Cas Clinique Decembre 10

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Martin FLAMANT

décembre 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Monsieur T..., 35 ans, vous est adressé en consultation pour hypertension artérielle. Il n’a pas d’antécédent connu mais rapporte des chiffres de pression artérielle limites lors des visites de médecine du travail. Il ne prend aucun traitement médicamenteux. Il dit uriner beaucoup dans la journée et même se lever deux fois la nuit pour uriner et boire depuis plusieurs années. Par ailleurs, il ne décrit aucun autre signe fonctionnel urinaire. A l’examen clinique, les reins paraissent bosselés, sans douleur. La PA est mesurée à 155/95mm Hg. BU : Hu négative ;Leucocytes négatifs ; Nit. Négatifs ; Prot. négatif.

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Quelle pathologie de fond suspectez vous ? Sur quels arguments ? Quel lien potentiel faites-vous entre la polyurie et cette pathologie ? Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui vous paraissent important de préciser ? (20 points)

QUESTION N° 2 Quel examen morphologique prescrivez-vous en première intention et qu’en attendez vous ? (10 points)

QUESTION N° 3 Quels examens biologiques prescrivez-vous en première intention ? (15 points)

QUESTION N° 4 Les examens confirment votre diagnostic de forme la plus fréquente de la maladie, avec une créatininémie mesurée à 125µM. Malgré cela, son cas est isolé dans la famille. Comment pouvezvous l’expliquer ? (15 points)

QUESTION N° 5 Le patient se présente 6 mois plus tard aux urgences pour douleur lombaire gauche. Il n’y a pas de notion de traumatisme. A l’examen clinique, il existe une douleur élective sur le rein gauche, avec une température mesurée à 38°C. La bandelette urinaire effectuée en urgence est la suivante : BU GR++ GB ++ Nit. Négatif. Les examens de première intention sont les suivants : – Ionogramme Na 138 ; K 4.8mM ; Cl 102mM ; Prot 70g/L ; Créatininémie 120µM ; Urée 12mM. – ECBU GR104 /mm3 ; GB 104 /mm3 ; Examen direct négatif. – NFS Hb 14g/dl ; GB 11000/mm3 ; Plaquettes 250000/mm3. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et quelle est celle que vous retenez comme la plus probable ? Quels examens prescrivez-vous ? (25 points)

QUESTION N° 6 Quelle est votre attitude thérapeutique concernant l’épisode aigu, si votre hypothèse est confirmée ? (15 points)

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER Monsieur T..., 35 ans, vous est adressé en consultation pour hypertension artérielle. Il n’a pas d’antécédent connu mais rapporte des chiffres de pression artérielle limites lors des visites de médecine du travail. Il ne prend aucun traitement médicamenteux. Il dit uriner beaucoup dans la journée et même se lever deux fois la nuit pour uriner et boire depuis plusieurs années. Par ailleurs, il ne décrit aucun autre signe fonctionnel urinaire. A l’examen clinique, les reins paraissent bosselés, sans douleur. La PA est mesurée à 155/95mm Hg. BU : Hu négative ;Leucocytes négatifs ;Nit. Négatifs ; Prot. négatif.

QUESTION N° 1 Quelle pathologie de fond suspectez vous ? Sur quels arguments ? Quel lien potentiel faites-vous entre la polyurie et cette pathologie ? Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui vous paraissent important de préciser ? l

Polykystose rénale ou hépato-rénale autosomale dominante.............................................2

Devant : Reins tumoraux bilatéraux ....................................................................................................1 l Hypertension artérielle ..........................................................................................................1 l Sédiment urinaire inactif.......................................................................................................1 l Absence de protéinurie ..........................................................................................................1 l Syndrome polyuro-polydipsique...........................................................................................1 l Age............................................................................................................................................1 l

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Syndrome polyuro-polydipsique : ........................................................................................nc – Par trouble des fonctions de concentration urinaire ........................................................2 – D’origine périphérique (ou diabète insipide néphrogénique) .........................................2

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Antécédents personnels : .......................................................................................................nc – Episodes d’hématurie macroscopique ................................................................................1 – Episodes infectieux urinaire................................................................................................nc – Valvulopathie ........................................................................................................................1 – Antécédent de lithiase urinaire...........................................................................................1 – Troubles digestifs – douleurs abdominales – notion de diverticulose ............................nc – Dosages antérieurs de créatininémie..................................................................................1

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Renseignements concernant la famille : ..............................................................................nc – A t’il une fratrie ....................................................................................................................nc – Notion de dialyse ou de maladie rénale dans la famille...................................................1 – A t’il des enfants...................................................................................................................1 – Age des enfants .....................................................................................................................1 – Notion d’AVC hémorragique dans la famille ....................................................................1

QUESTION N° 2 Quel examen morphologique prescrivez-vous en première intention et qu’en attendez vous ? l

Echographie abdominale .......................................................................................................4

NB : si « échographie rénale » = ZERO © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

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Pour recherche de kystes : – Hépatiques ............................................................................................................................2 – Rénaux...................................................................................................................................2 – Pancréatiques ........................................................................................................................nc – Et quantification du nombre de kystes rénaux comme test diagnostic..........................2

NB : Critères de Pei : de 15 à 40 ans, plus de trois kystes rénaux unilatéraux ou bilatéraux permet d’affirmer le diagnostic. l Critères de Ravine : de 30 à 60 ans, 2 kystes dans chaque rein ou plus permet d’affirmer le diagnostic. l Ces critères ne sont validés que s’il existe un contexte familial de polykystose l

QUESTION N° 3 Quels examens biologiques prescrivez-vous en première intention ? Prélèvement sanguin sur le bras non dominant..................................................................3 l Pour dosage : – Ionogramme sanguin Na K HCO3- Calcémie Phosphatémie ........................................1 – Urée Créatininémie ..............................................................................................................2 – Uricémie ................................................................................................................................nc – NFS plaquettes .....................................................................................................................1 – Glycémie................................................................................................................................1 – Osmolarité plasmatique .......................................................................................................nc l

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Prélèvement urinaire pour : – ECBU.....................................................................................................................................1 – Uricurie .................................................................................................................................1 – Calciurie ................................................................................................................................1 – Protéinurie ............................................................................................................................1 – Microalbuminurie ................................................................................................................1 – Créatininurie.........................................................................................................................1 – Glycosurie (polyurie)… ......................................................................................................1 – Osmolarité urinaire ..............................................................................................................nc

QUESTION N° 4 Les examens confirment votre diagnostic de forme la plus fréquente de la maladie, avec une créatininémie mesurée à 125µM. Malgré cela, son cas est isolé dans la famille. Comment pouvez-vous l’expliquer ? Mutation de novo 5 % des cas ...............................................................................................5 Expressivité variable de la maladie.......................................................................................5 l Un et/ou l’autre des parents n’est pas le parent biologique................................................5 l l

NB : PK autosomique récessive peu probable compte tenu du faible degré d’insuffisance rénale à son age.

QUESTION N° 5 Le patient se présente 6 mois plus tard aux urgences pour douleur lombaire gauche. Il n’y © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet a pas de notion de traumatisme. A l’examen clinique, il existe une douleur élective sur le rein gauche, avec une température mesurée à 38°C. La bandelette urinaire effectuée en urgence est la suivante : BU GR++ GB ++ Nit. Négatif. Les examens de première intention sont les suivants : – Ionogramme Na 138 ; K 4.8mM ; Cl 102mM ; Prot 70g/L ; Créatininémie 120µM ; Urée 12mM. – ECBU GR104 /mm3 ; GB 104 /mm3 ; Examen direct négatif. – NFS Hb 14g/dl ; GB 11000/mm3 ; Plaquettes 250000/mm3. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et quelle est celle que vous retenez comme la plus probable ? Quels examens prescrivez-vous ? Hémorragie intra kystique.....................................................................................................3 Pyélonéphrite ascendante ......................................................................................................3 l Infection de kyste ...................................................................................................................3 l Lithiase urique........................................................................................................................3 l l

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Le diagnostic le plus probable est l’infection sur kyste, l’absence de germe à l’examen direct étant habituelle .......................................................................................................................4

VS – CRP.................................................................................................................................1 ASAT ALAT Amylase Lipase...............................................................................................1 l CK LDH..................................................................................................................................nc l Hémocultures en milieu aéro- et anaérobie.........................................................................1 l Hémostase................................................................................................................................nc l l

En première intention : l Tomodensitométrie abdominale............................................................................................3 l Sans et avec injection de PDC...............................................................................................1 l Après avoir pris les précautions habituelles concernant l’injection de produit de contraste en cas d’insuffisance rénale.........................................................................................................2 En deuxième intention si TDM non contributive : Echographie du rein et des voies excrétrices urinaires ......................................................nc

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QUESTION N° 6 Quelle est votre attitude thérapeutique concernant l’épisode aigu, si votre hypothèse est confirmée ? En hospitalisation...................................................................................................................2 l Antibiothérapie probabiliste sur les germes habituellement retrouvés ............................2 l Antibiotique à bonne biodisponibilité intra kystique ........................................................2 l Telle une fluoroquinolone......................................................................................................2 l NB : Bactrim (TMT SMX) accepté si précisé en l’absence d’allergie aux sulfamides l Par voie parentérale intra-veineuse pendant 5 jours..........................................................2 l Puis relai oral adapté à l’antibiogramme..............................................................................2 l Pour une durée totale de traitement de 6 semaines ............................................................2 l Surveillance de l’efficacité :...................................................................................................1 – Douleur – Fièvre – Polynucléose l

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Dossier internet – ECBU l Au décours prise en charge de la maladie rénale chronique et de l’hypertension artérielle...................................................................................................................................nc nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : II-277 : Polykystose rénale. I-7-93 : Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. I-11-195 : Douleurs abdominales et lombaires aiguès chez l’enfant et chez l’adulte. I-2-31 : Problèmes posés par les maladies génétiques à propos : d’une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d’une maladie génique : la mucoviscidose ; d’une maladie d’instabilité : le syndrome de l’X fragile. II-253 : Insuffisance rénale chronique. I-11-173 : Prescription et surveillance des antibiotiques. I-11-219 : Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-lectrolytique (n° 17)

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