Cas Clinique Janvier 11

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Pierre-André BECHEREL

janvier 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Vous voyez, lors d’une garde aux urgences, un adolescent de 16 ans accompagné de ses parents très inquiets, pour une éruption fébrile. Ce jeune homme n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’un terrain atopique ayant entraîné des poussées de bronchites asthmatiformes fréquentes dans l’enfance, souvent traitées alors par bêtamimétiques inhalés et amoxicilline. Les épisodes se sont maintenant beaucoup espacés. La fièvre a débuté progressivement il y a 3 semaines, avec parfois pics à 39°C, céphalées marquées, puis un aspect de pharyngite à l’examen entraînant un certain degré de dysphagie. Existent également des adénopathies bilatérales sensibles essentiellement cervicales. Il a alors été traité par amoxicilline 3 grammes/jour. Trois jours plus tard apparaît l’éruption prenant un aspect d’exanthème morbilliforme, suivie 24h plus tard par des érosions buccales très douloureuses et un purpura du voile du palais. Quand vous l’examinez, vous notez de plus un début de desquamation de tous les doigts, dans des zones où l’exanthème est d’ailleurs particulièrement marqué.

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Dossier internet

QUESTION N° 1 L’histoire clinique vous permet d’évoquer une origine virale à ce stade. Quel est le virus qui pourrait être en cause et la maladie qui lui est associée ? Quels sont les arguments qui iraient en ce sens ? Quel signe clinique extra-céphalique fréquemment noté conforterait encore le diagnostic ?

QUESTION N° 2 Une origine allergique est tout aussi envisageable. De quoi s’agirait-il précisément ? Quel est l’élément clinique du dossier qui en dehors bien sûr de l’exanthème pourrait plaider pour cette hypothèse ? Le délai vous paraît-il compatible avec cette hypothèse ? Quels critères d’imputabilité pouvez-vous discuter pour étayer cette hypothèse ?

QUESTION N° 3 Si vous privilégiez une des 2 hypothèses précédentes, est-il possible de faire un lien entre les 2 ? Quelle en serait la conséquence principale ?

QUESTION N° 4 La desquamation particulière des doigts doit aussi faire évoquer un autre diagnostic dans ce contexte. Lequel ? Par quel examen complémentaire simple pourriez-vous le confirmer ? Quels sont 2 éléments cliniques du dossier qui devraient vous conduire à récuser ce diagnostic à priori ?

QUESTION N° 5 Si vous devez confirmer l’hypothèse de la question n° 1, quels examens complémentaires pouvezvous demander à ce stade ? Existe-t-il des tests disponibles en pratique courante pour confirmer l’hypothèse n° 2 ?

QUESTION N° 6 Existe-t-il un traitement spécifique pour l’hypothèse n° 1 ? Pour l’hypothèse n° 2 ? Pour l’hypothèse n° 4 si elle était retenue ?

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CORRIGE DU DOSSIER Vous voyez, lors d’une garde aux urgences, un adolescent de 16 ans accompagné de ses parents très inquiets, pour une éruption fébrile. Ce jeune homme n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’un terrain atopique ayant entraîné des poussées de bronchites asthmatiformes fréquentes dans l’enfance, souvent traitées alors par bêtamimétiques inhalés et amoxicilline. Les épisodes se sont maintenant beaucoup espacés. La fièvre a débuté progressivement il y a 3 semaines, avec parfois pics à 39°C, céphalées marquées, puis un aspect de pharyngite à l’examen entraînant un certain degré de dysphagie. Existent également des adénopathies bilatérales sensibles essentiellement cervicales. Il a alors été traité par amoxicilline 3 grammes/jour. Trois jours plus tard apparaît l’éruption prenant un aspect d’exanthème morbilliforme, suivie 24h plus tard par des érosions buccales très douloureuses et un purpura du voile du palais. Quand vous l’examinez, vous notez de plus un début de desquamation de tous les doigts, dans des zones où l’exanthème est d’ailleurs particulièrement marqué.

QUESTION N° 1 L’histoire clinique vous permet d’évoquer une origine virale à ce stade. Quel est le virus qui pourrait être en cause et la maladie qui lui est associée ? Quels sont les arguments qui iraient en ce sens ? Quel signe clinique extra-céphalique fréquemment noté conforterait encore le diagnostic ? Mononucléose infectieuse, due au virus d’Ebstein-Barr (EBV) ........................................5 l Adolescent, sans histoire clinique identique dans le passé ................................................3 l Fièvre prolongée (3 semaines d’évolution) ..........................................................................3 l Céphalées parfois importantes...............................................................................................3 l Angine probable, avec purpura du voile du palais, signe très évocateur quand il est présent......................................................................................................................................2+1 l Eruption de type morbilliforme (= exanthème constitué de macules érythémateuses diffuses mais espacées par des intervalles de peau saine, dont le prototype est la rougeole)........2 l Les érosions buccales sont beaucoup moins évocatrices, bien que comme tous les virus du groupe herpès, l’EBV puisse parfois donner des atteintes muqueuses (beaucoup plus classiques avec l’HSV, ou le VZV)...............................................................................................nc l Le signe clinique manquant est la splénomégalie, souvent sensible, présente dans 70 % des cas .............................................................................................................................................4 l

QUESTION N° 2 Une origine allergique est tout aussi envisageable. De quoi s’agirait-il précisément ? Quel est l’élément clinique du dossier qui en dehors bien sûr de l’exanthème pourrait plaider pour cette hypothèse ? Le délai vous paraît-il compatible avec cette hypothèse ? Quels critères d’imputabilité pouvez-vous discuter pour étayer cette hypothèse ? Toxidermie à type d’exanthème maculo-papuleux ou morbilliforme ...............................4 Les érosions buccales :...........................................................................................................2 – Elles sont très rares dans l’infection à EBV alors que l’atteinte muqueuse est classique au cours des toxidermies...........................................................................................................nc l Le délai peut paraître court en 1ère analyse (3 jours) : .....................................................nc – En effet, ce type d’exanthème apparaît classiquement dans un délai de 7 à 21 jours avec une médiane à 10 jours ........................................................................................................nc l l

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Mais il est précisé dans l’énoncé que ce malade avait déjà reçu de nombreuses cures de bêta lactamines auparavant, et le délai se raccourcit nettement quand il s’agit de réintroductions, surtout multiples: ...................................................................................................................nc – Le délai est donc compatible .............................................................................................3

Comme toujours, les critères d’imputabilité se discutent ainsi :.......................................nc * Imputabilité extrinsèque, liée à la molécule suspectée : ............................................3 u ici l’amoxicilline est bien sûr connue pour donner fréquemment des toxidermies, l’imputabilité extrinsèque est donc forte. – Imputabilité intrinsèque, liée au malade lui-même, donc à la chronologie et au type sémiologique de l’éruption :..........................................................................................................nc u comme dit précédemment, le délai court est compatible à cause du phénomène de réintroduction, et l’exanthème morbilliforme est une présentation clinique classique des toxidermies .............................................................................................................3 l Au total, si le diagnostic final retenu est celui de toxidermie, l’imputabilité de l’amoxicilline est forte ....................................................................................................................................5 l

NB : à noter que ce raisonnement en terme d’imputabilité est toujours probabiliste, et qu’il ne faut donc jamais répondre de façon formelle, mais en libellant sa conclusion ainsi : probabilité forte, moyenne ou faible.

QUESTION N° 3 Si vous privilégiez une des 2 hypothèses précédentes, est-il possible de faire un lien entre les 2 ? Quelle en serait la conséquence principale ? Il existe un lien épidémiologique et physiopathologique entre primo-infection à EBV (donc mononucléose infectieuse) et exanthème aux pénicillines A : .........................................5 – L’infection à EBV et la stimulation lymphocytaire B intense qu’elle induit favorise la réaction allergique vis à vis de ces molécules...........................................................................nc l La conséquence est majeure :................................................................................................ – Il ne faut pas considérer ces patients comme définitivement allergiques aux pénicillines ............................................................................................................................2 – Des réintroductions sont ultérieurement possibles sans prendre de risques de récidive ..................................................................................................................................1 – En raison de l’importance des bêta-lactamines en antibiothérapie, cette conséquence présente un intérêt thérapeutique capital ..........................................................................nc l

QUESTION N° 4 La desquamation particulière des doigts doit aussi faire évoquer un autre diagnostic dans ce contexte. Lequel ? Par quel examen complémentaire simple pourriez-vous le confirmer ? Quels sont 2 éléments cliniques du dossier qui devraient vous conduire à récuser ce diagnostic à priori ? l

Scarlatine :...............................................................................................................................5 – Avec l’association fièvre + exanthème + angine + desquamation distale en doigt de gant ......................................................................................................................1+1+1+1

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Test de Diagnostic Rapide (TDR) dans la gorge :...............................................................4 – A la recherche de streptocoque bêta hémolytique du groupe A (souches particulières secrétant la toxine érythrogène responsable de l’exanthème)..........................................nc © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet NB : On rappelle que le TDR n’est pas constamment positif et qu’une suspicion clinique forte permet de traiter par antibiothérapie même en cas de TDR négatif. l

Les 2 éléments discordants : – D’abord l’âge du patient :....................................................................................................3 * la scarlatine étant rare après 10 ans (anticorps immunisants).....................................nc – Et l’absence d’énanthème vrai, qui est constant dans la maladie (muqueuse uniformément rouge, avec la classique langue framboisée :......................................................................3 * on parle ici d’ulcérations buccales aphtoïdes, qui ne font pas partie du tableau de scarlatine)....................................................................................................................................nc

QUESTION N° 5 Si vous devez confirmer l’hypothèse de la question n° 1, quels examens complémentaires pouvez-vous demander à ce stade ? Existe-t-il des tests disponibles en pratique courante pour confirmer l’hypothèse n° 2 ? Hypothèse n° 1 : l Mononucléose infectieuse : ...................................................................................................nc – On demande en urgence un MNI test (qui dépiste des IgM) : .......................................4 * dont la réponse est presque immédiate, et qui recherche en fait des anticorps hétérophiles, c’est à dire agglutinant des hématies d’autres espèces sur une lame (mouton, cheval, bœuf). Il s’agit d’un test qualitatif, et il doit être confirmé en cas de positivité par un test quantitatif = réaction de Paul Bunnel Davidsohn (PBD), qui consiste à éliminer certains Ac hétérophiles du tube pour plus de spécificité de la réaction anti EBV (positif > 80ème) .................................................................................nc * en pratique, un MNI test positif confirmé et une clinique évocatrice suffisent au diagnostic. Les autres sérologies ne sont faites que lors des cas douteux, d’évolution prolongée, de maladie maligne associée.........................................................................4 * ces autres anticorps, très spécifiques, sont les IgM anti-VCA (= antigènes de capside) qui apparaissent très précocement lors de la primo-infection, et qui laissent place en quelques semaines à des IgG anti-VCA , définitifs et permettant un diagnostic rétrospectif. Les IgG anti-EBNA (antigènes nucléaires) apparaissent plus tardivement et persistent souvent définitivement. Les IgG anti-EA (early antigen), rapides mais transitoires, ne se dosent plus en pratique courante ....................................................nc Hypothèse n° 2 : Toxidermie : ............................................................................................................................nc – Il n’y a pas à l’heure actuelle de tests fiables et reproductifs pour confirmer une toxidermie, qu’ils soient cutanés ou sanguins .........................................................................4 – Le seul test formel est la réintroduction : .........................................................................2 * qui ne se fait qu’en milieu hospitalier dans de rares cas, en raison des risques potentiels sévères d’aggravation de la réaction allergique, et pour des molécules dont le bénéfice attendu pour le malade est majeur. – Le diagnostic de toxidermie est donc clinique et probabiliste, en utilisant le raisonnement par imputabilité ....................................................................................................................nc

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QUESTION N° 6 Existe-t-il un traitement spécifique pour l’hypothèse n° 1 ? Pour l’hypothèse n° 2 ? Pour l’hypothèse n° 4 si elle était retenue ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet Pour l’hypothèse n° 1 : l MNI : pas de traitement spécifique, repos, antalgiques et antipyrétiques .......................4 Pour l’hypothèse n° 2 : Toxidermie : ............................................................................................................................nc – Pas de traitement spécifique................................................................................................4 – Retrait du médicament causal et surveillance étroite d’une éventuelle aggravation ....6 – On rappelle que les corticoïdes systémiques sont contre-indiqués dans les toxidermies en dehors du cas particulier du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse. Les corticoïdes topiques sont utilisables en cas de prurit important.............................................1

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Pour l’hypothèse n° 4 : Scarlatine :...............................................................................................................................nc – Pénicilline V (Oracilline®) très rapidement 2 millions d’unités pendant 10 jours (prévention du RAA et de la glomérulonéphrite steptocccique)..................................................4

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nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-77 : Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte. I-7-94 : Maladies éruptives de l’enfant. I-8-113 : Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et l’adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. I-11-181 : Iatrogénie. Diagnostic et prévention. III- -314 : Exanthème. Érythrodermie. III- -334 : Syndrome mononucléosique

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