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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Docteur Matthieu FARON

mai 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2011 à fin juin 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanches en janvier et mars 2012 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2011 à fin janvier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation des Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012 D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013) Une conférence hebdomadaire de spécialité l Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 Mercredi 27 avril 2011 à 18h30 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 30 avril de 14h00 à 17h00 l Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre B SE PRESENTER 30 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information mercredi 13 avril à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, GynécologieObstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2011 à mai 2012 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2012 Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C

l l

SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information le mercredi 16 mars 2011 à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : mardi 1er mars 2011 POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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MARSEILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2010 à mai 2011 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. l Conférences de Méthodologie l 4 examens blancs l l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à fin février 2012 l Un examen blanc mensuel l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Vous recevez en consultation Madame B., âgée de 28 ans, pour la prise en charge thérapeutique d’une hyperthyroïdie. Cette patiente présentant une tachycardie associée à une fatigue et une accélération du transit, son médecin traitant lui a prescrit un bilan biologique dont elle vous donne les résultats : – TSH : 0,05 (normale : 0,15-5). – T4 : 30 (normale : 9-17 ). – TRAK positif. L’examen clinique que vous pratiquez retrouve un goitre thyroïdien, ferme, sans nodules. L’examen ophtalmologique ne met en évidence qu’un signe de DeGraaf. Elle a comme antécédent une rhinite saisonnière traitée, pour la deuxième année, depuis trois semaines, par Aerius (Desloratidine). Elle prend par ailleurs quotidiennement depuis 2 ans de l’Inexium (Esomeprazole) pour un reflux gastro-oesophagien non compliqué. Vous posez le diagnostic de maladie de Basedow.

QUESTION N° 1 Vous convenez avec la patiente d’un traitement médical. Détaillez votre prise en charge thérapeutique.

QUESTION N° 2 Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fièvre importante évoluant depuis 2 jours, non calmée par le paracétamol. Les constantes sont les suivantes : FC = 120 ; PA = 80/60 ; température : 39°6 ; SpO2 = 98 %. L’examen clinique met en évidence une angine ulcéro-nécrotique sans adénopathies cervicales associées. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Quel diagnostic redoutez-vous ?

QUESTION N° 3 Hiérarchisez les examens complémentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.

QUESTION N° 4 Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thérapeutique pour la première heure.

QUESTION N° 5 Quel examen faut-il réaliser pour préciser le diagnostic ? Justifiez son intérêt.

QUESTION N° 6 Cet examen est concordant. Discutez l’origine de cet évènement indésirable.

QUESTION N° 7 Quelle prise en charge proposez-vous à Madame B après la phase aiguë ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Vous convenez avec la patiente d’un traitement médical. Détaillez votre prise en charge thérapeutique. l Traitement spécifique : – Antithyroïdien de synthèse (ATS)......................................................................................5 l Traitements adjuvants : – Bêtabloquant : propanolol (Avlocardyl).............................................................................3 – Contraception........................................................................................................................3 l Surveillance : – TSH à 5 semaines pour adaptation thérapeutique............................................................3 – Objectif TSH normale..........................................................................................................1 Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 2 Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fièvre importante évoluant depuis 2 jours, non calmée par le paracétamol. Les constantes sont les suivantes : FC = 120 ; PA = 80/60 ; température : 39°6 ; SpO2 = 98 %. L’examen clinique met en évidence une angine ulcéro-nécrotique sans adénopathies cervicales associées. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Quel diagnostic redoutez-vous ? l On redoute un sepsis sévère, voire choc septique sur : .....................................................5 – Agranulocytose aiguë immuno-allergique .........................................................................3 – D’origine iatrogène...............................................................................................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 3 Hiérarchisez les examens complémentaires que vous demandez en urgence en les justifiant. On réalise : l Numération Formule Sanguine.............................................................................................3 – Permet d’affirmer le diagnostic d’agranulocytose aiguë (PNN < 500)...........................2 l Prélèvement bactériologique en urgence : documenter l’infection................................... – Hémocultures ........................................................................................................................3 – Prélèvement de gorge ...........................................................................................................2 NB : Si « pas de NFS » = ZERO à la question. Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 4 Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thérapeutique pour la première heure. Urgence thérapeutique (mortalité 5 %) : l ARRET immédiat de TOUS les médicaments pris par la patiente...................................5 – Soins intensifs .......................................................................................................................2 l Pose de 2 VVP périphériques de bon calibre pour expansion volémique ........................3 – En cas d’échec introduction d’amines vasopressives ........................................................1 l Puis antibiothérapie : ............................................................................................................ – Visant les Streptocoques et BGN (Pseudomonas inclus) .................................................3 * Tazocilline (Piperacilline-Tazobactam) + Amiklin ......................................................2 l Surveillance : .......................................................................................................................... – Constantes : remontée de la PA après remplissage ...........................................................2 NB : Si « pas d’arrêt de tous les médicaments » = ZERO à la question. Sous-total pour la question 20 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

QUESTION N° 5 Quel examen faut-il réaliser pour préciser le diagnostic ? Justifiez son intérêt. Il faut réaliser un myélogramme car celui-ci : ....................................................................5 – Affirme le diagnostic : ........................................................................................................ * disparition complète de la lignée granuleuse ................................................................3 * ou aspect de pseudo-blocage de la maturation granuleuse, le plus souvent au stade du pro-myélocyte..............................................................................................................2 – Elimine les diagnostics différentiels : ............................................................................... * moelle de richesse normale (pas d’aplasie) ....................................................................2 * pas d’envahissement médullaire .....................................................................................2 * sans atteinte d’une autre lignée si mécanisme immuno-allergique ............................1 Sous-total pour la question 15

l

QUESTION N° 6 Cet examen est concordant. Discutez l’origine de cet évènement indésirable. La méthode d’imputabilité permet d’isoler le médicament le plus probable, selon son imputabilité : ...........................................................................................................................3 – Intrinsèque : .........................................................................................................................2 * chronologique (du – au +) : paracétamol pris après l’effet, Inexium pris depuis de nombreuses années, Aerius déjà pris l’année précédente, ATS d’instauration récente....3 * type de l’effet, évolution à l’arrêt ....................................................................................1 – Extrinsèque : ........................................................................................................................ * littérature : effet secondaire connu de cette famille de médicament ..........................3 l Ici le médicament le plus probable est l’ATS ......................................................................3 Sous-total pour la question 15 l

QUESTION N° 7 Quelle prise en charge proposez-vous à Madame B après la phase aiguë ? Prise en charge de l’agranulocytose : ................................................................................... – Surveillance de la ré-ascension des PNN...........................................................................2 – Arrêt total et définitif de tous les ATS...............................................................................4 – Déclaration à la pharmacovigilance....................................................................................4 – Remise d’un certificat + liste des médicaments contre-indiqués ...................................2 l Prise en charge de la maladie de Basedow ..........................................................................3 NB : Si « pas de déclaration à la pharmacovigilance » = ZERO à la question. Sous-total pour la question 15 l

nc = non coté Total ................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° 004. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. N° 077. Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte. N° 081. Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé. N° 104. Septicémie. N° 143. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir. N° 172. Automédication. N° 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. N° 181. Iatrogénie. Diagnostic et prévention. N° 200. Etat de choc. N° 203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux. N° 246. Hyperthyroïdie. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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COMMENTAIRES QUESTION N°1 Le traitement médicamenteux est le traitement de choix des hyperthyroïdies par maladie de Basedow chez la femme jeune en âge de procréer. Les antithyroïdiens de synthèse ne sont pas tératogènes mais, passant la barrière hémato-placentaire, ils doivent être utilisés à la dose minimale efficace nécessitant donc de programmer la grossesse.

QUESTION N°3 D’autres examens moins primordiaux complètent le bilan à titre systématique : ECBU, radio thorax bêta-HCG et bilan hépatique, créatininémie pour le retentissement. Le myélogramme qui permet d’affirmer l’origine n’est pas une urgence et ne doit pas être demandé dans cette question du dossier. Les seuls examens prescrits servent à : confirmer le diagnostic (compte des PNN) et faire les prélèvements infectieux pour commencer les antibiotiques.

QUESTION N°4 Attention la gravité du tableau impose l’arrêt d’absolument tous les médicaments pris par la patiente (même si on se doute bien que c’est l’antithyroïdien). D’autant que ceux-ci sont loin d’être essentiels. Les facteurs de croissances granulocytaires (G-CSF) n’ont pas l’AMM dans cette indication. L’utilisation de ceux-ci reste débattue.

QUESTION N°5 Le myélogramme suffit dans la majorité des cas à affirmer le diagnostic. La biopsie ostéo-médullaire est réservé au cas complexe. La gravité de l’atteinte initiale, les conséquences sur le futur traitement (pas de réintroduction possible des ATS) et la nécessité d’éliminer un diagnostic différentiel rendent nécessaires la confirmation du diagnostic par un myélogramme.

QUESTION N°6 Ne jamais oublier que même si certains médicaments sont très probables, tous les médicaments doivent être suspectés de principe. La méthode d’imputabilité permet alors de classer ceux-ci du plus au moins probable. Les examens de laboratoire ne sont que très rarement prescrits.

QUESTION N°7 Il faut aussi contre-indiquer l’automédication. Par ailleurs il ne faut pas oublier que la patiente a toujours une hyperthyroïdie, qu’il faut prendre en charge ! Tous les ATS (même le PTU) sont contre-indiqués en raison de l’existence de réaction croisée. Chez cette femme jeune on préférera probablement la thyroïdectomie totale chirurgicale à l’Irathérapie à l’iode 131. Celle-ci aura lieu après préparation au Lugol ou sans préparation selon les équipes.

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