Cas Clinique Juillet 11

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Matthieu FARON

juillet 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2011 à fin juin 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanches en janvier et mars 2012 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2011 à fin janvier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation des Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012 D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013) Une conférence hebdomadaire de spécialité l Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 Mercredi 27 avril 2011 à 18h30 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 30 avril de 14h00 à 17h00 l Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre B SE PRESENTER 30 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information mercredi 13 avril à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, GynécologieObstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2011 à mai 2012 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2012 Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C

l l

SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information le mercredi 16 mars 2011 à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : mardi 1er mars 2011 POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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MARSEILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2010 à mai 2011 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. l Conférences de Méthodologie l 4 examens blancs l l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à fin février 2012 l Un examen blanc mensuel l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Vous connaissez depuis longtemps Madame P., âgée de 60 ans, que vous suivez en tant que médecin généraliste. Ses antécédents se résument à 2 grossesses normales. Elle présente une hernie de l’aine droite, ayant augmenté de taille au cours du temps et maintenant devenue gênante. L’examen général ne retrouve que des adénopathies axillaires bilatérales indolores et la hernie. La patiente ne présente aucun symptôme en dehors de ceux occasionnés par sa hernie.

QUESTION N° 1 Quels sont les éléments à préciser lors de l’examen clinique d’une hernie de l’aine ?

QUESTION N° 2 Quelles prises en charge peut-on lui proposer ? Laquelle a votre préférence ?

QUESTION N° 3 Vous lui avez prescrit le bilan préopératoire suivant dans l’éventualité d’une intervention : – TP : 99 %, TCA : 32/30. – NFS : Hb 12 g/dL, Hte 43 %, Leuco : 16 G/L, (PNN : 5, Ly : 10 petits lymphocytes de morphologies homogènes, Eo : 0.3, Mono 0.5, Baso 0.1), Plaquettes : 155 G/L. – CRP < 1. – ECBU Négatif. – Groupe O, Rhésus D+, RAI négative. Quelle pathologie vous évoquent ces résultats ? Justifiez les éléments du bilan que vous prescrivez pour affirmer le diagnostic et le bilan du retentissement ?

QUESTION N° 4 Ces examens confirment votre suspicion. Quel est le stade de cette maladie ? La patiente vous demande quels sont les risques à moyen et long terme de cette pathologie ; que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 5 Vous revoyez cette patiente en consultation quelques années plus tard. Il existe maintenant une splénomégalie, les aires ganglionnaires axillaires et inguinales sont palpables. Le bilan biologique est le suivant : – Hb : 8.5 g/dL, Hte 45 %, VGM : 97 fL, Leuco : 26 G/L dont 4 PNN, 21 lymphocytes, Plaquettes 120 G/L, Réticulocytes 220.000/mm3. – Ionogramme : Na 141, K 4.8, Cl 100, Prot 65 g/dL. – ALAT : 20 ; ASAT 30 ; bilirubine totale : 28 micromoles/L (2-17) ; conjuguée : 2 micromoles/L (1-6) ; gamma-GT : 56 U/L (0-41) ; phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98) ; LDH : 350 U/L (< 290) ; haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L. Quelle est la nature la plus probable de cette anémie ? Justifiez. Quels examens pourraient vous conforter dans ce diagnostic ?

QUESTION N° 6 L’hématologue à qui vous l’avez adressée a commencé un traitement de type mini-CHOP [Cyclophosphamide (Endoxanâ), Adriamycine (Adriblastineâ), Vincritine (Oncovinâ), Prednisone]. Quelles sont les principales complications liées à l’utilisation de ces molécules ?

QUESTION N° 7 Madame P. travaille depuis 30 ans dans une usine de raffinement d’hydrocarbure où elle a été régulièrement exposée au benzène. Quelles conséquences auraient pour Madame P. la reconnaissance de sa pathologie en maladie professionnelle ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Quels sont les éléments à préciser lors de l’examen clinique d’une hernie de l’aine ? Interrogatoire : – Sang dans les selles ...............................................................................................................2 * constipation (récente).......................................................................................................1 * difficultés mictionnelles ..................................................................................................1 l Examen physique bilatéral debout et allongé : ...................................................................1 – Localisation de la hernie......................................................................................................2 – Trajet (pour les hernies inguinales) : .................................................................................2 – Impulsivité/Réductibilité.....................................................................................................2 – Palpation abdominale et des autres orifices herniaires ....................................................2 – Toucher rectal........................................................................................................................2 Sous-total pour la question 15 l

QUESTION N° 2 Quelles prises en charge peut-on lui proposer ? Laquelle a votre préférence ? Prises en charge envisageable (pour une hernie inguinale) : – Chirurgicales : * cure de hernie avec pose d’une plaque (intervention de Lichtenstein)......................2 * cure de hernie sans pose de plaque (intervention de Shouldice) ................................2 – Abstention thérapeutique ....................................................................................................2 l On recommande ici : ............................................................................................................. – Intervention chirurgicale : ................................................................................................. * car hernie symptomatique ...............................................................................................1 * risque d’étranglement ......................................................................................................1 – Cure de hernie avec pose d’une plaque ou d’un plug .......................................................2 – En chirurgie ambulatoire.....................................................................................................2 Sous-total pour la question 12 l

QUESTION N° 3 Quelle pathologie vous évoquent ces résultats ? Justifiez les éléments du bilan que vous prescrivez pour affirmer le diagnostic et le bilan du retentissement ? l Tableau évocateur de Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) : ....................................3 – Lymphocytes > 4000............................................................................................................2 – Morphologie identique des cellules ....................................................................................1 – Pas d’anomalies des autres lignées......................................................................................1 l Bilan : ...................................................................................................................................... – Affirmer le diagnostic : ....................................................................................................... * immunophénotypage des lymphocytes circulants ........................................................3 u permet d’affirmer le diagnostic en montrant la clonalité.........................................2 – Evaluer la masse tumorale et le retentissement : ............................................................. * électrophorèse des protéines plasmatiques (Pic, hypogammaglobulinémie) .............2 * caryotype (facteur pronostique) ......................................................................................2 – On ne prescrit pas : ............................................................................................................. * myélogramme ou biopsie ostéo-médullaire ...................................................................2 Sous-total pour la question 18

QUESTION N° 4 Ces examens confirment votre suspicion. Quel est le stade de cette maladie ? La patiente vous demande quels sont les risques à moyen et long terme de cette pathologie ; que lui répondez-vous ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

Il s’agit d’un Stade A de la classification de Binet ..............................................................2 La maladie est incurable mais évolue lentement.................................................................2 l Surveillance simple car médiane de survie = 15 ans (quasi identique au reste de la population d’âge égal).................................................................................................................................4 l Risques d’évolution de la maladie : ..................................................................................... – Transformation en Lymphome de haut grade (Syndrome de Richter) ..........................2 l Complications de la maladie : .............................................................................................. – Déficit immunitaire responsable d’infections à répétition et 1ère cause de mortalité .3 – Insuffisance médullaire : .................................................................................................... * anémie................................................................................................................................3 * thrombopénie....................................................................................................................2 – Complications auto-immunes : principalement contre la lignée érythrocytaire...........2 Sous-total pour la question 20 l l

QUESTION N° 5 Vous revoyez cette patiente en consultation quelques années plus tard. Il existe maintenant une splénomégalie, les aires ganglionnaires axillaires et inguinales sont palpables. Le bilan biologique est le suivant : – Hb : 8.5 g/dL, Hte 45 %, VGM : 97 fL, Leuco : 26 G/L dont 4 PNN, 21 lymphocytes, Plaquettes 120 G/L, Réticulocytes 220.000/mm3. – Ionogramme : Na 141, K 4.8, Cl 100, Prot 65 g/dL. – ALAT : 20 ; ASAT 30 ; bilirubine totale : 28 micromoles/L (2-17) ; conjuguée : 2 micromoles/L (1-6) ; gamma-GT : 56 U/L (0-41) ; phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98) ; LDH : 350 U/L (< 290) ; haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L. Quelle est la nature la plus probable de cette anémie ? Justifiez. Quels examens pourraient vous conforter dans ce diagnostic ? l Il s’agit probablement d’une anémie hémolytique auto-immune devant : .....................3 – Le caractère régénératif : réticulocytes > 100.000............................................................2 – Signes biologiques d’hémolyse (Haptoglobine, bilirubine, LDH)..................................2 l Pour prouver le caractère auto-immun on demande : ....................................................... – Frottis sanguin : vérifier l’absence de Schizocyte.............................................................1 – Test de Coombs érythrocytaire direct positif (= des Ac sont fixées sur les GR de la patiente) ................................................................................................................................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 6 L’hématologue à qui vous l’avez adressée a commencé un traitement de type mini-CHOP [Cyclophosphamide (Endoxanâ), Adriamycine (Adriblastineâ), Vincritine (Oncovinâ), Prednisone]. Quelles sont les principales complications liées à l’utilisation de ces molécules ? l Cyclophosphamide (Endoxanâ) : ......................................................................................... – Cystite hémorragique ...........................................................................................................3 l Adriamycine : ......................................................................................................................... – Toxicité cardiaque dose-dépendante...................................................................................3 l Oncovin (Vincristineâ) : ........................................................................................................ – Toxicité pour le système nerveux périphérique.................................................................2 l Prednisone : ............................................................................................................................ – En bolus : HTA, troubles ioniques, hyperglycémie, psychiatrique ................................1 l Complications communes : .................................................................................................. – Nausées, vomissements, mucite ..........................................................................................1 – Effet cytopéniant...................................................................................................................2 Sous-total pour la question 12

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QUESTION N° 7 Madame P. travaille depuis 30 ans dans une usine de raffinement d’hydrocarbure où elle a été régulièrement exposée au benzène. Quelles conséquences auraient pour Madame P. la reconnaissance de sa pathologie en maladie professionnelle ? Elle bénéficierait alors de 2 types d’avantages : l Avantages en nature : ............................................................................................................1 – Soins gratuits avec tiers payant intégral, exonération du ticket modérateur.................2 l Avantages en espèces ..............................................................................................................1 – Indemnités journalières pendant l’arrêt de travail dès le premier jour de celui-ci et jusqu’à guérison ou consolidation.................................................................................................... 3 – En cas de décès lié à la maladie professionnelle les ayants droits peuvent demander une pension de réversion ................................................................................................................... 1 – En cas d’infirmité après consolidation une IPP peut être fixée ..................................... 3 Mais aussi un désavantage : l La reconnaissance de la pathologie peut entraîner un reclassement professionnel ou un licenciement (inaptitude au poste de travail) ...............................................................................2 Sous-total pour la question 13 N.B. : Voir en fin de dossier : exemple de « tableau » concernant le dossier disponible sur le site de l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles) http://www.inrs.fr nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° 004. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. N° 006. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical. N° 108. Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. Organisation de la médecine du travail. N° 109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. N° 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade. N° 163. Leucémies lymphoïdes chroniques. N° 245. Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte. N° 297. Anémie.

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Dossier internet

RÉGIME GÉNÉRAL tableau 4 Hémopathies provoquées par le benzène et tous les produits en renfermant Dernière mise à jour : 28 juillet 1987 (décret du 22 juillet 1987)

Date de création : 4 janvier 1931 Délai de prise en charge

Désignation des maladies

Affections hématologiques acquises, isolées ou associées, de type hypoplasique, aplasique ou dysplasique : - Anémie ; - Leuconeutropénie ; - Thrombopénie.

3 ans

Hypercytoses d'origine myélodysplasique.

3 ans

Syndrome myéloprolifératif.

15 ans

Leucémies (sous réserve d'une durée d'exposition d'un an).

15 ans

Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies Opérations de production, transport et utilisation du benzène et autres produits renfermant du benzène, notamment : - Production, extraction, rectification du benzène et des produits en renfermant ; - Emploi du benzène et des produits en renfermant pour la production de leurs dérivés, notamment en organo-synthèse ; - Préparation des carburants renfermant du benzène, transvasement, manipulation de ces carburants, travaux en citerne ; - Emplois divers du benzène comme dissolvant des résines naturelles ou synthétiques ; - Production et emploi de vernis, peintures, émaux, mastics, encres, colles, produits d'entretien renfermant du benzène ; - Fabrication de simili-cuir ; - Production, manipulation et emploi des dissolutions de caoutchouc naturel ou synthétique ou des solvants d'avivage contenant du benzène ; - Autres emplois du benzène ou des produits en renfermant comme agent d'extraction, d'élution, d'imprégnation, d'agglomération ou de nettoyage et comme décapant, dissolvant ou diluant ; - Opération de séchage de tous les produits, articles, préparations, substances où le benzène (ou les produits en renfermant) est intervenu comme agent d'extraction, d'élution, de séparation, d'imprégnation, d'agglomération, de nettoyage, de concentration, et comme décapant, dissolvant ou diluant ; - Emploi du benzène comme déshydratant des alcools et autres substances liquides ou solides ; - Emploi du benzène comme dénaturant ou réactif de laboratoire.

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COMMENTAIRES

QUESTION N°1 A l’interrogatoire, il ne faut pas oublier de rechercher les facteurs favorisants la hernie. On retrouve toutes les causes d’hyperpression abdominale, dont les contextes professionnels de port de charges lourdes. De même toute hernie peut être révélatrice d’une pathologie intraabdominale comme un cancer qu’il convient de rechercher. l L’examen clinique précis (latéralité, localisation exact, trajet et existence d’une autre hernie) conditionne le type de traitement qui sera proposé et doit donc absolument être renseigné. l

QUESTION N°2 Les techniques de références restent celles avec mise en place d’une prothèse car celle-ci divise par trois le risque de récidive. l Les techniques par cœlioscopie sont possibles mais ne sont pas devenu la référence. Ne pas oublier la chirurgie ambulatoire très à la mode actuellement. l

Référence : http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/collections-anterieures-a2005/etudes-medico-economiques/hopital-chirurgie/developpement-de-la-chirurgieambulatoire.php Synthèse et mise en perspective des quatre volets de l’enquête (PNIR Enquête chirurgie ambulatoire/Volet Synthèse et mise en perspective/ septembre 2003).

QUESTION N°3 l

Le bilan initial doit également comporter un bilan à la recherche d’un diagnostic différentiel (infections virales notamment) ainsi qu’une recherche des complications les plus fréquentes de la maladie (test de Coombs, LDH, Numération).

QUESTION N°4 l

L’information est claire loyale appropriée. Mettez-vous à la place du patient pour deviner ce qu’il veut entendre : existence d’un traitement, évolution spontanée, complications. Ne pas oublier de finir sur une note positive, c’est une hémopathie, certes, mais de bon pronostic (surtout stade A).

QUESTION N°5 l

Un grand classique de l’internat. Le caractère régénératif de l’anémie va contre le grand diagnostic différentiel que serait l’erythroblastopénie auto-immune dans ce contexte de LLC.

QUESTION N°6 Question difficile si on n’a pas appris un minimum. Il ne faut pas être découragé par le nombre d’effets secondaires de la chimiothérapie. Retenir 1 ou 2 effets pour les molécules les plus courantes permet de répondre à ces questions. l Attention : les effets secondaires des corticoïdes en bolus ne sont pas les mêmes que ceux de l’utilisation aux longs cours. l

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