Cas Clinique Mai 10

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Cas Clinique Docteur Damien GUINDOLET

mai 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Monsieur H., âgé de 78 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant par une journée froide de décembre pour une dyspnée associée à une recrudescence de toux et des crachats purulents s’aggravant depuis 5 jours. Il n’a pas bien dormi cette nuit, trouvant le sommeil uniquement dans son fauteuil. Il se plaint également de palpitations apparues depuis hier. Il n’a pas présenté de douleur thoracique, n’a pas voyagé et n’est pas resté alité récemment. Il ne présente ni céphalées, ni myalgies. Le patient vit à domicile en autonomie avec sa femme. Il a pour principaux antécédents un infarctus du myocarde antérieur 5 ans auparavant traité par angioplastie avec pose d’un stent nu sur l’IVA, une BPCO, une HTA. Son traitement comprend : – SIMVASTATINE (statine) 40 mg x 1/j – BISOPROLOL (bétabloquant) 10 mg x 1/j – ASPIRINE 75 mg x 1/j – TIOTROPIUM (broncho-dilatateur anticholinergique de longue durée d’action) 18 µg x 1/j – FORMOTEROL (béta-2 mimétique de longue durée d’action) 12 µg x 2/j – OMEPRAZOLE 20 mg x 1/j Il n’y a pas eu de modification récente du traitement. A l’examen, la pression artérielle : 130/90 mm Hg, la fréquence cardiaque : 130/minute, la fréquence respiratoire : 27 /minute, saturation pulsée en oxygène : 85 %, température : 38,1°C. Monsieur H., présente une dyspnée à la parole, pas de cyanose, un tirage intercostal ainsi qu’une expiration à lèvres pincées. L’état de conscience est préservé. Les extrémités sont chaudes, sans marbrures. Les mollets sont souples. Vous notez une turgescence jugulaire associée à un reflux hépato-jugulaire et de discrets œdèmes des membres inférieurs. Le pouls est irrégulier et rapide. A l’auscultation, vous percevez des crépitants des bases associés à des sibilants et des ronchi diffus, ainsi qu’un freinage expiratoire sans foyer individualisable ; il n’y a pas de souffle cardiaque, vous percevez un B3. L’abdomen est souple et dépressible. La bandelette urinaire ne met pas en évidence de leucocytes, ni de nitrite. Vous réalisez les examens suivants : – Angio-TDM thoracique ne mettant pas en évidence d’embolie pulmonaire. – Biologie : * Leucocytes : 7,9 G/L, Hémoglobine : 13,2 g/dL, Plaquettes : 198 G/L, VGM : 95 fl * Natrémie : 135 mmol/L, Kaliémie : 3,8 mmol/L, Créatininémie : 77 µmol/L * BNP : 930 ng/L * Troponine : négative * CRP : 5 mg/L * Gaz du sang : pH : 7,30 – pCO2 : 66 mm Hg – pO2 : 57 mm Hg – HCO3- : 32 mmol/L

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Dossier internet

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Dossier internet QUESTION N° 1 Quels signes de gravité clinique sont présents ? Lesquels recherchez-vous ? QUESTION N° 2 Quel diagnostic complet explique la dyspnée de ce patient ? QUESTION N° 3 Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ? Le patient redevient eupnéique après 48 heures de traitement. Dans son dossier médical, vous disposez des examens suivants, réalisés dans le cadre du suivi du patient (état stable) :

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Gaz du sang artériels : – pH : 7,42 – PCO2 : 45 mm Hg – PO2 : 78 mm Hg – HCO3- : 28 mmol/L

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Echocardiographie transthoracique : – VG non dilaté, non hypertrophié, de fonction cinétique globale altérée avec FEVG à 40%. Hypokinésie de la paroi antérieure. – Valve aortique tricuspide sans fuite ni rétrécissement. – Valve mitrale : fuite minime. – Pressions de remplissage basses. – PAPs mesuré sur le flux de l’IT à 40 mm Hg (POD à 10 mm Hg). – Veine cave inférieure fine. – Péricarde sec. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet QUESTION N° 4 Commentez les EFR et la gazométrie à l’état stable. QUESTION N° 5 Commentez le traitement de fond de sa pathologie respiratoire et cardiaque à l’admission. QUESTION N° 6 Vous êtes appelé(e) au chevet de Monsieur H… qui présente une parésie du bras et de la jambe droite et une paralysie faciale centrale droite, l’état de conscience est altéré avec un Glasgow à 10. Pression artérielle : 140/90 mm Hg ; fréquence cardiaque : 100/minute ; fréquence respiratoire : 20/minute ; saturation pulsée en oxygène : 92 % ; glycémie capillaire : 6 mmol/L. Vous ne disposer que d’une TDM cérébrale réalisée en urgence qui est normale. Quel est votre diagnostic ? QUESTION N° 7 Le lendemain, lors de votre visite, le patient présente une déviation de la tête à gauche, il ne répond pas à vos questions et n’ouvre pas les yeux à la douleur, présente une flexion du bras droit à la douleur. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? QUESTION N° 8 Décrivez l’examen ci-dessous :

QUESTION N° 9 Quelles sont les 2 principales mesures thérapeutiques ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Quels signes de gravité clinique sont présents ? Lesquels recherchez-vous ? l

Présents : – Terrain : ................................................................................................................................1 * BPCO sévère stade III * Cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche modérée – Signes de détresse respiratoire : * Signe de lutte respiratoire : ............................................................................................2 * utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage) .............................................1 * désaturation (SpO2 < 90 %) ...........................................................................................1 – Signes de choc cardiogénique / hypoperfusion périphérique :........................................2 * Tachycardie (FC > 120 bpm) .........................................................................................1

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A rechercher : – Etiologie de la décompensation – Signes de détresse respiratoire : * Signes d’hypercapnie (sueurs, HTA, encéphalopathie hypercapnique) * Signe de lutte respiratoire : * polypnée (FR > 30/minute) * respiration superficielle * position assise obligatoire (impossibilité de s’allonger) * cyanose * besoin en oxygène important pour obtenir une SpO2 > 92 % ...................................1 – Signe d’épuisement respiratoire : ......................................................................................2 * Fréquence respiratoire : * bradypnée (< 10/minute) * apnée - pauses respiratoires * polypnée (> 35/minute) avec faible ampliation thoracique * Tirage important * Respiration abdominale paradoxale * Silence auscultatoire – Signes de choc cardiogénique / hypoperfusion périphérique : * Marbrures * Extrémités froides * Augmentation du temps de recoloration cutanée * Hypotension (PAS < 90 mm Hg) * Tachycardie (FC > 120 bpm) – Bradycardie (FC < 50 bpm) * Syndrome confusionnel - somnolence - coma * Oligurie * Troubles du rythme grave – Trouble neurologique : * Syndrome confusionnel - somnolence - coma * Score de Glasgow altéré

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QUESTION N° 2 Quel diagnostic complet explique la dyspnée de ce patient ? Détresse respiratoire aiguë : .................................................................................................1 – Hypoxémiante (insuffisance respiratoire aiguë : PO2 < 60 mm Hg) ............................1 – Hypercapnique (hypoventilation alvéolaire : PCO2 > 45 mm Hg) ...............................1 l Liée à : – Œdème aigu pulmonaire cardiogénique : ........................................................................4 * Décompensation cardiaque globale liée à un trouble du rythme * Fibrillation auriculaire ....................................................................................................2 * Sur cardiopathie ischémique sous-jacente – Décompensation de BPCO : ..............................................................................................2 * Surinfection bronchique..................................................................................................1 * Sur les critères d’Anthonisen : u majoration de la dyspnée u majoration du volume et de la purulence des crachats * Sur BPCO sévère l

QUESTION N° 3 Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ? Hospitalisation en urgence en unité de soin intensif l Mise en condition : – Scope cardio-tensionnel – Saturation en oxygène l Traitement de la détresse respiratoire : – Oxygénothérapie : ...............................................................................................................3 * objectif : 92 % < SpO2 < 94 % ......................................................................................1 * lunettes nasales * si échec : Masque à haute concentration * si échec : Ventilation non invasive * si échec : Intubation pour ventilation mécanique – Position demi-assise .............................................................................................................1 l Traitement de la décompensation cardiaque : – Déplétion par diurétique de l’anse : ..................................................................................2 * furosémide IV : 120 mg – Réduction de la pré-charge et de la post-charge : * dérivés nitrés IV : Dinitrate d’isorbide IVSE 1 mg/h * si PAS > 110 mm Hg – Supplémentation potassique (diurétique de l’anse, béta-2 mimétiques, corticothérapie).....................................................................................................................1 – Régime sans sel l Traitement de la décompensation de BPCO : – Antibiothérapie justifiée selon les critères d’Anthonisen................................................3 * amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) – Nébulisation de béta-2 mimétique de courte durée d’action : .......................................2 * terbutaline (Bricanyl®) : 5 mg/2mL x 6/j – Corticothérapie de courte durée : * prednisone 60 mg IV, relais PO, traitement de 5 jours l

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– Kinésithérapie respiratoire : drainage bronchique, accélération du flux expiratoire...2 – Reprise et adaptation du traitement de fond précocement l Traitement de la FA : – Anticoagulation efficace : ...................................................................................................2 * HNF : 500 UI/kg/j IVSE * TCA à H4, TCA cible : 2-3 * relais précoce par AVK (une fois le patient stable) – Ralentir la fréquence cardiaque : .......................................................................................1 * Digoxine IV (en l’absence de contre-indication) l Arrêt des médicaments : – Arrêt du béta-bloquant devant le spasme bronchique avec recours aux béta-2 mimétiques l Surveillance clinique et para-clinique de l’efficacité et de la tolérance NB : l Pas de réduction de la FA en urgence si bonne évolution sous traitement médical (absence de choc cardiogénique non contrôlé). l Oxygénothérapie : le débit d’oxygène est adapté à la saturation, il est impératif de corriger l’hypoxémie, même chez un patient BPCO, un fort débit en oxygène doit être utilisé. « L’hypoxémie tue, l’hypercapnie endort »

QUESTION N° 4 Commentez les EFR et la gazométrie à l’état stable. Explorations fonctionnelles respiratoires : – Trouble ventilatoire obstructif : .........................................................................................3 * Tiffeneau : VEMS/CVL < 70 % .....................................................................................1 * sévère car 30 % < VEMS < 50%....................................................................................1 * concavité de la courbe expiratoire débit/volume * stade III de la classification de GOLD – Irréversible sous béta-2 mimétique : .................................................................................2 * variation du VEMS < 12 % par rapport au VEMS de base et < 200 mL en valeur absolue – Distension pulmonaire : .....................................................................................................2 * CPT > 120 % * probable emphysème centro-lobulaire associé – Conclusion : * BPCO sévère stade III avec distension pulmonaire l Gazométrie artérielle : * Acidose respiratoire par hypoventilation alvéolaire : .................................................2 * hypercapnie (PCO2 > 42 mm Hg) – Compensée de manière adaptée et suffisante par voie métabolique : ............................2 * normo-pH (7,38 < pH < 7,42) * élévation des bicarbonates (> 26 mmol/L) – Hypoxémie de repos (PO2 < 80 mm Hg) – Conclusion : * acidose respiratoire compensée l

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QUESTION N° 5 Commentez le traitement de fond de sa pathologie respiratoire et cardiaque à l’admission. Traitement de la cardiopathie ischémique : – Les traitements bien conduits : * béta-bloquant de l’insuffisance cardiaque pleine dose : ..............................................1 u vérifier le contrôle de la fréquence cardiaque de repos (< 60 bpm) en dehors de la décompensation u vérifier le contrôle tensionnel * aspirine à dose anti-agrégant...........................................................................................1 * statine : .............................................................................................................................1 u bilan lipidique à contrôler u objectif : LDLc < 1 g/L – Autres traitements à mettre en place : * inhibiteur de l’enzyme de conversion............................................................................1 * dérivés nitrés en spray à la demande .............................................................................1 – Traitements non-indiqués : * IPP non-indiqué : un traitement par aspirine ne constitue pas une indication à un traitement par IPP .................................................................................................................1 l Traitement de la BPCO sévère : – Les traitements bien conduits : * bronchodilatateurs de longue durée d’action................................................................1 – Autres traitements à mettre en place : * vérifier le sevrage tabagique ; si non réalisé : ..............................................................1 u consultation avec tabacologue +/- substituts * corticoïdes inhalés si exacerbations répétées.................................................................1 * vaccinations : ...................................................................................................................1 u antigrippale (annuelle) u anti-pneumococcique (tous les 5 ans) * réhabilitation respiratoire à l’effort................................................................................1 * kinésithérapie respiratoire ..............................................................................................1 * traitement des foyers infectieux (dentaires, ORL,…) – Les béta-bloquants ne sont pas contre-indiqués : ...........................................................1 * ils sont bien tolérés et ne sont pas à l’origine de la décompensation * bénéfice dans la cardiopathie ischémique – Traitements non-indiqués : * oxygénothérapie de longue durée (OLD)......................................................................1 * corticothérapie systémique..............................................................................................1 l

NB : l Indications à l’OLD dans la BPCO : – 2 gazométries artérielles au repos, à 3 semaines d’intervalle, à distance d’une décompensation : * PaO2 ≤ 55 mm Hg ou * PaO2 entre 56 et 59 mm Hg associée à polyglobulie ou HTAP/cœur pulmonaire chronique ou désaturations nocturnes © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Indications aux IPP : Recommandation sur le bon usage des IPP - HAS - juin 2009 – Prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque : * patients sous AINS : u de plus de 65 ans u ayant des antécédents d’ulcère gastroduodénal u traités par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde

QUESTION N° 6 Quel est votre diagnostic ? Accident vasculaire cérébral ischémique .............................................................................4 l D’origine cardio-embolique probable sur FA......................................................................4 l De topographie carotidienne gauche, systématisé au territoire sylvien gauche ..............2 l

NB : La TDM permet d’éliminer en urgence une hémorragie cérébrale intra-parenchymateuse. QUESTION N° 7 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Transformation hémorragique de l’AVC (le plus probable)...............................................3 l Récidive ischémique...............................................................................................................3 l Crise comitiale sur AVC ischémique ....................................................................................3 l Hypoglycémie .........................................................................................................................1 l Hypoperfusion cérébrale sur choc cardiogénique l Encéphalopathie hypercapnique l

QUESTION N° 8 Décrivez l’examen ci-dessous. Technique : – TDM cérébrale en fenêtre parenchymateuse – Coupe axiale au niveau des ventricules latéraux – Sans injection de produit de contraste l Description : – Hyperdensité spontanée intra-parenchymateuse ..............................................................2 de topographie fronto-pariétale gauche 1 – Hypodensité péri-lésionnelle (œdème cérébral) ...............................................................2 – Effet de masse : ....................................................................................................................2 * déplacement de la ligne médiane * compression des ventricules latéraux gauche et droit * effacement des sillons corticaux l Conclusion : – Transformation hémorragique massive – D’un AVC ischémique sylvien droit massif * Avec effet de masse (engagement sous falcoriel) l

NB : La présence de troubles de la vigilance dans le cadre d’un AVC carotidien témoigne d’un accident massif avec un risque élevé de transformation hémorragique et représente une contre-indication aux anticoagulants. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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QUESTION N° 9 Quelles sont les 2 principales mesures thérapeutiques ? Protection des voies aériennes supérieures : Intubation et ventilation mécanique 2 l Arrêt des anticoagulants et des anti-agrégants plaquettaire : ...........................................2 Rapport bénéfice risque défavorable l

nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-86 : I-9-133 : I-11-182 : I-11-192 : I-11-193 : II-227 : II-236 : II-250 : III-309 :

Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. Accidents vasculaires cérébraux. Accidents des anticoagulants. Déficit neurologique récent. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Fibrillation auriculaire Insuffisance cardiaque de l’adulte. Électrocardiogramme : indications et interprétations.

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