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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Docteur Lorène ZERAH

mars 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours G Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

– Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – 3 épreuves de 3 dossiers transversaux. – 1 épreuve de Lecture Critique d’Article. G Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. G Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Le concours de janvier 2010 constituera l’épreuve de sélection pour le tour de Printemps de la Conférence Hippocrate à Paris : – Tour de printemps, en février-mars-avril (12 conférences) : 1 conférence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Vous recevez en consultation Monsieur M.., âgé de 49 ans, avec sa femme, envoyé par son médecin traitant pour ronflements gênant l’entourage et augmentant avec le temps. Monsieur M… exerce la profession de chauffeur routier. Il présente comme antécédent une hypercholestérolémie traitée, fume 1 paquet par jour depuis l’âge de 20 ans et dit prendre un apéritif tous les soirs et un digestif le week-end. Il mesure 1m70 pour 120 kg (BMI : 41,5). Monsieur M… se plaint de réveils fréquents durant la nuit, d’une fatigue matinale et d’un manque d’attention dans la journée. Par ailleurs, il souffre depuis 3 ans de céphalées matinales non soulagées par le paracétamol. Sa femme semble elle aussi épuisée. Elle explose en larmes devant vous en vous révélant qu’elle dort mal depuis 30 ans à cause des ronflements incessants de son mari. Ils font désormais chambre à part et leur couple est au plus mal. Son traitement comprend: – Tahor 10 : 1/j. – Paracétamol 500 : si douleur.

QUESTION N° 1 Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

QUESTION N° 2 Complétez votre interrogatoire et examen clinique ?

QUESTION N° 3 Quel test rapide et subjectif vous oriente vers le diagnostic ?

QUESTION N° 4 Deux examens sont réalisés. Analysez ces résultats. Temps total d’analyse : 424 min : SaO2 < 90% (mn)

418

SaO2 min

54

Index de désaturation > 3% / h

73 Par heure d’analyse

Apnées obstructives

11

Apnées centrales

0

Apnées totales (A)

11

Hypopnées (H)

53

Index A + H

64

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Dossier internet

QUESTION N° 5 Quelle va être votre prise en charge de ce trouble ?

QUESTION N° 6 Monsieur M… consulte un endocrinologue pour perdre du poids. Vous l’avez convaincu qu’une perte de poids améliorerait ses troubles de sommeil et sa santé par la même occasion. Il n’a jamais essayé et semble plus décidé que jamais à retrouver sa taille d’antan et le lit conjugal. Quels sont les éléments clés de l’interrogatoire et de l’examen clinique concernant son obésité ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

QUESTION N° 7 Quel est le bilan minimum devant cette obésité ?

QUESTION N° 8 Quelle va être votre prise en charge de l’obésité ?

QUESTION N° 9 Monsieur M… revient vous voir trois mois plus tard. Tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes. Il a perdu 8 kg, se sent beaucoup mieux et il redort avec sa femme. Il vous montre ses nouveaux résultats. Quelles sont vos conclusions ? Temps total d’analyse : 479 min :

SaO2 < 90% (mn)

0

SaO2 min

91

Index de désaturation > 3% / h

3 Par heure d’analyse

Apnées obstructives

0

Apnées centrales

0

Apnées totales (A)

0

Hypopnées (H)

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Index A + H

2

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 G Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) : ..................................... 3 NB : .............................................................................. + 1 point s i obs truc tif pré c is é G Justification : – Terrain et facteur de risque de SAOS : * homme.................................................................................................................nc * obèse :.................................................................................................................1 * tabac.....................................................................................................................nc * alcool....................................................................................................................nc – Anamnèse : * somnolence diurne excessive ............................................................................1 * ronflements .........................................................................................................2 * fatigue et céphalées matinales...........................................................................1 * doute sur nycturie (réveils fréquents) et trouble de la libido........................nc – Fréquence : ............................................................................................................1 * 5 à 7 % de la population générale .....................................................................nc * 77 % des patients souffrant d’une obésité morbide ........................................nc QUESTION N° 2 G Interrogatoire : – Arrêts respiratoires perçus par l’entourage +++ ..............................................4 – Position durant la nuit...........................................................................................1 – Nycturie ..................................................................................................................1 – Dysfonctionnement sexuel....................................................................................1 – Troubles de concentration, irritabilité .................................................................nc – Syndrome dépressif................................................................................................nc G Examen clinique : – Prise de la tension artérielle, avec un brassard adapté : recherche d’une hypertension artérielle ..........................................................................................................2 – Auscultation pulmonaire.......................................................................................nc – Saturation transcutanée en oxygène.....................................................................1 – ECG .........................................................................................................................nc – Examen ORL : ......................................................................................................2 * obstruction nasale ..............................................................................................nc * amygdales hypertrophiées .................................................................................nc * macroglossie........................................................................................................nc * rétrognatie...........................................................................................................nc * goitre....................................................................................................................nc QUESTION N° 3 G Le test rapide de dépistage à faire en consultation est le test d’Epworth :.......3 – À partir d’un score de 10, la somnolence est considérée comme pathologique nc – Attention mauvais test de dépistage, mauvaise corrélation avec l’index d’apnée/hypopnée (IAH) .......................................................................................nc

NB : L’échelle de somnolence d’Epworth permet d’évaluer facilement si le degré et la fréquence des périodes de somnolence nécessitent une prise en charge médicale. Test : Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir dans les situations suivantes ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet G

La probabilité de s’endormir est cotée de 0 à 3 selon le risque d’assoupissement : – 0 : Jamais d’assoupissement – 1 : Risque faible d’assoupissement – 2 : Risque modéré d’assoupissement – 3 : Risque élevé d’assoupissement G Le total est noté sur 24 : – Score de 0 à 6 : Bon sommeil – Score de 7 à 9 : Moyenne – À partir de 10 : Risque de somnolence pathologique. Assis en train de lire

0

1

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En regardant la télévision Assis, inactif, dans un lieu public Comme passager dans une voiture roulant pendant 1 heure sans s’arrêter Allongé pour se reposer l’après-midi quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu’un Assis calmement après un repas sans alcool Au volant d’une voiture immobilisée quelques minutes dans un encombrement

QUESTION N° 4 G Exploration fonctionnelle respiratoire : ...............................................................1 – Il existe un trouble ventilatoire restrictif :.........................................................2 * CPT < 80 % de la théorique .............................................................................1 * Et VEMS/CV > 70 %.........................................................................................1 – Diminution prédominante du VRE, secondaire à l’obésité ..............................1 G Polygraphie ventilatoire nocturne : ......................................................................1 – Syndrome d’apnée obstructive..............................................................................3 – Sévère car IAH > 30..............................................................................................1 – Et désaturation majeure (SpO2 mini 54 %) (élément péjoratif)........................1

QUESTION N° 5 G Le patient présente un SAOS sévère .....................................................................2 G Il faut donc l’appareiller :............................................................................................nc – Ventilation nocturne par pression positive continue (CPAP ou PPC) .............3 – Masque nasal ou bucco-nasal ................................................................................nc G Gaz du sang...............................................................................................................2 G Correction des facteurs aggravants : – Arrêt du tabac.........................................................................................................1 – Arrêt de l’alcool ......................................................................................................1 – Réduction pondérale..............................................................................................2 – Et hygiène de vie....................................................................................................nc – Éviter la position dorsale la nuit (balle de tennis) .............................................1 G Prise en charge et un suivi pluridisciplinaire :....................................................2 – Spécialiste du sommeil : 1 fois par an.................................................................nc – Médecin traitant.....................................................................................................nc – Prestataire de service :..........................................................................................nc * Efficacité clinique........................................................................................................nc * Observance .....................................................................................................................2 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet * Effets secondaires ...............................................................................................nc – Renouvellement : ..................................................................................................nc * 1 fois par an.........................................................................................................nc * Critères :.............................................................................................................nc I Efficacité clinique ...............................................................................................nc I + Observance > 3H/nuit ...................................................................................nc G Il faut absolument lui expliquer la nécessité d’arrêter la conduite tant qu’il n’est pas appareillé : risque de somnolence au volant +++.....................3 G

NB : si oubli « nécessité d’arrêter la conduite tant qu’il n’est pas appareillé » =ZERO

QUESTION N° 6 G Histoire de la prise de poids :................................................................................2 – Courbe de poids......................................................................................................1 – Age de début ...........................................................................................................nc – Poids maximum......................................................................................................nc – Thérapeutiques déjà mises en œuvre et résultats ...............................................1 – Périodicité des variations pondérales (Syndrome du yoyo) ..............................2 – Évènements socio-affectifs déclenchants.............................................................nc G Antécédents familiaux d’obésité.............................................................................2 G Interrogatoire diététique :......................................................................................nc – Interrogatoire alimentaire : rétrospectif, dernière 24 H (composition, mode de préparation, nature et quantité des prises interprandiales), débrouillage, rapide................................................................................................2 – Carnet alimentaire : prospectif, 3 jours, fiable et peu de biais.........................2 – Évaluation qualitative des apports :....................................................................nc * TCA : Compulsions, Grignotage inter-prandial, Hyperphagie prandiale ..nc * Anomalies de répartitions .................................................................................nc – Évaluation quantitative des apports : .................................................................nc * Nombre de repas ................................................................................................nc * Calories................................................................................................................nc G Retentissement :......................................................................................................nc – Cardiovasculaires (athérome, HTA).....................................................................nc * Examen CV complet ..........................................................................................1 * ECG ++++.......................................................................................................2 * Rechercher autres facteurs de risques cardiovasculaires................................nc – Respiratoire : Signes évocateurs d’un SAOS......................................................nc – Métabolique : Notion de diabète, de dyslipidémies..........................................1 – Ostéo-articulaire (arthrose, ostéonécrose aseptique de tête fémorale) : .........1 * Examen clinique complet, gonalgies, coxalgies ..............................................nc – Psy+++ : Évaluation psy +++ ........................................................................2 G Recherche d’une cause secondaire :......................................................................2 – Constipation (Hypothyroïdie) ..............................................................................nc – Modification de pointure, faciès (Acromégalie)..................................................1 – Hyperandrogénie clinique (Cushing) ..................................................................nc – Psychotropes, corticoïdes ......................................................................................nc QUESTION N° 7 G Bilan étiologique :...................................................................................................nc – Fonction de la clinique..........................................................................................nc – TSH .......................................................................................................................1 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet G

Bilan du retentissement : .......................................................................................nc – Minimum :.............................................................................................................nc * ECG ...................................................................................................................nc * Glycémie à jeun ..................................................................................................2 * Bilan lipidique complet .....................................................................................2 * Uricémie..............................................................................................................2 – Autres fonctions de la clinique :..........................................................................nc * Exploration fonctionnelle respiratoire : .........................................................nc * Radiographie.......................................................................................................1

QUESTION N° 8 G Hypocalorique ..........................................................................................................2 G Equilibré ...................................................................................................................1 G Diversifié : ...............................................................................................................1 – Aucune restriction cognitive, rassurer le patient quant à son droit de plaisir alimentaire ..................................................................................................................nc – Glucides : 50 – 55 % : ..........................................................................................1 * pas de sucre à index glycémiques élevé ...........................................................nc – Lipides : 30 – 35 % : ............................................................................................1 * hypocholestérolémiants, Oméga 3 et AGI.......................................................nc – Protides : 15 – 20 % :...........................................................................................1 * pas plus de 50 % de protéines animales ...........................................................nc – Sodium : 4 – 6 g/j ..................................................................................................nc – Fruits et légumes....................................................................................................nc – Fibres.......................................................................................................................nc – Pas d’excès d’alcool ................................................................................................1 QUESTION N° 9 G Normalisation de l’oxymétrie .................................................................................2 G Absence d’apnée (IAH < 5)...................................................................................1 G Signant l’efficacité de la ventilation nocturne ......................................................2

nc = non coté Total................................................100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-3-43 : Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte. I-9-129 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. I-11-179 : Prescription d’un régime diététique. I-267 : Obésité de l’enfant et de l’adulte.

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