Carte Patologie Generala Dr N Ceamitru

Nicolae D. CEAMITRU

FIZIOPATOLOGIE

GENERALA

n

EX PONTO

CUPRINS

Boala ................ Clasifi carea bolilor ..................... Etiologia bolilor Evolulia bolilor Sanogeneza Patologia generall a bolilor Sindromul General de Adaptare Concepfia corlico - viscerald Conceplia sindromului de iritalie vegetativd Conceplia psihosomatica

9

1l 1l 29 29 30 31

................

37 37 38 38 39 53

$ocul hemoragic $ocul traumatic $ocul septic $ocul anafilactic Fiziopatologia reacliei inflamatorii .................................... Infeclia de focar ................. Fiziopatologia homeoslaziei termice ............. Patogenia febrei Hipertermiile Hipotermiile Durerea Fiziopatologia reacliei imune Hipersensibilitatea de tip I ........................ Hipersensibilitatea de tip I1 ....................... Hipersensibilitatea de tip III ..................... Hipersensibilitatea de tip IV ..................... Imunodefi cienjele ...................... Imunolo gia transplantului Fiziopatologia metabolismului lipidic ............... Fiziopatologia metabolismului glucidic ............ Fiziopatologia metabolismului proteic ............................... Fiziopatologia echilibrului acido-bazic Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic Bibliografie

54 56 58 61

63 '18 81

85

89 90 93 103

11i t17 118

120 121

126 130

145 155

167 117 191

BOALA ISTORIC Ca problemd teoreticd fundamentald a Patologiei, conceptul de boall a provocat un viu interes in etapele evolutive ale qtiinlelor medicale. Oamenii au incercat sd-qi explice aparilia bolilor in raport cu gradul de dezvoltare a cunoqtiinlelor qtiinJifice a1e timpului qi cu concepliile filozofice care dominau epoca respectivd. Dorind sd aline suferinlele semenului bolnav gi sd lupte impotriva imbolndvirilor, boala prin prisma ideologiei animlster a acelei vremi. in aceastd intelpretare boala era apreciatd ca lenomen supranatural, determinati de

o-ulEJn-umclnterpreta

interven{ie unor spirite malefice, duhuri rele, care invadeazd organismul qi pun stdpinire asupra sa. Prezenla acestor spirite qi duhuri era semnalatd prin suferin{ele provocate gazdei. Pentru revenirea la starea de sdnitate, aceste forle trebuiau alungate din trupul bolnav qi in acest scop se apela la procedee specifice - ra cantalii, exorcizdti. Acumularea treptata de observalii asupra fenomenelor morbide qi a celo_r ce se ipaleolitic 'gi capata noi dimensiuni in'neolitic.'a petrec in nalura. proces care incepe in contribuit, pe mdsura dezvolterii experienlei umane, la punereabazei medicinii primitive. Existd numeroase dovezi arheologice pe intreg cuprinsul Europei qi Asiei, in vechile zone de civilizalie, care atestA cd oamenii acestor perioade efectuau intervenlii chirurgicale orlopedice, trepanafii. utilizau acupunctura qi alte mijloace terapeutice. in conditiile trecerii la l-oriiiduir-eg- re ta-ffiisi-alin paralel cu exercitarea acestei medicini magia-hieratice ("stadiu istorice$te necesar $i inevitabil" - V;_ Bp]qggl_!g= dq4rlolu medicina empiricd. semnalata inilial la lu$qrrgd qi akkadeerli. {N.4esopotql_ria amica! S-au descoperit documente medicale (codul de legi al lui Hammurabi) qi papirusuri Ii-_-Eeiptul Antrclcare conlin observatii de ordin terapeutic qi igienic. Dezvoltarea medicinii fiind insi in strinsd legdturd cu dezvoltarea economicd gi mai ales filozoficd, atinge apogeul acelei vremi ificieciaAffIcS.Pornind de la ideea alcituirii naturii din patru elemente primordiale (apd, aer, foc, pimen!, Eipgrcle-explicd starea de sFn tate Eugra1lA: Krasis - amestec; eu : binel printr-un amestec in proporjii optime ale celor patru umori care intrd in alcatuirea organismului (sdnge, mucus, bilS galbenl, biln neagrd). In opozilie cu aceasta (starea de sdndtate), boala reprezintd in conceplia lui Hipocrate rezultatul unui dezechilibm cantitativ gi calitativ al umorilor [ipoteza discrasiei (dys - rdu)]. Degi astdzi, aceastd ipoteza ne apare ca avAnd un caracter naiv, in perioada respectiva, ea a avut un ro1 progresist prin negarea interpretdrii mistice a bolii qi incercarea de a explica procesul morbid in funclie de modificdrile umorale petrecute in organism. Influenlat de teoria atomiste a lui Dgr!o-q_rit--D-! de ad dup{Hipoqrate, Asclepiade din tlrhnia-afirmd cd organismul este alcaruit din atomi despdniti printr-un numar mare de pori, spalii ipotetice, tubulare, prin care se scurg umorile. in cazul strAmtordrii sau dimpotrivd al relaxiirii acestor spalii se produc tulburdri in circulalia umorilor, mecanism ce st[ la baza bolilor. La inceputul erei noastre, sub influenla filozofiei idealiste a-lui-Plaloq,- incep si se exercite in medicind concepliile vitaliste.2 I

Animism = formi primitivi

a

religiei, cdnd oamenii credeau in spirite qi in existenla unor duhuri.

I Vitalism : curent idealist in biologie, care explicd procesele de viald prin prezenta in organismul viu principiu imaterial 9i incognoscibil, ciruia ii sunt subordonate toate procesele fizico-chimice. 9

a unui

Este concepjia care domind aproup. touta de sprinde l ur.s_!ru iAyj cerra). u'"

luE[i@

p"rioud#ilri-Ji.LPe

aceastd idee se

al rr ] " clinic, sublineazd acliunea exercitatd de citre lea, folosind obsewalia gi experimentul lactorii mediului inconiurdtor asupra stdrii de sanatate. ln perioada lsqasterii..,medicii incep sa inlerpreteze boala drept consecinl6 a modificdrii oompoziliei chimice. .Paracelsius,_ in locul celor patru umori, care determinau

dupd Hipocrate starea de sdndtate qi de boald, dezvoltd teoria sa despre elementele chimice ca bazl a lumii organice. V-an llelmo.Lt, continuatorul lui Paracelsus, introduce in medicind o orientare noud, iatrochimia. Aceastl teorie a fost dezvoltatd apoi de m-edicul {q4-.r_9o9 Sylyiqs,-cJl ce intro 110; RR>30

Cianozi a degetelor

qi

faciali; Crepitente bilateral

lnfiltrat bilateral alectand peste 50% din fiecare pldmdn

Sputi henlopto'ca Stupoare; Comd

$ederea pentru o perioadA relativ mai indelungatd la altitudine crescut5 duce la o scldere a saluraliei cu oxigen a sAngelui arlgrial fi stimuleazl producerea unui numar t9

a a crescut de eritrocite'. f,aturalia-in=oxigeLpar€ grirroag-1eric in hi[6-xia cron ici'

AltitudilEa (ri'!

fi

lt)

q ? 1 "i-T"fi't ,t ','t' 24

Arterial02 $stuiEtion -\qffrtatuzsnLutuuv"

,t-l rr-l

:rl *

iil \

u'1 l:-] tuJ | "

-l

--l"/

-/ -/Htn'sl.Dn

t n,r,fui*o

Relatia dinFe saturalia in oxigen a

:' . - -,^r ,:- --^^--,-,.; .^nrinlrrrl ;fl:H:n:iluJffiT&?iiil:llii'l' diverselor altitudini lsanatogi) locuitori al

situalie

4c9!{!4

"1t:

n';,Tffi;:*#iffi#x

\ i \'t

I

'uJ..-

Fio 5 ' -,

o

)

/\

/

a! 4qp!4s-ll!ut 991qry1 dglermlrlant

iJtii,,ain".'a"eastd boa16 pare a fi lnlllalarea nl povelrt rilt rsr a. insta,larp-a-brpo\/e!-tit4l,ipi cauzatd de *r,"uta I

se ;sesaattrttqzu'q alveolare ce

suprapune

iiipirat. llunifestarile caracteristice tu"t i-tU.iq4rea igtji, culoare ce ta o terti- cianq{9,4,-la-,qtg4qr

ir*)

de boalS sunt, in qboseala.-qi oggpg-_ca-mai-arectati moderate, afectg4gq acuitatii mentale. t iqg. n.inroarcerea la nivelul mdrii senerar. cei af,rali inrre decad#;-1y_-.frri-u'a" fnrelioreaza prompt simptomalologia'

Aclimatizarea

altitudine crescuta este consecinla "l:i.":'b1i1i, 1". -::1T'T: l la!lcl' oevraza-rurua hipewentilatiei, 49Yi4Za-"!+1 }.' :onsecinla hipervenl compensatorii. l"qloZq- ry!pl!4!9119' t-ol'": q a-2"1 rrrlt!rru o'cre$tqrea u eiisia slir5ti1 '2" PGI dar concomtrent = -" stdnga a oxihemqglqb]11spre disociere gxt net penr? Bel !' tn:"']:"Jl il;,"l^ir",; tendinta U" r"Ad*eJ a frnitate a hemo-gloli eritrocitard care are tenornI me! c4 c3 r. racg pentru uz lqult-94gJ4-!4 fie lltgl !!vl-*16+-:* allnll afinititii P.,,' Scaderea Scddg_p4 !a.r'so cre$tere .1 s0 +q!\,4!!a -::i1':il:' ' fina1 llnal este o cre\itsre --t uif" o"ra"te a1e p50 incep si *T'i:lt fr:.bui..totuEi tsr. it'*o'-ulluuriot -P": ?ti*:-".]jil,", rlrasric redus scdderea "",o ::i: 'i"""iJ'iauc"stuia de cdtre hemogrobinr 1a niver

t:ilffi;#;t"

ffi.";*mia"t h"*"*t ";"if.Ilf*it"it"ffi6-ru." *"i:r 3::H'i:i"::iiH''i;J;;'il.I*

:ffirilT:fifi';:ru"J'il##;;;il;

$

-

i::':,:'i:; i"fi:i;

,ttrtut.

este relativ reclus, deoarcce *urorrrrul ventilator inilial la crefterea altitudinii, ex i sr a, o creltcre hj s!! ru alg i -a! no!el-T:r!w u l."l oro, irylq=-g-d!rJ.;t;,!b!!]patru zile a;;tiia-o.!stt"lg-]!.xlsporttrlui-ctiu'al , .oir-rtanta a rentilati"iliTmito G g419z"i i"ctics-tunjvel cerebral' Gnitn, de H in LCil sau ilffi]; ;il;i; dazrolttrrii '6p, ." ,;ua. pU.gLLCR-uluj iar consecirtla^ese qrcsterca treptat' dar ii trebuiL'sc anr untll si scada]iiHY*;1THii Dupa patwit?tp*ttf ventilator incepe iniliale Asociata crescuta,.pentru a-l scade la valotile l

subiecl care s-a stabilit ia o altitudine t'"ptute1a efectul stimulator al hipoxiei' acestei scdderi ascensiunii Ia altitudine pentru qC9!9!e *iti;I4i;i-S!9t19--prompt in.lnomentul cLe5te r parru zilc pe masura cc r6spunsul eqtilalot ca apoi s6 scada oarefi;in urr*6u-r.i" de declan;atd llrlr0a|lllqi Oe erflo-qtsllrErrlsflq'' 9reis|grea il--sf9!!9jql94e14g'p-o;*"f *'re susiinuta atatlrlnp-g.at erirropoietind subiectul ramAne le4!!!!uclilge rlglgurla'

"p;;;;;;iliii'ur"

r".""iffiFii' i:!.;"ir. Gf;;6;;;'" i'

' p-,

iI\

-

1"T.--

..t"*,i.t*f

,*""entind

Po':-1a-t,a'rg .f 9mcrslob11 20

elte I I saturati

e

rr oxrgen

.

Existd deasemenea modificiri compensatorii qi la nivel tisular. Milo-c-qqdriile, sediul reacliilor oxidative,.-crqse -iq nunir-d gqlqSgilelt 4pare g!.9 creqtere A- gantit4lii de mioglobind" pigm€nt ce, faciliteazi tr44_qp-qq!u! qxlgenului in lesuluri. fxistd totodatd gi o clg $tere qcon-titutulrli_tisular dq cilq qqqq qx,idazi.

.! E

F

+U

E30 o

]r-r00 2n0[ 30t0

4|JLJ0

5D0r]

6000

AltitudilEa (m)

6 Evectul aclimatizdrii asupra rdspunsului ventilator la diferite altitudini (VE/VOu reprezintd echivalentul ventilator, raportul dintre minut volumul expirat (VE) qi consumul de oxigen (VO,

Fig.

i I

Eficacitatea procesului de aclimatizare este suslinut de faptul cd in Anzi qi in Himalaia sunt locuitori permanen{i care triiesc la o altitudine de peste 5500 m. BdqtinaEii acestor locuri prezintd-tp'racein butolqi pollcitq!1lg E4r9,4qq. E! ry- p !,o2.lalivel a -Ygo!?r sc4z-qt6,-dar in rest sunt absolut normali. Simptomele hipoxiei in cazul respira{iei in oxigen 1007o Presiunea atmosfericd este principalul factor limitant in toleranla 1a altitudine atunci cdnd se respird oxigen 100%. Presiunea par,tiald a vaporilor de api in aerul alveolar este constanta de 47 mmHg. in aceste condiJii presiunea atmosferic5 la care P62 alveolar este normall de 100 mmHg este la 1 78 mmHg presiune atmosfericd, presiune atinsd la aproximativ 10.400 m. La altitudini mai mari, cre$terea ventilaliei datoratd scaderii Poz alveolar, reduce P662 alveolar, intr-o oarecare mdsuri dar Poz alveolar maximd ce poate fi atinsd respirdnd 02 100% intr-un mediu ambiant de presiune barometricd de 100 mmllg (la 13.700 m) este de aproximativ 40 mmHg. La aproximativ 14.000 m inter-vine pierderea conqtienlei in ciuda administrlrii de 02 100%. Oricum o atmosferd arlificiald poate fi creatd in jurul unui individ; intr-un costum presurizat sau intr-o cabind dotati cu un sistem de absorblie a CO:, este posibill urcarea la orice altitudine gi supravie1uirea in mediul vidului interplanetar. La 19.200 m, presiunea barometricd este de 47 mmHg 9i la aceastd presiune sau la presiuni mai scdzute, lichidele din organism fierb la temperatura corpului. Acest fapt este cloar teoretic deoarece orice subiect expus unei presiuni at6t de scdzute ar muri de hipoxie , inainte ca fierberea lichidelor sd provoace moafiea. ,Hiperb.arismttl - crqqlgr-e4. prg5iunii atmosiericell(lg9la chesonierilor )-, patrunaerea gi stalionarea omului in mediu subacvatic se rcalizeaz| cu prelul perturbdrii homeostaziei, a modificdrii qi uneori chiar a tulburf,rii diferitelor siteme ale organismului. Mediul hiperbar este un mediu nefiziologic pentru om, reprezentAnd prirt caracteristicile sale, un puternic gi complex agent stresant. Cele mai impofiante aspecte 21

fizice ale scufunddrii subacvatice sunt: crgtler€e ;lrssiuniiiidlqglAtlCe, 9.9$p,-tgq!b!!!Bjea gazelor, modifics{ea--p19dllib! -p44,igle ale componentellr- 4mqstecurilor reqplratg1ii 9j &Z-ol:area eazder\azot -oxrgo11, heliq-e-tc..) itlqgUlri . Cregterea presiunii, caracteristicd mediului subacvatic, este practic fird efect asupra componentelor lichidienc Ai solide ale organismului, produce insd modificdri la nivelul organelor cavitare (plimdn, intestin, sinusuri, urechi etc.) prin reducerea volumelor gazoase. Evitarea acestor electe se realizeazd prin respirarea unui amestec gazos la o presiune egald cu presiunea de scufundare. Mediul marin, care esle de aproximativ 60 de ori mai vAscog, de peste 800 de ori q4r-dq!!jj cu o cq:rdlctib-illtate termici de 2S de oii mar mareGdf aaerub i, exercitd o t'agresiune" asupra scafandrului, modificind capacitatea senzorio-perceptuald a adevdratd acestuia. Mediul subacvatic devine deosebit de nociv, nocivitatea crescdnd exponenlial odatA cu atingerci- urtor profunzimi mari.

lactor' ',eloc de neglijat in scufundare il reprezintd -1enrlglqluLqpq i. oCl. MenIincrea unei ConducLib ilirarea tcr nicd in apa estc nrult crcscutd 153.0 Kcal/h,h' temperaturii relativ optime pentru scalandru este asiguratd prin metode speciale de izolare preincllzirea amestecurilor Ei incdlzire extemd. Exist[ totodata qi o tehnologie care include de metd tcmperatura apei este de de 180 la adAncimi respiratorii. Unele cercetlri aratA cA 4,4oC, sau chiar mai mici gi ci scafandrul sufer[, progresiv, o balanld termicd negativd. Ten.rperatura scdzutd influenleazd debitul rqspiratoJ, {gqltl4 c-4f4fq!-$! co|qla{, ":r pulsnl, plssirrnea- arteriali- qi viscozitatea singell! 9-t{g1q-!q!dtq'c4 j!-eza-t)axdrii

Un

bl_qlc,.

Un mare impediment al mediului hiperbar il reprezintd Lejpggg? 3lqeqtgggiil9r presiqqii hidrcstatice &r-Zgqqg,.Qare limiteazi explorarea hidrosferei de cdtre om. 9$!19t"u (l atm abs pentm fiecare 10 m), dar mai ales ,gg$giCq g-SS!U!1U partiale-a Cqze,.lo.L d!1

alqej!€Jg4e lq-slqatorii, poate modifica, uneori profund, procesele senzoriale qi mentale ale scufunditorului, cele psihologice fiind incd destul de pulin cunoscute. AdAncimea (meters)

Atmosfere

Sea !evel

I

10

2

20

3

30

4

10 50 60 90

5

6 '7

t0

l3 l6

t20 150

Fig.

7

Electul ad6ncimii (presiunii) asupra volumelor de gaz.

Problema toxicitAlii oxigenului, ca qi a gazelor inerte, a densita{ii 5i v6scozitlfir. temperalurii qi a efectelor forlei hidrostatice, a diferitelor ameslecuri respiratorii utiiizate in scufundare, sunt alte aspecte ale biofizicii hiperbare. FuZ,l -.,&,qq11pts$ei,. cu toate problemele acesteia, reprezintd cheia de bolti a oricdrei scu fur.rdiri, viteza acesteia fiinci absolut iimitati de rata la care excesr.tl gazelor dizolvate in Jesuluri poatc li eiinrinal.

Munca subacvaticd la o adAncime de peste 180 ni creqte susceptibilitatea dislocdrii articulare qi modificarea calitnlii lichidului sinovoal (cregterea vAscozitSfii), fapt ce ar atecta mobilitatea, in special in articula{iile mici. S-a constatat cd presiunea crescutl (Si ternperatura scizutd sub 9oC), chiar independent de vasoconstrictie, pot afccta conducerea nenoasd perifericb qi deci, perlormanJele motorii ale scafandrului ca gi unele procese psihomotorii (atenJia, memoria) coordonarea, dexteritatea). Respirarea unor amestecuri gazoase, la presiuni mai mari decAt cele normale, antreneaze modific[ri pulmonare qi sanguine, impunAnd o noud. stare de echilibm, corespunz[toare respectivei presiuni ce va fi atinsd, dar numai dupi o perioadd de timp ce r a depinde de viteza de saturalie tisulari (durati de timp numiti perioadA sau timp de "semisaturalie"). Perioadele de semisaturaJie diferd de la un lesut la altul llesuturi cu perioade "rapide", cum este sdngele sau lesuturi cu perioade "lente", cum este lesutul nervos) in funclie de structura, vascularizafie, con-rpozilie chimiod (conlinutul lipidic) etc. Situalia se inverseazi cdnd se scade presiunea (decompresie) gi cAnd Jesuturile incf,rcate cu gaz se desatureaza. Desaturarea trebuie si se producf, cu o anumita viteza deoarece o desaturare prea rapidd conduce la formarea de bule gazoase care produc accidente de decompresie de tip articular (cele mai frecvente), neurologic, in funclie de tesutul interesat predominant. Eforlul fizic, chiar gi cel submaximal, .prestat in condilii de hiperbarism, poate constitui un factor favorizant al apariliei bulelor gazoase. ln hiperbarism prirrul impact se produce la nivelul aparalului respirator, care este pc primul plan in ierarhia factorilor ce limiteazi scufundarea qi prestarea de elort in mediu subacvatic. in timput rcalizdrii miqcirilor veltilatorii aclioneazd doud tipuri de rezistente: rezistenla elestici a lesuturilor toraco-pulmonare gi rezisten{ele dinamice ale cdilor respiratorii (la trecerea gazelor prin eG). in hiperbarism rezistenfele elastice nu se ntodificd, in schimb cele dinamice cresc loarte mult (cu riddcina patratA a densitilii gazului), putAnd deveni astlel un factor limitant al ventilaliei pulmonare. Scufunddtorul, pentru a-qi util2a maximal elasticitatea puln.ronarl, igi cregte volumul curent menajdndu-gi muqchii expiratori. Adaptarea sistemului respirator in hiperbarism constd in instituirea celui mai avantajos compromis intre volumul curent gi frecvenla respiratorie care sa asigure in final ventilatia eficienti (adeovatd condi!iilor). Cind scafandrii trebuie sd lucreze la adAncimi foarte mali (intre 80 9i 300 m), un timp mai indelungat (peste o sdptimdnd), ei locuiesc in cabine speciale pe loatd perioada (fig. 8) qi la o presiune interioard foarte mare (apropiatd de cea submarini unde igi desfhqoard activitatea). Din aceste cabine ("scuftinddri in condilii de saturalie") scafandrii ies in mediul marin qi reintri in cabindllhrd pericolul apariliei bulelor de azot. Dupd terminarea lucrului la presiune crescut[ scafandrii trebuiesc readuqi la supraflald qi la presiur.re normald. in acesl proces trebuie sd se iine seama de faptul cd la o decompresaie rapidd $i neadecvatA gazele se desprind din solu{ie formind,bule atdt in lesuturi, dar mai ales in sdnge, unde inilial pot astupa vasele mici, iar prin fenomenul de coalescenli, bulele cresc $i pot astupa vase din ce in ce mai mari detenrrindnd in felul acesta accidente grave (ischemie, necrozA).

21

r

g _ scafandru autonom in scufundare libera Fie. -

gi

un sistem de in scufundare.Ia mare ad6ncime folosind

sub ap5' habitat pe durata electuarii lucrului

Resoirarea

de multe ori daunitoare 07 la presiuni pa(ia-le loane mari esleneruos central Se pare ci

si rlrtimul acliune oxid;nta cc perturbd "i*..;if;ffi'pran'a"ii a! ltarlqllrin"l determint"tOtii" oxigen de ex'ccs,rl -ieliirni mdr&-functionale celulare escn!ialc "t' ocAnd sislerqele metaboli"" ttldql']' f,ror a.osebiie peliru asigurarea unor

-"""irF*i:-i

(Fridrich. lq86). Din,..uuu1#i'"*i-i.p;;.";;tr' 25'0 concentra-tia oxieenului clin amcstcc 1la utt amestecqlllqspg4iqfj-aOttt la strprafaia) ln '"autandu-se a" f"" t-a1a tiE-aprorimaiiv 2lou fi concentrclia oxigenulut se utilizeazl betLqlin scufunddrile de mare

""" ;"rp;;"i;;..;^dilii uaan.i."'ii

de saturalie,

loculazolului*d"ou,...u..,.u-.*e.citacf"crgslabenarcolicetl/5dirrcelealcazotulu'i).sc azot 5i are o densitate mica

l"a"r:.ll]il;ti flux

dizolva in orsanism in cantiLaie'it tpro^i-tU" qea a a1-otuluD, tt"u i"-t"niin" la mlqrm rezisLcnla (

I fulin

3;Ti (

r**X#itl"

acizi. baze, saruri,

si uavaliul vcntilalor'

moleculare substanJe simple sau iu combinalii n.t"'ou" ^;;;;;i""ui" tg!bt1r[1i' produc care

antigeni"e etc')

mealcu*e#'

' iunctlonale, lezirl4i lau chiar moadea. inAirecl ,.iif-erite tulburlrt tr-llbur: dit-erite inclirect' ^^,r in.-mod produce' Foarte mulli agen|t;;;i;i' pot cantititi, relativ minime, ale unor uit""ta"i i" precurn Ei functionale de celule ale ".tulor". gfq";id;) p"t ai'oug" rapi