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Cas Clinique Olivier AUBERT

août 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Madame F…, âgée de 65 ans, est hospitalisée dans votre service pour insuffisance rénale aiguë. La patiente vient d’être hospitalisée 2 jours dans le service de médecine de votre hôpital pour prise en charge d’une altération de l’état général et d’une perte d’autonomie. C’est durant l’hospitalisation qu’une insuffisance rénale aiguë a été mise en évidence avec une créatinine à 450 µmol/l. Cette patiente présente comme principaux antécédents : – Cataracte bilatérale opérée. – Dyslipidémie. Son traitement d’entrée comporte : INIPOMP, LIPANTHYL, MOTILIUM. Après un interrogatoire complet, la patiente souffre depuis quelques années de polyarthralgies diffuses de la quasi totalité des articulations, bilatérales et symétriques, à prédominance proximale. Un scanner abdomino-pelvien a été réalisé le 08/04/2010. Sur le scanner, on trouve un aspect très hétérogène de l’ensemble de la trame osseuse, prédominant nettement sur le bassin et les hanches, où l’on met en évidence des lésions tissulaires responsables d’une ostéolyse. Les lésions les plus importantes sont situées sur l’aileron sacré droit, où il existe une lésion d’environ 3 cm de diamètre au contact d’un trou sacré S1 droit et d’une lésion de 37x25x16 mm de la métaphyse fémorale supérieure droite. Son mari vous apporte un bilan biologique réalisé en ville il y a 1 an : – GB : 6,5 G/L, Hb : 11,3 g/dL, Plaquettes : 250 G/L – Urée : 3 mmol/L, Créatinine : 65 µmol/l, Na : 134 mmol/L, K : 3,1 mmol/L, Cl : 105 mmol/L, Bicarbonates : 18 mmol/L, Calcium : 2,1 mmol/L, Ph : 0,65 mmol/L, Albumine : 40 g/L, Uricémie : 80 µmol/l (120-360 µmol/l), glycémie : 1,0 g/L – Gaz du sang : pH : 7,29 PCO2 : 20 mm Hg, PO2 : 90 mm Hg – Ionogramme urinaire : Urée 120 mmol/l, Créatinine 4.63 mmol/l, Na : 85 mmol/L, Cl : 75 mmo/L, K : 50 mmol/L, Glucose : 1.0 g/L pour une diurèse d’environ 1400 ml/24 heures.

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Comment interprétez-vous l’état acido-basique de votre patiente sur le bilan d’il y a 1 an ?

QUESTION N° 2 Vous calculez le trou anionique urinaire : TAu : (Na+K)- Cl = 60. A quoi sert le trou anionique urinaire et quelle interprétation en faites-vous ? Finalement, l’examen clinique de la patiente est peu contributif : – TA : 166/88 mm Hg. FC : 77 bpm, Saturation : 98 % en AA, Température : 36,6°C. – Absence de douleur osseuse à la palpation. – Absence d’œdème des membres inférieurs, examen cardio-pulmonaire normal. Sur le plan biologique : – Créatinine 411 µmol/l, urée 21 mmol/l. – Protides 100 g/L, Na 136 mmol/L, K 4,6 mmol/L, Ca ionisée 1,25 mmol/L, Ph 1,18 mmol/L. – LDH 729 UI/L, CRP 6 mg/L. – ECBU : GR < 10/mm3, GB 7......................................................................................................1 – Eviter les diurétiques ...........................................................................................................1 l Traitement étiologique en urgence : – Bolus de corticoïdes (solumédrol) ......................................................................................1 – Chimiothérapie associant au moins un alkylant et des corticoïdes (ex : melphalan et corticoïdes)....................................................................................................................................1 l Surveillance : – Hémodynamique (TA, FC, SaO2) ......................................................................................nc l l

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– Diurèse / 4 heures.................................................................................................................1 – Ph urinaire quotidien...........................................................................................................2 – Poids ......................................................................................................................................1 – Ionogramme plasmatique : Kaliémie.................................................................................1 – Calcémie ................................................................................................................................1 – Créatinine..............................................................................................................................1 – NFS-plaquettes .....................................................................................................................nc l Soutien psychologique ...........................................................................................................nc l ALD 30, PEC 100%................................................................................................................nc

QUESTION N° 10 Grâce au diagnostic de l’épisode actuel, quel diagnostic posez-vous en regard du bilan biologique amené par le mari il y a un an ? Justifiez. Acidose tubulaire de type 2 (proximale) .............................................................................. Sur syndrome de Fanconi Acquis......................................................................................... l Secondaire à un Myélome...................................................................................................... l l

Devant : Acidose métabolique a trou anionique normal.................................................................... l Hypophosphatémie................................................................................................................. l Hypokaliémie .......................................................................................................................... l Hypo-uricémie ........................................................................................................................ l Glycosurie normo-glycémique .............................................................................................. l

NB : Les critères pour un syndrome de Fanconi sont : – Acidose métabolique à trou anionique normal – Hypophosphatémie – Hypokaliémie – Hypo-uricémie – Glycosurie normo-glycémique – Hyperaminoacidurie – Protéinurie tubulaire l Ces anomalies résultent de l’atteinte des tubules proximaux par les chaînes légères l

nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-8-126 : Immunoglobuline monoclonale I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques, stadification, pronostic. I-10-141 : Traitement des cancers I-10-166 : Myélome multiple des os III-306 : Douleur des membres et des extrémités I-11-219 : Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques II-252 : Insuffisance rénale aiguë. Anurie III-310 : Elévation de la créatininémie © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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