Cas Clinique Juin 11

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Adrien FLAHAULT

juin 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2011 à fin juin 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanches en janvier et mars 2012 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2011 à fin janvier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation des Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012 D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013) Une conférence hebdomadaire de spécialité l Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 Mercredi 27 avril 2011 à 18h30 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 30 avril de 14h00 à 17h00 l Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre B SE PRESENTER 30 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information mercredi 13 avril à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, GynécologieObstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2011 à mai 2012 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2012 Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C

l l

SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information le mercredi 16 mars 2011 à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : mardi 1er mars 2011 POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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MARSEILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2010 à mai 2011 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. l Conférences de Méthodologie l 4 examens blancs l l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à fin février 2012 l Un examen blanc mensuel l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Mme M…, 32 ans, sans antécédent connu, consulte très inquiète au SAU : en effet, alors qu’elle allait acheter du Doliprane pour son petit dernier (4 ans) à la pharmacie, elle en a profité pour prendre sa tension : elle était à 180/100 mm Hg. La pharmacienne l’a donc conseillé de voir rapidement un médecin. A l’admission, la pression artérielle est à 186/112 mm Hg, la fréquence cardiaque à 85/min.

QUESTION N° 1 Quel examen clinique, à la recherche de signes de gravité, conduisez-vous chez cette patiente ?

QUESTION N° 2 Si l’examen clinique retrouve un déficit moteur de l’hémicorps gauche, quel examen complémentaire devez-vous réaliser ? Dans l’attente de cet examen, quel traitement à visée antihypertensive mettezvous en place ? Vous ne retrouvez pas d’argument pour une urgence hypertensive. Après une heure de repos, au calme, la pression artérielle est mesurée à 150/90 mm Hg. Vous laissez sortir la patiente et la revoyez quelques jours plus tard, en consultation, avec une automesure de la pression artérielle, qu’elle a réalisé à domicile. Les chiffres tensionnels, à l’automesure, sont en moyenne à 142/86 mm Hg. Elle n’a aucun antécédent personnel, sa mère est décédée d’un AVC à l’âge de 75 ans et son père est en vie, mais a un antécédent d’infarctus du myocarde à l’âge de 65 ans. Elle a arrêté de fumer lors de sa première grossesse, il y a 6 ans (5 paquets-année). Elle pèse 75kg pour 1,60m. Vous diagnostiquez donc une hypertension artérielle permanente, légère, et décidez de ne pas mettre en place de traitement médicamenteux pour l’instant.

QUESTION N° 3 a) Quels sont les objectifs tensionnels en automesure chez cette patiente ? b) Quels examens complémentaires sont recommandés en bilan initial chez cette patiente ?

QUESTION N° 4 Quelles mesures thérapeutiques non pharmacologiques proposez-vous à la patiente ? Trois mois plus tard, vous revoyez la patiente. Elle a bien suivi vos conseils. Les chiffres tensionnels, à l’automesure, sont inchangés, vous mettez en place un traitement par Amlodipine 5 mg. Le bilan lipidique est le suivant : Cholestérol total = 2,50 g/L ; HDL = 0,45 g/L ; Triglycérides 1,25 g/L. Les autres examens prescrits sont normaux.

QUESTION N° 5 Comment interprétez-vous le bilan lipidique ? Justifiez. Son mari « a du cholestérol » et cela fait des années qu’elle suit les mêmes mesures hygiénodiététiques que lui, pour l’encourager. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

QUESTION N° 6 Pensez-vous qu’il faille introduire un traitement hypolipémiant chez cette patiente ? Justifiez précisément en citant chaque critère qui explique cette attitude. La patiente revient vous voir trois mois plus tard. Les chiffres tensionnels, à l’automesure, sont en moyenne à 125/75 mm Hg. A votre cabinet, vous prenez sa pression artérielle au repos, à trois reprises. Les chiffres tensionnels sont en moyenne de 145/93 mm Hg. Elle dit bien prendre son traitement et bien le tolérer.

QUESTION N° 7 Quelle est l’explication la plus probable pour la discordance entre la pression artérielle en automesure et celle au cabinet ? Que faites-vous concernant le traitement antihypertenseur ? Justifiez.

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Quel examen clinique, à la recherche de signes de gravité, conduisez-vous chez cette patiente ? Recherche de signes neurologiques focaux / de localisation ..............................................1 l Céphalées .................................................................................................................................1 l Nausées.....................................................................................................................................1 l Vomissements ..........................................................................................................................1 l Troubles visuels .......................................................................................................................1 l Œdème papillaire / Hémorragies / Exsudats/ Rétinopathie hypertensive ........................1 – au fond d’œil .........................................................................................................................1 l Trouble de la conscience ........................................................................................................1 l Crise comitiale.........................................................................................................................1 l Douleur thoracique.................................................................................................................2 l Asymétrie du pouls/différence de pression artérielle aux deux bras .................................1 l Dyspnée / Polypnée / Baisse de la SaO2 ...............................................................................1 l Crépitants bilatéraux à l’auscultation ...................................................................................1 l Troubles de la repolarisation à l’ECG ...................................................................................2 l Date des dernières règles / Grossesse connues.....................................................................2 Sous-total pour la question 18 l

QUESTION N° 2 Si l’examen clinique retrouve un déficit moteur de l’hémicorps gauche, quel examen complémentaire devez-vous réaliser ? Dans l’attente de cet examen, quel traitement à visée antihypertensive mettezvous en place ? l Imagerie cérébrale...................................................................................................................3 – En urgence ............................................................................................................................1 – Par scanner cérébral sans injection ....................................................................................2 – Ou au mieux IRM cérébrale ...............................................................................................2 l Aucun traitement antihypertenseur avant l’imagerie .........................................................6 NB : « Tout autre examen, y compris scanner cérébral avec injection » = ZERO à la question Sous-total pour la question 14

QUESTION N° 3 a) Quels sont les objectifs tensionnels en automesure chez cette patiente ? b) Quels examens complémentaires sont recommandés en bilan initial chez cette patiente ? a) 135/85 mm Hg......................................................................................................................1+1 b) Ionogramme sanguin / Kaliémie .......................................................................................2 – Créatininémie / Estimation du débit de filtration glomérulaire ....................................2 – Bandelette urinaire ..............................................................................................................2 – ECG ........................................................................................................................................2 – Glycémie à jeun.....................................................................................................................2 – Bilan lipidique / Exploration des anomalies lipidiques....................................................2 NB : Tout examen supplémentaire = - 2 par examen supplémentaire (minimum Q3 = 0/14) Sous-total pour la question 14

QUESTION N° 4 Quelles mesures thérapeutiques non pharmacologiques proposez-vous à la patiente ? Réduction du poids.................................................................................................................2 – Car IMC > 25........................................................................................................................1 – Avec objectif de perte de 10% du poids initial ou IMC