Cas Cliniques Ophtalmologie 2

CONFERENCE OPHTALMO NUMERO 2 D4 Octobre 2015 Dr MERCE Emilie CCA CHU Morvan BREST

DOSSIER 1 Mme X 70 ans consulte aux urgences pour BAV (baisse de l’acuité visuelle) ce matin au réveil Elle signale une HTA modérée équilibrée depuis 10 ans par Sectral 200 1cp/j des gonalgies mécaniques traitées par paracétamol dont elle a augmenté la posologie récemment en raison de céphalées intermittentes, un asthme ancien ainsi qu’une fatigue et une perte de poids de 6 4kgs en 3 mois TA 17 / 10 pouls 85 min-1 Examen OPH Oeil blanc calme indolore AV OD CLD (compte les doigts) à 10 cm OG 8 /10 P2 avec correction LAF cataracte débutante ODG TO ODt 14 OG 15 FO ODt soumis à votre interprétation

OG normal Examen neurologique normal La radio du thorax montre une opacité pulmonaire calcifiée apicale G ancienne détectée à la médecine du travail 20 ans auparavant en Guadeloupe ou elle a été institutrice pendant 30 ans. QUESTIONS Q1 Diagnostic le plus probable Q2 Pour compléter votre examen ophtalmologique, vous réalisez un CV et une angiographie. Qu’en attendez vous ? Q3 Quel est votre bilan en urgence ? Q4 Quel est votre traitement ? Q5Vous voyer la malade 6 mois plus tard, le TO est de 22 de l’œil droit et 24 de l’œil G Quel est votre diagnostic ? Q6 Comment confirmez vous votre diagnostic ? Q7 Quel est votre traitement ?

Q8 En contrôle à 9 mois, le FO montre 3 signes du croisement, qques hémorragies et qques nodules cotonneux de l’OD et de l’OG Quel est votre diagnostic ? Que recherchez vous à l’examen clinique pour confirmer votre hypothèse ? DOSSIER2 Mlle H, 35 ans, consulte en urgence, car depuis qques semaines elle a l’impression d’avoir les yeux gonflés, lui paraissant « sortir des orbites » et depuis qqes jours une sensation de corps étrangers et de gène sur les 2 yeux. Sur la plan général, elle vous signale être facilement irritable, avoir perdu -4kgs en 2 mois sans faire de régime . La patiente fume 1 paquet par jour. A l’examen, vous notez une masse au niveau de la base du cou Pouls 100 /min TA 14/8 T°C 38° Exam OPH AVL 10/10 P2 ODG LAF = fluo + kératite ponctuée superficielle inférieure / hyperhémie conjonctivale ODG TO ODG 15 FO ODG normal Examen au Hertel OD 26 mm OG 24 Q1 Quel est votre diagnostic ? Q2 Quelles sont les caractéristiques de cette exophtalmie ? Q3 Que recherchez vous à l’examen clinique ophtalmologique ? Q4 Quels sont vos examens complémentaires ? Q5 Quel est votre traitement ? Q6 Vous revoyez Mlle H une semaine + tard , la patiente est très mécontente car malgré le traitement l’exophtalmie persiste , elle ne perd plus de poids aussi facilement et en plus depuis peu est apparu une diplopie. Quel est le muscle le plus souvent atteint dans cette pathologie ? Q7 Vous revoyez la patiente en urgence , 3 jours + tard, l’exophtalmie est à +30 de l’œil droit et 27 à G A l’examen, AVL ODt 1/10 et OG 10/10 Le globe droit est fixé , bloqué en position Ire La patiente vous jure avoir bien pris le traitement, elle a même pris double dose pour guérir plus vite Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quel geste en tant qu’ophtalmologiste réalisez vous en urgence ?

DOSSIER3 Mr BV âgé de 70 ans vient vous voir en consultation pour BAV évoluant depuis plusieurs mois. Il doit rapprocher ses livres des sources lumineuses pour mieux voir et dit ne plus bien voir, il a de plus en plus de mal à reconnaître rapidement les visages. Parfois, en sortant de chez lui, il trouve que les barres de la grille d’entrée se déforment. On ne note pas d’antécédents particuliers. A l’examen, l’AV est à 2/10 P8 avec correction à dte et 3/10 P6 avec correction à G. L’œil est blanc, indolore, cornée claire, ne prenant pas la fluo, CA calme, ophtalmotonus normal.

Q1 Le cristallin est opalescent mais n’explique pas la BAV. Au FO, le vitré est clair, le nerf optique semble sain, pas d’anomalie des Vaisseaux Rétiniens ; cependant, vous constatez que la région maculaire est remaniée. Quelle est l’étiologie la plus probable ? Arguments généraux, précisés ici et à rechercher ? Q2 Quel est sont les examens indispensables à ce stade pour compléter le bilan ? Q3 A l’issu d’un des examens que vous avez cité, vous remarquez qu’il n’existe pas de diffusion du produit de contraste mais uniquement une cicatrice centrale prenant la fluo par effet fenêtre. Quel est votre diagnostic ? Q4 Quel en est le traitement ? Quelle est votre surveillance ? Q5 Ds le cas où chez un patient présentant les mêmes signes fonctionnels, votre FO retrouve une Hémorragie maculaire et votre angio des zones maculaires d’H+fluo précoce dont la fluorescence augmente en taille et en intensité plus on avance ds les temps de l’angio (tps intermédiaires et tardifs) , quel est votre diagnostic ? Q6 Dans cette pathologie, quels sont les différents traitements qui peuvent être proposés ?

Q7 Le frère de ce patient qui l’accompagne et très inquiet, il ne présente pas de réel syndrome maculaire ; toutefois au FO vous constatez des 2 côtés des anomalies maculaires à type de tâches blancs jaunâtres volumineuses polycycliques qui si vous la faisiez, seraient H+fluo aux temps tardifs. De quoi s’agit il ? Que pouvez vous lui dire pour le rassurer ? Que pouvez vous lui proposer ? DOSSIER4 Mme D 78 ans Adréssée pour BAV progressive bilatérale évoluant depuis 10 ans Ds ses atcdt : H-thyroidie H+Cholestérolémie Cholécystectomie Son tt Levothyrox Tanakan A l’examen clinique vous retrouvez une AV de loin à 1/10ème OD et OG L’examen à la LAF (lampe à fente) montre aux 2 yeux cornée claire fluo négative, CA profonde et calme, CCN (cataracte cortico nucléaire ) brune L’ophtalmotonus est 12 ODt et OG Le FO (Fond d’œil ) est non analysable en raison de la cataracte évoluée QUESTIONS Q1 Quel examen complémentaire réalisez vous et pourquoi ? Q2 Cet examen revient normal quel traitement proposez vous ? Quels en seront les bénéfices ?

Q3 Après réalisation de ce traitement, l’AV de la patiente remonte seulement à 4/10 ème de loin et P2 de près ODG Le FO est le suivant :

Quel est le nom de cet examen ? Quels sont les avantages d’un tel examen de façon générale et dans quelles situations cet examen est il largement utilisé ? Décrivez le FO de cette patiente ? De quoi s’agit il ?

Q4 Quelle est votre surveillance et votre prescription? Q5 La sœur de Mme D vient 3 mois plus tard pour BAV brutale associée à des déformations des lignes droites qui paraissent ondulées, les images paraissent plus petites. Que vous évoquent ces symptômes ? Que devez vous noter en premier concernant votre examen clinique d’un point de vue médico-légal et pour la surveillance de la patiente ?

Q6 Quels examens complémentaires réalisez vous ? Précautions à prendre ? Q7 Voici certains résultats Diagnostic ?

Q8 Quels sont les différentes possibilités thérapeutiques qui s’offrent à vous concernant l’ « œil qui parle »? Laquelle est aujourd’hui depuis quelques années la plus largement employée ? Q9 L’AV est stable de loin à 4/10éme. Vous félicitez la patiente de s’être manifestée rapidement et vous lui proposez un traitement combiné soit celui que vous avez préconisé (le plus largement employé) associé à une PDT (Photothérapie Dynamique) Expliquez brièvement le principe de ce traitement. Q10 Vous voyez juste après cette séance de PDT un patient que vous avez récemment opéré de cataracte et qui présente une BAV de près. Quel est le nom de ce premier examen (le C couplé au B)? Quels sont ses avantages ? Quel est votre diagnostic ? Traitement ?