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Cas Clinique Hishem MASMOUDI

juillet 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Sénior de garde en chirurgie vasculaire, vous êtes contacté par le SAMU pour le transfert d’un patient que vous accepté. Il s’agit de Monsieur T. 62ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, de tabagisme sevré depuis plusieurs années et de dyslipidémie. Il est connu de votre service pour un anévrysme de l’aorte abdominale mesuré à 4,5 cm sur le dernier examen scannographique réalisé il y a 6 mois environ. Le SAMU a été appelé au domicile de Monsieur T. car il se plaint depuis 2 heures environ d’une violente douleur abdominale localisée en péri-ombilicale sans irradiation particulière. La douleur n’est pas calmée par les antalgiques habituels. Le régulateur du SAMU vous informe qu’à l’examen clinique, Monsieur T. est stable sur le plan hémodynamique avec une tension artérielle à 110/67 mm Hg, pouls à 105/minute, saturation à 94% en air ambiant. L’électrocardiogramme réalisé sur place est superposable aux autres tracés en possession du patient.

ICONOGRAPHIE N° 1

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Quel est le premier diagnostic à éliminer en priorité ?

QUESTION N° 2 Vous envisagez de réaliser un angio-scanner abdomino-pelvien. Rédigez votre demande. Quels résultats en attendez-vous ?

QUESTION N° 3 L’iconographie n°1 est soumise à votre interprétation. Quel diagnostic précis retenez-vous ?

QUESTION N° 4 Quel traitement mettez-vous en place immédiatement ?

QUESTION N° 5 Le lendemain de l’intervention, l'infirmière vous appelle car Monsieur T. se plaint violemment de douleurs abdominales localisées en fosse iliaque gauche. Elle vous signale par ailleurs la présence de sang dans les selles. A l’examen clinique, vous retrouvez un patient très algique rendant l’examen très difficile. Il est apyrétique, tension artérielle à 130/80 mm Hg, fréquence cardiaque à 95/minute, saturation à 96 % en air ambiant. La palpation de la fosse iliaque gauche est très douloureuse avec défense localisée. Le toucher rectal met en évidence des traces de sang rouge. Quelle complication redoutez-vous ? Comment pouvez-vous confirmer cette complication au lit du malade ?

QUESTION N° 6 L’examen que vous avez réalisé confirme votre crainte et retrouve une forme gangréneuse. Décrivez votre attitude thérapeutique immédiate ?

QUESTION N° 7 Malgré tous vos efforts, votre patient finit malheureusement par décéder. Quels sont les points importants de la rédaction du certificat de décès? Quel en est le devenir ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 l

Fissuration de l’anévrysme de l’aorte abdominale..............................................................10

QUESTION N° 2 Identification du patient ........................................................................................................2 Identification du prescripteur ............................................................................................... l Date, signature ........................................................................................................................nc l Clairance de la créatinine.......................................................................................................2 l

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l

–

Examen demandé en URGENCE ........................................................................................2 Angio-scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste .......................nc l Recherche :..............................................................................................................................nc – Taille de l’anévrysme............................................................................................................2 – Siège.......................................................................................................................................2 – Extension en hauteur ...........................................................................................................nc – Collet supérieur ....................................................................................................................2 – Extravasation de produit de contraste................................................................................2 – Fistule digestive....................................................................................................................nc – Remaniement du thrombus................................................................................................. l l

NB : Si « examen non demandé en urgence » = ZERO à la question

QUESTION N° 3 Angio-scanner abdominal, avec injection de produit de contraste ...................................nc Coupe axiale ............................................................................................................................nc l Volumineux anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale ...............................................2 l Thrombose intra-sacculaire...................................................................................................2 l Compression de veine cave inférieure ..................................................................................nc l Opacification de la veine cave inférieure .............................................................................4 l Visualisation du trajet fistuleux ............................................................................................2 l Absence d’épanchement intra-abdominal............................................................................nc l Absence d’hématome rétro-péritonéal..................................................................................nc l l

l l

Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale fistulisé dans la veine cave inférieure .......5 Urgence chirurgicale ..............................................................................................................nc

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Dossier internet

ICONOGRAPHIE N° 1 1. 2. 3. 4.

Thrombose intra-sacculaire Opacification de l’anévrysme de l’aorte abdominale Trajet fistuleux Veine cave inférieure opacifiée

QUESTION N° 4 Urgence vitale .........................................................................................................................2 Mise en conditions du patient...............................................................................................nc l Bilan pré-opératoire en urgence............................................................................................nc l Expansion volémique par des macro-molécules..................................................................nc l Commande et mise en réserve de culots globulaires ..........................................................nc l Information du patient du risque vital en cas de non-intervention..................................nc l Traitement chirurgical impératif : .......................................................................................nc – 1er temps, bilan des lésions : ................................................................................................nc * repérage du collet et de la fistule ....................................................................................3 * extension de l'anévrysme.................................................................................................nc – 2e temps, curateur :...............................................................................................................nc * mise à plat de l’anévrysme et du trajet fistuleux...........................................................4 * greffe : prothèse vasculaire + réimplantation des artères à destinée viscérale .........4 – 3e temps : anatomopathologie ; pièce opératoire + thrombus (avec bactériologie) ......2 l Surveillance .............................................................................................................................n l l

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Dossier internet

QUESTION N° 5 l l

Colite ischémique par non-réimplantation de l’artère mésentérique inférieure..............5 Sur arcade de Riolan non fonctionnelle...............................................................................5

Urgence vitale .........................................................................................................................nc l Recto-sigmoidoscopie au lit du malade................................................................................4 l Puis coloscopie totale .............................................................................................................nc l Recherche de signes de souffrance viscérale........................................................................2 l

NB : 1. La colite ischémique correspond à une anoxie d’origine circulatoire de la paroi colique. Les symptômes sont d’apparition brutale : – douleurs abdominales à type de crampes localisées sur le flanc gauche et la fosse iliaque gauche (70% des cas) – diarrhée aigue (60%) – rectorragies (80%) l L’examen tomodensitométrique abdominal retrouve un épaississement non spécifique de la paroi abdominale. l Le meilleur examen morphologique est la coloscopie qui permet de classer les lésions en trois stades : – Stade I : muqueuse congestive, pétéchiale avec des zones rougeâtres purpuriques en nappes sans ulcérations, œdème pariétal – Stade II : ulcérations longitudinales ou confluentes dites à « l’emporte-pièce » – Stade III : ulcérations confluentes, muqueuse abrasée avec hématomes, coloration noirâtre : c’est la colite aigue grave. l Les stades I et II sont de traitement médical : antibiothérapie par quinolones et mise au repos du tube digestif. l Le stade III est du ressort de la chirurgie : c’est une urgence vitale. l

2. La seconde complication à redouter après chirurgie aortique est l’ischémie aigue de membre inférieur. Elle est due à deux mécanismes concomitants : le clampage aortique prolongé avec hypoperfusion d’aval et migration de plaques d’athéromes. Elle se manifeste cliniquement par des douleurs brutales du membre inférieur ave une jambe froide, pâle, livide. Dans la forme la plus avancée, on retrouve une jambe cyanosée avec déficit sensitivo-moteur complet. l Le diagnostic positif est uniquement clinique. l Le traitement instauré en urgence est médico-chirurgical : anticoagulation efficace complétée par une embolectomie rétrograde par sonde de Fogarty. l

QUESTION N° 6 Urgence vitale .........................................................................................................................2 l Traitement chirurgical impératif : Laparotomie médiane :...............................................nc – 1er temps : bilan des lésions .................................................................................................3 * extension de la nécrose ...................................................................................................2 * recherche de perforation digestive .................................................................................nc – 2e temps : curateur ...............................................................................................................3 * réchauffement du tube digestif .......................................................................................2 * observation de la vitalité .................................................................................................2 * exérèse des tissus nécrotiques .........................................................................................4 * anastomose viscérale protégée par une stomie d’amont (stomie non systématique) nc l

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– 3e temps : anatomopathologie : pièce opératoire...............................................................2 l Surveillance .............................................................................................................................nc NB : Lorsque les lésions sont localisées au niveau du colon sigmoïde, c’est classiquement l’intervention de Hartmann qui est réalisée : – Sigmoïdectomie descendant sous la charnière recto-sigmoïdienne avec fermeture du moignon rectal et mise à la peau du colon iliaque en colostomie terminale dans la fosse iliaque gauche et rétablissement de la continuité digestive 6 mois après.

QUESTION N° 7 Rédigé par un médecin thésé ................................................................................................2 l Partie supérieur nominative :................................................................................................2 – Etat civil du défunt ..............................................................................................................nc – Commune du décès ..............................................................................................................nc – Date et heure du décès.........................................................................................................nc – Caractère réel et constant du décès.....................................................................................nc – Rubriques pouvant modifier la décision d'inhumation: obligation de mise en bière immédiate, obstacle médico-légal.......................................................................................nc l Partie inférieur anonyme :.....................................................................................................2 l Commune du décès et du domicile.......................................................................................nc l Date du décès, date de naissance, sexe ................................................................................. l Cause du décès ........................................................................................................................nc l Certificat de décès remis à l'officier d'état civil qui remet alors à la famille le permis d'inhumer ...............................................................................................................2 l

l

Le certificat de décès (la partie anonyme) est transmis par la mairie à l'Insee, qui met à jour le répertoire national d'identification des personnes physiques. L'Inserm reçoit les données anonymes des causes de décès permettant ainsi d'établir les statistiques nationales de mortalité. Le décret du 27 juillet 2006, instaurant un nouveau certificat de décès électronique, vise à permettre aux autorités de suivre l'évolution quotidienne des décès pour mettre en place plus rapidement des mesures d'alerte et de protection sanitaire de la population......................................................................................................nc

nc = non coté Total ................................................100 points

Référence programme de l’Examen National Classant 2004 : I-1-4 : I-1-5 : I-1-8 : I-9-128 : I-9-129 : I-9-131 : I-234 :

Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs; anévrysmes. Diverticulose colique et sigmoïdite.

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