Cas Clinique Juin 10

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Cas Clinique Docteur Amale LEMOINE-YAZIGI

juin 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Mme M…, 48 ans se plaint actuellement de sensations de chaleurs qui débutent au tronc et s’étendent au visage, de plus en plus fréquentes, et très invalidantes, dans un contexte d’aménorrhée évoluant depuis plus d’une année. Elle pèse 75 kg pour 1m65, IMC : 27, tour de taille 92 cm, sa pression artérielle est à 11075 mm Hg, fréquence cardiaque 80 bpm. Elle ne fume pas. L’examen clinique cardio-vasculaire et cutanéo-muqueux est normal en dehors d’une sècheresse cutanée, qu’elle traite par application régulière d’une crème grasse. En revanche, elle vous dit qu’elle a eu il y a 5 ans, un problème pulmonaire ayant justifié la prise de CORTANCYL 10 mg pendant un an. Elle ne prend actuellement aucun médicament, et l’interrogatoire ne retrouve aucun antécédent familial notable.

QUESTION N° 1 Quel est, selon vous, le diagnostic concernant ces signes fonctionnels ? Quels autres symptômes fonctionnels et cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic?

QUESTION N° 2 Comment complétez-vous votre interrogatoire et votre examen clinique ?

QUESTION N° 3 Quel test hormonal simple peut permettre de confirmer ce diagnostic et qu’en attendez-vous ? Est-il indiqué dans ce contexte ?

QUESTION N° 4 Pensez-vous qu’un traitement est licite ? Si oui, lequel ? Quel bilan et quelle surveillance prévoyez-vous ?

QUESTION N° 5 Mme M… vous dit qu’elle a lu dans la presse publique que ce traitement était dangereux. Qu’en pensez-vous ?

QUESTION N° 6 Le bilan que vous avez demandé retrouve notamment : glycémie à jeun : 7,5 mmol/l (1,35g/l) contrôlée à 1,41 g/l ; cholestérol total : 2,56 g/l ; HDLc : 0,36 g/l ; LDL–c : 1,8 g/l ; triglycérides : 2,00 g/l. Interprétez ces résultats.

QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge thérapeutique? Quels en sont les objectifs?

QUESTION N° 8 Dans ce contexte, pensez-vous qu’une ostéo-densitométrie soit justifiée ? Quels autres facteurs de risque ou facteurs aggravants d’ostéoporose recherchez-vous ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Quel est, selon vous, le diagnostic concernant ces signes fonctionnels ? Quels autres symptômes fonctionnels et cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ? l l

Syndrome climatérique de la ménopause :.............................................................. 4 Devant : * Bouffées de chaleurs............................................................................................nc * Age ......................................................................................................................nc * Aménorrhée depuis 1 an ....................................................................................nc – Autres symptômes en faveur d’une ménopause à rechercher : * Antécédent de spanioménorrhées ou de méno-métrorragies avant l’aménorrhée .........................................................................................................nc * accompagnées d’un syndrome prémenstruel (hyperœstrogénie relative) : mastodynie, douleurs pelviennes .........................................................................nc * en faveur d’une péri-ménopause.......................................................................2 * Troubles neuro-psychiatriques (irritabilité, insomnies) ................................2 * Prise de poids avec morphologie androïde.......................................................2 * Troubles sexuels : .............................................................................................2 * diminution de la libido, sécheresse vulvo-vaginale, dyspareunie ...................nc * Atrophie et sécheresse cutanée, diminution de la pilosité ...............................nc

QUESTION N° 2 Comment complétez-vous votre interrogatoire et votre examen clinique ? Recherche des signes en faveur d’une autre étiologie d’aménorrhée secondaire : – Signes sympathiques de grossesse .........................................................................2 – Signes cliniques d’hyper-androgénie.....................................................................1 – Synéchies utérines ou sténose du col à l’examen gynéco......................................1 – Galactorrhée spontanée ou provoquée...................................................................2 – Signes cliniques d’hypercorticisme, d’acromégalie .............................................nc – Syndrome tumoral : céphalées, troubles visuels ..................................................nc – Anorexie mentale : faire l’enquête alimentaire ....................................................1 – Traitements ............................................................................................................nc l Recherche de signes en faveur d’une autre étiologie de bouffées de chaleur : – Signes cliniques d’hyperthyroïdie (palpitations, perte de poids, anxiété/nervosité, tremblements…)........................................................................................................2 – Arguments pour un phéochromocytome (bouffées accompagnées de céphalées, sueurs et palpitations) ...........................................................................................................1 – Arguments pour un syndrome carcinoïde : diarrhées .........................................nc l

QUESTION N° 3 Quels tests hormonaux simples peuvent permettre de confirmer ce diagnostic et qu’en attendez-vous ? Sont-ils indiqués dans ce contexte ? – Dosage de FSH .......................................................................................................2 – Et Estradiol ............................................................................................................2 – Avec FSH élevée ...................................................................................................1 – Estradiol effondré .................................................................................................1 – Non indiqué ...........................................................................................................4 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet QUESTION N° 4 Pensez-vous qu’un traitement est licite ? Si oui, lequel ? Quel bilan et quelle surveillance prévoyez-vous ? l Oui .............................................................................................................................2 – Car syndrome climatérique invalidant : altérant la qualité de vie.......................nc – Association d’une œstrogénothérapie .................................................................2 – En prise séquentielle ou en continue selon le désir de règle ...............................nc – Et d’un traitement progestatif .............................................................................2 – Durée maximum : 5 ans .......................................................................................2 – Après une information précise et adaptée sur les bénéfices et les risques .........2 – Après élimination des contre-indications ...........................................................2 l Bilan pré-thérapeutique : – Clinique : examen gynécologique, tension artérielle, taille ...............................2 – Mammographie ....................................................................................................2 – Frottis cervicovaginal ..........................................................................................2 – Bilan glucidolipidique : .......................................................................................2 – glycémie à jeun, Cholestérol total, Triglycérides, HDL cholestérol, calcul du LDL-cholestérol .......................................................................................................................nc l Surveillance : – Examen clinique revoir la patiente à 3 mois, puis tous les 6 à 12 mois : recherche de signes de surdosage ou de sous dosage ......................................................................nc – Mammographie ....................................................................................................1 – tous les deux ans ....................................................................................................nc – Bilan glucido-lipidique : ......................................................................................1 – tous les deux à trois ans .........................................................................................nc QUESTION N° 5 Mme M… vous dit qu’elle a lu dans la presse publique que ce traitement était dangereux. Qu’en pensez-vous ? l Bénéfices : – Traitement du syndrome climatérique et des autres signes de ménopause .....2 – Prévention de l’ostéoporose fracturaire ..............................................................2 – Effet bénéfique cardio-vasculaire contesté ...........................................................nc l Risques : – Risque thrombo-embolique seulement avec œstrogène par voie orale..............2 – Risque de cancers hormono-dépendants : cancer du sein sous progestatif de synthèse ....................................................................................................................2 – Risque cardiovasculaire : IDM la première année, AVC ischémiques sous estradiol par voie orale ..............................................................................................2 QUESTION N° 6 Le bilan que vous avez demandé retrouve notamment : glycémie à jeun : 7,5 mmol/l (1,35g/l) contrôlée à 1,41 g/l ; cholestérol total : 2,56 g/l ; HDL-c : 0,36 g/l ; LDL–c : 1,8 g/l ; triglycérides : 2,00 g/l. Interprétez ces résultats. Diabète de type 2 : ...................................................................................................2 – 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l .................................................................................nc l Hyperlipidémie mixte type 2B : : ..........................................................................2 – cholestérol total > 2g/l et triglycérides>1,5g/L....................................................nc l Syndrome métabolique :.........................................................................................2 – TT > 80 cm, TG> 1,5 g/l, HDL< 0,4 g/l, GAJ> 1,26 g/l ...................................nc l

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Dossier internet QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge thérapeutique? Quels en sont les objectifs ? Mesures hygiéno-diététiques : – Régime hypocalorique : ........................................................................................2 – diminution des apports, minimum 1200 à 1400 kcal/j .......................................nc l Régime équilibré : ...................................................................................................2 – 50% de glucides diminuer les glucides à indice glycémique élevé...................2 – 30% de lipides surtout acides gras insaturés, 20% de protides ............................nc – Régime hypolipidique pauvre en cholestérol ....................................................2 – Diminution de la consommation alcool ............................................................2 – Activité physique régulière ..................................................................................2 – Contre indication au THS++ : ..........................................................................2 * Traitement symptomatique des bouffées de chaleur Abufène®, Agréal® ......nc – Surveillance : ........................................................................................................2 * Glycémie à jeun dans 3 mois, HbA1C, EAL dans 6 mois ................................nc – Patiente à risque cardio-vasculaire intermédiaire : .............................................nc * Diabète de type 2 ................................................................................................nc * HDL bas .............................................................................................................nc * Femme ménopausée ...........................................................................................nc l Objectifs : – Triglycérides < 1,5 g/l (1,7 mmol/l) .....................................................................2 – LDL 0,4 g .........................................................................................................2 * HbA1c < 6,5% ...................................................................................................2 l

QUESTION N° 8 Dans ce contexte, pensez-vous qu’une ostéo-densitométrie soit justifiée ? Quels autres facteurs de risque ou facteurs aggravants d’ostéoporose recherchez-vous ? Oui .............................................................................................................................2 l Car ménopause + prise de corticothérapie au long court ......................................2 l Autres facteurs de risque à rechercher : – Une sédentarité, un tabagisme et une consommation d'alcool ........................2 – Une dénutrition, une carence protéique ou calcique ..........................................2 – Des antécédents familiaux d'ostéoporose ..........................................................2 – Un déficit en vitamine D et en calcium ................................................................nc – Une autre endocrinopathie : ................................................................................2 – un hypercorticisme, une hyperthyroïdie, une hyperparathyroïdie .....................nc l

nc = non coté Total ................................................100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-4 : Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. I-5-55 : Ménopause et andropause. I-5-56 : Ostéoporose I-9-129 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet I-11-174 : I-11-179 : I-233 : II-296 :

Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. Prescription d’un régime diététique. Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Aménorrhée

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