Carte Semiologie Lupascu 48 Ex Alb Negru

Sub redacţia:

CRISTIAN LUPAŞCU

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv Autori: Cristian Lupaşcu Corina Lupaşcu-Ursulescu Dan Andronic

Editura “Gr.T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României LUPAŞCU, CRISTIAN Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv / sub red.: Cristian Lupaşcu ; Corina Lupaşcu-Ursulescu, Dan Andronic. – Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013 Bibliogr. ISBN 978-606-544-188-0 I. Lupaşcu-Ursulescu, Corina II. Andronic, Dan 616-07-089(075.8) Referenţi ştiinţifici: Prof. dr. Eugen TÂRCOVEANU – Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Prof. dr. Viorel SCRIPCARIU – Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU Coperta: Marius ATANASIU

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

PREFAŢĂ Rolul examenului clinic atent al bolnavului, făcut cu experienţă şi profesionalism, este de neînlocuit în demersul medical, nu întotdeauna simplu, de a formula un diagnostic pozitiv. Imagistica modernă, bazată pe o aparatură complexă şi de o mare tehnicitate, aduce însă actualmente o contribuţie majoră, adesea decisivă, la elucidarea diagnosticului în medicină. Este practic de neconceput ca, în evaluarea marilor sindroame să nu se facă uz de mijloacele imagistice pe care le avem astăzi la îndemână: computer-tomografia, imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară, computer-tomografia cu emisie de pozitroni, etc. Lucrarea “Semiologie chirurgicala si imagistica a anexelor tubului digestiv” aşează armonios împreună cele două tipuri de investigaţii pe care medicul clinician le are la îndemână: examenul clinic şi imagistica. Din coroborarea datelor furnizate de acestea, reiese diagnosticul pozitiv, menit să orienteze ulterior şi conduita terapeutică. Ponderea celor două examinări poate fi diferită de la caz la caz dar, invariabil, ele se completează reciproc în sens pozitiv. O menţiune specială trebuie făcută DVD-ului ce însoţeşte cartea, intitulat “Coordonate clinico-imagistice şi intraoperatorii ale chirurgiei digestive”. Acesta este rezultatul experienţei personale chirurgicale, respectiv radiodiagnostice a autorilor şi reprezintă în fapt, valoarea noţiunilor expuse. Recomand cu căldură lucrarea şi DVD-ul studenţilor medicinişti, rezidenţilor de chirurgie şi tinerilor specialişti, pentru care pot constitui un îndrumar valoros în practica medicală. De asemenea, prin claritatea noţiunilor expuse, ele pot fi utile şi rezidenţilor de radiologie, medicină internă şi medicină de urgenţă. Profesor Dr. Viorel SCRIPCARIU Facultatea de Medicină U.M.F. “Grigore T. Popa” Iaşi

SEMIOLOGIA FICATULUI

Capitolul 1

SEMIOLOGIA FICATULUI 1.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Ficatul este cea mai mare glandă a corpului uman având o structură vasculo-parenchimatoasă complexă. Este situat “strategic” între circulaţia portală şi cea sistemică şi are multiple funcţii vitale, plasat supramezocolic în loja subfrenică dreaptă şi parţial în cea stângă. Forma este ovoidală cu partea dreaptă voluminoasă, iar cea stângă mai efilată. Greutatea ficatului este de aproximativ 1500 grame şi poate înmagazina 700-900 ml. de sânge. Are 28 cm. lungime, 15-16 cm. lăţime şi aproximativ 8 cm. înălţime. Ficatului i se descriu doua feţe (superioară şi inferioară), două margini (anterioară şi posterioară, considerată şi faţă posterioară) şi două extremităţi (dreaptă şi stângă). Faţa superioară, diafragmatică, este convexă şi vine în contact cu diafragmul prin intermediul căruia stabileşte rapoarte cu plămânul şi pleura dreaptă, cordul, peretele toracic şi peretele abdominal. Faţa superioară prezintă trei părţi, una anterioară, una superioară şi una posterioară. Părţile anterioară şi superioară sunt acoperite de peritoneul visceral. Ligamentul falciform delimitează în zona peritoneală a feţei diafragmatice două spaţii, interhepato-frenic drept şi stâng. Partea posterioară a feţei superioare este extraperitoneala, constituie aria nuda, fiind considerată de unii autori margine posterioară; ea corespunde vertebrelor toracice 10-11. La nivelul acestei feţe se găseşte, vertical, la dreapta lobului caudat, fosa venei cave inferioare. Faţa inferioară, viscerală, are două şanţuri sagitale şi unul transversal care schiţează forma literei H şi delimitează patru lobi: drept, stâng, pătrat şi caudat Spiegel. Organele vecine lasă amprente pe aceasta faţă viscerală: - pe lobul stâng: amprenta esofagului şi a stomacului; - pe lobul pătrat: amprenta duodenală; - pe lobul drept se găsesc, dinapoi înainte: amprenta renală şi supraSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------- 1

SEMIOLOGIA FICATULUI

renală, impresiunea duodenală şi colică. Segmentarea ficatului. Anatomia funcţionala a ficatului are la bază interdependenţa dintre pediculul aferent venos portal şi cel eferent, venos suprahepatic. Ramurile sistemului aferent portal sunt dispuse radial convergent spre hilul hepatic, în timp ce venele suprahepatice sunt dispuse în evantai cu vârful spre vena cavă inferioară. Cele doua sisteme venoase se întrepătrund sub aspectul unor degete încrucişate de la doua mâini. Pediculii aferenţi portali (glissonieni) au ramificaţii terminale şi irigă teritorii inegale de parenchim hepatic numite segmente. Pediculul eferent, prin cele trei vene suprahepatice, delimitează ficatul în patru sectoare distincte. Pediculul portal grupează vena portă şi artera hepatică (aferente), căile biliare (eferente), vase limfatice şi nervi. Artera hepatică asigură 20% din circulaţia aferentă, iar vena portă 80%. Cea mai utilizată şi completă segmentaţie hepatică este cea descrisă de Couinaud, care împarte ficatul în 8 segmente în funcţie de distribuţia pediculilor portali intricaţi în traiectul lor cu cele trei vene suprahepatice. Couinaud descrie trei scizuri portale: - Scizura portală principală (linia Cantlie), care pleacă de la fundul fosetei veziculare, intersectează hilul la nivelul bifurcaţiei portale şi ajunge la marginea stângă a venei cave inferioare. Corespunde în profunzime venei suprahepatice mijlocii şi împarte ficatul în ficat drept şi stâng, care se subîmpart în alte două sectoare prin alte doua scizuri portale; - Scizura portală dreaptă, care porneşte de la mijlocul distanţei între unghiul hepatic drept şi foseta veziculară, ajunge pe faţa dreaptă a venei cave inferioare la abuşarea venei suprahepatice drepte, pe care o conţine. Acest plan împarte ficatul drept în două sectoare: paramedian (anterior) drept şi lateral (posterior) drept. - Scizura portală stângă porneşte de la inserţia ligamentului falciform şi ajunge în flancul stâng al venei cave inferioare; conţine vena suprahepatică stângă, împărţind ficatul stâng în sectorul paramedian (medial, anterior) stâng şi sectorul lateral 2 ------------------------------------------------------------ sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

(posterior) stâng. Dispoziţia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise determina împărţirea acestora în segmente, după cum urmează: 1. Hemificatul stâng: sectorul paramedian stâng: segmentele IV şi III şi sectorul lateral stâng: segmentele II şi I. 2. Hemificatul drept: sectorul paramedian drept: segmentul V anterior şi VIII posterior; sectorul lateral drept: segmental VI anterior şi VII posterior. Limfaticele ficatului formează doua reţele, superficială şi profundă, cu originea în spaţiile Disse. Inervaţia ficatului este asigurata de plexul hepatic, format din filete vagale şi ale plexului celiac.

1.2. DATE DE FIZIOLOGIE Literatura de specialitate citează peste 100 de funcţii diferite ale ficatului, realizate de multitudinea populaţiilor celulare. Hepatocitele au în mod cert rolul fundamental, prin funcţionalitatea lor de tip exocrin (legata de sinteza şi eliminarea bilei) şi endocrin (intervenţia ficatului în diferite metabolisme). Exista însă şi alte funcţii ale ficatului în care implicarea revine altor celule (funcţiile de detoxifiere, imună, hematopoietică, depozitare de sânge, termoreglare etc.).

1.3. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR Din punct de vedere etiopatogenic, hepatomegaliile se clasifică în: a. Hepatomegalii prin stază sanguină („ficatul cardiac”): - insuficienţa cardiacă globală; - insuficienţa cardiacă dreaptă; - pericardita constrictivă; - pericardita exudativă; - sindromul Budd-Chiari. b. Hepatomegaliile cirotice; c. Hepatomegaliile de colestază; d. Hepatomegaliile tumorale. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------- 3

SEMIOLOGIA FICATULUI

1.3.1. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR PRIN STAZĂ SANGUINĂ Anamneza: suferinţă cardiacă, pericardică sau sindrom Budd-Chiari; Caracterele hepatomegaliei: - hepatomegalie globală, cu diferenţe de volum în funcţie de evoluţia bolii cardiace („ficat în acordeon”); - hepatalgii spontane, accentuate la efort fizic; - suprafaţa ficatului este netedă, cu marginea anterioară ascuţită; - ficatul este dureros la palpare.

1.3.2. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIEI CIROTICE Anamneza: alcoolism, hepatită virală, boli autoimune etc. Caracterele hepatomegaliei: - caracter global, nedureroasă; - consistenţă fermă; - suprafaţa palpabilă neregulată sau nodulară; - marginea anterioară a ficatului ascuţită; - asocierea splenomegaliei; - prezenţa sau nu a ascitei.

1.3.3. HEPATOMEGALIILE DE COLESTAZĂ Anamneza: aceea a unui icter obstructiv benign sau malign. Caracterele hepatomegaliei: - globală, moderată, nedureroasă; - suprafaţa palpabilă netedă, regulată; - hepatomegalia oscilează în funcţie de intensitatea icterului.

1.3.4 . SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR TUMORALE Clasificare: - PRIMITIVE (adenom, colangiom, hiperplazia nodulară focală, hemangiom, limfangiom, fibrom, miom, neurinom, schwanom); 4 ------------------------------------------------------------ sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

- CHISTICE - parazitare (chist hidatic); - neparazitare (chist seros solitar, polichistoză hepatică); - INFLAMATORII (abces piogen, abces amoebian, abces actinomicotic, tuberculoză, granulom sifilitic). TUMORI BENIGNE POSTTRAUMATICE postraumatică)

(hematomul

intrahepatic,

fibroza

TUMORI MALIGNE PRIMITIVE (Hepatocarcinomul, colangiocarcinomul, sarcomul, hepatoblastomul); SECUNDARE Examenul clinic În anamneză nu se evidenţiază cauze ce determină o hepatomegalie netumorală: afecţiuni cardio-pericardice, hepatite virale, etilism cronic, alte toxice, etc. Se stabilesc condiţiile de viaţă şi muncă, profesia şi locul de muncă al bolnavilor (crescători de animale, activitate desfăşurată într-o ţară tropicală sau ecuatorială, manevre chirurgicale generale sau dentare, etc.) care dau relaţii importante în cazul unor hepatomegalii cu caracter tumoral (chist hidatic, abces amoebian, hepatocarcinom pe ciroză post viral). SIMPTOME Hepatalgiile în hepatomegaliile tumorale sunt constante şi se manifestă sub forma de dureri în hipocondrul drept, iradiante de-a lungul ultimilor nervi intercostali. Icterul poate fi prezent în unele tumori hepatice (cancer hepatic, chist hidatic complicat cu rupturăîn căile biliare, abcese hepatice voluminoase, etc.). Multe din tumorile hepatice se manifestă prin simptome ale organelor de vecinătate: Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------- 5

SEMIOLOGIA FICATULUI

-

-

simptome pleuro-pulmonare (junghi la baza hemitoracelui drept, tuse seacă) în chisturile hidatice ale feţei superioare a lobului hepatic drept, cancere hepatice voluminoase, etc.; simptome de compresiune gastrică, duodenală sau colică în tumori ale feţei inferioare a ficatului.

SEMNE GENERALE - absente în tumorile hepatice benigne. - semne de impregnare neoplazica în cancerele hepatice. EXAMENUL OBIECTIV- SEMNE LOCALE INSPECŢIA abdomenului constată modificări de formă ale hipocondrului şi bazei hemitoracelui drept: - bombarea hipocondrului drept; - lărgirea spaţiilor intercostale drepte; - edem în lungul ultimelor spaţii intercostale drepte în procesele inflamatorii. PALPAREA ficatului: bolnav în decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen; medicul aşezat în dreapta pacientului, cu mâinile “a plat” pe abdomenul acestuia, evidenţiază: - mobilitatea ficatului in timpul respiraţiei; - marginea inferioară a ficatului; - suprafaţa palpabilă a ficatului (netedă, neregulată, cu noduli); - sensibilitatea ficatului: nedureros, dureros sau intens dureros; - consistenţa: elastică, fermă sau dură. PERCUŢIA delimitează matitatea hepatică; se percută trei diametre: pe linia axilară mijlocie, mamelonară şi parasternală. Se pot întâlni situaţiile: 1. Ficatul normal: - nu depăşeşte rebordul costal; marginea inferioară se palpează numai in inspir profund; - în regiunea epigastrică se palpează o parte din lobul stâng; - marginea inferioară a ficatului este netedă, regulată, nedureroasă; 6 ------------------------------------------------------------ sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

limitele percutorii ale ficatului normal: pe linia axilară medie 7-8 cm, pe linia mamelonară 10-12 cm, pe linia parasternală 10 cm. Limita superioară: pe linia scapulară în spaţiul IX intercostal; pe linia axilară medie spaţiul VII intercostal; pe linia mamelonară spaţiul V intercostal. 2. Ficatul patologic- hepatomegalia tumorală Hepatomegalia tumorală este neuniform dezvoltată, pe unul sau pe ambii lobi. a. Caracterele hepatomegaliei tumorale benigne: - dezvoltare neuniformă; - aria hepatică palpabilă este dureroasă în supuraţiile intrahepatice, nedureroasă în tumorile benigne neinflamatorii; - consistenţa ficatului poate fi elastică, fermă sau moale, depresibilă. - suprafaţa tumorii este netedă în tumorile benigne, în “sticlă de ceasornic” în cazul chistului hidatic; - splina de dimensiuni normale; - nu există revărsat peritoneal ascitic. b. Caracterele hepatomegaliei tumorale maligne: - dezvoltare neuniformă; - nedureroasă la palpare; - consistenţă dură, fermă, uneori lemnoasă; - suprafaţa tumorală neregulată, micro- sau macronodulară; - marginea anterioară a ficatului este neregulată; - ascita este prezentă în cancerele avansate. -

INVESTIGAŢII PARACLINICE Examenele biologice explorează funcţiile hepatice: bilirubina totală, directă şi indirectă, enzimele de colestază, enzimele de citoliză, proteinograma, lipidograma, testele de eliminare hepatică, dozarea α-fetoproteinei, etc. Explorările imagistice

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------- 7

SEMIOLOGIA FICATULUI

1.3.4.1. SEMIOLOGIA TUMORILOR BENIGNE HEPATICE Tumorile benigne ale ficatului sunt adenomul, hemangiomul, hiperplazia nodular focală, limfangiomul, fibromul, miomul , neurinomul. SIMPTOME Tumorile benigne ale ficatului evoluează asimptomatic timp îndelungat şi devin simptomatice când cresc în volum sau apar complicaţii (hemoragia intraperitoneală prin necroza tumorii, malignizarea). Câteva simptome atrag atenţia asupra tumorilor benigne necomplicate: - hepatalgiile de intensitate moderată, variabilă, fără iradiere; - tulburări de compresiune (respiratorii, gastrice, duodenale, colice); - icter obstructiv prin compresiune pe calea biliara principală. SEMNE LOCALE Hepatomegalie cu caractere clinice de benignitate. SEMNE GENERALE De cele mai multe ori starea generală nu este modificată. INVESTIGAŢII PARACLINICE Acestea completează datele examenului clinic. Diagnosticul de certitudine al tumorilor benigne se stabileşte histopatologic doar prin puncţiebiopsie hepatică percutană, eco- sau CT-ghidată, ori prin laparoscopie sau laparotomie. Tumorile hepatice benigne pot fi: • chistice : cea mai frecventă este chistul biliar seros; • solide: cea mai frecventă este hemangiomul. CHISTUL SEROS HEPATIC (CHISTUL HEPATIC BENIGN) Definiţie: formaţiune lichidiană care conţine un lichid seros şi nu are comunicare cu arborele biliar hepatic. Tablou clinic: • frecvent asimptomatic; 8 ------------------------------------------------------------ sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

• dureri în hipocondrul drept; • se poate complica prin: sângerare, suprainfecţie sau compresie asupra structurilor vecine. Diagnostic diferenţial: • chist hidatic hepatic univezicular; • hematom hepatic lichefiat (la un pacient cu un antecedent traumatic cu zona de impact hipocondrul drept) ; • chisturi neoplazice; • abcese hepatice (vezi simptomatologia abceselor hepatice). Chisturile seroase simple cu detritusuri în interior pot fi confundate cu chisturile hidatice multiveziculare. HEMANGIOMUL HEPATIC La copii: • evoluţie nefavorabilă; • la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-venoase intratumorale, poate să apară insuficienţă cardiacă congestivă; • sdr. KASABACH-MERRITT: hemangiom hepatic + trombocitopenie +afibrinogenemie. La adulţi: • frecvent asimptomatice; • dureri în hipocondrul drept sau epigastru, sub formă de tensiune dureroasă; • febră; • masa tumorală palpabilă (când atinge dimensiuni mari) care are apartenenţa la ficat; • anemie; • complicaţii (rar): ruptura hemangiomului. HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ În apariţia bolii a fost incriminată folosirea îndelungata a contraceptivelor orale. Tablou clinic: • frecvent asimptomatică, fără complicaţii şi fără degenerare malignă; Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------- 9

SEMIOLOGIA FICATULUI

• nu exista anomalii ale probelor biologice hepatice. Diagnostic diferenţial: • adenoame; • hamartoame; • nodul cirotic; • nodul malign. Pentru diagnosticul diferenţial cu ciroza hepatică se recomandă efectuarea a două biopsii (una din tumoră şi una din parenchimul hepatic). În ciroză ambele biopsii sunt modificate, pe când în hiperplazia nodulara focală numai nodulul tumoral va prezenta modificări. ADENOMUL HEPATIC Întâlnit frecvent la femei cu vârsta între 20-50 ani care utilizează contraceptive orale mai mult de 5 ani sau la persoane care au folosit steroizi anabolizanţi, barbiturice, clomifen. Tablou clinic: • frecvent asimptomatice; • dureri abdominale cronice; • dureri abdominale acute produse de hemoragii intratumorale sau intraperitoneale; • masa abdominale palpabilă în hipocondrul drept sau epigastru. Adenomatoza hepatică: • mai mult de 10 adenoame pe un ficat normal; • risc crescut de hemoragie; • risc scăzut de malignizare.

1.3.4.2 SEMIOLOGIA TUMORILOR MALIGNE HEPATICE A) CANCERUL PRIMITIV AL FICATULUI Se dezvoltă pe seama elementelor celulare componente ale ţesutului hepatic: - hepatocarcinomul, dezvoltat din hepatocite; 10 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

-

colangiocarcinomul dezvoltat din epiteliul canalelor biliare; sarcoamele şi hemangio-endotelioamele dezvoltate din ţesutul conjunctiv sau structurile vasculare ale ficatului. Cancerul hepatic primitiv se dezvoltă fie ca o tumoră unică, fie sub formă multifocală sau difuză. SIMPTOME - durerea (hepatalgia) în cancerul hepatic se manifestă în forme diferite: - durere difuză sau tensiune dureroasă în hipocondrul drept; - durere vie, constrictivă, la baza hemitoracelui drept; - stare febrilă sau subfebrilă. SEMNE GENERALE Semnele de impregnare neoplazică sunt precoce şi pronunţate; starea generală se alterează rapid. SEMNE LOCALE Hepatomegalia este neuniformă, cu caractere de malignitate. Hepatomegalia creşte rapid şi se însoţeşte de ascită. În cancerul hepatic apărut pe ciroză, hepatomegalia este moderată sau proeminentă pe unul din lobi, cu caracter de carcinomatoză nodulară difuză. Nodulii neoplazici se palpează pe suprafaţa ficatului ridicând probleme de diagnostic diferenţial cu ciroza macronodulară, cu atât mai mult cu cât de regulă este prezentă şi ascita. Semnele clinice ale carcinomului hepatocelular apărut pe ciroză sunt: - creşterea rapidă a volumului ficatului cirotic; - accentuarea ascitei; - caracterul hemoragic al lichidului ascitic; - stare subfebrilă sau febrilă; - ascita carcinomatoasă. INVESTIGATII PARACLINICE Acestea completează examenul clinic. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic şi se stabileşte adesea în urma unei laparoscopii sau laparotomii.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 11

SEMIOLOGIA FICATULUI

B) CANCERUL HEPATIC METASTATIC Ficatul este adesea sediul unor metastaze unice sau multiple cu punct de plecare la nivel digestiv (stomac, colon, rect, pancreas) sau genito-urinar, tiroidian, mamar, suprarenal, etc. Metastazele hepatice pot fi sincrone (descoperite în acelaşi timp cu cancerul primitiv) sau metacrone (descoperite ulterior), eventual la distanţă de operaţia pentru tumora primară. În primul caz, metastazele hepatice contraindică sau limitează indicaţia chirurgicală pentru tumora primară. În cea de a doua situaţie, aceste metastaze beneficiază de intervenţie chirurgicală în funcţie de caracterul lor, de localizare, număr şi dimensiuni, doar în contextul tratamentului complex al bolii neoplazice.

1.3.4.3 SEMIOLOGIA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC Chistul hidatic hepatic reprezintă dezvoltarea în acest organ a larvei de Taenia echinococcus. Localizarea hepatică reprezintă peste 60% din totalitatea chisturilor hidatice. Boala are un caracter endemic în zone geografice în care creşterea oilor este o ocupaţieră spândită. Chistul hidatic hepatic este constituit din: - parazit, format din membranele proligeră şi cuticulă. În interiorul parazitului se găseşte lichidul hidatic cu elemente parazitare tinere: vezicule fiice, scolecşi şi nisip hidatic; - perichistul sau adventicea formată din ţesut conjunctiv stratificat, rezultat din modificarea parenchimului hepatic adiacent. Sediul chistului poate fi oriunde în ficat, cu precădere în lobul drept. EXAMENUL CLINIC În cazul unui pacient cu hepatomegalie cu caracter benign se cercetează anamnestic: - profesia pacientului (crescător de animale: oi, câini); - domiciliul pacientului (mediul rural); - existenţa chistului hidatic hepatic la alţi membri ai familiei sau chiar la pacientul în cauză. 12 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

În evoluţia clinică a chistului hidatic hepatic exista două faze: A) FAZA PRETUMORALĂ, caracterizata prin: - prurit; - manifestări urticariene; - astenie; - anorexie; - greţuri; - epistaxis; - senzaţie de apăsare în epigastru sau hipocondrul drept; - dureri în umărul drept. B) FAZA TUMORALĂ - simptomatologia este variabilă în funcţie de sediul şi mărimea chistului. În aceasta fază, pacienţii se prezintă la consultaţie pentru tulburări de compresiune. SIMPTOME DUPA TOPOGRAFIA CHISTULUI 1. Chistul cu localizare anterioara: - dureri în regiunea epigastrică accentuate postprandial; - greţuri sau vărsături (semne de stază gastrică) în chistul voluminos. 2. Chistul cu localizare antero-superioară: jena dureroasă în hipocondrul drept. 3. Chistul cu localizare antero-superioară: simptome subiective pleuro-pulmonare: - dureri la baza hemitoracelui drept; - tuse; - dispnee de efort. 3. Chistul cu localizare inferioară: tulburări de compresiune pe colon, duoden, rinichi. SEMNE DUPA TOPOGRAFIA CHISTULUI 1. Chistul cu localizare anterioară (lob stang): faţa anterioară a lobului bombează în “sticla de ceasornic”, de consistenţă elastică, renitentă şi nedureroasă. Alteori se percepe o tumoră rotundă, bine delimitată, cu suprafaţa netedă, elastică (în cazul unui chist voluminos). Pe toată zona tumorală se Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 13

SEMIOLOGIA FICATULUI

remarcă matitate la percuţie. 2. Chistul cu localizare antero-superioară INSPECŢIA: hipocondrul drept destins, cu împingerea anterioară a rebordului costal şi lărgirea ultimelor spaţii intercostale. PALPARE: aria hepatică ocupată de o tumoră cu suprafaţa netedă, regulată, de consistenţă elastică. PERCUŢIA : matitate hepatică mărită. 3. Chistul cu localizare superioară PALPAREA: hepatomegalie cu caracter de benignitate. PERCUŢIA: aria matităţii hepatice mărită cranial şi posterior. Ascultaţia bazei hemitoracelui drept evidenţiază “semnul valului’’descris de Chauffard (percuţia în spaţiul V-VI intercostal anterior drept este perceputa posterior ca o unda vibratorie). Semnul “balotării suprahepatice”, mai puţin constant, descris tot de Chauffard, prezent în chisturile foarte mari (producerea unor secuse de jos în sus, la marginea inferioară a ficatului sunt percepute ca nişte şocuri la nivelul spaţiilor II-III intercostale drepte). 4. Chistul cu localizare inferioară PALPAREA: tumoră rotundă, bine delimitată, cu suprafaţa netedă, mobilă cu respiraţia. Chistul dezvoltat în porţiunea laterală a feţei inferioare a ficatului poate fi confundat cu o tumoră renală. COMPLICATIILE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC - Şocul anafilactic – se produce ca urmare a rupturii chistului hidatic în cavitatea peritoneală şi necesită un tratament susţinut în urgenţă. Fenomenul poate fi declanşat şi de puncţia chistului. - Peritonita hidatică – urmare a ruperii chistului în cavitatea peritoneală, cu apariţia de echinococoză peritoneală (chisturi multiple, de dimensiuni variabile, fixate pe viscerele intraperitoneale).

14 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

-

-

-

Chistul hidatic rupt în căile biliare – este o complicaţie frecventă. Icterul prezintă remisiuni moderate. Tabloul clinic este de colică biliară cu icter obstructiv şi angiocolită. Colecistita acută parahidatică - se manifestă ca o colecistită acută. Colecistita cronică calculoasă parahidatică - se manifestă clinic prin colici veziculare clasice, care impun pacientului prezentarea la medic, ocazie cu care se depistează şi chistul hidatic. Chistul hidatic infectat - se manifestă ca un abces intrahepatic, cu simptomatologie preponderant septică. Chistul hidatic rupt în pleură - are o simptomatologie complexă: pulmonară, pleurală, hepatică cu evoluţie gravă.

INVESTIGAŢII PARACLINICE Eozinofilia importantă este semn de hidatidoză prezentă în contextul simptomatologiei clinice. Leucocitoza este prezentă în chistul hidatic supurat şi în cel rupt în căile biliare. Intradermoreactia Cassoni, pozitivă în majoritatea cazurilor, este de domeniul istoriei. Reacţia de fixare a complementului (Weinberg-Pârvu), imunelectroforeza şi imunofluorescenţa, folosite altădată, sunt inutile astăzi.

1.3.4.4 ABCESELE NEPARAZITARE ALE FICATULUI Numite şi abcese piogene, se produc prin însămânţarea ficatului cu germeni microbieni pe una din următoarele căi: biliară (angiocolite), arterială (septicemii), portală (infecţii enterocolice şi supuraţii intraperitoneale) sau direct de la un focar septic de vecinătate (abces subfrenic, perinefretic, retrogastric). Abcesele hepatice sunt de regulă secundare unei infecţii cunoscute. Uneori cauza abcesului nu este cunoscută (criptogenetice). Localizarea cea mai frecventă a abceselor hepatice este lobul drept. Mărimea şi numărul abceselor sunt variabile. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 15

SEMIOLOGIA FICATULUI

EXAMENUL CLINIC Anamneza descoperă un focar septic (angiocolită, apendicită acuta gangrenoasă, piosalpinx, supuraţie perirenală, enterocolită, etc.) în antecedente. Semnele clinice ale abcesului hepatic apar uneori înainte de stingerea focarului septic primar, alteori tardiv, la distanţă de săptămâni sau luni. SIMPTOME - Hepatalgii de intensitate medie. - Frisoane repetate, însoţite de febră de tip septic, cu oscilaţii diurne. SEMNE GENERALE Starea generală este influenţată şi sunt manifestări de tip septic. SEMNE LOCALE PALPAREA: - hepatomegalie moderată, dureroasă; - dureri provocate de-a lungul ultimilor nervi intercostali. PERCUŢIA: aria hepatică este moderat crescută în toate diametrele. ASCULTAŢIA bazei hemitoracelui drept evidenţiază diminuarea sau absenţa murmurului vezicular într-un revărsat pleural reacţional. INVESTIGATII PARACLINICE Investigaţii radiologice Semne biologice: leucocitoză cu polinucleoză, creşterea valorilor CRP.

1.4. SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR HEPATICE Leziunile hepatice pot surveni in cursul unor traumatisme închise (contuzii) sau deschise (plăgi).

16 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

După modul de producere şi spectrul lezional, traumatismele hepatice se împart în: 1. contuzii hepatice - leziuni traumatice închise cu ruptură capsulară, superficiale sau profunde (zdrobire sau explozia parenchimului cu detaşări de ţesut hepatic) – pot fi interesate vasele şi canalele biliare intrahepatice cu apariţia hemoperitoneului şi coleperitoneului, a fistulelor vasculo-biliare cu apariţia hemobiliei posttraumatice; - contuzii hepatice fără ruptura capsulei – hematom subcapsular (se poate rupe în doi timpi generând hemoperitoneu ± coleperitoneu) şi hematom central; 2. plăgi hepatice – produse de arme albe (plăgi liniare simple sau profunde însoţite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (asociate cu distrugeri importante de parenchim); 3. leziuni asociate abdominale sau extra-abdominale TABELUL 1.1. Clasificarea AAST (American Association for the Surgery of Trauma) Grad I

II

III

Hematom

Dilacerare

Leziune vasculară

Frecvenţa

Subcapsular 10cm sau expansiv

Profunzime < 1cm

-

15%

Profunzime1-3 cm, lungime 3 cm

-

25%

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 17

SEMIOLOGIA FICATULUI

Grad

Hematom

Dilacerare

Leziune vasculară

Frecvenţa

IV

Central masiv rupt sau distrugerea unui lob

25-75 % dintr-un lob

-

3%

V

VI

Distrugerea extensiva bilobară

>75% dintr-un lob

Vena cava retrohepatică sau venele suprahepatice Avulsie hepatică

2%

0.5%

Anamneza – elemente importante privind circumstanţele de producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariţiei durerii si a semnelor de însoţire. Tablou clinic - durere spontană sau provocată, violent exacerbată de mişcări şi respiraţie cu sediu în hipocondrul drept şi iradiere în spate şi umărul drept (90% din cazuri); - distensie abdominală; - semne ale şocului traumatic şi hemoragic: paloare tegumentară, tahicardie, hipotensiune arterială, anxietate. - prezenţa bradicardiei este un semn patognomonic pentru coleperitoneu; vărsături, subicter, contractură. - prezenţa plăgilor la nivelul abdomenului superior sau la nivelul toracelui inferior; - excoriaţii, semne lăsate de agentul vulnerant la nivelul abdomenului superior sau a toracelui inferior asociate sau nu cu fracturi costale; - matitate deplasabilă pe flancuri la percuţie. Clasic, în traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter. Diagnostic diferenţial – hemoperitoneu din leziuni splenice, leziuni vasculare (aortă, vena cavă). 18 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

HEMOBILIA POSTTRAUMATICĂ Se defineşte ca fiind eliminarea de sânge prin căile biliare în duoden, cu hemoragie digestivă superioară consecutivă, produsă de obicei de o fistulă arterio-biliară sau mai rar veno-biliara). Originea hemobiliei este diferită: - ficat (53%) - vezicula biliară (23%) - coledoc (22%) - pancreas (2%) Clinic se descrie triada simptomatică a lui Owen: - durere colicativă în hipocondrul drept; - hemoragie digestivă superioară exteriorizată de obicei prin melenă; - icter obstructiv de intensitate şi durată variabilă. Diagnostic diferenţial cu hemobilia de etiologie netramatică (virală, toxică), hemoragii digestive superioare de la nivelul esofagului, stomacului, duodenului.

1.5. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A FICATULUI 1.5.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ Radiografia abdominală simplă vizualizează doar structurile cu densităţi clar contrastante (gaz, grăsime, calcificări). Indicaţiile sunt limitate în patologia hepatică : - depistarea calcificărilor ; - depistarea unei imagini hidro – aerice cu topografie subfrenică sau hepatică. Tehnica Radiografia trebuie să includă diafragmul în partea sa superioară pentru depistarea patologiei hepatice sau digestive. Poate fi realizată în mai multe incidenţe şi poziţii: - în ortostatism, cu incidenţă antero-posterioară – permite depistarea nivelurilor hidro-aerice; Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 19

SEMIOLOGIA FICATULUI

- în decubit dorsal, cu incidenţă antero-posterioară. - în decubit lateral stâng, cu incidenţă antero-posterioară. Interpretarea: Este metodică şi trebuie să includă: - evaluarea elementelor osoase (coaste, coloană vertebrală, bazin); - evaluarea calcificărilor (costale, vasculare, ganglionare, pancreatice, renale, biliare); - evaluarea diafragmului şi a regiunii subdiafragmatice; - evaluarea conturului muşchilor psoas; - evaluarea conturului organelor parenchimatoase; - evaluarea distribuţiei gazului digestiv (fornix gastric, unghiuri colice) şi depistarea gazului cu distribuţie patologică.

Fig. 1.1 . Radiografie abdominală simplă – imagine aerică în hipocondrul drept într-un abces hepatic Semne patologice elementare : - nivel hidro-aeric cu topografie hepatică – abces hepatic ; 20 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

-

-

-

imagine aerică semilunară, subdiafragmatică – pneumoperitoneu (perforaţie de organ cavitar, intervenţie chirurgicală recentă); imagine aerică subdiafragmatică, cu opacităţi liniare paralele, transversale – interpoziţie digestivă inter-hepato-frenică (sindrom Chilaiditi); aerobilie (hipertransparenţe liniare în arborele biliar) – fistulă sau anastomoză bilio-digestivă ; calcificări arciforme sau inelare – chist hidatic hepatic calcificat.

1.5.2. ECOGRAFIA Ecografia este metoda secţională de primă intenţie în examinarea ficatului, având avantajele unei rezoluţii bune, a disponibilităţii (echipamente numeroase, cu posibilitate de deplasare a lor şi efectuarea de examinări la pat în cazul pacienţilor netransportabili) şi a costului redus. Limitele metodei sunt date de scăderea performanţei în cazul pacienţilor obezi şi a unei distensii gazoase importante a tubului digestiv, precum şi de dependenţa sa de calitatea operatorului. Indicaţii - patologie cronică (hepatită virală sau toxică) – pentru monitorizarea evoluţiei şi depistarea precoce a cancerului hepatocelular; - patologie traumatică; - sindrom icteric; - durere în hipocondrul drept; - ghidajul unei puncţii percutane hepatice în scop diagnostic sau terapeutic. Tehnica Examenul ecografic permite obţinerea unor secţiuni multiplanare în funcţie de poziţia sondei (subcostal, intercostal, secţiuni axiale, sagitale, coronale sau oblice). Examinarea ficatului se face în mod B (scara de gri), ce permite obţinerea de informaţii morfologice asupra parenchimului hepatic şi în mod Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 21

SEMIOLOGIA FICATULUI

Doppler (color, spectral), ce permite analiza calitativă şi cantitativă a vaselor (arteră hepatică, vena portă, vene hepatice, vena cavă inferioară). Interpretarea Interpretarea ecografiei se face ”în mod real” şi de aici derivă marea sa variabilitate în funcţie de calitatea operatorului. Ea trebuie să evalueze : - Dimensiunea ficatului (se apreciază diametrul antero-posterior al lobului drept la nivelul hilului, al lobului stâng la nivelul aortei sau diametrul ficatului pe linia medioclaviculară) – normal maxim 14 cm; - Conturul ficatului – neted, cu unghiuri ascuţite; - Reflectivitatea parenchimului – în mod normal, este omogena, cu ecouri fine ; - Aspectul transonic al vaselor (identificarea lor corectă este un reper important pentru aprecierea segmentaţiei ficatului), al căilor biliare extrahepatice şi al colecistului ; prezenţa fluxului Doppler; - Diametrul vaselor (maxim 14 mm pentru vena porta; 10 mm pentru venele hepatice);

Fig. 1.2. Ecografie hepatică: structura parenchimului este omogenă; vena portă şi vena cavă inferioare permeabile. 22 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

Semne patologice elementare : - creşterea globală a diametrelor ficatului = hepatomegalie; - creşterea izolată a unui lob sau segment = ciroză (hipertrofia lobului stâng şi a segmentului I) / hipertrofii compensatorii post-rezecţie hepatică; - creşterea difuză a ecogenităţii parenchimului hepatic = steatoză , hepatită cronică, ciroză; - modificarea conturului hepatic (boselat, nodular) = ciroză; - prezenţa unor leziuni focale hepatice: transonice cu întărire acustică posterioară (chist, hematom), hipoecogene (abces, tumori hepatice primitive şi secundare), hiperecogene cu întărire acustică posterioară (hemangiom), hiperecogene (unele metastaze), hiperecogene cu con de umbră posterior (calcificări, colecţii cu conţinut gazos); - dilataţii vasculare: vena portă > 15 mm = hipertensiune portală (cu flux portal hepatopet, bidirecţional sau hepatofug); vene hepatice > 11 mm = insuficienţă cardiacă; - vase cu conţinut hipo/hiperecogen, fără semnal Doppler = tromboză; - anomalii asociate: structură anecogenă perihepatică = ascită;

Fig. 1.3. Ecografie hepatică – imagine nodulară hiperecogenă cu întărire acustică posterioară = hemangiom hepatic. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 23

SEMIOLOGIA FICATULUI

Fig. 1.4. Ecografie abdominală – imagine transsonică cu perete foarte subţire şi cu întărire acustică posterioară = chist biliar

Fig. 1.5. Ecografie hepatică – imagine transsonică cu perete de 3-5 mm şi septuri în interior = chist hidatic

24 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

1.5.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Este metoda secţională fundamentală pentru diagnosticul patologiei abdominale. Avantajele sunt reprezentate de accesibilitate, timpul scurt de examinare, rezoluţia spaţială şi de densitate foarte bune, aprecierea cantitativă a densităţii şi reformatările multiplanare. Dezavantajele sunt legate de doza de iradiere şi de necesitatea administrării intravenoase a substanţei de contrast iodate hidrosolubile pentru studiul parenchimului hepatic. Administrarea este contraindicată în insuficienţă renală şi alergii majore la iod. Indicaţii - Caracterizarea unei leziuni focale hepatice depistate ecografic; - Bilanţul de extensie al unei leziuni tumorale; - Bilanţul leziunilor post-traumatice; - Bilanţul circulaţiei colaterale din hipertensiunea portală. Tehnica Echipamentele actuale sunt de tip multidetector. Examinarea ficatului este cvadri-fazică: achiziţie nativă, urmată de trei achiziţii post-injectare (în timp arterial, la 35 secunde, în timp portal la 70 secunde şi în timp venos tardiv la 3-5 minute). Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm, ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. Interpretarea Este sistematică, pentru toate structurile incluse în volumul scanat. Pentru ficat, trebuie analizate: - Dimensiunea ficatului (se apreciază diametrul antero-posterior al lobului drept la nivelul hilului şi al lobului stâng la nivelul aortei); - Conturul ficatului – neted, cu unghiuri ascuţite; - Structura parenchimului - densitate omogena, cu excepţia sistemelor canalare, cu valori de 65 ±5 UH; vascularizaţia ficatului predominant prin sistemul port explică creşterea progresivă a densităţii acestuia după injectarea contrastului intravenos; Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 25

SEMIOLOGIA FICATULUI

Segmentaţia ficatului, cu identificarea celor 8 segmente: I – între vena cavă inferioară şi trunchiul port; II şi III în lobul stâng, separate între ele de vena hepatică stângă şi de restul ficatului prin ligamentul falciform; IV între lobul stâng şi vena hepatică medie; V şi VIII – segmentele anterioare ale lobului drept – separate prin vena hepatică dreaptă de VI şi VII- segmentele posterioare ale lobului drept; - Calibrul şi contrastarea vaselor; - Prezenţa unor leziuni focale. Semne patologice elementare : - creşterea globală a diametrelor ficatului = hepatomegalie; - creşterea izolată a unui lob sau segment = ciroză (hipertrofia lobului stâng şi a segmentului I) / hipertrofii compensatorii post-rezecţie hepatică; - creşterea difuză a densităţii parenchimului hepatic = hemocromatoză; - scăderea difuză a densităţii parenchimului hepatic = steatoză; - modificarea conturului hepatic (nodular) = ciroză; - prezenţa unor leziuni focale hepatice: a. hipodense, inerte la contrast = chist, hematom; b. hipodense, cu priză de contrast periferică =abces, tumori hepatice secundare, c. leziune cu priză de contrast importantă în timp arterial (mai importantă decât parenchimul adiacent) şi „washout” în timp portal (hipodensă faţă de parenchimul adiacent) = carcinom hepatocelular; d. leziune cu priză de contrast progresivă, centripetă, care devine hiperdensă în timp venos faţă de parenchimul adiacent = hemangiom; e. leziune hipervascularizată în timp arterial care devine izodensă faţă de parenchimul adiacent în timp portal, eventual cu cicatrice centrală = hiperplazie nodulară focală; -

26 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

-

-

f. hiperdensă, inertă la contrast = calcificare; dilataţii vasculare: vena portă > 15 mm, dilataţii venoase in sistemul port = hipertensiune portală; vene hepatice > 11 mm = insuficienţă cardiacă; vase cu conţinut hipodens, neopacifiate după administrarea intravenoasă a contrastului = tromboză.

Fig. 1.6. CT abdominal – formaţiune chistică cu perete propriu şi aspect de membrane plicaturate în interior = chist hidatic complicat

Fig. 1.7. CT abdominal – leziune nodulară în segmentul II cu contrastare progresivă centripetă şi care devine hiperdensă faţă de parenchimul adiacent = hemangiom hepatic. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 27

SEMIOLOGIA FICATULUI

Fig. 1.8. CT abdominal cu contrast (timp venos) – multiple leziuni focale hepatice hipodense în timp venos = metastaze hepatice

Fig. 1.9. CT abdomen timp arterial şi venos – ficat cu contur nodular, cu hipertrofia segmentului I = ciroză hepatică; în segmentul V, se evidenţiază o leziune nodulară hipervascularizată în timp arterial şi hipodensă în timp portal = hepatocarcinom

28 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

Fig. 1.10. CT abdomen reformatare în plan frontal – imagine hipodensă la nivelul venei porte = tromboză

1.5.4. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ Este metoda secţională necesară pentru caracterizarea leziunilor focale hepatice. Dezavantajele sunt: timpul de achiziţie a imaginilor mai lung, artefacte legate de respiraţie. Metoda este contraindicată la pacienţii cu pace-maker, claustrofobie severă, clipuri metalice vasculare. Indicaţii - diagnosticul diferenţial al leziunilor hepatice benigne ; - diagnostic diferenţial al leziunilor hepatice maligne ; - monitorizarea imagistică a pacienţilor trataţi prin chemoembolizare arterială hepatică. Tehnica Echipamentele utilizate au magneţi de 1-3 T. Examenul se realizează cu secţiuni de 3-10 mm, axiale sau coronale, în ponderaţie T1 şi T2, nativ şi după administrarea contrastului intravenos. Realizarea secvenţelor dinamice după injectarea contrastului permite o bună caracterizare a leziunilor. Secvenţele cu supresia grăsimii permit caracterizarea steatozei, a adenomului hepatic Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 29

SEMIOLOGIA FICATULUI

şi a carcinomului hepatocelular. Interpretarea - Structura ficatului este omogenă, iar intensitatea parenchimului depinde de secvenţa utilizată: este hiperintens faţă de splină în secvenţele ponderate T1 şi hipointens în secvenţele ponderate T2. - Vasele au un contrast spontan în unele secvenţe; identificarea lor permite o bună apreciere a segmentaţiei ficatului; - Lichidele staţionare (bilă) au un bun contrast pe secvenţele intens ponderate T2. Semne patologice elementare - Majoritatea leziunilor tumorale hepatice sunt hipointense pe secvenţele ponderate T1 şi hiperintense pe secvenţele ponderate T2; hemangiomul are un semnal foarte intens pe secvenţele ponderate T2; - Comportamentul la chelaţii de gadoliniu este similar cu aspectul evidenţiat CT după injectarea contrastului intravenos;

Fig. 1.11. IRM hepatic – secvenţă ponderată T1: ficatul are structură omogenă, hiperintensă faţă de splină.

30 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

Fig. 1.12. IRM hepatic secvenţă ponderată T2 – leziune în segmentul VI, hiperintensă faţă de parenchimul hepatic = metastază hepatică

Fig. 1.13. IRM hepatic, secvenţă ponderată T2 – imagine nodulară cu semnal foarte intens = hemangiom Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 31

SEMIOLOGIA FICATULUI

1.6. BIBLIOGRAFIE 1.

2.

3. 4.

5. 6. 7.

D’Angelica M, Fong Y. The Liver. In Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Ed. a 17-a. Elsevier Saunders 2004:1513-74. Geller DA, Goss JA, Tsung A. Liver. In Brunicardi C, Andersen DK, Billiar TR.Schwartz's Principles of Surgery. Ed. a 9-a. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2010. Leger L. Sémiologie chirurgicale, Masson et Cie. Paris. 1974;361-71. Negru D, Reuţ R. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor ficatului. În: Negru D. (ed.) Radiologie şi imagistică medicală. Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iaşi. 2007:208-43. Badea R, Mircea P. Ficatul. În: Badea R, Mircea P. Tratat de ultrasonografie clinică – Vol. I. Ed. Medicală. 2007:105-75. Wegener H. Whole Body Computed Tomography. Ed. a 3-a. Blackwell Publishers. 2009:245-78. Lupescu I, Cuzino D. Rezonanţă Magnetică hepato-bilio-pancreatică. Ed. Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2003:17-113.

32 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Capitolul 2

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Căile biliare au originea la nivelul polului biliar al hepatocitelor şi continuă până la nivelul joncţiunii cu duodenul. Prima parte a acestui traiect este localizată în interiorul ficatului (căile biliare intrahepatice – vezi semiologia ficatului), iar cea de a doua parte în exteriorul acestuia (căile biliare extrahepatice). Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic drept, canalul hepatic stâng, canalul hepatic comun, canalul coledoc, canalul cistic şi vezicula biliară.

Fig. 2.1. Anatomia căilor biliare extrahepatice Canalul hepatic comun şi canalul coledoc formează împreună aşanumita cale biliară principală, în timp ce canalul cistic şi vezicula biliară Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 33

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

formează calea biliară accesorie sau aparatul diverticular. Joncţiunea canalelor hepatice drept şi stâng se află cel mai adesea în afara parenchimului hepatic, deşi uneori poate fi situată în interiorul acestuia. Rareori, această joncţiune poate fi situată mult mai distal, situaţie în care canalul cistic se uneşte cu canalul hepatic drept. De la ieşirea din parenchimul hepatic, calea biliară principală se află în componenţa pediculului hepatic, fiind plasată anterior de vena portă şi la dreapta arterei hepatice. În spatele pediculului hepatic se află foramen Winslow, prin care marea cavitate peritoneală se continuă cu bursa omentală (cavitatea retrogastrică). Această dispoziţie anatomică permite examinarea prin palpare a căii biliare principale, precum şi controlul vascular al elementelor pediculare (manevra Pringle). După încrucişarea feţei posterioare a duodenului, calea biliară principală pătrunde în capul pancreasului, se curbează lateral şi se termină la nivelul celei de a doua porţiuni a duodenului la nivelul papilei.

Fig. 2.2. Anatomia joncţiunii bilio-pancreatico-duodenale. Joncţiunea dintre calea biliară principală şi canalul Wirsung are loc în majoritatea cazurilor în afara peretelui duodenal şi cele două canale se varsă printr-o porţiune comună numită ampula lui Vater; uneori cele două canale se 34 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

unesc în grosimea peretelui duodenal, situaţie în care ampula lui Vater este foarte mică sau absentă; în fine, cele două canale se pot vărsa în duoden prin orificii complet separate. La capătul distal al căii biliare, respectiv canalului pancreatic, se află îngroşări ale musculaturii circulare cu rol de sfincter. Vezica biliară are o lungime medie de 10 cm. şi un volum de 30-50 ml. Fundul vezicii biliare depăşeşte marginea anterioară a ficatului şi vine în contact cu peritoneul parietal în punctul cistic (intersecţia rebordului costal drept cu marginea dreaptă a muşchiului drept abdominal drept sau intersecţia liniei ombilico-axilare drepte cu rebordul costal drept); se explică astfel durerea de tip somatic localizată în hipocondrul drept în caz de inflamaţie a colecistului, precum şi posibilitatea de evidenţiere prin inspecţie sau palpare a unui colecist destins şi/sau inflamat (semn Murphy, semn Curvoisier-Terrier). Corpul vezicii biliare este aderent la faţa inferioară a ficatului de obicei fără vase sangvine sau biliare semnificative; uneori, pot exista astfel de vase, mai ales biliare accesorii, cu importanţă deosebită în cursul operaţiei de colecistectomie. Corpul vezicii biliare vine în contact inferior cu colonul transvers şi duodenul; aceste raporturi explică posibilitatea interesării colecistului în procese patologice ale acestor viscere (tumori, ulcere), precum şi posibilitatea extinderii proceselor patologice ale colecistului la aceste viscere (fistula colecisto-duodenală sau colecisto-colică). Infundibulul veziculei biliare reprezintă porţiunea de tranziţie între corp şi canalul cistic, porţiune sub formă de pâlnie, uneori cu o mică dilataţie (Hartmann). La acest nivel se fixează adesea calculii prea mari pentru a intra în canalul cistic. Canalul cistic prezintă valvele lui Heister, ce fac dificilă canularea sau introducerea unui endoscop. Între canalul cistic, canalul hepatic comun şi faţa inferioară a ficatului se delimitează triunghiul hepato-cistic Budd. Prin aria acestui triunghi trece artera cistică.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 35

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.3. Anatomia triunghiurilor Budd şi Calot Triunghiul delimitat de canalul cistic, canalul hepatic comun şi artera cistică a fost descris de Calot în 1890. Datorită preluării incorecte de către literatura engleză, fără consultarea sursei originale, vom găsi adesea denumirea de triunghi Calot atribuită triunghiului hepato-cistic.

2.2. DATE DE FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE Secreţia biliară este un proces permanent, care poate fi modulat de diverşi stimuli. Volumul mediu de bilă secretat în 24 ore variază între 500 1000 ml. Stimulii vagali, secreţia de secretină şi colecistokinină amplifică secreţia biliară. Prezenţa acizilor graşi, a proteinelor şi acidului clorhidric în contact cu mucoasa duodenală sunt stimuli naturali ai secreţiei de secretină şi colecistokinină. În cursul digestiei, bila ajunge în duoden; în perioadele interdigestive, sfincterul Oddi este închis şi bila este dirijată către vezica biliară. 36 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Volumul vezicii biliare este mult mai redus decât volumul secreţiei biliare care trebuie depozitată, astfel încât este necesară o reducere a acestui volum prin absorbţie de apă şi săruri. Astfel se explică de ce majoritatea calculilor biliari se formează la nivelul veziculei biliare. Epiteliul veziculei biliare secretă glicoproteine (componente ale mucusului ce protejează mucoasa de acţiunea bilei concentrate, ceea ce explică aspectul incolor-filant al conţinutului veziculei biliare în hidrops) şi ioni de hidrogen (scad pH-ul şi cresc astfel solubilitatea ionilor de calciu, prevenind precipitarea). În perioada digestivă, stimulii vagali şi secreţia de colecistokinină determină contracţia vezicii biliare şi relaxarea sfincterului Oddi.

2.3. SEMIOLOGIA GENERALĂ A CĂILOR BILIARE EXAMENUL CLINIC Antecedentele personale patologice pot include litiază biliară diagnosticată, episoade de colecistită acută, pancreatită sau icter, afecţiuni asociate cu hemoliză cronică, colecistectomie, anastomoză bilio-digestivă, sfincterotomie endoscopică. Durerea abdominală caracteristică este produsă de obstrucţia acută cel mai adesea a canalului cistic, uneori a ampulei Vater. Colica biliară este o denumire frecvent utilizată, dar nu corespunde realităţii datorită caracterului continuu, nu colicativ al durerii. Declanşarea durerii este adesea atribuită ingestiei de alimente grase („colecistokinetice”), dar poate apare şi în momentul evacuării stomacului după orice fel de alimente ingerate (stimul al secreţiei de colecistokinină). Durerea este localizată în hipocondrul drept sau epigastru, cu iradiere ascendentă (către umărul drept), posterioară sau către hipocondrul stâng („în bară”- indică afectarea pancreatică asociată unei obstrucţii acute a ampulei lui Vater). Inflamaţia veziculei biliare poate fi demonstrată dacă mişcarea de inspir profund realizată de pacient în timp ce examinatorul palpează hipocondrul drept se opreşte brusc datorită apariţiei durerii (semnul Murphy). Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 37

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Dacă inflamaţia veziculei biliare a interesat deja peritoneul parietal, se remarcă hiperestezie cutanată, apărare, ulterior contractură musculară în hipocondrul drept. Icterul este datorat acumulării de bilirubină la nivelul sclerelor şi tegumentelor. Datorită variabilităţii constituţionale în coloraţia normală a pielii, examenul sclerelor este mult mai sensibil în depistarea precoce a icterului (de la valori ale bilirubinei totale de aproximativ 2,5 mg/dl.). Cauzele icterului pot fi localizate prehepatic, hepatic sau posthepatic. În icterele posthepatice există un obstacol (icter obstructiv, icter chirurgical) în curgerea bilei de la hepatocit către duoden, ceea ce face ca materiile fecale să fie decolorate. Datorită marii rezerve funcţionale hepatice, obstacolul este situat cel mai adesea pe calea biliară principală, de la joncţiunea canalelor hepatice drept şi stâng până la papila duodenală. Rareori, obstacolul este situat intrahepatic, dar nu este unic, ci afectează o mare parte dintre căile biliare intrahepatice (litiază biliară intrahepatică, boala Caroli, colangită sclerozantă). Febra apare în variate circumstanţe de inflamaţie a căilor biliare. Asocierea dintre durerea în hipocondrul drept, febră şi icter reprezintă triada Charcot prezentă în angiocolită. Cazurile grave de angiocolită prezintă, pe lângă cele 3 simptome deja menţionate, alterare a stării de cunoştinţă şi hipotensiune – asociere denumită pentada Reynolds. EXPLORĂRI IMAGISTICE Radiografia abdominală fără pregătire („pe gol”) – permite diagnosticul diferenţial cu pneumoperitoneul din perforaţia de organ cavitar, ocluzia intestinală, pneumonia sau pleurezia bazală dreaptă. Datorită conţinutului variabil de calciu, calculii biliari pot fi uneori vizualizaţi, dar trebuie diferenţiaţi de calculii renali sau mase radioopace situate în lumenul colonului. Se poate vizualiza gaz în căile biliare („aerobilie”) în caz de anastomoze biliodigestive iatrogene sau spontane. Dacă fistula bilio-digestivă a apărut datorită migrării unui calcul, acesta poate fi vizualizat la nivelul intestinului, uneori blocat în ileonul terminal, cu semne asociate de ocluzie. O situaţie deosebită o reprezintă ischemia entero-mezenterică severă, în care translocaţia bacteriană masivă poate determina angiocolită cu prezenţă de gaz în căile biliare. 38 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Ecografia abdominală – este o metodă neinvazivă şi de mare acurateţe în evaluarea căilor biliare, ficatului şi pancreasului, oferă informaţii asupra altor patologii din cadrul diagnosticului diferenţial (prezenţa de lichid în cavitatea pleurală sau abdominală, cocardă în malignităţile tubului digestiv, dilataţie gastrică în tulburările evacuatorii ale stomacului, etc.). De aceea este indicată precoce în evaluarea pacienţilor cu simptomatologie sugestivă pentru afecţiuni ale căilor biliare. Colecistografia orală – este o metodă de explorare radiografică bazată pe administrarea unei substanţe de contrast pe cale orală, care va fi resorbită în sânge şi excretată prin bilă. La nivelul veziculei biliare, se va concentra datorită procesului fiziologic de concentrare a bilei. Din acest motiv, vezicula biliară va fi opacifiată pe imaginea radiologică, iar căile biliare nu (de aici şi denumirea). O imagine normală la colecistografie presupune opacifierea veziculei biliare (absorbţie şi excreţie normală a substanţei de contrast, canal cistic permeabil, absenţa defectelor de umplere datorate calculilor radiotransparenţi). Deoarece este supusă multor factori care pot influenţa rezultatul (deficienţe de administrare, absorbţie, excreţie, anastomoze sau fistule bilio-digestive, calculi radio-opaci, durata lungă a procedurii, etc.) şi nu poate oferi informaţii asupra căilor biliare în afara colecistului, este o metodă care nu mai este practicată în prezent. Colangiografia intravenoasă – reprezintă explorarea radiologică a căilor biliare după administrare de substanţă de contrast pe cale intravenoasă; substanţa de contrast nu are nevoie să fie concentrată mai întâi la nivelul colecistului (ca în cazul colecistografiei orale), ci permite opacifierea căilor biliare imediat după excreţie. Pe imaginea de colangiografie normală este posibil să nu apară colecistul, deoarece la momentul examinării este posibilă trecerea bilei încărcate cu substanţă de contrast direct în duoden, fără opacifierea veziculei biliare. Colangiografia intravenoasă computer tomografică se bazează pe acelaşi principiu, cu deosebirea că explorarea radiologică se realizează computer-tomografic. Prezintă avantaje majore în definirea cu acurateţe a căilor biliare şi posibilitatea modelării lor tridimensionale. Colangiografia intraoperatorie – substanţa de contrast este injectată Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 39

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

direct la nivelul arborelui biliar prin puncţie, sondă transcistică sau tub Kehr. Postoperator, existenţa unui drenaj al căii biliare permite opacifierea directă şi colangiografie postoperatorie. Colangiografia percutană transhepatică (percutaneous transhepatic cholangiography - PTC) – substanţa de contrast este injectată direct în căile biliare intrahepatice printr-o puncţie transcutanată şi transhepatică, sub control ecografic sau CT. Permite dilatarea de stenoze, plasarea de stenturi sau drenaje externe sau interne. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography – ERCP) – se bazează pe introducerea substanţei de contrast la nivelul căilor biliare retrograd, pe la nivelul papilei duodenale, cu ajutorul unui cateter plasat endoscopic. Prezintă avantajul de a permite obţinerea de biopsii şi realizarea de manevre terapeutice (secţiune de sfincter, extragere de calcului, plasare de sonde sau stenturi autoexpandabile). Este o manevră invazivă, de înaltă specialitate, cu dificultăţi tehnice şi riscuri (hemoragie, pancreatită, perforaţie, etc.). Colangiopancreatografia de rezonanţă magnetică – CPRM (Magnetic resonance cholangiopancreatography - MRCP)- oferă imagini de detaliu a căilor biliare şi canalului Wirsung, fără a fi necesară administrarea vreunei substanţe de contrast. Scintigrafia biliară (colescintigrafie, HIDA-scan) – se bazează pe administrarea de compuşi ai acidului iminodiacetic (IDA) care sunt metabolizaţi şi excretaţi în ficat (hepatic-IDA). Nu oferă detalii anatomice, doar arată permeabilitatea căii biliare principale şi a canalului cistic. Tomografia cu emisie de pozitroni (Fluorodeoxyglucose positron emission tomography - FDG-PET)– realizată după administrare de fluorodeoxi-glucoză, permite diferenţierea ţesuturilor maligne de cele benigne pe baza deosebirilor de intensitate a metabolismului. Dacă se asociază cu examinarea computer-tomografică (PET-CT), valoarea anatomică a informaţiilor creşte foarte mult.

40 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

2.4. MALFORMAŢII 2.4.1. ANOMALII ALE VEZICULEI BILIARE Anatomia descrisă ca „normală” a căilor biliare extrahepatice este supusă unor numeroase variaţii de număr, formă şi poziţie. Majoritatea acestor variante nu au semnificaţie clinică, dar unele pot favoriza staza, infecţia şi formarea de calculi. Unele variante prezintă riscuri în cadrul intervenţiilor chirurgicale. Agenezia veziculei biliare, duplicaţia sa, plasarea la stânga sau parţial/total intrahepatic, septurile intraveziculare – pot fi asociate cu variate alte anomalii.

Fig. 2.4. Anomalii ale veziculei biliare Plierea fundului vezicii biliare pe corp conferă un aspect denumit „bonetă frigiană” şi poate fi vizualizat imagistic ca un sept aparent. Uneori, la nivelul infundibulului veziculei biliare se observă o dilataţie diverticulară numită pungă Hartmann. Ambele variante au fost asociate cu dificultăţi de evacuare, stază, risc de litiază.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 41

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

a b Fig. 2.5. Vezicula biliară cu aspect de veziculă frigiană (a), respectiv pungă Hartmann (b)

2.4.2. ANOMALII ALE CANALULUI CISTIC Variaţiile canalului cistic sunt deosebit de importante pentru chirurg, deoarece nerecunoaşterea lor poate duce la grave accidente intraoperatorii. Canalul cistic se varsă de obicei pe versantul drept al căii biliare principale, deşi există variaţii: uneori cisticul se varsă mai sus, în canalul hepatic drept; alteori, canalul cistic are un traiect paralel cu cel al căii biliare principale, joncţiunea fiind situată retroduodenal.

Fig. 2.6. Anomalii ale canalului cistic 42 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

De asemenea, canalul cistic poate trece anterior sau posterior de calea biliară principală, pentru a se uni cu aceasta pe versantul său stâng. Acestea este sunt doar unele dintre numeroasele variante anatomice posibile, cu mare importanţă în chirurgia căilor biliare.

2.4.3. ANOMALII ALECĂII BILIARE PRINCIPALE ŞI CĂILOR BILIARE INTRAHEPATICE Dilataţiile chistice ale căilor biliare intra- şi extrahepatice pot apare în asocieri diverse (clasificarea Todani - fig. 2.7). Tipul I - 90% dintre cazuri, este reprezentat de chistul de coledoc, cu trei variante: IA – dilataţia propriu-zisă a coledocului; IB – dilataţia unui segment al coledocului; IC – dilataţia difuză a întregii căi biliare principale. Principalele manifestări clinice sunt reprezentate de durere, icter şi formaţiune palpabilă în hipocondrul drept. La pacienţii sub 2 ani, tabloul clinic este grav, cu evoluţie rapidă spre ciroză biliară şi hipertensiune portală. Pacienţii cu vârsta peste 2 ani pot varia de la complet asimptomatici până la forme caracterizate de durere cronică şi cu pusee de accentuare odată cu episoade de icter şi angiocolită. Peste vârsta de 10 ani, forma de prezentare poate fi de colangiocarcinom dezvoltat pe zona chistică. Tipul II se prezintă sub forma unui diverticul al coledocului; asimptomatic sau compresiune pe viscerele vecine. Tipul III (coledococelul) – este o dilataţie a porţiunii coledocului care străbate peretele duodenal. Tabloul clinic este dominat de episoade de durere şi icter, fără a se putea palpa o formaţiune. Se asociază frecvent cu pusee de pancreatită. Tipul IVA prezintă multiple dilataţii chistice intra- şi extrahepatice; tipul IVB prezintă doar chisturi extrahepatice multiple. Tipul V (boala Caroli) – una sau mai multe dilataţii doar pe căile biliare intrahepatice.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 43

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.7. Clasificarea Todani a dilataţiilor chistice al căilor biliare. Diagnosticul tuturor formelor trebuie inclus în diagnosticul diferenţial al tuturor cazurilor ce prezintă durere abdominală recurentă, icter obstructiv, pancreatită, angiocolită. Triada „clasică” durere, icter, formaţiune palpabilă este prezentă rareori. Testele de laborator reflectă doar grade variate de obstrucţie biliară şi infecţie, eventual afectare hepatică. Explorările imagistice sunt esenţiale pentru diagnostic. Tratamentul – de preferat excizia chirurgicală a chistului şi reconstrucţia căii biliare, deoarece este singura metodă care elimină staza biliară şi riscul de malignizare. De aceea, s-a renunţat la operaţiile de drenaj intern (anastomoza chistului la duoden sau o ansă jejunală). Tratamentul dilataţiilor intrahepatice este mult mai complicat: de la hepatectomie în cazurile localizate la antibioterapie cronică şi transplant hepatic în boala Caroli.

2.5. LITIAZA BILIARĂ DEFINIŢIE: prezenţa calculilor la nivelul oricărui segment al căii biliare şi consecinţele acestei prezenţe. EPIDEMILOGIE: litiaza biliară este identificată cu o frecvenţă de 1136% la autopsie. Prevalenţa este foarte variată între ţări şi între grupuri etnice din aceeaşi ţară. Printre factorii care cresc riscul de apariţie a litiazei biliare 44 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

se numără sexul feminin, dieta, obezitatea, sarcina, rezecţia ileonului terminal, boala Crohn, intervenţiile chirurgicale gastrice, afecţiuni ce determină hemoliză crescută. COMPOZIŢIA CALCULILOR BILIARI. Calculii biliari se formează prin precipitarea unor componente ale bilei; ei conţin în proporţii variabile colesterol, săruri de calciu (fosfaţi, carbonaţi) şi bilirubină. În funcţie de conţinut, calculii biliari sunt clasificaţi în: - calculi de colesterol - puri (10-15%) - micşti – tip colesterol (70-80%) - calculi pigmentari: - negri - bruni Calculii de colesterol sunt cei mai frecvent întâlniţi în Europa, America de Nord şi de Sud. Calculii din colesterol pur sunt rari şi de obicei unici, mari, cu suprafaţa netedă. Calculii micşti sunt cei mai frecvenţi, multipli, faţetaţi sau cu aspect de mură, rezultaţi din conglomerarea multor nuclee de precipitare. Conţinutul redus de calciu face ca aceşti calculi să fie radiotransparenţi. Calculii pigmentari sunt mult mai frecvenţi în Asia, au conţinut redus de colesterol (sub 20%) şi sunt de culoare închisă datorită conţinutului de bilirubinat de calciu. Pot fi: - calculi pigmentari negri: datorită creşterii bilirubinei (stări hemolitice, ciroză) Nu se asociază cu infecţie; localizaţi predominant în vezicula biliară, multipli, mici, duri. - calculi pigmentari bruni: asociaţi cu infecţie - bacteriile determină hidroliza enzimatică a bilirubinei conjugate în bilirubină neconjugată insolubilă care precipită; se formează în vezicula biliară sau direct în calea biliară intra- sau extrahepatică; calculii sunt maronii sfărâmicioşi. FORME CLINICE (EVOLUŢIA NATURALĂ) a. Forma asimptomatică Studiile bazate pe necropsii arată că majoritatea pacienţilor cu litiază biliară vor rămâne asimptomatici pe parcursul întregii vieţi. Această afirmaţie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 45

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

este utilizată în general pentru a nu indica tratamentul chirurgical la aceşti pacienţi, concluzie salutară din punct de vedere financiar şi deci susţinută fără rezerve de promotorii politicilor de sănătate. Problema este lipsa de criterii obiective pe baza cărora să se determine care pacienţi vor rămâne asimptomatici şi care vor dezvolta complicaţii. Statistic, 2-3% dintre pacienţii asimptomatici devin simptomatici în fiecare an. În general, aproximativ 30% dintre pacienţi vor dezvolta o complicaţie a litiazei biliare în decursul vieţii. Rămâne o problemă deschisă aplicarea datelor statistice la nivelul individual al fiecărui pacient. b. Forma dispeptică (doar în literatura română!) - manifestări esofagiene: sialoree, disfagie uşoară, dureri retrosternale - manifestări gastrice: pirozis, saţietate precoce, distensie epigastrică, eructaţii, vărsături, gust amar matinal; declanşare: alimente colecistochinetice - manifestări intestinale: diaree precoce postprandială, constipaţie, meteorism, flatulenţă. c. Colecistita cronică litiazică Reprezintă forma cea mai frecventă de manifestare a litiazei biliare simptomatice. Cauza o reprezintă obstrucţia temporară a infundibulului / canalului cistic de către un calcul. Modificările anatomo-patologice se instalează treptat: perete relativ normal al veziculei biliare iniţial, apoi infiltrat inflamator cronic şi fibroză în grade progresiv variabile, până la fibroză ce interesează întreaga grosime a peretelui şi aderă eventual organele învecinate. Clinic, principala manifestare o reprezintă durerea caracteristică, denumită tradiţional dar eronat colică biliară. Anamneza poate identifica episoade similare în trecutul pacientului. Declanşată adesea de ingestia de alimente colecistochinetice, durerea apare la un interval variabil de timp necesar digestiei gastrice şi începerii evacuării chimului în duoden (3-5 ore după masă, eventual noaptea în somn), unde determină secreţie de colecistokinină din peretele duodenal, ceea ce duce la contracţia veziculei biliare şi angajarea calculului în infundibul. Durerea apare în hipocondrul drept şi iradiază către epigastru, regiunea scapulară dreaptă sau intersacapulară, umărul drept. Iradierea este carac46 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

teristic ascendentă, spre deosebire de durerea din colica renală care este descendentă. Colica biliară este denumireatradiţională, dar durerea este constantă, nu are caracter colicativ. După creşterea rapidă în intensitate în primele 15-20 minute de la debut, rămâne constantă 1-6 ore (variabil, în funcţie de ce se întâmplă cu calculul: blochează căile biliare, se elimină sau cade la loc în colecist). Durerea cu durată mai lungă poate indica instalarea colecistitei acute. Durerea se poate ameliora prin administrare de antispastice. Între episoadele dureroase, pacientul este în general asimptomatic sau are manifestările formei dispeptice. Colica biliară este asociată frecvent cu greţuri şi vărsături. Examenul clinic evidenţiază o uşoară durere epigastru la palpare, tahicardie moderată şi … atât! Examenele de laborator: normal! Ecografia abdominală va evidenţia unul sau mai mulţi calculi sub forma de imagini hiperreflectogene cu con de umbră posterior, precum şi modificări ale peretelui colecistului. Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare, printre altele: - colecistita acută; - ulcerul gastro-duodenal; - pancreatita acută; - colica renală dreaptă; - pleurezie dreaptă; - pneumonia bazală dreaptă; - herpesul zoster intercostal drept; - nevralgia intercostală; - apendicita acută cu localizare subhepatică; - hepatita acută; - abcesul hepatic; - ficatul cardiac. Managementul pacienţilor cu colecistită cronică litiazică rămâne teritoriu de dezbatere între chirurgi (susţinătorii colecistectomiei elective, care rezolvă definitiv problema) şi internişti (susţinătorii terapiilor conservatoare, care evită riscurile unei intervenţii chirurgicale, dar oferă şansele instalării complicaţiilor infecţioase şi mecanice). Majoritatea pacienţilor care ajung la Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 47

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

chirurg cu colecistită acută sau icter mecanic litiazic au în antecedente episoade de colică biliară şi sunt cunoscuţi purtători de litiază biliară tratată „conservator” sau „naturist”. d. Colecistita acută este determinată în 90-95% din cazuri de obstrucţia canalului cistic de către un calcul (colecistită acută litiazică), urmată de inflamaţia peretelui colecistic ce poate progresa de la colecistită edematoasă, la colecistită flegmonoasă, la colecistită gangrenoasă cu perforaţie, abces pericolecistic sau peritonită generalizată. Iniţial, inflamaţia colecistului este chimică, prin compuşi prezenţi în bilă; ulterior la o parte dintre cazuri se suprapune infecţia bacteriană. Dacă nu a atins stadiul de necroză parietală („point of no return”), calculul poate să elibereze canalul cistic (cade înapoi în colecist – cel mai adesea sau trece în calea biliară principală), inflamaţia se poate remite. Nu există criterii clinice, biochimice sau imagistice care să permită anticiparea evoluţiei către remiterea inflamaţiei sau progresul acesteia către formele grave.

Fig. 2.7. Mecanismul de producere al colecistitei acute litiazice Principala manifestare clinică este durerea cu caractere similare (circumstanţe de debut, localizare, iradiere, factori de ameliorare) celor din colica biliară, dar cu durată peste 6 ore. Greţurile şi vărsăturile sunt prezente ade48 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

sea, iar febra creşte în intensitate odată cu agravarea inflamaţiei, asociindu-se cu frisoane – semn al apariţiei infecţiei bacteriene. Dacă inflamaţia colecistului, debutată la nivelul mucoasei, a atins peritoneul visceral din dreptul fundului colecistului apar semne de iritaţie peritoneală manifestată prin durere la palpare, hiperestezie cutanată, apărare sau contractură musculară în hipocondrul drept, extinse ulterior pe măsură ce procesul ajunge să intereseze întreaga cavitate peritoneală. Palparea profundă în hipocondrul drept asociată cu mişcarea de inspir profund determină comprimarea colecistului între degetele exploratoare şi ficatul împins caudal de către diafragm; inflamaţia colecistului determină durere resimţită de pacient, care opreşte reflex mişcarea de inspir (semnul Murphy). Odată ce inflamaţia interesează peritoneul parietal, se poate palpa un plastron format în jurul colecistului prin aderenţa marelui epiplon şi a colonului care au tendinţa de a delimita focarul inflamator. Obstrucţia infundibulară sau a canalului cistic pe durată lungă poate determina uneori hidrops vezicular (mucocel vezicular) prin resorbţia completă a componentelor bilei şi secreţia de mucus de către peretele veziculei biliare, astfel încât vezica biliară ajunge să fie plină de un lichid incolor, filant („bila albă”). Volumul veziculei biliare creşte, iar peretele vezicular poate fi normal sau subţiat. Dacă se suprapune inflamaţiei peretelui, acesta devine edematos, îngroşat, gangrenos şi poate perfora cu formare de colecţie pericolecistică sau peritonită. Conţinutul colecistului este steril în cazurile cronice şi unele din cazurile acute, dar poate fi infectat în cazurile de inflamaţie acută – situaţie în care este tulbure, purulent (empiem vezicular). Există semne de iritaţie peritoneală manifestată prin apărare sau contractură musculară, elemente care, alături de lipsa icterului, fac deosebirea clinică faţă de distensia nedureroasă a colecistului din tumora de cap de pancreas (semn Courvoisier Terrier). Datele de laborator în colecistita acută indică o leucocitoză proporţională cu gradul de inflamaţie şi, caracteristic, lipsa sindromului de colestază. Din punct de vedere practic, aceasta este axioma care trebuie reţinută de student sau rezidentul de chirurgie. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 49

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.8. Sindrom Mirizzi tip I A fost descris aşa-numitul sindrom Mirizzi, care astăzi este divizat în cel puţin 2 categorii: tipul I se referă la compresiunea externă a căii biliare principale de către un calcul blocat în infundibul sau canalul cistic (fig. 2.8) şi tipul II (subdivizat la rândul său în 3 categorii) care se referă la diferite aspecte ale fistulei colecisto-coledociene. În sindromul Mirizzi I există obstrucţie parţială a căii biliare principale, deci sindrom de colestază clinic, biochimic şi imagistic. Din punct de vedere al intervenţiei chirurgicale, prezenţa sindromului Mirizzi ridică probleme mult diferite şi mai complexe decât în cazul unei colecistite acute fără sindrom Mirizzi. De aceea, aceste cazuri trebuie diferenţiate preoperator şi incluse într-o categorie total aparte. Ecografia abdominală este metoda imagistică de elecţie în diagnosticul colecistitei acute. Un examen ecografic corect trebuie să ofere chirurgului cel puţin următoarele informaţii: - prezenţa calculului / calculilor („imagine hiper-reflectogenă cu con de umbră posterior”); 50 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

numărul, dimensiunea, mărimea calculilor; mobilitatea sau blocarea calculilor în infundibul (examinare cu bolnavul în decubit dorsal, lateral dreapta, eventual alte poziţii); - efectul calculilor asupra peretelui colecistic: grosimea peretelui colecistic (semne de inflamaţie: îngroşare, dedublare), întreruperea conturului (semn de perforaţie); - durere la plasarea sondei de ecografie pe topografia colecistului („semnul Murphy ecografic” – evident, denumire eronată, dar intrată în vocabularul internaţional); - colecţii lichidiene (hipoecogene, mixte) în patul colecistului sau pericolecistic; - absenţa dilataţiei căii biliare principale sau a căilor biliare intrahepatice; - absenţa imaginilor caracteristice de calculi la nivelul căilor biliare, cu excepţia veziculei biliare şi canalului cistic. În hidropsul vezicular, ecografia abdominală arată un calcul inclavat în infundibul, colecist dilatat cu conţinut clar şi perete subţire în formele cronice, conţinut neomogen şi perete îngroşat în formele acute. Perforaţia şi colecţiile pericolecistice pot fi uşor evidenţiate de ecografie. Scintigrafia biliară (colescintigrafie, HIDA-scan) – utilizează compuşi ai acidului iminodiacetic (IDA) care sunt metabolizaţi şi excretaţi în ficat (hepatic-IDA). Are indicaţii reduse, în cazurile greu de diagnosticat. Vizualizarea veziculei biliare indică permeabilitatea canalului cistic şi deci exclude diagnosticul de colecistită acută. Lipsa de vizualizare a veziculei biliare după 4 ore de la administrarea HIDA este sugestivă pentru colecistită acută; lipsa alimentaţiei orale a pacientului timp de cel puţin 5 zile înaintea examinării determină rezultate fals pozitive în 40% din cazuri. Computer-tomografia nu are indicaţie specifică în diagnosticul colecistitei acute, dar poate fi indicată în lipsa suspiciunii clinice, pentru diagnosticul unui abdomen acut. Permite vizualizarea calculilor (nu toţi sunt radioopaci!), a distensiei colecistului, a îngroşării peretelui colecistic, a colecţiilor pericolecistice. -

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 51

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Managementul pacienţilor cu colecistită acută litiazică are la bază recunoaşterea imposibilităţii anticipării evoluţiei inflamaţiei colecistului spre regresie sau agravare. Orice pacient cu colecistită acută beneficiază de reechilibrare volemică iv, antibioticoterapie, antalgice şi antispastice. Rolul antispasticelor ar fi de favorizare a dezinclavării calculului prin reducerea componentei spastice. Colecistectomia laparoscopică sau deschisă rămâne opţiunea terapeutică fundamentală, cu excepţia cazurilor cu afecţiuni asociate severe, care contraindică anestezia şi operaţia. În aceste cazuri, se poate încerca colecistostomia deschisă, cu anestezie locală sau percutană, ca modalitate de drenaj al colecistului, în speranţa că sub tratament i.v. starea se va ameliora suficient pentru o colecistectomie ulterioară. Dacă la aceşti pacienţi s-a instalat gangrena peretelui colecistic sau în caz de peritonită generalizată, colecistectomia rămâne o soluţie eroică, dar obligatorie. e) Litiaza căii biliare principale – reprezintă prezenţa de calculi la nivelul căii biliare principale (CBP). Etiologie: - litiază secundară: calculi de colesterol sau pigmentari negri formaţi în vezicula biliară şi migraţi prin cistic sau fistulă colecisto-coledociană la nivelul CBP; statistic, apare la 12% din pacienţii cu litiază la nivelul veziculei biliare; prevalenţa creşte la 25% la pacienţii în vârstă de peste 60 ani, reprezintă forma cea mai frecventă în ţările occidentale. Dacă apare la pacienţi care au în antecedent o colecistectomie, este denumită litiază restantă dacă a fost diagnosticată mai devreme de 2 ani de la operaţie, respectiv litiază recurentă dacă a fost diagnosticată după un interval mai lung. - litiază primară: formaţi la nivelul CBP în condiţii de stază ± infecţie; sunt calculi pigmentari bruni; mai frecventă în Asia. Clinic, o parte dintre cazuri sunt asimptomatice; de fapt, teoriile litogenezei biliare susţin că procesul de nucleere şi formare a calculilor este un proces foarte frecvent, ceea ce înseamnă că în condiţii fiziologice în care nu există stază, nuclei de precipitare / microcalculi se formează frecvent în colecist şi se evacuează cu fluxul biliar, fără produce simptome sau complicaţii. 52 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Istoria chirurgiei, mai ales în epoca pre-laparoscopie, a înregistrat dezbateri îndelungate asupra rolului colangiografiei intraoperatorii de rutină din cursul colecistectomiei. Articolele publicate de susţinătorii metodei indicau incidenţe mari ale litiazei CBP asimptomatice la aceşti pacienţi. Care este rolul colangiografiei intraoperatorii de rutină în epoca laparoscopică? Majoritatea surselor susţine că nu este necesară în lipsa unor simptome, semne, date biochimice sau imagistice care să sugereze existenţa litiazei CBP. Durerea tip colică biliară poate fi produsă la migrarea calculului prin canalul cistic şi/sau la inclavarea acestuia la nivelul porţiunii terminale îngustate a CBP (sfincter Oddi). În producerea durerii sunt importante raportul între dimensiunea calculului şi cea a canalului pe care îl străbate, precum şi suprafaţa calculului: o suprafaţă rugoasă, cu proeminenţe ascuţite (de ex. după tentative de dizolvare chimică a calculilor) este mult mai agresivă, produce leziuni ale mucoasei şi spasm reflex, care contribuie la fixarea calculului. Fixarea calculului la nivelul extremităţii distale a CBP determină icter. În mod caracteristic, icterul obstructiv litiazic este precedat de durere şi debutul este brusc, cu instalare rapidă: pacientul este adus la medic de durere, de aceea istoricul este adesea redus la câteva ore, maxim 1 zi. În contrast cu această situaţie, în icterul mecanic tumoral nu există durere, debutul este insidios, adesea imposibil de precizat de pacient, cu istoric de săptămâni sau luni înaintea prezentării la medic. Evoluţia icterului litiazic poate fi ondulantă: apare brusc, apoi dispare la fel de brusc (prin migrarea calculului în duoden sau înapoi în CBP), pentru a reapare la fel de brusc (acelaşi calcul sau altul se fixează din nou la nivelul extremităţii inferioare a CBP). Spre deosebire de această situaţie, icterul tumoral evoluează lent şi fără remisiune, pe măsură ce stenoza tumorală a CBP evoluează. Icterele obstructive indiferent de etiologie, aşa-numitele „ictere chirurgicale”, sunt asociate cu scaune hipocrome deoarece cantitatea de bilirubină care ajunge în duoden este nulă sau foarte redusă, spre deosebire de celelalte ictere în care scaunele sunt normal colorate sau hipercrome. Intervalul scurt între instalarea obstrucţiei şi prezentarea la medic, creşterea bruscă a presiunii şi existenţa unor modificări inflamatorii cronice la nivelul peretelui veziculei biliare în cazul icterului obstructiv litiazic sunt Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 53

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

motivele pentru care nu se constată o mărire de volum a colecistului similară cu cea din icterul obstructiv tumoral. Biochimic, se constată creşterea bilirubinei serice pe baza bilirubinei directe (conjugate) şi creşterea fosfatazei alcaline. Dacă obstrucţia este de durată mai îndelungată, apare suferinţă hepatică manifestă prin creşteri ale transaminazelor serice. Prezenţa calculilor la nivelul CBP fără obstrucţie este asociată cu valori normale ale datelor biochimice. Examinarea imagistică iniţială este ecografia abdominală, care poate preciza uneori existenţa unei imagini hiperecogene cu con de umbră posterior la nivelul segmentului distal al CBP, precum şi dilatarea CBP şi căilor biliare intrahepatice (CBIH) ca urmare a prezenţei obstrucţiei. Totodată, ecografia trebuie să precizeze existenţa/absenţa calculilor la nivelul veziculei biliare, gradul de inflamaţie al pereţilor acesteia, existenţa/absenţa unor modificări la nivelul pancreasului. În absenţa obstrucţiei, sensibilitatea ecografiei în depistarea litiazei CBP este redusă. Colangiopancreatografia de rezonanţă magnetică – CPRM (Magnetic resonance cholangiopancreatography - MRCP) este foarte utilă în depistarea litiazei CBP şi în vizualizarea detaliilor anatomice ale căilor biliare şi pancreasului. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography – ERCP) este metoda de elecţie în diagnosticul litiazei CBP şi oferă avantajul rezolvării terapeutice în acelaşi timp. Riscurile sunt reprezentate de hemoragie, angiocolită, pancreatită. Ecografia endoscopică permite diagnosticul litiazei CBP, dar necesită echipament şi personal mai puţin disponibil; totodată, nu are şi o componentă terapeutică. Colangiografia percutană transhepatică (percutaneous transhepatic cholangiography - PTC) – este indicată în diagnosticul şi tratamentul litiazei primare a CBP; permite dilatarea de stenoze, plasarea de stenturi sau drenaje externe sau interne. Dacă obstrucţia CBP se produce la nivelul ampulei lui Vater, apare pancreatita biliară, cu simptomatologie, date de laborator şi imagistică ce vor fi descrise la capitolul de semiologie a pancreasului. 54 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Evoluţie: - pasaj calcul în duoden / dezinclavare în CBP; - papilo-oddită; - pancreatită acută biliară / pancreatită cronică; - angiocolită, abcese hepatice, şoc septic; - hepatită/ciroză biliară. Angiocolita: prezenţa calculilor în CBP poate produce inflamaţia acesteia: colangită sau angiocolită, moment în care apare febra, eventual asociată cu frisoane. Asocierea dintre durerea tipică, febră şi icter poartă numele de triada lui Charcot şi este caracteristică angiocolitei (nu simplei prezenţe a calculilor în CBP!). Atenţie: există şi o triadă a lui Charcot descrisă în scleroza multiplă, compusă din alte simptome (nistagmus, tremor intenţional şi disartrie). Dacă la elementele triadei lui Charcot din colangită se adaugă şoc şi alterarea stării de cunoştinţă se obţine pentada Reynold prezentă în colangita obstructivă gravă. În angiocolită, datele de laborator sunt modificate proporţional cu severitatea sindromului inflamator, până la asocierea de insuficienţe multiple de organ. f) ileusul biliar – reprezintă obstrucţia lumenului intestinal printr-un calcul biliar. Această denumire este unul dintre exemplele clasice de utilizare eronată a unei terminologii medicale, din păcate prea înrădăcinată în vocabularul medical pentru a mai putea fi corectată. Ileus este un termen care se referă strict la reducerea sau oprirea peristalticei intestinale în absenţa unui obstacol mecanic, ceea ce evident nu este cazul în cazul ileusului biliar. Pentru a produce obstrucţie intestinală, calculul biliar trebuie să fie de mari dimensiuni (min. 3 cm diametru) şi să ajungă la nivelul intestinului pe calea unei fistule colecisto-duodenale sau colecisto-enterice. Datorită reducerii treptate a diametrului intestinului subţire de la duoden spre ileon, fixarea calculului se produce cel mai adesea la nivelul ileonului. De obicei sunt pacienţi în vârstă, la care anamneza relevă de multe ori, dar nu totdeauna, antecedente de suferinţă biliară veche. Tabloul clinic este cel de ocluzie: durere abdominală colicativă, opriSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 55

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

rea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, distensie abdominală, vărsături. Toate acestea se pot remite spontan dacă se produce migrarea calculului prin valvula ileo-cecală în colon sub acţiunea peristalticii. Prezenţa fistulei bilioenterice predispune la angiocolită şi adesea sepsisul poate domina tabloul clinic. Radiografia abdominală simplă arată semne de ocluzie pe ileon (niveluri hidro-aerice de diametru redus, aşezate în scară din fosa iliacă dreaptă spre hipocondrul stâng, fără niveluri caracteristice pe colon) şi, foarte important, aerobilie (pneumobilie). Imaginea directă a calculului blocat în ileon este rareori vizibilă, în funcţie de conţinutul de calciu al calculului.

2.6. COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ În absenţa calculilor, inflamaţia acută a pereţilor veziculei biliare poate apare în condiţii de stază prelungită, asociată cu ischemie. Aceste condiţii se produc mai ales la pacienţii vârstnici aflaţi în condiţii de terapie intensivă pentru diverse afecţiuni severe (arsuri, politraumatisme, alimentaţie parenterală prelungită, intervenţii chirurgicale majore abdominale sau vasculare). Tabloul clinic variază în funcţie de starea de conştienţă a pacientului: la cei cu starea de conştienţă păstrată manifestările sunt similare cu cele din colecistita acută litiazică. La pacienţii cu starea de conştienţă abolită sau sedaţi apare doar febră şi leucocitoză, ceea ce impune interpretarea în contextul afecţiunii de bază. Explorarea imagistică (ecografie, CT) este esenţială pentru a stabili diagnosticul şi pentru a diferenţia alte procese patologice intra-abdominale posibile în aceste situaţii.

2.7. CANCERUL VEZICII BILIARE Afecţiune rară, cancerul veziculei biliare are incidenţa maximă în jurul vârstei de 70 de ani. Marea majoritate a cazurilor sunt diagnosticate tardiv, în stadii avansate, astfel că supravieţuirea la 5 ani se situează în jurul a 5%, cu excepţia cazurilor necunoscute preoperator şi diagnosticate întâmplător pe piesa de colecistectomie pentru litiază. Există o variaţie semnificativă a 56 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

incidenţei în raport cu sexul (mai frecvent la femei), cu localizarea geografică (ex. frecvenţă mare în Chile) şi cu grupul etnic (ex. frecvenţă crescută la populaţia de indieni nativi ai SUA). Principalul factor de risc în apariţia cancerului veziculei biliare este litiaza biliară veziculară, probabil prin inflamaţia cronică pe care o produce. Se pare că riscul creşte cu dimensiunea calculilor şi dacă aceştia sunt simptomatici. Vezicula biliară calcificată („vezicula de porţelan”) prezintă un risc important de malignizare, ca şi polipii mucoasei veziculei, mai ales cei de peste 10 mm diametru. Chistul de canal coledoc, colangita sclerozantă, anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare – sunt alte afecţiuni incriminate în creşterea riscului de cancer al veziculei biliare. Clinic, cancerul veziculei biliare rămâne multă vreme asimptomatic – aproximativ 1% dintre piesele de colecistectomie pentru litiază biliară oferă surpriza existenţei unui cancer ocult. De aici şi afirmaţia unor tratate de chirurgie potrivit cărora în stadiile precoce manifestările cancerului veziculei biliare nu pot fi deosebite de cele datorate litiazei biliare şi complicaţiei acesteia. În stadiile mai avansate, în funcţie de invazia locală şi diseminarea metastatică, apar sau se intensifică durerea, febra, icterul, pierderea în greutate, anorexie, obstrucţie digestivă înaltă, tumoră palpabilă. Diagnosticul este o surpriză a examenului anatomo-patologic în cazurile precoce, o surpriză intraoperatorie la cazurile ceva mai avansate şi poate fi stabilit preoperator pe baza examinărilor imagistice. Ecografia şi CT vizualizează o masă neomogenă care îngroaşă neregulat peretele veziculei biliare şi ocupă parţial / total lumenul, cu sau fără invazia structurilor vecine (parenchim hepatic, căi biliare extrahepatice, vena portă, artera hepatică, duoden, colon), cu sau fără metastaze ganglionare sau hepatice. În toate cazurile, dar mai ales dacă explorarea imagistică sugerează extinderea leziunii dincolo de limitele rezecabilităţii, se poate obţine un diagnostic anatomo-patologic prin puncţie ghidată ecografic sau CT.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 57

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

2.8. CANCERUL CĂILOR BILIARE (COLANGIOCARCINOMUL) Termenul de colangiocarcinom defineşte un cancer cu originea la nivelul epiteliului canalelor biliare. Prin convenţie, de obicei vezicula biliară este esclusă, fiind raportată separat. Marea majoritate (aproximativ 75%) dintre colangiocarcinoame sunt localizate la joncţiunea canalelor hepatice drept şi stâng. A fost observată o creştere recentă a incidenţei colangiocarcinoamelor intrahepatice, asociată cu o scădere a celor extrahepatice. În etiologia colangiocarcinocarcinoamelor au fost incriminate staza biliară, calculii şi infecţia. Aceste condiţii sunt îndeplinite în afecţiuni precum colangita sclerozantă, chistul de coledoc, anastomozele bilio-digestive, litiaza intrahepatică, parazitozele hepatice. Clinic – tabloul este dominat de icter cu debut insidios, lent progresiv, nedureros. Evident, în leziunile intrahepatice, icterul lipseşte. Scaunele sunt decolorate, pacientul prezintă prurit, durere moderată în hipocondrul drept, anorexie, scădere ponderală, afectarea stării generale. Rareori apar semne de colangită. Biochimic se constată sindrom de colestază: creşteri ale bilirubinei directe, fosfatazei alcaline, gama-glutamil-transferazei. Imagistic (ecografie, CT) se constată dilatarea căilor biliare proximal de tumoră şi colabarea lor distal de aceasta, absenţa calculilor ca motiv al obstrucţiei, invazia sau nu a venei porte. Colangiografia retrogradă endoscopică permite evaluarea căii biliare distal de tumoră, dar mai utilă este evaluarea căilor biliare proximal de tumoră prin colangiografie percutană. Colangiografia de rezonanţă magnetică oferă cele mai multe informaţii asupra tumorii şi invaziei sale locale.

58 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

2.9. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE 2.9.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ Radiografia abdominală simplă vizualizează doar structurile cu densităţi clar contrastante (gaz, grăsime, calcificări) şi are indicaţii limitate în patologia biliară. Tehnica şi interpretarea sunt similare celor descrise la semiologia imagistică a ficatului. Semne patologice elementare : - aerobilie (hipertransparenţe liniare în arborele biliar) = fistulă sau anastomoză bilio-digestivă; - opacitate calcară sau cu aspect stratificat pe topografia colecistului = litiază.

2.9.2. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ Ecografia este metoda secţională de primă intenţie în examinarea căilor biliare şi a colecistului, având avantajele unei rezoluţii bune, a disponibilităţii (echipamente numeroase, cu posibilitate de deplasare a lor şi efectuarea de examinări la pat în cazul pacienţilor netransportabili) şi a costului redus. Limitele metodei sunt date de scăderea performanţei în cazul pacienţilor obezi, de artefactarea imaginii datorită distensiei gazoase digestive (în special pentru coledocul distal), precum şi de dependenţa sa de calitatea operatorului. Indicaţii - sindrom icteric; - durere în hipocondrul drept. Tehnica Examenul ecografic permite obţinerea unor secţiuni multiplanare în funcţie de poziţia sondei (subcostal, intercostal, secţiuni axiale, sagitale, coronale sau oblice). Pentru o evaluare corectă a colecistului, examinarea se face la minim 6 ore postprandial. Examinarea ficatului şi a căilor biliare se face în mod B (scara de gri), Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 59

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

ce permite obţinerea de informaţii morfologice asupra căilor biliare; modul Doppler color este utilizat pentru diferenţierea căilor biliare intra- sau extrahepatice de ramurile portale. Interpretarea Interpretarea ecografiei se face ”în timp real” şi de aici derivă marea sa variabilitate în funcţie de calitatea operatorului. O examinare completă a căilor biliare trebuie să evalueze: - Diametrul căilor biliare: în mod normal, căile intrahepatice nu sunt vizibile, iar coledocul are un calibru de maxim 5-7 mm, cu un maxim de 9 mm la pacienţii colecistectomizaţi; - Conţinutul căilor biliare este, în mod normal, transsonic; - Dimensiunile colecistului – maxim 90 mm longitudinal şi 40 mm transversal; - Conţinutul colecistului – normal: transonic omogen; - Aspectul pereţilor colecistului – grosime maximă 2 mm, aspect omogen hiperecogen;

Fig. 2.9. Ecografie hepatică – leziune tumorală hepatică ce determină dilatarea căilor biliare în lobul stâng 60 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.10. Ecografie hepatică – imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior, localizată în colecist = litiază Semne patologice elementare : - Dilatarea căilor biliare = icter obstructiv, boală Caroli; - Imagini hiperecogene cu con de umbră posterior în căile biliare sau colecist = calculi; - Imagini hiperecogene liniare în căile biliare = aerobilie; - Îngroşarea peretelui colecistului = edem, hipoproteinemie, ascită, hipertensiune portală, ; - Colecist cu conţinut hipoecogen = „sludge”;

2.9.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Este metoda secţională fundamentală pentru bilanţul patologie tumorale biliare. Avantajele sunt reprezentate de accesibilitate, timpul scurt de examinare, rezoluţia spaţială şi de densitate foarte bune, aprecierea cantitativă a densităţii şi reformatările multiplanare. Dezavantajele sunt legate de doza de iradiere şi de necesitatea admiSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 61

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

nistrării intravenoase a substanţei de contrast iodate hidrosolubile. Administrarea este contraindicată în insuficienţă renală şi alergii majore la iod. Indicaţii - Caracterizarea unei leziuni focale hepatice depistate ecografic; - Depistarea unei obstrucţii tumorale a căilor biliare şi efectuarea bilanţului de extensie. Tehnica Echipamentele actuale sunt de tip multidetector. Examinarea ficatului şi a căilor biliare este cvadri-fazică: achiziţie nativă, urmată de trei achiziţii post-injectare (în timp arterial, la 35 secunde, în timp portal la 70 secunde şi în timp venos tardiv la 3-5 minute). Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm, ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. Interpretarea Este sistematică, pentru toate structurile incluse în volumul scanat. Pentru căile biliare trebuie analizate: - Calibrul şi conţinutul căilor biliare; - Prezenţa unei leziuni tumorale intrahepatice, la nivelul căilor biliare extrahepatice sau la nivelul pancreasului; - Aspectul parenchimului hepatic şi pancreatic. Semne patologice elementare : - dilatarea căilor biliare (traiecte hipodense, fără priză de contrast intaluminală, paralele cu ramurile portale)= icter obstructiv, boală Caroli; - prezenţa unor leziuni focale hepatice, ce determină dilatarea căilor biliare în amonte = colangiocarcinom; - formaţiuni expansive localizate la nivelul căilor biliare cu dezvoltare intraluminală sau parietală = colangiocarcinom; - formaţiuni expansive la nivelul pancreasului cefalic = cancer de cap pancreas, pancreatită cronică; - îngustarea lumenului vascular = stenoză; - absenţa opacifierii unui lumen vascular = tromboză.

62 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.11. CT abdominal – dilatarea căilor biliare intra- şi extrahepatice (neoplasm cefalo-pancreatic)

2.9.4. COLANGIOPANCREATOGRAFIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (MRCP) Este metoda imagistică ce permite vizualizarea de ansamblu a căilor biliare, fiind cea mai ”anatomică” deoarece se realizează fără injectare de substanţă de contrast în căile biliare, deci fără supradistensia acestora. Avantajele şi dezavantajele sale se suprapun peste cele ale explorării IRM. Indicaţii: - Icterul obstructiv pentru evaluarea naturii şi sediului obstacolului; - Evaluarea postoperatorie a căilor biliare. Tehnica: Explorarea IRM a căilor biliare se realizează prin secvenţe intens ponderate T2. Interpretarea: Bila este un lichid staţionar ce are un semnal foarte intens pe secvenţele ponderate T2. Căile biliare sunt fine (1 mm) şi converg spre hil. Diametrul coledocului normal este de maxim 9 mm. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 63

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Semne patologice elementare : - Imagini rotund-ovalare în hiposemnal, localizate intraluminal = litiază; - Stenoze = colangiocarcinom, cancer pancreatic, colangită; - Alternanţă de dilataţii şi stenoze sau dilataţii izolate = boală Caroli.

Fig. 2.12. MRCP - stenoza coledocului distal prin colangiocarcinom

Fig. 2.13. MRCP – dilatarea căilor biliare intra- şi extrahepatice + dilatarea canalului pancreatic = ampulom 64 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.14. MRCP – anastomoză bilio-digestivă hepato-jejunală

2.9.5. COLANGIOGRAFIA PERCUTANĂ TRANSHEPATICĂ (CPT) CPT este o metodă imagistică invazivă, utilizată doar înaintea unui gest terapeutic asupra căilor biliare. Indicaţii : - Icter obstructiv, înaintea drenajului sau endoprotezării percutane. Tehnica: Se realizează puncţia căilor biliare, percutană transhepatică, sub ghidaj fluoroscopic şi ecografic, cu un ac Chiba de 21-18 G. După aspirarea unei mici cantităţi de bilă, se injectează lent contrast iodat hidrosolubil. Interpretarea Căile biliare intrahepatice normale au calibrul de 1 mm şi converg spre hil, cu creşterea progresivă a calibrului. Diametrul coledocului normal este de maxim 9 mm. Permeabilitatea căilor biliare este certificată de eliminarea substanţei de contrast în duoden. Semne patologice elementare : - Imagini lacunare rotund-ovalare, localizate intraluminal = litiază; Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 65

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

-

Stenoze = colangiocarcinom, cancer pancreatic, colangită; Alternanţă de dilataţii şi stenoze sau dilataţii izolate = boală Caroli.

2.9.6. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIE Este indicată pentru verificarea intraoperatorie a permeabilităţii şi integrităţii căilor biliare. Tehnica: se injectează contrast iodat hidrosolubil prin bontul cistic, în căile biliare. Interpretarea: Căile biliare intrahepatice normale au calibrul de 1 mm şi converg spre hil, cu creşterea progresivă a calibrului. Diametrul coledocului normal este de maxim 9 mm. Opacifierea căilor biliare este omogenă. Permeabilitatea căilor biliare este certificată de eliminarea substanţei de contrast în duoden. Semne patologice elementare : - Imagini lacunare rotund-ovalare, localizate intraluminal = litiază; - Extravazarea contrastului = leziune de cale biliară.

2.9.7. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIE PE TUB KEHR Indicaţii: pentru verificarea permeabilităţii căilor biliare înaintea suprimării tubului de dren sau în prezenţa unui drenaj biliar extern important. Tehnica: se injectează contrast iodat hidrosolubil prin tubul de dren plasat intraoperator în coledoc. Se realizează radiografii cu pacientul în decubit, cu masa echipamentului radiologic la orizontală şi la 45 grade, pentru a diferenţia calculii de bule de aer introduse accidental în timpul injectării. Interpretarea: este similară colangiografiei intraoperatorii. Semne patologice elementare : - Imagini lacunare rotund-ovalare, localizate intraluminal = litiază; - Stenoza coledocului distal = colangită, oddită.

66 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.15. Colangiografie postoperatorie – aspect normal

Fig. 2.16. Colangiografie postoperatorie – stenoza coledocului distal de tip inflamator

Fig. 2.17. Colangiografie postoperatorie – imagine lacunară în coledocul distal = litiază coledociană Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 67

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

2.9.8. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ În afara explorării stricte a căilor biliare prin MRCP, examenul IRM este indicat şi pentru bilanţul complet al regiunii hepato-bilio-pancreatice. Tehnica: Examenul se realizează cu secţiuni de 3-10 mm, axiale sau coronale, în ponderaţie T1 şi T2, nativ şi după administrarea contrastului intravenos. Realizarea secvenţelor dinamice după injectarea contrastului permite o bună caracterizare a leziunilor. Secvenţele achiziţionate tardiv şi utilizarea contrastului cu excreţie biliară sunt utile pentru diferenţierea colangiocarcinomului de alte leziuni focale hepatice. Interpretarea: - Structura ficatului este omogenă, iar intensitatea parenchimului depinde de secvenţa utilizată: este hiperintens faţă de splină în secvenţele ponderate T1 şi hipointens în secvenţele ponderate T2. - Vasele au un contrast spontan în unele secvenţe; - Căile biliare intrahepatice cu calibru normal nu sunt vizibile spontan decât pe secvenţele intens ponderate T2; - Secvenţele dinamice după administrarea intravenoasă a contrastului permit caracterizarea leziunilor tumorale. Semne patologice elementare : - dilatarea căilor biliare intrahepatice segmentar = colangiocarcinom - dilatarea căilor biliare bilobar până la nivelul convergenţei = colangiocarcinom de convergenţă; - dilatarea căilor biliare intrahepatice + extrahepatice = obstacol pe calea biliară principală (calcul, colangiocarcinom, compresiune extrinsecă); - dilatarea căilor biliare intra- şi extrahepatice + dilatarea canalului pancreatic = tumoră cefalo-pancreatică, ampulom vaterian.

68 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.18. IRM abdomen – dilatarea căilor biliare intrahepatice (a), extrahepatice şi a canalului Wirsung (b) secundar unui ampulom vaterian (c) Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 69

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

2.10. BIBLIOGRAFIE 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

Leger L. Sémiologie chirurgicale, Masson et Cie. Paris. 1974;345-61. Greenberger NJ, Paumgartner G. Diseases of the gallblader and bile ducts. In Fauci SA, Braunwald E, Kasper DL (eds.). Harrisson`s Principles of internal medicine. Ed. a 17-a. McGraw-Hill Medical. New York. 2008:1991-2001. Lee PS, Ko CW. Gallstones. In Yamada T, Alpers DH, Laine L(eds.). Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. a 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philadelphia. 2003:2177-200. Barkun JS, Barkun AN. Jaundice. In Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ (eds.). ACS Surgery: Principles & Practice. American College of Surgeons. 2007:337-50. Fotea V. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor veziculei şi căilor biliare. În: Negru D. (ed). Radiologie şi imagistică medicală. Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iaşi. 2007:244-64. Badea R, Mircea P. Colecistul şi căile biliare. În: Badea R, Mircea P. Tratat de ultrasonografie clinică. Vol. I. Ed. Medicală. 2007:176-231. Wegener H. Whole Body Computed Tomography. Ed. a 3-a. Blackwell Publishers. 2009:279-90. Lupescu I, Cuzino D. Rezonanţă Magnetică hepato-bilio-pancreatică. Ed. Universitară “Carol Davila”. Bucureşti, 2003:114-59.

70 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Capitolul 3

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI 3.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Pancreasul este un organ de culoare roz-gălbuie, cu suprafaţă lobulată şi consistenţă relativ fermă, localizat retroperitoneal transversal, de aproximativ 12-15 cm. lungime şi 4-5 cm. lăţime la adult. Extremitatea sa dreaptă vine în contact intim cu duodenul, iar extremitatea stângă cu hilul splinei. Posterior, pancreasul este mulat pe structurile retroperitoneale şi coloana vertebrală, iar anterior vine în raport cu bursa omentală şi faţa posterioară a stomacului, rădăcina mezocolonului transvers şi peritoneul spaţiului submezocolic. Anatomic este compus din cap, gât, corp, coadă şi procesul uncinat. Capul pancreasului este plasat în contact cu concavitatea duodenului şi are câte o arcadă vasculară pancreatico-duodenală pe faţa anterioară, respectiv posterioară. Faţa posterioară este încrucişată de calea biliară principală care este înglobată în masa pancreatică într-o măsură variabilă. Anatomia joncţiunii bilio-pancreatico-duodenale a fost discutată la semiologia căilor biliare extrahepatice. Pe faţa posterioară a duodeno-pancreasului se află fascia retro-duodeno-pancreatică Treitz. Procesul uncinat este o prelungire a marginii inferioare a capului pancreatic care poate să lipsească sau să încrucişeze în măsură variabilă faţa posterioară a vaselor mezenterice superioare. Prin masa procesului uncinat poate trece o variantă anatomică de arteră hepatică dreaptă cu originea în artera mezenterică superioară. Colul pancreasului este porţiunea situată anterior de vasele mezenterice superioare şi de originea venei porte. Vascularizaţia arterială, dar mai ales cea venoasă din această regiune este variabilă, ceea ce impune atenţie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 71

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

deosebită în cursul disecţiei intraoperatorii. Corpul pancreasului este separat anterior prin bursa omentală de faţa posterioară a stomacului. Pe faţa posterioară se află fascia retro-duodenopancreatică Treitz care permite separarea intraoperatorie de structurile situate posterior (aorta, vasele renale şi rinichiul stâng, artera şi vena splenică, vena mezenterică inferioară). Coada pancreasului este inclusă între foiţele ligamentului splenorenal şi se apropie la distanţă variabilă de hilul splinei. Anterior, se află în raport cu faţa posterioară a ligamentului gastro-splenic, vasele gastrice scurte şi ganglionii limfatici din această regiune. Din punct de vedere al structurii, pancreasul este o glandă mixtă exocrină şi endocrină. Cea mai mare parte a masei pancreatice este formată din acini similari celor din glanda parotidă, a căror secreţie exocrină este drenată printr-un sistem canalicular ce se finalizează prin două canale mari: ductul pancreatic principal Wirsung şi ductul pancreatic accesoriu Santorini. În masa pancreasului sunt distribuite grupuri de celule cu secreţie endocrină numite insulele lui Langerhans. Aceste insule sunt alcătuite în cea mai mare parte (65%) din celule de tip B (β) producătoare de insulină şi celule de tip A (α) producătoare de glucagon (20%), restul fiind celule de tip D (δ) producătoare de somatostatin şi câteva celule producătoare de polipeptid pancreatic. Vascularizaţia arterială şi venoasă a pancreasului este intricată cu cea a structurilor vecine (duoden, căi biliare extrahepatice, ficat, splină) şi este supusă unor mari variaţii individuale, cu importanţă deosebită în chirurgia pancreatică, dar şi a organelor învecinate. Drenajul limfatic al pancreasului se realizează printr-o reţea intens anastomozată care dirijează limfa centrifug către ganglionii limfatici peripancreatici (superiori, inferiori, anteriori, posteriori şi splenici). Anastomozarea largă permite redirijarea fluxului către ganglionii din jurul arterei hepatice comune, pilorici, peri-aortici, de la originea vaselor mezenterice superioare, pancreatico-duodenali, trunchi celiac. Consecinţa chirurgicală evidentă este inaplicabilitatea teoriei ganglionului santinelă şi trecerea rapidă a limfei pancreatice către ductul toracic – metastazare la distanţă rapidă. Inervaţia pancreasului are origine simpatică la nivelul medular tora72 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

cic T6-T10 şi ajunge pe calea nervilor simpatici la nivelul plexului celiac şi apoi în pancreas pe calea plexurilor periarteriale. Componenta parasimpatică a inervaţiei pancreatice are originea în nervul vag posterior şi apoi plexul celiac. Se explică astfel de ce durerea de origine pancreatică este de tip vegetativ, resimţită difuz în epigastru şi posterior la nivelul coloanei vertebrale toracice inferioare şi regiunilor paravertebrale. Durerea din pancreatita cronică sau tumorile pancreatice poate fi controlată prin ablaţia sau distrugerea plexului celiac sau (mai puţin eficient) a simpaticului toracic.

3.2. DATE DE FIZIOLOGIE A PANCREASULUI EXOCRIN Pancreasul îndeplineşte atât funcţii exocrine prin secreţia de suc pancreatic ce conţine bicarbonat (cu rol de neutralizare a chimului gastric acid) şi enzime (cu rol major în digestie), cât şi funcţii endocrine de reglare a metabolismului glucozei şi a activităţii motorii şi secretorii gastrointestinale. Secreţia exocrină este reglată de mecanisme vagale şi neuroumorale (secretina şi colecistokinina - CCK). Stimularea vagală creşte volumul secreţiei exocrine, secretina creşte conţinutul de bicarbonat şi apă, iar CCK stimulează producerea de enzime digestive pancreatice. Secretina este produsă în principal la nivelul duodenului, în prezenţa chimului gastric acid. CCK este produsă la nivelul mucoasei întregului intestin subţire în prezenţa lipidelor şi produşilor de degradare a proteinelor. În secreţia pancreatică, enzimele digestive proteolitice se găsesc în formă inactivă (tripsinogen, chimotripsinogen, pro-elastază şi procarboxipeptidază). În lumenul intestinal, o enteropeptidază transformă tripsinogenul în tripsină, iar la rândul acesteia tripsina activează chimotripsinogenul în tripsinogen, proelastazele în elastaze şi procarboxipeptidazele în carboxipeptidaze. Activarea anormală a enzimelor în interiorul pancreasului duce la apariţie pancreatitei acute. Enzimele pancreatice proteolitice sunt esenţiale pentru digestia proteinelor, iar secreţia de bicarbonat este necesară pentru neutralizarea mediului Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 73

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

duodenal, în lipsa căreia activarea enzimelor nu se mai produce - situaţie întâlnită în fibroza chistică (mucoviscidoză).

3.3. SEMIOLOGIA GENERALĂ A PANCREASULUI EXAMENUL CLINIC Spre deosebire de alte organe, manifestările clinice ale afecţiunilor pancreatice sunt mult mai puţin specifice sau sugestive, în special în formele uşoare sau stadiile precoce de boală. Antecedentele personale patologice pot include consum cronic sau abuz acut de alcool, afecţiuni biliare, excese alimentare, administrarea de diverse droguri, afecţiuni metabolice sau boli ale ţesutului conjunctiv. Durerea epigastrică intensă, constantă, iradiată în bară şi dorsal este o manifestare sugestivă pentru afecţiune pancreatică, dar nu apare decât în forme severe de pancreatită sau stadii avansate ale cancerului pancreatic. Alte afecţiuni (ex. ulcer duodenal penetrant în pancreas) pot prezenta durere similară. Icterul este adesea manifestarea care conduce la diagnosticul neoplasmului de cap de pancreas, dar lipseşte în localizările pe alte segmente ale pancreasului, aşa cum poate fi prezent în afecţiuni care nu implică pancreasul. Scăderea ponderală şi malabsorbţia apar în insuficienţa pancreatică exocrină din pancreatita cronică sau cancerul de pancreas forme avansate, dar pot avea şi multiple alte cauze. EXPLORĂRI BIOCHIMICE Nivelul seric al amilazelor crescut de cel puţin 3 ori faţă de valoarea normală este sugestiv pentru pancreatită, perforaţie digestivă înaltă sau infarct intestinal. Creşterea mai moderată a nivelului amilazemiei nu permite afirmarea diagnosticului de pancreatită în absenţa unor date imagistice care să-l susţină, deoarece există numeroase alte cauze de creştere a amilazemiei (vezi tabelul 3.1). 74 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

TABELUL 3.1 Cauze de creştere a amilazemiei. Afecţiuni pancreatice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pancreatita acută Pancreatita cronică (stenoză ductală) Pseudochist pancreatic Ascită pancreatică Necroză pancreatică Abces pancreatic Traumatisme pancreatice Cancer pancreatic

1. 2.

Insuficienţă renală Afecţiuni ale glandelor salivare a. Oreion b. Litiază c. Inflamaţii d. Chirurgie OMF Tumori a. Cancer esofagian b. Cancer pulmonar c. Cancer de sân d. Cancer ovarian Arsuri Cetoacidoza diabetică Sarcină Transplant renal Consumatori de droguri morfinice

Afecţiuni extra-pancreatice

3.

4. 5. 6. 7. 8.

Afecţiuni abdominale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Afecţiuni ale căilor biliare Ulcer gastro-duodenal perforat Infarct intestinal Ocluzie intestinală Sarcină ectopică ruptă Anevrism de aortă Boli hepatice cronice

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 75

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Există şi cazuri de pancreatită la care amilazemia este normală: determinarea amilazemiei la 2-5 zile de la debut (după ce s-a normalizat), în puseele de acutizare ale unei pancreatite cronice (parenchimul pancreatic restant este redus) sau în caz de hipertrigligeridemie. Nivelul amilazelor în urină urmează evoluţia ascendentă şi apoi descendentă a amilazelor serice, cu un decalaj de 1-2 zile. Nivelul seric al lipazelor permite afirmarea cu un grad de siguranţă mai mare decât amilazemia a diagnosticului de pancreatită. EXPLORĂRI IMAGISTICE Radiografia abdominală simplă este mult mai puţin utilizată astăzi, când sunt disponibile alte explorări imagistice mai moderne. Rămâne utilă în ridicarea suspiciunii de afecţiune pancreatică atunci când a fost efectuată ca primă explorare, fără o suspiciune clinică. Ecografia abdominală este astăzi cea mai frecvent utilizată metodă de explorare imagistică în explorarea primară a suferinţelor abdominale şi este adesea foarte utilă în identificarea unei patologii pancreatice. Aerocolia masivă şi obezitatea morbidă pot limita uneori această capacitate. Tomografia computerizată este mai costisitoare, implică un grad de iradiere şi folosirea de substanţe de contrast alergene, dar reprezintă metoda cea mai utilă în explorarea unui pacient cu suspiciune de afecţiune pancreatică. Dincolo de modificări ale formei şi structurii pancreasului, de depistarea unor colecţii intra- şi extrapancreatice, de evaluarea rapoartelor de contiguitate cu organele vecine (vizibile într-o oarecare măsură şi ecografic), CT este unică în evaluarea viabilităţii parenchimului pancreatic, ceea ce permite depistarea necrozei pancreatice. Ecografia endoscopică permite evaluarea canalelor pancreatice, a căii biliare, a parenchimului pancreatic, a ganglionilor peri-pancreatici şi a colecţiilor peripancreatice, alături de puncţii şi puncţii biopsii din aceste structuri. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – a pierdut în ultima perioadă rolul principal în evaluarea diagnostică a pancreasului în favoarea altor metode, dar rămâne foarte utilă în evaluarea canalelor pancreatice şi a căii biliare principale; dincolo de valenţele diagnostice, CPRE este esenţială în tratarea unor leziuni ale căilor biliare şi canalelor pancreatice. Principalul dezavantaj îl reprezintă creşterea amilazelor după CPRE (2576 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

75% dintre pacienţi!) şi chiar apariţia manifestărilor clinice de pancreatită (520% dintre pacienţi). Biopsia pancreatică percutană poate fi realizată sub ghidare ecografică sau computer-tomografică. EXPLORĂRI ALE FUNCŢIEI EXOCRINE PANCREATICE Testul cu secretină şi colecistochinină - se bazează pe evaluarea conţinutului duodenal după stimulare cu secretină (creşte volumul secreţiei pancreatice şi conţinutul de bicarbonat) şi colecistochinină (creşte secreţia de enzime pancreatice). Reprezintă o evaluare globală a funcţiei exocrine pancreatice, care este modificată doar după distrugerea unei proporţii ridicate din parenchimul pancreatic (rezervă funcţională importantă). Analiza materiilor fecale - identifică componente alimentare nedigerate (lipide, fragmente de carne). Măsurarea elastazei în materiile fecale.

3.4. MALFORMAŢII 3.4.1. PANCREAS DIVISUM Organogeneza pancreasului se realizează pornind de la doi muguri endodermici care se formează la nivelul viitorului duoden: unul dintre muguri este plasat în mezogastrul ventral şi din el se vor forma ficatul, căile biliare, partea inferioară din capul pancreasului şi procesul uncinat, iar din celălalt mugure plasat în mezogastrul dorsal se va forma restul pancreasului. Fiecare dintre cei două segmente embriologice ale pancreasului sunt drenate de câte un canal (Wirsung pentru segmentul ventral şi Santorini pentru segmentul dorsal) care se deschid prin orificii separate la nivelul duodenului. Rotaţia intestinului va face ca cei doi muguri să fuzioneze, iar între cele două canale să comunice între ele. Uneori, cele două canale rămân separate, variantă anatomică numită pancreas divisum. Persoanele cu această variantă anatomică au risc mai mare de pancreatită acută, care poate fi parţial redus prin sfincterotomie pe ambele papile (principală şi accesorie).

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 77

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

3.4.2. PANCREAS ANULAR (INELAR) Un defect al organogenezei duce uneori la apariţia unei benzi de ţesut pancreatic de grosime variată care încercuieşte complet duodenul şi este drenat de un canal care se varsă în canalul Wirsung. În raport cu gradul de stenoză duodenală, această anomalie poate fi diagnosticată la naştere, mai târziu în copilărie sau la vârsta adultă sau poate rămâne asimptomatică şi descoperită incidental. La cazurile simptomatice, rezolvarea constă în anastomoză duodeno-duodenală sau duodeno-jejunală.

3.4.3. PANCREASUL ECTOPIC Noduli tisulari de ţesut pancreatic exocrin pot fi întâlniţi întreg tubul digestiv, uneori în mezenter, marele epiploon sau ombilic, dar cel mai frecvent în submucoasa stomacului, duodenului sau ileonului sub forma unor noduli cu depresiune centrală prin care se drenează secreţia. Majoritatea sunt asimptomatici până în momentul în care determină ulceraţie, hemoragie sau invaginare.

3.5. PANCREATITA ACUTĂ Definiţie: inflamaţie acută a pancreasului, cu interesare variabilă a structurilor vecine sau la distanţă. Inflamaţia este datorată activării intrapancreatice a enzimelor secreţiei exocrine, fără implicarea de microorganisme în fazele iniţiale. Anatomo-patologic, pancreatita acută variază de la o inflamaţie edematoasă interstiţială limitată intra-pancreatic şi până la necroză a pancreasului şi structurilor vecine, cu interesarea variabilă a unor organe la distanţă; nu este asociată cu fibroză pancreatică. Tabloul clinic variază de la un sindrom dureros de scurtă durată până la complicaţii locale şi sistemice severe. Etiologie: cea mai mare parte (80%) a cazurilor de pancreatită acută sunt datorate litiazei căii biliare principale şi consumului de alcool. Restul cazurilor au cauze rare variate sau sunt idiopatice (tabelul 3.2)

78 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

TABELUL 3.2. Cauze de pancreatită acută.  Litiaza căii biliare principale  Consumul de alcool          

Hiperlipidemie Hipercalcemie Ereditare Droguri Colangio-pancreato-grafie retrogradă endoscopică Traumatisme Ischemie Venin (scorpion, păianjen) Pancreas divisum Idiopatice

Litiaza căii biliare principale este de departe principala cauză de pancreatită (80-90%) în ţările cu consum foarte redus de alcool şi a doua cauză în ţările occidentale. Obstrucţia canalului Wirsung printr-un calcul biliar blocat la nivelul ampulei Vater determină creşterea presiunii intrapancreatice cu mici breşe în canaliculele pancreatice şi extravazarea sucului pancreatic. Un alt efect este suferinţa celulelor acinare şi unirea veziculelor intracitoplasmatice ce conţin formele inactive ale enzimelor pancreatice cu veziculele ce conţin enzime lizozomale (colocalizare), ceea ce duce la activarea intra-celulară a enzimelor pancreatice. Anatomie-patologică - există o mare variabilitate în modificările ce apar în pancreatita acută, iar aceasta explică marea variabilitate în tabloul clinic şi evoluţie. Din punct de vedere morfo-patologic, sunt descrise 4 entităţi: 1. Pancreatita acută interstiţială edematoasă (70-80%) – caracterizată prin edem interstiţial, cu sau fără liponecroză intra- şi peripancreatică, precum şi colecţii lichidiene peripancreatice. Această formă are tendinţa de rezoluţie spontană şi necesită doar tratament conservator. 2. Pancreatita necrozantă – (20%) – caracterizată prin arii focale sau difuze de necroză a parenchimului pancreatic, cu sau fără lezare vasculară cu hemoragie, liponecroză peri-pancreatică Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 79

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

cu extensie retroperitoneală la distanţă variabilă. Arile de necroză pot fi sterile sau se pot infecta. 3. Pseudochistul pancreatic – apare în evoluţia tardivă a necrozei sterile, este delimitat de un perete inflamator ceea ce îl deosebeşte de un chist pancreatic adevărat – tapetat de epiteliu canalicular, precum şi de colecţiile lichidiene peripancreatice – lipsite de perete; poate să comunice sau nu cu sistemul canalicular al pancreasului. 4. Abcesul pancreatic – apare în evoluţia tardivă a necrozei infectate, de care se deosebeşte prin prezenţa de puroi lipsit de (sau doar cu urme de) parenchim necrozat. Tabloul clinic al pancreatitei acute poate varia de la un sindrom dureros sau dispeptic modest până la şoc, sepsis, insuficienţă organică multiplă şi deces. Există studii care au constatat că peste 40% dintre pacienţii cu pancreatită acută sunt internaţi cu altă suspiciune de diagnostic (colecistită acută, ulcer perforat, infarct entero-mezenteric, ocluzie, etc.). Anamneza poate găsi antecedente de litiază biliară necomplicată sau complicată, consum de alcool cronic sau acut în cantitate mare, eventual asociat cu ingestie de alimente cu conţinut ridicat de proteine şi grăsimi, episoade dureroase similare în trecut (colici biliare, colici de pasaj, episoade de pancreatită acută uşoară nediagnosticate ca atare). Durerea reprezintă simptomul dominant; localizată în epigastru sau hipocondrul drept, este adesea descrisă ca „durere în bară” şi indicată de pacient cu un gest orizontal care acoperă întregul etaj superior al abdomenului şi porţiunea inferioară a toracelui. Iradierea caracteristică a durerii este către spate, în regiunea ultimelor vertebre toracice şi primelor vertebre lombare, alături de baza toracelui bilateral. Debutul este relativ brusc, cu o creştere rapidă în intensitate. Durerea este ulterior continuă, ameliorată parţial de adoptarea unei poziţii aplecat în faţă, eventual ghemuit pe o parte, cu ambele mâini sau o pernă plasate în dreptul epigastrului. Intensitatea durerii este variabilă în funcţie de intensitatea inflamaţie. Vărsăturile sunt de obicei al doilea simptom ca frecvenţă, cu conţinut digestiv, fără a ameliora durerea, iar efortul de vărsătură poate persista şi după ce stomacul s-a golit. Plasarea unei sonde naso-gastrice poate ameliora re80 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

flexul de vărsătură, dar nu ameliorează durerea. Vărsăturile explozive după mese copioase pot determina hemoragie prin sindrom Mallory-Weiss. Examenul clinic al pacienţilor cu pancreatită poate fi foarte variabil. La pacienţii cu forme uşoare (de obicei rămân nediagnosticate) examenul clinic poate să nu găsească nimic semnificativ, în timp ce la pacienţii cu forme mai severe se evidenţiază o sensibilitate dureroasă variabilă la palparea în etajul superior al abdomenului, distensie abdominală prin ileus, colecţii peripancreatice sau ascită pancreatică. Palparea decelează un grad de apărare musculară, dar nu contractură. Uneori pot fi găsite revărsate pleurale mai ales pe partea stângă, dar şi bilaterale. Semnul Gray-Turner este prezenţa unei echimoze la nivelul flancurilor (mai frecvent pe stânga) şi indică o hemoragie retroperitoneală; una dintre circumstanţele de apariţie este pancreatita acută necrotico-hemoragică, dar poate apare şi în alte situaţii. Semnul Cullen este prezenţa unei echimoze în regiunea periombilicală şi poate apare în pancreatita acută necrotico-hemoragică; a fost descris iniţial în hemoragia din sarcina ectopică ruptă (Thomas Cullen era obstetrician). Semnul Fox, mai puţin cunoscut, reprezintă o echimoză în regiunea pliului inghinal şi indică de asemenea existenţa unei hemoragii retroperitoneale. Apariţia semnelor echimotice este tardivă, la 5-7 zile de la debut. Foarte rar au fost descrise leziuni subcutanate nodulare şi roşietice datorate necrozei grăsimii cutanate. Icterul poate fi prezent de la debut în cazul pancreatitei biliare, dar poate apare şi ulterior datorită compresiunii extrinseci a căii biliare principale de către parenchimul pancreatic inflamat. Pacienţii sunt deseori febrili datorită substanţelor eliberate din pancreasul inflamat, iar pierderile lichidiene prin vărsături, lipsă de aport şi sechestrare în ariile de edem şi colecţii retroperitoneale determină hipovolemie manifestată prin tahicardie, hipotensiune, piele şi mucoase uscate, pliu cutanat persistent. Tahipneea, dispneea, cianoza pot apare în unele cazuri prin afectarea complexă a plămânului (lichid pleural, atelectazie bazală, leziune pulmonară directă în cadrul sindromului de răspuns inflamator sistemic SIRS). Starea de conştienţă a pacientului poate fi alterată prin mecanisme multiple: consumul acut sau cronic de alcool, hipotensiunea arterială, hipoxemie, în cadrul SRIS. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 81

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Explorări de laborator Amilazemia creşte la 4-6 ore de la debutul pancreatitei şi cel mai adesea se normalizează după 4-6 zile. Persistenţa mai îndelungată sugerează apariţia unei complicaţii. Amilazuria urmează evoluţia amilazemiei, având o creştere mai lentă cu 1-2 zile şi o scădere mai prelungită cu câteva zile. După cum am discutat mai sus, există şi alte cauze pancreatice şi extrapancreatice de creştere a amilazemiei în afară de pancreatita acută; de aceea, doar creşterile de cel puţin 3 ori a nivelului amilazelor trebuie considerat sugestiv pentru diagnosticul de pancreatită acută. Nu există o corelaţie între gradul de creştere a amilazemiei şi intensitatea procesului inflamator pancreatic. Unele tentative de a găsi metode mai rafinate de interpretare a creşterii amilazelor (determinarea separată a izo-enzimelor amilazei, măsurarea clearance-ului renal al amilazei, măsurarea raportului dintre clearance-ul urinar al amilazei şi creatininei) nu şi-au găsit aplicarea largă în clinică datorită costurilor şi dificultăţilor de interpretare. Lipazemia – are origine unică la nivelul pancreasului, iar variaţia sa este similară cu cea a amilazemiei, cu deosebirea că normalizarea se produce mai lent comparativ cu cea a amilazemiei. De aceea, dozarea lipazemiei poate fi utilă la pacienţii care se prezintă la medic tardiv, când valorile amilazemiei au început deja să scadă. Creşteri ale lipazemiei nu apar doar în pancreatita acută, ci şi în ulcerul perforat, colecistita acută, ischemia intestinală. Nivelurile serice ale tripsinogenului, chemotripsinogenului, fosfolipazei, elastazei cresc în cursul pancreatitei acute, dar dozarea lor nu are aplicabilitate clinică. Hematocritul înregistrează creşteri datorită pierderilor lichidiene în ariile de edem şi colecţiile peripancreatice. Leucocitoza, hiperglicemia, hipocalcemia, creşteri ale transaminazelor, fosfatazei alcaline şi bilirubinei sunt găsite adesea în cursul pancreatitei acute. Hipoxemia şi hipercapnia apar odată cu instalarea insuficienţei respiratorii. Explorări imagistice Radiografia toracică şi abdominală simplă sunt adesea realizate ca parte a evaluării standard a abdomenului acut. În caz de pancreatită acută, pe 82 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

radiografia toracică pot fi observate revărsate pleurale, atelectazii bazale sau ascensionarea unui hemidiafragm (mai ales pe partea stângă). Radiografia abdominală fără pregătire poate evidenţia imaginea unei anse jejunale proximale dilatate şi plină de gaz localizată anterior de pancreas („ansa santinelă”), distensia colonului drept plin de gaz şi o trecere bruscă la o lipsă de conţinut gazos începând cu regiunea colonului transvers situată prepancreatic („colon cutoff sign” – „amputaţia colonului”), ileus difuz, imagini de calculi biliari radioopaci sau calcificări pancreatice (prezenţa lor sugerează că ne aflăm în faţa unui puseu de acutizare a unei pancreatite cronice). Pe lângă aceste posibile imagini, radiografia este importantă şi prin ceea ce nu arată: nu există pneumoperitoneu, nu există aspecte sugestive de ocluzie intestinală. Radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast ţine astăzi de istoria medicinei datorită disponibilităţii unor metode mai moderne de investigaţie imagistică. În vechile texte medicale, erau descrise lărgirea cadrului duodenal, modificări de contur ale ansei duodenale, amprentarea stomacului de către pancreasul mărit de volum – toate imagini nespecifice şi inconstante. Ecografia abdominală permite evaluarea pancreasului (dimensiuni, formă, omogenitate, calcificări, lichefieri), evidenţiază eventuale colecţii peripancreatice, evaluează calibrul şi conţinutul CBP şi canalului pancreatic principal, oferă informaţii asupra colecistului (dimensiuni, inflamaţie, calculi), ficatului, extremităţilor inferioare ale cavităţilor pleurale, cavităţii peritoneal. După cum am mai menţionat, ileusul şi obezitatea pot ridica dificultăţi de vizualizare. Tomografia computerizată după administrare orală şi intravenoasă de substanţă de contrast oferă informaţii foarte utile în pancreatita acută. După administrare de substanţă de contrast, pancreasul normal are aceeaşi densitate ca ficatul sau splina. În pancreatita acută edematoasă, pancreasul este mărit difuz şi cu densitate redusă postcontrast datorită edemului; colecţiile peripancreatice pot fi identificate şi evaluate (localizare, rapoarte, dimensiuni). În pancreatita acută necrotică, ariile de necroză sunt identificate pe baza lipsei de amplificare (opacifiere) după administrarea de substanţă de contrast. Prezenţa de gaz în aceste arii este sugestivă pentru infectarea necrozei. Examenul CT permite Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 83

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

supravegherea evoluţiei unui pseudochist sau puncţia ghidată a unei zone de necroză care se suspicionează a fi infectată sau transformată în abces. Momentul în care este indicată CT în evoluţia unei pancreatite acute este controversat: unii susţin CT la debut, mai ales în incertitudinea de diagnostic, iar alţii susţin CT după un interval de 48-72 ore de la debut pentru ca eventualele modificări anatomo-patologice să aibă timp să se instaleze. Imagistica de rezonanţă magnetică – oferă informaţii similare CT şi nu a câştigat încă un rol bine definit în explorarea pancreatitei acute. Un posibil argument în favoarea IRM este lipsa de iradiere comparativ cu CT, mai ales dacă sunt pacienţi tineri şi care vor avea examinări repetate. Evaluarea căii biliare principale şi a canalului pancreatic sunt avantaje importante ale colangio-IRM. Necesitatea unor perioade de apnee repetată în cursul IRM şi raportul de cost faţă de CT sunt argumente împotriva IRM. Ecografia endoscopică permite evaluarea canalelor pancreatice, a căii biliare, a parenchimului pancreatic, a ganglionilor peri-pancreatici şi a colecţiilor peripancreatice, alături de puncţii şi puncţii biopsii din aceste structuri. Nu are aplicabilitate practică în pancreatita acută. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – prezintă un risc intrinsec de inducere a unei pancreatite acute, de aceea rolul său în evaluarea pancreatitei acute este foarte controversat. În cazul pancreatitei biliare, CPRE asociată cu sfincterotomia endoscopică poate fi indicată ca metodă terapeutică. Evoluţia (fig. 3.1) Marea majoritate a cazurilor de pancreatită acută se rezumă la o inflamaţie edematoasă interstiţială, au arhitectură histologică păstrată, iar ca urmare din punct de vedere clinic sunt forme uşoare, auto-limitate, cu recuperare completă. Datorită lipsei de diagnostic în multe dintre aceste cazuri aflate către extremitatea cea mai puţin severă a spectrului, proporţia reală a acestor cazuri este mult subestimată. O minoritate dintre pacienţi (mult exagerată de lipsa de diagnostic a formelor uşoare) vor evolua către necroză pancreatică (pancreatită necrotică) ce poate rămâne sterilă sau se poate infecta, ceea ce din punct de vedere clinic se manifestă prin forme grave, uneori dramatice, cu multe complicaţii şi mortalitate importantă. 84 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Fig. 3.1. Posibilităţi de evoluţie a pancreatitei acute Pancreatita

debut

acută

PA

ziua 1-4

edemetoasă

ziua 6-21

Vindecare

săptămâna 4-7

PA necrozantă

interstiţială

necroză sterilă

necroză infectată

Pseudochist

Abces

Primele zile de la debutul pancreatitei sunt hotărâtoare pentru evoluţia ulterioară. Cazurile cu evoluţie severă manifestă în această perioadă o hipovolemie marcată până la şoc hipovolemic datorită pierderilor lichidiene în colecţiile lichidiene peripancreatice şi retroperitoneale. Pot apare manifestări de disfuncţie sau insuficienţă pulmonară, renală sau cardio-circulatorie ce pot duce la decesul pacientului. Primele 2 săptămâni de la debut sunt caracterizate de sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) care în această etapă nu este asociat cu necroză sau infecţie. Dacă pacienţii supravieţuiesc, după 2-3 săptămâni se poate produce infecţia ariilor necrozate cu bacterii de origine intestinală, ceea ce marchează debutul complicaţiilor septice cu evoluţie spre abces pancreatic. În lipsa adăugării infecţiei, ariile necrozate evoluează către formarea unor pseudochisturi. Dacă se ţine seama de acest tablou evolutiv variat, este evidentă nevoia găsirii unor metode de predicţie a evoluţiei pe care să se bazeze managementul pacienţilor cu pancreatită acută. Scorul Ranson (tabelul 3.3) se bazează pe măsurarea unor parametri la Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 85

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

internare şi apoi la 48 ore; cu cât pacientul cu pancreatită acută cumulează mai mulţi dintre aceşti parametri, cu atât sunt mai mari şansele unei evoluţii severe. TABELUL 3.3 Scorul Ranson

La internare Vârsta > 55 ani Leucocite > 16.000 / mm3 Glicemie > 200 mg / dl. LDH seric > 350 UI / dl.

După 48 ore Scăderea Ht > 10% Creşterea ureei sangvine > 5 mg / dl. Ca seric < 8 mg / dl. Pa O2< 60 mmHg Deficit de baze > 4 mEq / l Sechestrare lichidiană estimată > 6 litri

Scorul APACHE II („Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II”) este un sistem de clasificare a gravităţii utilizat în secţiile ATI, cu valori cuprinse între 0-71. Cu cât scorul are o valoare mai mare, cu atât prognosticul este mai defavorabil. Un scor APACHE II care creşte după 48 ore de la internare are un pronostic cu atât mai grav. Scorul Balthazar utilizează rezultatele examenului CT pentru a clasifica pacienţii cu pancreatită acută în grupe de risc (tabelul 3.4). TABELUL 3.4 Scorul computer-tomografic Balthazar în evaluarea pancreatitei acute Grad A

Pancreas normal

0 puncte

Grad B

Mărire de volum a pancreasului (focală sau difuză)

1 puncte

Grad C

Inflamaţia grăsimii pancreatice sau peripancreatice

2 puncte

Grade D

Colecţie lichidiană peripancreatică unică

3 puncte

86 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Grade E

Două sau mai multe colecţii lichidiene şi ∕ sau bule de gaz în parenchimul pancreatic sau adiacente pancreasului

4 puncte

Indexul de severitate computer-tomografică (CTSI) a fost elaborat tot de echipa lui Emil Balthazar la începutul anilor 1990 şi se bazează pe scorul Balthazar şi pe prezenţa necrozei pancreatice. Valoarea maximă este 10 puncte, obţinute prin însumarea punctelor scorului Balthazar cu punctele acordate prezenţei necrozei pancreatice. TABELUL 3.5 Clasificarea CT a prezenţei necrozei pancreatice Fără necroză

0 puncte

0 - 30% necroză

2 puncte

30 - 50% necroză

4 puncte

Peste 50% necroză

6 puncte

Pacienţii cu pancreatită acută pot fi clasificaţi în două mari categorii: cei cu pancreatită acută uşoară (MAP – mild acute pancreatitis) şi pancreatită acută severă (SAP- severe acute pancreatitis) în funcţie de absenţa, respectiv prezenţa complicaţiilor locale sau regionale şi a insuficienţelor de organ. Pancreatita acută severă are scorul Ranson ≥ 3 şi APACHE II ≥ 8. TABELUL 3.6 Complicaţii locale şi regionale în pancreatita acută severă Complicaţii locale  Necroză a parenchimului pancreatic (sterilă sau infectată)  Necroză a grăsimii peripancreatice  Pancreatită hemoragică  Pseudochist pancreatic  Abces Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 87

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

    

Complicaţii regionale Colecţii lichidiene acute Tromboza venei porte cu sdr. de hipertensiune portală Tromboză venoasă sistemică Pseudo-anevrism (aortă, splină, gastroduodenală) Hemoragie masivă (retroperitoneală, intraperitoneală, digestivă)

Colecţiile lichidiene acute - apar precoce, sunt localizate în sau lângă pancreas şi obligatoriu sunt lipsite de perete (ţesut de granulaţie sau fibros), ceea ce le deosebeşte de pseudochisturi. Apar la 30% - 50% din cazurile de pancreatită acută; majoritatea se resorb spontan; de obicei nu se manifestă clinic şi sunt descoperite imagistic. Majoritatea acestor colecţii se resorb spontan, dar unele pot evolua spre formare de pseudochist sau abces. Necroza pancreatică - zonă de parenchim pancreatic neviabil, adesea asociată cu necroza grăsimii peri-pancreatice. Odată cu gravitatea manifestărilor clinice creşte probabilitatea existenţei necrozei, dar certitudinea este dată de CT dinamic cu amplificare de contrast (scor Balthazar). Au fost propuşi diverşi marcheri serici ai necrozei (?): proteina C-reactivă, elastaza PMN, tripsinogen activation peptide (TAP), dar fără aplicare în clinică în prezent. Diferenţierea necroză pancreatică sterilă – necroză pancreatică infectată se realizează prin puncţie – aspiraţie percutană ghidată şi cultură. Pseudochist - o colecţie de suc pancreatic delimitată de un perete fibros sau din ţesut de granulaţie, care apare ca urmare a unei pancreatite acute, traumatism pancreatic sau pancreatite cronice. Peretele pseudochistului necesită cel puţin 4 săptămâni pentru a se forma. Abcesul pancreatic – o colecţie purulentă circumscrisă, fără elemente de necroză pancreatică. Clinic se manifestă prinsepsis şi apare la cel puţin 4 săptămâni de la debutul unei pancreatite acute.

88 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

TABELUL 3.7 Complicaţii sistemice în pancreatita acută severă Pulmonare  Revărsat pleural  Pneumonie  ARDS Cardiovasculare  Hipovolemie, hipotensiune, şoc hipovolemic, deces  Colecţii pericardice Hematologice  Hemoconcentraţie  Sdr. de coagulare intravasculară diseminată Gastro-intestinale  HDS prin ulcer, gastrită, varice esofagiene  Infarct entero-mezenteric Renale  Insuficienţă renală acută  Tromboză de arteră sau venă renală Metabolice  Hiperglicemie  Hipocalcemie  Hipertrigliceridemie  Encefalopatie Sistem nervos central  Sdr. de sevraj alcoolic  Alterare de stare de conştienţă până la comă

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 89

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

3.6. PANCREATITA CRONICĂ Definiţie: inflamaţie a pancreasului caracterizată prin leziuni persistente şi adesea progresive care duc la alterări structurale şi funcţionale. Existenţa acestor dereglări permanente şi evolutive deosebeşte pancreatita cronică de cea acută. La examenul histologic se constată inflamaţie cronică, fibroză, distrucţie focală sau difuză a parenchimului exocrin, calcificări, asociere de stricturi şi dilatări ale ductelor pancreatice, calculi intraductali. Funcţionalitatea pancreasului endocrin este păstrată până în stadiile avansate. În pancreatita cronică găsim episoade similare în anamneză sau semne ale insuficienţei exocrine şi endocrine. Din punct de vedere strict clinic, pancreatita acută şi episoadele de acutizare ale pancreatitei cronice sunt adesea similare, mai ales când semnele de insuficienţă secretorie nu sunt evidente. Dovada histologică a pancreatitei cronice este dificil de obţinut şi de multe ori diagnosticul se bazează pe evoluţia clinică, semnele de insuficienţă secretorie şi modificări specifice prezente la explorările imagistice. Etiologie – peste 70% dintre cazurile de pancreatită acută sunt datorate consumului cronic de alcool, în special în ţările cu nivel de venit mediu sau ridicat. A fost demonstrată o creştere a incidenţei pancreatitei cronice odată cu doza de alcool consumată şi cu durata de expunerii (6-12 ani până la apariţia simptomelor, deşi modificările histologice apar mai devreme). TABELUL 3.8 Principalele cauze de pancreatită cronică Etilismul cronic (70%) Idiopatice (20%) Altele (10%)     

Ereditare Hiperparatiroidism Hipertrigliceridemie Autoimune Obstrucţie



Traumatism

90 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Tabloul clinic Anamneza va evidenţia consumul cronic de alcool la peste 70% dintre pacienţi. În general, pancreatita cronică etanolică este caracterizată clinic de episoade repetate de acutizare greu de deosebit de pancreatita acută ce preced apariţia tabloului clinic caracteristic. Uneori, anamneza identifică antecedente familiale de pancreatită ereditară (care trebuie deosebite de consumul cronic de alcool la mai mulţi membri ai familiei!), antecedente de hiperparatiroidism, hipertrigliceridemie, boli autoimune, etc. Durerea este principalul simptom al pacienţilor cu pancreatită cronică, deşi există aproximativ 15% dintre cazuri fără sau cu un nivel redus de durere. Sediul durerii este epigastric profund, difuz, cu iradiere dorsală către baza toracelui, dar şi „în bară” către hipocondrul drept şi stâng. Durerea este declanşată rapid după ingestia de alimente sau alcool şi rămâne constantă timp îndelungat. Pacientul descoperă singur că poziţia cu trunchiul aplecat în faţă sau aşezat pe burtă poate ameliora durerea, în timp ce decubitul dorsal o agravează. Durerea prezintă o mare variabilitate printre pacienţii cu pancreatită acută: unii descriu dureri intense, de lungă durată şi necesită intervenţii chirurgicale pentru controlul durerii, în timp ce alţii descriu dureri de intensitate mai redusă, care pot fi controlate prin medicaţie analgezică. După ani de evoluţie a pancreatitei cronice, durerea poate să diminueze, odată cu apariţia manifestărilor de insuficienţă secretorie. Scăderea în greutate apare datorită reducerii voluntare a ingestiei de alimente pentru a evita declanşarea durerii. În plus, pacienţii etanolici au oricum un aport alimentar redus şi dezechilibrat. Insuficienţa secretorie exocrină apare după mult timp de evoluţie, datorită rezervei funcţionale a pancreasului. Steatoreea se manifestă prin prezenţa de lipide nedigerate pe suprafaţa bolului fecal sau pe suprafaţa apei din scaunul de toaletă. Examenul materiilor fecale identifică fibre musculare alimentare nedigerate. Insuficienţa secretorie endocrină apare foarte tardiv în evoluţia pancreatitei cronice şi poate fi grăbită de rezecţii pancreatice. Icterul este de tip obstructiv şi apare prin compresiunea extrinsecă a căii biliare principale de către fibroza pancreatică. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 91

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

Revărsatele lichidiene pleurale sau peritoneale pot fi întâlnite uneori la pacienţii cu pancreatită acută. Date de laborator Un uşor grad de anemie poate fi întâlnit la pacienţii cu pancreatită cronică etanolică, mai puţin datorat malabsorbţiei cât deficitelor alimentare ale pacienţilor cu etilism cronic. În puseele de acutizare se găseşte leucocitoză, creştere a amilazelor şi lipazelor serice şi urinare (la valori tot mai reduse cu cât procesul de fibroză pancreatică progresează). În afara puseelor de acutizare, pacienţii cu pancreatită cronic au valori normale sau reduse (tardiv) ale enzimelor. Compresiunea extrinsecă a căii biliare principale determină un grad de colestază, adesea manifestat prin creşteri ale fosfatazei alcaline, mai tardiv ale bilirubinei directe, rareori icter clinic. Afectarea hepatică din cadrul etilismului cronic va avea de asemenea expresie în datele de laborator. Explorarea funcţiei exocrine pancreatice (vezi mai sus) are valoare limitată. Explorarea imagistică Radiografia abdominală simplă poate evidenţia uneori calcificări pancreatice care, dacă apar, sunt patognomonice. Ecografia abdominală sau endoscopică arată contur neregulat al pancreasului,structură granulară a parenchimului pancreatic, calcificări, dilataţii ale canalului pancreatic, leziuni chistice. Computer-tomografia, colangio-pancreatografia IRM şi colangiopancreatografia retrogradă endoscopică evidenţiază modificările caracteristice ale canalelor pancreatice: segmente stenozate care separă zone dilatate chistic(aspect de „lanţ de lacuri” sau „şir de perle”), sinuozităţi, calculi. Clasificarea Cambridge a pancreatitei cronice se bazează pe modificările structurale (evidenţiate imagistic) ale canalului pancreatic principal şi ramurilor sale laterale (tabelul 3.9).

92 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

TABELUL 3.9 Clasificarea Cambridge a pancreatitei cronice Grad

Canalul pancreatic principal

Ramurile laterale

Normal

Normal

Normale

Sugestiv

Normal

< 3 anormale

Uşor

Normal

≥ 3 anormale

Moderat

Anormal

> 3 anormale

Sever

Anormal + cel puţin una dintre următoarele: - Cavitate mare > 10 mm. - Obstrucţie ductală - Dilataţie sau neregularitate ductală - Defect de umplere intraductală

3.7. TUMORI MALIGNE EXOCRINE Definiţie Aproximativ 95% dintre tumorile maligne pancreatice au originea la nivelul pancreasului exocrin. Existenţa unei nomenclaturi oarecum variabilă de-a lungul timpului poate produce confuzii. În momentul de faţă, există un oarecare grad de consens asupra clasificării anatomopatologice a tumorilor maligne exocrine pancreatice. Adenocarcinomul ductal – reprezintă 85-90% dintre tumorile maligne exocrine şi cel mai adesea este tipul de tumoră la care se referă termenul generic de „cancer de pancreas”, dacă nu se precizează altfel. Vârsta pacienţilor în momentul diagnosticului este peste 60 ani, iar proporţia bărbaţi:femei este 1:1,5-2. Dintre adenocarcinoamele ductale, majoritatea (70%) se dezvoltă la nivelul capului pancreasului sau procesului uncinat şi sunt manifeste clinic (icter) mai devreme faţă de cele localizate în restul pancreasului. Obstrucţia canalului pancreatic principal poate determina pancreatită cronică, iar extensia locală poate duce la infiltrarea plexurilor nervoase peripancreatice, a vaselor mezenterice superioare sau a duodenului. Similar secvenţei de evoluţie a polipilor colici spre cancerul de colon sau a displaziei de col uterin spre canSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 93

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

cerul de col, a fost descrisă o secvenţă de etape intermediare în apariţia cancerului pancreatic numite „neoplazie intraepitelială pancreatică” cu 3 grade corespunzătoare unor modificări genetice progresive cu manifestare fenotipică decelabilă histologic. Diverse surse bibliografice menţionează tipuri histologice care sunt de fapt variante ale adenocarcinomului ductal: carcinomul mucoid (coloid), carcinomul cu celule „în inel cu pecete”, carcinomul adenoscuamos, carcinomul anaplazic, carcinomul sarcomatoid şi carcinomul cu celule gigante. Carcinoame ale celulelor acinare – reprezintă 1-2% dintre tumorile maligne exocrine pancreatice. Pot apare la orice vârstă şi pot produce cantităţi mari de lipază care determină necroză a grăsimilor tisulare la distanţă (leziuni nodulare subcutanate la nivelul membrelor inferioare, superioare, trunchiului şi scalpului) şi poliartralgii fără sindrom inflamator evident. Uneori se asociază eozinofilie. Tumora este de obicei localizată la nivelul corpului sau cozii şi are mari dimensiuni la momentul diagnosticului. Pancreatoblastomul – varietate foarte rară, prezentă la copii. Carcinomul mucinos papilar intraductal cu 2 forme: non-invaziv şi invaziv. Chistadenocarcinomul mucinos – reprezintă varianta malignă a neoplaziilor chistice mucoase pancreatice şi apare aproape exclusiv la femei de 30-50 ani. Tablou clinic 1. Anamneza – poate evidenţia existenţa unor factori de risc pentru cancerul de pancreas. a. Cancerul pancreatic familial – existenţa unei rude cu cancer pancreatic creşte exponenţial riscul de cancer pancreatic. Nu au fost stabilite încă exact genele responsabile. b. Mutaţii ale genei BRCA2. c. Sindromul familial aluniţe multiple atipice-melanom (familial atypical multiple mole melanoma - FAMMM) – antecedente heredocolaterale de aluniţe multiple de diferite dimensiuni şi melanom malign. d. Sindrom Peutz-Jegers – numeroşi polipi la nivel gastro-intestinal şi 94 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

e. f. g. h. i.

pete pigmentare pe buze şi mucoasa bucală. Cancer colorectal ereditar non-polipozic (sdr. Lynch). Pancreatita ereditară – caracterizată de apariţia de pancreatită severă la vârste tinere (sub 10 ani). Fumatul creşte riscul de apariţie a cancerului pancreatic proporţional cu numărul de ţigări fumate zilnic şi cu anii de fumat. Expunerea profesională la compuşi chimici. dieta bogată în grăsimi şi săracă în fibre, legume şi fructe (?).

2. În stadiile precoce, pacienţii sunt asimptomatici, iar leziunea tumorală pancreatică poate fi descoperită întâmplător la o explorare imagistică realizată cu alt scop. 3.Debutul este insidios, prin anorexie, sindrom dispeptic, sensibilitate epigastrică, astenie. 4.Icterul – este datorat obstrucţiei căii biliare principale prin compresiune extrinsecă şi este adesea semnul care determină pacientul să se prezinte la medic în cazul tumorilor localizate la nivelul capului pancreatic. Nu apare sau apare foarte tardiv (metastaze hepatice sau ganglionare în hilul hepatic) în cazul tumorilor localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului. Icterul din cancerul de cap de pancreas trebuie diferenţiat de icterele prehepatice (ex. icterul hemolitic), precum şi de alte cauze de icter posthepatic (litiazic, alte tumori). a. Icterul din anemia hemolitică apare ca urmare a distrugerii hematiilor într-un număr mare, cu eliberarea unei cantităţi excesive de hemoglobină al cărei catabolism duce la formarea unei cantităţi crescute de bilirubină neconjugată ce ajunge la un ficat normal, unde se conjugă şi se elimină în duoden prin căile biliare normale. Ca urmare, materiile fecale ale acestor pacienţi sunt normale sau chiar hipercrome. În icterul din cancerul de cap de pancreas se distruge un număr normal de eritrocite, cu eliberarea unei cantităţi normale de hemoglobină, ce este catabolizată într-o cantitate normală de bilirubină indirectă ce ajunge la un ficat iniţial normal ce o conjugă dar nu poate să o elimine până în duoden datorită obstacolului mecanic de pe calea biliară principală. Ca urmare în duoden nu ajunge bilă, ceea ce determină aspectul decolorat (acolic) al materiilor fecale, iar bilirubina directă creşte. Dacă obSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 95

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

strucţia căii biliare durează destul de mult şi este suficient de strânsă, hiperpresiunea la polul biliar al hepatocitului determină suferinţă hepatică. b. La capitolul semiologiei litiazei căii biliare principale icterului litiazic am prezentat diferenţele dintre icterul litiazic şi cel tumoral. În mod caracteristic, icterul obstructiv litiazic este precedat de durere şi debutul este brusc, cu instalare rapidă: pacientul este adus la medic de durere, de aceea istoricul este adesea redus la câteva ore, maxim o zi. În contrast cu această situaţie, în icterul mecanic tumoral nu există durere, debutul este insidios, adesea imposibil de precizat de pacient, cu istoric de săptămâni sau luni înaintea prezentării la medic. Evoluţia icterului litiazic poate fi ondulantă: apare brusc, apoi dispare la fel de brusc (prin migrarea calculului în duoden sau înapoi în CBP), pentru a reapare la fel de brusc (acelaşi calcul sau altul se fixează din nou la nivelul extremităţii inferioare a CBP). Spre deosebire de această situaţie, icterul tumoral evoluează lent şi fără remisiune, pe măsură ce stenoza tumorală a CBP evoluează. Icterul obstructiv litiazic se poate asocia cu fenomene de angiocolită manifestă clinic prin triada lui Charcot (durerea tipică, febră şi icter). Atenţie: există şi o triadă a lui Charcot descrisă în scleroza multiplă, compusă din alte simptome (nistagmus, tremor intenţional şi disartrie). Dacă la elementele triadei lui Charcot se adaugă şoc şi alterarea stării de cunoştinţă se obţine pentada Reynold prezentă în angiocolita severă. Icterul din cancerul de pancreas este de obicei afebril. Intervalul scurt între instalarea obstrucţiei şi prezentarea la medic, creşterea bruscă a presiunii şi existenţa unor modificări inflamatorii cronice la nivelul peretelui veziculei biliare în cazul icterului obstructiv litiazic sunt motivele pentru care nu se constată o mărire de volum a colecistului similară cu cea din icterul obstructiv tumoral (sindrom Courvoisier-Terrier). c. Sindromul Courvoisier-Terrier (dilatarea importantă şi nedureroasă a veziculei biliare în cancerul de cap de pancreas) nu apare în cazul absenţei chirurgicale a veziculei biliare (!) sau în cazul icterelor tumorale produse prin obstacol situat proximal de joncţiunea canalului cistic cu calea biliară principală (ex. colangiocarcinom de canal hepatic comun sau joncţiune a canalelor hepatice – tumoră Klatskin). Un caz aparte de icter tumoral este reprezentat de cel datorat 96 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

ampulomului vaterian, care este adesea asociat cu fenomene de angiocolită, este ondulant (datorită necrozării tumorale şi eliminării parţiale a obstacolului) şi poate fi asociat cu hemoragie digestivă superioară prin sângerare de la nivelul tumorii. 5. Durerea este adesea prezentă cu mult timp înainte de stabilirea diagnosticului. Deşi în textele clasice se afirmă că în cancerul de cap de pancreas icterul este nedureros pentru a-l diferenţia de icterul litiazic dureros, anamneza atentă găseşte adesea o durere uşoară, difuză, vagă resimţită de pacient timp de luni de zile. Durerea este localizată în epigastru profund / hipocondru stg. cu iradiere dorsală, treptat rezistentă la medicaţie antalgică, determinând pacientul să adopte poziţii antalgice. Cauza durerii este invazia fibrelor nervoase ale plexului celiac sau mezenteric superior, dar se poate produce/exacerba postprandial prin stimularea secreţiei pancreatice şi creşterea presiunii în canalul pancreatic stenozat. Ca şi în cazul icterului, durerea apare mai rapid în localizarea tumorii la nivelul capului de pancreas, în timp ce în tumorile de coadă este un semn mult mai tardiv. 6. Scăderea ponderală are multiple cauze: reducerea voluntară a ingestiei de alimente pentru a evita durerea postprandială, insuficienţa secretorie exocrină prin obstrucţie a canalului pancreatic, anorexia, etc. 7. Greţuri, vărsături asociate sau nu cu fenomene de stenoză digestivă înaltă prin compresiunea duodenului. 8. Manifestări psihice – astenie psihică, anxietate, depresie 9. Tromboflebită superficială migratoare membre inferioare - semn Trousseau 10. Diabet zaharat - recent instalat la vârstnic. 11. Tumoră palpabilă – foarte rar, la persoane cu diametru anteroposterior abdominal redus şi localizări tumorale pe corp-coadă de pancreas. 12. Ascită 13.Hepatomegalie (colestază, metastatică) 14. Splenomegalie– datorită trombozei venei porte sau splenice. Date de laborator – pot evidenţia aspecte variabile, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii. Sindrom de colestază – valori crescute ale bilirubinei directe şi fosfaSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 97

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

tazei alcaline, ulterior creşteri şi ale bilirubinei indirecte. Sindrom de insuficienţă pancreatică exocrină – vezi mai sus. Tulburări de coagulare – creşterea INR datorită carenţei de vitamină K (malabsorbţie datorită lipsei bilei din duoden) şi ulterior prin suferinţă hepatică. Sindrom hiperglicemic – instalat recent la un pacient peste 60 de ani poate fi manifestare de însoţire a unui cancer pancreatic. Marcheri biochimici– antigenul carcino-embrionar (ACE) creşte în stadii avansate ale cancerului de pancreas. Din nefericire, astfel de creşteri apar şi în alte neoplazii (ex. cancerul colo-rectal), dar şi în obstrucţii biliare de alte etiologii. În plus, nivelul ACE este normal în stadiile precoce, curabile ale bolii. CA 19-9 creşte la pacienţii cu cancer pancreatic, dar şi în ictere de alte etiologii. În plus, există pacienţi cu anumite fenotipuri sanguine care nu prezintă acest antigen. Explorarea imagistică Radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast şi duodenografia hipotonă – sunt metode de explorare cerute adesea pe baza simptomelor nespecifice, când nu există suspiciunea clară de cancer pancreatic. În multe situaţii au fost înlocuite cu metode mai moderne, în funcţie de disponibilitatea lor şide considerentele financiare. În caz de cancer de cap de pancreas, pot fi evidenţiate: o compresiune extrinsecă pe duoden cu ştergerea pliurilor;ulceraţie a mucoasei duodenale ca urmare a infiltrării maligne; lărgirea potcoavei duodenale cu ridicarea stomacului distal; semnul Frostberg (reverse 3 sign, semnul epsilon ε). Toate acestea sunt semne nespecifice şi apar doar în stadii avansate ale malignităţii. Ecografia abdominală – reprezintă astăzi cea mai răspândită metodă imagistică de primă intenţie în explorarea suferinţelor abdominale, inclusiv a cancerului de pancreas. Semne directe ecografice în cancerul de pancreas: - aspect hipoecogen, slab delimitat sau neomogen;

98 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

depăşeşte sau nu conturul organului, compresia organelor de vecinătate; - dacă există arii lichidiene în interior → chistadenocarcinom sau necroză centrală a unei tumori solide (mai rar); - în momentul diagnosticului dimensiunea este de obicei de cel puţin 2 cm (tumorile sub 1 cm sunt dificil de evidenţiat ecografic); - când sunt localizate la nivelul capului sunt dificil de diferenţiat de un ampulom sau de colangiocarcinom situat în porţiunea intrapancreatică a CBP. Semne indirecte ecografice în cancerul de pancreas: - dilatarea canalului Wirsung (cu calibru regulat spre deosebire de pancreatita cronică unde calibrul este neregulat); - dilatarea căii biliare principale (în localizările cefalice); - adenopatiile peripancreatice. În funcţie de localizarea tumorii, pot apare particularităţi: - tumorile cefalice - invazia coledocului şi a ductului Wirsung, cu semnul “dublului canal”; - tumorile corporeale au dimensiuni mari în momentul descoperirii, cu invazie uneori în grăsimea şi vasele peritoneale şi în peretele gastric; - tumorile caudale comprimă vena splenică şi determină hipertensiune portală. Ecografia endoscopică – este mai rar disponibilă, dar reprezintă o metodă foarte precisă de evaluare şi stadializare a tumorilor pancreatice. Atât ecografia abdominală, cât mai ales ecografia endoscopică permit realizarea de biopsii ghidate şi obţinerea de confirmare anatomo-patologică a diagnosticului (diagnostic diferenţial cu pancreatita cronică). Ecografia endoscopică permite ghidarea unor manevre terapeutice: ablaţie prin radiofrecvenţă, microunde, crioterapie, injectare directă intratumorală de substanţe anti-tumorale, etc. Tomografia computerizată realizată după un protocol special (substanţe de contrast, tipuri de expunere, etc.) permite diagnosticul corect al can-

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 99

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

cerului de pancreas în peste 97% dintre cazuri. Foarte utilă este capacitatea acestei metode de a evalua rezecabilitatea fiecărui caz în parte, pe baza existenţei invaziei vasculare arteriale sau venoase (mezenterice superioare, trunchi celiac, porta şi tributarele ei) sau a metastazelor (ganglionare, hepatice, peritoneale). Imagistica de rezonanţă magnetică (IRM) – are avantajul de a nu iradia pacientul şi permite o rată de detectare a tumorilor pancreatice cel puţin egală cu cea a tomografiei computerizate. Colangiografia RM permite o explorare a canalelor pancreatice şi căilor biliare similară cu colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE), dar fără a putea asocia manevre intervenţionale directe. Avantajul este că explorarea IRM nu este invazivă şi nu este supusă riscurilor de pancreatită, infecţie, etc. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) permite identificarea, cu detalii morfologice modeste, a zonelor cu metabolism celular crescut prin administrarea de fluorodeoxi-glucoză radioactivă, urmată de vizualizarea ariilor cu radioactivitate crescută. Metabolismul tumoral este crescut, ceea ce face ca tumorile maligne şi metastazele lor (hepatice, ganglionare, etc.) să poată fi vizualizate prin PET. Utilitatea acestei metode constă în detectarea unor metastaze imposibil de detectat prin alte metode (evitând rezecţii ample, riscate şi inutile), detectarea unor recidive după rezecţii (imposibil de diferenţiat de aspectul postoperator normal prin alte metode) sau evaluarea eficienţei chimio- şi radioterapiei pre- şi post-operatorii. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – permite vizualizarea infiltrarării duodenului şi biopsie, evidenţiază gradul, întinderea şi aspectul obstrucţiei segmentului terminal al caii biliare principale şi a canalului pancreatic („double duct sign” – stenozarea la acelaşi nivel a CBP şi can. Wirsung şi dilatare suprastenotică) şi permite instituirea unui drenaj biliar extern sau intern cu endoproteză. Indicaţia CPRE cuprinde pacienţii icterici şi fără tumoră evidenţiabilă ecografic; pacienţii fără icter şi pacienţii icterici cu tumoră vizibilă ecografic au indicaţie de CT, nu CPRE. Colangiografia percutană transhepatică – nu are astăzi un rol în diagnosticul cancerelor pancreatice; reprezintă o etapă în cursul intervenţiei paliative de drenaj biliar extern la cazurile nerezecabile. Spleno-portografia – este o explorare complet abandonată astăzi; în 100 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

istoria medicinei a avut rolul de a evidenţia modificările aduse axului vascular portal de prezenţa cancerului pancreatic. Laparoscopia diagnostică – permite evaluarea rezecabilităţii prin: - explorarea vizuală a pancreasului, ficatului, cavităţii peritoneale, teritoriului venos portal şi a splinei; - ecografia laparoscopică; - colangiografia laparoscopică transcolecistică sau transhepatică; - biopsie / citologie lavaj.

3.8. TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE Pancreasul endocrin este alcătuit din grupuri de celule (insulele Langerhans) distribuite în masa pancreasului exocrin. În număr de milioane, masa totală a insulelor Langerhans este sub 2% din masa totală a pancreasului. Principalele celule care formează aceste insule sunt: celula alfa (A) care secretă glucagon (20% dintre celulele unei insule), celula beta (B) care secretă insulină (70% dintre celulele unei insule), celula delta (D) care secretă somatostatin( 9% dintre celulele unei insule) şi celula PP care secretă polipeptidul pancreatic (sub 1% dintre celulele unei insule). Pe lângă aceste celule principale, există şi celule secundare: D2 (secretă VIP), G (secretă gastrină – prezente normal doar în pancreasul fetal), EC (secretă serotonină şi substanţa P). Celulele APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) formează la nivelul întregului organism un aşa-numit sistem celular neuroendocrin difuz din care iau naştere tumori carcinoide, carcinoame medulare tiroidiene, melanoame, feocromocitoame. Toate aceste celule au conţinut crescut de amine, captează precursori ai aminelor, conţin aminoacid decarboxilaze şi prezintă similitudini structurale. Originea embriologică a acestor celule ar fi la nivelul crestelor neurale. Până de curând, s-a considerat că tumorile endocrine pancreatice ar face parte din aceeaşi categorie de tumori. Unele studii recente sugerează că tumorile endocrine pancreatice ar avea o origine diferită, de la nivelul unor celule stem cu origine endodermică comună cu cea a celulelor exocrine panSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 101

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

creatice. Tumorile endocrine pancreatice sunt numite funcţionale dacă hormonul pe care îl produc determină un sindrom clinic sau nefuncţionale dacă nu eliberează în plasmă vreun hormon sau dacă hormonii eliberaţi (polipeptid pancreatic, grelina, neurotensina, etc.) nu determină vreun sindrom clinic specific. Majoritatea tumorilor endocrine pancreatice sintetizează mai mult de un singur hormon, dar sindromul clinic este determinat de hormonul predominant. Studii recente raportează posibilitatea apariţiei în timp a unui al doilea sindrom clinic hormonal la pacienţii diagnosticaţi cu tumori pancreatice endocrine (ex. sdr. Cushing la pacienţi cunoscuţi cu gastrinom). Tumorile endocrine pancreatice pot apare asociate cu alte tumori în cadrul unor sindroame numite „Tumori în locuri multiple” - Multiple endocrine neoplasia (MEN). MEN tip I (sdr. Wermer) - asocierea tumori paratiroidiene + tumori endocrine pancreatice + tumori hipofizare ± tumori ale glandei suprerenale. - boală autozomal dominantă sau sporadică (rezultat al unor noi mutaţii). Tumorile endocrine pancreatice la pacienţii cu MEN I sunt difuze, multiple sau chiar celulele tumorale pot fi dispersate în masa pancreatică, fără a se individualiza ca tumoră propriu-zisă (nesidioblastoză). Din acest motiv, calcemia trebuie măsurată la toţi bolnavii cu tumori endocrine pancreatice şi în caz de hipercalcemie trebuie investigate atât paratiroidele, cât şi hipofiza! Dacă sunt găsite leziuni ale glandelor paratiroide, acestea trebuie tratate înaintea tumorii pendocrine pancreatice. Hiperprolactinemia, boala Cushing, acromegalia sau existenţa unei tumori hipofizare nefuncţionale trebui investigate la toate cazurile de bolnavi cu tumori endocrine. Tumorile endocrine pancreatice pot apare asociate şi cu alte sindroame cu transmitere genetică: boala von Hippel-Lindau, boala von Recklinghausen (neurofibromatoza) şi boala Bourneville (scleroza tuberoasă). Stabilirea faptului că o tumoră endocrină pancreatică este benignă sau 102 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

malignă este imposibilă pe criterii de microscopie optică, mai puţin în cazul în care sunt observate invazia structurilor de vecinătate. În mod convenţional, orice tumoră de acest tip care are peste 2 cm diametru este considerată malignă. Spre deosebire de tumorile maligne exocrine pancreatice în care existenţa metastazelor ganglionare este un criteriu de nerezecabilitate, tumorile endocrine pancreatice pot fi rezecate cu viză curativă şi în cazul prezenţei de metastaze ganglionare. Somatostatinul şi analogii săi de sinteză permit controlul simptomelor în pregătirea operaţiei sau paliativ la pacienţi care nu vor fi rezecaţi.

a. Insulinomul Insulinomul este cea mai frecventă formă de tumoră endocrină pancreatică; secreţia sa nu este continuă, ci în scurte pusee! Mai mult de 90% sunt sporadice, doar 10% fiind încadrate în MEN1. Insulinoamele din MEN1 sunt adesea multifocale şi maligne. Manifestările clinice ale secreţiei excesive de insulină se datorează pe de o parte insuficienţei de glucoză la nivelul sistemului nervos central, iar pe de altă parte secreţiei crescute de catecolamine. Tabloul clinic caracteristic cuprinde triada Whipple: - manifestări clinice de hipoglicemie (sincope repetate, tahicardie, palpitaţii, tremurături, transpiraţii, foame, agitaţie, confuzie, obnubilare, diplopie, înceţoşarea vederii, convulsii) - glicemie 5 Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 103

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

mU/mL) al insulinei, un raport insulinemie (µU/ml) / glicemie (mg/dl) peste 0,4 sau niveluri ale peptidului C > 2 nmol/l sunt diagnostice pentru insulinom. Pacienţii învaţă singuri sau sunt sfătuiţi să mănânce frecvent (inclusiv să se trezească noaptea pentru a mânca) în scopul evitării episoadelor de hipoglicemie. Deoarece diagnosticul este cel mai adesea tardiv, aceasta duce la creştere în greutate. După stabilirea diagnosticului, trebuie făcute eforturi pentru evaluarea existenţei unui MEN I şi pentru localizarea insulinomului. După cum am menţionat, insulinoamele la pacienţii cu MEN I sunt difuze, multiple sau chiar celulele tumorale pot fi dispersate în masa pancreatică, fără a se individualiza ca tumoră propriu-zisă (nesidioblastoză). Din fericire, doar 10% dintre insulinoame sunt asociate MEN I. Ecografia abdominală are o rată de detecţie redusă a insulinoamelor, spre deosebire de ecografia endoscopică, laparoscopică sau intraoperatorie pe cale deschisă. Tomografia computerizată sau IRM au rate de detecţie variabile. Dozarea insulinei din sângele portal prelevat percutan transhepatic asociată eventual cu angiografia selectivă ± injectare calciu (stimulează eliberarea insulinei din celulele tumorale, dar nu şi din cele normale) are rezultate dependente de experienţa celor care o practică. Scintigrafia cu somatostatin marcat (deşi există insulinoame care nu au receptori pt. somatostatin), precum şi scintigrafie intraoperatorie cu 111 In-DOTA-exedin-4 (agonist marcat cu indiu radioactiv al receptorilor glucagon-like peptide-1 (GLP-1R) sunt utilizate în centre specializate.

b. Gastrinomul Gastrinomul este ca frecvenţă a 2-a tumoră endocrină pancreatică, în 75% dintre cazuri fiind sporadică şi în 25% din cazuri asociată MEN I. Aproximativ 30% dintre pacienţii cu gastrinom (mai ales cei cu MEN I) au forme mai agresive, cu dimensiuni mai mari la momentul diagnosticului, localizate în special pancreatic, cu metastaze hepatice sau ganglionare şi o rată de supravieţuire la 10 ani de doar 30% faţă de peste 95% la cei cu forme neagresive. Proporţia gastrinoamelor maligne era mult mai mare în studiile mai vechi 104 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

(60-90%), probabil datorită ratei de detecţie mai reduse, care favoriza cazurile mai grave. Nu există criterii histologice de apreciere a malignităţii altele decât metastazarea. Localizare: majoritatea apar în peretele duodenal (mici şi multiple), mai rar în pancreas (de obicei unice), foarte rar în corpul gastric, jejun, hilul splinei, marele epiplon, ficat, colecist, CBP, ovar, ganglioni limfatici mezenterici. A fost descrisă o zonă triunghiulară numită triunghiul gastrinomului al lui Passaro delimitat de joncţiunea canalului cistic cu calea biliară principală, marginea inferioară a duodenului II şi III, trecerea între capul şi gâtul pancreasului. În aria acestui triunghi se găsesc peste 90% dintre gastrinoame.

Fig 3.2. Triunghiul gastrinomului Passaro Patogenie: gastrinomul este sursa unei secreţii excesivă de gastrină → creşterea numerică şi stimularea celulelor parietale gastrice → aciditate gastrică excesivă → ulcere gastro-intestinale + diaree + malabsorbţie (prin lezarea directă a mucoasei de către acid, prin inactivarea enzimelor pancreatice şi prin precipitarea sărurilor biliare). Tabloul clinic alcătuieşte sindromul Zollinger Ellison. Majoritatea pacienţilor cu gastrinom se prezintă cu manifestări de ulcer gastroduodenal, eventual complicat (durere rezistentă la tratament, hemoragie, perforaţie, stenoză). Majoritatea (75%) ulcerelor sunt localizate pe prima porţiune a duodenului, unice sau multiple; 15% dintre ulcere sunt localizate pe restul duodenului sau pe jejun. O altă posibilă prezentare este prin Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 105

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

manifestări de reflux gastroesofagian, eventual complicat (esofagită, strictură, esofag Barrett). Diareea (eventual asociată cu steatoree) este prezentă la majoritatea pacienţilor cu gastrinom, chiar unic simptom la 10-20% dintre cazuri. În mod caracteristic, aspiraţia naso-gastrică determină oprirea diareei, ceea ce permite diagnosticul diferenţial cu toate celelalte forme de diaree. Trebuie evaluată asocierea cu MEN I (vezi mai sus). Suspiciunea de gastrinom trebuie să existe în caz de ulcere multiple (sincrone sau metacrone sub trat corect), ulcere postbulbare, ulcere refractare la trat corect, ulcere cu diaree sau doar diaree refractară la tratament, hipercalcemie; ulcere neasociate cu Helicobacter pylori sau antiinflamatoare nesteroidiene, esofagită severă. Paraclinic – nivel crescut al gastrinemiei asociat cu hipersecreţie acidă gastrică. Măsurarea gastrinemiei de post (nestimulată) necesită oprirea medicaţiei antiH2 cu 1 zi şi a inhibitorilor de pompă de protoni cu 6 zile înainte; testarea trebuie repetată, căci există fluctuaţii ! În afara gastrinomului, alte cauze de hipergastrinemie sunt: - reducerea secreţiei acide gastrice (gastrită atrofică, anemie pernicioasă, postvagotomie sau post- rezecţie gastrică); - reducerea catabolizării gastrinei (insuficienţa renală cronică); - poliartrita reumatoidă. Teste de provocare (secretină) – determină o creştere masivă a gastrinemiei. Măsurarea secreţiei acide gastrice – evidenţiază un debit acid bazal crescut maximal, nestimulabil. Metode de determinare a localizării gastrinomului – se bazează în general pe aceleaşi metode amintite la insulinom (ecografia abdominală, endoscopică, laparoscopică, intraoperatorie, CT, IRM). Spre deosebire de insulinom, peste 90% dintre gastrinoame au receptori de somatostatin şi de aceea scintigrafia cu somatostatin marcat este metoda cea mai precisă de depistare a tumorii primare şi metastazelor. Injectarea selectivă intra-arterială de secretină (artera gastro-duodenală, artera splenică, artera mezenterică superioară) şi dozarea gastrinei în venele hepatice este o metodă contestată da106 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

torită dificultăţii de realizare, rezultatelor inconstante şi riscului de complicaţii.

c. Tumora secretantă de peptid vasoactiv intestinal (VIP-omul) VIP-omul este o tumoră endocrină pancreatică care secretă peptid vasoactiv intestinal (VIP) şi determină diaree severă apoasă, hipopotasemie şi aclorhidrie constituind sindromul Verner-Morrison sau sindromul WDHA (Watery Diarrhea, Hypokalemia, and Achlorhydria). Secreţia este episodică, nu continuă şi determină episoade severe de diaree apoasă cu deshidratare şi tulburări electrolitice. Diareea persistă în pofida opririi alimentaţiei (diaree secretorie) şi în pofida aspiraţiei naso-gastrice (spre deosebire de diareea din sindromul Zollinger Ellison). Diagnosticul se bazează pe diareea secretorie, depistarea unor niveluri circulante mari de VIP şi evidenţierea unei tumori pancreatice. Aceleaşi metode de localizare a tumorii folosite în gastrinom sunt utilizate şi în cazul VIP-omului.

d. Glucagonomul Tumoră endocrină pancreatică secretantă de glucagon, glucagonomul se manifestă clinic şi paraclinic prin diabet zaharat moderat şi dermatită (eritem necrotic migrator pe abdomenul inferior, perineu, perioral, picioare), malnutriţie (hormon catabolic). Diagnosticul de bazează pe leziunile cutanate caracteristice, niveluri plasmatice crescute de glucagon (eventual după test de provocare cu secretină) şi evidenţierea tumorii pancreatice. Localizarea tumorii foloseşte aceleaşi metode ca în cazul celorlalte tumori endocrine pancreatice.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 107

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

3.9. BIBLIOGRAFIE 1. 2.

3.

4.

5.

Leger L. Sémiologie chirurgicale, Masson et Cie. Paris. 1974;383-405. Toskes PP,Greenberger NJ. Approach to the patient with pancreatic disease. In Fauci SA, Braunwald E, Kasper DL – eds. Harrisson`s Principles of internal medicine. Ed. a 17-a. McGraw-Hill Medical. New York. 2008:2001-5. Topazian M, Gorelick FS. Acute pancreatitis. In Yamada T, Alpers DH, Laine L – eds. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. a 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philadelphia. 2003:2026-61. Fisher WE, Andersen DK, Bell RH. Pancreas. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR - eds. Schwartz’s Principles of Surgery. Ed. a 8-a. New York, McGraw-Hill; 2005:1240–74. Axon ATR, Classen M, Cotton PB. Pancreatography in chronic pancreatitis: international definitions. Gut 1984;25:1107.

108 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Capitolul 4

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI 4.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI FIZIOLOGIE Peritoneul este o membrană seroasă rezultată din mezodermul embrionar, origine comună cu cea a membranelor pleurală şi pericardică. Din punct de vedere histologic, peritoneul este alcătuit dintr-un singur strat de celule mezoteliale aşezat pe un plan de susţinere conjunctiv. Suprafaţa totală a peritoneului este aproximativ egală cu suprafaţa corporală (1-2 m2) şi înveleşte viscerele intra-abdominale şi mezenterele (peritoneul visceral, aderent la organul pe care îl acoperă), precum şi faţa internă a pereţilor cavităţii abdomino-pelvine (peritoneul parietal, separat de structurile musculo-aponevrotice de un strat adipos cu grosime variabilă - grăsimea properitoneală). Peritoneul visceral şi cel parietal sunt în continuitate, fără limită de demarcaţie şi delimitează cavitatea peritoneală în care se află în mod normal o cantitate mică de lichid (sub 100 ml.) produsă de celulele mezoteliale, cu rol de lubrifiant în strat foarte subţire. Cavitatea peritoneală este un spaţiu închis la bărbaţi, în timp ce la femei este deschisă la nivelul orificiului intern al trompelor uterine. Dispoziţia anatomică a viscerelor în cavitatea abdominală determină delimitarea de compartimente (subfrenic drept şi stâng, subhepatic, retrogastric, supra- şi submezocolic, parieto-colic drept şi stâng, recto-uterin, utero-vezical, recto-vezical). În mod normal, la nivelul cavităţii peritoneale are loc o circulaţie a lichidului peritoneal, sub influenţa gravitaţiei, a mişcărilor diafragmului, a peristalticii intestinale şi capilarităţii. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 109

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Peritoneul diafragmatic prezintă pori intercelulari care comunică cu spaţiile limfatice ale diafragmului. Aceşti pori se deschid când diafragmul se relaxează în expir, ceea ce permite pătrunderea lichidului peritoneal; în inspir are loc contracţia diafragmului, ceea ce închide porii şi comprimă spaţiile limfatice, scade presiunea intratoracică, iar limfa se deplasează către canalele limfatice subpleurale şi ductul toracic.

Fig. 4.1. Circulaţia lichidului peritoneal Circulaţia lichidului peritoneal sub acţiunea gravitaţiei este dirijată de dispunerea mezourilor, mai ales a mezoului intestinului subţire şi cel al colonului sigmoid, a căror inserţie este înclinată către dreapta. Zonele de acumulare la individul aflat în ortostatism sunt reprezentate de spaţiul ileo-colic, rădăcina mezocolonului sigmoid şi spaţiul recto-uterin la 110 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

femei, respectiv spaţiul recto-vezical la bărbat. De aici lichidul urcă prin şanţul parieto-colic drept (mai adânc şi mai larg faţă de cel stâng) către spaţiul subhepatic şi spaţiul subdiafragmatic drept. Comunicarea şanţului parietocolic stâng cu spaţiul subfrenic stâng este blocată de ligamentul colo-frenic stâng, ceea ce împiedică accesul către loja splinei în cazul unor cantităţi normale sau uşor crescute de lichid. La pacientul aflat în decubit dorsal, mai ales în cazul unor cantităţi de lichid care depăşesc mult valorile normale, bariera către loja splenică este depăşită şi spaţiul subfrenic stâng devine un loc de acumulare a lichidului peritoneal. Prezenţa unor aderenţe anormale, rezultate din defecte congenitale de acolare sau datorate unor inflamaţii anterioare de diverse cauze, modifică semnificativ circulaţia lichidului intraperitoneal. Pe baza acestor date, se poate orienta explorarea clinică, imagistică şi intraoperatorie în situaţia existenţei unor acumulări de lichid intraperitoneal, precum şi în stadializarea extensiei peritoneale a unor malignităţi intraabdominale. Spaţiile de acumulare sunt locul de plasare a drenajului peritoneal şi primele zone unde trebuie căutate metastazele peritoneale. Creşterea cantităţii de lichid în cavitatea peritoneală poate apare în două categorii de circumstanţe: - dezechilibru între presiunea în vasele circulaţiei portale (care acţionează în sensul ieşirii din vase) şi presiunea exercitată de proteinele plasmatice (în sensul menţinerii în vase); lichidul acumulat în cavitatea peritoneală este numit transudat (ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă congestivă) şi este clar, seros, cu un conţinut proteic redus şi puţine celule; - inflamarea sau lezarea peritoneului (peritonite, metastaze peritoneale, afecţiuni autoimune), situaţie în care lichidul acumulat se numeşte exudat; este tulbure sau franc purulent, cu un conţinut proteic ridicat şi multe celule. În cazul pătrunderii de bacterii în cavitatea peritoneală, circulaţia lichidului peritoneal le aduce în regiunea subdiafragmatică, mai ales pe dreapta, unde sunt îndepărtate prin porii intercelulari şi limfaticele diafragmatice; deşi reduse ca număr, macrofagele din lichidul peritoneal eliberează mediatori care atrag leucocite din capilarele peritoneale, produc vasodilataţie şi exSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 111

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

travazarea către cavitatea peritoneală de proteine plasmatice cu rol distrugerea bacteriilor şi formarea de fibrină. Apar astfel bariere care determină aderenţe între suprafeţele acoperite de peritoneu şi care limitează diseminarea bacteriilor. În aceeaşi direcţie acţionează şi reducerea motilităţii intestinale datorită stimulării simpaticului. Inervaţia peritoneului parietal este mult mai bogată comparativ cu cea a peritoneului visceral. De asemenea, originea fibrelor nervoase este diferită: în timp ce peritoneul parietal este inervat de ramuri ale nervilor cutanaţi ai peretelui abdominal (nervi somatici), peritoneul parietal este inervat de fibre vegetative din plexurile abdominale, cu traiect prin nervii splahnici către ultimele şase segmente ale măduvei toracice. Stimulul dureros receptat la nivelul peritoneului parietal este intens, localizat precis, asociat cu amplificarea sensibilităţii dureroase cutanate şi contracţia reflexă, involuntară a musculaturii parietale. Stimulul dureros receptat la nivelul peritoneului visceral este imprecis localizat, adesea iniţial periombilical sau epigastric, asociat cu fenomene vegetative (greţuri, vărsături, hipotensiune, tahicardie). Stimulul dureros cu originea la nivelul periferiei peritoneului diafragmatic este resimţit în zonele parietale vecine, iar dacă are originea în zona centrală a peritoneului diafragmatic, inervată de nervii frenici, este resimţit la nivelul umărului corespunzător. Acumularea de lichid în cavitatea peritoneală, dar mai ales edemul spaţiilor extraperitoneale intra-abdominale poate duce la creşterea presiunii cu apariţia aşa-numitului sindrom de compartiment abdominal, cu alterarea funcţiilor renală, hepatică, cardio-vasculară, pulmonară, intestinală.

4.2 ASCITA Definiţie şi etiologie Ascita reprezintă acumularea patologică de lichid în cavitatea peritoneală. Clasificarea etiologică a ascitelor poate fi bazată pe tipul de lichid acumulat (ascite transudative, respectiv exudative) sau pe prezenţa sau absenţa hipertensiunii portale.

112 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

TABELUL 4.1 Principalele etiologii ale ascitei 1.Hipertensiune portală  Ciroza  Procese infiltrative hepatice (carcinom hepatocelular, colangiocarcinom, metastaze, limfom, boli granulomatoase)  Obstrucţia venoasă prehepatică (portală)  Obstrucţia venoasă posthepatică (sdr. Budd-Chiari)  Afecţiuni cardiace - Insuficienţa cardiacă congestivă - Pericardita constrictivă - Insuficienţă valvulară tricuspidiană

2. Hipoalbuminemie (fără ciroză)  Sindrom nefrotic  Enteropatie cu pierdere de proteine

3. Carcinomatoză peritoneală (metastatică sau mezoteliom primar) 4. Inflamaţii ale peritoneului  Perforaţii / rupturi ale organelor intraabdominale - traumatisme (inclusiv iatrogene: explorări invazive, intervenţii chirurgicale) - boli inflamatorii, vasculare, tumori (colecistită, ulcer, apendicită, diverticulită, ischemie intestinală, etc)  Peritonita tuberculoasă  Pancreatita / pseudochistul pancreatic  Peritonita biliară fără perforaţie  Serozita în bolile de colagen

Anamneza Antecedentele personale patologice pot fi extrem de variate, peritoneul fiind afectat în hipertensiunea portală (ciroza hepatică, metastaze hepatice multiple, sindrom Budd-Chiari, tromboze venoase mezenterice cronice), în afecţiuni cardiace (insuficienţă cardiacă congestivă, pericardite), în carcinomatoze peritoneale (mezoteliom peritoneal, cancere gastro-intestinale, genitale), afecţiuni pancreatice (pancreatite acute, pseudochist pancreatic, cancer Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 113

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

pancreatic), afecţiuni renale (sindrom nefrotic, complicaţii ale dializei peritoneale), boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv, tuberculoză. Condiţiile de viaţă şi muncă pot sugera unele dintre afecţiunile menţionate: consumul de alcool în ciroza hepatică toxică, viaţă socială riscantă (comportament sexual, droguri injectabile, tatuaje, acupunctură) sau antecedente transfuzionale în ciroza hepatică virală, etc. Simptomele care domină tabloul clinic sunt cele ale afecţiunii cauzatoare de ascită, eventual exacerbate în ultima perioadă, când pacientul a remarcat şi o mărire de volum a abdomenului. Hainele devin neîncăpătoare, pacientul se plânge de o senzaţie de plenitudine abdominală, saţietate precoce, dispnee, pirozis, eventual durere difuză abdominală. Semnele care sugerează prezenţa ascitei sunt distensia abdomenului cu eversarea cicatricii ombilicale (poate apare sau se poate evidenţia o hernie preexistentă a peretelui antero-lateral al abdomenului), iar percuţia evidenţiază matitate pe flancuri, eventual şi în hipogastru, cu marginea superioară concavă către ombilic (aspect de batracian în decubit dorsal), matitate deplasabilă cu schimbarea poziţiei pacientului. În cazul în care distensia abdominală este datorată unui uter gravid, chist de ovar mare sau glob vezical, marginea superioară a matităţii este convexă şi nu se deplasează la schimbarea poziţiei. Se consideră că pentru a putea fi detectată la percuţie, cantitatea de lichid acumulată trebuie să fie de cel puţin 1-1,5 litri. Dacă mărirea de volum a abdomenului datorată distensiei intestinale, percuţia nu găseşte matitate pe flancuri. În cazul în care se suspicionează prezenţa unei cantităţi mai reduse de lichid (min. 120 ml.) se poate căuta un semn sugestiv intitulat „semnul băltoacei” („puddle sign”): pacientul este aşezat în decubit ventral timp de 510 minute, apoi pe coate şi genunchi. În acest mod, o eventuală cantitate de lichid peritoneal în exces se acumulează gravitaţional în regiunea periombilicală şi poate fi evidenţiată prin percuţie directă ca o zonă de matitate. O alternativă o reprezintă aplicarea membranei unui stetoscop în punctul cel mai decliv al peretelui abdominal şi percuţia la nivelul flancului de partea examinatorului. Pe măsură ce stetoscopul este deplasat către partea opusă examinatorului, intensitatea sunetului creşte şi atinge un maxim în 114 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

dreptul nivelului lichidului. Repetarea manevrei cu pacientul în poziţie şezând nu produce nici o modificare a intensităţii sunetului perceput. Semnul valului este util în demonstrarea prezenţei ascitei mai voluminoase. Pacientul sau un ajutor presează cu marginea ulnară a mâinii şi antebraţului pe linia mediană a pacientului, în timp ce examinatorul percută la nivelul unui flanc cu o mână şi palpează flancul opus cu cealaltă mână. Comprimarea peretelui abdominal la nivelul liniei mediane are rolul de a evita transmisia undelor prin intermediul peretelui. De aceea, dacă examinatorul simte undele de şoc, se consideră că transmisia acestora s-a produs prin lichid de ascită. Pacienţii la care ascita a apărut în evoluţia unei ciroze prezintă steluţe vasculare, eritem palmar, circulaţie colaterală periombilicală („cap de meduză”), icter, fetor hepatic, ginecomastie, splenomegalie, prurit, tendinţă la hemoragii (gingivale, subcutanate, digestive superioare), encefalopatie, edeme. Masa corporală creşte odată cu acumularea ascitei, dar în stadiile avansate ale afecţiunilor hepatice, în afecţiuni maligne sau în circumstanţe de nutriţie deficitară se poate înregistra o menţinere sau reducere a masei corporale. Edemele sunt vizibile la nivelul gambelor, spaţiului presacrat, scrotului. Pacienţii la care ascita a apărut în evoluţia unei afecţiuni cardiace prezintă distensie importantă a jugularelor şi alte semne de insuficienţă cardiacă congestivă. O leziune nodulară la nivelul ombilicului („nodulul Mary Joseph”) sau o adenopatie latero-cervicală stângă („nodulul Virchow-Troisier)” pot sugera etiologia malignă a ascitei. Examenul ecografic al abdomenului este obligatoriu în evaluarea unui pacient cu suspiciunea de ascită. În primul rând, poate stabili cu certitudine prezenţa lichidului intraperitoneal, chiar şi în cantităţi foarte reduse şi permite diagnosticul în cazul pacienţilor obezi, la care examenul clinic poate fi dificil. Ecografia permite diferenţierea rapidă a ascitei de alte cauze de creştere a volumului abdomenului: glob vezical, chist de ovar, sarcină, distensie a intestinului, mase tumorale solide sau chistice intra-abdominale diverse. Aspectul lichidului intraperitoneal şi localizarea acestuia poate fi sugestiv în diferenţierea ascitei de hemoperitoneu sau de puroi liber sau localizat. Datele examinării ecografice a ficatului, splinei şi circulaţiei portale (Doppler) permit stabilirea etiologiei ascitei în cazurile de ciroză, obstrucţie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 115

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

venoasă pre-/posthepatică, ischemie entero-mezenterică, precum şi evidenţierea de tumori primitive sau metastatice hepatice. Ecografia permite identificarea unor tumori gastrice, pancreatice, colice, rectale, ovariene, uterine şi a eventualelor mase metastatice peritoneale în carcinomatozele peritoneale. În practică, prezenţa de ascită la un pacient cu tumoră intraabdominală şi fără metastaze hepatice care să justifice ascita prin numărul şi dimensiunea lor este un argument în favoarea diagnosticului de carcinomatoză peritoneală, chiar dacă ecografia nu poate decela masele peritoneale datorită dimensiunilor reduse. Examenul ecografic este foarte util în aprecierea cantităţii lichidului acumulat intraperitoneal şi în dirijarea locului de puncţie peritoneală, mai ales la pacienţii cu cicatrici abdominale sau mase peritoneale. Examenul radiologic în urgenţă, fără pregătire şi fără substanţă de contrast, este util în cazurile în care se suspicionează o perforaţie gastroduodenală, colică sau infectarea lichidului de ascită (diagnosticul diferenţial al peritonitei primitive). Pacientul trebuie examinat, pe cât posibil, în ortostatism sau măcar în şezut pentru a permite un diagnostic radiologic cert. Examenul radiologic cu substanţă de contrast solubilă poate teoretic să ajute în cazurile de suspiciune de perforaţie gastro-duodenală sau colică la care nu se decelează aer la examenul radiologic simplu. În practică, la aceste cazuri perforaţia este de obicei acoperită mai mult sau mai puţin eficient, astfel că extravazarea substanţei de contrast nu se produce. Examenul computer tomografic poate depista cantităţi foarte reduse de lichid de ascită, dar rolul său primordial constă în diagnosticul precis şi stadializarea afecţiunii cauzatoare de ascită, în special în cazurile noncirotice. Paracenteza este o manevră relativ sigură, care asigură informaţii valoroase pentru diagnosticul etiologic al ascitei şi permite identificarea rapidă şi certă a cazurilor de ascită infectată. Paracenteza trebuie repetată oricând la un pacient cu ascită apar dureri abdominale, febră, leucocitoză, encefalopatie, insuficienţă renală, acidoză.

116 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

4.3. PERITONITA Definiţie şi etiologie Peritonita este inflamaţia peritoneului. Deşi poate fi produsă de cauze care să nu implice microorganisme (ex. peritonita chimică din perforaţia ulceroasă la debut), majoritatea peritonitelor sunt de etiologie infecţioasă. La Congresul Internaţional de Infecţii Intraabdominale de la Hamburg din 1987 au fost puse bazele unei standardizări acceptate pe plan mondial asupra peritonitelor de etiologie infecţioasă. TABELUL 4.2 Clasificarea Hamburg a peritonitelor Peritonite primitive Peritonita spontană a copilului Peritonita spontană a adultului (pneumococ, infecţia ascitei) Peritonita dializaţilor peritoneal Peritonita tuberculoasă, alte peritonite granulomatoase Peritonite secundare A. Perforaţia intraperitoneală - perforaţia gastro-intestinală; - ischemia intestinală; - pelviperitonita - apendicita acută - colecistita acută - diverticulita acută - perforaţii iatrogene B. Necroza pancreatică infectată C. Peritonita postoperatorie - fistula anastomotică - fistula după sutură - fistula de bont - devascularizaţie sau perforaţie accidentală - contaminare peritoneală intraoperatorie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 117

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

D. Peritonita posttraumatică - după traumatisme închise (contuzii) - după traumatisme deschise (plăgi penetrante) Peritonite terţiare - peritonită fără germeni; - peritonită fungică; - peritonită cu germeni slab patogeni. Peritonitele primitive – apar în absenţa unei breşe la nivelul organelor cavitare abdominale sau a peretelui abdominal. Contaminarea peritoneului se produce pe cale hematogenă sau prin translocaţie, ca urmare a unei alterări a mecanismelor de apărare peritoneală. Aceste peritonite sunt în mod caracteristic monobacteriene (pneumococ, micobacterii, E. coli, streptococi, stafilococi). Peritonitele secundare – apar ca urmare a perforaţiei unui viscer ca urmare a unei afecţiuni iniţiale (ulcer, cancer, ocluzie – perforaţie diastatică, traumatism, etc.), necrozei viscerale urmate de perforaţie în peritoneu (colecistită alitiazică, ocluzie, pancreatită acută, cancer de pancreas), extinderii la peritoneu a unui focar infecţios de la nivelul unui viscer (apendicită, colecistită, diverticulită, abces hepatic, abces pancreatic, abces renal sau perirenal, abces splenic, salpingită), ca urmare a unor complicaţii ale actului operator sau după traumatisme (închise – sursa de contaminare este la nivelul viscerelor abdominale lezate sau deschise – sursa de contaminare poate fi atât la nivelul viscerelor, cât şi la nivelul plăgii penetrante). Aceste peritonite sunt caracteristic plurimicrobiene. Peritonita terţiară – inflamaţie peritoneală tardivă apărută în evoluţia unui pacient cu peritonită secundară iniţială. Tabloul clinic este de sepsis sever, cu insuficienţe organice multiple, dar fără sau cu puţin lichid intraabdominal şi fără colecţii organizate la reintervenţia chirurgicală. PERITONITA SECUNDARĂ DIFUZĂ Peritonitele secundare difuze sunt inflamaţii acute ale întregii cavităţi peritoneale. 118 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Anamneza– permite de cele mai multe ori identificarea afecţiunii iniţiale: ulcer gastro-duodenal, apendicită acută, colecistită acută, diverticulită acută, pancreatită etc. sau identificarea unor circumstanţe sugestive: traumatisme cu componentă abdominală, intervenţii chirurgicale recente, endoscopie intervenţională. În funcţie de etiologia peritonitei, debutul poate fi brusc, violent (ex. perforaţia ulceroasă) sau insidios, greu de identificat (peritonita postoperatorie). Durerea este simptomul principal şi are cauzalitate multiplă: - inflamaţia viscerelor abdominale are originea la nivelul mucoasei şi poate progresa lent până la seroasa viscerală. Această durere are caracteristicile afecţiunii de bază (durere ulceroasă, colică biliară, colică ulceroasă, diverticulită, etc). După cum am mai menţionat, stimulii dureroşi sunt transmişi pe căi vegetative în această etapă, ceea ce face ca durerea să fie resimţită vag, difuz, medioabdominal, asociată cu fenomene vegetative. - inflamaţia peritoneului parietal produce stimuli dureroşi transmişi pe calea nervilor somatici, ceea ce determină durere intensă, localizată precis, asociată cu amplificarea sensibilităţii dureroase cutanate şi contracţia reflexă, involuntară a musculaturii parietale (reflexe medulare). Stimulul dureros cu originea la nivelul periferiei peritoneului diafragmatic este resimţit în zonele parietale vecine, iar dacă are originea în zona centrală a peritoneului diafragmatic, inervată de nervii frenici, este resimţit la nivelul umărului corespunzător. - dacă inflamaţia peritoneului parietal se produce brusc şi este cauzată de un agent foarte agresiv, cum ar fi conţinutul digestiv acid din perforaţia ulceroasă, atunci durerea apare brusc, şi este deosebit de intensă – „lovitură de pumnal”; de la durerea ulceroasă cunoscută bolnavului se trece la durere paroxistică ce poate uneori să indice traseul urmat de conţinutul digestiv corosiv: din epigastru sau hipocondrul drept către spaţiul parieto-colic drept, fosa iliacă dreaptă şi Douglas. Uneori, dacă volumul de lichid trecut prin perforaţie a fost redus şi perforaţia a fost acoperită rapid, poate rămâne doar o zonă de iritaţie peritoneală în fosa iliacă dreaptă şi diagnosticul să fie orientat eronat către o apendicită. - dacă inflamaţia peritoneului parietal se produce lent ca urmare a evoSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 119

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

luţiei afecţiunii iniţiale, iar conţinutul viscerului nu este atât de corosiv (diverticulita acută perforată), atunci durerea creşte lent în intensitate şi poate fi uneori mascată de fenomenele septice. Vărsăturile – sunt inconstante, mai ales în perforaţiile ulceroase când conţinutul digestiv trece în peritoneu. În alte afecţiuni cauzatoare de peritonită (ex. salpingite) vărsăturile pot apare de la început. Dacă tratamentul chirurgical întârzie şi se instalează ileusul, atunci vărsăturile pot să capete caracter fecaloid, greu de diferenţiat de cele din ocluzii. Febra şi frisoanele sunt manifestarea sepsisului şi apar de la debut (ex. diverticulită septică – revărsat digestiv foarte bogat în bacterii gramnegative şi anaerobe) sau apar mai târziu (ex. ulcer perforat – revărsat acid, dar sărac în bacterii, ce produce iniţial peritonită chimică şi abia după un interval se instalează peritonita bacteriană). Tahipneea superficială – deoarece mişcarea amplă a diafragmului şi coastelor inferioare antrenează frecarea suprafeţelor peritoneale inflamate, pacientul va avea mişcări respiratorii frecvente de amplitudine redusă, fără participarea diafragmului. Efortul de tuse exacerbează durerea. Contracţia musculaturii abdominale – în stadiile precoce, musculatura este cu tonus normal, dar palparea de către examinator produce deplasarea suprafeţelor peritoneale inflamate şi ca urmare apare sau se intensifică durerea, iar musculatura abdominală se contractă reflex, involuntar, ca reacţie de protecţie – aceasta este ceea ce numim „apărare musculară”. În stadiile mai avansate, inflamaţia suprafeţelor peritoneale este atât de mare încât deplasarea minimă produsă de mişcările respiratorii sau peristaltică produce durere, iar contracţia musculaturii peretelui abdominal este prezentă înainte de palparea abdomenului – „contractură abdominală” sau „rigiditate abdominală”. Atât apărarea musculară, cât şi contractura musculară pot fi un indicator al evoluţiei către extindere a procesului inflamator de la o anumită regiune a abdomenului (reflectă inflamaţia peritoneului din zona topografică respectivă: contractura localizată în hipocondrul drept - colecistita acută, cea localizată în fosa iliacă dreaptă - în apendicita acută, cea în fosa iliacă stângă în diverticulită) către întregul abdomen. Contractura generalizată este vizibilă, impresionantă, cu aspect de „abdomen de lemn” fix, rigid, imobil cu mişcările respiratorii.Palparea profundă este foarte dureroasă, adesea imposibilă. 120 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Intensitatea modificării de tonus depinde de: - cauza iritaţiei peritoneale: sucul gastric (arsura chimică), lichidele purulente şi conţinutul intestinal (factorul iritant este infecţia), gazele ce sunt eliberate în urma perforaţiei unui organ cavitar, bilă, sânge - diferenţa de reactivitate individuală (bătrânii, caşecticii, alcoolicii, neoplazicii) - oboseala musculară - originea agentului iritant (pelvis, subdiafragmatic, posterior – intensitate mai redusă) Trebuie diferenţiate cazurile de false apărări musculare abdominale care pot apare în traumatismele cranio-cerebrale, traumatisme vertebromedulare, hematoame retroperitoneale, pneumopatii bazale, isterie şi la copii. Aceste false contracturi musculare de regulă cedează în timpul unor manevre blânde sau atunci când dispare vigilenţa bolnavului. Atunci când contractura traduce o inflamaţie acută a peritoneului, ea rămâne nemodificată în orice circumstanţă. Chiar înaintea începerii palpării propriu–zise, se cere pacientului să tuşească. În lipsa inflamaţiei peritoneale, această manevră nu exacerbează durerea şi peretele abdominal se relaxează temporar pentru a participa la tuse! Contractura musculară poate lipsi în formele hipertoxice sau astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare generală alterată, la bătrâni sau la copii. Poate fi de asemenea mascată prin administrarea de antibiotice sau opiacee. Semnul durerii la decompresiunea bruscă (semnul Blumberg, „rebound tenderness”) este provocat printr-o palpare lentă profundă urmată de decompresiune bruscă. Dacă manevra provoacă durere însoţită deapărare musculară – există de iritaţie peritoneală. Hiperestezia cutanată – se datorează căii comune de transmitere a stimulilor nociceptivi cutanaţi abdominali cu cei de pe suprafaţa peritoneului parietal corespunzător. Pe un perete abdominal contractat, este firească diminuarea / abolirea reflexelor cutanate abdominale. Dispariţia matităţii hepatice – poate fi observată uneori în cazurile de peritonită prin perforaţie de tub digestiv.La percuţia prehepatică se constată Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 121

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

un zgomot timpanic care înlocuieşte matitatea hepatică normală. Deoarece acest semn poate apare şi în cazurile de plasare prehepatică a colonului transvers (sindrom Chilaiditi), percuţia trebuie efectuată şi în poziţie de decubit lateral stâng. În caz de pneumoperitoneu, matitatea hepatică este înlocuită de timpanism pe linia medioaxilară, iar în caz de sindrom Chilaiditi matitatea hepatică rămâne prezentă la acest nivel. Pe măsură ce trece mai mult timp de la producerea perforaţiei, în peritoneu pătrunde tot mai mult aer, ceea ce determină extinderea ariei de timpanism. De cele mai multe ori, percuţia va accentua durerea, demonstrând de fapt hiperestezia cutanată (semnul „clopoţelului” Mandel). Dispariţia zgomotelor intestinale – indică ileusul reflex datorat inflamaţiei peritoneale. Examenul digital rectal sau vaginal – permit palparea cea mai directă a unei porţiuni din peritoneul parietal – fundul de sac Douglas. În peritonite, se poate simţi bombarea determinată de acumularea declivă de lichid şi manevra determină durere intensă („ţipătul Douglas-ului”). Manevra este foarte utilă la obezi sau la bătrâni, la care examinarea contracturii abdominale este dificilă sau negativă. Evoluţia – de la debut se observă o evoluţie a tabloului clinic de la o durere vagă, medio-abdominală, de tip vegetativ către o durere ascuţită, intensă, localizată precis, de tip somatic, apoi generalizare la nivelul întregului abdomen, eventual cu urmarea unor traiectorii sugestive (ex. ulcerul duodenal perforat). Dacă pacientul nu este operat, după o perioadă de durere intensă şi contractură abdominală urmează o perioadă de aparentă ameliorare, datorată epuizării musculaturii abdominale (de tip striat) şi pacientul capătă un aspect clinic asemănător cu sindromul ocluziv: distensia abdominală înlocuieşte contractura, ansele intestinale sunt paretice, pline cu lichid, iar pe prim plan se instalează manifestările şocului septic şi ale insuficienţelor organice multiple (facies peritonitic, insuficienţă renală acută, insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardio-circulatorie, insuficienţă hepatică, tulburări nervoase centrale, etc.). Date de laborator – inflamaţia peritoneului va fi evidenţiată prin leucocitoză, creştere a proteinei C reactive şi fibrinogenului. Leucopenia poate apare la pacienţi vârstnici sau cu reactivitate scăzută din alte motive. În stadi122 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

ile avansate, evaluarea completă a bolnavului (ionograma, bilirubină, transaminaze, uree, creatinină serică, gaze sanguine) poate evidenţia modificări sugestive insuficienţei multiple de organ. Radiografia abdominala simplă se realizează cu pacientul în ortostatism. Dacă starea pacientului o permite, radiografia va fi realizată după cel puţin 15-20 minute de menţinere a poziţiei şezânde pentru ca micile cantităţi de gaz să se poată deplasa sub cupola diafragmatică. Dacă starea generală a pacientului nu permite ortostatismul, atunci radiografia va fi efectuată în decubit lateral stâng, cu o uşoară înclinare a patului cu extremitatea superioară mai sus faţă de extremitatea inferioară pentru a permite gazului intraperitoneal să se acumuleze inter-hepato-diafragmatic. Prin această explorare se urmăreşte prezenţa pneumoperitoneului: imagine aerică semilunară care (în lipsa unei plăgi penetrante abdominale) sugerează o perforaţie de organ cavitar. Se mai pot identifica: ştergerea umbrei psoasului datorită unor colecţii lichidiene în cavitatea peritoneală, distensia anselor intestinale secundară ileusului dinamic. Absenţa pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de peritonită, nici măcar diagnosticul de perforaţie de organ cavitar! Există numeroase cauze de peritonită care nu implică prezenţa de gaz liber intraperitoneal, după cum există perforaţii ulceroase acoperite rapid, cu o cantitate minimă de gaz intraperitoneal care se poate dispersa printre anse sau se poate resorbi sau perforaţii ileale posttraumatice (ex. leziuni de centură de siguranţă) în care revărsatul intraperitoneal conţine foarte puţin gaz sau deloc. Examenul radiologic cu substanţă de contrast hidrosolubilă (sulfatul de bariu ajuns în peritoneu determină o inflamaţie severă şi este greu de îndepărtat) permite în cazurile dificile vizualizarea trecerii substanţei de contrast din lumenul digestiv în cavitatea peritoneală. Pentru excluderea patologiei pleuro-pulmonare se efectuează de asemenea o radiografie toracică. Ecografia abdominală identifică lichidul din peritoneu, fără a putea preciza sursa acestuia. Lichidul clar, fără ecouri în interior este sugestiv pentru ascită simplă. Prezenţa flocoanelor, neomogenităţilor în lichid poate indica peritonită sau hemoperitoneu. Dincolo de prezenţa lichidului liber, ecografia permite evaluarea cauzei peritonitei (apendicită acută, colecistită acută, Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 123

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

salpingită, diverticulită etc.) sau evidenţiază alte cauze de abdomen acut (leziuni traumatice de splină, ficat, rinichi, pancreatită acută sau complicaţii ale acesteia, sarcină ectopică ruptă, chist de ovar torsionat sau hemoragic, tumori digestive stenozante, etc.). În cursul examinării ecografice se poate evidenţia hiperestezia cutanată sau sensibilitate la apăsarea mai profundă cu traductorul (ex. „semnul Murphy ecografic”). Sub control ecografic, se poate realiza o puncţie cu prelevarea unui eşantion din lichidul intraperitoneal – ce permite evaluare vizuală (lichid limpede, serocitrin de ascită, sânge din hemoperitoneu sau purulent, bilios, verzui cu miros acru, tulbure negricios cu miros fetid din diferite forme de peritonită) şi de laborator (enzime pancreatice, antibiogramă). Computer-tomografia permite evidenţierea unor cantităţi minime de lichid sau gaz intraperitoneal, dar mai important permite diagnosticul multor cauze de peritonită şi diagnosticul altor cauze de abdomen acut. Intervenţia chirurgicală fie pe cale deschisă, fie laparoscopică este metoda consacrată de-a lungul timpului ca etapă decisivă în diagnosticul şi tratamentul peritonitelor acute difuze. Dorinţa de a stabili cu precizie un diagnostic preoperator nu trebuie să întârzie intervenţia chirurgicală şi să scadă şansele de supravieţuire ale pacientului. Aspectele particulare ale peritonitelor acute difuze de diferite etiologii sunt descrise la capitolele respective. Diagnosticul diferenţial al peritonitelor acute difuze I. Abdomenul acut medical: - Colici abdominale: biliară, nefretică, salpingiană, saturnină, tabetică - Porfiria acută intermitentă - Cauze rare: purpura reumatoidă, periarterita nodoasă, angor abdominal, pileflebita, infarct splenic, renal, suprarenală. II. Falsul abdomen acut medical: - Infarct miocardic acut - Infecţii acute ale organelor toracice: pneumonie, pleurezie, pericardită

124 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

-

Neuromialgii toraco-abdominale: reumatice, zona Zoster, vertebro-medulare - Crize de hiperlipidemie tip 1 şi 5 cu sau fără pancreatită acută) - Falsul abdomen acut medicamentos: izoniazida, eritromicina, beta-blocante - Intoxicaţii generale: hiperazotemie, coma diabetică, otrăviri (arsenic, mercur) - Boli infecţioase: toxiinfecţie alimentară, febra tifoidă III. Abdomenul acut chirurgical: - Infarct entero-mezenteric - Pancreatita acută - Adenita mezenterică - Ocluzie intestinală - Hemoperitoneu: sarcina extrauterină ruptă, ruptură folicul de Graaf - Torsiune viscere: chist ovar, fibrom uterin pediculat, mare epiplon PERITONITE SECUNDARE LOCALIZATE Peritonitele secundare localizate sunt inflamaţii limitate la o regiune a cavităţii peritoneale. Cauzele care duc la apariţia lor sunt similare cu cele ale peritonitelor secundare difuze, cu particularitatea că raportul dintre cantitatea şi agresivitatea contaminării peritoneale pe de o parte şi apărarea organismului pe de altă parte permite izolarea unei infecţii la o anumită porţiune a cavităţii peritoneale (ulcer perforat acoperit rapid, la un tânăr cu imunitate bună şi cu conţinut gastric redus la momentul perforaţiei, etc.). O altă posibilitate de apariţie este reprezentată de persistenţa inflamaţiei în unele zone peritoneale după tratamentul incomplet al unei peritonite secundare difuze. Peritonita secundară localizată poate apare şi postoperator, ca urmare a contaminării cavităţii peritoneale în cursul operaţiei, ca urmare a unor fistule sau dezuniri anastomotice, a unor corpi străini restanţi (uitaţi) postoperator Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 125

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

sau a unor afecţiuni apărute în perioada postoperatorie (ulcer perforat acut, colecistită acută, infarct entero-mezenteric, etc.). Anamneza poate identifica oricare dintre circumstanţele descrise mai sus. Manifestările generale de sepsis sau sepsis sever (febră, frison, tahicardie, leucocitoză, insuficienţe organice multiple) sunt cele care ridică cel mai adesea suspiciunea de peritonită localizată, mai ales în context postoperator. Întârzierea reluării tranzitului intestinal sau oprirea acestuia după ce a fost reluat semnalizează o menţinere/revenire a dezechilibrului simpatic/parasimpatic datorită menţinerii/reapariţiei unor stimuli nociceptivi intraabdominali. În funcţie de topografie, tabloul clinic al peritonitelor localizate poate fi variat. Peritonitele localizate supramezocolic pot apare sub forma de abcese interhepato-diafragmatice, subdiafragmatice stângi, subhepatice, ale bursei omentale. Durerea este provocată de stimuli transmişi pe calea nervului frenic (durere în umărul de partea afectată) şi pe cale nervilor somatici dacă abcesul vine în contact cu peretele abdominal (durere în hipocondrul drept sau stâng, la baza toracelui sau dorsal), precum şi pe calea plexurilor nervoase vegetative (durere vagă, difuză, medio-abdominală, asociată cu greţuri, vărsături, tahicardie). Durerea este exacerbată uneori de palparea în regiunile respective, greu de interpretat dacă abcesul nu vine în contact direct cu peretele abdominal şi în context postoperator. Iritaţia peritoneului diafragmatic, ascensiunea hemidiafragmului corespunzător datorită abcesului şi pleureziei reacţionale pot duce tuse, atelectazie bazală (matitate, dispariţia murmurului vezicular) şi adăugarea unei reacţii inflamatorii a parenchimului pulmonar. În context postoperator, apariţia de puroi sau lichid digestiv pe un tub de dren poate fi evocatoare. Radiografia poate arăta ascensiunea hemidiafragmului, pleurezia, atelectazia bazală, uneori imagine hidroaerică mai uşor de interpretat pe partea dreaptă decât pe stânga (camera cu aer a stomacului). Pneumoperitoneul este o constatare normală postoperator! După intervenţiile deschise, pneumoperitoneul va persista mai mult timp (aerul intrat 126 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

în peritoneu conţine 78% azot pentru care nu există sisteme de transport naturale în organismul uman) comparativ cu intervenţiile laparoscopice (CO2 este rapid preluat şi evacuat din peritoneu pe căi naturale). Ecografia abdominală este metoda cea mai utilizată în explorarea postoperatorie sau a pacienţilor cu suspiciune de abcese intraperitoneale. În cele mai multe cazuri, ecografia poate stabili diagnosticul, deşi în evaluarea postoperatorie şi mai ales în colecţiile profunde informaţii mai precise sunt obţinute de computer-tomografie. Ambele metode imagistice permit puncţia diagnostică şi, în centrele cu expertiza necesară, tratamentul prin drenaj ghidat al abceselor. În multe situaţii, diagnosticul final se bazează pe explorarea chirurgicală. Peritonitele localizate submezocolic care au contact cu peretele abdominal se manifestă prin durere, apărare sau contractură localizate: fosa iliacă dreaptă sau lombar drept în abcesele apendiculare, fosa iliacă stângă în abcesele datorate diverticulitei, etc. Abcesele care nu au contact cu peretele abdominal se manifestă local doar prin oprirea tranzitului intestinal, mai rar prin diaree iritativă. Peritonitele localizate pelvine durerea este localizată la nivel hipogastric profund sau perineal, asociată cu tenesme, polakiurie, disurie, bombare dureroasă a fundului de sac Douglas. PERITONITA PRIMITIVĂ Peritonita primitivă este mai frecventă la copii, în special pe teren nefrotic şi la adulţii cu ciroză şi ascită. Contaminarea se produce pe cale hematogenă sau mai rar pe cale limfatică.La adulţi cel mai frecvent întâlnită este flora enterică anaerobă: Escherichia coli şi Klebsiella pneumonie, iar la copii streptococul de grup A, stafilococul auriu şi Streptococcus pneumoniae. Peritonita primitivă la pacienţii cirotici este cel mai frecvent produsă prin translocarea bacteriană prin peretele intestinal a Escherichiei coli. Pacienţii prezintă dureri abdominale, febră şi apărare musculară. Uneori simptomatologia este nespecifică, pacienţii prezentând greaţă, vărsături sau diaree. Diagnosticul se stabileşte prin analiza lichidului de ascită, în care se constată neutrofilie (peste 250/mm3) şi prin antibiogramă. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 127

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Peritonita tuberculoasă este frecvent întâlnită în ţările slab dezvoltate şi incidenţa sa este în creştere în ţările dezvoltate. Simptomatologia are un debut insidios, iar mărirea de volum a abdomenului datorită acumulării ascitei este cel mai frecvent simptom însoţindu-se de dureri abdominale vagi. De asemenea pacienţii prezintă subfebrilitate, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, anorexie. La palparea abdomenului pacienţii prezintă sensibilitate difuză, fără o apărare sau contractură propriu-zisă. Testul cutanat la tuberculină este pozitiv în mare parte a cazurilor, iar analiza lichidului de ascită evidenţiază o concentraţie crescută de proteine, prezenţa eritrocitelor şi numeroase limfocite. Examenul ecografic sau CT evidenţiază material ecogenic în lichidul de ascită, adenopatii mezenterice, fără a putea preciza diagnosticul. Diagnosticul este stabilit prin biopsie peritoneală (granuloame cazeoase prezente în nodulii de biopsiaţi).

4.4. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PERITONITE Examenele imagistice sunt indicate în peritonită pentru evaluarea etiologiei, a extensiei procesului inflamator şi pentru ghidarea drenajului percutan al colecţiilor abdominale.

4.4.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ Este indicată pentru depistarea semnelor de perforaţie digestivă. Tehnica Radiografia trebuie să includă diafragmul în partea sa superioară pentru depistarea pneumoperitoneului. Poate fi realizată în mai multe incidenţe şi poziţii: - în ortostatism, cu incidenţă antero-posterioară; - în decubit lateral stâng, cu incidenţă antero-posterioară; - în decubit dorsal cu incidenţă laterală. Semne patologice elementare : - nivel hidro-aeric cu topografie hepatică – abces hepatic; 128 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

-

imagine aerică semilunară, subdiafragmatică – pneumoperitoneu.

4.4.2. ECOGRAFIA Este metoda utilizată de primă intenţie pentru evaluarea abdomenului acut. Tehnică: examinarea abdomenului şi pelvisului trebuie să fie sistematică pentru evidenţierea unei eventuale surse şi pentru bilanţul complet al leziunilor peritoneale. Semne patologice elementare: - Revărsat lichidian (transsonic, hipoecogen) intraperitoneal; - Colecţii transonice sau hipoecogene intraperitoneale; - Îngroşarea peretelui apendicular peste 3 mm, cu aspect hipoecogen, şi creşterea diametrului peste 6 mm + aspect neomogen al grăsimii în fosa iliacă dreaptă = apendicită; - Îngroşarea peretelui sigmoidian peste 5 mm şi aspect neomogen al grăsimii pericolice = diverticulită; - Îngroşarea peretelui colecistului peste 3 mm, cu aspect stratificat sau cu imagini hipoecogene în perete sugestive pentru microabcese = colecistită; - Creşterea diametrului pancreasului, cu structură neomogenă, hipoecogenă, contur imprecis şi prezenţa unor fuzee lichidiene peripancreatice sau retroperitoneale = pancreatită; - Îngroşarea segmentară a peretelui intestinal cu aspect hipoecogen şi infiltrarea grăsimii mezenterice = Boală Crohn; - În context traumatic, îngroşarea peretelui unui segment digestiv cu aspect neomogen – leziune posttraumatică; - Imagini transsonice sau hipoecogene, neomogene, pe topografia anexelor = patologie inflamatorie pelvină.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 129

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Fig. 4.2. Ecografie abdominală – lichid liber peritoneal.

Fig. 4.3. Ecografie abdominală – colecţii neomogene, cu benzi hipoecogene în interior, localizate inter-hepato-renal şi în flanc, cu aspect sugestiv pentru peritonită.

130 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Fig. 4.4. Ecografie in fosa iliacă stângă – îngroşarea peretelui sigmoidian şi colecţii lichidiene neomogene în grăsimea adiacentă, aspect sugestiv pentru diverticulită sigmoidiană.

Fig. 4.5. Ecografie abdominală – colecist cu perete îngroşat, neomogen şi cu lichid adiacent, aspect sugestiv pentru colecistită acută.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 131

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

4.4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Este metoda imagistică de elecţie pentru patologia abdominală acută. Tehnica Examinarea abdomenului este tri-fazică: achiziţie nativă, urmată de achiziţii în timp arterial şi venos. Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm, ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. Semne patologice elementare : - Revărsat lichidian intraperitoneal (hipodens, cu densitate la limita superioară a fluidelor); Colecţii lichidiene intraperitoneale cu priză de contrast la nivel parietal; - Prezenţa aerului intraperitoneal dispus sub peretele abdominal anterior = pneumoperitoneu; - Creşterea diametrului apendicelui peste 6 mm + aspect neomogen, infiltrat al grăsimii în fosa iliacă dreaptă = apendicită; îngroşarea peretelui sigmoidian peste 5 mm, aspect neomogen al grăsimii pericolice şi prezenţa unor colecţii lichidiene perisigmoidiene = diverticulită; - Îngroşarea peretelui colecistului peste 3 mm, cu aspect stratificat = colecistită; - Creşterea diametrului pancreasului, cu structură neomogenă, cu zone hipodense post-contrast, contur imprecis şi prezenţa unor fuzee lichidiene peripancreatice sau retroperitoneale = pancreatită; - Îngroşarea segmentară a peretelui intestinal cu infiltrarea grăsimii mezenterice = boală Crohn; în context traumatic, îngroşarea peretelui unui segment digestiv, cu contrastare neomogenă, prezenţa unor bule de gaz extradigestive – perforaţie posttraumatică; - Imagini lichidiene, neomogene, pe topografia anexelor, cu priză de contrast = patologie inflamatorie pelvină.

132 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

Fig. 4.6. Examen CT abdominal – aspect infiltrat al rădăcinii mezenterului cu mici colecţii lichidiene într-o peritonită apendiculară.

4.5. BIBLIOGRAFIE 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

Leger L. Sémiologie chirurgicale, Masson et Cie. Paris. 1974;262-77. Turnage RH,. Richardson KA, Benjamin DL. Peritoneum and peritoneal cavity. InTowsend CM, Beauchamp RD, Evers BM – eds. Sabiston Textbook of surgery, Ed. 18-a. Saunders Elsevier. 2008 McWhinnie D. The peritoneum and peritonitis. In Morris PJ, WoodWC. – eds. Oxford Textbook of Surgery. Ed. 2-a. Oxford University Press. Oxford. 2000:1843-7. Evers BM. Diseases of the peritoneum, retroperitoneum, mesentery and omentum. In Yamada T, Alpers DH, Laine L – eds. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philadelphia. 2003:2549-67. Ursulescu C. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tubului digestiv. În: Negru D. (ed.) Radiologie şi imagistică medicală. Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iaşi. 2007:153-207. Wegener H. Whole Body Computed Tomography. Ed. a 3-a. Blackwell Publishers. 2009: 347-8. Lameris W, van Randen A, Wouter van Es H, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 133

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI

134 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

Capitolul 5

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR 5.1. Definiţie Ocluzia reprezintă sindromul clinic caracterizat prin întreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.

5.2. Clasificări A. după mecanismul de producere: - ocluzie funcţională („cu lumen liber”), ileus dinamic, ileus paralitic, pseudo-ocluzie – datorată unui dezechilibru vegetativ prin exces de tonus simpatic, unor tulburări electrolitice (mai ales hipo-potasemie) sau ischemiei intestinale (nu cea produsă prin strangulare) – vezi tabelul 5.1. - ocluzia mecanică („cu lumen ocupat”) – datorată unui obstacol care obstruează lumenul şi care se împart în 2 categorii care diferă prin efectul asupra vascularizaţiei intestinale: ocluzii simple (prin obturare a lumenului, fără suferinţă vasculară) şi ocluzii prin strangulare (cu suferinţă vasculară). TABELUL 5.1 Cauze de ocluzie funcţională Cauze intra-abdominale Leziuni peritoneale - Peritonită chimică (suc gastric, bilă, enzime pancreatice, sânge, urină) - Peritonită bacteriană - Postoperator - Traumatisme abdominale - Ischemie intestinală (arterială sau venoasă, nu prin strangulare) - Boli inflamatorii intestinale (megacolon toxic) Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 135

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

Cauze intra-abdominale Leziuni retroperitoneale - Pancreatită - Hematom retroperitoneal - Traumatisme vertebro-medulare - Chirurgia aortei - Afecţiuni renale (colică, pielonefrită, etc.) - Metastaze Cauze extra-abdominale Afecţiuni toracice - Pneumonie, pleurezie, fracturi costale - Infarct miocardic, insuficienţă cardiacă congestivă Tulburări metabolice - Dezechilibre electrolitice (hipo-K+ ) - Uremie - Porfirie, saturnism - Hipotiroidie, hipoparatiroidie Administrare medicamente - opioide - anticolinergice - antihistaminice - catecolamine - chimioterapice Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, ale membrelor Afecţiuni neurologice TABELUL 5.2 Cauze de ocluzie mecanică Leziuni intestinale    

Tumori benigne sau maligne Tuberculoză intestinală Boala Crohn Stricturi datorate KCl, antiinflamatoarelor nesteroidiene, ischemiei, substanţelor caustice, iradierii, parazitozelor

136 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

Leziuni intestinale    

Stricturi anastomotice Diverticulite Invaginaţie Malformaţii congenitale: stenoză hipertrofică de pilor, pancreas anular, atrezii, agenezii, malrotaţii, duplicaţii, chisturi mezenterice,  Diverticul Mekel  Boala Hirschprung  Hematom intestinal (traumatic, trombocitopenic, etc.)

Leziuni extra-intestinale           

Aderenţe (post-inflamatorii, post-operatorii, congenitale) Hernii Volvulus Tumori benigne sau maligne Metastaze peritoneale Abcese Hematoame Pseudochist pancreatic Endometrioză Corpi străini intraperitoneali (intenţionaţi – tuburi de dren sau uitaţi) Stenoză de stomă

Obstacole intra-luminale  Fecaloame  Calculi biliari  Corpi străini (ingeraţi sau introduşi pe cale anală sau stome digestive)  Bezoari  Sulfat de bariu pietrificat  Ghem de paraziţi

B. după evoluţie: - acute - cronice (subocluzii) pot fi rezultatul unor neuropatii sau miopatii adesea familiale, dar pot apare şi ca preludiu al unor ocluzii intestinale acute (ex. sdr. subocluziv dintr-un cancer colic) Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 137

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

C. după permeabilitatea lumenului intestinal: - ocluzii parţiale (manifestate adesea prin sindrom subocluziv); - ocluzii complete (cu obstrucţia completă a lumenului) D. după existenţa fenomenului de „ansă închisă”: - ocluzii simple - ocluzii cu „ansă închisă” (segment intestinal izolat, închis la ambele capete, în interiorul căruia presiunea creşte foarte mult, se produce exacerbarea populaţiei bacteriene şi apar rapid tulburări ischemice cu translocaţie bacteriană). O astfel de situaţie apare în hernia strangulată sau în obstrucţia colonului prin tumoră în prezenţa unei valve ileo-cecale competente. E. după nivelul la care se produce ocluzia - ocluzii înalte, proximale - ocluzii joase, distale F. Din punct de vedere al antecedentelor chirurgicale: - primitive: la pacienţi fără intervenţii chirurgicale în antecedente; - secundare: la pacienţi operaţi.

5.3. Tablou clinic Anamneza poate identifica cel mai adesea una dintre circumstanţele etiologice enumerate mai sus. Debutul poate fi: - brusc (în ocluziile prin strangulare); - insidios(în ocluziile prin obstrucţie sau invaginaţie). Manifestările cardinale ale ocluziei sunt: durerea abdominală, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, vărsături şi distensie abdominală. Durerea este variabilă. - În ocluziile mecanice fără strangulare pacientul resimte crampe dureroase medio-abdominale care sunt expresia tentativei intestinale de a depăşi obstacolul prin intensificarea mişcărilor peristaltice. Durerea este colicativă (creşte progresiv în intensitate până la un nivel maximal la care se menţine 30-60 secunde), cu intervale de ameliorare fără a dispare complet, în cicluri de câteva minute. Intervalul liber variază de la 3-4 minute în ocluzia jejunului la 15-20 minute în ocluzia ileonului distal sau colonului. Puseele de durere 138 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

sunt deseori asociate cu sunete hidro-aerice ce pot fi auzite chiar şi cu urechea liberă. Pe măsură ce trece timpul, distensia şi suferinţa intestinului proximal de obstacol determină reducerea capacităţii de contracţie, iar intensitatea colicilor scade, fiind înlocuite de o senzaţie de distensie constantă. Lezarea intestinală permite translocaţia bacteriană cu evoluţie spre peritonită şi sepsis, care modifică tabloul clinic. - În ocluziile cu strangulare durerea apare brusc, este constantă, la punct fix (ex. la nivelul intestinului herniat) fiind o durere de tip ischemic. Evoluţia către lezare intestinală este mult mai rapidă. - În ocluziile funcţionale durerea colicativă este absentă şi pacientul resimte doar senzaţia de distensie. Un caz particular îl reprezintă ischemia intestinală care poate progresa până la infarct intestinal: durerea este variabilă în funcţie de contextul etiologic: intensă, constantă, apărută brusc la pacientul aflat în sănătate aparentă sau vagă, greu de precizat la pacientul aflat în situaţii patologice care se asociază cu reducerea irigaţiei mezenterice (postoperator, şoc de diverse etiologii, traumatisme, etc.). Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze apare mai rapid în ocluziile joase comparativ cu ocluziile înalte în care continuă să se evacueze conţinutul intestinal de sub nivelul ocluziei. Sindromul Konig, caracteristic ocluziilor incomplete, constă în dureri colicative, hiperperistaltică, zgomote hidro-aerice, debaclu diareic sau de gaze, după care se observă cedarea durerii. Alternanţa constipaţie-diaree este o manifestare frecventă a unor ocluzii incomplete, care trebuie investigate înainte de a deveni complete! Vărsăturile sunt atât reflexe (produse de stimularea vegetativă nociceptivă prin afecţiunea care produce ocluzia), cât şi prin evacuarea retrogradă a lichidelor acumulate în lumenul digestiv. În ocluziile înalte, vărsăturile apar mai rapid comparativ cu ocluziile joase. În funcţie de nivelul obstacolului, vărsătura poate aduce conţinut gastric, bilios, fecaloid. Aspectul aspiratului naso-gastric oferă aceleaşi informaţii. Distensia abdominală se datorează acumulării de lichid şi gaz în lumenul intestinal deasupra nivelului obstacolului. De aceea, este firesc să fie mai puţin evidentă în ocluziile înalte comparativ cu ocluziile joase. Vărsătura poate să reducă semnificativ distensia într-o ocluzie înaltă, dar nu şi în una Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 139

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

joasă. Topografia distensiei poate fi sugestivă asupra obstacolului: în stenoza duodenală ulceroasă distensia este localizată (cel puţin în faza compensată) în epigastru, în ocluzia pe ileon sau colon distensia este generalizată. La persoanele astenice, mişcările hiperperistaltice deasupra obstacolului pot fi vizibile. Modul de instalare al distensiei este important. Apariţia sa progresivă, în timp de săptămâni, sugerează o obstrucţie parţială progresivă (de multe ori tumorală), în timp ce apariţia bruscă şi accentuarea rapidă sugerează o etiologie acută - a se căuta zonele herniare, cicatricile, anamneza alimentară – ingestia de alimente celulozice nedigerabile (fructe, sâmburi, coji de seminţe, etc.) sau corpi străini. Pe lângă aceste manifestări cardinale, examenul clinic poate oferi informaţii importante. Vizualizarea unor cicatrici operatorii poate fi sugestivă în context pentru o ocluzie prin aderenţe, după cum examenul clinic amănunţit al punctelor slabe ale peretelui abdominal poate evidenţia o eventuală hernie sau eventraţie cu semne clare de strangulare. Palparea abdomenului evidenţiază rezistenţa elastică datorată distensiei abdominale, fără semne de iritaţie peritoneală în primele faze. Uneori se poate decela o formaţiune tumorală ce poate orienta diagnosticul. Ascultaţia abdomenului poate identifica hiperperistaltica de luptă sau absenţa zgomotelor intestinale în ocluziile funcţionale, dar şi în faza tardivă a ocluziilor mecanice („tăcerea de moarte”). Examenul digital rectal este foarte important: prezenţa de materii fecale în ampula rectală, dar mai ales consistenţa lor dură poate indica o ocluzie prin fecaloame sau o ocluzie funcţională. De asemenea, este posibilă identificarea unui obstacol tumoral, prin corp străin, a unor fisuri anale extrem de dureroase, a unei stenoze de canal anal sau colostomă. Prezenţa de sânge la examenul digital rectal poate orienta spre o suferinţă ischemică intestinală sau spre o tumoră. Starea generală este relativ normală în ocluziile la debut, cu excepţia ocluziilor postoperatorii (stare generală afectată datorită afecţiunii pentru care s-a realizat operaţia) şi a ocluziilor mecanice cu strangulare (suferinţa intestinului strangulat se instalează rapid). În lipsa tratamentului adecvat, starea ge140 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

nerală se alterează cu apariţia manifestărilor de şoc hipovolemic, ulterior complicat cu sepsis şi insufucienţe de organ (cardio-circulator, renal, respirator, hepatic, etc.) Date de laborator – iniţial, nu există modificări hematologice sau biochimice cu excepţia celor datorate unei eventuale afecţiuni care precede şi cauzează ocluzia. Pe măsură ce se instalează pierderile lichidiene, apar modificări corespunzătoare ale hematocritului şi electroliţilor, ulterior apar manifestările insuficienţelor organice multiple.

5.4. Semiologia imagistică în ocluziile intestinale Radiografia abdominală simplă este indicată de primă intenţie în abdomenul acut chirurgical. Tehnica:poate fi realizată în mai multe incidenţe şi poziţii: - în ortostatism, cu incidenţă antero-posterioară – permite depistarea şi localizarea optimă a nivelurilor hidro-aerice; - în decubit dorsal, cu incidenţă antero-posterioară – permite evidenţierea disparităţii de calibru între zona pre- şi poststenotică; - în decubit dorsal, cu incidenţă laterală – permite depistarea nivelurilor hidro-aerice, fără a le putea localiza cu precizie. Semne patologice elementare: - prezenţa nivelurilor hidro-aerice localizate medio-abdominal, oblic dinspre hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă, cu axul mare orizontal = ocluzie mecanică a intestinului subţire; - niveluri hidro-aerice cu axul mare vertical, dispuse la periferia abdomenului, fără distensia tubului digestiv distal, cu rect gol, fără gaz = ocluzie mecanică a colonului; - arc gazos cu nivel hidro-aeric voluminos ce ocupă zona centrală a abdomenului, cu formă de U inversat, cu dispariţia haustraţiilor = volvulus de sigmoid; - niveluri hidro-aerice pe intestin subţire, asociate cu aerobilie şi, eventual, opacitate calcară localizată intestinal = ileus biliar; - distensia întregului tract gastro-intestinal, cu conţinut aeric şi lichidian abundent = ileus paralitic. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 141

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

Fig. 5.1. Radiografie abdominală simplă: niveluri hidro-aerice localizate medio-abdominal, oblic dinspre hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă, cu axul mare orizontal = ocluzie mecanică a intestinului subţire;

Fig. 5.2. Radiografie abdominală simplă: distensia globală a tractului digestiv, cu niveluri hidro-aerice localizate la nivelul intestinului subţire şi a colonului = ileus; 142 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

Clisma cu substanţă de contrast hidrosolubilă Clisma baritată este contraindicată în ocluziile intestinale. Clisma cu contrast hidrosolubil poate fi indicatăpentru decelarea locului obstrucţiei la nivelul colonului sau ca metodă terapeutică în ocluziile intestinale la copil produse de invaginaţii sau volvulus. Semne patologice elementare: - stop total al substanţei de contrast cu formă neregulată = stop tumoral; - stop al substanţei de contrast cu aspect efilat = volvulus. Ecografie abdominală- este utilizată ca metodă de screening pentru patologia abdominală acută. Semne patologice elementare: - anse de intestin subţire destinse, cu un diametru mai mare de 25 mm la nivel jejunal şi 15 mm la nivel ileal, cu conţinut lichidian şi gazos; - vizualizarea valvelor conivente (mai proeminente şi numeroase la nivel jejunal); - lumenul intestinal colabat distal;

Fig. 5.3. Ecografie abdominală: anse de intestin subţire dilatate, cu conţinut lichidian = ocluzie - peristaltism normal sau crescut; atonia apare în ocluziile cu evoluţie de mai multe zile sau în leziuni ischemice. În acest caz, diferenţierea de ileuSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 143

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

sul paralitic este mai dificilă, iar disparitatea de calibru între ansele de intestin destinse înaintea obstrucţiei şi ansele distale colabate este un semn important pentru diagnostic. - îngroşare neregulată a peretelui intestinal, cu pierderea aspectului stratificat normal = tumoră intestinală. Tomografia computerizată - este o metodă utilă pentru bilanţul etiologic al unui sindrom ocluziv. Avantajele sunt reprezentate de accesibilitate, timpul scurt de examinare, rezoluţia spaţială şi densitate foarte bune, aprecierea cantitativă a densităţii şi reformatările multiplanare. Dezavantajele sunt legate de doza de iradiere şi de necesitatea administrării intravenoase a substanţei de contrast iodate hidrosolubile pentru studiul parenchimului hepatic. Administrarea este contraindicată în insuficienţă renală şi alergii majore la iod. Tehnică: Echipamentele actuale sunt de tip multidetector. Examinarea abdomenului este tri-fazică: achiziţie nativă, urmată de două achiziţii postinjectare, în timp arterial şi venos, pentru caracterizarea contrastării peretelui intestinal şi a permeabilităţii vaselor mezenterice. Reconstrucţia se face cu secţiuni axiale de 3-10 mm, ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. Interpretarea: - ansele de intestin subţire au calibru de maxim 30 mm, variabil în funcţie de gradul de umplere şi perete subţire, cu priză de contrast uniformă; - arterele mezenterice prezintă opacifiere omogenă în timp arterial; - sistemul mezenterico-portal prezintă opacifiere omogenă în timp venos. Semne patologice elementare: - vizualizarea unei zone de tranziţie netede între intestinul dilatat şi cel colabat = ocluzie pe bridă; - vizualizarea unei îngroşări neregulate a peretelui intestinal, cu priză de contrast, eventual asociată cu aspect infiltrat al grăsimii adiacente şi adenopatii regionale = tumoră intestinală; - vizualizarea unui corp străin intraluminal la nivelul zonei de tranziţie între intestinul dilatat şi cel colabat; - vizualizarea unei anse în omega destinse, plină cu lichid = volvulus; 144 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

- masă cu straturi concentrice şi dilatarea intestinului în amonte = invaginaţie; - prezenţa unei anse intestinale la nivelul unei incizii abdominale sau al unui defect parietal, cu semne de suferinţă ale peretelui intestinal (îngroşarea peretelui, priză de contrast anormală) = hernie încarcerată.

Fig. 5.4. Tomografie computerizată: distensia cadrului colic (ocluzie) înaintea unei stenoze circumferenţiale localizate la nivelul sigmoidului.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 145

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR

5.5. BIBLIOGRAFIE 1. 2.

3.

4.

5. 6.

7. 8.

Leger L. Sémiologie chirurgicale, Masson et Cie. Paris. 1974;277-91. Gearhart SL, Silen W. Acute intestinal obstruction. In Fauci SA, Braunwald E, Kasper DL – eds. Harrisson`s Principles of internal medicine. Ed. a 17-a. McGraw-Hill Medical. New York. 2008:1912-4. Summers RW. Approach to the patient with ileus and obstruction. In Yamada T, Alpers DH, Laine L – eds. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. a 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philadelphia. 2003:829-44. Helton WS, Fisichella PM. Intestinal obstruction. In Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ – eds. ACS Surgery: Principles & Practice. American College of Surgeons. 2007:350-70. Wittmann DH. Intraabdominal infection.World J Surg 1990;14:145-7. Ursulescu C. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tubului digestiv. În: Negru D. (ed.) Radiologie şi imagistică medicală. Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iaşi. 2007:153-207. Mak SY, Roach SC, Sukumar SA. Small bowel obstruction: computed tomography features and pitfalls.Curr Probl Diagn Radiol. 2006;35(2):65-74. Santillan CS. Computed tomography of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am. 2013;51(1):17-27.

146 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Capitolul 6

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI 6.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Splina este un organ de origine mezenchimală situat la nivelul hipocondrului stâng, de la nivelul coastei 8 până la coasta 11, între fundusul gastric, diafragm, unghiul splenic al colonului şi rinichiul stâng. La adult are o greutate de 100-150 grame, măsurând aproximativ 12/7/4 cm. Pentru a deveni palpabilă splina trebuie să ajungă la o greutate de 300-400grame, proiectându-se sub rebordul costal în timpul inspirului profund. Mijloacele de susţinere sunt reprezentate de ligamente. Ligamentul gastrosplenic prezintă vasele scurte gastrice. Celelalte ligamente sunt avasculare, cu excepţia pacienţilor cu hipertensiune portală sau mielofibroză. Artera splenică, împreună cu artera gastrică stângă şi artera hepatică comună formează trunchiul celiac. După ce emerg câteva ramuri arteriale pentru corpul şi coada pancreasului şi ulterior artera polară superioară splenică, la nivelul hilului splenic se divide în 3-5 ramuri segmentare. Splina este adiţional vascularizată de ramuri din artera gastroepiploică prin intermediul vaselor scurte gastrice. Vena splenică se formează din ramurile segmentare venoase care converg la nivelul hilului splenic. Ulterior după un traseu intim posterior de coada şi corpul pancreasului se uneşte cu vena mezenterică superioară şi vena mezenterică inferioară formând vena portă. Drenajul limfatic urmează vascularizaţia. Nodulii limfatici primari sunt localizaţi la nivelul hilului splenic, de-a lungul arterei splenice pe marginea superioară a pancreasului şi de-a lungul vaselor scurte gastrice. Splinele accesorii sunt întâlnite la aproximativ 10-20% din cazuri şi sunt mici noduli de ţesut splenic localizaţi cel mai frecvent la nivelul hilului Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 147

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

splenic, între stomac si colonul transvers, la nivelul marelui epiplon sau a mezenterului. Însă pot fi întâlnite oriunde în abdomen, inclusiv retroperitoneal în spatele splinei sau în pelvis. Identificarea existentei splinelor accesorii este importanta pentru managementul bolilor autoimune unde îndepărtarea in totalitate a ţesutului splenic este obligatorie.

6.2. DATE DE FIZIOLOGIE Funcţiile splinei sunt:  îndepărtarea elementelor celulare din circulaţie (eritrocite, leucocite şi trombocite anormale sau îmbătrânite, detritusuri celulare) şi a incluziunilor eritrocitare – corpi Heinz fără a leza eritrocitele;  funcţie imunologică: filtrarea la nivelul sistemului reticuloendotelial din pulpa albă a antigenelor şi prezentarea acestora celulelor specializate din foliculii limfatici permite pregătirea unor linii celulare capabile de o producţie adecvată de imunoglobuline la contactul ulterior cu acelaşi antigen; producţie de opsonine şi properdină; mare capacitate de a capta din circulaţie bacterii, mai ales pe cele încapsulate (pneumococ şi Haemophilus influenzae;)  funcţie de depozit;  funcţie citopoetică – prezentă în luna a 4-a de dezvoltare fetală, dispare la adultul normal. Se poate reactiva în copilărie în caz de insuficienţă medulară, la adulţi în anumite forme de anemie sau poate apare sub formă patologică în boli mieloproliferative.

6.3. EXAMENUL CLINIC Simptome Afecţiunile splinei produc cel mai adesea durere şi senzaţie de distensie, greutate, presiune în hipocondrul, flancul şi baza hemitoracelui stâng, datorate creşterii rapide în volum a splinei cu punerea în tensiune a capsulei, infarctizare sau inflamaţie. O splină mult mărită de volum poate exercita efecte de compresiune manifeste clinic mai ales la nivelul stomacului, prin reducerea volumului de 148 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

alimente ingerate la o masă, deşi senzaţia de foame persistă. În caz de ruptură post-traumatică sau „spontană” pe splină patologică, lezarea splinei nu produce durere (aceasta poate exista datorită leziunilor traumatice asociate la nivelul părţilor moi sau coastelor). În funcţie de volumul de sânge pierdut intra-peritoneal, pot apare manifestări variabile de hipovolemie până la şoc. Tabloul clinic poate fi dominat de simptome datorate afecţiunii cauzale:transpiraţii, febră, frisoane, dureri articulare, sindrom hemoragipar, sindrom anemic, adenopatii multiple. Inspecţia În caz de splenomegalie, poate fi vizibilă o formaţiune la nivelul hipocondrului stâng, flancului stâng şi chiar mezogastrului care coboară în inspir. În rest, inspecţia poate orienta asupra etiologiei splenomegaliei: ciroză hepatică, traumatisme, boli hematologice, boli parazitare, etc. Palparea Palparea(fig. 6.1) se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal şi în decubit lateral drept, începând din cadranul inferior stâng către rebordul costal de partea stângă pentru a identifica marginea extremitatea inferioară a marginii anterioare a unei spline mult mărită de volum. Palparea bimanuală (fig. 6.2) se realizează cu examinatorul în dreapta bolnavului (în decubit dorsal), respectiv în faţa acestuia (în decubit lateral drept); mâna dreaptă a examinatorului palpează în hipocondrul stâng şi mâna dreaptă împinge anterior baza hemitoracelui stâng. O manevră alternativă (fig. 6.3) constă în plasarea pumnului strâns al pacientului aflat în decubit dorsal sub baza hemitoracelui stâng. Metoda Middleton (fig. 6.4) presupune poziţionarea examinatorului la capul pacientului aflat în decubit dorsal stâng şi palparea cu ambele mâini în hipocondrul stâng, degetele încercând să se strecoare sub rebordul costal. Indiferent de metodă, se cere pacientului se execute mişcări respiratorii ample, căci prin contracţia diafragmului se împinge splina către degetele examinatoare.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 149

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Fig. 6.1. Palparea splinei în decubit dorsal

Fig. 6.2. Palparea bimanuală a splinei 150 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Fig. 6.3. Palparea splinei

Fig. 6.4. Palparea splinei prin metoda Middleton Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 151

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Percuţia Se poate realiza prin mai multe metode. Percuţia spaţiului Traube (fig. 6.5) – delimitat de rebordul costal stâng, coasta a 6-a stângă şi linia axilară anterioară stângă (proiecţia normală a camerei cu aer a stomacului) trebuie să obţină în mod normal un sunet timpanic. Dacă se obţine matitate, este sugestiv pentru splenomegalie.

Fig. 6.5. Percuţia spaţiului Traube şi zona de percuţie pentru semnul Castell. Metoda Castell (fig. 6.5) – percuţia în cel mai inferior spaţiu intercostal intersectat de linia axilară anterioară stângă (de obicei spaţiul 8 sau 9 intercostal stâng) în timpul unui inspir maxim trebuie să producă un sunet timpanic. Dacă se obţine matitate, este sugestiv pentru splenomegalie (semn Castell). Metoda Nixon (fig. 6.6) – cu pacientul aşezat în decubit lateral drept, se percută de-a lungul unei linii care porneşte de la mijlocul distanţei dintre xifoid şi linia medio-axilară stângă şi este perpendiculară pe rebordul costal. În mod normal, zona de matitate nu trebuie să depăşească 8 cm. de la rebordul costal; în caz contrar, este sugestiv pentru splenomegalie. Splina este mai întâi percutabilă şi ulterior palpabilă sub rebordul costal stâng. 152 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Fig. 6.6. Percuţia splinei după metoda Nixon Ascultaţia poate identifica prezenţa unuisuflu sistolic în epigastru sau hipocondrul stâng (fistule arteriovenoase splenice) sau zgomot de frecătură peritoneală. TABELUL 6.1 Evaluarea splenomegaliei Volumul splenomegaliei Etiologie

Splenomegalia uşoară (sub 500 g)

Splenomegalia moderată (500-1000 g)

Splenomegalia gigantă (peste 1000 g)

Malaria acută, febra tifoidă, endocardita bacteriană, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, talasemia minoră, leucemia acută, purpura trombocitopenică imună, chisturi splenice. Ciroză, limfoame,mononucleoza infecţioasă, anemii hemolitice, abcese splenice, infarcte splenice, amiloidoză Leucemia mieloidă cronică, metaplazia mieloidă,leucemia cu celule păroase, tezaurismoze, sarcoidoză,talasemia majoră, malaria cronică, luesul congenital, hipertensiunea portală, leishmanioză.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 153

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

6.4. EXPLORĂRI PARACLINICE Radiografia abdominală simplă – poate evidenţia deplasarea medială sau caudală a camerei cu aer a stomacului şi deplasarea caudală a aerului de la nivelul flexurii splenice a colonului, ridicarea hemidiafragmului stâng, calcifieri splenice Ecografia abdominală este metoda de elecţie în diagnosticul afecţiunilor splenice, oferind informaţii asupra formei, dimensiunilor, poziţiei şi raporturilor splinei cu organele din jur, dar şi asupra modificărilor structurii parenchimale şi decelează modificările altor organe abdominale şi colecţiile peritoneale sau pleurale. Tomografia computerizată sau examenul de rezonanţă magnetică evaluează modificările ale mărimii, formei sau parenchimului (chisturi, abcese sau tumori). Scintigrafia splenică permite evaluarea dimensiunilor şi formei splinei, relevă prezenţa leziunilor la nivelul parenchimul splenic (hematoame, abcese, infarcte, tumori), decelează splinele accesorii şi poate oferi informaţii asupra funcţiilor splenice (hipersplenism) Arteriografia selectivă celiacă şi splenică este indicată pentru diagnosticul afecţiunilor splenice vasculare: anevrisme sau fistulele arteriovenoase şi hipertensiunea portală. Este indicată şi în cazul de traumatisme splenice, în special dacă se preconizează embolizarea arterei splenice în scop terapeutic. Laparoscopia exploratorie este indicată în diagnosticul afecţiunilor splenice (stadializare în limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin, traumatisme splenice). Hemoleucograma evidenţiază reducerea numărului eritrocitelor, neutrofilelor sau al trombocitelor în sângele periferic, reticulocitoza secundară turnoverului crescut al eritrocitelor. Frotiul celular efectuat din sângele periferic pot identifica modificări ale formei elementelor sanguine, Un nivel crescut al hemolizei poate fi evidenţiat prin determinarea valorilor bilirubinei plasmatice, haptoglobinei sau a hemoglobinei, dar aceste valori au o sensibilitate scăzută 154 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Marcarea cu radioizotopi este utilizată pentru evaluarea timpului de supravieţuire a eritrocitelor, trombocitelor sau neutrofilelor.

6.5. HIPERSPLENISMUL Hipersplenismul reprezintă sporirea funcţiei splenice,caracterizată prin descreşterea a uneia sau mai multor linii hematologice. Criterii de hipersplenism:  Anemie, trombocitopenie sau leucopenie;  Răspuns compensator al măduvei hematogene;  Corectarea citopeniei postsplenectomie;  Cu sau fără splenomegalie. Hipersplenismul şi splenomegalia nu sunt termeni sinonimi. TABELUL 6.2 Cauze de hipersplenism Afecţiuni hematologice, Afecţiuni splină normală ale splinei 1.Boli congenitale 1. Neoplazii - boli ale liniei eritrocitare - leucemia (sferocitoză, eliptocitoză, deficit de - limfom Non-Hodgkin piruvat kinază, deficit de glucoză 2. Boli infiltrative 6 fosfat dehidrogenază), - sindrom mielodisplazic - anomalii ale hemoglobinei (talase- mastocitoză mia, siclemia) - sindromul Chediak- boli ale liniei plachetare (Sindromul Higashi Wiskott-Aldrich) 3. Boli metabolice 2. Boli dobândite - boala Gaucher - anemia hemolitică autoimuna - sarcoidoză - neutropenia autoimuna (sindromul 4. Boli vasculare Felty) - tromboza venei splenice - purpura trombocitopenică autoimună - hipertensiune portală - purpura trombocitopenică trombotică Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 155

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Pacienţii pot prezenta saţietate, disconfort la nivelul hipocondrului stâng şi scădere ponderală la pacienţii cu splenomegalie ca o consecinţă a compresiunii gastrice extrinseci. De asemenea mai pot fi observate Purpură, echimoze şi sângerări difuze la nivelul mucoaselor asociate cu trombocitopenie, sau fatigabilitate secundară anemiei. Pacienţii se pot adresa pentru hematemeză datorată varicelor gastroesofagiene. La examenul clinic poate evidenţia prin palpare şi percuţie prezenţa splenomegaliei. Paraclinic  Hemoleucograma evidenţiază pancitopenie moderată, anemia fiind cea mai pregnantă şi reticulocitoză.  Biopsie medulară decelează hiperplazie medulară generalizată.  Evaluarea dimensiunilor splinei se poate efectua radiografic prin deplasarea mediană a stomacului şi deplasarea în jos a colonului transvers şi a unghiului splenic, ecografic sau computer-tomografic (evidenţiază sporirea în dimensiuni a splinei, prezenţa leziunilor intrasplenice şi realizează diagnosticul diferenţiat cu alte mase tumorale intra-abdominale).

6.5.1. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE 6.5.1.1. Purpura trombocitopenică autoimună Tablou clinic Se constata prezenţa peteşiilor, echimoze sau a sângerărilor spontane la nivelul gingiilor, gastrointestinale şi hematurie, menoragii importante la femei. În cazul leziunilor minore hemostază este foarte dificilă sau chiar imposibilă. Splenomegalia este decelată la un număr redus de pacienţi(2% din cazuri). Tablou paraclinic  Hemoleucograma evidenţiază prezenţa trombocitopeniei (sub 100.000/µL); şi uneori anemie feriprivă secundară pierderilor cronice de sânge. De asemenea, timp de sângerare este prelungit însă timpul de coagulare, timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină parţială sunt în limite normale. La testul Rumpel – Leede se decelează creşterea fragilităţii capilare. 156 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Identificarea unui titru mare de anticorpi IgG antiplachetari contribuie la stabilirea diagnosticului.  Biopsie medulara decelează megacariocitoză compensatorie. Reducerea ciclului de viaţă a hematiilor şi a trombocitelor este determinat prin măsurarea ratei de dispariţie a radioactivităţii din sânge la pacienţii cu transfuzii de sânge cu celule marcate cu 51Cr sau a plachetelor cu Indium111.

6.5.1.2. Purpură trombotică trombocitopenică Tablou clinic Din punct de vedere clinic, pacienţii prezintă leziuni purpurice tegumentare, sindrom anemic şi febră care pot fi asociate cu manifestări neurologice (afazie, hemipareză, confuzie, delir, crize comiţiale) sau renale (hematurie, insuficienţă renală). Hepato-splenomegalia este decelată la 35% din cazuri. Explorările paraclinice evidenţiază constant trombocitopenie, leucocitoză moderată şi anemie cu reticulocitoză. Timpul de protrombină este prelungit iar valoarea serică a fibrinogenului este scăzută. La analiza sumarului de urină se constată proteinurie şi hematurie.

6.5.1.3. Anemie hemolitică autoimună Tablou clinic Manifestările clinice sunt fatigabilitate, paloare sclero-tegumentară, icter moderat ocazional febră şi dureri abdominale. Examenul fizic evidenţiază splenomegalie în aproximativ 50% din cazuri. Rar, poate sa apară insuficienţă renală prin necroză tubulară renală secundară hemoglobinuriei. Tablou paraclinic Examenul hematologic evidenţiază anemie, reticulocitoză importantă, un număr crescut de sferocite şi microsferocite iar la biopsie medulară se constată hiperplazie eritroidă. Urobilinogenul are valori crescute în scaun,dar fără a fi prezent în urină. Testul direct Coombs este pozitiv şi au fost constatate valori crescute ale anticorpilor IgG. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 157

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

6.5.1.4. Sindromul Felty (neutropenia autoimună) Este caracterizat prin triada artrită reumatoidă, neutropenie şi splenomegalie. Tabloul clinic se caracterizează prin dureri articulare, infecţii recurente, ulcere cronice la nivelul membrelor inferioare şi splenomegalie Paraclinic se constată valori scăzute ale neutrofilelor, prezenţa IgG pe suprafaţa neutrofilelor, iar la biopsie medulară evidenţiază granulocitoză.

6.5.1.5. Sferocitoză ereditară Este o boală autozomală dominantă caracterizată prin defecte genetice care afectează citoscheletul membranei celulare a eritrocitelor. Manifestările clinice sunt sindromul anemic cu fatigabilitate însoţită de icter şi discomfort la nivelul hipocondrului stâng şi saţietate precoce secundară splenomegaliei. Tablou paraclinic Hemoleucograma evidenţiază anemie moderată, cu leucocite şi trombocite în limite normale, reticulocitoză. De asemenea se costată valori crescute ale bilirubinemiei indirecte, creşterea valorii urobilinogenului în scaun. Frotiul sanguin evidenţiază un număr mare de sferocite. Fragilitatea osmotică sporită are un rol diagnostic şi se caracterizează prin hemoliza a 5-10% din celule în soluţie salină de 0,6%. Acurateţe ridicată în determinarea fragilităţii o are testul de criohemoliză. Autotransfuzii cu sânge marcat cu 51Cr evidenţiază ciclul de viaţă scurt al hematiilor şi sechestrarea lor intrasplenică. Examenul ecografic identifică splenomegalie şi uneori litiază biliară.

6.5.1.6. Talasemia Tabloul clinic este reprezentat de fatigabilitate, paloare tegumentară şi icter. Examenul fizic evidenţiază hepato-splenomegalie, deformări osoase. Examenul hematologic evidenţiază anemie hipocromă microcitară, reticulocitoză iar electroforeza hemoglobinei identifică niveluri scăzute ale hemoglobinei A asociate cu niveluri crescute ale hemoglobinei fetale.

158 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

6.5.1.7. Sindromul Wiskott-Aldrich Este o boală caracterizată prin trombocitopenie, deficienţa combinată a limfocitelor B şi T, eczeme şi predispoziţia pentru a dezvolta alte malignităţi. Tabloul clinic se caracterizează prin diaree hemoragică,epistaxis şi peteşii. Tabloul paraclinic: Trombocitopenia este elementul major, cu valori între 20.000-40.000/µL, iar frotiul sanguin identifică trombocite cu dimensiuni mici (25-50% din volumul normal plachetar).

6.5.1.8. Leucemia limfocitară cronică Clinic, debutul este insidios, cu fatigabilitate, scădere ponderală, episoade febrile, adenopatii mobile şi nedureroase şi hepatosplenomegalie care se poate asocia cu fenomene de compresiune (saţietate, dureri la nivelul etajului abdominal superior). Hemoleucograma identifică limfocitoză (15-20x109/L), anemie, trombocitopenie, iar la biopsie medulară se constată infiltrarea măduvei cu ţesut limfoid. Testul Coombs este pozitiv până la 20% din cazuri. O parte importantă în diagnostic o are biopsia ganglionară.

6.5.1.9. Limfom splenic Splina este mai frecvent implicată in limfomul non-Hodgkin decât în limfomul Hodgkin. În cazul limfomului Hodgkin, boala debutează cu adenopatie periferică localizată şi nedureroasă (laterocervicală, axilară, inghinală etc.), la care se asociază manifestări sistemice precum: febră intermitentă, scădere ponderală, prurit, transpiraţii nocturne, anorexie şi astenie. Splenomegalia nu este constantă şi palparea sa nu semnifică neapărat diseminarea tumorală. Limfomul non-Hodgkin se caracterizează prin limfadenopatiile periferice asimptomatice consemnate în numai 2/3 din cazuri, la 1/3 din pacienţi debutul bolii fiind extraganglionar. Frecvent, se palpează o masă tumorală abdominală care poate fi retroperitoneală, mezenterică sau hepato-splenică. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 159

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Manifestările sistemice sunt deseori prezente în momentul prezentării la medic, majoritatea pacienţilor având boală diseminată în momentul diagnosticului. Splenomegalia apare constant în evoluţia bolii şi poate ajunge la dimensiuni foarte mari, putând fi asociată cu hipersplenism prin creşterea sechestrării splenice. Diagnosticul se stabileşte prin examenul histopatologic (biopsia ganglionară din teritoriul afectat iniţial), prin examinări imagistice (ecografie, radiografii pulmonare, osoase şi abdominale, CT) şi laparoscopie exploratorie cu biopsie.

6.5.1.10. Sindromul mielodisplazic Se caracterizează prin fibroză medulară cu hematopoeză extramedulară (splină, ficat şi oasele lungi) şi splenomegalie importantă. Tabloul clinic se caracterizează prin scădere ponderală, fatigabilitate, dispnee, discomfort abdominal, saţietate precoce, peteşii, sângerări spontane, infecţii secundare sau hemoragii digestive prin varice esofagiene sau gastrice datorită hipertensiunii portale secundară trombozei portale, splenice sau prin hiper-aflux. Examenul fizic constată splenomegalie şi hepatomegalie. Tablou paraclinic Examenul hematologic decelează trombocitopenie sau trombocitoză, leucopenie sau leucocitoză cel mai frecvent până la valori de 20.00050.000/µL şi anemie. Pe frotiul sanguin se identifică hematii imature cu poikilocitoză, iar prin biopsia medularăfibroză importantă. Ecografia abdominală constată prezenţa hepato-splenomegaliei.

6.5.2. Afecţiuni vasculare ale splinei 6.5.2.1. Tromboza venei splenice Este o consecinţă a patologiei pancreatice (pancreatită, pseudochist pancreatic, neoplasm pancreatic cu invazia directă şi infiltrarea venei splenice) şi posibil gastrice, fibroză retroperitoneală. Tabloul clinic se caracterizează prin hemoragie digestivă superioară 160 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

datorită varicelor gastrice izolate (ocluzia venei splenice determină redirecţionarea sângelui de la nivelul splinei la colateralele venoase restante - venele scurte gastrice - cu dilatarea acestor vase şi apariţia varicelor la nivelul fundusului gastric). Explorări paraclinice Endoscopia digestivă superioară identifică sursa de sângerare de la nivelul varicelor gastrice cu absenţa varicelor esofagiene. Ecografia abdominală confirmă absenţa cirozei hepatice, iar diagnosticul definitiv este stabilit de angiograma trunchiului celiac cu evidenţierea absenţei fluxului sanguin la nivelul venei splenice şi a prezenţei unui flux colateral prin intermediul vaselor gastrice scurte. Angio-RM, CT cu substanţă de contrast, ecografie Doppler de înaltă rezoluţie pot de asemenea confirma diagnosticul de tromboză venoasă splenică.

6.5.2.2. Anevrismul arterei splenice Este o condiţie rară care afectează 2 categorii de pacienţi:  pacienţi vârstnici – anevrismul este o manifestare a aterosclerozei;  femei tinere cu predispoziţie de a forma anevrism de arteră splenică (aceste paciente au un risc crescut de ruptură a anevrismului pe perioada sarcinii). Mai rar, anevrismul poate să apară ca urmare a afectării a arterei splenice de procesul inflamator din pancreatită. Tablou clinic Frecvent, anevrismele arterei splenice sunt asimptomatice. Simptomele de debut sunt discrete: dureri epigastrice sau în hipocondrul stâng (25%), accentuate de eforturi fizice sau flectarea trunchiului, uneori cu iradiere spre regiunea subscapulară. Accentuarea durerilor la nivelul hipocondrului stâng însoţite de greaţă, vărsături anunţă riscul de ruptură a anevrismului. Examenul obiectiv poate decela splenomegalie (44%), tumora pulsatilă cu suflu sistolic în hipocondrul stâng (22%). Tablou paraclinic: Anevrismul arterei splenice este de cele mai multe ori decelat incidental în timpul efectuării unui CT abdominal. Radiografia Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 161

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

abdominală simplă poate identifica o calcificare la nivelul hipocondrului stâng reprezentând marginile anevrismului. Ecografia Doppler şi angiografia selectivă confirmă diagnosticul.

6.5.2.3. Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice Se formează în cursul evoluţiei afecţiunilor pancreatice inflamatorii, a anevrismelor rupte ale arterei splenice sau postsplenectomie (dacă se ligaturează în bloc pediculul vascular). Manifestările clinice sunt dureri abdominale colicative, uneori cu diaree, suflu sistolic în epigastru sau hipocondrul stâng, cu hemoragii din varicele esofagiene (hipertensiune portală prin hiperaflux). Diagnosticul paraclinic se stabileşte prin arteriografie selectivă.

6.5.2.4. Infarctele splenice Sunt consecinţa obstrucţiei printr-un embol a ramurilor arterei splenice în evoluţia unor afecţiuni cu potenţial emboligen cum ar fi valvulopatii, endocardite, infarct miocardic, anevrisme sau în cadrul unor boli sistemice prin blocarea circulaţiei intrasplenice (anemia falcipară, leucemia mieloidă cronică, limfoame, periarterita nodoasă). Poate evolua spre pseudochist (prin lichefacţie), abces (grefarea infecţiei) sau fibroză retractilă. Recidivele pot duce la apariţia atrofiei progresive a splinei cu hiposplenism sau chiar asplenie. Clinic, se manifestă prin dureri la nivelul în hipocondrului stâng însoţite de greţuri, vărsături, splenomegalie dureroasă. Diagnosticul este confirmat prin ecografie, computer tomografie (arie hipodensă, bine delimitată, fără intensificare după administrarea substanţei de contrast), scintigrafie (lacună în captarea splenică) sau angiografie (arie avasculară).

162 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

6.5.3. TUMORI SPLENICE 6.5.3.1 Hemangioame splenice Clinic sunt frecvent asimptomatice sau pot determina dureri abdominale prin splenomegalie (hemangioamele splenice subcapsulare masive). Prezenţa hemangioamelor masive creşte riscul de ruptură spontană sau creşte susceptibilitatea splinei la traumatisme. Uneori se poate constata hipertensiune portală sectorială (prin hiperaflux). La examenul fizic se poate uneori percepe o tumoră abdominală. Diagnosticul este stabilit ecografic revelându-se o tumoră hiperecogenă, neomogenă însă IRM are sensibilitate şi specificitate crescută. Examenul angiografic evidenţiază aspectul de ectazii vasculare localizate.

6.5.3.2. Hamartoamele Sunt leziuni focale benigne cu o structură fibrotică aleatorie al căror diagnostic se realizează incidental prin CT abdominal pentru alte patologii.

6.5.3.3. Chistul splenic Este o leziune relativ comună, de cele mai multe ori asimptomatică. Apariţia simptomelor este asociată cu dimensiunile mari ale chistului prin efectul de masă asupra organelor adiacente. Diagnosticul paraclinic se efectuează prin ecografie sau CT abdominal. Chistul parazitar al splinei este reprezentat cel mai frecvent de chistul hidatic. Clinic, este frecvent asimptomatic sau se poate manifesta prin jenă şi dureri localizate în hipocondrul stâng asociate uneori cu greţuri, vărsături şi diaree, cu decelarea la palpare a unei tumori ce urmează mişcările diafragmului sau splenomegalie. Diagnosticul paraclinic se poate realiza prin radiografie abdominală simplă cu identificarea de calcificări ale pereţilor chistului. Ecografia abdominală sau CT permite decelarea membranei proligere, a celulelor fiice, a calcificărilor. Pe hemoleucogramă se constată eozinofilie, iar confirmarea diagnosticului se efectuează prin teste serologice pozitive (identificarea proteinelor parazitare prin tehnica Western Blot,reacţia Cassoni, hemaglutinare inSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 163

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

directă, reacţia ELISA).

6.5.3.4. Pseudochistul splenic Este o formaţiune chistică intrasplenică fără perete propriu tapetat de epiteliu, cel mai frecvent apărut posttraumatic prin lichefacţia unui hematom intrasplenic. Semnele clinice sunt iniţial discrete, reprezentate de dureri vagi şi disconfort în hipocondrul stâng. Prin dimensiunile sporite se poate exercita compresiune asupra organelor adiacente cu apariţia plenitudinii epigastrice, saţietăţii precoce, disfagiei sau constipaţiei. La examenul fizic se poate evidenţia splenomegalie sau tumoră palpabilă în hipocondrul stâng. Diagnosticul paraclinic: Radiografia simplă poate releva calcifieri în pseudochisturile posttraumatice. Ecografic se decelează o colecţie lichidiană, cu pereţi hiperecogeni, iar CT relevă aspectul de tumoră hipodensă.

6.5.3.5. Tumori maligne primitive Sunt excepţional de rare. Clinic, se manifestă prin dureri în hipocondrul stâng cu iradiere spre umărul stâng, semne de compresiune pe organele vecine asociate cu un sindromul general de impregnare malignă. Examenul fizic identifică o splenomegalie de formă neregulată. În evoluţie, pot apărea febră, revărsate pleurale, ascită, hemoragii digestive şi uneori ruptura „spontană" a splinei. Explorările paraclinice pot releva anemie, leucopenie şi trombocitopenie cu decelarea imagistică (ecografie abdominală, CT abdominal, scintigrafie) a unei formaţiuni solide la nivel splenic. Stadializarea bolii necesită efectuarea unui CT toraco-abdomino-pelvin. Hemangiosarcomul este cea mai frecventă tumora malignă splenică. Este o tumoră malignă agresivă cu potenţial metastatic crescut (metastaze pulmonare, hepatice şi osoase). Se caracterizează prin anemie, dureri abdominale în hipocondrul stâng şi splenomegalie. Leziunile de mari dimensiuni au risc crescut de ruptură spontană sau la traumatisme minore. Metastazele splenicese asociază cu stadiul avansat al bolii neoplazice, cu diseminări peritoneale, pulmonare, hepatice si la nivelul măduvei osoase. 164 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Metastazele splenice solitare sunt extrem de rare şi sunt frecvent secundare unei neoplazii ginecologice.

6.5.3.6. Abcesul splenic Este rar întâlnit, dar are o importanţă majoră datorită ratei de mortalitate ridicate asociate, situată între 40-100%. Clinic se manifestă prin dureri abdominale cu debut brusc la nivelul hipocondrului stâng cu iradiere spre regiunea scapulară sau în umărul stâng, frisoane şi febră, sensibilitate şi/sau apărare în hipocondrul stâng şi splenomegalie. Explorările paraclinice decelează leucocitoză asociată cu reacţie pleurală stângă şi hemidiafragm stâng ridicat la un pacient septic. Radiografia abdominală simplă poate releva prezenţa gazului la nivel splenic. Ecografia abdominală decelează o imagine intrasplenică hipoecogenă, unică sau multiplă, cu ecouri în interior şi cu pereţi neregulaţi, însă CT confirmă diagnosticul de abces splenic. Hemoculturile sunt pozitive în 50-60% din cazuri. Puncţia sub ghidaj ecografic sau computer tomografic are rol diagnostic prin analiza lichidului purulent cu identificarea agentului infecţios, dar şi rol terapeutic prin drenaj.

6.5.4. TRAUMATISME SPLENICE Splina reprezintă organul cel mai frecvent implicat in traumatismele abdominale, in special ca urmare a accidentelor rutiere. De asemenea, leziunile splenice pot apărea în timpul leziunilor penetrante retroperitoneale, abdominale sau toracice inferioare. Manifestările clinice sunt reprezentate de: sensibilitate la nivelul hipocondrului stâng, cu sau fără sensibilitate focală în dreptul coastelor 8-11, durere la nivelul umărului stâng (semnul Kehr) şi subscapular stâng sau la baza gâtului (semnul Saegesser), în special la palparea abdomenului superior cu pacientul aflat in Trendelenburg. Şocul hipovolemic se manifestă prin paloare intensă, vedere înceţoşată, agitaţie, sete, dispnee, lipotimii, extremităţi reci şi umede, hipotensiune arterială, puls periferic filiform, oligurie. Instalarea brutală a şocului şi rezistenţa sa la terapia de reechilibrare volemică sunt Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 165

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

semne de hemoragie severă. Examenul fizic relevă sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului stâng, cu sau fără apărare sau contractură musculară la acest nivel. Uneori, în hipocondrul stâng se percepe o masă tumorală cu limite imprecise, sensibilă şi mată la percuţie, care este expresia unui hematom perisplenic. Se mai poate observa distensie abdominală, matitate deplasabilă, diminuarea sau absenţa zgomotelor intestinale (ileus paralitic) şi bombarea fundului de sac Douglas care indică prezenţă hemoperitoneului. Iritaţia peritoneală prin leziune de viscer cavitar este sugerată de prezenţa sensibilităţii şi contracturii abdominale difuze.

GRAD I

II

III

IV

V

TABELUL 6.3 Clasificarea leziunilor splenice: LACERARE SPLENICĂ HEMATOM SPLENIC Hematom subcapsular 3 cm în profunzime sau orice profunzime cu afectarea vaselor trabeculare Hematom subcapsular > 50% Afectarea vaselor segmentare din suprafaţă sau hematom sau hilare intraparenchimatos Dilacerare splenică sau ruptura vaselor hilare cu devascularizarea organului

Diagnostic paraclinic: Hemoleucograma evidenţiază scăderea hemoglobinei şi a hematocritului, leucocitoză (poate ajunge până la valori de 15.000-20.000 în scurt timp) şi/sau trombocitoză de peste 400.000/ mm3. Radiografia toracică poate decela prezenţa fracturilor costale,revărsat 166 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

pleural stâng şi atelectazie bazală, ascensionarea hemidiafragmului stâng, iar pe radiografia abdominală simplă pot apare deplasarea camerei cu aer a stomacului ca urmare a hematomului care infiltrează ligamentul gastrosplenic . Ecografia abdominală este indicată tuturor pacienţilor cu traumatisme abdominale pentru a depista leziunile splenice oculte sau mascate identificând creşterea în volum, structura neomogenă cu zone hipoecogene, neregularităţi de contur, conturul dublu, colecţii extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber în cavitatea peritoneală şi de asemenea leziunile asociate (hepatice, pancreatice şi renale), precum şi colecţiile retroperitoneale. Computer tomografia abdominală cu contrast- cea mai importanta metodă de diagnostic la pacienţii stabili hemodinamic,arată conturul splenic, prezenţa sângelui extrasplenic, evidenţiazăleziunile traumatice asociate.Scintigrafia splenică reprezintă o metodă diagnostică convenabilă pentru acurateţa sa în determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice, cu deosebire la pacienţii cu lavaj peritoneal negativ sau uşor pozitiv. Lavajul peritoneal este necesar pentru confirmarea prezenţei sângelui liber în cavitatea peritoneală. Laparoscopia diagnostică va fi luată în considerare la pacienţii cu traumatisme închise, stabili hemodinamic.

6.6. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PATOLOGIA SPLENICĂ 6.6.1. ECOGRAFIA Ecografia este metoda secţională de primă intenţie în examinarea splinei, fiind o metodă disponibilă şi cu bună rezoluţie. Identificarea şi caracterizarea splinei este, totuşi, limitată de distensia gazoasă a tubului digestiv (unghiul splenic al colonului). Indicaţii - splenomegalie (anomalii hematologice, congestivă, boli de depozit, colagenoze, tumori benigne, tumori maligne primare sau secundare, patologie infecţioasă sau inflamatorie); - patologie traumatică. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 167

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Tehnica Examinarea splinei se face în mod B (scara de gri), pentru obţinerea de informaţii morfologice asupra parenchimului şi în mod Doppler (color, spectral), pentru analiza calitativă şi cantitativă a vaselor (arteră şi vena splenică, circulaţie colaterală în sistemul port). Splina este identificată prin secţiuni intercostale în hipocondrul stâng, cu pacientul în decubit dorsal sau lateral drept. Interpretarea Ecografia evaluează: - Dimensiunea splinei (se apreciază diametrul bipolar) – normal maxim 130 mm; - Conturul splinei – neted, cu unghiuri ascuţite; - Structura parenchimului – în mod normal, este omogena, cu ecouri fine ; - Aspectul transonic al vaselor; prezenţa fluxului Doppler; - Diametrul vaselor (maxim 9 mm pentru vena splenică); Semne patologice elementare : - creşterea diametrului cranio-caudal peste 15 cm sau creşterea globală a diametrelor splinei = splenomegalie; - prezenţa unor leziuni focale: a. rotundă, transsonică cu întărire acustică posterioară şi perete foarte subţire= chist (figura); b. transsonică cu septuri şi perete propriu = chist hidatic; c. hipoecogenă neomogenă, anfractuoasă = hematom parenchimatos; d. hipoecogenă semilunară periferică = hematom subcapsular (figura); e. rotundă hipoecogenă, neomogenă = abces, tumoră; f. hipoecogenă triunghiulară = infarct; g. nodulare multiple, imprecis delimitate = limfom (figura). - dilataţii vasculare: vena splenică > 10 mm, circulaţie colaterală perisplenică, spleno-renală;

168 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

-

vena splenică cu conţinut hipo/hiperecogen, fără semnal Doppler = tromboză; anomalii asociate: structură anecogenă perisplenică = lichid peritoneal.

Fig. 6.7. Ecografie splenică – splenomegalie cu structură omogenă

Fig. 6.8. Ecografie splenică – imagine transonică cu conţinut omogen şi perete foarte subţire = chist splenic

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 169

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Fig. 6.9. Ecografie splenică: colecţie transonică cu septuri localizată subcapsular = hematom subcapsular splenic.

Fig. 6.10. Ecografie splenică – splenomegalie cu aspect neomogen, nodular în cadrul unui limfom non-Hodgkin.

6.6.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Oferă o rezoluţie spaţială şi de densitate foarte bune, aprecierea cantitativă a densităţii leziunilor şi caracterizarea lor optimă prin reformatări multiplanare. 170 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Indicaţii - Caracterizarea unei leziuni focale splenice depistate ecografic; - Bilanţul de extensie al unei leziuni tumorale; - Bilanţul leziunilor post-traumatice; - Bilanţul circulaţiei colaterale din hipertensiunea portală. Tehnica – pe echipamentele CT multidetector, examinarea splinei se realizează tri-fazic: achiziţie nativă, urmată de achiziţii în timp arterial şi venos. Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm, ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate.

Fig. 6.11. Splina cu aspect CT normal, cu contrastare neomogenă în timp arterial şi omogenizare în timp venos. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 171

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Interpretarea - sunt analizate: - Dimensiunea splinei (în cele trei diametre: antero-posterior, transversal la nivelul hilului şi cranio-caudal); - Prezenţa unor spline accesorii – structuri parenchimatoase rotund-ovalare cu caracteristici de contrastare similare splinei; - Structura parenchimului – densitatea esteneomogenă în timp arterial şi se omogenizează în timp venos; - Calibrul şi contrastarea vaselor; - Prezenţa unor leziuni focale. Semne patologice elementare: - creşterea globală a diametrelor splinei (se poate face produsul diametrelor in cm; valoarea normală este între 160 şi 440)= splenomegalie; - prezenţa unor leziuni focale splenice: a. hipodensă, inertă la contrast = chist; b. hipodensă, cu septuri şi perete propriu ce îşi creşte densitatea după administrarea contrastului = chist hidatic; c. hipodense cu priză de contrast variabilă, uneori foarte redusă = hemangiom, metastaze, abcese; d. hipodense multiple, cu contrastare în periferie = abcese; e. hipodense cu contrastare omogenă = hemangioame capilare; f. mase multifocale sau infiltraţia difuză a parenchimului = limfom; g. leziune hipodensă triunghiulară = infarct; h. în context traumatic: traiecte hipodense anfractuoase = laceraţii; colecţii intraparenchimatoase sau subcapsulare = hematoame; extravazarea activă a contrastului = hemoragie (CT este metoda optimă pentru aprecierea gradului leziunii splenice); - dilataţii vasculare: vena splenică > 10 mm, dilataţii venoase in sistemul port = hipertensiune portală; - vena splenică cu conţinut hipodens + absenţa opacifierii după administrarea intravenoasă a contrastului = tromboză.

172 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Fig. 6.12. Examen CT abdominal – pacientă cu neoplasm gastric operat; imagine nodulară hipodensă splenică = metastază splenică

Fig. 6.13. Zona hipodensă post-contrast, relativ triunghiulară, bine delimitată, cu aspect sugestiv pentru infarct splenic.

6.6.3. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ Indicaţii: completează examenul CT pentru caracterizarea leziunilor splenice. Tehnică: secvenţele utilizate sunt T2 axial şi coronal, T1 axial şi o secvenţă dinamică post-contrast. Interpretare:comparativ cu ficatul, semnalul splinei este mai scăzut Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 173

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

pe secvenţele ponderate T1 şi mai crescut pe secvenţele ponderate T2. După administrarea contrastului, aspectul este similar cu cel descris la CT. Semne patologice elementare: - în context posttraumatic, examenul IRM apreciază mai bine vechimea hematomului: hiperintens T1 şi T2 = acut, apoi intensitatea se modifică în funcţie de vechimea hematomului; - leziuni solitare, multiple sau multiloculate în hipersemnal T2 şi cu minimă contrastare periferică = abces; - leziuni hipointense multiple cu diametrul mai mic de 1 cm, cu minima contrastare periferică = candidoză splenică; - leziuni hipointense în toate secvenţele IRM, fără contrastare, cu formă relativ triunghiulară, bine delimitate = infarct splenic; - IRM caracterizează mai bine conţinutul leziunilor chistice splenice (hiperintens T2 = fluid; hipointens T2 = proteic); - leziunile tumorale sunt mai bine caracterizate după administrarea contrastului intravenos.

Fig. 6.14. Splenomegalie gradul I (diametrul cranio-caudal 150 mm).

6.6.4. ANGIOGRAFIA SPLENICĂ Indicaţii: este o metodă utilizată în prezent înaintea unui gest terapeutic endovascular, de obicei embolizarea unei leziuni arteriale hemoragice 174 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

(posttraumatice, anevrism, pseudoanevrism) sau embolizare splenică parţială pentru reducerea hipersplenismului. Tehnica: se realizează prin tehnica Seldinger, cu cateterismul selectiv al arterei splenice, ram din trunchiul celiac. Se achiziţionează imagini seriate în timpul injectării intraarteriale a contrastului iodat hidrosolubil. Embolizarea se realizează cu particule emboligene (burete de fibrină, polivinil alcool) sau spirale metalice. Semne patologice elementare: - Dilatarea localizată a arterei splenice = anevrism, pseudoanevrism; - Extravazarea contrastului din artera splenică sau ramurile sale = hemoragie.

6.7. BIBLIOGRAFIE 1.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

Bickley S, SzilagyiPG. The abdomen. InBates' Guide to Physical Examination and History Taking, Ed. a 10-a. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2009:433-89. Park AE, Godinez CD. Spleen. In Brunicardi C, Andersen DK, Billiar TR.Schwartz's Principles of Surgery. Ed. a 9-a. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2010. Beauchamp D, Holzman MD, Fabian TC. The spleen. In Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston Textbook of Surgery. Ed. a 18-a. Saunders Elsevier. Philadelphia. 2008. Jari I. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor pancreasului şi splinei. În: Negru D. (ed.) Radiologie şi imagistică medicală. Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iaşi. 2007:265-80. BadeaR, MirceaP.Splina si sistemul limfatic. În: BadeaR, MirceaP. Tratat de ultrasonografie clinică – Vol. I, Ed. Medicală. 2007:377-99. WegenerH. Whole Body Computed Tomography. Ed. a 3-a. Blackwell Publishers. 2009: 357-68. Elsayes KM, Narra VR, Mukundan G, Lewis JS Jr, Menias CO, Heiken JP. MR imaging of the spleen: spectrum of abnormalities. Radiographics. 2005;25(4):967-82. Vanhoenacker FM, Op de Beeck B, De Schepper AM, Salgado R, Snoeckx A, Parizel PM. Vascular disease of the spleen. Semin Ultrasound CT MR. 2007;28(1):35-51.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 175

CUPRINS

CUPRINS Capitolul 1 SEMIOLOGIA FICATULUI ................................................................. 1 1.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ................................... 1 1.2. DATE DE FIZIOLOGIE ................................................................ 3 1.3. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR ....................................... 3 1.3.1. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR PRIN STAZĂ SANGUINĂ ................................................................ 4 1.3.2. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIEI CIROTICE ............................. 4 1.3.3. HEPATOMEGALIILE DE COLESTAZĂ ......................................... 4 1.3.4 . SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR TUMORALE ................... 4 1.3.4.1. SEMIOLOGIA TUMORILOR BENIGNE HEPATICE .......................... 8 1.3.4.2 SEMIOLOGIA TUMORILOR MALIGNE HEPATICE ........................ 10 1.3.4.3 SEMIOLOGIA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC ............................... 12 1.3.4.4 ABCESELE NEPARAZITARE ALE FICATULUI ............................... 15

1.4. SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR HEPATICE ..................... 16 1.5. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A FICATULUI ............................ 19 1.5.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ.................................... 19 1.5.2. ECOGRAFIA .................................................................................. 21 1.5.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ............................................. 25 1.5.4. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ........................ 29

1.6. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 32 Capitolul 2 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE .............................................................................. 33 2.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ................................. 33 2.2. DATE DE FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE ........................... 36 2.3. SEMIOLOGIA GENERALĂ A CĂILOR BILIARE .................. 37 176 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

CUPRINS

2.4. MALFORMAŢII .......................................................................... 41 2.4.1. ANOMALII ALE VEZICULEI BILIARE ....................................... 41 2.4.2. ANOMALII ALE CANALULUI CISTIC ........................................ 42 2.4.3. ANOMALII ALECĂII BILIARE PRINCIPALE ŞI CĂILOR BILIARE INTRAHEPATICE .......................................................... 43

2.5. LITIAZA BILIARĂ ..................................................................... 44 2.6. COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ ....................................... 56 2.7. CANCERUL VEZICII BILIARE ................................................. 56 2.8. CANCERUL CĂILOR BILIARE (COLANGIOCARCINOMUL) ..................................................... 58 2.9. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE ...................................................................................... 59 2.9.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ ................................... 59 2.9.2. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ ....................................................... 59 2.9.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ............................................. 61 2.9.4. COLANGIOPANCREATOGRAFIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (MRCP).................................................................... 63 2.9.5. COLANGIOGRAFIA PERCUTANĂ TRANSHEPATICĂ (CPT) ... 65 2.9.6. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIE ................................. 66 2.9.7. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIE PE TUB KEHR .......... 66 2.9.8. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ........................ 68

2.10. BIBLIOGRAFIE ........................................................................ 70 Capitolul 3 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI .................. 71 3.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ................................. 71 3.2. DATE DE FIZIOLOGIE A PANCREASULUI EXOCRIN .......... 73 3.3. SEMIOLOGIA GENERALĂ A PANCREASULUI ...................... 74 3.4. MALFORMAŢII .......................................................................... 77 3.4.1. PANCREAS DIVISUM ................................................................... 77 3.4.2. PANCREAS ANULAR (INELAR) .................................................. 78 3.4.3. PANCREASUL ECTOPIC .............................................................. 78 Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 177

CUPRINS

3.5. PANCREATITA ACUTĂ ............................................................ 78 3.6. PANCREATITA CRONICĂ ........................................................ 90 3.7. TUMORI MALIGNE EXOCRINE ............................................... 93 3.8. TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE ................................. 101 3.9. BIBLIOGRAFIE ........................................................................ 108 Capitolul 4 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI ................. 109 4.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI FIZIOLOGIE.... 109 4.2 ASCITA ...................................................................................... 112 4.3. PERITONITA ............................................................................ 117 4.4. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PERITONITE ....................... 128 4.4.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ.................................. 128 4.4.2. ECOGRAFIA ................................................................................ 129 4.4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ........................................... 132

4.5. BIBLIOGRAFIE ........................................................................ 133 Capitolul 5 SEMIOLOGIA OCLUZIILOR .......................................................... 135 5.1. DEFINIŢIE ................................................................................ 146 5.2. CLASIFICĂRI ........................................................................... 135 5.3. TABLOU CLINIC ...................................................................... 146 5.4. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN OCLUZIILE INTESTINALE .......................................................................... 146 5.5. BIBLIOGRAFIE ........................................................................ 146 Capitolul 6 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI ............................... 147 6.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ............................... 147 6.2. DATE DE FIZIOLOGIE ............................................................ 148 178 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

CUPRINS

6.3. EXAMENUL CLINIC ................................................................ 148 6.4. EXPLORĂRI PARACLINICE ................................................... 154 6.5. HIPERSPLENISMUL ................................................................ 155 6.5.1. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE .................................................. 156 6.5.1.1. Purpura trombocitopenică autoimună ................................................. 156 6.5.1.2. Purpură trombotică trombocitopenică ................................................. 157 6.5.1.3. Anemie hemolitică autoimună ............................................................ 157 6.5.1.4. Sindromul Felty (neutropenia autoimună) ........................................... 158 6.5.1.5. Sferocitoză ereditară .......................................................................... 158 6.5.1.6. Talasemia .......................................................................................... 158 6.5.1.7. Sindromul Wiskott-Aldrich ................................................................ 159 6.5.1.8. Leucemia limfocitară cronică ............................................................. 159 6.5.1.9. Limfom splenic.................................................................................. 159 6.5.1.10. Sindromul mielodisplazic ................................................................. 160

6.5.2. Afecţiuni vasculare ale splinei........................................................ 160 6.5.2.1. Tromboza venei splenice .................................................................... 160 6.5.2.2. Anevrismul arterei splenice ................................................................ 161 6.5.2.3. Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice ....................................... 162 6.5.2.4. Infarctele splenice .............................................................................. 162

6.5.3. TUMORI SPLENICE .................................................................... 163 6.5.3.1 Hemangioame splenice ....................................................................... 163 6.5.3.2. Hamartoamele ................................................................................... 163 6.5.3.3. Chistul splenic ................................................................................... 163 6.5.3.4. Pseudochistul splenic ......................................................................... 164 6.5.3.5. Tumori maligne primitive .................................................................. 164 6.5.3.6. Abcesul splenic.................................................................................. 165

6.5.4. TRAUMATISME SPLENICE ....................................................... 165

6.6. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PATOLOGIA SPLENICĂ ... 167 6.6.1. ECOGRAFIA ................................................................................ 167 6.6.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ........................................... 170 6.6.3. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ...................... 173 6.6.4. ANGIOGRAFIA SPLENICĂ ........................................................ 174

6.7. BIBLIOGRAFIE ........................................................................ 175 Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 179

CUPRINS

180 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu