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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Adrien FLAHAULT

février 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Monsieur M…, 67 ans, est adressé au SAU par son médecin traitant pour œdèmes des membres inférieurs. Ces œdèmes bilatéraux, blancs, indolores, prenant le godet, sont apparus 10 jours plus tôt, accompagnés de douleurs des membres inférieurs, motivant un appel de SOS médecins qui prescrit alors du Voltarène (diclofénac) 75mg LP avec de l’Inipomp (pantoprazole) sans aucune efficacité sur les symptômes. du V o lt quotidien a r ène par statine. A l’interrogatoire, vous retrouvez une dyslipidémie motivant un traitement Il n’a jamais fumé. Il n’y a pas de diabète et d’HTA connue, il n’existe pas d’antécédent personnel ou familial connu de maladie rénale chronique. Il ne se plaint de rien en dehors de ces œdèmes. Il est d’ailleurs en très bon état général. Le patient est apyrétique, sa diurèse est estimée à 50 mL au cours des 24 dernières heures. PA 130/80. Il n’existe pas de dyspnée, de reflux hépatojugulaire ou de turgescence jugulaire. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. !

F ig u r e 1 *

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Un électrocardiogramme a été réalisé de façon systématique à l’entrée (Figure 1). Interprétez le et formulez l'hypothèse qui vous semble la plus probable pour expliquer les anomalies constatées.

QUESTION N° 2 Les premiers résultats confirment l’hypothèse posée à la question n°1. Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous (avec les voies d’administration) ?

QUESTION N° 3 Les traitements administrés ont été efficaces sur l’hypothèse posée à la question n°1. Le patient est donc transféré en hospitalisation pour réaliser un bilan étiologique. Vous récupérez les résultats biologiques suivants : – Ionogramme urinaire prélevé sur le premier sondage : Sang Urée Créat Na Ca

40 500 140 2,00

mmol/L mol /L mmol/L mmol/L

Urines Urée Créat Na K

100 5 140 40

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

– NFS : Hb : 14,2g/dL ; VGM=90μ3 ; GB : 18 G/L dont 17 G/L de PNN ; Plaquettes : 250 G/L. – Electrophorèse des protides sériques : Albuminémie : 20 g/L, pas de pic d’allure monoclonale. – Bandelette urinaire : Protéines +++ ; Sang +++ ; Leuco 0 ; Nitrites 0 ; Glucose 0. – Echographie rénale et des voies urinaires : Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles. Reins droit et gauche de morphologie et de taille normales. Comment qualifieriez-vous l’insuffisance rénale ? Justifiez.

QUESTION N° 4 Le lendemain, de nouveaux résultats sont validés par le biologiste : – Protéinurie des 24 heures : 5g / 24 heures. – ECBU : 100 leucocytes/mL ; 106 hématies/mL ; examen direct bactériologique négatif. Quel diagnostic syndromique complémentaire précis pouvez-vous porter à ce stade. Justifiez.

QUESTION N° 5 Quelles complications, aiguës et chroniques, connaissez-vous au diagnostic porté à la question n°4 ?

QUESTION N° 6 Les glycémies à jeun prélevées à plusieurs reprises sont normales. Pensez vous qu’une ponction-biopsie rénale (PBR) soit indiquée dans ce contexte ? Justifiez brièvement. Rappelez-en les contre-indications. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

QUESTION N° 7 La mise en place d’un traitement étiologique permet finalement une évolution plutôt favorable. Vous revoyez Monsieur M… 4 mois plus tard. La clairance de la créatinine selon la formule MDRD est estimée à plusieurs reprises à 40 mL/min/1,73m2. La PA est à 135/90 mm Hg. La protéinurie à 0,4 g/24h. Il affirme suivre avec rigueur tous les traitements qui lui ont été prescrits. Il se plaint par ailleurs d’une toux sèche depuis environ 4 mois, sans dyspnée. L’examen clinique ne retrouve pas de signe d’insuffisance cardiaque, l’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. a) Pensez-vous que les objectifs que vous aviez fixé concernant la pression artérielle et la protéinurie sont atteints ? Justifiez. b) Quelle est l’hypothèse la plus probable concernant la toux sèche ? Que faites-vous ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 ECG de repos, 12 dérivations..............................................................................................nc Augmentation de l’amplitude de l’onde T ........................................................................2 – Pointues et symétriques .......................................................................................................nc l Trouble conductif auriculaire :...........................................................................................nc – Disparition de l’onde P........................................................................................................2 l Trouble conductif intraventriculaire : – Elargissement des complexes QRS.....................................................................................2 l ECG évocateur d’une : – Hyperkaliémie ......................................................................................................................4 – Sévère.....................................................................................................................................3 l l

QUESTION N° 2 Urgence thérapeutique .........................................................................................................nc Mise en condition :...............................................................................................................nc – Traitement initial au box de déchoquage...........................................................................nc – Scope .....................................................................................................................................1 * cardio-tensionnel et respiratoire.....................................................................................nc l Arrêt des AINS / Voltarène..................................................................................................3 l l

l

Traitement d’une hyperkaliémie sévère ; 3 objectifs : ...................................................nc

1. Stabilisateur de membrane (cardio-protection) : nc * gluconate de calcium........................................................................................................3 * IV .......................................................................................................................................1 * lent .....................................................................................................................................nc * en l’absence de contre-indication : intoxication aux digitaliques ..............................2 * et hypercalcémie...............................................................................................................1 * car hyperkaliémie + signes ECG de gravité .................................................................nc 2. Transfert du potassium du secteur extra vers intracellulaire ; 2 options (peuvent être associées) : * Insuline + Glucose ..........................................................................................................2 * IV .......................................................................................................................................1 * Par exemple : 20 UI d’insuline et 500 cc G 10% en 20 minutesNC * Contrôle des dextros 1 NB : si « contrôle des dextros » non mis= ZERO à cette partie OU si Insuline + Glucose non mis : Salbutamol = 2 si Insuline + Glucose non mis : aérosol ou IV = 2 * bicarbonate de sodium si acidose métabolique et en absence d’OAP (discuté) ........nc 3. Augmentation de l’excrétion de potassium :.........................................................................nc – Diurétique de l’anse (Furosémide IVL) discuté ici car efficace si la diurèse est conservée, à priori ici il existe une oligurie ............................................................................................nc – Kayexalate / Résine échangeuse d’ion................................................................................1 – Per os ou en lavement ..........................................................................................................1 – Epuration extrarénale / Dialyse à discuter.........................................................................1 – Sur cathéther central............................................................................................................nc

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Dossier internet Traitement étiologique .........................................................................................................nc l Surveillance............................................................................................................................nc l

NB : Si « oubli d’arrêt des AINS », si « Kayexalate par voie IV » = ZERO à la question

QUESTION N° 3 Insuffisance rénale................................................................................................................nc l Aiguë........................................................................................................................................2 l Car la taille des reins est normale.....................................................................................1 l Absence d’anémie .................................................................................................................1 l Calcémie corrigée normale..................................................................................................1 l Ca corrigée = Ca + (40 - Albuminémie) * 0,02 = 2,40..................................................1 l

Insuffisance rénale aiguë .....................................................................................................nc l Probablement organique ......................................................................................................2 l Car non obstructive (pas de dilatation des cavités pyélocalicielles) ...........................1 l Anomalies du sédiment urinaire (protéinurie, hématurie) ............................................nc l Données du ionogramme urinaire :...................1 point par ratio, maximum 4 points l

Fonctionnel

Organique

U/P urée

2,5

> 10

< 10

U/P créat

10

> 30

< 30

Fe NA

10%

< 1%

> 1-2%

Na/K u

3,5

1

Na U

140

< 20

> 40

Rappel : Fraction d’excrétion du sodium (Fe Na) = Clairance Na / Clairance Créat = (U/P Na) / (U/P créat) Insuffisance rénale aiguë probablement organique ........................................................nc l Glomérulaire ..........................................................................................................................2 l Hématurie...............................................................................................................................1 l Protéinurie glomérulaire :....................................................................................................1 – Car la bandelette urinaire n’est réactive qu’à l’albumine .................................................nc l

QUESTION N° 4 Syndrome néphrotique .........................................................................................................2 Protéinurie > 3 g/24h............................................................................................................1 l Albuminémie < 30 g/L .........................................................................................................1 l Impur .......................................................................................................................................2 l Hématurie...............................................................................................................................1 l Insuffisance rénale organique (pas de point si organique non mentionné)................1 l l

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Dossier internet

QUESTION N° 5 l

Aiguës :....................................................................................................................................nc – Insuffisance rénale aiguë : ...................................................................................................3 * Fonctionnelle....................................................................................................................nc * nécrose tubulaire aiguë ....................................................................................................nc * par thrombose uni ou bilatérale des veines rénales (à évoquer devant douleur lombaire uni ou bilatérale, ou hématurie macroscopique)...........................................................nc – Thromboses vasculaires / Troubles de la coagulation : ....................................................3 * veineuses ou artérielles ....................................................................................................nc * hypercoagulabilité par fuite d’antithrombine III et augmentation de la synthèse hépatique de facteurs de la coagulation .........................................................................nc * discuter un traitement anticoagulant efficace si albuminémie < 20 g/L et prolongée...........................................................................................................................nc – Complications infectieuses ..................................................................................................2 – Diminution des taux d’IgG et d’IgA et altération de l’immunité cellulaire ..................nc

l

Chroniques : – Insuffisance rénale chronique .............................................................................................2 – Hypertension artérielle ........................................................................................................2 – Dyslipidémie.........................................................................................................................2 – Dénutrition ...........................................................................................................................1 – Troubles de la croissance chez l’enfant ..............................................................................nc – Risque iatrogène :.................................................................................................................1 * modification de la pharmacocinétique des médicaments liés à l’albumine avec risque de surdosage......................................................................................................................nc

QUESTION N° 6 Oui............................................................................................................................................3 Evolution récente / aiguë, pas de notion de maladie rénale antérieure connue / reins de taille normale .........................................................................................................................1 l Absence de diagnostic évident : .........................................................................................1 – Pas de diabète connu, pas de présomption forte pour une glomérulonéphrite médicamenteuse ......................................................................................................................................nc l Pas d’autre biopsie possible : ..............................................................................................1 – Ici, pas d’argument pour une amylose ................................................................................nc l Néphropathie glomérulaire chez l’adulte : l’histologie aura un intérêt : – Diagnostic .............................................................................................................................1 – Pronostique ...........................................................................................................................1 – Thérapeutique.......................................................................................................................1 l l

l

Contre-indications : – HTA sévère non contrôlée...................................................................................................2 – Trouble de l’hémostase : ......................................................................................................2 * coagulation : TP, TCA ; Hémostase primaire : Temps de saignement, taux de plaquettes ..........................................................................................................................nc – Rein unique fonctionnel......................................................................................................1 – Pyélonéphrite, cancer (sauf exception), kystes multiples.................................................nc

NB : Une amylose est rarement associée à une hématurie, et complique généralement les maladies inflammatoires chroniques (AA) ou les myélomes (AL), ou encore peuvent être héréditaires : ici aucun élément ne permet de soupçonner une amylose. En cas de suspicion d’amylose, on réalisera d’abord la biopsie d’un organe plus facilement accessible et © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet également atteint par la maladie (Glandes salivaires accessoires, rectum …) qui, si elle est positive, permet d’éviter la PBR.

QUESTION N°7 a) Objectif non atteint pour la pression artérielle : .............................................................1 – Objectif PA < 130 / 80 mm Hg...........................................................................................2

l

l

Objectif atteint pour la protéinurie :..................................................................................1 – Objectif protéinurie < 0,5 g/24h (ou 50mg/mmol de créatinine) ...................................2

b) Probable effet secondaire des inhibiteurs de l’enzyme de conversion / iatrogénie médicamenteuse des IEC / intolérance aux IEC ......................................................................4 l Arrêt des IEC .........................................................................................................................2 l Et substitution par un antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA2) ...........2 l

NB : inhibiteur de la rénine : Aliskirène également accepté

nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-11-219 : II-252 : II-264 : III-309 : III-328 : III-336 :

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques Insuffisance rénale aiguë. Anurie. Néphropathie glomérulaire Électrocardiogramme. Indications et interprétations Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)

* Figure 1 tirée de Cardiology Explained (Euan A Ashley et coll., London: Remedica; 2004 ; chapitre 3) et reproduite avec l’autorisation expresse de l’auteur.

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