Cas Clinique Aout 11

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Benjamin FEDIDA

août 2011 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2011 à fin juin 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanches en janvier et mars 2012 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013 Paris (métro : Saint-Marcel Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2011 à fin janvier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation des Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013) Une conférence hebdomadaire de spécialité l Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 Mercredi 27 avril 2011 à 18h30 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription INSCRIPTION : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clôture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 30 avril de 14h00 à 17h00 l Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre B SE PRESENTER 30 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information mercredi 13 avril à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, GynécologieObstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2011 à mai 2012 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2012 Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011 l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C

l l

SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. Réunion d’information le mercredi 16 mars 2011 à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription Clôture des inscriptions : mardi 1er mars 2011 POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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MARSEILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2010 à mai 2011 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. l Conférences de Méthodologie l 4 examens blancs l l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) EXAMEN DE SELECTION Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00 Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à fin février 2012 l Un examen blanc mensuel l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l l

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Un petit garçon de 6 ans, Mathieu, est amené par son père aux urgences pédiatriques, en plein mois de décembre car depuis 2 jours, il a de la fièvre à 39°C et a mal à la gorge. Mathieu est le premier d’une fratrie composée de 3 enfants. Il n’a pas d’antécédent particulier. Il est né à terme d’une grossesse normale. Son développement psychomoteur est normal, il est en classe préparatoire. Il est bien suivi sur le plan médical et ses vaccinations sont à jour. Vous retrouvez une angine érythémateuse à l’examen clinique et portez le diagnostic d’angine. Le test de diagnostic rapide est positif.

QUESTION N° 1 Quel est l’intérêt du test de diagnostic rapide (TDR) ?

QUESTION N° 2 Quel traitement mettez-vous en place ?

QUESTION N° 3 Son père vous dit qu’il a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques. Qu’en pensez-vous ? 3 semaines après cet épisode, le père revient vous voir pas content car maintenant son fils a des boutons au niveau des jambes et de l’abdomen. Vous l’examinez et retrouvez des lésions purpuriques des jambes et de l’abdomen. Il se plaint de douleur abdominale et vous notez un gonflement des chevilles. Les constantes sont : TA : 13/8, FC : 110 /min, Température: 36,9°C.

QUESTION N° 4 Quel diagnostic suspectez-vous ?

QUESTION N° 5 Quels examens complémentaires demandez-vous ? Vous revoyez le patient en consultation à 3 mois. Les boutons ont disparu mais vous le trouvez bouffi d’œdèmes. Il a pris 8 kg. Vous réalisez un bilan biologique : – Ionogramme sanguin : Na : 136 mmol /L, K : 4 mmol/L, créatininémie : 127 µmol/L, urée : 10 mmol/L, protidémie : 40 g/L, albuminémie : 20 g/L, calcémie : 2,5 mmol/L, protéinurie : 3,5 g/24 heures. – Hémogramme : Hb : 12 g/dl, plaquettes : 225000/mm3, GB : 4 g/L. – Ionogramme urinaire : Na : 35 mmol/L, K : 17 mmol/L, urée : 20 mmol/L, créatininurie : 1.2 mmol/L. – ECBU : hématurie.

QUESTION N° 6 Interprétez le bilan biologique. Comment caractérisez-vous l’atteinte rénale de votre patient ?

QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge symptomatique ?

QUESTION N° 8 Vous décidez de faire une biopsie rénale. Que recherchez-vous ? Décrivez la réalisation de cet examen. Quelles sont les risques de ce geste ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Quel est l’intérêt du test de diagnostic rapide (TDR) ? l Faire la différence entre une angine bactérienne et virale.....................................................3 l Bonne sensibilité et spécificité ................................................................................................2 l Donc intérêt de santé publique ...............................................................................................2 l Coût...........................................................................................................................................1 l Effets secondaires.....................................................................................................................1 l Résistance bactérienne ...........................................................................................................1 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 2 Quel traitement mettez-vous en place ? Traitement ambulatoire ...........................................................................................................2 l Antibiothérapie ........................................................................................................................2 l Per os.........................................................................................................................................1 l Active sur le streptocoque B hémolytique du groupe A ........................................................2 l Privilégier les traitements courts ............................................................................................1 l Car améliore l’observance........................................................................................................1 l Amoxicilline.............................................................................................................................2 – En l’absence de contre-indication ........................................................................................1 – Durée 6 jours..........................................................................................................................2 l En 2nd intention macrolides...................................................................................................1 l Après prélèvement bactériologique ........................................................................................1 l Antalgiques / antipyrétiques / confort de l’enfant .................................................................2 l Education / information des parents ......................................................................................2 Sous-total pour la question 20 l

QUESTION N° 3 Son père vous dit qu’il a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques. Qu’en pensezvous ? l Diminution de la durée des symptômes .................................................................................2 l Réduction des complications ..................................................................................................2 l Diminution de la contagiosité................................................................................................1 Sous-total pour la question 5

QUESTION N° 4 Quel diagnostic suspectez-vous ? l Purpura Rhumatoïde de l’enfant.............................................................................................5 Sous-total pour la question 5

QUESTION N° 5 Quels examens complémentaires demandez-vous ? Diagnostic positif clinique (2).................................................................................................2 l Bilan du retentissement : Bandelette Urinaire (2).................................................................2 l Recherche d’une protéinurie (2) .............................................................................................2 l Diagnostic différentiel : NFS (2) ............................................................................................2 l Thrombopénie (2)....................................................................................................................2 Sous-total pour la question 10 l

QUESTION N° 6 Interprétez le bilan biologique. Comment caractérisez-vous l’atteinte rénale de votre patiente ? Insuffisance rénale ..................................................................................................................3 l Aiguë .......................................................................................................................................1 l

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Dossier internet Organique ................................................................................................................................1 l Glomérulaire............................................................................................................................2 l Avec syndrome néphrotique ..................................................................................................2 l Impur........................................................................................................................................1 Sous-total pour la question 10 l

QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge symptomatique ? Déplétion hydrosodé : régime sans sel, diurétique de l’anse .............................................4 l Vaccinations.............................................................................................................................2 l Anticoagulation efficace .........................................................................................................3 l Car Albumine < 20 g/ L ........................................................................................................2 l Néphroprotection....................................................................................................................2 l IEC ...........................................................................................................................................1 l Ou ARA 2.................................................................................................................................1 Sous-total pour la question 1{ l

QUESTION N° 8 Vous décidez de faire une biopsie rénale. Que recherchez-vous ? Décrivez la réalisation de cet examen. Quels sont les risques de ce geste ? Microscopie optique : l Recherche de signes de gravité : ........................................................................................... – Prolifération cellulaire ........................................................................................................2 – Endocapillaire ......................................................................................................................1 – Extra-capillaire .....................................................................................................................1 – Immunofluorescence :.......................................................................................................... l Diagnostic positif : ................................................................................................................. – Dépôts mésangiaux d’IgA ....................................................................................................2 Réalisation : l Asepsie stricte..........................................................................................................................2 l Information des parents .........................................................................................................2 l En l’absence de trouble de l’hémostase ................................................................................3 l Décubitus ventral ..................................................................................................................1 l Echo-guidée .............................................................................................................................2 l Transpariétale ..........................................................................................................................1 l Examen anatomopathologie...................................................................................................2 Risques : l Hématurie macroscopique .....................................................................................................2 l Hématome ...............................................................................................................................2 l Fistule artério-veineuse ........................................................................................................1 l Infection...................................................................................................................................1 Sous-total pour la question 25 nc = non coté Total ................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2010 : I-7-77 : Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte. I-11-173 : Prescription et surveillance des antibiotiques. I-252 : Insuffisance rénale aiguë. Anurie. I-264 : Néphropathie glomérulaire. II-310 : Élévation de la créatininémie. II-315 : Hématurie II-328 : Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte. II-330 : Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte.

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Dossier internet

COMMENTAIRES QUESTION N° 1 l

Il est recommandé de faire un test de diagnostic rapide du SGA pour les enfants de plus de 3 ans et les adultes ayant un score Mac Isaac > 2 (AFSSAPS 2005)

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SCORE DE MAC ISAAC : Fièvre > 38°C = 1 ; Absence de toux = 1, Adénopathies cervicales antérieures = 1, Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1, Age : 15 à 44 ans = 0, > 45 ans = -1.

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Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent, à partir d’un prélèvement oro-pharyngé et après extraction de mettre en évidence les antigènes de paroi (protéine M) de Streptococcus pyogènes (nom taxonomique du SGA) présent sur un prélèvement de gorge. Les TDR actuels sont simples de réalisation, ne nécessitent qu’un bref apprentissage et sont réalisables en 5 minutes environ par le praticien. En laboratoire, ils ont une spécificité voisine de 95%, leur sensibilité varie de 80 à 98% selon la technique de culture à laquelle ils sont confrontés (10, 11). Dans les essais réalisés en France et récemment publiés, les TDR ont une sensibilité de 92 à 97% (12). Plus que les qualités intrinsèques du test et la qualité du prélèvement, c’est la variation de sensibilité des techniques classiques de référence (culture) qui explique ces variations de sensibilité des TDR.

QUESTION N° 2 l

Les macrolides du fait des résistances croissantes du streptocoque A (6 à 10%), ne sont à prescrire qu’en alternative aux B-lactamines, particulièrement en cas d’allergie aux B-lactamines (Grade A).

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Afin d’améliorer l’observance, des traitements courts validés par l’AMM doivent être privilégiés (Grade A).

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Des traitements symptomatiques visant à améliorer le confort, notamment antalgiques et antipyrétiques sont recommandés.

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En l’absence de données permettant d’établir leur intérêt dans le traitement des angines, alors que leurs risques sont notables, ni les anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose antiinflammatoire ni les corticoïdes par voie générale ne peuvent être recommandés.

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QUESTION N° 3 l

L’efficacité du traitement antibiotique des angines à SGA est démontrée sur les critères suivants : – Accélération de la disparition des symptômes (Grade A), – Eradication du SGA et diminution de la dissémination du SGA à l’entourage (Grade A), – Prévention du RAA, démontrée pour la pénicilline G injectable (Grade A). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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QUESTION N° 4 Purpura rhumatoïde de l’enfant. Car : Terrain : 6 – 8 ans – Sexe masculin – Purpura des membres inférieurs – Infection des VAS récentes – Douleur abdominale – Signes négatifs : pas de syndrome hémorragique NB : l’American College of Rheumatology [17] a propose pour distinguer le purpura rhumatoïde des autres vascularites les critères suivants : – Age < 20 ans. – Purpura vasculaire. – Douleurs abdominales aiguës. – Présence sur une biopsie de polynucléaires dans la paroi de petits vaisseaux. – La présence d’au moins 2 de ces critères a une sensibilité de 87,1 % et une spécificité de 87,7%.

l l

QUESTION N°5 Eliminer une thrombopénie. l Retentissement rénal +++ : Bande Urinaire. l Autres examens en fonction du contexte. l

QUESTION N° 6 l

INSUFFISANCE RENALE : – Car élévation de la créatinine * AIGUE – Car pas d’anémie, pas d’hypocalcémie * ORGANIQUE – Car Urée / créatinine < 100 u Na / K u > 1 u U / P créatinine < 40 u U / P urée < 10 * GLOMERULAIRE * SYNDROME NEPHROTIQUE – Car Protéinurie > 3 g / 24 h * Hypoalbuminémie < 30 g / L * Hypoprotidémie < 60 g / L * IMPUR – Car hématurie / insuffisance rénale

QUESTION N° 7 l l

HAS : syndrome néphrotique de l’enfant Avril 2008. Le traitement symptomatique doit être initié à la phase aiguë de la prise en charge et maintenu jusqu’à l’obtention de la rémission du syndrome néphrotique. En cas d’échec partiel ou total du traitement spécifique du syndrome néphrotique, les mesures symptomatiques s’avèrent indispensables pour prévenir les complications en rapport avec la protéinurie afin de ralentir la dégradation de la fonction rénale, d’améliorer la qualité de vie des patients, et d’éviter les manifestations thromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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QUESTION N° 8 l

Classification histologique des lésions glomérulaires du purpura rhumatoïde de l’adulte

I.

Glomérulonéphrite mésangiopathique

II.

Glomérulonéphrite segmentaire et focale

III.

Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse a) modérée b) sévère

IV.

Glomérulonéphrite proliférative endo- et extracapillaire

V.

Rein fibreux

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