Cas Clinique Aout 09

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Olivier MIR

août 2009 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours ● Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

– Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – 3 épreuves de 3 dossiers transversaux. – 1 épreuve de Lecture Critique d’Article. ● Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. ● Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

www.laconferencehippocrate.com ● Le concours de janvier 2010 constituera l’épreuve de sélection pour le tour

de Printemps de l’Institut la Conférence Hippocrate à Paris : – Tour de printemps, en février-mars-avril-mai (13 conférences) : 1 conférence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Monsieur G…, 59 ans, célibataire, est suivi dans le service d’Hématologie de votre hôpital pour une leucémie aiguë. Il a bénéficié d’un traitement d’induction, et est actuellement en phase de traitement de consolidation, administré en ambulatoire. On note dans ses antécédents : Une tuberculose à l’âge de 12 ans avec des séquelles apicales connues, à type de cavernes. Un tabagisme actif à 60 PA. Deux épisodes dépressifs majeurs, ayant nécessité des hospitalisations prolongées. Le patient est actuellement traité par Zoloft® (sertraline) 50 mg/jour. Il déclare « ne pas aller très fort » ces derniers temps. Monsieur G... revient aujourd’hui pour une fièvre à 39°C, s’accompagnant d’une expectoration et d’une toux, avec un foyer auscultatoire du lobe inférieur gauche. La dernière séance de chimiothérapie a eu lieu il y a 7 jours. La NFS montre : Hb 11,7 g/dl ; plaquettes : 155 000 G/l ; leucocytes : 1200 G/l (PNN 10 %).

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence (résultats attendus en moins de 24 heures) ?

QUESTION N° 2 Vous décidez d’hospitaliser ce patient pour le traiter. Justifiez de cette décision, et détaillez votre attitude thérapeutique pour les 48 premières heures. Cet épisode est résolutif, et Monsieur G... poursuit son traitement. Au terme du 4ème cycle de consolidation, il revient consulter en urgence car il a présenté un épisode d’hémoptysie de faible abondance le matin même, et tousse depuis une semaine. A l’examen clinique, le patient est apyrétique, hémodynamiquement stable, et l’auscultation est sans particularité. Vous pratiquez un scanner thoracique (cf. figures 1 et 2 ci-jointes).

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Dossier internet

QUESTION N° 3 Quelles sont vos deux principales hypothèses ? Comment les confirmer ?

QUESTION N° 4 Cet épisode est résolutif sous un traitement adapté, et l’hiver approche. Monsieur G... vous demande s’il doit se faire vacciner contre la grippe. Que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 5 Alors que Monsieur G... est hospitalisé pour un bilan de fin de chimiothérapie, une récidive est diagnostiquée. Vous êtes de nouveau de garde ce soir, et vous êtes appelé(e) par l’infirmière de la salle car le patient s’est défenestré depuis le quatrième étage. A votre arrivée, le patient est inconscient. Il présente une fracture du crâne avec une embarrure manifeste. Sur quels éléments allez-vous juger de la gravité de l’état de ce patient ?

QUESTION N° 6 Malgré tous vos efforts, vous ne parvenez pas à rétablir une activité cardiaque et le patient décède. Quels éléments doivent figurer sur le certificat de décès que vous allez rédiger ?

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Dossier internet CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Que ls e xa m e ns c om plé me nta ire s de m a nde z-vous e n urge nc e (ré s ulta ts a tte ndus e n moins de 24 he ure s ) ? ● NFS plaquettes ..............................................................................................................................5 ● Ionogramme urée créatinine calcémie CRP ...............................................................................3 ● Bilan hépatique complet : bilirubine, enzymes, albumine et facteur V, lipasémie................1 ● Glycémie.........................................................................................................................................1 ● BU ± ECBU...................................................................................................................................1 ● Hémocultures, centrales et périphériques...................................................................................5 ● ECG.................................................................................................................................................1 ● Radiographie du thorax ................................................................................................................1 N.B. :

il ne s ’a git pa s ic i d’un s yndrom e de lys e , qui e s t toute fois une c a us e re c onnue de fiè vre c he z le s pa tie nts a tte ints de LA, ma is s urvie nt plus volontie rs e n pha s e d’induc tion. ● O n pe ut ra ppe le r ic i le s ite m s d’é va lua tio n d’un s yndro m e d e lys e : – LDH, uric é mie : a ugm e nté s . – hyp e rpho s phoré m ie , hypo - puis hype rc a lc é m ie . – hyp e rka lié mie . – c ré a tininé m ie , uré e pla s ma tique : ins uffis a nc e ré na le . a c idos e m é ta bolique .

QUESTION N° 2 Vo us dé c ide z d’hos pita lis e r c e pa tie nt pour le tra ite r. J us tifie z de c e tte dé c is ion, e t dé ta ille z votre a ttitude thé ra pe utique pour le s 48 pre miè re s he ure s . ● Hospitalisation (en chambre seule, idéalement sous flux laminaire ou en surpression), car il existe un FDR (pneumopathie) .....................................................................................................5 ● Neutropénie grade IV (< 500 PNN/mm3), fébrile ...................................................................2 ● U rge nc e thérapeutique ................................................................................................................2 ● B i-a ntibio th é ra pie in tra ve ine us e à large spectre ....................................................................3 ● Selon les protocoles locaux [typiquement : tazocilline (ou C3G) + gentamycine] ..............2 Surveillance clinique : paramètres hémodynamiques, température ......................................1 ● Surveillance quotidienne de la NFS ...........................................................................................2 ● Anticoagulation préventive par HBPM ......................................................................................2 ●

Pas d’antipyrétiques si possible ..................................................................................................1 Pas d’antifongiques en première intention ................................................................................1 ● Pas de vancomycine en première intention (sauf en cas de forte suspicion d’infection à staphylocoque méti-R) .........................................................................................................................2 ● Le s fa c te urs de c ro is s a nc e granulocytaires de type G-CSF ne sont pas prescrits dans ce cas (l’AMM limite leur usage à la prévention primaire et secondaire des neutropénies fébriles) .3 ● ●

C e t é pis o de e s t ré s olutif, e t M ons ie ur G ... pours uit s on tra ite me nt. Au te rm e du 4è m e c yc le de c ons olida tio n, il re vie nt c ons ulte r e n urge nc e c a r il a pré s e nté un é pis ode d’hé mo ptys ie de fa ible a bo nda nc e le ma tin m ê me , e t tous s e de puis une s e m a ine . A l’e xa me n c linique , le pa tie nt e s t a pyré tique , hé modyna m ique m e nt s ta ble , e t l’a us c ulta tion e s t s a ns pa rtic ula rité . Vous pra tiq ue z un s c a nne r tho ra c ique (c f. figure s 1 e t 2 c i-jointe s ). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet QUESTION N° 3 Que lle s s ont vos de ux princ ipa le s hypothè s e s ? C om me nt le s c onfirm e r ? ● TDM thoracique, non injecté ..................................................................................................nc ● Signe du grelot..............................................................................................................................3 ● Aspergillome (probable chez l’immunodéprimé) abondant ....................................................5 ● Cancer bronchique (ancien fumeur), avec cavitation, sur cicatrice parenchymateuse (adénocarcinome).....................................................................................................................................4 ● Sérologie aspergillaire ..................................................................................................................2 ● Fibroscopie bronchique et LBA .................................................................................................2 QUESTION N° 4 C e t é pis ode e s t ré s olutif s ous un tra ite m e nt a da pté , e t l’hive r a pproc he . M ons ie ur G ... vous de m a nde s ’il doit s e fa ire va c c ine r c ontre la grippe . Que lui ré ponde z-vous ? ● ● ● ●

Possible car il ne s’agit pas d’un vaccin vivant..........................................................................4 Contre-indication en cas d’allergie aux protéines d’œuf..........................................................2 Sujet à risque pour les pneumopathies infectieuses..................................................................2 Risque d’inefficacité du fait de l’immunodépression ...............................................................2

QUESTION N° 5 Alors q ue M ons ie ur G ... e s t hos pita lis é pour un bila n de fin de c himiothé ra pie , une ré c idive e s t dia gnos tiqué e . Vous ê te s de no uve a u de ga rde c e s oir, e t vous ê te s a ppe lé (e ) pa r l’infirmiè re de la s a lle c a r le pa tie nt s ’e s t dé fe ne s tré de puis le qua triè m e é ta ge . A votre a rrivé e , le pa tie nt e s t inc ons c ie nt. Il pré s e nte une fra c ture du c râ ne a ve c une e m ba rrure ma nife s te . S ur que ls é lé m e nts a lle z-vous juge r de la gra vité de l’é ta t de c e pa tie nt ? ● ● ● ● ●

N.B. :

Délai de prise en charge...............................................................................................................3 Activité cardio-respiratoire .........................................................................................................3 Score de Glasgow..........................................................................................................................3 Score de Liège...............................................................................................................................3 Evaluation de la perte sanguine ..................................................................................................3 le s c ore de Liè ge a s s oc ie a u s c ore de G la s gow l’é va lua tion de s ré fle xe s du tronc , e t s e trouve a ins i c oté s ur 20

QUESTION N° 6 M a lgré tous vos e fforts , vous ne pa rve ne z pa s à ré ta blir une a c tivité c a rdia que e t le pa tie nt dé c è de . Que ls é lé me nts doive nt figure r s ur le c e rtific a t de dé c è s que vous a lle z ré dige r ? ● ●

Identification du médecin, signature et cachet .........................................................................2 Identification du patient, date de naissance et lieu de résidence ............................................2 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet ● ● ● ● ● ●

Date, lieu et heure du décès ........................................................................................................3 Caractère réel et constant du décès ............................................................................................2 Causes présumées du décès..........................................................................................................2 Demande d’autopsie ? (obstacle médico-légal) ........................................................................2 Obligation de mise en bière immédiate ? ..............................................................................nc Mentionner prothèses, matériel implantable, pace maker.....................................................nc

nc = non c oté Tota l ........................................................100 points

R é fé re nc e progra m me Epre uve s C la s s a nte s Na tiona le s 2004 : I-1-4 : Éva lua tion de s e xa me ns c om plé m e nta ire s da ns la dé ma rc he mé dic a le : pre s c riptions utile s e t inutile s . I-1-5 : Indic a tions e t s tra té gie s d’utilis a tion de s princ ipa ux e xa me ns d’im a ge rie . I-1-8 : C e rtific a ts m é dic a ux. Dé c è s e t lé gis la tion. Pré lè ve m e nts d’orga ne s e t lé gis la tion. I-3-44 : is que s uic ida ire de l’e nfa nt e t de l’a dulte : ide ntific a tion e t pris e e n c ha rge . I-7-76 : Va c c ina tions : ba s e s im munologique s , indic a tions , e ffic a c ité , c omplic a tio ns . I-7-86 : Infe c tions bronc ho -pulmo na ire s du nourris s on, de l’e nfa nt e t de l’a dulte . I-7-106 : Tube rc ulos e . I-10-140 : Dia gnos tic de s c a nc e rs : s igne s d’a ppe l e t inve s tiga tio ns pa ra -c linique s ; s ta dific a tion ; pronos tic . I-10-141 : Tra ite me nt de s c a nc e rs : c hirurgie , ra diothé ra pie , c himiothé ra pie , horm onothé ra p ie . La dé c is ion thé ra pe utique multidis c iplina ire e t l’inform a tion du ma la de . I-10-142 : Pris e e n c ha rge e t a c c om pa gne m e nt d’un m a la de c a nc é re ux à tous le s s ta de s de la m a la die . Tra ite m e nts s ym ptom a tique s . M oda lité s de s urve illa nc e . Problè me s ps yc ho logique s , é thique s e t s oc ia ux. I-10-143 : Agra nuloc yto s e m é dic a me nte us e : c onduite à te nir. I-10-157 : Tume urs du poum on, prim itive s e t s e c onda ire s . I-10-162 : Le uc é mie s a iguë s . I-11-173 Pre s c riptio n e t s urve illa nc e de s a ntibiotique s . I-11-201 Éva lua tion de la gra vité e t re c he rc he de s c om plic a tions pré c oc e s :

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