anatomopathologique sur pièce d’ovariectomie ..........................................5 NB : si « biopsie » = ZERO à la question Sous-total pour la question

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Dossier internet

QUESTION N° 6 Par ailleurs, votre examen clinique systématique avait retrouvé un nodule thyroïdien gauche. Une échographie thyroïdienne a été réalisée. Elle conclut : « nodule supra centimétrique (1,5 cm) du lobe gauche, contours flous, hypoechogène, solide, avec microcalcifications de grand axe vertical, associé à deux ganglions contigus ». Un schéma est joint au compte rendu. Quel est l’élément manquant sur le compte-rendu d’échographie ? l Vascularisation au doppler.....................................................................................................7 Sous-total pour la question 07

QUESTION N° 7 Une cytoponction du nodule thyroïdien est réalisée. Elle conclut à un « adénocarcinome papillaire ». Quel est lien le plus probable avec l’image ovarienne ? l Aucun.......................................................................................................................................5 l Car association probablement fortuite .................................................................................nc l Type histologique le plus fréquent des cancers thyroïdiens...............................................2 Sous-total pour la question 07 TOTAL 100 nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-4 : Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. I-1-5 : Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie. I-8-117 : Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides. I-10-153 : Tumeurs de l’ovaire. I-11-181 : Iatrogénie. Diagnostic et prévention. II-241 : Goitre et nodule thyroïdien. II-253 : Insuffisance rénale chronique. III-296 : Aménorrhée

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