Carte Lucrari Practice Fiziopatologie

Coordonator VERONICA LUCA Magda Bădescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu

Elemente de Fiziopatologie Practică COAUTORI: Raluca Haliga Roxana Iancu Oana Bădulescu George Iamandei

Editura “Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2008

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Elemente de fiziologie practică / Veronica Luca (coord), Magda Bădescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu. - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2008. Bibliogr. ISBN 978-973-7682-42-0 I. Luca, Veronica (coord.) II. Bădescu Magda III. Mocanu, Veronica IV. Ciocoiu, Manuela 616-092(075.8)

Referenţi ştiinţifici: Prof. Univ. Dr. George Ioan PANDELE (Iaşi) Prof. Univ. Dr. Cătălina LUPUŞORU (Iaşi) Prof. Univ. Dr. Marcel COSTULEANU (Iaşi) Tehnoredactare computerizată: Dr. George IAMANDEI, ing. Sorin POPESCU Coperta: Dr. George IAMANDEI, ing Marius ATANASIU După un tabloul “Geneza gândirii” de Dr. Călin ANDRIŢOIU

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

Dr. VERONICA LUCA - Profesor Universitar şi Şef Discplină Fiziopatologie - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Medic Primar Explorări Funcţionale - Doctor în Știinţe Medicale - Conducător doctorat specialitatea Fiziologie Normală şi Patologică Dr. VERONICA MOCANU - Conferenţiar Universitar Fiziopatologie - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Medic Primar Endocrinologie - Doctor în Știinţe Medicale

Dr. MAGDA BĂDESCU - Profesor Universitar Fiziopatologie - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Medic Primar Medicină Internă - Doctor în Știinţe Medicale - Conducător doctorat specialitatea Fiziologie Normală şi Patologică Dr. MANUELA CIOCOIU - Conferenţiar Universitar Fiziopatologie - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Medic Primar Medicină Internă - Doctor în Știinţe Medicale

Dr. RALUCA HALIGA - Asistent Universitar Fiziopatologie - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Rezident Medicină Internă - Doctor în Știinţe Medicale

Dr. ROXANA IRINA IANCU - Asistent Universitar Fiziopatologie - Facultatea de Medicină Dentară - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Medic Specialist Medicină de Familie - Medic Specialist Medicină de Laborator - Doctor în Știinţe Medicale

Dr. IAMANDEI GEORGE LUCIAN - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Doctorand Fiziologie Normală şi Patologică - Master în Chirurgie Generală

Dr. OANA BĂDULESCU - Asistent Universitar Fiziopatologie - Facultatea de Medicină - UMF “Gr. T. Popa” Iaşi - Rezident Hematologie Clinică - Doctorand Fiziologie Normală şi Patologică

Cuvânt înainte Dezvoltarea impresionantă a ştiintelor medicale din ultimele decenii precum şi orientarea clinicului către depistarea bolilor în stadiu cât mai precoce a dus la necesitatea explorării funcţionale a unui sistem, aparat sau organ prin intermediul investigaţilor de laborator moderne, oricât de complexe şi costisitoare ar fi. Domeniul investigaţiilor funcţionale reprezintă unul dintre cele mai vaste şi dinamice capitole ale medicinii clinice, fiind extrem de important în practica medicală curentă. El se află la graniţa dintre medicina internă, fiziopatologie, laborator clinic şi imagistică. Întrucât s-au împlinit 7 ani de la apariţia ultimei ediţii a Manualului de Fiziopatologie Practică, am considerat firească cererea studenţilor pentru editarea unei noi publicaţii cu adresabilitate largă. Volumul “Elemente de Fiziopatologie Practică” l-am conceput de o manieră care permite celor interesaţi să urmărească logic, corect şi în siguranţă, abordarea unor maladii, chiar dacă contactul anterior cu acestea a fost limitat. Sperăm că va fi un instrument util, care să permită studentului să acumuleze noi cunoştinţe în confruntarea cu un context clinic dat, să îi stimuleze pregătirea şi să îl motiveze de-a lungul etapei de formare profesională. Manualul se adresează deopotrivă studenţilor, rezidenţilor şi masteranzilor Facultăţii de Farmacie, cât şi studenţilor Colegiilor

de Asistenţi Medicali, Laborator Clinic, Radiologie şi Imagistică Medicală. De aceea am acordat o atenţie specială conţinutului şi calităţii materialului selectat. Pe lângă datele clasice, sunt prezentate cele mai noi metode de investigare, ilustrate prin figuri şi tabele, care urmăresc să solicite gândirea studentului şi a practicianului, în formarea unui raţionament ştiinţific. Aduc alese mulţumiri colectivului de autori, cu ajutorul cărora am reuşit să finalizez această formă concentrată a materialului de lucrări practice, concretizată în prezentul manual . Prof. univ. dr. Veronica Luca

CUPRINS

Capitolul I INVESTIGAREA REACȚIEI INFLAMATORII ................................ 1 (Magda Bădescu) Capitolul II INVESTIGAREA TULBURĂRILOR HEMATOLOGICE ............... 6 1. EXPLORAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI LEUCOCITAR (Veronica Mocanu, Raluca Haliga) ........................... 6 2. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI ERITROCITAR (Veronica Luca, George Iamandei) ........................ 20 3. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC (Roxana Iancu, Oana Bădulescu) ...................... 38 Capitolul III INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI RESPIRATORII ................................................................ 51 (Veronica Mocanu) Capitolul IV INVESTIGAREA TULBURĂRILOR APARATULUI CARDIOVASCULAR ................................................ 67 (Veronica Luca, George Iamandei) Capitolul V INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI EXCRETORII.................................................................. 133 Manuela Ciocoiu)

Capitolul VI INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLICE ...................... 158 1. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI PROTEIC (Magda Bădescu, Manuela Ciocoiu).............................. 158 2. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC (Veronica Mocanu, Raluca Haliga) .................................. 171 3. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC (Magda Bădescu, Veronica Mocanu) .......................... 181 Capitolul VII INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ȘI HIDROELECTROLITIC ... 190 1. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC (Veronica Mocanu, Magda Bădescu) ................... 190 2. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI HIDRO-ELECTROLITIC (Magda Bădescu, Oana Bădulescu) ..... 195 Capitolul VIII INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI DIGESTIVE .. 204 (Manuela Ciocoiu, Veronica Mocanu) Capitolul IX INVESTIGAREA TULBURĂRILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ............................................................................................ 239 (Manuela Ciocoiu) Capitolul X GHID DE INVESTIGAŢII ŞI VALORILE DE REFERINȚĂ ...... 248 (Raluca Haliga)

Capitolul I INVESTIGAREA REACȚIEI INFLAMATORII Inflamația acută este o reacție complexă de apărare nespecifică a organismului, declanșată de pătrunderea unor agenți patogeni în țesuturile sănătoase. În focarul inflamator au loc modificări: celulare, vasculare și metabolice cu caracter de apărare dar, în același timp și cu caracter agresional.

Simptomatologia generală Clinic bolnavul prezintă o stare de astenie, indispoziție, curbatură, febră, tahicardie, tahipnee etc. Răspunsul biologic sistemic se caracterizează prin: accelerarea V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor), pozitivarea reacției de floculare a proteinelor plasmatice, sinteza “proteinelor de fază acută”, modificarea aspectului electroforetic al serului și al leucogramei. Diagnosticul de reacție inflamatorie se stabilește folosind teste nespecifice, ce definesc prezența fenomenului fără a preciza însă și cauza, dar care îi apreciază gravitatea și permit evaluarea evoluției sale. Printre investigațiile cel mai larg folosite în inflamație se citează: 1. V.S.H. apreciază și evoluția acesteia, rămânând accelerată după dispariția semnelor clinice, dacă mai persistă reacția inflamatorie. V.S.H. este un test nespecific pentru inflamația simplă; ea este accelerată și în afecțiuni degenerative, neoplazii, boli de sistem, infarct miocardic etc. Factorii care influențează V.S.H.sunt eritrocitari și plasmatici. Factorii eritrocitari: anemia (scăderea numărului de hematii) accelerează viteza de sedimentare, în timp ce policitemia scade V.S.H. sub valorile normale. 1

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Factorii plasmatici (fracțiile proteice): prin proprietățile fizicochimice diferite legate de constituția lor moleculară, albuminele tind să protejeze stabilitatea suspensiei eritrocitelor, în timp ce globulinele și fibrinogenul au efect contrar, accelerând sedimentarea hematiilor. Tehnica. În seringa sterilă se aspiră o soluție de anticoagulant cu care se clătește toată seringa. Apoi se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% soluție sterilă. Se puncționează o venă cu această seringă prevăzută cu un ac de puncție venoasă. Se aspiră sânge până la 2 ml după care prin câteva mișcări de răsturnare, sângele se amestecă cu anticoagulantul. Conținutul seringii este trecut apoi într-o eprubetă curată. Se aspiră sângele în pipeta Westergreen pâna la diviziunea 0, astfel încât coloana de sânge să fie continuă fără interpunerea nici unei bule de aer, apoi se acoperă cu arătătorul partea de sus a pipetei pentru a se opri coloana de sânge. Citirea se face după 1-2 ore. Rezultatul se exprimă în milimetri plasmă (tabel I). Tabel I. Valorile VSH de referință în funcție de sex și vârstă Valori normale

1 oră

2 ore

Bărbat

1-10 mm

7-15 mm

Femeie

2-13 mm

12-17 mm

Copii mici și sugari

9-12 mm

V.S.H. crește fiziologic la femei în perioada catamenială (ciclu menstrual) și în ultimele luni de sarcină. Creșteri patologice se constată în tuberculoză, reumatism articular acut, septicemii, infecții acute de organ, infarctul miocardic acut, în hemopatii maligne (leucoze, mielom, boala Hodgkin) în neoplazii. Valori scăzute se găsesc în hepatita epidemică, stări alergice și afecțiuni ce evoluează cu poliglobulie (bronhopneumonia obstructivă cronică., cordul pulmonar cronic, maladii congenitale de cord). 2

Investigarea reacției inflamatorii

2. Reacții de floculare ale proteinelor plasmatice cu sărurile metalelor grele sunt reacții nespecifice, care evidențiază disproteinemia (raportul albumine/globuline) flocularea depinzând de mai mulți factori. Ele se practică tot mai puțin în prezent (vezi explorarea metabolismului proteic). 3. Proteinele de fază acută (APP) au fost definite ca fiind proteinele a căror concentrație plaasmatică se modifică în reacțiile inflamatorii. Acestea pot fi clasificate în două categorii: pozitive(+) și negative (-). a) APP+ (a căror concentrație crește în inflamație): - α1 Antichimotripsină (α1 Achy) - Ceruloplasmina (Cp) - Haptoglobina (Hp) n 0,5

Capitolul II INVESTIGAREA TULBURĂRILOR HEMATOLOGICE 1. EXPLORAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI LEUCOCITAR Elementele seriei albe se clasifică în: ¾ polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile și bazofile) și ¾ mononucelare (limfocite și monocite), după aspectul morfotinctorial (fig. 1). Diferențele morfologice se reflectă și pe plan funcțional. Neutrofilele îndeplinesc o funcție de apărare prin fagocitoză și una de secreție (produc transcobolamina I, alfa-globulină care fixează și transportă vitamina B12 în ser). Polimorfonuclearele neutrofile, primele celule care ajung în focarul inflamator, realizează fagocitoza în următoarele etape: - leucotaxia (direcționarea mișcării neutrofilului către particula de fagocitat); - ingestia (prin emiterea de pseudopode și realizarea unei vezicule citoplasmatice); - etapa bactericidă (fuzionarea vacuolei fagocitare cu granulațiile citoplasmatice formând fagozomul; întâi se varsă granulațiile secundare, care conțin fosfatază alcalină, lizozom și lactoferină, iar ulterior, granulațiile primare, care conțin peroxidaze și enzime lizozomale). Eozinofilele sunt celule fagocitante echipate enzimatic și energetic în acest sens. Factorii cei mai activi chemotactic pentru eozinofile sunt 6

Investigarea tulburărilor hematologice

complexele antigen-anticorp, fibrina, enzimele proteolitice, precum și histamina, căreia îi limitează efectul inflamator. Eozinofilele sunt mai puțin active decât neutrofilele față de bacterii și fungi. Bazofilele se degranulează punând în libertate heparina, histamina și serotonina. Heparina intervine în hemostază (agent antitrombinic) și în clarificarea plasmei postprandial prin favorizarea metabolismului trigliceridelor. Histamina și serotonina au acțiune asupra vaselor și efect chemotactic asupra eozinofilelor. Limfocitele sunt capabile să recunoască antigenele grație receptorilor specifici; după interacțiunea cu antigenul proliferează și secretă substanțe efectoare care duc la distrugerea acestuia. Recunosc antigenele tisulare proprii (self-ul) și nu reacționează împotriva lor (fenomenul toleranței). Sunt prezentate două populații de limfocite: T și B, cu implicații diferite în reacția imună: răspuns umoral efectuat de limfocitele B și răspuns celular, realizat de limfocitele T.

Fig. 1. Reprezentare schematică a globulelor albe (www.answers.com/topic/blood) 7

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Monocitele din sânge ajunse în țesuturi devin active funcțional. Ele au receptori de suprafață pentru IgG și al treilea component al complementului. Intervin în apărarea împotriva unor clase de microorganisme, îndepărtarea unor celule lezate, precum și în reglarea funcțiilor limfocitelor. TESTE SCREENING I. Leucograma Cuprinde numărătoarea leucocitelor și formula leucocitară. 1. Numărarea leucocitelor Se efectuează asemănător numărării eritrocitelor: în pipeta Potain cu bilă albă (pentru leucocite) se aspiră sânge până la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluție Türck până la diviziunea 11. Se realizează o diluție de 1/20. Se agită pipeta 3 minute; se aruncă primele 2-3 picături și se umple camera de numărat Burker-Turck. Se numără 4 pătrate de 1 mm2 din cele 4 colțuri ale camerei (pătrate delimitate de linii triple, cu latura de 1 mm), deci 4 mm2; se face media aritmetică (M) a numerelor obținute. Pentru a calcula numărul de leucocite /mm3, se face corecția de înălțime (1/10) și de diluție (1/20). Număr de leucocite: Mx10x20═Mx200 Valori normale - adult: 4000-9000/mm3 Variațiile numărului de leucocite: a. leucocitoza – creșterea numărului de leucocite peste 10000/mm3 la adult ƒ fiziologice: hemoconcentrație, efort muscular intens și prelungit ƒ patologice: inflamații, în special de etiologie infecțioasă b. reacția leucemoidă – creștere masivă a numărului de leucocite, sugerând leucemia, dar neexistând această afecțiune. Este determinată de stimularea măduvei osoase de toxine bacteriene, virusuri, toxine chimice (tabel III). 8

Investigarea tulburărilor hematologice

c. leucopenia – scăderea numărului de leucocite sub 3500/mm3 la adult • fiziologice: bătrâni, surmenaj fizic • patologice: prin inhibiție medulară (radiații, citostatice, antibiotice, virusuri), distrugere exagerată (boli autoimune, hipersplenism) Tabel III Reacție leucemoidă Număr leucocite < 50.000/mmc Reacție de apărare Fenomen ireversibil Fosfataza alcalină leucocitară (FAL) crescută (granulocite normale tinere)

Leucemie mieloidă cronică Număr foarte mare, sute de mii de leucocite/mmc Stare patologică anormală Fenomen ireversibil letal FAL scăzută (defect genetic al granulocitelor)

2. Formula leucocitară (FL) Reprezintă raportul procentual al leucocitelor pe frotiul de sânge periferic după numărarea a cel puțin 100 elemente. Pe frotiul de sânge periferic colorat panoptic (tehnica May Grünwald-Giemsa), examinat cu ajutorul microscopului optic și a obiectivului cu imersie, se constată următoarele particularități ale leucocitelor: - granulațiile diferite ale polimorfonuclearelor (granulocite): * brune (neutrofile) * portocalii (eozinofile) * albastru închis (bazofile) - nucleii de culoare violacee (polinucleare și mononucleare: monocite și limfocite); - citoplasma: * roz (polimorfonucleare) * albastră (limfocite și monocite). 9

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Valoarea absolută a tipului de leucocite exprimă numărul fiecăruia dintre elemente conținut în mmc de sânge. Se calculează cunoscând formula leucocitară (distribuția procentuală) și numărul absolut total de leucocite/mmc. De exemplu dacă numărul de leucocite = 6000/mmc și limfocite = 25%, numărul absolut de limfocite = 25x6000/100 = 1500 mmc. Valorile normale sunt redate în tabelul IV. Tabel IV. Număr leucocite/mmc, formula leucocitară și valori absolute/mmc (variații fiziologice în raport cu vârsta). Sugar 9-15.000

Copil (6 ani) 4-10.000

Adult 4.9000

Valoare absolută adult

Formula leucocitară Neutrofile nesegmentate Neutrofile segmentate Eozinofile Bazofile

1 - 5% 25 - 30% 7% 1%

5% 30 - 60% 4% 1%

1 - 4% 50 - 70% 1 - 4% 0 - 1%

0 - 300 2500 - 6000 50 - 300 0 - 80

Limfocite Monocite

50 - 70% 6 - 8%

30 - 60% 4 - 8%

20 - 40% 4 - 8%

1200 - 2400 240-600

Număr leucocite pe mmc

Variații patologice ale FL: Neutrofilia se referă la creșterea numărului de polinucleare neutrofile în valoare absolută peste 6500/mmc. Cele mai frecvente situații în care se întâlnește leucocitoză cu neutrofilie sunt infecțiile bacteriene, bolile inflamatorii, tumorile, stresul și medicamentele. În arsuri, traumatisme, infarcte, neutrofilia este determinată de leziunile tisulare întinse, iar în tumorile maligne, de necrozele intratumorale. Neutropenia se referă la scăderea numărului de granulocite neutrofile, în valoare absolută sub 1500/mmc. Agranulocitoza este o neutropenie severă, sub 500/mmc. În practică, termenul de neutropenie se suprapune peste cel de granulocitopenie. 10

Investigarea tulburărilor hematologice

• Medicamentele și infecțiile virale sunt cele mai frecvente cauze de neutropenie, acționând prin inhibiția sintezei medulare a neutrofilelor. • Prezența splenomegaliei poate orienta diagnosticul spre boli în care există o distrucție crescută de neutrofilie. Eozinofilia se referă la creșterea numărului de eozinofile în valoare absolută peste 500/mmc. Creșteri ușoare până la moderate ale eozinofilelor se întâlnesc frecvent în cazul bolilor alergice, iradiere. Creșteri marcate apar în cazul bolilor dermatologice și parazitare. Eozinopenia se referă la scăderea numărului de eozinofile sub 500/mmc. Cele mai comune cauze de scădere ușoară sau moderată sunt stresul acut sau cronic, emoțional sau somatic și cauze endocrine, cum ar excesul de ACTH, cortizon sau epinefrine. În toate aceste cazuri, eozinopenia este explicată prin scăderea mobilizării rezervelor medulare și este însoțită de neutrofilie. Bazofilia constă în creșterea numărului de bazofile peste 80/mmc. Cauza cea mai frecventă de bazofilie este leucemia mieloidă cronică. Bazofilia se observă de asemenea după splenectomie, boală Hodgkin, colită ulceroasă, varicelă. Limfocitoza: creșterea numărului de limfocite în valoare absolută peste 2500/mm3. Limfocitoza se poate produce în 2 varietăți: relativă, în care numărul total al limfocitelor circulante este neschimbat, dar numărul de globule albe este scăzut datorită neutropeniei, și absolută, în care numărul limfocitelor circulante crește. Limfocitoza relativă acompaniază cele mai multe condiții menționate la neutropenie. Cea mai frecventă cauză de limfocitoză severă este leucemia limfocitară cronică (80-90% limfocite adulte), care se asociază cu o creștere a globulelor albe. - limfocitoză cu leucocitoză marcată: leucemie limfocitară cronică; - limfocitoză marcată cu leucocitoză: boli infecțioase acute (pertussis, mononucleoaza infecțioasă, limfocitoze); 11

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

- limfocitoză ușoară: * infecții virale cu exantem (rubeolă, rujeolă, varicelă); * infecții bacteriene cronice: tuberculoză, bruceloză, sifilis. Limfopenia: scăderea numărului de limfocite în valoare absolută sub 1200/mm3. Poate fi falsă, prin creșterea numărului de granulocite, sau reală, în sindroame de imunodeficiență dobândite, boala Hodgkin. Monocitoza: creșterea numărului de monocite, în valoare absolută peste 750/mm3: mai frecvent în leucemia cu monocite, mononucleoză infecțioasă (asociată cu limfocitoză), endocardita bacteriană subacută. Monocitoza este deseori acompaniată de neutrofilie, deoarece monocitele și neutrofilele derivă dintr-o celulă primară comună. Monocitopenia: scăderea numărului de monocite în valoare absolută sub 240/mm3, în infecții masive și aplazii medulare. TESTE ANALITICE I. Frotiul de măduvă osoasă Puncția sternală este puncția osoasă cel mai frecvent folosită pentru obținerea de măduvă hematogenă; se practică pe linia mediană a sternului, în dreptul spațiilor intercostale III - IV. Puncția osoasă se poate practica și la alte nivele: creasta iliacă, platou tibial sau calcaneu, atunci când sternul nu poate fi abordat. Produsul recoltat se studiază în frotiu, celulă pentru numărarea elementelor sau se fixează, se include în parafină și se examinează la microscop pe secțiuni. Normal, populația celulară a măduvei hematogene: 50.00080.000/mm3, repartizată pe serii: - Aprox. 2/3 – seria granulocitară - Aprox. 1/3 – seria eritrocitară - Alte celule: limfocite, celule reticulare, megacariocite 12

Investigarea tulburărilor hematologice

Aspecte patologice: - hiperplazie medulară – creșterea numărului de celule la nivel medular, predominant pe o serie - hipoplazie medulară – scăderea numărului de celule la nivel medular - aplazie medulară – scăderea marcată/absența celulelor la nivel medular - măduvă bogată în limfoblaști – în leucemia acută limfoblastică - măduvă bogată în mieloblaști – în leucemia acută mieloblastică (populația celulară normală medulară este înlocuită de celule tinere, mieloblaști) - măduvă plasmocitară – în mielomul multiplu (plasmocitom) - epuizarea activității leucopoietice în caz de agranulocitoză (toxică, de iradiație) - măduvă cu neutrofile nesegmentate în stări infecțioase acute. II. Metode citochimice și citoenzimatice 1. Cercetarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL) FAL este o enzimă prezentă în 10-50% din granulațiile neutrofilelor adulte și normale. Alte celule: limfocite, monocite, eozinofile, celule blastice – normal nu conțin FAL. Patologic: - FAL – intens pozitivă în reacții leucemoide (infecții bacteriene grave, stări septice) – numărul de neutrofile este mult crescut, acestea fiind adulte și normale - FAL – negativă sau absentă în leucemiile granulocitare cronice – numărul granulocitelor este mult crescut, ele fiind adulte, dar anormale (provin din proliferări maligne) 13

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2. Cercetarea peroxidazelor Peroxidazele (POX) – enzime prezente în celulele seriei mieloide (granulocitare) normale. Cercetarea peroxidazelor servește la diferențierea tipurilor de leucemii acute, pentru stabilirea tipului de celulă blastică proliferativă: - celule POX+ - în leucemia acută mieloblastică (LAM) - celule POX– - în leucemia acută limfoblastică (LAL) 3. Cercetarea prezenței polizaharidelor: colorația PAS În prezența acidului periodic Schiff (PAS), glicogenul și alți compuși organici care conțin hidrați de carbon sunt puși în evidență prin colorație roșie aprins. Normal, conținutul în glicogen este redus în limfocitele adulte și normale, dar în leucemiile limfocitare acute și cronice, concentrația glicogenului în limfocite este crescută. - reacția PAS+ - în leucemia acută limfoblastică (LAL) - reacția PAS– - în leucemia acută mieloblastică (LAM) Teste de diagnostic în leucemii Leucemiile sunt boli maligne ale organelor hematoformatoare, cu perturbarea funcțiilor de bază ale acestora: proliferarea mitotică, diferențierea și maturarea celulară, cât și eliberarea celulelor mature în circulație (citodiabaza) (fig. 2). În leucemie, poate apare o înmulțire excesivă pe linia mieloidă sau limfoidă, proliferare ce poate interesa numai pool-ul de celule tinere, cap de serie (blaști), sau pool-ul anumitor vârste diferențiate pe linia mieloidă, limfoidă, eritrocitară sau megacariocitară. Procesul proliferativ începe în organul leucopoietic, apoi se întinde și în alte țesuturi cu potențial hematopoietic. De exemplu, în leucemia 14

Investigarea tulburărilor hematologice

limfatică cronică, debutul are loc în ganglionii limfatici, extinzându-se apoi în măduva osoasă, splină și alte țesuturi (adenopatie, spleno și hepatomegalie).

Fig. 2. Proliferarea mitotică, diferențierea și maturarea celulelor seriei albe la nivelul măduvei hematoformatoare 15

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Diagnostic de laborator orientativ: - examenul sângelui periferic cantitativ și calitativ; - examenul măduvei osoase prin puncție medulară; - puncția splenică, ganglionară, hepatică; - examene citochimice pentru precizarea tipului de celule proliferative; - examene citogenetice (determinarea cariotipului) pentru evidențierea anomaliilor cromosomiale din celulele leucemice; - examene imunologice (teste de autoimunitate, studiul gamaglobulinelor). Leucemiile acute sunt caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor tinere, blastice, cu blocarea maturației. Datorită caracterului extensiv al hiperdiviziunii, hematopoieza celorlalte serii sanguine este împiedicată (scăderea numărului de precursori - eritroblaști, megacarioblaști). Boala apare la vârste tinere și poate fi rapid fatală. Manifestările clinice pot fi grupate în: sindrom infecțios, sindrom hemoragic și sindrom anemic. Debutul poate fi brusc, în plină sănătate aparentă; alteori, bolnavii se plâng de alterarea insidioasă a stării generale, subfebrilitate, dureri osteoarticulare, sindrom cutanat peteșial. Examenul clinic arată în plus ușoară splenomegalie, hepatomegalie, micropoliadenopatie. În funcție de linia celulară implicată în procesul de proliferare: - Linia limfocitară - leucemie acută limfoblastică (LAL) - Linia granulocitară - leucemie acută mieloblastică (LAM) Diagnostic: 1. Numărarea leucocitelor din sângele periferic: - peste 80.000-100.000/mm3 – forme leucemice - 50.000-60.000/mm3 – forme subleucemice - 10.000-15.000/mm3 – forme aleucemice 2. Formula leucocitară din sângele periferic colorat MayGrünwald-Giemsa 16

Investigarea tulburărilor hematologice

Caracteristică la examenul sângelui periferic în leucemiile acute este evidențierea "hiatusului leucemic", adică formula leucocitară cuprinde celule tinere (descrise mai sus) în procent foarte mare și restul forme adulte normale, fără forme intermediare de maturație: - 70-80% celule blastice - 20-30% celule mature ale seriei implicate în proliferare și ale celorlalte serii Ex: - În LAL – 70-80% limfoblaști + 20-30% celule mature - În LAM - 70-80% mieloblaști + 20-30% celule mature 3. Examenul frotiului de măduvă În leucemiile acute, concentrația celulară la nivel medular este crescută, aspectul frotiului fiind monoton prin prezența celulelor tinere. Rarele cuiburi hematoformatoare normale mai produc celule mature. Apare deci același aspect de "hiatus leucemic", care se reflectă și în formula leucocitară din sângele circulant. 4. Examene citochimice și citoenzimatice: diferențierea tipului blastic proliferant este necesară pentru stabilirea atitudinii terapeutice și a prognosticului. - reacția POX – pozitivă în LAM, negativă în LAL - reacția PAS - pozitivă în LAL, negativă în LAM 5. Alte explorări hematologice: - scăderea numărului de hematii – sindrom anemic - scăderea numărului de trombocite – sindrom hemoragic 6. Biopsia ganglionară, hepatică, splenică – atunci când puncția sternală este albă. Leucemiile cronice sunt caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor mature și a celor aflate în stadii intermediare de maturație. 17

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

În funcție de linia celulară implicată în procesul de proliferare: - Linia limfocitară - leucemie limfocitară cronică (LLC) - Linia granulocitară - leucemie granulocitară (mieloidă) cronică (LGC) Leucemia granulocitară (mieloidă) cronică este o hemopatie malignă care afectează ambele sexe, cu predominanță între 30 - 50 de ani. Tabloul clinic este dominat de splenomegalie dură, nedureroasă; constant este însoțită de hepatomegalie, iar foarte rar, apar adenomegalii. Proliferarea este lentă și progresivă, interesând celulele capabile de maturație, deci vor predomina stadiile adulte ale celulelor. Leucemia limfatică cronică este caracterizată prin proliferarea malignă a seriei limfocitare, în majoritatea cazurilor a limfocitelor B. Apare obișnuit după vârsta de 50 ani, mai ales la bărbați. Deși cu evoluție fatală, este cea mai "blândă" dintre leucemii. Tabloul clinic este dominat de micropoliadenopatii simetrice nedureroase, încât denumirea de leucemie ganglionară este justificată. Simptomatologia este prezentă la majoritatea bolnavilor, putându-se asocia și o hepatomegalie moderată. Uneori, datorită hipertrofiei ganglionilor profunzi (mediastinali, abdominali) apar diverse manifestări patologice. Evoluția leucemiilor cronice fiind mai lentă, extinderea procesului proliferativ și în alte teritorii extramedulare (organe limfatice, interstiții viscerale) ca și invazia sângelui periferic este mai marcată decât în formele acute. Diagnostic de laborator: 1. Numărul de leucocite: - peste 100.000/mm3 – forme leucemice - 50.000-60.000/mm3 – forme subleucemice 18

Investigarea tulburărilor hematologice

Cel mai frecvent, citodiabaza nu este mult afectată în leucemiile cronice, astfel încât numărul de leucocite este foarte mare (100.000 – 300.000/mm3). 2. Formula leucocitară din sângele periferic evidențiază hipercelularitate cu prezența celulelor în diverse stadii de maturație; granulocitele adulte sunt rare. După aspectul formulei leucocitare, mieloleucozele cronice pot fi cu: bazofilie, neutrofilie, eozinofilie, monocitemie (leucemie mielomonocitară); leucoză limfatică cronică: - 80-90% celule mature și celule aflate în stadii intermediare de maturație din seria celulară care proliferează malign - 10-20% celule mature ale celorlalte serii 3. Examenul frotiului de măduvă osoasă Evidențiază hiperplazia granulocitară sau a altor serii în diverse stadii de maturație. Granulocitele adulte au puține granulații sau sunt agranulate. 4. Examene citochimice și citoenzimatice Cercetarea FAL contribuie la diferențierea leucemiilor de reacțiile leucemoide: - FAL +++ - în reacțiile leucemoide – deoarece procentul de neutrofile este mult crescut (reacție de apărare), neutrofilele fiind adulte și normale; - FAL – negativă sau absentă în LGC – deoarece procentul de neutrofile adulte este crescut, neutrofilele fiind anormale, ele provin din proliferări maligne. 5. Splenograma, adenograma evidențiază hiperplazia cu predominanța celulelor seriei interesate. 6. Alte explorări: - numărarea eritrocitelor (evidențiază inițial poliglobulie, apoi anemie normo sau hipocromă); - numărarea plachetelor (trombocitopenie). 19

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI ERITROCITAR Pentru obținerea rapidă a informațiilor privind echilibrul eritrocitar, într-un context clinic de anemie (paloare, polipnee și tahicardie de efort, astenie, suflu sistolic funcțional, semne de hipoxie cerebrală) se impune efectuarea următoarelor teste: I. TESTE UZUALE CU VALOARE DE "SCREENING": 1. Determinarea hematocritului (Ht) 2. Dozarea hemoglobinei (Hb) 3. Numărarea eritrocitelor 4. Examenul frotiului de sânge periferic 5. Determinarea constantelor eritrocitare 1. Determinarea hematocritului (Ht) Volumul procentual între elementele figurate și plasmă denumit hematocrit (Ht) reprezintă concentrația eritrocitelor din 100 ml sânge integral. Constituie cea mai precisă investigație, cu cea mai mică eroare. Principiu: sângele recoltat pe substanță anticoagulantă uscată (amestec de oxalați Wintrobe) sau pe heparină (o picătură la 5 ml sânge), se centrifughează pentru separarea eritrocitelor de plasmă și evaluarea raportului volumelor lor. Determinarea se face prin macrometoda Wintrobe (sânge venos) sau micrometodă (sânge capilar). Macrometoda Wintrobe: se introduce sânge venos recoltat pe substanță anticoagulantă în tubul de hematocrit (confecționat din pipete Westergreen sau pipete gradate de 1-2 ml), cu ajutorul unei pipete Pasteur montate pe o tetină. Centrifugarea se face pentru macrometodă în centrifugă obișnuită la 3000 ture/minut, 30 minute. 20

Investigarea tulburărilor hematologice

Microhematocrit: sângele se încarcă prin capilaritate în tubulețele capilare, heparinate; pentru centifugare sunt necesare centrifuge speciale, centrifugarea efectuându-se în câteva minute. Citirea meniscului inferior al coloanei eritrocitare se face direct sau cu rigla. La microhematocrit citirea se efectuează pe o nomogramă. Rezultatele se exprimă procentual. Normal: bărbați : 46% ± 5% nou-născuți : 54% ± 10% femei : 41% ± 5% sugari : 35% ± 5% copii : 38% ± 5% Valori crescute indică policitemie, iar valori scăzute oligocitemie. Rezultatele pot exprima fie o modificare a masei eritrocitare, fie a concentrației de plasmă (Fig. 3).

Fig. 3. Variațiile hematocritului în funcție de anomaliile volemice 21

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Variațiile Ht în funcție de modificările volemice pot fi grupate astfel: - Ht normal, cu volemie scăzută, în hemoragiile acute în faza I înainte de începerea intravazării lichidelor interstițiale. - Ht scăzut, obișnuit în anemii cu volemie normală sau scăzută (anemii grave); excepție fac hiperhidratările (prin transfuzii de plasmă) în care volumul eritrocitar total este normal, scăderea Ht fiind consecința hemodiluției (falsă scădere a Ht). - Ht crescut, prezent obișnuit în poliglobulii, în care pletora globulară fie nu se însoțește de hipervolemie (policitemia de altitudine), fie evoluează cu hipervolemie (policitemia primitivă și secundară); excepția este constituită de plasmoragii, în care volemia este diminuată, creșterea Ht fiind consecința hemoconcentrației (falsă creștere a Ht). 2. Dozarea hemoglobinei (Hb) Conținutul în Hb din 100 ml de sânge se poate determina după metoda Sahli (colorimetrie vizuală) sau după metoda Drabkin (colorimetrie fotoelectrică), care este mai precisă. Dozarea hemoglobinei prin colorimetrie vizuală: Se pune în eprubeta hemoglobinometrului Sahli (Fig. 4) soluție HCl N/10 până la diviziunea 10. Se recoltează sânge capilar, prin înțeparea pulpei degetului, până la diviziunea superioară a pipetei (0,02 ml) și se toarnă conținutul peste HCl N/10 din eprubetă. Se așteaptă câteva minute (3-5 minute), timp în care culoarea amestecului se închide prin formarea clorhidratului de hematină. Adăugăm apă distilată cu picătura și amestecăm cu bagheta de sticlă. Din timp în timp se compară nuanța conținutului eprubetei cu etalonul. Când s-a ajuns la aceeași nuanță, se citește concentrația de hemoglobină pe scara gradată a eprubetei, la partea inferioară a meniscului de lichid. 22

Investigarea tulburărilor hematologice

Fig. 4. Hemoglobinometrul Sahli şi eprubeta gradată. Eprubeta are două scări: unităţi procentuale şi grame de Hb la 100 ml sânge; 100% corespunde la 16 g Hb/100ml

Valoarea Hb exprimată la % se citește direct pe eprubetă. La unele modele pe aceeași eprubetă este redată valoarea în grame Hb la 100 ml sânge. Normal: bărbați : 14 - 17 g /100ml femei : 12 - 15 g /100ml copii (indiferent de sex) : 12 - 14 g /100ml nou-născuți : 25 - 16 g /100ml sugari : 16 - 12 g /100ml Colorimetria fotoelectrică Metoda cu cianmethemoglobină: principiul metodei constă în diluția sângelui într-o soluție care conține cianură de potasiu și fericianură de potasiu. Hb este convertită în cianmethemoglobină. Absorbția soluției 23

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

este apoi măsurată într-un colorimetru fotoelectric la o lungime de undă de 540 nm. Metoda cu oxihemoglobină: metoda se bazează pe capacitatea de combinare a sângelui cu O2, care este de 1,34 ml O2/ gr Hb. Aceasta este cea mai simplă și rapidă metodă folosită cu ajutorul unui colorimetru fotoelectric. Dozarea hemoglobinei (Hb) și determinarea hematocritului (Ht) sunt testele de screening hematologic cu care se încep investigațiile. Valorile sub limita inferioară a normalului (Hb sub 12 g/100ml la femei sau 14 g/100ml la bărbați și Ht sub 36 % la femei sau 39 % la bărbați) indică oligocitemie eritrocitară. În aceste cazuri se va executa și numărarea eritrocitelor, necesară calculării unor constante (indici) eritrocitare. 3. Numărarea eritrocitelor Se poate efectua automat la celoscop (pe baza rezistenței electrice a hematiilor) sau în hemocitometru (cameră de numărat pentru hematii) tip Thoma sau Bürker-Türk (pătratul central). Se aspiră sânge până la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluție Hayem până la diviziunea 101, în pipeta Potain cu bilă roșie (pentru eritrocite), realizându-se o diluție 1/200; dacă sângele se recoltează până la diviziunea 1, diluția va fi 1/100. Se omogenizează prin agitarea pipetei timp de 1-3 minute pentru liza celorlalte elemente figurate. Se fixează lamela pe camera de numărat și se verifică adeziunea prin apariția inelelor de refracție a luminii (inelele Newton). Se aruncă primele 2-3 picături din pipeta Potain și se umple cu grijă camera de numărat (să nu se prelingă lichid pe șanțurile laterale, să nu pătrundă bule de aer), prin aplicarea vârfului pipetei la marginea lamelei astfel ca picătura să intre în cameră prin capilaritate. Se așteaptă sedimentarea eritrocitelor (1-2') după care se face numărarea, cu obiectivul 7 și condensatorul coborât, pe 5 pătrate mijlocii delimitate de linii triple (suprafața: 1/25 mm2), fiecare pătrat fiind 24

Investigarea tulburărilor hematologice

împărțit în 16 pătrate mici (suprafața 1/400 mm2); se numără 4 în diagonală și al 5-lea ales la orice nivel. Elementele aflate pe liniile despărțitoare se numără numai pe două laturi (de ex.: stânga și sus). Pentru a afla numărul de eritrocite/mmc ar trebui să se numere 400 pătrate mici și de aceea este necesar să se facă corecția de suprafață (80 x 5 = 400), de înălțime (1/10) și de diluție (1/200). Adică nr. eritrocite numărate x 5 x10 x 200 Număr eritrocite/mmc = Nr. eritrocite numărate x 10.000 Practic, la cifra obținută din suma de pe 5 grupe de 16 pătrate mici, se adaugă patru zero-uri. Normal : bărbați : 4,7 milioane ± 500.000/mmc femei : 4,2 milioane ± 500.000/mmc nou-născut : 5,5 milioane ± 1 milion/mmc copii : 4,7 milioane ± 500.000/mmc Creșterea numărului de hematii poate avea lor în diverse condiții: a) policitemii false prin scăderea volumului plasmatic (plasmoragii, policitemie de stress etc.); b) policitemii adevărate prin creșterea reală a numărului de hematii (nou-născut, policitemia vera, hipoxie). Scăderea numărului de hematii poate avea loc în următoarele condiții: a) scăderea falsă în hemodiluție; b) scăderea reală în anemii (prin deficit de producere a hematiilor, prin hemoliză necompensată, prin pierdere de eritrocite). 4. Constante eritrocitare Cele mai importante pentru practică sunt următoarele: a) de mărime: VEM (volum eritrocitar mediu) se calculează după formula: Ht x 10/Nr. eritrocite (milioane, sute de mii). Rezultatul se exprimă în microni cubi (µ3) pe eritrocit. Valori normale: 87 ± 5 µ3 = normocitoză 25

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Valori sub 80 µ3 = microcitoză (50-70 µ3) Valori peste 100 µ3 = macrocitoză, megalocitoză (110-140 µ3). Exemple de calcul a VEM: 1) Ht = 43%; Nr. eritrocite = 5 mil./mmc 43x10 VEM = = 86μ 3 ( normocite ) 5 2) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 1 mil./mmc 13x10 VEM = = 130μ 3 ( macrocite ) 1 3) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 2 mil./mmc 13x10 VEM = = 65μ 3 ( microcite ) 2 b) de culoare: CHEM (concentrația de hemoglobină din 100 ml masă eritrocitară) se calculează după formula: Hb(g/100ml) x 100/Ht(%). Rezultatele se exprimă în g/100 ml masă eritrocitară. Valori normale: 34 ± 2 g/100 ml masă eritrocitară = normocromie Valori sub 30 g/100ml = hipocromie Valori peste limita superioară nu se pot întâlni, întrucât concentrația de Hb eritrocitară este maximă (reprezintă saturația în hemoglobină). Exemple de calcul a CHEM: 1) Hb = 15 g /100ml ; Ht = 44% 15x100 CHEM = = 34g / 100 ml ( normal ) 44 2) Hb = 3,7 g /100ml ; Ht = 14% 3, 7 x100 CHEM = = 26g / 100 ml 14 (anemie hipocromă severă)

26

Investigarea tulburărilor hematologice

Calcularea CHEM exclude noțiunea falsă de "hipercromie", rezultată din aprecierea valorii globulare: Valoarea globulară (indice de culoare) =

Hb % 2 xN

N = primele două cifre ale numărului de eritrocite pe mmc. Valoarea globulară normală = 1 (0,75 - 1,15) Dacă VEM este mai mare decât normal, crește cantitatea absolută de Hb din eritrocit (HEM =

Hbg % x10 ; normal = 25-33 pg), dar nr . hematii

concentrația maximă (la 100 ml masă eritrocitară) nu poate fi depășită. 5. Examenul frotiului de sânge periferic (ex. morfologic al hematiei) Tehnica executării fortiului: se recoltează o picătură proaspătă de sânge pe marginea unei lame șlefuite, care se aplică pe o lamă orizontală, în așa fel, încât picătura de sânge să se întindă prin capilaritate, la marginea de contact dintre cele 2 lame care fac între ele un unghi de 30o. Se imprimă apoi lamei șlefuite o mișcare de translație ușoară, ceea ce permite sângelui să se întindă într-un strat subțire. După întinderea frotiului se agită lama pentru uscarea imediată la aer. Colorarea frotiului se face imediat. Anomalii ale morfologiei eritrocitelor pe frotiu a) Anomalii de colorabilitate: * *

hipocromie (eritrocite palide) cu anulocitoză (anemie feriprivă); hipercromie, imaginea falsă dată de creșterea înălțimii hematiei și dispariția zonei centrale clare (anemia megaloblastică, sferocitoză); 27

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

*

anizocromia definește aspectul unui frotiu cu eritrocite hipocrome și normocrome; eritrocitele bazofile provin din eritroblaști bazofili ce și-au pierdut nucleul înainte de încărcarea cu Hb și au o tentă albăstruie (anemiile grave regenerative).

b) Anomalii de formă: * sferocitoză - hematii de formă sferică cu diametrul mic, microsferocite (anemia hemolitică congenitală); * celule în țintă - formă discoidală cu un punct central (anemia Cooley); * drepanocite - eritrocite falciforme (hemoglobinoza S); * poikilocitoză - forme diferite ale hematiilor: aspect de pară *

sau de rachetă de tenis (anemia pernicioasă, talasemie); corpi în semilună - resturi de eritrocite distruse (anemii hemolitice).

c) Anomalii de mărime: * macrocite - hematii cu volumul și diametrul mare între 8-10 µ (ciroze, tulburări de nutriție); * megalocite - hematii cu dimensiuni mai mari, diametrul peste 10 µ, modificări de formă și tulburări de maturație (anemii megaloblastice); * microcite (hematii cu dimensiuni mici, având diametrul de 5-6 µ, uneori sărace în hemoglobină, (anemia feriprivă), sau cu sferocitoză (anemia hemolitică congenitală); * anizocitoză (eritrocite de talie variabilă cu afinități tinctoriale diferite - hematopoieză crescută).

28

Investigarea tulburărilor hematologice

II. TESTE ANALITICE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ANEMIILOR Teste analitice pentru diagnosticul diferențial al anemiilor: 1. Numărarea de reticulocite 2. Determinarea rezistenței osmotice a hematiilor 3. Examenul frotiului de măduvă hematopoietică 4. Investigații speciale pentru stabilirea mecanismului de producere a anemiilor 1. Numărarea de reticulocite Reticulocitele sunt cele mai tinere hematii trimise în circulație, eliberate de nucleu. Sunt puse în evidență prin colorația supravitală cu albastru de briliant crezil, pe frotiu nefixat. Colorantul intră în celula scoasă din organism, dar încă vie, și precipită ribonucleoproteinele din citoplasmă, care apar sub forma unui reticul albastru. Acest reticul nu se colorează cu colorația panoptică (May-Grünwald-Giemsa). Pe o lamă se pune o picătură de sânge periferic. Se amestecă cu colțul unei lame și după 5 minute se întind frotiuri care se usucă la aer. Se examinează cu obiectivul cu Fig. 5. imersie. În reticulocitele albaReticulocite evidenţiate prin coloraţia stre-verzui palide se distinge albastru briliant crezil. clar rețeaua granulofilamentoasă albastră intens (Fig. 5). 29

30 Semne clinice de hemoliză

Anemie hemolitică

Semne clinice de hemoragie acută

Anemie posthemoragică acută

Anemie aplastică

Metaplazie mieloidă

Anemie din boli cronice

Fier seric ↓ Feritina serică ↑ Proteine de fază acută ↑

Aspect normal

Fig. 6. Algoritm de diagnostic pentru anemii normocitare

Pozitive

Negative

Aspect infiltrativ

Frotiu de măduvă osoasă

Teste adjuvante pentru evidenţierea hemolizei (bilirubina indirectă ↑ fier seric ↑) Aspect aplastic

Scăzute

Crescute

Reticulocite

Anemie normocitară ( VEM= 80 – 95 μ3)

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Investigarea tulburărilor hematologice

Punând în ocularul microscopului un pătrat care micșorează câmpul microscopic, se numără reticulocitele la 500 de eritrocite. Rezultatul se exprimă la 1000 hematii sau în valoare absolută. Normal 5-15‰ sau 20.000 - 80.000/mmc în valoare absolută. Valoarea absolută (reticulocite/mmc) se calculează în funcție de numărul de eritrocite/mmc și are o importanță deosebită în diagnostic. De exemplu cifra normală a reticulocitelor de 10‰ la o persoană cu 4.000.000 eritrocite/mmc, înseamnă 40.000 reticulocite/mmc; același procent la un bolnav cu 2.000.000 eritrocite/mmc corespunde unei valori absolute de 20.000 reticulocite/mmc, indicând aspectul hiporegenerativ eritropoietic. Numărarea reticulocitelor evaluează caracterul regenerativ sau aregenerativ al eritropoiezei (fig. 6). Valori crescute indică o hiperreactivitate medulară cu hiperregenerarea seriei eritropoietice, constatată în: anemii hemolitice, după hemoragii, după tratamente antianemice eficiente cu vit. B12, B6, Fe (criza reticulocitară). Valori scăzute indică o inhibiție medulară, întâlnită în anemiile hipo- sau aregenerative (anemie aplastică, anemia din boli cronice). 2. Examenul frotiului de măduvă Este un examen important în studiul bolilor sangvine și poate constitui o modalitate unică de stabilire a unui diagnostic corect. Este indicat în investigarea oricărei anemii de cauză necunoscută. Se recomandă pentru completarea datelor și pentru diagnosticul unor sindroame hematologice: sindrom anemic, poliglobulii primare, insuficiență medulară, citopenii, reacții leucemoide, modificări importante ale leucogramei, sindrom hemoragipar etc. Se execută frotiul de măduvă prin puncție sternală cu ajutorul unui trocar și se depune pe lama de sticlă bine degresată; apoi se fac frotiuri care se colorează panoptic (May-Grünwald-Giemsa) sau cu alți coloranți, în funcție de metoda citochimică folosită. 31

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Se face o apreciere de ansamblu a frotiului, știindu-se că normal elementele serie eritrocitare reprezintă numai 1/3 din populația medulară hematogenă, iar restul de 2/3 este reprezentat de elementele seriei granulocitare. Examinarea frotiului de măduvă osoasă dă informații prețioase: - raportul dintre elementele seriei granulocitare și cele ale seriei eritrocitare este crescut la pacienți cu infecții, reacție leucemoidă și proliferarea neoplazică a celulelor mieloide; - raportul dintre elementele seriei granulocitare și cele ale seriei eritrocitare scăzut, indică hiperplazie eritroblastică (întâlnită în hemolize și hemoragii) sau eritropoieză ineficientă (în anemii megaloblastice și sideroblastice); - morfologia precursorilor poate dezvălui un deficit de maturație ca în anemiile megaloblastice; - examinarea frotiului de măduvă osoasă este deasemenea importantă pentru a demonstra prezența infiltratelor celulare, ca cele găsite în leucemii, limfoame și mielom multiplu; - colorația cu Albastru de Prusia poate releva reducerea marcată sau absența depozitelor de fier din macrofage, ca în anemia feriprivă sau creșterea sideroblaștilor inelari în anemia sideroblastică. 3. Investigații speciale necesare stabilirii mecanismului de producere a anemiilor A. Teste analitice pentru diagnosticul anemii microcitare și hipocrome a) Explorarea metabolismului Fe++ (algoritmul de diagnostic pentru anemiile microcitare, fig. 7) - Fier seric (sideremie) valori normale: ƒ bărbați : 80-145μg/100 ml ƒ femei : 60-120μg/100ml; 32

Investigarea tulburărilor hematologice

- Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF, normal: 250-450 μg/dl) și saturarea transferinei (normal >16%) - Feritina serică - valori normale: 30-300 ng/ml; b) Studiul absorbției intestinale a fierului cu ajutorul izotopilor; c) Frotiul de măduvă osoasă în anemia feriprivă: - dispariția depozitelor medulare de fier (la colorația cu albastru de Prusia) din celulele reticulo-endoteliale ale măduvei osoase; - număr crescut de normoblaști; - eritroblaști feriprivi (cu membrana franjurată). Anemie microcitară (VEM < 80μ3)

Rezerve medulare de fier

Scăzute

Normale

Anemie sideroblastică

Deficienţă de fier

Talasemie Anemie feriprivă Anemie din boli cronice

Fig. 7. Algoritm de diagnostic în anemiile microcitare şi hipocrome 33

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

B. Teste analitice pentru diagnosticul anemiilor macrocitare (vezi algoritmul de diagnostic pentru anemiile macrocitare, fig. 8) a) Frotiul de măduvă osoasă în anemia megaloblastică: - măduva este hipercelulară; - modificări megaloblastice în toate stadiile de dezvoltare ale globulelor roșii, cu asincronie nucleo-citoplasmatică; - raportul normal între elementele seriei eritrocitare și elementele seriei granulocitare de 1:2 poate deveni 1:1; modificările megaloblastice afectează și precursorii granulocitari și trombocitari Anemie macrocitară (VEM>96μ3)

Reticulocite

Crescute

Normale/Scăzute

Hemoragie acută

Hemoliză acută

Tratamentul deficienţei de vit.B12, acid folic

Frotiu de măduvă osoasă

Aspect megaloblastic

Aspect normoblastic

Deficienţă de: 1. vit. B12 2. acid folic

Boli hepatice

Fig. 8. Algoritm de diagnostic al anemiilor macrocitare 34

Investigarea tulburărilor hematologice

b) c) -

Acid folic seric – normal: 3-20 μg/l. Explorarea vitaminei B12 Vitamina B12 serică (valori normale 200-800 pg/ml) Proteina de transport (transcobalamina I și II) Studiul absorbției intestinale a vitaminei B12 marcate cu Co60 prin testul Schilling

C. Teste analitice de diagnostic al anemiilor hemolitice Hemoliza este procesul de distrugere al hematiilor În anemiile hemolitice se urmăresc în special (tabel V): * semnele de distrugere exagerată: hiperbilirubinemie (normal 1 mg/100 ml) prin creșterea bilirubinei indirecte și tentă subicterică; creșterea stercobilinogenului (normal 110 mg/24 ore) poate ajunge până la 300 mg/24 ore; hemoglobinurie datorită creșterii hemoglobinemiei (4 mg/100 ml ser); * semnele de regenerare exagerată: creșterea reticulocitelor până la 100-900‰; policromatofilie; hiperleucocitoză și trombocitoză; hiperplazie eritroblastică medulară (predomină eritroblaști oxifili). Evaluarea de laborator a hemolizei Distrugerea sau absentă

• Hb plasmatică crescută Hemoliză intravasculară: • Toate cele menționate mai sus și • Methemalbumină Urină: Hemoliză extravasculară: • Bilirubină – absentă • Urobilinogen crescut • Hemosiderinurie 35

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Hemoliză intravasculară: • Toate cele menționate mai sus și • Hemoglobinurie Semne de regenerare exagerată a globulelor roșii:

• Reticulocitoză • Hiperplazie eritroidă • Reducerea raportului dintre elementele seriei granulocitare și elementele seriei eritrocitare • Policromatofilie Tabel V. Teste de laborator pentru aprecierea tipului de anemie hemolitică Frotiu de sânge periferic Sferocite Celule în formă de roată dințată

Teste de laborator suplimentare Test Coombs +

Anemie hemolitică imună

Rezistență osmotică crescută

Sferocitoză ereditară

Teste funcționale hepatice anormale

Acantocitoză

Electroforeza Celule în țintă Corpusculi Heinz Drepanocite

Diagnostic

Hb – Hb H crescută

Alfa talasemie

Hb F crescută

Beta talasemie

G6PD scăzută

Deficiență de G6PD

Teste de siclemie pozitive Electroforeza Hb: Hb S

Siclemie

a) Investigația imunologică necesară studiului anemiilor hemolitice. - Evidențierea izoanticorpilor prin testul Coombs indirect în sângele femeilor gravide Rh negative și prin testul Coombs direct pe hematiile copilului nou-născut. - Anticorpi împotriva antigenelor din sistemul ABO. - Determinarea de aglutinine și hemolizine la cald și la rece. 36

Investigarea tulburărilor hematologice

b) Teste enzimatice și chimice • Testul de reducere a methemglobinei (testul Brewer) - evidențiază indirect deficiența de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-PD). • Testul de determinare a HbF (fetală) alcalinizată • Electroforeza Hb si testul de siclizare c) Metoda radioizotopică cu 51Cr pentru determinarea duratei de viața a eritrocitelor. Este un test de certitudine pentru hemoliza compensată și de stabilire a organului care sângerează. Tabel VI. Diagnosticul diferențial de laborator al anemiilor Anemii megalocitare, megaloblastice

Anemii feriprive, sideropenice

Anemii a/sau hiporegenerative

Sânge periferic: • anemie macrocitară ±megaloblastică ±ovalocite ±anizocitoză ±poikilocitoză ±policromatofilie • hipercromie cu: reticulociteÈ • granulocite scăzute dar hipersegmentate • trombociteÈ • SideremieÈ • Bilirubinemie indirectăÇ • Vit. B12 < 100 µµg/100 ml ser.

Sânge periferic: • anemie microcitară, hipocromă • ±anulocite, hematocrit È • reticulocite scăzute • trombocite normal • sideremie < 50μg%. • Capacitate de legare a FeÇ

Sânge periferic: • anemie severă (sub 2 mil.) cu hematii mici, deformate, imature, decolorate cu Hb È • reticulocite↓ • ±leucopenie • ±trombocitope-nie marcată în formemixte • bilirubinemiaÈ • ±α globulineÇ, ±γ globulineÇ

Măduvă osoasă: • eritroblaști mulți dar feriprivi; • hemosiderină absentă; efort de regenerare cu maturare deficitară Măduvă osoasă: (forme tinere de • hipercelulară cu carac- eritroblaști) ±disociație ter fetal megaloblastic de maturație. • megacariocițiÈ Urină: nimic deosebit • reticulociteÈ • hemosiderinăÈ • Urină: urobilinogenÇ Suc gastric: coproporfirină I pozitivă uneori HCl scăzut dar sensibil la histamină. Suc gastric: • aclorhidrie histaminorezistentă.

37

Măduvă osoasă: CelularitateÈ, măduvă săracă, cu rare insule active în forme aplastice, sau celularitateÈ prin invazie de celule (leucemii) sau procese (tbc, neoplasm, Hodgkin) în forme mieloftizice; sau număr de eritroblaștiÇ lipsiți de maturație, în forme refractare prin insuficiență medulară calitativă.

Anemii hemolitice Sânge periferic: • anemie ±accentuată (rar poate lipsi). • Stigmate de hemoliză: anizocitoză, poikilocitoză, policromatofilie reticulocitozăÇ, ±eritroblaști, ±viața eritrocitului < • bilirubinemie indirectăÇ • sideremieÇ • HbÇ în pusee. Măduvă osoasă: • eritropoiezăÇ, eritroblaștiÇ, cu microcite, reticulociteÇ Urină: • urobilinogenÇ , eventual Hb prezentă. Alte elemente și modificări sanguine diferite după varietatea anemiei.

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

3. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC Hemostaza spontană, mecanism complex prin care se asigură prevenirea si oprirea hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori vasculari, plachetari si plasmatici; ea depinde de integritatea anatomica si funcționala a peretelui vascular, de numărul si calitatea plachetelor si de factorii plasmatici ai coagularii (pro- și anticoagulanti naturali). Etapele hemostazei spontane sunt: I. Hemostaza primară (timpul vasculo-plachetar) reprezintă ansamblul de reacții rapide care au loc după lezarea endoteliului, soldate cu formarea „trombusului alb” plachetar: vasoconstricția, adeziunea plachetară, activarea și degranularea trombocitară urmate de formarea agregatului plachetar. II. Hemostaza definitivă (coagularea propriu-zisă) (Fig. 9) constă în formarea rețelei de fibrină (trombusul definitiv, “roșu”), care consolidează trombusul plachetar. Procesul rezultă din interacțiunea celor 13 factori ai coagulării (Tabel VII) și are loc în 3 etape: 1. formarea complexului protrombinazei (tromboplastină activă sau activatorul protrombinei) prin mecanismul intrinsec și/sau extrinsic. 2. formarea trombinei active; complexul protrombinazei clivează protrombina în două fragmente dintre care unul este trombina activă. 3. formarea cheagului de fibrină; trombina activă clivează lanțurile fibrinogenului în monomeri de fibrină care polimerizează și formează fibrina insolubilă (polimerul de fibrină). 38

Investigarea tulburărilor hematologice

Tabel VII. Factorii permanenți ai coagulării**) Sindromul clinic al

Denumire

deficienței

I

Fibrinogen

Afibrinogenemia

II

Protrombina*)

Hipoprotrombinemia

III

Tromboplastina tisulară

-

IV

Ca2+

-

V

Proaccelerină; labil factor, Plasma acce-

Parahemofilia

lerator globulin VI

Anulat (neutilizat)

-

VII

Proconvertina; stabil factor*)

Parahemofilia Alexander

VIII

Factor antihemofilic A (FAH ,”A”)

Hemofilia A

Globulină antihemofilică

Boala von Willebrand

Factor antihemofilic B (FAH ,,B”)*)

Hemofilia B

IX

Cristmas factor X

Factor Stuart– Prower*)

Deficit de factor X

XI

Factor Rosenthal; Antecedent trombop-

Sindrom Rosenthal

lastic al plasmei (TPA) XII

Factor Hageman, factor de contact

Deficiență Hageman

XIII

Factor stabilizant al fibrinei - FSF

Deficiență de FSF

HMWK

Fitzgerald, Flaujeac, Williams factor;

Deficiență de HMWK

contact activation cofactor PK

Flatcher factor

Deficiență de PK

*) Factori sintetizați la nivelul ficatului în prezența vitaminei K **) Nomenclatura reprezintă cronologia descoperirii și nu ordinea participării în procesul coagulării

39

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 9. Etapele coagulării plasmatice și fibrinoliza (----- activare, - - - inhibare) Sinereza și retracția cheagului, proces activ depinde de cantitatea și calitatea trombocitelor (prezența trombosteninei, proteină contractilă asemănătoare actomiozinei). III. Fibrinoliza este procesul de descompunere enzimatică a depozitelor de fibrină de pe vase, asigurând permeabilitatea vaselor. Activarea celor două sisteme se face sub influența unor factori comuni, ceea ce implică intervenția concomitentă a coagulării și fibrinolizei în sindroamele hemoragice. 40

Investigarea tulburărilor hematologice

Coagularea sângelui este un proces enzimatic dinamic în care forțele ce duc la formarea cheagului de fibrină (trombocite și factorii plasmatici ai coagulării) sunt antagonizați de inhibitorii naturali și factorii fibrinolizei. Inhibitorii naturali sunt reprezentați în principal de: antiprotrombinază, antitrombine (I, II, III, IV), proteinele C și S etc; deficitul constituțional al acestora explică tendința la tromboze. Explorarea hemostazei este obligatorie: - înaintea oricărei intervenții chirurgicale pentru a decela eventuale deficite latente de hemostază care pot deveni manifeste în cursul sau după actul operator; - supravegherea (controlul) tratamentului bolii tromboembolice cu anticoagulante și fibrinolitice; - diagnosticul unui sindrom hemoragic; - investigarea unor modificări ale factorilor de hemostază în boli hepatice, metabolice și imunologice. Principalele perturbări ale mecanismului de hemostază sunt: sindroamele hemoragice (purpure vasculare, purpure trombocitare, coagulopatii, coagularea intravasculară diseminată (CID) și sindroamele protrombotice care predispun la tromboza venoasă profundă, atacuri vasculare, etc. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE (TIMP VASCULO-PLACHETAR) Explorarea hemostazei primare cuprinde două etape: globală și analitică (tabel VIII). I. Explorarea globală: 1. Timpul de sângerare (TS) reprezintă timpul scurs de la injuria capilară până la formarea trombusului alb; informează asupra calității capilarului și a funcției plachetare. 41

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Tabel VIII. Teste de explorare a hemostazei primare Forma de

Teste de laborator

explorare Explorare globală

Timpul de sângerare (TS) Teste de fragilitate capilară (proba Rumpell-Leede)

Valori normale

2 - 4 minute < 10 peteșii

Explorarea trombocitelor: - cantitativ: Nr. tromb./mmc

150.000 400.000/mmc

- morfologic: examen frotiu sânge Explorare

periferic

analitică

- funcțional (calitativ) 28 - 60 %

* adezivitate * agregabilitate * retracția cheagului

30 - 50 % din vol. de sânge

a. Metoda Duke. Se dezinfectează lobul urechii sau pulpa degetului cu eter, nu cu alcool. Se realizează o înțepătură cu un ac de seringă steril de 3-4 mm adâncime. Se pornește cronometrul în momentul înțepării. Cu o hârtie de filtru se tamponează din 30 în 30 de secunde și se culeg picăturile de sânge care apar spontan, fără nici o manevră de apăsare pe incizie. Se oprește cronometrul când hârtia de filtru nu se mai pătează. Valori normale: 2-4 minute; se va considera patologică alungirea TS peste 5 minute. Dezavantajul metodei Duke îl reprezintă dificultatea de standardizare, de aceea se preferă metoda Ivy care nu este intrată totuși în practică. b. Metoda Ivy. Se aplică manșeta tensiometrului la nivelul treimii inferioare a brațului și se introduce aer până la presiunea de 1 cm apă. Se realizează pe fața anterioară a antebrațului o incizie cu lungimea de 1 cm

42

Investigarea tulburărilor hematologice

și profunzimea de 1 mm, simultan se pornește cronometrul și se tamponează sângele care curge. Normal: sub 10 minute. Metoda are avantajul unei bune standardizări. Un TS prelungit poate fi datorat unei vasculopatii, trombopenii, trombopatii și bolii von Willebrand. In hemofilie TS este normal. TS este modificat de asemenea, temporar după administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori de fosfodiesterază (Dipiridamol) și alte medicamente care inhibă funcția plachetară (Ticlid, Clopidogrel). 2. Testul de fragilitate capilară (Proba Rumpell-Leeds) Principiu. Se apreciază rezistența capilarelor pe o suprafață circulară cu diametrul de 20 cm, la nivelul plicii cotului prin numărarea peteșiilor apărute după aplicarea, de obicei cu manșeta tensiometrului a unei presiuni ce depășește cu 10 mm Hg presiunea diastolică. Sub 10 peteșii punctiforme testul negativ, slab pozitiv (+) între 1020 peteșii, pozitiv (++) pentru 20-30 peteșii; pozitiv (+++) pentru 30-40 peteșii și intens pozitiv (++++) pentru 40-50 peteșii. La copil, apariția câtorva peteșii nu are nici o semnificație. Deoarece rezistența și permeabilitatea capilară depind de integritatea anatomică și funcțională a peretelui capilar cât și de numărul și calitatea trombocitelor, proba Rumpell-Leede va fi pozitivă atât în vasculopatii cât și în trombopenii sau trombopatii. II. Explorarea analitică a trombocitelor Se realizează prin teste cantitative și calitative. 1. Numărarea de trombocite se efectuează, clasic pe o probă de sânge diluată cu o soluție care produce liza hematiilor și care împiedică agregarea și/sau dezagregarea plachetelor (EDTA Na2). În laborator număratoarea plachetelor se efectuează cu analizoare electronice automate, aparate care dau indicații și asupra unor parametri plachetari precum și histograma acestora. Normal = 250 000+50000/mmc. 43

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Abaterile de la normal pot indica o trombopenie sau o trombocitoză. Prima este întâlnită în toate afecțiunile care duc la scăderea numărului de plachete (purpure trombocitare, CID în prima fază, insuficiență medulară, hipersplenism, trombopenii constituționale). Trombocitopenii sub 50.000/mmc sunt considerate severe, cu risc mare de hemoragie. Trombocitoza caracterizează sindroamele mieloproliferative (leucemia mieloidă cronică, policitemia vera, trombocitemia estențială), postsplenectomie etc. In prezența unui număr normal de trombocite nu poate fi exclusă o diateză hemoragică de cauză trombocitară, deoarece pot exista modificări calitative plachetare. 2. Examenul morfologic al trombocitelor Aspectul morfologic al trombocitelor se urmărește pe frotiul de sânge periferic, colorat May Grünwald-Giemsa. Se urmărește controlul numărătorii directe prin evaluare estimativă, modul de repartizare (izolate sau grupate), talia și aspectul lor morfologic. Normal trombocitele se prezintă pe frotiu agregate în grupuri mici și mari, câte 2-4 până la 10-15 elemente. În trombopatii (boala Glanzman), plachetele rămân izolate, neagregate și se constată o anizocitoză caracterizată prin prezența de trombocite mici și unele gigante. 3. Studiul calitativ al trombocitelor (teste funcționale) - Retracția cheagului. În mod normal după 4 ore volumul serului expulzat este între 35 și 40% într-o eprubetă cu sânge venos recoltat integral și menținut la 37°C. Retracția cheagului depinde de cantitatea și calitatea trombocitelor. In formele severe de trombocitopenii și în trombopatii valorile scad mult. - Adezivitatea plachetară se bazează pe proprietatea plachetelor de a adera pe o suprafață de sticlă. Normal, 28 - 60 % din numărul plachetelor aderă. Scăderea adezivității se întâlnește în sdr. Bernard Soulier, boala von Willebrand și în sindroamele

44

Investigarea tulburărilor hematologice

mieloproliferative; creșterea adezivității apare în stările însoțite de trombofilie: ateroscleroză, obezitate, diabet zaharat. - Agregabilitatea plachetară se bazează pe aprecierea capacității trombocitelor de a agrega într-o plasmă bogată în plachete după adăugarea unui inductor, adică a unei substanțe (ADP, epinefrina, colagen, trombină) capabilă să inducă agregarea plachetelor. Valori scăzute apar în trombastenia Glanzmann, unele forme ale bolii von Willebrand și în alte tulburări plachetare înnăscute (deficit de receptori) sau dobândite (tratament cu antiagregante plachetare), valori crescute apar în sindroamele protrombotice - Funcția tromboplastică se evidențiază în cadrul evaluări coagulării globale. EXPLORAREA HEMOSTAZEI DEFINITIVE (TIMPUL PLASMATIC) I. Explorarea căii intrinseci și comune (fig. 10)

Figura 10. Etapele coagulării și investigațiile țintă pe etape. 45

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

1. Timpul de coagulare (TC) – reprezintă timpul de coagulare a sângelui recoltat într-o eprubetă, fără anticoagulant. Normal, TC = 8-12 minute. TC este un test de coagulabilitate globală, prelungit în hemofilii, hipofibrinogenemii, sindrom de coagulare intravasculară diseminată (CID) și ca urmare a tratamentului cu heparină. Metoda de determinare a TC este mai puțin sensibilă, valorile normale neputând exclude un deficit de coagulare. 2. Timpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei citratate după recalcifiere; explorează calea intrinsecă și globală a coagulării, estimând astfel și funcția trombocitară. Normal, TH = 70 - 130 secunde. Ca și în cazul TC, alungirea sa decelează o hipocoagulabilitate globală. În cazul în care TH este alungit și aPTT este normal, deficiența este de natură trombocitară, în cazul când ambele sunt alungite, deficiența este plasmatică 3. Timpul de tromboplastină parțial activat (aPTT) măsoară timpul de coagulare al plasmei după incubarea cu fosfolipid plachetar și caolin, dând astfel indicații în special asupra eficienței căii intrinseci și comune, exceptând plachetele. aPTT este testul de elecție folosit în urmărirea heparinoterapiei când acesta trebuie să se mențină la valori duble decât normalul; după gradul alungirii aPTT se realizează o conduită corectă a tratamentului. aPTT alungit cu TP normal apar în hemofilii (A- deficit de factor VIII,B- deficit de factor IX, C- deficit de factor XI) și boala von Willebrand, iar aPTT alungit însoțit TP alungit apare în afecțiuni hepatice, CID și tratament cu antivitamine K. Normal, aPTT = 35 - 55 secunde. 46

Investigarea tulburărilor hematologice

II. Explorarea căii extrinseci și comune - Timpul de protrombină (TP, timpul Quick), este o metodă de explorare a factorilor coagulării din calea extrinsecă (VII, X, V, II) care constituie complexul protrombinic. Ocolind calea intrinsecă, în prezența tromboplastinei tisulare și a Cl2Ca, plasma normală coagulează într-un timp foarte scurt de 12-18 secunde. Normal, TP = 12-18 secunde (în funcție de calitatea tromboplastinei). Rezultatele TP pot fi exprimate și sub formă de indice de protrombină (IP), procente în raport cu o plasmă normală a cărei activitate este egală cu 100%. IP este raportul dintre TP al martorului și TP al bolnavului înmulțit cu 100. IP = TP martor x 100/TP pacient. Normal, valoarea indicelui de protrombină = 75 - 100%. INR (International Normalized Ratio) Standardizarea TP se face în funcție de sistemul introdus de OMS în 1982 și denumit International Normalized Ratio (INR). Pentru determinarea INR se efectuează TP al pacientului și al unui martor utilizând aceiași tromboplastină. După calcularea raportului (R), obținut prin raportarea TP al pacientului la cel al martorului, se face o corecție cu o constantă specifică tromboplastinei utilizate și care este unică pentru un anume producător. Constanta utilizată se numește Intenational Sensitivity Index (ISI) și apreciază sensibilitatea unei tromboplastine particulare; cu cât ISI este mai scăzută cu atât tromboplastina este mai sensibilă, iar INR-ul va fi mai apropiat ca valoare de R. R=

PTpacient PTmartor

INR = RISI În practică, este cel mai bine să se folosească tromboplastine sensibile, cu un ISI scăzut (1,0 –1,2). 47

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Interpretarea TP TP scurtcircuitează prima etapă a coagulării, deci nu poate decela deficiența factorilor ce participă la acest nivel. De aceea, TP este normal în hemofilii și afecțiunile trombocitare. Patologic TP este alungit în hipo și afibrinogenemii, alterări ale parenchimului hepatic și în tratamentul cu anticoagulante de tip dicumarinic (antivitamine K) deoarece sinteza factorilor căii extrinseci (II, VII, IX și X) se face în ficat necesitând vitamina K. TP este timpul de elecție pentru a urmări eficiența terapiei cu antivitamine K: Este recomandabil un INR între 2,0 și 3,0 pentru cele mai multe indicații ale terapiei cu anticoagulante de tip antivitamine K (tratamentul și profilaxia trombozei venoase profunde, prevenția trombozelor la pacienții cu infarct de miocard) și între 3 și 4,5 în cazul bolnavilor purtători de valve cardiace sau la cei cu tromboze recurente. - Testul Koller constă în determinarea TP după administrarea de vitamină K la un subiect cu TP alungit. Dacă TP se corectează există un deficit de vitamina K. III. Explorarea etapei a III-a a coagulării, fibrinoformarea - Timpul de trombină constă în determinarea TC a unei plasme în prezența unui exces de trombină, primele două etape ale coagulării fiind suprimate. Valoarea timpului este determinată de conținutul în fibrinogen al plasmei, dar este influențată și de concentrația în antitrombină III și de heparina endogenă sau cea administrată terapeutic. Patologic TT este prelungit în hipo și afibrinogenemii, CID, terapie trombolitică și hepatopatii cronice. - Dozarea fibrinogenului sanguin reprezintă o informație clinică foarte utilă. Se determină prin metoda coagulometrică (singura acceptată acum). Principiu: în prezența unei concentrații mari de trombină TT este proporțional cu valoarea fibrinogenului. 48

Investigarea tulburărilor hematologice

Tabel IX. Clasificarea sindroamelor hemoragipare ETAPA HEMOSTAZEI 1. Hemostaza primară. Etapa vasculară

2. Hemostaza primară. Etapa trombocitară

3. Hemostaza secundară. Etapa activării factorilor coagulării 4. Fibrinoliza

SINDROMUL HEMORAGIPAR 1. Purpure vasculare ♦ congenitale : - anomalii de țesut conjunctiv - sdr. Ehlers-Danlos, Osteogenesis imperfecta, Pseudoxanthoma elasticum - leziuni subendoteliale – b. Rendu-Osler ♦ dobândite : - anomalii de țesut conjunctiv – avitaminoza C, purpura senilă - leziuni ale celulei endoteliale - purpura HenochSchonlein (CIC –IgA), purpure imune (CIC cu diferiți anticorpi) 2. Purpure trombocitare ♦ Trombopenii - prin insuficiență medulară ereditare (May-Hegglin, Wiscott-Aldrich) și dobândite (sdr. infiltrative medulare) - autoimune – autoAc anti GPmembranare, alloimune (materno-fetală, post-transfuzională) și postmedicamentoase (mec. de haptenă Ac anti (FcHp+carrier) se leagă de Trombocit → liza TR. sau formarea de Ac anti complex tr.-medicament) - hipersplenism ♦ Trombopatii – anomalii de GP membranare sau deficite de stocaj granular : B. Glantzmann, sdr. Bernard-Soulier 4. Coagulopatii. ♦ ereditare: - hemofilia A – deficit de factor VIII - hemofilia B – b. Christmas – deficit de factor IX - b. von Willebrand – def de F Willebrand +/-def. de factor VIII ♦ câștigate: - deficitul de vitamina K - insuficiența hepatică 5. ♦ ♦

Boli hiperfibrinolitice Coagularea intravasculară diseminată – hipercoagulare urmată de fibrinoliza excesivă (eliberarea de troboplastină tisulară) Purpura fibrinolitică – deficitul de α 2 - antiplasmină

49

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Valori normale: 200-400 mg/dL Patologic, fibrinogenemia scade în: CID, hiperfibrinoliză, leziuni hepatice grave și crește în sindromul inflamator, sarcină și administrare de estrogeni. Explorarea fibrinolizei Este necesară în diagnosticarea și urmărirea tratamentului sindroamelor fibrinolitice primare și secundare. Cele mai folosite sunt testele indirecte care evidențiază prezența în sânge a produșilor fibrinolizei. 1. Evidențierea produșilor de degradare ai fibrinogenulu și fibrinei (PDF) PDF serici la valori măsurabile sunt rezultatul eliberării din molecula de fibrinogen și respectiv fibrină, sub acțiunea plasminei active o unor fibrinopeptide (X, Z, D, E) care se pot determina prin testul etanolgelificare sau imunologic. Testul nu poate diferenția PDF rezultați din fibrinogenoliză de cei rezultați din fibrinoliză, de aceea este necesar determinarea D-dimerilor. 2. D-dimeri sunt fragmente eliberate numai după liza fibrinei. Testul este specific pentru evidențierea fibrinolizei secundare. Se evidențiază prin reacția de latex-aglutinare.

50

Capitolul III INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI RESPIRATORII Respirația este procesul prin care se asigură O2 necesar arderilor tisulare și se elimină CO2 rezultat. Sistemul respirator include plămânii, sistemul nervos central, cutia toracică (diafragmul și mușchii intercostali) și circulația pulmonară. Deoarece aceste componente ale sistemului respirator acționează concertant în asigurarea schimburilor gazoase, tulburarea unui component individual sau alterarea relației dintre aceste componente poate conduce la perturbarea funcției respiratorii. Se pot considera două căi principale prin care se explică apariția disfuncției respiratorii: 1) tulburarea funcției ventilatorii 2) tulburarea schimbului de gaze. În mod corespunzător, explorarea funcțională respiratorie poate fi divizată în două mari categorii de teste: cele care explorează funcția ventilatorie a plămânului și cutiei toracice și cele care explorează schimbul de gaze. I. Investigarea ventilației pulmonare 1. Determinarea volumelor și capacităților pulmonare statice 2. Determinarea volumelor pulmonare dinamice și a debitelor ventilatorii maxime 3. Teste de bronhomotricitate II. Analiza schimbului de gaze 1. Analiza difuziei gazelor 2. Analiza gazelor sangvine 51

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Studierea ventilației furnizează date cantitative privind evoluția afecțiunilor pulmonare, precum și a eficienței tratamentelor utilizate. Unele afecțiuni pulmonare conduc la tulburări ventilatorii specifice, fiind posibilă diferențierea unui tip restrictiv de unul obstructiv. Tulburările ventilatorii obstructive afectează în special capacitatea de a expira, pe când tulburările restrictive afectează capacitatea de a inspira. Măsurarea gazelor sangvine este esențială în evaluarea severității insuficienței respiratorii și stabilirea unei terapii corespunzătoare.

I. INVESTIGAREA VENTILAȚIEI PULMONARE Ventilația pulmonară este procesul prin care se asigură reîmprospătarea permanentă a aerului alveolar (ventilarea alveolelor) prin mobilizarea unui volum de aer atmosferic mai bogat în O2 și practic lipsit de CO2 și eliminarea la exterior a aerului alveolar sărăcit în O2 și încărcat în CO2. 1. Determinarea volumelor și capacităților pulmonare statice Volumele și capacitățile pulmonare sunt reprezentate de: capacitatea vitală (CV) cu componentele sale (volum curent - Vc, volum inspirator de rezervă - VIR și volum expirator de rezervă - VER), capacitatea inspiratorie (CI), capacitatea reziduală funcțională (CRF), volumul rezidual (VR), capacitatea pulmonară totală (CPT) (Fig. 11). Măsurarea volumelor și capacităților pulmonare statice poate fi executată prin metodele: spirometrică, pneumotahografică, metoda diluției gazelor, pletismografică și radiologică (pentru determinarea CPT). Metoda spirografică este cea mai des folosită pentru măsurarea capacității vitale (CV) și a componentelor sale: volum curent (Vc), volum inspirator de rezervă (VIR) și volum expirator de rezervă (VER). Spirografele de tip umed cele mai simple sunt alcătuite dintr-un clopot cilindric (c) scufundat într-un recipient cu apă. 52

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

Spirografele de tip uscat măsoară CV numai în expirație maximă și forțată; expirația deplasează un cilindru metalic (îmbrăcat etanș de un cilindru de cauciuc), care este solidar cu penița înregistratoare. Mișcarea cilindrului pune în funcție mecanismul de deplasare a hârtiei, pe care penița înscrie un traseu (Fig. 11).

Fig. 11. Înregistrarea volumelor pulmonare prin spirografie umedă Tehnica de lucru cu spirograful de tip uscat Se indică subiectului să inspire profund; apoi se introduce în gură piesa bucală (nasul poate fi pensat sau liber) și se ține respirația 6 secunde. Subiectul execută un inspir puternic (maxim) urmat de un expir cât mai complet și mai rapid (expirație maximă și forțată), obținându-se astfel capacitatea vitală forțată (CVF, forced vital capacity, FVC). Pentru obținerea unor valori maxime și reproductibile sunt necesare câte trei înregistrări pentru fiecare test. Se pot înscrie volumele expirate în unități de timp și capacitatea vitală forțată. 53

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

A. Determinarea volumelor și capacităților pulmonare statice 1. Determinarea capacității vitale (CV, forced vital capacity, FVC) se face frecvent prin metoda spirografică, cu ajutorul spirografului uscat (Fig. 12).

Fig. 12. Înregistrarea capacitaţii vitale forţate (FVC) prin metoda spirometrică Capacitatea vitală forţată poate fi expirată forţat în 3 secunde la majoritatea subiecţilor normali, dar acest timp este prelungit în afecţiunile obstructive.

2. Determinarea volumului curent (Vc), a volumului inspirator de rezervă (VIR) și a volumului expirator de rezervă (VER), se poate efectua pe traseul CV obținut doar prin metoda spirografică umedă, cu condiția ca înregistrarea CV să fie precedată de înscrierea mai multor cicluri ventilatorii de repaus (Fig. 11). Vc - volumul mobilizat în cursul unei ventilații de repaus, se măsoară ca valoare medie a minimum 6 cicluri ventilatorii. VIR - volumul ce mai poate pătrunde în plămân în cursul unui inspir maxim după un inspir de repaus, se măsoară între linia care aproximează cel mai bine nivelul de sfârșit de inspirație spontană și punctul maxim. 54

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

VER - volumul ce mai poate fi eliminat printr-un expir maxim după un expir de repaus se măsoară între linia ce aproximează cel ma bine nivelul de sfârșit de expirație spontană și punctul maxim. 3. Determinarea CRF (VER + VR) se face prin metoda diluției gazelor (diluția heliului prin multiple respirații în circuit închis) sau prin pletismografie corporală. 4. Determinarea VR (volumul de aer nemobilizabil care rămâne la sfârșitul unui expir forțat) se face prin calcul, scăzând din valoarea CRF mărimea VER, sau scăzând CV din CPT (CV + VR). 5. Determinarea CPT (volumul de aer conținut de plămâni la sfârșitul unei inspirații maxime), se face prin calcul: CPT = CV + VR. B. Modificările volumelor și capacităților pulmonare în condiții patologice Volumele pulmonare sunt raportate atât în valori absolute, cât și procentual din volumele normale. Volumele normale variază, fiind influențate de înălțime, vârstă și sex. Astfel, nu poate fi realizată interpretarea volumelor pulmonare fără aceste informații despre pacient. Tabel. X. Valorile normale pentru volumele și debitele pulmonare % din valorile teoretice Capacitatea vitala forțată (FVC)

80% - 100%

Volumul expirator maxim în 1s (FEV1)

80% - 100%

Debitul expirator forțat 25-75% (FEV 25-75%)

70% - 100%

Rata vârfului debitului expirator (PEFR)

80% - 100%

Indicele de permeabilitate bronșică (FEV1/FVC)

75% - 100%

Capacitatea pulmonară totală (TLC)

80% - 100%

Volumul rezidual (RV)

0 - 80% 55

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

1. Capacitatea vitală (CV) scade în diverse condiții patologice; este considerată o scădere ușoară dacă valoarea actuală reprezintă 60 - 70% din valoarea teoretică, moderată între 40 - 59% și severă când valoarea actuală este mai mică de 40%. Cauzele care duc la scăderea CV pot fi grupate astfel: a) factori ce limitează expansiunea toracelui: 1) tulburări neuromusculare prin perturbarea funcției centrilor respiratori (hemoragie cerebrală, traumatism cranian, intoxicații cu barbiturice), prin tulburarea neuronului motor central sau periferic (poliomielită) sau prin blocarea transmiterii impulsurilor la efectorul muscular (miastenia gravis); 2) tulburări ale mecanicii toracice: deformări osoase, cifoscolioză, fracturi costale, obezitate, procese intraabdominale care limitează excursiile diafragmului (ascită, tumoră abdominală, pneumoperitoneu). b) factori care limitează expansiunea plămânilor: 1) procese pleurale (revărsate, pneumotorax,simfize); 2) procese cardio-pericardice (dilatația inimii, pericardite); 3) creșterea rezistenței elastice pulmonare (fibroză, stază); 4) suprimare de parenchim pulmonar funcțional prin leziuni distructive (tbc), procese exsudative (pneumonii), rezecții de parenchim (exereze pulmonare). Reducerea importantă a CV determină disfuncția ventilatorie de tip restrictiv. 2. Volumul rezidual (VR). Creșterea semnifică hiperinflația pulmonară (umplere excesivă cu aer a spațiilor alveolare). Hiperinflația poate fi provocată de: - stenoza intrinsecă a căilor aerifere (îngustarea căilor, mai ales a celor cu diametru sub 2 mm), prin edem și infiltrație a mucoasei, secreții sau spasm al musculaturii netede bronșice; - scăderea reculului elastic pulmonar prin ruperea pereților alveolari: emfizem pulmonar primitiv atrofic; Creșterea VR este caracteristică disfuncției ventilatorie de tip obstructiv. 56

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

3. Capacitatea reziduală funcțională (CRF) Creșterea CRF însoțește de cele mai multe ori pe cea a VR, mecanismul de producere fiind același. Traduce alterarea echilibrului dintre forța care tinde să dilate cutia toracică și cea care tinde să micșoreze volumul pulmonar (recul elastic). Scăderea CRF și a VR pot fi întâlnite în fibroze pulmonare difuze și în bolile cardiace cu stază pulmonară. 4. Capacitatea pulmonară totală (CPT) Scăderea CPT semnalează sindromul restrictiv și apare în aceleași condiții clinice care conduc la scăderea CV, care insoțește disfuncțiile ventilatorii obstructive. Creșterea CPT este întâlnită în BPOC și astmul bronșic, semnalând hiperinflația pulmonară. 2. Determinarea debitelor ventilatorii maxime (forțate) A. Tehnici de înregistrare și modificări patologice Expirația maximă și forțată poate fi înregistrată ca expirogramă sau sub formă de curbă flux-volum. Expirograma forțată înscrie volumul expirat în funcție de timp; se înregistrează cu ajutorul spirografului sau cu ajutorul pneumotahografului cu integrator de volum. Cu ajutorul expirogramei maxime și forțate se măsoară următorii indici: 1) Volum expirator maxim pe secundă (VEMS, forced expiratory volume 1, FEV1): volumul maxim de aer expulzat din plămâni în prima secundă a expirației rapide, forțate și maxime care urmează unei inspirații maxime. VEMS poate fi măsurat și la 2 sec. (FEV2), sau 3 sec. (FEV3) de la începutul expirației; se recomandă la tineri pentru suprinderea cu mai multă sensibilitate a proceselor obstructive ale căilor aerifere periferice în stadiul inițial al BPOC. 57

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 13. Înregistrarea volumului expirator maxim în 1s (FEV1) prin metoda spirometrică. În mod normal, peste 80% din capacitatea vitală este expirată în prima secundă (FEV1/FVC).

Pe spirogramă măsurarea VEMS (Fig. 13) se face prin raportarea din punctul ce marchează începutul expirului și proiectarea pe axa verticală a punctului de pe traseu care corespunde primei secunde a expirului maxim, și se exprimă în litri (FEV1). 2) Debitul expirator forțat 25% (forced expiratory flow, FEF25% ): volumul de aer expirat forțat reprezentând 25% din capacitatea vitală forțată. 3) Debitul expirator forțat 75% (forced expiratory flow, FEF75% ): volumul de aer expirat forțat reprezentând 75% din capacitatea vitală forțată. 4) Debitul expirator forțat 25-75% (forced expiratory flow, FEF2575% ): volumul de aer expirat forțat în perioada de mijloc a testulului de înregistrare a capacității vitale forțate (fig. 14). 58

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

Fig. 14. Înregistrarea debitului expirator forţat 25-75% (FEF 25-75%) prin metoda spirometrică reflectă expirul independent de efort şi starea căilor aeriene mici.

B. Modificările debitelor pulmonare în condiții patologice 1) VEMS scade prin următoarele mecanisme: - îngustarea căilor aerifere care determină creșterea rezistenței la flux; rezistența la flux crește invers proporțional cu suprafața de secțiune a conductelor; - diminuarea presiunii motrice care determină expulzia aerului din spațiile alveolare (ruptura pereților alveolari - emfizem); - scăderea volumelor pulmonare statice care recunoaște aceleași mecanisme de producere ce diminuă capacitatea vitală (CV). VEMS depinde ca valoare absolută de mărimea CV, de aceea, în anumite condiții patologice care scad CV, VEMS scade paralel cu CV, scăderea fiind generată în această situație de aceiași factori care determină reducerea CV, ceea ce explică valorile normale ale indicelui de permeabilitate bronșică; VEMS poate scădea și independent de CV. 59

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2) Raportul VEMS x 100/CV (FEV1/FVC) numit indice de permeabilitate bronșică (indice Tiffeneau) este de primă importanță pentru evidențierea tulburărilor obstructive ale ventilației. Scăderea lui semnifică încetinirea fluxului de aer, semn primordial de obstrucție. VEMS/CV în limite normale caracterizează tulburările restrictive de ventilație (Tabel X).

Fig. 15. Înregistrarea vârfului debitului expirator foţat (PEF) pe bucla debit-volum.

3) Bucla volum-debit: este înregistrarea debitului expirator și volumelor, în timpul unor manevre de inspir și expir forțate. În mod normal, curba începe pe axa orizontală (axa volumelor): la începutul testului atât debitele,cât și volumele sunt egale cu zero. Odata cu începutul testului se ajunge rapid la un vârf, vârful debitului expirator (peak expiratory flow, PEF). Daca testul de desfășoară corect, acest vârf este atins în primele 150 ms ale testului. PEF este măsurat pe baza aerului expirat din căile aeriene superioare (trahee, bronșii). 60

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

Apoi, curba începe să coboare (debitul scade) pe măsură ce tot mai mult aer este expirat. După ce se expiră 25% din totalul aerul expirat (din capacitatea vitală forțată), se înscrie parametrul FEF25%. La jumătatea curbei, este înscris parametrul FEF50%. După ce 75% din totalul aerului a fost expirat este atins parametrul FEF 75%. Debitul mediu între punctele FEF25% și FEF75% este un parametru foarte important și este denumit FEF25-75%. Este primul parametru care devine afectat în cele mai multe afecțiuni pulmonare. Punctul corespunzător cu VEMS (FEV1) este, de asemenea, ilustrat pe curbă. Atunci când debitul atinge valoarea zero, se înregistrează capacitatea vitală forțată (FVC) – pacientul a expirat forțat și total tot aerul inspirat. Morfologia buclei debit-volum este foarte importantă. Dacă bucla este concavă, aceasta sugerează o obstrucție bronșică (ex. BPOC) (Fig. 16).

Fig.16. Modificarea buclei debit-volum în disfuncțiile ventilatorii. 61

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

3. Testarea bronhomotricității Cauza cea mai frecventă de tulburare a funcției respiratorii a plămânilor o reprezintă îngustarea căilor aerifere iar unul din mecanismele de producere este contracția spastică a musculaturii netede bronșiolare. Spasmul bronșic joacă un rol important, de multe ori preponderent, în astmul bronșic dar și în BPOC, virozele respiratorii, rinita alergică sau după expunere la agenții iritanți pentru epiteliul căilor aerifere (frig, produși de piroliză ai clorurii de polivinil etc.). Teste bronhoconstrictoare sau de provocare Se determină VEMS inițial și VEMS/CV; pentru a putea administra agentul bronhoconstrictor fără risc pentru subiect, VEMS inițial trebuie să depășească 80% din valoarea teoretică pentru individul testat, iar VEMS/CV să fie mai mare de 70%. Testul cu alergeni Constă din administrarea sub formă de aerosoli a unor alergeni (polen, praf de casă) depistați prin reacții tegumentare. Apariția unui spasm bronșic, obiectivizat prin scăderea VEMS, atestă hipersensibilizarea la acest alergen. Testul este util pentru demonstrarea etiologiei alergice a unui astm, pentru depistarea alergenului sau alergenilor și urmărirea efectului tratamentului desensibilizant. Rezultatele testelor de provocare pot fi modificate de: - condiția fiziologică a subiectului în momentul testării, necesitatea testărilor în același moment al zilei pentru a evita influența variațiilor circadiene ale tonusului bronhomotor; - starea fiziopatologică (răspunsul este mai puternic dacă testul este aplicat curând după o criză de astm, infecție sau viroză), de aceea necesitatea efectuării testării după 6 săptămâni de la infecție sau viroză; - administrarea anterioară de bronhodilatatoare; - gradul obstrucției inițiale. 62

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

Teste bronhodilatatoare Testele bronhodilatatoare sunt folosite în scop diagnostic pentru a pune în evidență originea spastică a obstrucției bronșice găsită la un bolnav dat (argument important în diagnosticul de astm bronșic) sau participarea spasmului musculaturii netede bronșice la îngustarea conductelor aerifere, iar în scop terapeutic, pentru a evalua eficacitatea terapiei. Testul cu derivați ai adrenalinei După determinarea VEMS bolnavul primește aerosoli cu derivați ai adrenalinei. La 15 minute de la administrarea aerosolilor se va repeta VEMS. Dacă acesta crește cu peste 20% față de VEMS-ul anterior, proba este considerată pozitivă. Testul cu adrenalină se aplică în cazurile în care înainte de probă VEMS este scăzut sub 1200 ml, adică în diagnosticul astmului bronșic, al bronșitei cronice sau pentru a se aprecia în ce măsură tulburarea obstructivă este sau nu reversibilă. De asemenea, testul are indicație majoră în diagnosticul unor componente bronhospastice din unele afecțiuni pulmonare (emfizem, etc.). Testul pozitiv indică necesitatea tratamentului bronhodilatator. Disfuncțiile ventilatorii Modificările volumelor și debitelor pulmonare conturează trei tipuri de disfuncții ventilatorii: obstructivă (DVO); restrictivă (DVR) și mixtă (DVM). Tabel XI. Modificări spirografice în disfuncțiile ventilatorii

Normal Obstructivă Restrictivă Mixtă

Capacitatea vitală forțată (FVC) % din valorile teoretice

Indicele de permeabilitate bronșică (FEV1/FVC)

> 80% > 80% < 80% < 80%

> 70% < 70% > 70% < 70% 63

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Tabel XII. Mecanisme și cauze de disfuncții ventilatorii Disfuncții ventilatorii obstructive • Caracterizate printr-o limitare

Disfuncții ventilatorii restrictive • Caracterizate printr-o scădere

a expirului

a volumelor pulmonare și afectarea inspirului

• Exemple:

• Exemple:

− Astm bronșic

− Fibroză interstițială

− BPOC

− Rezecții pulmonare

− Bronșiectazie

− Boli neuromusculare − Cifoscolioză

Fig. 17. Aspecte ale spirogramei în disfuncţiile ventilatorii

64

Investigarea tulburărilor funcţiei respiratorii

II. ANALIZA SCHIMBULUI DE GAZE 1. Analiza difuziei gazelor Difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilară este studiată prin capacitatea de difuzie la nivel pulmonar a monoxidului de carbon (DLCO). În acest test, o mică concentrație de monoxid de carbon (CO) este inhalată, de obicei într-o singură respirație care durează aproximativ 10 s. CO este diluat de aerul prezent în alveole și, de asemenea, este legat de hemoglobina din eritrocitele prezente în sistemul capilarelor pulmonare. Valorea normală este 25 ml/min/mm Hg. Scăderea DLCO (< 80% din valoarea normală) se produce în: - îngroșarea membranei alveolo-capilare (fibroză pulmonară) - scăderea suprafeței de difuziune (emfizem, boli vasculare pulmonare) - scăderea preluării CO de către eritrocite (anemii, hemoragii). 2. Analiza gazelor sangvine Analiza PaO2 se realizează prin metode fizice bazate pe principiul variațiilor de culoare a sângelui examinat în lumina roșie și în infraroșu. Metoda folosită este oximetria, care se bazează pe proprietatea Hb de a absorbi lumina din sectorul roșu al spectrului, de câteva ori mai mult decât oxihemoglobina. Valoarea normală a saturației oxihemoglobinei este de peste 95%. Analiza PaCO2 se face prin determinarea presiunii parțiale a acestui gaz în sângele arterial, după metoda indirectă, care utilizează pH-ul, după formula Henderson - Hasselbach. Presiunea parțială a CO2 este de 35 - 45 mm Hg. Presiunile parțiale ale O2 și CO2 din sângele arterial depind de buna desfășurare a respirației pulmonare. În condiții patologice putem întâlni hipoxemie cu normocapnie (insuficiență respiratorie parțială, de tip I) sau 65

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

hipoxemie asociată cu hipercapnie (insuficiență respiratorie globală, de tip II). Modificările pot să apară numai în efort dar pot să fie evidențiate și în condiții de repaus. Cauzele care determină tulburărilor concentrațiile O2 și CO2 în sângele arterial sunt prezenzate în tabelul XIII. Tabel XIII. Cauze de hipoxemie și hipercapnie Cauze de hipoxemie Hipoventilația Tulburarea V/Q (ventilație/perfuzie) Tulburările de difuziune șuntul dreapta-stânga

Cauze de hipercapnie Hipoventilația Inegalitatea V/Q (ventilație/perfuzie)

Măsurarea presiunilor parțiale de O2 (PaO2) și CO2 (PaCO2) din sângele arterial este necesară pentru diagnosticul tipurilor de insuficiență respiratorie și permite aprecierea randamentului și a eficienței funcției pulmonare. Analiza gazelor din sângele arterial obiectivează tipul de insuficiență respiratorie cât și gradul insuficienței. Bolnavilor propuși pentru intervenție chirurgicală toracică (caverne TBC mari, bronșiectazii mari, pneumotorax terapeutic) li se efectuează teste suplimentare: brohnografia și bronhoscopia, pentru aprecierea gradului de alterare a funcției respiratorii și a rezervelor funcționale ale fiecărui pulmon, în mod separat.

66

Capitolul IV INVESTIGAREA TULBURĂRILOR APARATULUI CARDIOVASCULAR ELECTROCARDIOGRAFIA Electrocardiografia reprezintă metoda de înregistrare a variațiilor potențialului electric al miocardului în timpul unui ciclu cardiac. Modificările bruște ce se produc în toată masa miocardului, preced și comandă fenomenul mecanic și se formează așa-zisul câmp electric al inimii. Electrocardiograful înregistrează variațiile bruște ale câmpului electric, respectiv fenomenul electric ce însoțește intrarea sau ieșirea din activitate a miocardului. Cât timp totalitatea fibrelor miocardice este în același stadiu funcțional (de repaus sau de contracție), nu se înscrie nici o undă. Intrarea în activitate a diferitelor regiuni nu se efectuează simultan, ci după o succesiune determinată de sistemul de comandă (nodul sinusal) și de sistemul de conducere al cordului (nodulul atrioventricular, țesut hisian, rețea Purkinje). Viteza de transmisie, sensul de deplasare în spațiu și amplitudinea acestor procese de depolarizare și repolarizare determină modificări echivalente ale câmpului electric ce sunt schematizate în electrofiziologie printr-o săgeată, vectorul electric. Proiecția acestor vectori pe derivațiile electrocardiografice este recepționată și tradusă de aparat prin deflexiuni grafice - undele electrocardiogramei. Derivațiile Traducerea fenomenului electric depinde de sensul de deplasare a vectorului cardiac față de electrozi, pe baza fenomenului de proiecție. 67

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

După poziția față de cord derivațiile ce explorează miocardul se împart în: I. Derivații indirecte ale membrelor care explorează cordul în plan frontal. II. Derivații semidirecte care explorează cordul în plan orizontal (precordial). III. Derivații directe. I. Derivații indirecte Electrozii se aplică la nivelul membrelor superioare (antebraț) și inferioare (gambe), membrele având rol de conductori liniari. Derivațiile indirecte (tabel XIV) sunt reprezentate de: derivațiile standard bipolare și derivațiile unipolare ale membrelor. Tabel XIV. Derivațiile standard (DS) și unipolare ale membrelor (DM) Standard

Unipolare

DI aVL DII aVF DIII aVR

Poziție electrod

Explorare

Braț dr. -braț stg.

Perete lateral ventricul

Braț stg. (fir galben)

stâng

Braț dr. -picior stg.

Vârf și perete

Picior stg. (fir verde)

inferior

Braț dr. -picior stg.

Perete lateral ventricul

Braț dr. (fir roșu)

drept

1. Derivațiile standard (DS) sunt notate cu DI (D1), DII(D2), DIII(D3); ele realizează așa numitul triunghi Einthoven în centrul căruia se află inima (Fig. 18). În fiecare din derivațiile bipolare ale membrelor fenomenele electrice sunt înregistrate proporțional cu proiecția lor pe respectiva latură a triunghiului. 68

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 18. Derivaţiile standard (DS) şi poziţiile corespunzătoare ale electrozilor

2. Derivațiile unipolare ale membrelor (DM) (Tabel XIV și fig. 19) se obțin conectând pe rând la polul pozitiv al aparatului brațul drept, brațul stâng, piciorul stâng; sunt reprezentate de: aVR - membrul superior drept; aVL - membrul superior stâng; aVF - membrul inferior stâng. Se numesc astfel deoarece înregistrează variațiile de potențial ale unui singur membru. Litera "a" simbolizează amplificarea potențialelor.

Fig. 19. Plasarea electrozilor în derivațiile precordiale 69

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

II. Derivațiile semidirecte (proximale) Se numesc astfel deoarece explorează potențialele miocardice din punctele situate aproape de inimă. După poziția electrodului explorator derivațiile semidirecte sunt reprezentate de: 1. Derivațiile precordiale se notează cu litera V și sunt situate în plan orizontal în anumite puncte situate precordial precordială, de la V1 la V6 (V7, V8) (tabel XV și fig. 20). Tabel XV. Poziția electrodului explorator și sectorul explorat în derivațiile precordiale Precordiale

Poziție electrod

Explorare

V1

Marginea dr. a sternului, spațiul IV intercostal

Ventricul drept, sept, perete anterior al inimii, atrii

V2

Marginea stg. stern, spațiul IV intercostal

V3

Jumătatea distanței între V2 și V4

V4

Linia mamelonară;

Perete anterior și lateral stâng al inimii

spațiul V intercostal stâng V5

Linia axilară anterioară, spațiul V intercostal stâng

V6

Linia axilară medie,

Peretele lateral al ventriculului stâng

spațiul V intercostal stâng V7

Linia axilară posterioară, spațiul V intercostal stâng

V8

Vârful omoplatului, spațiul V intercostal stâng

70

Partea infero-laterală a inimii

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 20. Diagramă care ilustrează orientarea diferitelor derivaţii faţă de ventriculi

2. Derivațiile esofagiene. Se utilizează mai rar, pentru diagnosticul tulburărilor de ritm atrial sau a infarctului strict posterior. Orientarea derivațiilor membrelor si a celor precordiale față de ventriculi (fig.3) Derivațiile DI, DII și aVF sunt orientate către fața inferioară a cordului. Derivațiile DI și aVL sunt orientate către peretele lateral stâng și superior al cordului Derivațiile V1-V6 sunt orientate către fața anterioară a cordului:

• derivațiile drepte sau anteroseptale sunt V1-V3 • V4 este derivația apicală • V5 și V6 sunt derivațiile laterale III. Derivațiile directe Sunt derivații unipolare în care electrodul explorator este în contact fie cu epicardul, fie cu endocardul; sunt reprezentate de: 1) derivații epicardice; 2) derivații endocardice. 1) Derivațiile epicardice sunt utilizate experimental și în cursul intervențiilor chirurgicale pe cord. 71

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2) Derivațiile endocardice sunt utilizate curent în practică: se împart în endoatriale și endoventriculare. Undele înregistrate sunt foarte ample; utilizările derivațiilor endocardice sunt multiple. La începutul fiecărui ECG trebuie să se înregistreze "curba de etalonaj" sau milivoltul necesar determinării amplitudinii deflexiunilor. Einthoven a stabilit că reglarea sensibilității aparatelor trebuie făcută astfel încât introducerea în circuit a unui potențial de 1 mV să producă pe traseu o deflexiune de 1 cm (10 mm).

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ În condiții fiziologice stimulul este emis de nodul sinusal (formațiune dotată cu cel mai înalt automatism), cu o frecvență de 60 70/minut la adultul normal. ECG este compusă din unde, intervale și segmente (fig. 21).

Fig. 21. Undele și intervalele de bază ale electrocardiogramei 72

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

UNDA P Unda P reprezintă activarea atrială. Forma și amplitudinea undei P pot fi cel mai bine evaluate în DII și V1. Unda P în DII este o deflexiune pozitivă cu pantele simetrice, vârful rotunjit, rezultând din suprapunerea celor două componente de depolarizare atrială (fig. 22). Activarea atrială stângă începe după 0.03 sec. de la începutul activării atriului drept și este reprezentată de brațul descendent al undei P.

Fig. 22. A) unda P normală este compusă din două componente; B) componenta corespunzătoare activării atriului drept; C) componenta corespunzătoare activării atriului stâng Amplitudinea maximă a undei este de 2,5 mm, cea mai mare înregistrându-se în DII. Durata undei P variază între 0,08 secunde - 0,11 secunde. Poate fi negativă în DIII fără să aibă semnificație patologică. Repolarizarea atrială nu este vizibilă pe traseu fiind mascată de complexul ventricular. 73

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

INTERVALUL P-Q (P-R) Conducerea stimulului în nodul atrio-ventricular, sistemul HissPurkinje până la joncțiunea musculaturii ventriculare nediferențiate se traduce prin intervalul P-R sau P-Q care se măsoară de la începutul undei P până la prima undă a complexului rapid QRS. Durata sa variază în limite foarte largi între 0,12 - 0,20 secunde, la copil până la 0,18 secunde, fiind dependentă de frecvența cardiacă (scade cu creșterea frecvenței) și în special de vârstă (crește cu înaintarea în vârstă). Tonusul simpatic crescut determină scurtarea intervalului în timp ce creșterea tonusului parasimpatic se traduce printr-o alungire. COMPLEXUL DE ACTIVARE VENTRICULARĂ (QRS) Fenomenele electrice ale musculaturii ventriculare se înscriu pe ECG prin complexul QRS. În derivațiile standard (DS) complexul prezintă următoarele unde. UNDA Q reprezintă prima deflexiune a complexului de activare ventriculară, dacă această deflexiune este negativă. Are durata normală de 0,02 - 0,03 secunde și adâncime de 1-2 mm. Este expresia depolarizării septale în prima etapă; prezența sa nu este constantă (poate lipsi în DI, DIII; poate fi prezentă sau absentă în toate DS).

• rotația orară a inimii în jurul axei bază-vârf determină prezența undei q în DIII și absența în DI; • vârful inimii împins înainte determină prezența undei q în toate DS; • vârful inimii împins înapoi determină absența undei q în toate DS. În condiții normale q nu depășește 25-30% din amplitudinea undei R și nu are o durată mai mare de 0,03 secunde; normal unda q este fină, nu este croșetată și nici îngroșată. UNDA R este prima deflexiune pozitivă a complexului de activare ventriculară, are durata de 0,03 - 0,05 secunde și amplitudine variabilă = 10-15-18 mm (în condițiile unei etalonări standard a aparatului în care 1 74

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

mV = 1 cm); amplitudinea depinde și de grosimea peretelui toracic și de poziția inimii (în caz de cord orizontalizat R este mai mare în DI iar în caz de cord verticalizat R este mai mare în DII și în DIII). UNDA S este cea de a doua undă negativă a complexului de activare ventriculară, cu durata de 0,02 - 0,03 secunde și adâncimea de 2 mm; este expresia electrică a depolarizării zonelor postero-bazale ale ventriculului stâng și nu prezintă o expresie constantă în toate DS.

• În rotația orară a inimii, S este prezentă în DI și lipsește în DIII; • în rotația antiorară, S este prezentă în DIII și lipsește în DI; • când vârful inimii este îndreptat înapoi, unda S lipsește în toate DS. Mărimea relativă a undelor din acest complex este simbolizată prin caractere normale sau majuscule. Astfel, o undă r de mică amplitudine urmată de o undă S adâncă formează un complex rS etc. Un complex complet negativ se numește complex QS. O a doua deflexiune pozitivă în complex este notată R’ (fig. 23).

Fig. 23. Diagramă care ilustrează diferitele forme ale complexului QRS și nomenclatura corespunzătoare 75

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Segmentul ST Segmentul ST este intervalul izoelectric cuprins între sfârșitul complexului QRS și începutul undei T. El reprezintă cea mai mare parte a repolarizării ventriculare. Tranziția dintre QRS și segmentul ST se numește joncțiunea RST sau punctul J. În mod normal segmentul este orizontal, dar poate fi supradenivelat sau subdenivelat cu 0.1 mm. Durata segmentului ST depinde de frecvența cardiacă. UNDA T (Fig. 3) exprimă repolarizarea ventriculară; este pozitivă, rotunjită și asimetrică, cu pantă ascendentă lentă iar cea descendentă mai rapidă; amplitudinea variază între 3-6 mm iar durata între 0,15-0,20 sec. La copii unda T poate fi negativă în V1, V2, V3 iar la adolescenți în V1, V2; la femei până la 30 ani unda T poate fi de asemenea negativă în V1, V2. INTERVALUL QT reprezintă atât depolarizarea cât și repolarizarea ventriculară; durata intervalului variază foarte mult cu frecvența cardiacă, scade în tahicardie și crește în bradicardie, interpretarea corectă făcându-se cu ajutorul nomogramelor. La o frecvență cardiacă de 60/min. intervalul variază între 0,35 – 0.45 sec. Intervalul se alungește în hipopotasemie prin suprapunerea cu unda U și în hipocalcemii sau vagotonii; este important de urmărit durata acestui interval în aprecierea insuficienței cardiace energodinamice (Hegglin), când este alungit. Scurtarea intervalului are loc în hipercalcemii, digitalizare sau simpaticotonii. UNDA U este mică, întotdeauna pozitivă cu amplitudinea de 1 mm; pare a fi expresia repolarizării fibrelor din rețeaua Purkinje. Diastola totală este reprezentată de intervalul dintre unda T și unda P a ciclului cardiac următor. Se exprimă pe ECG sub forma unei linii izoelectrice, cu durată variabilă în raport cu frecvența inimii, fiind mai scurtă în tahicardii și mai lungă în bradicardii. 76

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Timpul de activare ventriculară Pentru diagnosticul electrocardiografic al hipertrofiilor ventriculare și a tulburărilor de conducere intraventriculare prezintă importanță practică determinarea deflexiunii intrinsecoide (DI) și timpul de activare ventriculară (TAV). DI este sinonimă cu panta descendentă a undei R; punctul la care începe reprezintă momentul în care activarea peretelui ventricular este completă. TAV reprezintă intervalul de timp dintre începutul activării ventriculare până la completa activare a miocardului exprimat prin intervalul dintre începutul complexului qRS și vârful undei R. TAV variază în raport cu grosimea peretelui ventricular; limita superioară pentru ventriculul drept (V1, V2) este 0,03 sec., iar pentru ventriculul stâng (V5, V6) este de 0,05 sec (fig. 24).

Fig. 24. Diagrame care ilustrează timpul de activare ventricular sau de întârziere a deflxiunii intrinsecoide 77

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

AXA ELECTRICĂ A CORDULUI Axa electrică a cordului AqRS reprezintă mărimea, direcția și sensul propagării excitației, a principalelor forțe electrice produse în timpul depolarizării ventriculare. În cordul normal orientarea generală a forțelor este de la dreapta spre stânga datorită amplitudinii mai mari a forțelor electrice dezvoltate de ventriculul stâng cât și datorită asincronismului fiziologic în activarea celor doi ventriculi. Această axă este identică cu cel mai mare vector momentan qRS în plan frontal. Sistemul hexaaxial Se obține prin combinația celor două sisteme de referință triaxiale în plan frontal, derivațiile standard și derivațiile unipolare ale membrelor (fig. 25). Se înscrie, în mod convențional, sistemul hexaaxial într-un cerc gradat și se notează cu valori pozitive semicercul inferior, de la 0o la +180oC în sensul acelor de ceasornic, iar semicercul superior cu valori

Fig. 25. Sistemul hexaaxial de referință pentru estimarea axei 78

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

negative de la 0o la -180o în sens antiorar. Electrodul pozitiv al derivației DI se află la 0o. Dacă vectorul principal al depolarizării ventriculare este situat între 30 o și 90o axa cordului va fi în poziție intermediară (Fig. 26); dacă este între 0o și -90o axa este deviată la stânga, iar între +105o și -180o este deviată la dreapta.

Fig. 26. Diagramă ilustrând poziționarea normală și patologică a axei electrice a cordului

Estimarea axei electrice Dacă vectorul principal este paralel cu o anumită derivație, în acea derivație deflexiunea dominantă a depolarizării ventriculare va avea amplitudinea maximă. În derivația pe care vectorul este perpendicular se înregistrează de obicei o deflexiune mică, echifazică (deflexiunea pozitivă și cea negativă se anulează reciproc = deflexiune nulă). Este utilă memorarea perechilor de derivații perpendiculare între ele:

• DI este perpendiculară pe aVF • DII este perpendiculară pe aVL • DIII este perpendiculară pe aVR 79

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Metodă Se examinează cele 6 derivații din plan frontal 1) Se stabilește complexul QRS cel mai apropiat de aspectul echifazic. Axa electrică este perpendiculară pe acea derivație. 2) Se examinează derivația în lungul căreia se situează axa electrică. Dacă deflexiunea dominantă este pozitivă (R), atunci axa este orientată către polul pozitiv al derivației respective și viceversa. 3) Se precizează axa prin referire la sistemul hexaaxial și la polaritățile acestuia Dacă nu există nici un complex echifazic (sau de rutină) se examinează mai întâi derivațiile DI și aVF care împart cercul în cele patru cadrane Cadranul în care se găsește axa electrică a cordului se află astfel: axă normală: R(DI), R(aVF)

• deviație axială stângă: R(DI), S(aVF) • deviație axială dreaptă: S(DI), R(aVF) • deviație axială dreaptă extremă: S(DI), S(aVF) Precizarea în grade a axei se face prin regula paralelogramului stabilind mai întâi derivațiile în care deflexiunile dominante sunt maxime și compunând vectorii. Tipuri de deviație a axelor electrice ale cordului Deviația axelor electrice poate îmbrăca 2 aspecte: 1. Deviație de tip pozițional (raportat la poziția anatomică); 2. Deviație de tip patologic. 1. Tipul pozițional se caracterizează prin ÂqRS cât și ÂT deviate în același sens; poate fi: - stâng, la persoanele obeze, cu aspect ECG de RISIII, unda T având același sens cu complexul qRS: pozitiv în DI și negativ în DIII (fig. 27) 80

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 27. Deviație axială stângă - drept, mai rar, la persoanele longiline; deviația este moderată, pe ECG constatându-se aspect SIRIII, cu unda T în DI izoelectrică, iar în DIII pozitivă (Fig. 28).

Fig. 28. Deviație axială dreaptă 81

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2. Tipul patologic, numită și deviație de tip discordant; cele două axe AqRS și AT sunt deviate în sens opus; poate fi: - stâng, ca ÂqRS este deviată la stânga, iar ÂT la dreapta; aspectul ECG este de RISIII, cu unda T negativă în DI și pozitivă în DIII (Fig. 15); se întâlnește în hipertrofia ventriculară stângă (hipertensiune arterială sistemică sau stenoză de aortă) și în blocul de ramură stângă; - drept, când ÂqRS este deviată la dreapta, iar ÂT la stânga; aspectul ECG este de SIRIII, cu unda T pozitivă în DI și negativă în DIII, se întâlnește în hipertrofia ventriculară dreaptă (stenoză pulmonară, hipertensiune pulmonară sau boli cronice obstructive ale pulmonului) (Fig. 16). Interpretarea unei electrocardiograme (ECG) Pentru interpretarea corectă a unei ECG trebuie să ținem seama de: 1. Cunoașterea vârstei pacientului, diagnosticul clinic și eventualele droguri administrate. 2. Etalonarea corectă a aparatului (1 cm = 1 mV) și notarea vitezei cu care s-a făcut înregistrarea (25 mm/sec.; 50 mm/sec). 3. Analiza traseului ECG; aceasta comportă:

• stabilirea ritmului de bază și a locului de plecare al stimulului prin stabilirea prezenței și analiza morfologiei undei P; Ritmul sinusal normal se recunoaște după (Fig. 46a)

− prezența undei P pozitive în toate derivațiile, cu axa în poziție intermediară;

− succesiunea undelor P cu o frecvență de 70-80/minut, cu variații posibile între 60 și 100/minut;

− intervale P-P egale sau aproape egale. 82

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

• calcularea frecvenței cardiace prin împărțirea celor 6000 sutimi de secundă (reprezentând un minut) la durata unui ciclu cardiac (intervalul P-R), exprimat în sutimi de secundă. Dacă, spre exemplu, între două unde R sunt 100 sutimi de secundă, frecvența cardiacă va fi de 60/minut. Există și alte procedee, tabele, abace și rigle speciale pentru calcul rapid. • estimarea axei electrice prin metoda prezentată anterior • examinarea undelor și intervalelor în vederea descoperirii unor modificări patologice.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) PATOLOGICĂ 1. MODIFICĂRI ATRIALE Unda P

• lipsește în toate derivațiile în asistolie atrială, fibrilație și flutter artrial și în blocul sino-atrial. • nu poate fi pusă în evidență în extrasistole ventriculare, scăpări nodale sau ventriculare și în parasistolie. • există dar nu este vizibilă în ritm nodal mediu (excitația atriilor și a ventriculilor survin simultan, unda P fiind mascată de complexul QRS). • În tahicardia ventriculară și în ritmul idioventricular rapid este, adesea, dificil de delimitat, fiind acoperită complet sau parțial de complexul QRS. • În tahicardiile sinusale cu ritm foarte rapid și în tulburările de conducere atrioventriculare (bloc A-V gr. I), unda P se suprapune adesea peste unda T care o precede și devine, astfel, greu de diferențiat. 83

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

• În ritm nodal superior și în ritmul sinusului coronar atriile sunt excitate retrograd, de jos în sus, astfel unda P este negativă în DII, DIII și aVF. • P este hipervoltat în hipertrofia atrială dreaptă sau biatrială. • P este aplatizat (Fig. 29) în toate derivațiile în bradicardie, tulburări de conducere atriale, pericardite (P "în platou") și în mixedem.

Fig. 29. Diverse aspecte ale undei P

• Unda P este negativă (Fig. 11) în DI și aVL în caz de situs inversus sau când s-au făcut inversări în conectarea electrozilor.

A. Hipertrofii atriale (HA). Suprasolicitarea permanentă a atriului, slab reprezentat anatomic, determină mai mult un proces de dilatare, supraîncărcare și mai puțin de hipertrofie. Aceasta se traduce prin tulburări în procesul de depolarizare atrială, modificări în morfologia undei P și tulburări în procesul de repolarizare atrială.

1. Hipertrofia atrială stângă (HAS) se întâlnește frecvent în afecțiuni care crează un obstacol în fața atriului stâng (AS) sau care cresc volumul său de umplere: stenoza și insuficiența mitrală, stenoza și insuficiența aortică, hipertensiunea arterială, coarctația de aortă etc.

84

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Pe ECG se constată modificări ale undei P:

Fig. 30. Aspectul undei P în DII în (A) HAD și (B) HAS

• axa deviată la stânga (P pozitiv în DI și negativ în DIII); • durata peste 0,10 - 0,11 secunde; Timpul necesar depolarizării atriului stâng crește, detașând componenta stângă de cea dreaptă, realizând astfel aspectul bifid "P mitral", cu prima cocoașă mai joasă, aparținând atriului drept, iar a doua mai înaltă, atriului stâng (fig. 30). 2. Hipertrofia atrială dreaptă (HAD) se întâlnește frecvent în condițiile de supraîncărcare de volum sau de presiune a atriului drept: cord pulmonar cronic, insuficiență și stenoză tricuspidiană, stenoză pulmonară, tetrada Fallot, defectul septal atrial etc. Pe ECG unda P se modifică astfel (fig. 30)

• înaltă, cu amplitudine mai mare de 3 mm • ascuțită, "P pulmonar", în DII , DIII, aVF, V1, V2 dar cu baza normală; • durata nu depășește 0,11 secunde deoarece întârzierea depolarizării se face pe seama timpului de activare mai tardiv fiziologic al atriului stâng; dispare asincronismul de depolarizare atrială. 85

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

3. Hipertrofia biatrială. Hipertrofia și dilatarea poate interesa ambele atrii, determinând creșterea duratei dar și a amplitudinii undei P. Se întâlnește în comunicările interatriale (P congenital), în cordul mitral sau aortic decompensat și în asocierea HTA cu cordul pulmonar. ECG: În conducerile precordiale drepte V1, V2, unda P este bifazică, cu prima parte pozitivă, amplă și ascuțită, aspect de HAD, iar a doua parte negativă, largă și împăstată. În V4 -V6 aspectul este de HAS. B. Tulburari de conducere intraatriale. Survin în atingerea cardiacă degenerativă și toxică, fiind adesea primul semn electrocardiografic. Se pot întâlni de asemenea și în tulburările neurovegetative. Unda P este lărgită (> 0,10 secunde) neregulată, croșetată sau bifazică (+ -). II. MODIFICĂRI VENTRICULARE A. Amplitudini anormale. Se vorbește de amplitudine anormală când există o diminuare sau o creștere evidentă a amplitudinii complexului QRS concomitent cu cea a undelor P și T. Când amplitudinea complexului QRS este mai mică de 0,5 mV în toate derivațiile periferice și de 0,7 mV în derivațiile precordiale, vorbim de diminuarea voltajului datorită reducerii potențialului din diferite cauze:

• extracardiace: creșterea rezistenței tisulare și a scurtcircuitului dintre cord și suprafața corporală; • pericardice: îngroșarea pericardului amplifică efectul de scurtcircuit; • miocardice: pierderea anatomică sau funcțională a numeroase fascicule ale musculaturii cardiace. 86

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Diminuarea amplitudinii se poate întâlni în trasee din anasarcă, obezitate, emfizem, mixedem, pericardită constrictivă și în maladii cardiace degenerative sau inflamatorii (miocardite, cardiomiopatii). În pericardite unda P rămâne, în general, de înălțime normală, deoarece atriile sunt extrapericardice. Creșterea amplitudinii se întâlnește, fiziologic la adolescenții longilini, în caz de simpaticotonie pronunțată și la subiecții foarte slabi; micșorarea grosimii peretelui toracic diminuă pierderea de tensiune care se produce între cord și suprafața corporală. Patologic apare în hipertrofiile ventriculare. B. Hipertrofii ventriculare (HV) Electrocardiograma are importanță în diagnosticul precoce al HV, modificările ei apărând, de obicei, înaintea modificărilor radiologice și clinice. Criteriile de diagnostic ECG a hipertrofiilor ventriculare se împart în:

• criterii de axă electrică a cordului; • criterii de amplitudine: creșterea amplitudinii, a voltajului complexului QRS datorită modificării procesului de depolarizare ventriculară;

• criterii de durată: creșterea duratei complexului QRS cu întârzierea deflexiunii intrinsecoide în derivațiile precordiale ce privesc partea cu hipertrofia;

• criterii de repolarizare ventriculară: modificări ale segmentului ST și undei T de tip secundar.

87

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

1. HIPERTROFIA VENTRICULARĂ STÂNGĂ (HVS) Se recunoaște după următoarele modificări:

• poziția axei electrice între 0o și -45o (axă la stânga = RI, SIII); • R de amplitudine mare (peste 15 mm) în V5, V6, DI, aVL; • S de amplitudine mare în VI, V2; • indicele Sokolov - Lyon (S1+R5) mai mare de 35 mm; • deflexiune intrinsecoidă întârziată peste 0,05 secunde în V5, V6; • durata QRS peste 0,09 secunde; • tulburări secundare de repolarizare ventriculară datorită modificărilor depolarizării. Unda T este inversată în derivațiile stângi DI, aVL, V5, V6 și pozitivă în derivațiile drepte V1, V2 și aVR. Modificările deflexiunilor R și S se datorează amplificării vectorului de depolarizare al ventriculului stâng (fig. 31).

Fig. 31. În HVS vectorul corespunzător depolarizării peretelui liber al ventriculului stâng este amplificat, rezultând o undă S adâncă în V1 și o undă R hipervoltată în V5, V6 88

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Varietăți ECG de HVS Aspectul ECG de HVS este dependent în mare măsură de natura factorului care a dus la instalarea sa. HVS poate să apară prin suprasolicitarea presională (de rezistență) numită "sistolică" sau prin solicitare de volum numită "diastolică" (fig.32). a) HVS sistolică este rezultatul suprasolicitării presionale a ventriculului stâng, ca urmare a unei rezistențe crescute în calea de ejecție; caracteristic se întâlnește în HTA, stenoză aortică și coarctație de aortă.

Fig. 32. Diagramă care ilustrează complexul QRST: normal (A), HVS diastolică (B) și HVS sistolică (C) Electrocardiografic, HVS "sistolică" se traduce prin:

• axă la stânga, • hipervoltaj și • modificări secundare de fază terminală (unde T negative) în derivațiile DI, aVL, V5 - V6 (fig. 33). 89

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 33. Hipertrofia ventriculară stângă de rezistenţă tip "sistolic: b) HVS diastolică se realizează prin suprasolicitare diastolică a ventriculului stâng, cu predominența dilatației asupra hipertrofiei. Se întâlnește în insuficiența aortică, insuficiența mitrală, persistența canalului arterial și defectul septal interventricular. ECG, HVS "diastolică" se traduce prin:

• axă electrică puțin deviată; • voltaj crescut al undelor r, S în V1 și q, R în V6 mai accentuat decât în cazul supraîncărcării presionale; • unde T pozitive, ample și simetrice în precordialele stângi (V5, V6). 2. HIPERTROFIA VENTRICULARĂ DREAPTĂ (HVD) Este imaginea în oglindă a HVS. Hipertrofia ventriculului drept determină o forță electrică dominantă reprezentată de un vector orientat anterior și către dreapta (fig.24). Se traduce pe electrocardiogramă ca 90

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

undă R înaltă în precordialele drepte și unde S adânci în precordialele stângi (fig. 34). De obicei se asociază cu HAD. Se recunoaște după următoarele modificări:

• R de amplitudine mare în V1, V2, DIII și aVF; • devierea axei electrice spre dreapta la peste 100o (aspect SIRIII); • S de amplitudine mare în DI, aVL mai puțin în V5, V6; • indice Sokolov Lyon (R1+S5) mai mare de 10,5 mm; • deflexiune intrinsecoidă întârziată peste 0,03 secunde în V1, V2; • modificări ST și T de tip secundar în DIII, aVF, V1, V2.

Fig. 34. Hipertrofia ventriculară dreaptă de rezistenţă tip "sistolic" 3. HIPERTROFIA BIVENTRICULARĂ Asociază elemente ECG din ambele forme: - axă electrică deviată la dreapta, peste +100o; aspect SI, RIII; - raport R/S supraunitar în V1 și/sau unde S profunde în V2, V3; 91

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

- complexe difazice înalte, de aspect RS în V3, V4; - unde R înalte de peste 20 mm; - modificări secundare de fază terminală (segment ST și undă T) în V 5 , V6 . TULBURĂRI DE CONDUCERE Tulburările de conducere sau blocurile cardiace reprezintă întârzieri ale vitezei de propagare sau întrerupere completă a propagării impulsului într-un anumit teritoriu cardiac. În funcție de nivelul la care se realizează întreruperea transmiterii stimulului, blocurile se pot clasifica în: A. Bloc sino-atrial; B. Blocuri atrioventriculare (AV) care se împart în raport cu intensitatea diminuării transmiterii în: 1. Bloc AV de gradul I (simplu). 2. Bloc AV gradul II (parțial, incomplet) a) tip Möbitz I (perioada Lucianni - Wenckebach) b) tip Möbitz II c) tip înalt (2/1, 3/1). 3. Bloc AV de gradul III (total, complet) C. Blocuri intraventriculare. 1. Bloc de ramură stângă (BRS) 2. Bloc de ramură dreaptă (BRD) 3. Hemiblocuri stângi 4. Bloc de arborizație D. Sindromul de preexcitație ventriculară (WPW) A. Bloc sino - atrial Tulburarea este localizată la nivelul joncțiunii dintre nodul sinusal și miocardul atrial. În mod intermitent, stimulul eliberat de nodulul sinusal este blocat. Dacă durata acestui blocaj este mai mare, un alt centru de au92

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

tomatism, de regulă joncțional, preia controlul activității cardiace, generând un ritm de înlocuire. Criterii de diagnostic electrocardiografic:

• ritm sinusal: unda P prezentă, pozitivă, precede în mod constant complexul QRS, cu un interval P-R fix; • apariția unor pauze în activitatea electrică a inimii (absența unui complex P-QRS), pauze, care au o durată dublă față de durata unui ciclu cardiac (Fig. 35).

Fig. 35. Bloc sino – atrial

• uneori, dacă pauza este mai mare, zona A-V joncțională nefiind descărcată de stimulul sinusal, poate elibera o excitație care se transmite în ventricul (evadare AV joncțională sau scăpare AV joncțională); stimulul sinusal succede complexul de joncțiune și nu se mai transmite în ventriculi; stimulul sinusal poate precede complexul QRS, dar este blocat de evadarea AV joncțională. B. Blocuri atrioventriculare (AV) Tulburarea se explică prin durata anormal prelungită a fazei refractare a nodulului atrio-ventricular, sau printr-o transmitere dificilă a excitației spre acest nodul. Receptivitatea fasciculului Hiss sau a ventriculului joacă de asemenea un rol în mecanismul de producere. Tulburările conducerii atrioventriculare se caracterizează prin încetinirea sau oprirea propagării impulsului sinusal sau supraventricular ectopic la nivelul joncțiunii dintre atrii și ventricule.

93

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

După gradul tulburărilor de conducere se deosebesc: 1) blocul A-V de gradul I (simplu); 2) blocul A-V de gradul II sau incomplet cu tipurile Möbitz I, Möbitz II și cel sever sau de tip înalt; 3) blocul A-V de gradul III, sau complet (total). După caracterul leziunii blocul A-V poate fi organic sau funcțional, iar după durată tranzitoriu sau permanent. 1. Blocul A-V de gradul I Se caracterizează ECG prin: ritm sinusal cu alungirea intervalului PR sau P-Q peste 0,20 secunde (sau peste 0,17 secunde la copil), fără aritmie, deoarece excitația atrială este condusă cu întârziere dar regulat la nivelul ventriculilor (Fig. 36). Tulburarea este datorată prelungirii perioadei refractare relative a țesutului din zona joncțională, a trunchiului comun Hiss sau a ambelor sale ramuri. Se întâlnește frecvent în infarctul miocardic acut și miocardita reumatismală; poate fi provocat și de supradozajul digitalic sau alte antiaritmice precum: chinidina, propranololul. Poate fi întâlnit și la indivizi cu cord indemn.

Fig. 36. Bloc A-V gradul I 2. Bloc A-V de gradul II a) bloc A-V tip Möbitz I sau cu perioade Lucianni - Wenckebach Se datorește prelungirii perioadei refractare absolute și relative a țesutului excito-conductor din zona joncțională. Impulsurile sinusale sunt 94

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

conduse către ventricul din ce în ce mai greu până când zona joncțională intră în perioadă refractară absolută. Astfel, impulsul nu mai reușește să o traverseze, să activeze ventriculele, este blocat și nu declanșează contracția ventriculului; se produce o pauză ventriculară. Impulsul care urmează imediat celui blocat, respectiv imediat pauzei ventriculare, găsește zona joncțională ieșită din perioada refractară și este condus către ventricule cu un interval P-R mai scurt, reîncepând din nou ciclul (fenomenul Wenckebach).

Fig. 37. Bloc A-V gradul II tip perioade Lucianni - Wenckebach Cauze și semnificație Blocul A-V tip Wenckebach este cel mai frecvent tip de bloc A-V grad II, având de obicei caracter tranzitoriu. Apare în infarctul miocardic al peretelui inferior al V.S., în reumatismul articular acut cu determinare cardiacă, în intoxicația cu medicamente antiaritmice (digitală, chinidină, procainamidă) și în hiperkaliemii. Se caracterizează ECG prin: ritm sinusal cu prelungirea progresivă a intervalului P-R și unde P blocate, corespunzătoare impulsului sinusal blocat la nivelul joncțiunii, neurmate de complex QRS (Fig. 37). Ciclul se reia și se repetă periodic. În cursul pauzei pot să se producă scăpări joncționale. Uneori alungirea progresivă a intervalului P-R se face în etape foarte scurte, de numai 2-3 cicluri cardiace.

95

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

b) bloc A-V tip Möbitz II Se datorește prelungirii perioadei refractare absolute a zonei joncționale sau ramurilor fasciculului Hiss, cu sau fără discretă modificare a duratei perioadei refractare relative. Ca urmare, în mod intermitent și sistematic, se produce blocarea unuia sau mai multor impulsuri succesive. Apare frecvent în cardiopatia ischemică; este mai rar întâlnit decât blocul A-V Wenckebach, dar semnificația clinică este mult mai severă deoarece poate evolua spre bloc A-V complet cu oprire ventriculară și moarte subită. Se caracterizează ECG prin: ritm sinusal dar în mod intermitent o undă P nu este urmată de complex QRS; intervalul P-R este fix pentru undele P conduse. Se mai numește bloc A-V grad II tip Möbitz II fix, raportul de conducere putând fi în funcție de severitatea bolii de 3P/2R,4P/3R,5P/4R etc. (Fig. 38).

Fig. 38. Bloc A-V gradul II tip Möbitz II fix (4/3) c) bloc A-V tip înalt Când raportul de conducere este de 2/1, 3/1 sau 4/1 este vorba de blocul cardiac sever sau de grad înalt. Două, trei sau mai multe impulsuri atriale consecutive sunt blocate, determinând pauze ventriculare mari și apariția ritmului de scăpare joncțională sau ritmului idioventricular. Raportul 3/1 determină o bradicardie importantă iar raportul 4/1 echivalează, din punctul de vedere al funcției cardiace, cu blocul A-V complet (Fig. 39). 96

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 39. Bloc A-V gradul II tip Möbitz II înalt (2/1 în partea de sus și 3/1 în partea de jos a figurii). 3. Bloc A-V de gradul III sau bloc complet Constă în întreruperea completă temporară sau permanentă a conducerii A-V în zona trifasciculară, bifasciculară sau joncțională și a trunchiului comun Hiss. Ca urmare, toate impulsurile supraventriculare sunt blocate, atriile fiind activate de impulsurile din nodulul sinusal sau de focare ectopice, iar ventriculele de centrul de automatism inferior situat fie în joncțiune, fie excentric în ramurile fasciculului Hiss sau în rețeaua Purkinje. Frecvența de descărcare a acestor centri este din ce în ce mai scăzută, cu cât ne îndreptăm spre rețeaua Purkinje:

• zona joncțională emite 40-50 stimuli/minut; • trunchiul fasciculului Hiss emite 35-40 stimuli/minut; • ramurile fasciculului Hiss emit 25-30 stimuli/minut; • rețaua Purkinje emite 12-20 stimuli/minut. Cauze Blocul A-V complet sau total este provocat de o multitudine de cauze: cardiopatia ischemică (inclusiv infarctul miocardic acut), 97

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

hipertensivă, reumatismală, valvulopatiile mitrale și aortice, sifilis și alte afecțiuni inflamatorii care determină leziuni toxice și distrofice ale țesutului de conducere. Poate și fi congenital, substratul anatomic constând în absența congenitală a fibrelor de conexiune atrionodală. Electrocardiografic se caracterizează prin: • succesiunea regulată a undelor P corespunzătoare automatismului sinusal;

cu

o

frecvență

• succesiunea regulată de complexe QRS cu o frecvență corespunzătoare centrului inferior; • nu există nici o relație între undele P și complexele QRS. Blocul A-V complet se clasifică în 2 tipuri: a) cu complexe QRS fine; b) cu complexe QRS deformate. a) În blocul A-V cu complexe fine, centrul de automatism ventricular este situat la nivelul joncțiunii, de obicei în zona nodohisiană sau în trunchiul comun al fasciculului Hiss; miocardul ventricular este depolarizat pe căi fiziologice (Fig. 40).

Fig. 40. Bloc A-V complet cu complexe QRS fine b) În blocul A-V cu complexe deformate, nu se poate preciza centrul de automatism ventricular (fig. 41).

Fig. 41. Bloc A-V complet cu complexe QRS deformate 98

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

C. Blocuri intraventriculare Blocurile (tulburări de conducere) intraventriculare se caracterizează prin încetinirea sau întreruperea conducerii impulsului la nivelul căilor de conducere intraventriculară. Anatomic aceste căi sunt reprezentate de cele două ramuri ale fasciculului Hiss (ramura dreaptă și stângă) și cele două fascicule ale ramurii stângi (fasciculul anterior și posterior). Dacă tulburarea este localizată la nivelul uneia din ramurile fasciculului Hiss, se produce blocul de ramură stângă (BRS), sau blocul de ramură dreaptă (BRD). Dacă tulburarea are loc la nivelul filetelor ramului stâng, se produce hemibloc stâng anterior (HSA) sau hemibloc stâng posterior (HSP), acesta din urmă mai rar întâlnit datorită structurii anatomice a filetului (scurt și gros) și dublei vascularizații (din artera interventriculară anterioară, ramura coronarei stângi și din cea posterioară, ramura coronarei drepte). 1. BLOCUL DE RAMURĂ STÂNGĂ (BRS) În BRS transmiterea stimulului emis de nodul sinusal fiind întreruptă la nivelul ramului stâng al fasciculului Hiss, are loc activarea mai întâi a VD, pe căi normale, în timp ce depolarizarea jumătății stângi a septului interventricular și a peretelui liber al ventriculului stâng se realizează cu o întârziere de 0,04 - 0,06 secunde pe căi nespecifice într-un mod longitudinal sau tangențial și nu centrifug (de la endocard la epicard) așa cum este normal. Există trei componente majore ale activării ventriculare în caz de BRS complet (fig. 42): 1. Activarea jumătății drepte a septului 2. Activarea întârziată și anormală a jumătății stângi a septului 3. Depolarizarea întârziată și anormală a peretelui liber al ventriculului stâng 99

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 42. Bloc de ram stâng Alte elemente de diagnostic electrocardiografic (Fig. 43): ƒ ritm supraventricular; ƒ axa electrică deviată la stânga; ƒ complexul QRS lărgit până la 0,12 secunde și mai mult (0,18 secunde); ƒ deflexiune intrinsecoidă întârziată peste 0,08 secunde în V5, V6 ; ƒ modificări secundare ale repolarizării ventriculare: denivelarea segmentului ST și inversarea undei T față de complexul QRS (T discordant).

100

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 43. ECG patologică: BRS Blocul incomplet de ramură stângă se caracterizează prin: durata complexului QRS sub 0,12 secunde în derivațiile periferice, întârzierea deflexiunii intrinsecoide peste 0,05 secunde în V5, dispariția undei q în precordialele stângi V5, V6 și în DI, aVL. 2. BLOCUL DE RAMURĂ DREAPTĂ (BRD) În BRD tulburarea de conducere fiind pe ramul drept, stimulul este condus pe căi fiziologice la VS, care este activat normal, apoi VD este activat transseptal, cu o întârziere de 0,04-0,06 secunde. Diagnostic electrocardiografic (Fig. 44):

• ritm supraventricular; • axa electrică aceeași cu cea dinainte de bloc; • complex QRS lărgit peste 0,12 secunde în DS și peste 0,13 secunde în derivațiile precordiale pe seama undei S lărgite; 101

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

• complexul QRS în V1 prezintă aspectul caracteristic în formă de M, de tip rsR' sau RSR' sau RSr'; • partea inițială a complexului QRS este fină, normală, numai partea finală (unda S) este lărgită și împăstată ca o consecință a creșterii duratei vectorului final de depolarizare ventriculară. Acest aspect se constată în DI, aVL, V4-V6; • deflexiunea intrinsecoidă întârziată peste 0,05 secunde în V1, V2; • modificări secundare de repolarizare ventriculară: unda T de sens invers față de cea mai amplă undă a complexului QRS. Tipul cel mai frecvent este "blocul Wilson" complet.

Fig. 44. Bloc de ram drept (BRD) Blocul incomplet de ramură dreaptă, așa numitul BRD minor, constă numai într-o întârziere a conducerii, cu o durată a complexului QRS mai mică de 0,12 secunde în V1. 102

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

D. Sindromul Wolff - Parkinson - White (WPW) Sindromul WPW este denumit sindrom de preexcitație ventriculară deoarece o zonă de mărime variabilă din miocardul ventricular este depolarizată precoce, înainte ca stimulul transmis pe calea fiziologică nodo-hisiană să ajungă la ventricul; în consecință, miocardul ventricular este activat în parte precoce pe o cale accesorie, în parte pe cale fiziologică. Stimulul poate ajunge în mod prematur la miocard pe calea unor fascicule accesorii: 1) fasciculul Palladino-Kent, care unește miocardul atrial cu o zonă a miocardului ventricular ocolind joncțiunea. 2) fasciculul lui James care unește miocardul atrial cu trunchiul comun al fasciculului Hiss, evitând astfel întârzierea fiziologică din nodul AV. 3) fibrele Maheim, care unesc trunchiul comun al fasciculului Hiss cu miocardul ventricular; stimulul parcurge nodul AV unde suferă întârzierea fiziologică, trece apoi în fasciculul Hiss și de aici se transmite pe două căi în miocardul ventricular: prin stimulul Hiss - Purkinje și prin fibrele Maheim care produc preexcitația. Electrocardiografic sindromul WPW se caracterizează prin (Fig. 45): - scurtarea intervalului P-R < 0,11 secunde, cu excepția prezenței fibrelor Maheim în care intervalul PR este normal;

Fig. 45. Sindromul Wolff - Parkinson White (WPW)

- prezența undei delta, o îngroșare pe piciorul ramurii ascendente a undei R (unda delta pozitivă) sau îngroșarea în porțiunea inițială a undei Q (unda delta negativă); 103

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

- modificări secundare de repolarizare ventriculară, cu atât mai importante cu cât unda delta este mai amplă; segmentul ST și unda T sunt de sens opus undei delta. Aspectul ECG diferă în raport cu prezența diferitelor tipuri de fascicule. În situația prezenței fasciculului Palladino - Kent:

• scurtarea intervalului PR; • prezența undei delta pe piciorul undei R; • tulburări secundare de repolarizare ventriculară. În situația prezenței fasciculului James: • numai scurtarea intervalului P-R (sindrom descris în 1938 de ClercLevy-Cristesco și ulterior de Lown - Ganong - Levin în 1952). În situația prezenței fibrelor Maheim: • interval P-R normal; • prezența undei delta; • modificări secundare de repolarizare ventriculară. TULBURĂRI DE RITM Aritmiile cardiace sunt dereglări ale ritmului normal al inimii din punct de vedere al frecvenței, al regularității frecvenței sau a ambelor. Criteriile de clasificare a tulburărilor de ritm sunt multiple: 1) în raport cu frecvența și regularitatea ritmului: tahicardii sau bradicardii și ritmuri neregulate cu frecvență medie în intervalul normal; 2) în raport cu sediul generării de impulsuri: aritmii nomotope (sinusale) și heterotope (aritmii atriale, joncționale și ventriculare); 3) în raport cu mecanismul de producere:

• prin tulburări ale automatismului; • prin tulburări ale conducerii impulsului; • prin tulburări ale formării și conducerii impulsului. 104

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

I. Aritmii cu ritm nomotop (excitația se formează în nodul sinusal). 1) Tahicardia sinusală reprezintă accelerarea ritmului sinusal peste valorile normale admise în funcție de vârstă. ECG (Fig. 46b) se caraterizează printr-o succesiune rapidă (100160/minut) de complexe P, QRS, T cu unda P de origine sinusală precedând complexul QRS cu un interval P-R (Q) normal și constant de 0,12-0,20 sec.; intervalele P-P sunt egale sau aproape egale. Creșterea exagerată a frecvenței cardiace (peste 160/minut) face ca intervalul T-P să se scurteze, undele T și P putând fuziona dând aspectul T+P. Dacă frecvența cardiacă depășește 100/minut, se constată și modificări în morfologia complexului ventricular (croșete), denivelări ale segmentului ST și modificări ale undei T, ca expresie a deficitului de irigație funcțională sau organică a miocardului.

Fig. 46 Aritmii cu ritm nomotop: a) Ritm sinusal normal; b) Tahicardie sinusală; c) Bradicardie sinusală; d) Aritmie sinusală 105

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Poate fi întâlnită atăt în condiții fiziologice (hiperreactivitate simpato-adrenergică din emoții, efort etc.), dar poate avea și semnificație patologică în cadrul unei cardiopatii (insuficiență cardiacă, miocardite acute, valvulopatii), reprezentând un mecanism compensator la scăderea debitului cardiac. 2) Bradicardia sinusală ECG (Fig. 46c) se caracterizează prin prezența unui ritm sinusal a cărui frecvență este sub 60/minut iar intervalul P-R este normal (la limita superioară a normalului); traseul ECG are modificări inverse ca în tahicardie. Alura ventriculară scăzută, mai ales în jurul valorii de 35-40/minut, obligă la diagnosticul diferențial cu blocul sino-atrial, blocul A-V grad II (2/1), ritmurile joncționale pasive, fibrilația și flutterul atrial cu blocaj AV de grad înalt sau complet. Poate să apară la indivizii normali, legat de creșterea tonusului vagal, dar și în unele cardiopatii de tipul miocarditelor (difterică), cardiomiopatiilor, cel mai frecvent în practică fiind rezultatul supradozării digitalice. În condițiile unor bradicardii severe pot lua naștere ritmuri pasive "de înlocuiri" sau "evadări" cu centrul ectopic în nodul A-V ceea ce creează disociația A-V. 3) Aritmia sinusală Se caracterizează prin variații ușoare ale ritmului sinusal (Fig. 46d), ceea ce determină o durată variabilă a intervalului R-R. Se descriu următoarele forme de aritmie sinusală: a) respiratorie (fiziologică) cea mai frecventă modificare de ritm, care se recunoaște pe ECG prin neregularitatea fazică a intervalelor R-R, 106

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

prin P-R normal și QRST normal. Această neregularitate este legată de fazele ciclului respirator; ritmul crește în inspirație (scade tonusul vagal, efect Bainbridge) și se rărește treptat în expir. Poate fi întâlnită la copii și tineri sănătoși cu reactivitate neurovegetativă puternică. b) nerespiratorie în care formarea neregulată a impulsului sinusal nu este influențată de proba inspirului sau expirului profund. Se întâlnește mai ales la bătrâni cu ateroscleroză cerebrală sau coronariană și la hipertensivi, dar și în cazul supradozajului digitalic. Aritmiile sinusale respiratorii și nerespiratorii pot fi confundate cu aritmia extrasistolică atrială, blocul sino-atrial intermitent, fibrilație atrială (mai ales când activitatea atrială este mai puțin bine exprimată), ritmul vagabond (wandering pacemaker). II. Aritmii cu ritm heterotop (excitația se formează într-un centru extrasinusal, ectopic). Se datoresc creșterii excitabilității focarului ectopic (extrasinusal), care descarcă impulsuri izolate sau salve de impulsuri, preluând astfel comanda cordului pentru o singură bătaie (aritmia extrasistolică) sau pentru perioade mai lungi de timp (tahicardiile paroxistice, fibrilația, flutterul și altele). Sistolele sau ritmurile ectopice care iau naștere se mai numesc active sau "de uzurpare", deoarece focarul ectopic hiperexcitabil preia comanda inimii mai rapid decât ar face-o impulsul sinusal, înlocuind astfel ritmul de bază. A. Aritmii atriale 1) Extrasistolele atriale Extrasistola este o contracție prematură a cordului sau a unei părți a inimii. Caracteristicile ECG ale extrasistolei atriale sunt: - apariția precoce a unui complex P-QRST (Fig. 47); 107

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 47. Extrasistolă atrială

- unda P a extrasistolei este deosebită ca morfologie de celelalte, în funcție de sediul focarului ectopic: cu cât este mai departe de nodul sinusal, cu atât modificările sunt mai exprimate; - intervalul P-R este în limite normale; - complexul QRS este fin sau identic cu celelalte complexe; - extrasistolele sunt urmate de pauze decalante (descarcă nodul sinusal, moment după care începe un nou ciclu sinusal); suma intervalelor pre- și postextrasistolic este mai mică decât dublul unui ciclu sinusal; - uneori, extrasistola poate prezenta un complex QRS ușor deformat, mai ales când survine foarte precoce și sunt conduse aberant în ventriculul stâng; - pot surveni izolate, sistematizate sau nesistematizate și în salve; când durata salvelor se prelungește duce la tahicardie paroxistică atrială. 2) Tahicardiile paroxistice atriale Sunt consecința unui focar ectopic, sau a unui mecanism de reintrare care interesează miocardul atrial. Apariția a cel puțin șase extrasistole atriale constituie criteriul minim pentru diagnostic. Electrocardiografic se caracterizează prin:

• succesiune foarte rapidă cu o frecvență de 140 - 220/minut, de complexe QRS fine, riguros regulate (Fig. 48); • undele P de cele mai multe ori nu pot fi identificate datorită fenomenului de sumație T+P; în anumite cazuri fenomenul de sumație poate fi observat sub forma unui mic croșet ce delimitează P de T. 108

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 48. Tahicardie paroxistică atrială - în timpul accesului de tahicardie paroxistică pot apare subdenivelări ST, care exprimă o insuficiență coronariană funcțională, consecința creșterii consumului miocardic în O2 și scurtării diastolei; la persoanele cu leziuni coronariene, modificarea segmentului ST persistă și după terminarea accesului tahicardic (modificări posttahicardice). 3) Tahicardii paroxistice atriale cu bloc. Apar în special în intoxicații digitalice. Se caracterizează ECG prin: - succesiunea rapidă de unde P cu frecvență de 150 - 250/minut; - nu toate undele P sunt urmate de complex QRS, deoarece o parte din stimuli sunt blocați la nivelul joncțiunii A-V în mod regulat (bloc 2/1) sau tip Lucianni-Wenckebach (Fig. 49);

Fig. 49. Tahicardie paroxistică atrială cu bloc - nu toate complexele QRS sunt precedate de unde P. 4) Flutter atrial Se datorește fie unei succesiuni rapide de stimuli plecați din musculatura atrială (centru ectopic atrial), fie unei unde circulare de excitație realizată în miocardul atrial prin mecanisme de reintrare în teritoriile activate inițial. 109

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Diagnosticul ECG se bazează pe: -

absența undei P;

-

prezența undelor de flutter, cu ramura ascendentă mai rapidă și ramura descendentă mai lentă, unde "F", cu aspect de "dinți de fierăstrău" (Fig. 50); undele "F" se văd mai bine în DII, DIII, V1; au o frecvență de 250-350/minut și sunt identice ca morfologie în aceeași derivație; aceste unde nu lasă interval izoelectric mai mare de 0,04 secunde în DII;

Fig. 50. Flutter atrial 5) Fibrilație atrială Are un mecanism de producere asemănător flutter-ului și constă într-o activitate extrem de rapidă și neconcordantă a atriilor (350 600/minut), a căror excitație este condusă neregulat la ventriculi. ECG prezintă următoarele caracteristici: - absența undelor P; - prezența undelor de fibrilație "f" mici, neregulate, de amplitudine variabilă, cu frecvența variabilă 400 - 600 / minut, care se observă cel mai bine în DII, V1 și se înscriu peste segmentul ST și unda T; în stenoza mitrală undele de fibrilație pot fi mai ample; - complexul QRS poate avea morfologie normală sau poate să prezinte modificări caracteristice cauzei fibrilației; intervalele dintre complexele QRS sunt inegale - aritmie totală (Fig. 51) 110

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 51. Fibrilaţie atrială B. Aritmii atrio - ventriculare, joncționale Sunt tulburări de ritm a căror mecanism de producere se află la nivelul zonei joncționale. Această zonă prezintă două proprietăți fundamentale: - încetinește viteza de conducere a impulsurilor care vin de la atriu spre ventricul, datorită unei excitabilități mai reduse și unei perioade refractare mai lungi a unora dintre aceste structuri; - posedă automatism propriu, putând în anumite condiții să preia comanda inimii. Se consideră actualmente că proprietățile sus-menționate aparțin nu atât nodului A - V, care nu ar avea celule de tip pacemaker, ci celorlalte structuri și îndeosebi, fasciculului Hiss. De aici schimbarea terminologiei clasice de ritmuri și aritmii nodale, cu cea modernă de ritmuri și aritmii joncționale. Principalele aritmii joncționale care ridică probleme de diagnostic și tratament de urgență: 1) Extrasistolele joncționale sunt contracții premature, declanșate de impulsuri ectopice care pornesc din zona joncțională și îndeosebi din porțiunea atrionodală și nodohisiană. Mecanismul de producere este asemănător cu cel al extrasistolelor atriale (focarul ectopic și reintrarea). ECG se caracterizează prin (Fig. 52): -

apariția prematură a unui complex P-QRST;

-

unda P a complexului este negativă și se observă cel mai bine în DII, DIII, aVF; poate fi situată înaintea complexului QRS, poate fi 111

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

suprapusă sau după complexul QRS datorită activării retrograde a atriilor de către impulsul ectopic joncțional; absența undei P se datorește activării concomitente a atriilor și ventriculilor și suprapunerii cu complexul QRS, situație în care unda P poate fi identificată numai prin derivațiile esofagiene sau cu ajutorul derivațiilor endoatriale

Fig. 52. Extrasistole joncționale -

intervalul P - R (P - Q) este scurtat (0,08 - 0,10 sec), valorile mai mari reflectând existența unei tulburări de conducere A - V;

-

intervalul R - P este de obicei între 0,10 - 0,20, în funcție de viteza de conducere a impulsului prin zona joncțională situată imediat deasupra focarului ectopic joncțional;

-

complexul QRS poate fi identic cu celelalte de origine sinusală deoarece transmiterea excitației în ventricule se face pe căi fiziologice; poate fi ușor diferit ca morfologie dar normal ca durată sau deformat în tulburările de conducere intraventriculare (BRS, BRD), și atunci când conducerea intraventriculară este absentă;

-

extrasistolele joncționale sunt decalante, descarcă nodul sinusal și produc o modificare a ritmului sinusal (Fig. 53).

Apar în special la subiecții cu afecțiuni organice ale cordului, insuficiență cardiacă congestivă, boli pulmonare, intoxicație digitalică și mai rar la subiecții cu cord indemn.

112

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

2) Ritmuri A - V joncționale sunt tulburări de ritm în care controlul activității cardiace este sub dependența joncțiunii: frecvența cardiacă este de 40 - 60/minut. ECG se caracterizează prin (Fig. 53): -

succesiunea regulată de complexe QRS fine; în condițiile asocierii unei tulburări de conducere intraventriculare complexele pot fi deformate;

-

toate complexele QRS sunt precedate de unda P negativă vizibilă mai ales în derivațiile DII, DIII, aVF; unda P se poate suprapune sau poate urma complexele QRS; când unda P precede complexul QRS intervalul P - R este de regulă scurtat;

-

frecvența cardiacă este de 40 - 60/minut.

Fig. 53. Ritm joncțional

Ritmurile joncționale se instalează în două circumstanțe: -

când automatismul nodului sinusal scade foarte mult și atunci se numește ritm pasiv;

-

când automatismul joncțional crește la 60/min și depășește automatismul sinusal de 50 - 55/minut - ritm joncțional activ.

3) Tahicardia A - V joncțională neparoxistică este o tulburare de ritm generată de impulsurile ectopice joncționale care dau o frecvență cardiacă între 70 - 130/minut. Apare îndeosebi în intoxicația digitalică, reumatism articular acut cu determinare miocardică și în infarctul de miocard cu localizare diafragmatică. Traseul ECG are aceleași caractere cu cele descrise mai sus. 4) Tahicardia A - V joncțională paroxistică este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice joncționale care dau o frecvență cardiacă 113

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

rapidă, între 140 - 220/minut, regulată și fixă cu debut și sfârșit brusc. Survine atât în afecțiunile inimii în intoxicația digitalică, cât și la subiecții cu cord indemn. Traseul ECG se caracterizează printr-o succesiune rapidă de extrasistole joncționale, descrise mai sus. C. Aritmii ventriculare Sunt tulburări de ritm ale inimii, a căror mecanism de producere se află la nivelul ventriculilor; de regulă, necesită diagnostic și tratament de urgență. 1. Extrasistolele ventriculare sunt contracții premature declanșate de hiperexcitabilitatea unor centri ectopici cu sediul în masa ventriculară. Aceștia activează întâi ventriculul în care au luat naștere și apoi cu o oarecare întârziere, ventriculul opus, creând astfel un asincronism în depolarizarea ventriculară, cu modificări morfologice ale complexului QRS (aspect morfologic asemănător celui întâlnit în blocurile de ramură). Pot să apară : la persoane cu inimă sănătoasă, în care caz nu au o semnificație patologică (deseori sunt provocate de excesul de cafea, tutun, alcool, stări emotive, etc); la bolnavii cu afecțiuni organice ale cordului (cardiopatie ischemică, cardiopatie hipertensivă, infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă); intoxicație digitalică, îndeosebi la bolnavii care primesc și diuretice fără suplimentare de potasiu; după simpaticomimetice (adrenalină, izoproterenol, amfetamină); în hipoxii de diferite origini, în special în cele provocate de anestezii, în boli infecțioase, etc. ECG se caracterizează prin (Fig. 54): - apariția prematură a unui complex QRS lărgit, deformat, îngroșat, cu aspect de bloc de ramură dreaptă, când extrasistolele sunt stângi și cu aspect de bloc de ramură stângă în cele drepte; - segmentul ST și unda T sunt de sens opus față de sensul complexului QRS, ceea ce exprimă existența modificărilor secundare de repolarizare ventriculară; 114

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Fig. 54. Extrasistolă ventriculară - sunt de regulă urmate de pauză compensatorie (Fig. 55) (suma intervalelor pre- și postextrasistolice este egală cu dublul intervalului P - P al ritmului de bază) sau pot fi interpolate, după cum descarcă sau nu nodul sinusal.

Fig. 55. Extrasistolă ventriculară cu pauză compensatorie Extrasistolele (Es) ventriculare pot fi de 2 feluri: monofocale (monomorfe, monotope) fiind generate de unul și același focar ectopic, situație în care în aceeași derivație, toate extrasistolele sunt identice ca morfologie, și polifocale (polimorfe, politope) generate de focare diferite, când în aceeași derivație au morfologie diferită. De asemenea, pot fi izolate: nesistematizate sau sistematizate când apar cu o anumită regularitate și survin ritmic; în această ultimă situație, ele pot realiza: -

ritm bigeminat în care fiecare sistolă este urmată de o Es (S - Es; S-Es); pot fi mono- sau polifocale;

-

ritm trigeminat (2S-Es; 2S-Es);

-

trigeminism (S-2Es; S-2Es); 115

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

-

ritm quadrigeminat (3S-Es; 3S-Es);

-

quadrigeminism (S-3Es; S-3Es).

Uneori Es ventriculare pot apare în grupe de 5-6-7-10 Es, în succesiune (salvă sau lambouri de Es); se acceptă ideea că în situația în care apar 5 sau mai multe Es ventriculare în succesiune, aceasta constituie un episod de tahicardie paroxistică ventriculară. 2. Tahicardia paroxistică ventriculară este o tulburare de ritm generată de impulsuri de origine ventriculară caracterizată prin alură ventriculară rapidă (140 - 250/minut, cel mai frecvent între 160 180/minut) relativ regulată și fixă, cu debut și sfârșit brusc.

Fig. 56. Tahicardie paroxistică ventriculară Durata acceselor este variabilă, de la câteva minute, la câteva ore și excepțional câteva săptămâni. ECG se caracterizează prin (Fig. 56): -

succesiune foarte rapidă de complexe QRS lărgite, cu o frecvență de 140-220/minut, relativ regulată spre deosebire de tahicardia paroxistică supraventriculară. 116

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

-

activitatea electrică atrială se manifestă sub aspectul unor unde P pozitive, ce se succed în mod regulat cu o frecvență corespunzătoare automatismului sinusal, de 60 - 100/minut.

-

nu există nici o relație între undele P și complexele QRS; de multe ori activitatea electrică atrială nu poate fi identificată fiind necesare derivațiile esofagiene sau endoatriale. Activitatea undelor P este indispensabilă pentru diagnosticul de tahicardie paroxistică ventriculară din necesitatea diagnosticului diferențial cu: *

tahicardia paroxistică supraventriculară cu BRS;

*

tahicardia paroxistică supraventriculară cu tulburări de conducere dependente de frecvență;

3) Tahicardia ventriculară neparoxistică Criteriile de diagnostic sunt aceleași ca la tahicardia ventriculară paroxistică, cu deosebirea că frecvența cardiacă este de 60 - 100/minut. 4) Fibrilația ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de descărcarea repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecvență de 300-400 impulsuri/minut, complet neregulată. Aceasta determină dezorganizarea activității electrice ventriculare, depolarizarea nu se mai face într-o succesiune fiziologică;. Va rezulta o tulburare în contracția ventriculară care nu mai este integrală, ci parcelară. Survine cel mai frecvent la bolnavii cu cardiopatie ischemică și îndeosebi la cei cu infarct miocardic acut, blocuri A - V, extrasistole ventriculare maligne (care cad în faza vulnerabilă a ciclului cardiac), în timpul explorărilor endocavitare (cateterism cardiac), în cursul anesteziilor pentru intervenții chirurgicale, în timpul electrostimulării inimii, în cursul practicării arteriografiilor cerebrale, în intoxicațiile cu digitală sau alte aritmii. 117

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

ECG se caracterizează prin (Fig. 57):

Fig. 57. Fibrilație ventriculară -

înlocuirea complexului QRS cu unde electrice rapide cu o frecvență de 200 – 300 / minut, de morfologie, amplitudine și durată foarte diferite, care variază mult în timpul înregistrării; - dispariția undelor P și a undelor T; - frecvența și durata oscilațiilor scad progresiv până la dispariția activității electrice a inimii. Există două forme de fibrilație ventriculară: cu oscilații mari, formă ce răspunde la șocul electric, și cu oscilații mici, formă cu prognostic grav. TULBURĂRI DE IRIGAȚIE CORONARIANĂ Modificările ECG sunt în relație directă cu intensitatea hipoxiei și cu modul ei de instalare (lent sau brutal). În general hipoxia severă alterează atât depolarizarea cât și repolarizarea. În funcție de gravitatea hipoxiei ECG prezintă 3 tipuri de modificări: ischemia, leziunea și necroza. Aceste modificări nu au un corespondent strict anatomo - patologic, sunt noțiuni electrocardiografice și reflectă numai consecințele aceluiași factor cauzal (hipoxie) asupra electrogenezei. I. INSUFICIENȚA CORONARIANĂ Alterarea fluxului coronarian poate fi relativă sau absolută, permanentă sau tranzitorie. Astfel, există situații în care debitul corona118

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

rian este normal în repaus dar insuficient în condiții de efort. Unei obstrucții organice se poate suprapune o obstrucție dinamică reprezentată de un trombus în formare sau de spasmul coronarian. Aceste modificări se pot manifesta clinic sub formă de angină pectorală, după caz stabilă sau instabilă. Cele mai timpurii manifestări electrocardiografice ale ischemiei interesează procesul de repolarizare. Tulburările de repolarizare Se manifestă ca anomalii de segment ST și de undă T. 1. Modificările segmentului ST sunt de două tipuri:

• subdenivelare • supradenivelare Subdenivelarea segmentului ST este cea mai obișnuită modificare. Se observă în derivațiile V5, V6, mai ales în V5. Mecanismul prin care se produce subdenivelarea este leziunea regiunii subendocardice a ventriculului stâng. Notă: 1. Cu cât subdenivelarea segmentului ST este mai importantă cu atât prognosticul este mai grav; 2. Atunci când subdenivelarea segmentului ST se produce tranzitor, ea este de obicei asociată cu forma clasică de angină pectorală; 3. Atunci când subdenivelarea este permanentă, ea este de obicei orizontală și nu foarte marcată. Supradenivelarea segmentului ST Este de obicei expresia leziunii transmurale, dominant epicardice, dar se poate întâlni și în alte două situații: angina Prinzmetal și anevrismul de ventricul stâng. 119

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2. Modificările undei T Unda T este cel mai instabil element al înregistrării electrocardiografice. Modificările normale ale acestei deflexiuni sunt atât de frecvente încât atunci când se produc ca fenomen izolat importanța lor diagnostică este incertă. Cu toate acestea, există modificări caracteristice cardiopatiei ischemice. Astfel, unda T normală este asimetrică. Unda T asociată cu insuficiența coronariană este asimetrică și are vîrf ascuțit indiferent dacă este pozitivă sau negativă. Atunci cînd o asemenea undă T simetrică și ascuțită este negativă, segmentul ST este de obicei convex. Angina prinzmetal Poate fi expresia unei leziuni tranzitorii transmurale sau dominant subepicardice. Se manifestă în mod caracteristic prin supradenivelarea segmentului ST în derivațiile directe spre deosebire de angina stabilă care este expresia leziunii subendocardice și se manifestă prin subdenivelarea segmentelui ST în derivațiile laterale stângi, V5 și V6. Manifestările electrocardiografice: 1. Supradenivelarea segmentului ST 2. Modificări ale undei T 3. Anomalii ale complexului QRS 4. Extrasistole ventriculare complexe 5. Bloc atrio-ventricular 1. Supradenivelarea segmentului ST Comentarii: 1. Supradenivelarea ST este identică cu cea care apare în faza supraacută a infarctului de miocard. Trebuie subliniat că această supradenivelare poate fi cauzată de spasmul coronarian apărut în absența stenozei coronariene organice, situație în care este asociată cu artere coronare normale la angiografie. 120

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

2. Cu cât supradenivelarea este mai accentuată, cu atât este mai severă afecțiunea coronariană sau mai important spasmul coronarian, 3. Spasmul coronarian poate afecta diferite ramuri ale arterei coronare la momente diferite. Supradenivelarea segmentului ST poate surveni într-un atac în derivațiile precordiale, pentru ca în alt atac să apară în derivațiile inferioare. 2. Modificările undei T Undele T cresc de obicei în amplitudine și au tendința de a deveni ascuțite și lărgite întocmai ca în stadiul supraacut al infarctului de miocard. 3. Anomaliile complexului QRS Complexul QRS poate prezenta următoarele aspecte: 1. Creșterea amplitudinii undei R 2. Diminuarea adâncimii undei S 3. Defecte de conducere intraventriculară Angina instabilă Angina instabilă, cunoscută și sub denumirile mai vechi de sindrom intermediar, iminență de infarct sau preinfarct (denumire desuetă), este un termen global utilizat pentru a descrie sindromul clinic caracterizat prin manifestarea frecventă, instabilitatea și imprevizibilitatea manifestărilor anginoase. În această categorie intră:

• Angina pectorală cu debut recent; • Angină de repaus sau scăderea pragului anginos la stimuli • Angină pectorală crescendo: creșterea duratei, frecvenței și intensității manifestărilor anginoase 121

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Electrocardiografic se recunosc aspecte variate de: ischemie, leziune acută transmurală, subepicardică sau subendocardică. II. INFARCTUL DE MIOCARD Ischemia miocardică și consecințele ei - leziunea și necroza - au aspecte ECG caracteristice care se întâlnesc asociate în infarctul de miocard (Fig. 58).

Fig. 58. Aspecte ECG caracteristice infarctului de miocard acut Diagnosticul ECG al infarctului miocardic comportă: A. Diagnosticul pozitiv, care se pune pe baza semnelor ECG de infarct. B. Diagnosticul stadial. C. Diagnostic topografic. 122

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

A. DIAGNOSTICUL POZITIV Semnele ECG de infarct se împart în: -

semne directe, care se înregistrează în derivațiile al căror electrod colector se află în proximitatea zonei de infarct;

-

semne indirecte, care se observă în derivațiile opuse zonei de infarct; acestea reprezintă imaginea răsturnată, "în oglindă", a semnelor directe.

Atât semnele direct cât și cele indirecte exprimă manifestările electrice ale ischemiei, leziunii și necrozei. * Ischemia se traduce prin modificări ale morfologiei undei T: - semnul direct este reprezentat de unde T negative, ascuțite și simetrice, expresie a întârzierii repolarizării în zona afectată (ischemie sub epicardică); - semnul indirect - unde T pozitive ascuțite și simetrice (ischemie subendocardică). * Leziunea se traduce prin devierea segmentului ST către suprafața țesutului lezat. Astfel, dacă leziunea este predominant epicardică, segmentul ST va fi deviat către epicard fapt înregistrat de către o derivație directă ca supradenivelare. Dimpotrivă, o derivație orientată către suprafața endocardică indemnă (de ex. aVR) va înregistra un segment ST subdenivelat. În cazul unei leziuni dominant endocardice, derivațiile orientate către suprafața endocardică lezată (de ex. aVR) vor înregistra un segment dominat pozitiv, în timp ce în derivațiile care ‘privesc’, către epicardul indemn, segmentul ST va fi subdenivelat. Deoarece leziunea miocardică este, în majoritatea infarctelor, localizată epicardic, endocardul fiind deseori cruțat, aspectul electrocardiografic caracteristic este de supradenivelare. În plus, în faza acută a infarctului de miocard, supradenivelarea este convexă. 123

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

* Necroza se înregistrează electrocardiografic ca negativitate a complexului QRS sau ca pierdere a pozitivității. Pe electrocardiogramă se pot înregistra următoarele aspecte caracteristice: 1. Complex QS 2. Complex Qr 3. Diminuarea amplitudinii undei R Complexul QS este un complex complet negativ. Mecanism: țesutul necrotic este inert, deci nu poate fi activat sau depolarizat. Dacă necroza interesează întreaga grosime a peretelui miocardic, se produce un infarct transmural, echivalent cu o ‘fereastră’ în mușchiul miocardic. Un electrod îndreptat către această ‘fereastră’ va reflecta activitatea electrică a miocardului distal așa cum se vede ea prin breșa electrică creată. Astfel, un electrod orientat către zona necrotică din peretele liber al ventriculului stâng va înregistra mai întâi vectorul de depolarizare septală, și cum acest vector este îndreptat în sens invers față de electrod, deflexiunea corespunzătoare va fi negativă. În continuare, același electrod va sesiza depolarizarea peretelui liber al ventriculului drept, și deoarece acestuia îi corespunde un vector orientat deasemenea în sens opus, va fi înregistrată în continuare o deflexiune negativă. Astfel, întregii depolarizări ventriculare îi va corespunde un complex negativ, QS. În concluzie, negativitatea complexului ventricular este expresia unor vectori forță direcționați în sens opus electrodului care privește direct zona de infarct. Complexul Qr Un complex Qr – undă Q adâncă urmată de undă r de mică amplitudine – reflectă, prin pozitivitatea terminală, depolarizarea unei porțiuni subendocardice indemne. Infarctul nu este, deci, transmural ci subepicardic Criteriul de undă Q patologică: amplitudine mai mare de 25% din unda R și durata peste 0,03 s; 124

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

Diminuarea amplitudinii undei R Se înregistrează de obicei în derivațiile orientate către periferia zonei de infarct. Scăderea în magnitudine a vectorului este determinată de o regiune necrotică subendocardică sau subepicardică. În concluzie, necroza se recunoaște electrocardiografic astfel: -

semnul direct - unda Q profundă, largă, cu durata mai mare sau egală cu 0,04 sec;

-

semnul indirect - complex QRS de aspect RS cu creșterea în amplitudine a undei R în derivațiile în care normal unda R este de amplitudine mică (ex. în infarctul miocardic strict posterior, în derivațiile V1, V2 se constată unda R amplă).

B. DIAGNOSTIC STADIAL. În evoluția infarctului miocardic, deosebim 3 stadii evolutive: supraacut, acut și cronic cicatricial (Fig. 59). 1. STADIUL SUPRAACUT Stadiul hiperacut precede cu câteva ore dezvoltarea semnelor electrocardiografice caratcerisitce stadiului acut. Manifestări electrocardiografice Stadiul hiperacut al infarctului de miocard este caracterizat de patru manifestări electrocardiografice principale. Acestea sunt următoarele: 1. Creșterea timpului de activare ventriculară 2. Creșterea amplitudinii undei R Ambele modificări sunt rezultatul blocului acut de leziune. Miocardul lezat nu este încă necrotic fiind capabil să conducă activarea electrică, dar mai lent. În consecință, ultimei părți a vectorului de activare a ventri125

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

culului stâng nu i se mai opune vectorul corespunzător activării ventriculului drept. Vectorul rezultant va avea o amplitudine crescută. 3. Supradenivelarea ascendentă a segmentului ST 4. Unde T largi și înalte care pot depăși amplitudinea undei R asociate Semnificație Faza hiperacută a infarctului reprezintă o stare vulnerabilă deoarece în această fază producerea unei fibrilații ventriculare este cea mai probabilă. Mai mult, cu cât supradenivelarea segmentului ST și amplitudinea undei T sunt mai importante, cu atât probabilitatea fibrilației este mai mare.

Fig. 59. Evoluţia stadială a infarctului de miocard

2. STADIUL ACUT Se caracterizează printr-o imagine electrică deplin constituită, care regresează în 3-6 luni, până la imaginea de infarct cronic cicatricial. Durata stadiului acut este foarte variabilă și tranziția la stadiul cronic cicatricial poate fi lentă sau foarte rapidă. Electrocardiografic se constată:

• unde Q patologice de aspect QS sau QR; • supradenivelare ST convexă în sus "boltită"; • unda T negativă, profundă, ascuțită și simetrică. 126

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

3. STADIUL CRONIC CICATRICIAL reprezintă un infarct miocardic vechi, stabilizat. ECG se caracterizează prin: - unda Q patologic stabilizată, aspect QR sau QS; - segment ST izoelectric; - unde T normale, izoelectrice sau ușor negative. Uneori semnele ECG de infarct miocardic dispar complet, alteori persistă toată viața. C. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC Se face pe baza semnelor directe, rareori și a celor indirecte, ca în cazul localizărilor posterioare. Clasificarea topografică a infarctului de miocard: 1. Infarct miocardic anterior. Există mai multe subvariante în funcție de localizare și extensie: * antero - septal: semne directe în V1, V2, V3 (V4); * apical: semne directe în V3, V4; * antero-lateral: semne directe în DI, aVL, V5, V6; * anterior întins: semne directe în DI, aVL, V1-6. 2. Infarct miocardic inferior (diafragmatic). Peretele inferior al ventriculului stâng este orientat către DII, DIII și aVF. Subvariante: * inferior propriu-zis: semne directe în DIII, aVF (DII); * infero-lateral: semne directe în DIII, aVF (DII) și V5, V6, V7, V8 ; * postero-inferior: semne directe în DIII, aVF, DII; semne indirecte în V1, V2(V3). 3. Infarct miocardic strict posterior Nu există nici un electrod îndreptat direct către peretele posterior al cordului. Din acest motiv infarctul posterior trebuie să fie diagnosticat prin imaginile indirect sau ‘în oglindă’ înregistrate V1- V3, în special V2. Astfel: 127

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

1. Imaginea în oglindă a complexului QS este o undă R înaltă și ușor lărgită; 2. Imaginea în oglindă pentru segmentul ST se reflectă teoretic ca un segment subdenivelat și concav-superior. Din motive mai puțin clare, acest aspect nu se observă decât rareori. 3. Imaginea în oglindă a undei T inversate și simetrice se reflectă ca undă T pozitivă, largă și amplă. Această undă T pozitivă este o caracteristică esențială a infarctului posterior în absența căreia diagnosticul nu poate fi precizat. 4. Infarct miocardic antero-inferior (antero-diafragmatic): semne directe în (V2), V3, V4 (V5) și DIII, aVF (DII). INFARCTUL SUBENDOCARDIC În infarctul cu localizare subendocardică integritatea straturilor subepicardice face ca morfologia complexului QRS să nu fie modificată și ca atare necroza nu se traduce prin unde Q patologice, ci doar prin modificări ale fazei terminale. Diagnosticul este sugerat de următorul context: 1. Semnele clinice și biochimice sugerează infarct de miocard 2. Pe ECG apar segmente ST subdenivelate și unde T inversate în precordiale, DI, DII. 3. Modificările patologice persistă mai mult de o săptămână. Electrocardiograma ca ghid prognostic în infarctul de miocard Modificări asociate unui prognostic nefavorabil: 1. Infarctul extensiv a. infarctul antero-extensiv cu modificări vizibile în V1-V6, DI, aVL b. infarctul inferolateral cu extensie posterioară 128

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

2. Infarctele multiple 3. Blocurile de ram: blocul de ram stâng are un prognostic mai rezervat decât blocul de ram drept 4. Ritmurile ventriculare ectopice 5. Blocul atrioventricular 6. Infarctul anterior EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A VASELOR I. Explorarea funcțională a sistemului arterial 1. Tensiunea arterială (TA) - reprezintă forța laterală exercitată de coloana de sânge asupra pereților arteriali. Este direct proporțională cu minut-volumul cardiac și rezistența periferică. Determinarea TA se poate face prin metode directe (introducerea intravascular prin cateterism a unor traductori electromagnetici, experimental), sau indirect prin comprimare a arterei cu o manșetă de aer, conectată la un manometru cu aer sau cu mercur (metoda palpatorie sau metoda ascultatorie). Metoda indirectă (Riva - Rocci - Korotkoff) Principiu. Echilibrarea presiunii sângelui din arteră cu o presiune exterioară de valoare cunoscută, exercitată cu ajutorul unui manșon pneumatic fixat în jurul unui segment de membru, cu o bandă inextensibilă. Presiunea în manșon se obține prin introducerea și evacuarea aerului, iar valoarea presiunii este indicată de manometrul etalonat în cmHg. Tehnica: aplicarea manșetei golită total de aer se face astfel încât partea de cauciuc să acopere cel puțin o jumătate din partea internă a brațului. Trebuie acordată o atenție deosebită alegerii unei manșete adecvate lungimii brațului (Tabel XVI). Manșeta nu trebuie să fie prea largă, ca să nu alunece de-a lungul brațului, dar fără să strângă, marginea inferioară a manșetei fiind cel puțin la 2,5 cm deasupra plicei cotului. Poziția bolnavului va fi culcat sau 129

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

șezând, cu membrul superior sprijinit pe suprafața mesei. Pentru acomodarea pacientului este recomandabilă aplicarea manșetei la intrarea în cabinetul de consultație. Plica cotului și antebrațului vor fi ușor flectate astfel încât să fie la înălțimea inimii. Umflarea manșetei se face sub controlul pulsului, până la 30 mm Hg deasupra nivelului de dispariție a pulsului radial. Stetoscopul, de preferat cu diafragm, se va așeza pe artera brahială palpată cu policele, la circa 2 cm sub marginea inferoară a manșetei. Se deschide ventilul încet, de așa manieră încât viteza de decomprimare să fie cam 2 - 3 mm Hg/sec. Tabel XVI. Lățimea corectă a manșetei tensiometrului pentru măsurarea tensiunii arteriale (metoda Riva-Rocci-Korotkoff) Lungimea brațului (în cm)

Lățimea manșetei tensiometrului (în cm)

7,5 - 10,5 10,0 - 12,5 12,5 - 15,0 15,0 - 20,0 20,0

4 5 7 9 12

Scara tensiometrului cu mercur trebuie să se afle la înălțimea ochilor (raza vizuală perpendiculară). Cifrele citite nu se vor rotunji, ci se vor citi exact: 178/105 mm Hg. Între două citiri se va lăsa un interval de cca. 1 minut (manșeta fiind complet decomprimată pentru a evita staza venoasă). Se va ține seama de ultima dintre cele trei citiri și nu de valoarea medie. Presiunea sistolică sau maximă, se determină la apariția primelor zgomote arteriale în stetoscop (faza I-a Korotkoff) în momentul decomprimării; este valoarea cea mai ridicată în cursul unui ciclu cardiac. După OMS limita superioară a presiunii este 160 mm Hg la adulți. Presiunea diastolică sau minimă se determină urmărind momentul dispariției zgomotelor în stetoscop (faza a V-a Korotkoff); este valoarea 130

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular

cea mai joasă înregistrată la scăderea brutală a zgomotelor (după unii autori). După OMS valoarea normală a presiunii diastolice la adult este de 90 mm Hg la femei și 95 mm Hg la bărbați sau 100 mm Hg după 60 de ani, indiferent de sex. Valorile normale ale TA variază în raport cu diverși factori fiziologici: vârstă, sex, greutate corporală, somn agitat, stres psiho - emoțional, efort fizic, consum de sare etc. Aceste variații justifică noțiunea de TA accidentală (determinată întâmplător la o consultație medicală), TA bazală (determinată în condiții asemănătoare celor pentru efectuarea metabolismului bazal). De cele mai multe ori, dispariția zgomotelor Korotkoff survine aproape imediat după ce s-a ajuns la presiunea diastolică, alteori însă, dispariția zgomotelor nu apare decât la valori foarte scăzute ale presiunii. Nu rareori, la persoanele cu distonii vegetative, presiunea diastolică apreciată pe baza dispariției complete a zgomotelor este exagerat de mică, sugerând o insuficiență aortică. Din acest motiv, unii autori recomandă citirea valorii pe manometru în momentul când zgomotele diminuă brusc în intensitate și capătă o tonalitate joasă. La unii bolnavi hipertensivi există o "gaură ascultatorie" pe o zonă întinsă între presiunea sistolică și cea diastolică. Ajungând prin decomprimare lentă la presiunea sistolică, apar zgomotele Korotkoff care dispar la o presiune mai joasă și reapar înainte de a ajunge la presiunea diastolică. Existența acestei zone "mute" poate duce în eroare pe examinator. Se poate găsi, în condiții normale, o creștere cu 3 - 4 mm Hg a valorilor tensiunii la brațul drept față de cel stâng (la hipertensivi chiar 40 mm Hg pentru sistolă și 20 mm Hg pentru diastolă). Deoarece TA este mai mică în clinostatism și mai mare în ortostatism, se recomandă determinarea obligatorie în ambele poziții atât în repaus, cât și după efort. 131

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

După datele OMS la adulți există următoarele criterii de încadrare: - normotensivi = 140/90 mm Hg - hipertensiune la limită = 140-160/90-95 mm Hg - hipertensivi = 160/95 mm Hg. Metodele moderne de determiare a TA constau în monitorizarea în timp a valorilor tensionale fie direct prin cateterizarea unei artere, fie indirect, pe cale nesângerândă, prin dispozitive portabile care permit aprecierea TA în condiții de efort, emoții, repaus. Tabel XVII. Principalele constante hemodinamice normale la copii și adult. Grupa de vârstă Nounăscut și sugar 1-2 ani 2-6 ani Peste 14 ani și adult

Volum sanguin % greut. corp.

Debit cardiac/ min. ml/kilocorp

10

85

80

45

120

75 72

85 90 6-12 ani: 95 120

60 60

110 100

65 80

90 80

7

Rezistența periferică

Tensiunea arterială*) sistolică diastolică

65

*) = valori medii pentru presiunea arterială sistolică și diastolică

132

Frecvență cardiacă b/min

Capitolul V INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI EXCRETORII Formarea și eliminarea urinei prin mecanismele complexe de filtrare glomerulară, reabsorbție și secreție tubulară, constituie elementul fundamental prin care rinichiul intervine în menținerea homeostaziei mediului intern asigurând echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, lipidic, glucidic, eliminarea produșilor de catabolism, a unor toxine endo- și exogene, reglarea tensiunii arteriale și a hematopoiezei. Metodele de investigare paraclinică a aparatului excretor pot fi grupate astfel: I. TESTE STATICE GLOBALE A. Examenul urinii: 1. Examen macroscopic 2. Examen microscopic - sediment urinar 3. Examene biochimice 4. Examen fizic: densitatea urinară B. Examenul sângelui - biochimic: II. TESTE DINAMICE Teste care explorează funcția glomerulară: a. Clearance-ul creatininei b. Clearance-ul ureei 133

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

III. METODE MORFOFUNCȚIONALE: 1. Explorarea radiologică renală: a. Radiografia renală simplă b. Urografia intravenoasă c. Aortografia și arteriografia renală d. Scintigrafia e. Echografia f. Tomografia computerizată g. Rezonanța magnetică nucleară 2. Puncție biopsie renală și investigarea imunologică renală. IV. FUNCȚIA ENDOCRINĂ A RINICHIULUI: Poate fi investigată prin determinarea activității unor substanțe secretate de rinichi: renina, eritropoietina, prostaglandina, 1,25 dihidrocolecalciferol. Stabilirea diagnosticului unei nefropatii necesită și explorări care nu sunt specific renale: unele examene bacteriologice, hemocultura, exudat faringian, examene imunologice (titrul ASLO, complementul seric și fracțiile sale, analize cu imunofluorescență a materialului de puncție biopsie renală). I. TESTE STATICE GLOBALE A. Examenul urinii oferă indicații atât asupra stării și funcției rinichiului, cât și asupra unor leziuni de la nivelul altor organe și sisteme (ficat, aparat cardiovascular, sistem endocrin). 1. Examen macroscopic a) Volum urinar. Normal, volumul de urină în 24 h, variază în raport cu vârsta, ingestia de lichide și starea de hidratare a organismului. La adult, diureza este de 1000 - 2000 ml. 134

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

Oliguria la adult reprezintă scăderea diurezei sub 500 ml. Ea poate fi întâlnită în stări fiziologice (regim lipsit de apă, transpirații profuze) și în stări patologice (vărsături incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii, insuficiență cardiacă, insuficiență renală acută, stadiul decompensat al insuficienței renale cronice). Anuria reprezintă reducerea diurezei sub 100 ml. Ea poate apărea în rinichiul de șoc, în insuficiența renală acută, intoxicații acute, obstacol mecanic pe căile urinare. Oligoanuria reprezintă reducerea diurezei la 250 - 500 ml în 24 ore. Are aceleași cauze ca și anuria sau oliguria. Poliuria reprezintă creșterea diurezei peste 2000 ml. Se întâlnește în stări fiziologice (ingerare de lichide în cantitate mare, alimentație bogată în legume sau fructe), cât și în stări patologice (diabet insipid, diabet zaharat, stadiul compensat al insuficienței renale, etc.). În condiții normale între volumul de urină eliminat în timpul nopții și cel eliminat în timpul zilei, există un raport constant numit raport nictemeral, care este egal cu 1/3,5. b) Aspectul urinii. Urina proaspătă este clară și transparentă. Ea devine tulbure în: - piurie, când turbiditatea este dată de prezența numeroasă a leucocitelor (prezintă puroi), a mucusului, a florei microbiene; prezența în exces a sărurilor (fosfați, carbonați, urați, oxalați); - prezența lipidelor (lipidurie), ori a limfei (chilurie). Dacă opalescența dispare după acidifiere cu acid acetic N/10 se admite prezența oxalatului de calciu, iar după încălzire denotă prezența uraților. În pielonefrita acută aspectul este de "zeamă de varză" datorită piuriei și mucusului. c) Culoarea urinei normale este galben citrin până la galben roșietic, datorită pigmenților pe care-i conține (urobilină, porfirină). Urinile mai diluate sau alcaline sunt mai palide decât cele acide care au culoarea chihlimbarului. 135

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Urinile decolorate se constată în general în poliurii de diferite cauze, în timp ce urini intens colorate apar fiziologic după o alimentație hiperproteică, după un efort fizic, iar patologic în oligurii, în febră, în afecțiuni hepatice grave, stază cardiacă. Culoarea este modificată de prezența hematiilor (hematurie), a hemoglobinei (hemoglobinurie), a mioglobinei (mioglobinurie), când urina are culoarea roz - roșie în raport cu cantitatea substanțelor. De asemeni, prezența urobilinogenului sau pigmenților biliari determină culoarea oranj, verde, brun, negru, funcție de substanța care predomină și de concentrația ei. În glomerulonefrită urina poate lua culoarea "bulionului de carne" datorită hematuriei; în nefroză poate avea aspect gălbui - tulbure datorită proteinuriei și lipiduriei. Culoarea urinii poate fi modificată și de unele medicamente: roșie datorită piramidonului, albastru verzuie datorită albastrului de metilen. d) Mirosul urinii normale este de migdale amare. Urinile infectate au miros amoniacal puternic; în acidoza diabetică sau la copii cu vărsături acetonemice, urina are miros de fructe (mere acre). 2. Examenul microscopic al sedimentului Se efectuează examinarea sedimentului urinar, care permite aprecierea calitativă a unor elemente (leucocite, eritrocite, cilindri) precum și prin utilizarea metodelor de determinare cantitativă a elementelor (Addis - Hamburger). Sedimentul urinar. Se efectuează din prima urină de dimineață care este mai concentrată. Sedimentul se obține prin centrifugarea urinii la 1000 - 2500 turații/minut timp de 5 minute. Se decantează supernatantul, iar din sedimentul rămas se ia o picătură și se pune pe o lamă ce se acoperă cu o lamelă. Se examinează la microscop, întâi cu obiectiv mic și apoi cu obiectiv mare. Frotiul colorat se realizează în general utilizând colorații policrome (colorant Papanicolau, colorantul Grailly). 136

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

Sedimentul urinar poate fi: organizat sau neorganizat (fig. 60). - organizat prin prezența de: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii, cilindroizi, pseudocilindri, celule neoplazice, floră microbiană, paraziți, filamente, levuri, grăsimi; - neorganizat prin prezența de: substanțe de natură organică (acid uric, cistină, leucină, tirozină) sau de natură minerală (fosfați, carbonați, oxalați), care în funcție de modificările de diureză, pH sau regim alimentar precipită sub formă cristalizată sau amorfă.

Fig. 60. Sediment urinar normal

Normal, pe un câmp microscopic pot fi: o hematie, 3-5 leucocite, eventual 1 cilindru, rari cristali (în funcție de alimentație), rare celule epiteliale din căile urinare inferioare. Când aceste elemente sunt în cantitate crescută ele capătă o semnificație patologică. Sediment organizat: Hematiile (fig. 61) apar în câmpul microscopic ca mici discuri gălbui bine conturate, lipsite de granulații. Prezența lor în număr mare (hematurie) este în general întâlnită în: - afectarea glomerulară; - în litiază; - procese inflamatorii ale aparatului urinar, tumori, dar și în boli generale (sindrom hemoragic, tulburări circulatorii, boli autoimune). O 137

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

orientare asupra provenienței ne-o dă coloritul lor: eritrocitele decolorate caracterizează bolile renale (au trecut prin filtrul renal), iar cele bine colorate aparțin căilor urinare .

Fig. 61. Sediment patologic organizat

138

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

Leucocitele (fig. 61) apar crescute (leucociturie) în orice proces inflamator al tractului urinar, dar mai ales în infecții acute. Uneori cantitatea leucocitelor este atât de mare încât urina devine purulentă (piurie). Leucocituria este acceptată numai după ce s-a exclus posibilitatea contaminării cu secreții genitale. Leucocitele mari cu granulații, animate de mișcări browniene (la examenul direct celulele Sternheimer Malbin) sunt caracteristice pielonefritei. Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului care tapisează aparatul urinar. Valoarea lor diagnostică este limitată. Aspectul lor variază în raport cu regiunea din care provin: - celulele epiteliale plate mari poligonale sau rotunde, cu 1 sau mai mulți nuclei voluminoși provin din vezica urinară; - celulele cilindrice, alungite provin din uretră. Cilindrii urinari (fig. 62) sunt formațiuni alungite, "mulaje" ale lumenului tubilor renali distali sau colectori, formați fie din precipitarea proteinelor solubile în urină (cilindri acelulari), fie din precipitarea proteinelor și alte elemente celulare (hematii, leucocite, epitelii) - cilindrii celulari, care apar în urina definitivă în condiții patologice. Cilindrii se formează mai ales la nivelul tubilor distali sau canalelor colectoare pentru că aici urina atinge maximum de concentrație și este acidifiată (proteinele precipită în mediul acid). a. Cilindrii acelulari. * Cilindrii hialini constituiți dintr-o matrice mucoproteică - uromucoidul (proteina Tamm - Horsfall), au o structură fină, sunt transparenți, cu extremitățile în formă de deget de mănușă; au valoare diagnostică numai într-un context patologic, putând fi întâlniți și în unele albuminurii fiziologice (de stază, ortostatism, de efort). ** Cilindrii granuloși, formațiuni bine delimitate acoperite cu granulații inegale rezultate din degenerescența granuloasă a celulelor epiteliale renale; pot fi întâlniți și la indivizi sănătoși, dar mai ales în glomerulonefrite, pielonefrite. 139

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 62. Sediment patologic organizat

*** Cilindrii grăsoși, caracterizați prin bogăția de granulații grăsoase, lipoizi precipitați sunt întâlniți în nefropatii cronice și subacute, sindromul nefrotic. **** Cilindrii pigmentari sunt formați din precipitatul de hemoglobină, mioglobină, bilirubină; cilindrii mioglobinici apar în mioglobinurii (sindrom de strivire); cilindrii hemoglobinici apar în hemolize (accidente posttransfuzionale); cilindrii bilirubinici apar în hiperbilirubinemii (sindrom hepatorenal, hepatonefrite acute). b. Cilindrii celulari * cilindrii hematici, conțin hematii intacte sau puțin alterate; pot apărea după eforturi mari, dar cel mai frecvent ei presupun existența unor afecțiuni glomerulare; ** cilindrii leucocitari, se întâlnesc frecvent în leucociturii; ei indică procese inflamatorii septice sau aseptice ale parenchimului renal (pielonefrite, glomerulonefrite, TBC renal). 140

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

*** cilindrii epiteliali, conțin celule epiteliale tubulare descuamate, morfologic normale și semnifică existența unei afecțiuni tubulare toxice și infecțioase (pielonefrite, intoxicații cu substanțe nefrotoxice). Celulele neoplazice, se recunosc prin caracteristicile lor morfologice și când apar necesită o examinare specială. Paraziți - pe câmpul microscopic se pot observa trichomonas vaginalis, oxiuri. Floră microbiană - în sedimentul urinar se pot găsi germeni patogeni, ceea ce impune efectuarea uroculturii pentru identificarea lor, precum și antibiograma pentru stabilirea sensibilității lor la antibiotice. Filamentele de mucus - apar ca benzi subțiri, albicioase, simple sau cu leucocite și epitelii aderente de suprafața lor. Se găsesc în urini normale, dar și în inflamații ale căilor urinare. Corpusculi de lecitină - rotunzi, formați din straturi concentrice; se întâlnesc în afecțiuni ale prostatei. Picături de grăsime - apar în sindroame nefrotice; ele pot fi confundate cu eritrocitele. Sediment neorganizat Substanțe anorganice - sunt săruri amorfe care se găsesc normal în compoziția urinii (oxalați, urați, carbonați, fosfați) și care în stare patologică ajung la valori crescute. Cristaluria are importanță în diagnosticul unor boli metabolice, dar mai ales în litiaza urinară. Normal sedimentul cristalin amorf variază în funcție de pH-ul urinei: (fig. 63) - urinile acide conțin cristali de acid uric, urat acid de Na, oxalat acid de Ca, fosfat acid de Ca, sulfat acid de Ca; - urinile alcaline conțin fosfați amoniacomagnezieni, fosfat bi- și tricalcic, fosfat bazic de magneziu, carbonat de Ca, urat de amoniu. Studiul cantitativ al elementelor figurate și al cilindrilor din urină (debitul minutat), are o valoare diagnostică mare mai ales în glomerulonefrite, pielonefrite, ca și stabilirea stadiului evolutiv al acestora. Se folosesc mai multe tehnici, printre care metoda Addis, Hamburger, etc. 141

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 63. Sediment neorganizat Metoda Hamburger, se determină în urina proaspătă numărul de elemente pe unitatea de timp. Tehnica: bolnavul ingeră în ajun, pe cât posibil, alimente bogate în proteine fără lichide (pentru a se obține o urină cât mai concentrată, acidă, fără substanțe cristalizate și amorfe). În timpul examenului care se face în dimineața următoare, bolnavul rămâne nemâncat. Se golește vezica, iar după 3 ore de repaus absolut la pat, vezica se evacuează din nou complet (la femei prin sondaj) și se măsoară volumul urinar. Din urina recoltată se prelevează 10 ml, se centrifughează 5 minute la 2000 turații. Se îndepărtează 9 ml supernatant. Sedimentul din restul de 1 ml se omogenizează, iar din acest amestec se introduce câte 1 picătură pe ambele câmpuri ale celulei Bürker, unde fără colorație se disting hematiile, leucocitele, cilindrii, care se numără pe 4 câmpuri a 1 mm2 și se face media. Pentru a avea valoarea la 1 ml urină, numărul elementelor de pe 1 mmc se multiplică cu 1000; deoarece urina a fost concentrată de 10 ori, se împarte rezultatul prin 10. Numărul de elemente aflat pentru 1 ml urină se înmulțește cu volumul urinar din cele 180 minute (nr. total). 142

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

Pentru a afla eliminările elementelor pe minut se împarte numărul total la 180 minute. Deci: Nr/mmc x 1000 = nr/ml concentrat din 10 ml urină Nr/ml concentrat din 10 ml : 10 = nr. real/ml concentrat Nr. real/ml x vol. urinar/3 ore = cantitatea totală de elemente în 3 ore. Nr. elemente din cantitatea totală/3 ore : 180 = nr. elemente/min/ml. Valori normale/min/ml: Hematii = 0 - 100 (maxim 1000) Leucocite = 0 - 500 (maxim 2000) Cilindrii = 0 - 7 Metoda Addis: se determină numărul de elemente din urina de 24 h. Valori medii normale: hematii = 60.000/24 h (0 - 1.000.000); leucocite = 320.000/24 h (30.000 - 1.800.000); cilindri = 1000/24 h (0 - 4.000). 3. Examene biochimice a. Proteinuria, în condiții normale nu depășește 150 mg/24 h, cantitate ce nu poate fi identificată prin metodele uzuale și de aceea se consideră că proteinuria este absentă. În caz de oligurie accentuată, proteinuria de 200 mg/24 h poate fi considerată fiziologică. Testul dipstix (Albustix, Combistix) este cel mai utilizat pentru determinarea proteinuriei. Clasificarea proteinuriei: 1. În raport cu durata: - Tranzitorie, cu semnificație benignă: în efort, febră, expunere la frig, în ortostatism la tineri (proteinurie hiperlordotică), în insuficiența cardiacă (sub 2 g/zi); - Constantă, întotdeauna patologică: * de natură renală (proteinurii adevărate), prin alterarea filtrului glomerular – proteinurie glomerulară – întâlnite în glomerulonefrita difuză acută (1 - 3 g/l) și sindroamele nefrotice (9-15 g/l) sau a reabsorbției tubulare renale – proteinurie tubulară. 143

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Proteinuria glomerulară este consecința unei creșteri a permeabilității glomerulare. Proteinele plasmatice care se pierd au greutatea moleculară peste 65.000-70.000 daltoni; ele traversează bariera glomerulară și depășesc posibilitățile de reabsorbție ale tubilor. Orice proteinurie abundentă, superioară valorii de 3g/24 ore, bogată în albumină corespunde unei atingeri glomerulare. Albumina este proteina urinară a interesării glomerulare (lezională sau nu), sau a unor perturbări hemodinamice glomerulare (efort fizic, febră, medicamente vasoactive etc.) Proteinuria tubulară se caracterizează prin incapacitatea tubilor proximali de a absorbi proteinele plasmatice mici cu greutate moleculară sub 65.000 daltoni (lizozim, beta-2-microglobulina etc.) care trec prin filtrul glomerular intact. ** de natură extrarenală (proteinurii false) consecința naturii anormale a proteinelor eliminate (cel mai adesea paraproteine): albuminurii cu albumine acetosolubile (coagulează la cald, dar se redizolvă cu acid acetic), sau albumoza Bence-Jones (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrôm). 2. În raport cu cantitatea: - ușoare, sub 1 g/24 h, de obicei fiziologice, ce apar la efort, sau stări febrile; - medii, 1-3 g/24 h, pot fi funcționale (proteinurii ortostatice) sau patologice în pielonefrite, rinichiul polichistic, glomerulonefrite difuze cronice, insuficiență cardiacă congestivă, ATS, HTA; - severe, peste 3,5 g/24 h, întâlnite în sindroamele nefrotice de diferite etiologii, glomerulonefrita acută, HTA malignă, nefroangioscleroza diabetică, mielom multiplu. 3. În raport cu selectivitatea: - selective, cu eliminare preponderentă a proteinelor plasmatice cu greutatea moleculară mică, de tipul albuminelor (peste 80%); ce coexistă cu leziuni glomerulare minime; 144

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

- neselective (globale), cu eliminarea tuturor fracțiilor proteice existente în plasmă (albumine sub 80% și globuline) ce coexistă cu leziuni glomerulare severe. Diferențierea se face prin electroforeza în gel de agar și/sau imunoelectroforeza. Se definește ca indice de selectivitate raportul dintre clearance-ul a două proteine ușor măsurabile, una cu greutate moleculară mare (IgG, 160.000 daltoni) și alta cu greutate moleculară puțin superioară albuminei (transferina, 88.000 daltoni). Un raport Cltransferină/ClIgG > 0,1 corespunde limitei selectivității; peste 0,2 denotă proteinurie neselectivă. Tehnici de evidențiere a proteinelor urinare Principiu: precipitarea proteinelor prin procedee fizice (la cald) sau chimice (mediu acid). Determinarea calitativă a proteinuriei: Proba cu acid sulfosalicilic. Tehnica: într-o eprubetă se pun 4 ml urină peste care se adaugă 4-5 picături de acid sulfosalicilic 20%. Se agită ușor și se lasă 10 minute în repaus. În funcție de cantitatea de proteine conținute, urina devine opalescentă sau apare chiar un precipitat, situație în care proteinele pot fi dozabile. Reacția Esbach. Se pun într-o eprubetă cantități egale de urină și reactiv Esbach (câte 1 ml) și se observă dacă apare precipitarea. În cazul când apare, se încălzește eprubeta; dacă precipitatul dispare, precipitarea s-a datorat pseudoalbuminelor, iar dacă precipitatul se intensifică, denotă prezența albuminuriei adevărate. Determinarea cantitativă a proteinuriei: Dozarea proteinuriei se efectuează pe urina din 24 h, fiind impusă de intensitatea reacțiilor calitative, de datele clinice și alte date de laborator (proteinemie). În practică se folosesc: - determinarea fotometrică după precipitare cu acid sulfosalicilic, - determinarea fotometrică prin reacția biuretului, determinarea echivalentului tirozinic al proteinelor (reacția Folin - Ci145

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

ocâlteu). În condiții speciale se pot face determinări cantitative utilizând metode de ultrafiltrare, ultracentrifugare, precipitare fracționată cu acizi (benzoic, percloric), cu acetonă sau alcool etilic. b. Glucozuria. În condiții fiziologice este minimă, sub 300 mg/24 h, deoarece întreaga cantitate de glucoză care trece prin filtrarea glomerulară în urina primară, la o glicemie de 100 mg/100 ml, este reabsorbită la nivelul tubilor proximali a căror capacitate maximă de transport (TmG) este la bărbați de 375 mg/min, iar la femeie de 303 mg/minut. Glucozuriile se produc prin depășirea pragului renal de reabsorbție a glucozei, fără ca glicemia să fie crescută, așa cum se întâlnește în diabetul renal, sindromul Fanconi. În raport cu durata, glucozuriile se împart în: * tranzitorii : post prandial la gravide, post agresiv; ** permanente : în diabetul clinic manifest, hiperfuncțiile glandelor endocrine hiperglicemiante, diabetul renal, sindromul Fanconi. Dozarea glucozei urinare Metodele de determinare calitativă sau cantitativă a glucozei se bazează pe proprietățile sale reducătoare. Reacțiile Fehling și Benedict sunt utilizate cel mai adesea. Aceste reacții nu sunt însă strict specifice, ele putând interfera și cu alte substanțe reducătoare (creatinina, penicilina, salicilați, acid ascorbic). Metodele rapide Clinistix sau Labstix au la bază o metodă enzimatică cu glucoxidază și au un prag de sensibilitate de 0,5 g/l. În prezența glucozei benzile de hârtie impregnate cu enzimă își modifică culoarea care se compară cu o scară etalon caracteristică pentru test. Determinarea calitativă a glucozuriei Reacția Fehling. Tehnica: 2-3 ml urină plus 2-3 ml reactiv Fehling se pun într-o eprubetă care se agită și se încălzește în baie de apă. În prezența "ozelor" apare un precipitat roșu de oxid de cupru. 146

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

Reacția Benedict. Tehnica: într-o eprubetă se introduc 5 ml reactiv Benedict plus 5 picături urină. Se fierbe eprubeta timp de 5 minute la baie de apă sau la flacără timp de 2-2,5 minute. Se urmărește modificarea culorii în timpul răcirii de 5-7 minute. Rezultate: dacă urina nu conține glucoză culoarea nu se modifică; dacă apare un precipitat verzui numai la răcire, urina are urme de glucoză; culoarea verzui indică 0,08 - 0,1 g% glucoză; culoarea brun verzui 0,5 g% glucoză; culoarea cafenie 0,6 g%; culoarea galbenă 1 g% glucoză; culoarea roșie peste 2 g% glucoză. Determinarea cantitativă a glucozuriei se face prin metode adaptate la tehnicile calitative de identificare, bazate pe proprietatea reducătoare a glucozei: metoda Fehling, Benedict, cu ortotoluidină sau polarimetrie. Alte zaharuri care pot fi constatate uneori în urină sunt: - fructoza (fructozurie) care la valori de 100 - 300 mg/100 ml determină reacție pozitivă cu testul Benedict și Clinitest. Fructozuria apare după ingestia a peste 100 g fructoză din fructe în caz de deficit genetic de fructokinază, în deficit de fructoză-1-fosfataldolază, în diabetul zaharat sever; - galactoză (galactozurie) se determină prin reacția Clinitest. Fiziologic apare după ingestia de cantități mari de lapte sau produse lactate, iar patologic în deficit al enzimei galactoză-1-fosfat-uridil-transferaza din hepatocite și eritrocite când galactoza nu mai este transformată în glucoză; - pentoze (pentozurii) apar în distrofia musculară progresivă; - lactoza (lactozurii), apare la unii sugari cu diaree cronică. Un examen de rutină de o deosebită importanță este sumarul de urină, ce constă în examenul microscopic al sedimentului urinar. Din urina proaspătă, recoltată steril, se mai execută urocultura pentru identificarea germenilor și pentru testarea sensibilității lor la antibi147

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

otice "in vitro", antibiograma, examen necesar înainte de începerea unui tratament cu antibiotice. c. pH-ul urinar. Reflectă echilibrul acido-bazic al sângelui și este ușor acid fiind în medie 6. Prezintă variații între 4,7 - 8, în funcție de efortul fizic, alimentație (regimul vegetarian determină urini alcaline, iar cel carnat urini acide) și de momentul recoltării urinei (dimineața este mai acidă). În tulburările echilibrului acido - bazic, în acidoză, urinile devin foarte acide, iar în alcaloză devin alcaline, dacă funcția tubulară de excreție a excesului de H+ și de amoniogeneză sunt normale. pH-ul urinar se determină colorimetric sau cu hârtie indicator universal. d. Osmolaritatea urinii. Se exprimă în mOsm/l și este reprezentată de totalitatea ionilor conținuți în urină. La subiecții normali este de 5001400 mOsm/l. Ea variază direct proporțional cu densitatea și invers proporțional cu volumul diurezei. e. Produși de retenție azotată - Creatinina (creatinurie): normal la adulți se elimină între 0,5 - 1 g/l urină (0,8 - 1,9 g/24 h); crește în eforturi fizice, în hipercorticism, acromegalie. Scade în caz de: * scăderea producției (imobilizare prelungită, cașexie); ** scăderea numărului de nefroni funcționali (insuficiență renală cronică începând din stadiul compensat); - Ureea este produsul de catabolism proteic care se excretă în urină în cantitatea cea mai crescută. Normal se elimină 15-35 g/l urină. Crește în regim hiperproteic, catabolism proteic exagerat (hipertiroidism, stări febrile, leucemii, diabet decompensat etc.) sau în faza de recuperare a insuficienței renale acute. Scade în: - situații cu bilanț proteic crescut (perioadă de creștere rapidă, prima jumătate a sarcinei, convalescență), 148

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

deficite grave de producție (hepatopatii grave), - deficite de eliminare renală (faza oligoanurică a insuficienței renale cronice). - Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor purinice ce se excretă prin urină. Normal se elimină 0,25-0,80 g/24 h (1,504,50 mmol/24 ore), cu variații în funcție de vârstă (scăzută la copil) și regim alimentar (crește în aport sporit de carne, mai ales viscere). Crește patologic când producția endogenă este mărită (gută, leucemii, etc.), sau când scade reabsorbția tubulară (tratament cu corticoizi). Scade în faza inițială a insuficienței renale cronice și în faza oligoanurică a insuficienței renale acute. - Aminoaciduria este de 800-1100 mg/24 h (57-78 mmol/zi), aminoacizi liberi și 200 mg/24 h aminoacizi sub formă legată ca acid hipuric, polipeptide. Crește în hepatopatii grave, intoxicații cu metale grele, sindrom Fanconi, boala Wilson. Eliminarea crescută de aminoacizi ca: glicol, alanină, metionină, acid glutamic, poate să apară în aport proteic exagerat sau în distrucții celulare marcate. f. Cetonuria - prezența de corpi cetonici în urină. Normal se elimină în cantitate redusă de 15-30 mg/24 h, nefiind decelați prin testele uzuale, (dozarea la capitolul "Metabolismul glucidic"). Este întâlnită în diabetul zaharat cu acidoză de inaniție, cașexie, în vărsături acetonemice la copii. Pigmenții biliari prezenți în urină pot fi: bilirubina directă (conjugată), biliverdina, urobilinogenul, urobilina (vezi cap. "Explorarea căilor biliare"). Săruri biliare (colaluria) - în mod normal se elimină cantități reduse, sub limita dozabilității. g. Lipiduria: normal se elimină 10 mg lipide/24 h, sub formă de acizi grași, grăsimi neutre, colesterol. Patologic se elimină până la 1 g% sau chiar mai mult în sindroamele nefrotice, în special în cele lipoidice. 149

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

4. Examen fizic Densitatea urinară, depinde de conținutul în ioni, cristali, glucoză, albumină, alte substanțe proteice sau neproteice. Valori normale: 10151025 (normostenurie), cu variații extreme între 1001-1035. Creșterea densității urinare peste 1035 (hiperstenurie) apare ca urmare a unui conținut crescut de albumină, Hb, glucoză, săruri (în nefrite, diabet, hemolize) sau ca urmare a deshidratării (hipersudorație, diabet). Scăderea moderată a densității urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare în unele nefropatii, diabet insipid, sau tratament cu diuretice, iar fiziologic după ingestia de lichide în cantitate mare. Scăderea marcată a densității urinare la valori ale densității plasmei deproteinizate 1010-1011 (izostenurie) indică o insuficiență renală avansată. Determinarea densității urinare se face cu urodensimetrul. B. Examenul sângelui - biochimic Tulburările funcției renale se vor repercuta asupra compoziției sanguine a unor substanțe în special a celor azotate. Modificările valorilor medii ale acestor constante vor putea evalua gradul de insuficiență renală, diagnosticul și prognosticul nefropatiilor. a. Proteinele plasmatice pot oferi date utile în nefropatii. În sindromul nefrotic se constată hipoalbuminemie, hiper alfa2 și betaglobulinemie. În glomerulonefrite cronice cresc alfa2 și gamaglobulinele, iar în pielonefrite cronice cresc gamaglobulinele. b. Creatinina - este derivatul deshidratat al creatinei. Valori normale sunt 6-18 mg/l pentru femei și 5-10 mg/l pentru bărbat. Creatinina este un indicator mai specific și mai sensibil al funcției de filtrare glomerulară decât ureea. Ea sugerează, fără a fi decisivă, cronicizarea afecțiunii renale. Creatininemii crescute patologic sunt întâlnite în: insuficiența renală și în acromegalie sau gigantism. 150

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

c. Uree - reprezintă un test mediocru privind aprecierea funcției renale, deoarece chiar reducerea filtratului glomerular cu 50% nu influențează valorile sanguine ale ureei. Valori normale: 15-45 mg/100 ml (3-10 mmol/l), cu variații fiziologice legate de sex, de vârstă, starea de gestație (scade cu 25% în prima jumătate a sarcinii), dietă (crește cu 10% după mesele cu aport proteic mare), cu diureza (crește în oligurii). În condiții patologice ureea sanguină crește peste 50 mg/100 ml și poartă numele de hiperazotemie, care poate avea cauze renale (nefropatii cu insuficiență renală) sau extrarenale (diete hiperproteice, infecții, hemoragii acute, infarct miocardic acut, tulburările de echilibru hidroelectrolitic ca în deshidratări, boli febrile). Mai sunt așa numitele azotemii terminale ce apar în ultimele zile de viață ale pacienților cu stări grave, canceroși. Ureea fiind o substanță fără prag de eliminare, prin compararea concentrației sanguine cu debitul urinar se obțin informații asupra capacității funcționale a rinichiului. d. Acidul uric - este substanța rezultată din catabolismului nucleoprotidic. Înainte de pubertate valorile sunt scăzute și asemănătoare la ambele sexe (1,5-6,7 mg/100 ml). Concentrația serică a acidului uric depinde de sex, vârstă, rasă, bagaj genetic, dietă, medicație. Uricidemia prezintă valori crescute la: persoanele cu gută, insuficiență renală cronică, rinichiul polichistic, leucemii, mielom multiplu, ateroscleroză cu hipertensiune. Valori scăzute pot fi întâlnite în defecte de reabsorbție tubulară ale acidului uric, scăderea activității xantinoxidazei, boli neoplazice. e. Produșii de putrefacție intestinală - este evident că ureea însăși nu este responsabilă pentru simptomele și defectele metabolice găsite în uremii. Unele substanțe din sângele pacienților uremici care pot acționa ca toxine sunt: guanidina, fenolul, aminele, urații, acizii hidroxiaromatici și indicanul. Unele din aceste componente acționează ca potențiali inhibitori enzimatici. Valoarea normală este 15-25 unități. Cresc constant în insuficiența renală. 151

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

f. pH-ul sanguin - valoarea normală este de 7,38-7,42. Echilibrul acido-bazic reprezintă un indicator prețios în aprecierea insuficienței renale care se însoțește aproape constant de un anumit grad de acidoză tradusă prin diminuarea bicarbonaților, creșterea fosfaților, sulfaților și clorurilor (acesta din urmă este un indicator pentru afectarea tubulară). Valoarea normală a rezervei alcaline oscilează între 24-27 mEq/l (56-65 volume bioxid de carbon la sută). Alcalozele metabolice de cauză renală pot fi determinate de pierderi excesive de acizi pe cale renală. g. Ionograma serică - poate releva tulburări ale echilibrului electrolitic. * Potasiul seric - normal 3,5-5 mEq/l (3,5-5 mmol/l). Crește în: insuficiența renală acută și scade în insuficiența renală cronică în faza poliurică. ** Sodiul seric - normal 135-145 mEq/l (135-145 mmol/l). Crește în faza poliurică a nefrozelor acute tubulare, nefropatia hipokaliemică, diabetul nefrogen. Scade în nefropatii cu pierdere de sare și nefroze. *** Clorul sanguin – normal 94-111 mmol/l. Cloremia este sub influența acidității plasmatice care modifică permeabilitatea membranei eritrocitare permițând trecerea lui din plasmă în hematii și invers. În acidoza consecutivă insuficienței renale cronice, ionii de clor se deplasează în hematii, antrenând o cloropenie plasmatică și creșterea bicarbonaților. De asemeni, cloropenia este întâlnită în cursul alcalozelor metabolice cu hipokaliemie, în acidoza metabolică renală predominent glomerulară. Hipercloremia este întâlnită în acidoza metabolică predominent tubulară. h. Osmolaritatea serică - este determinată indirect prin măsurarea punctului crioscopic al serului care are ca valori normale 281-297 mOsm/l. În afecțiunile renale ea dă indicații indirect corelate cu nivelul secreției hipotalamusului de ADH sau a reactivității tubulare la ADH, precum și cu eliminarea renală a substanțelor hipertonicizante (glucoză, lipide, uree, etc). i. Lipidele serice - prezintă importanță mai ales în sindromul nefrotic, în care apare hiperlipemie cu hipercolesterolemie (peste 300 mg/ml). 152

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

II. TESTE DINAMICE Prin probele dinamice se evaluează capacitatea renală de diluție și concentrare a urinii ca și capacitatea de eliminare a unor substanțe test administrate. În acest sens sunt folosite probele de diluție și concentrație, probele de acidifiere și alcalinizare, de eliminare a coloranților, clearance-urile. "Clearance-ul" renal al unei substanțe se consideră a fi volumul de plasmă (în ml) pe care rinichiul este capabil să-l curețe de acea substanță într-o unitate de timp (1 minut), prin trecerea în urină. Clearance-ul (Cl) se calculează după formula generală: Cl =

UxV P

în care: Cl = Clearance-ul (în ml/min); U = Concentrația urinară a substanței (mg/ml); V = Volum urinar (ml/minut); P = Concentrația plasmatică a substanței respective (mg/ml) Pentru aprecierea stării funcționale a nefronului (filtrarea glomerulară, secreția tubulară, reabsorbția tubulară) se utilizează clearance-ul unor substanțe exogene administrate în cantități și ritmuri standardizate. Tehnica de determinare a clearance-urilor este identică pentru toate substanțele utilizate: dimineața, pe nemâncate, pacientul își golește vezica urinară, după care bea 500 ml ceai neîndulcit, ceea ce asigură o diureză de circa 2 ml/minut. Apoi, atunci când este cazul, se administrează i.v. substanța de cercetat (acid paraaminohipuric-PAH, etc). Se recoltează sânge și urină la intervale de 20-30 minute pentru sânge și 40-50 minute pentru urină. Se dozează substanța utilizată în ambele probe biologice, apoi se calculează clearance-ul după formula de mai sus. 153

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

a. Clearance-ul creatininei endogene (Clcr) investighează rata filtrării glomerulare (RFG). Este cel mai utilizat în practica medicală, având avantajul că nu necesită injectarea de substanțe, ci numai recoltare de sânge și urină. Creatinina este filtrată glomerular și secretată tubular în procent de 20-30%. Valori normale la adulți (corectate pentru 1,73 m2 suprafață corporală) pentru bărbați sunt între 108-140 ml/minut, iar pentru femeie 90-130 ml/minut. După vârsta de 60 ani valorile scad la ambele sexe. Valorile scăzute se întâlnesc în: * condiții fiziologice: când scade diureza, în efort fizic, regim hipocaloric, regim hiposodat, durere, teamă, frig, căldură; ** condiții patologice: glomerulonefrite difuze acute și cronice, nefrite interstițiale cronice, nefropatii diabetice, obstrucții vasculare renale, deshidratări, insuficiență cardiacă, etc. Valori crescute apar în: stări febrile după administrarea de antitermice în glomerulonefroză. b. Clearance-ul ureei (Clu) - Van Slyke, deși este în parte condiționat de activitatea tubulară, prezintă totuși un indice convenabil de apreciere a filtratului glomerular, mai ales dacă diureza este suficient de mare, ceea ce împiedică retrodifuziunea ureei. Van Slyke a constatat că la un volum urinar de 2 ml/minut excreția ureei este direct proporțională cu volumul urinar, realizând ceea ce se numește clearance-ul maxim în valoare de 75 ml/minut după formula UV/Us. Dacă volumul urinar este sub 2 ml/minut, se realizează un clearance standard de 54 ml/minut. c. Teste care explorează predominent tubul proximal - Teste care explorează funcția de secreție a coloranților Testul cu PSP - este o probă semnificativă și nespecifică. Ea dă indicații asupra capacității funcționale a sistemului tubular renal. Tehnica: dimineața pe nemâncate, bolnavul bea 600 ml ceai neîndulcit. După 60 minute își golește vezica. Imediat se injectează i.v. 6 mg PSP, iar după 15 minute și 60 minute se recoltează urina; se determină cantitatea de urină și se cercetează colorimetric procentajul de 154

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

PSP excretat. La normali în primele 15 minute se elimină 25%, după 60 minute 55%, după 2 ore până la 90%. În afecțiunile tubulare eliminarea este întârziată, iar în nefritele interstițiale concentrația PSP-ului este scăzută. Se va ține seama de faptul că această substanță este eliminată activ de către tubul proximal - 85%, filtrată glomerular - 5% și eliminată prin ficat 10%. - Teste care explorează capacitatea maximă de transport transtubular Determinarea capacității maxime de reabsorbție - Transportul maxim al glucozei (TmG) se apreciază prin efectuarea de perfuzie cu glucoză, crescând progresiv concentrația glucozei în sânge, deci și în filtratul glomerular, ceea ce duce la apariția ei în urină. Primele urme de glucoză apar în urină după saturarea capacității de transport a nefronilor slabi funcționali, ceea ce constituie pragul minim sau pragul de apariție al glucozei; când se obține saturarea capacității de transport al tuturor nefronilor vorbim de atingerea TmG. Valori normale sunt: 350-400 mg/minut. Patologic TmG scade în leziuni ale epiteliului tubular (dobândite sau congenitale), sau scăderea numărului de nefroni funcționali. TmG este depășit în diabetul zaharat. d. Teste care explorează predominent tubul distal Teste care explorează funcția de menținere a echilibrului acidobazic * Testul acidifierii urinii - testul de încărcare cu clorură de amoniu Dimineața, pe nemâncate se adminstrează pacientului 5-7 g NH4Cl sub formă de drajeuri sau de poțiune aromată. Se recoltează urina între orele 12-15 și 15-18 determinându-se pH-ul în cele două eșantioane. Un rinichi normal are capacitatea de a scădea pH-ul urinii sub 5. Testul măsoară puterea tubilor renali de a corecta acidoza sanguină. Pozitivitatea probei în pielonefrite este un semn precoce de instalare a insuficienței renale. Nou născuții au o capacitate renală mai redusă de a secreta amoniac 155

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

comparativ cu sugarii, copiii sau adulții, iar pH-ul urinar la prematuri în primele săptămâni de viață variază între 6-7. ** Testul alcalinizării urinii - testul de încărcare cu alcaline: ingestia a 15 g bicarbonat de sodiu în soluție, provoacă după 2 ore alcalinizarea urinii până la pH = 8. Testul măsoară intervenția tubilor renali în corectarea alcalozei prin creșterea eliminărilor de bicarbonați. III. METODELE MORFOFUNCȚIONALE DE EXPLORARE RENALĂ 1. Explorarea radiologică renală: a) radiografia renală simplă. Evidențiază mărirea de volum a rinichiului, care poate fi parțială sau globală. Pe radiografia directă se mai pot vedea calcificări punctate sau aciforme. Ele se întâlnesc în tumorile cu evoluție lentă, în care zonele hemoragice sau de necroză au avut timp să se impregneze cu săruri calcare; b) Urografia i.v. sau pielografia descendentă - este cel mai utilizat examen radiologic renal. Se folosesc compușii iodați (Odiston sau Urografin) în concentrație de 60-65% după o prealabilă testare a sensibilității la iod. Eliminarea substanței se face în aproximativ 30'. Prin această metodă se pot evidenția anomalii congenitale, rinichi polichistic, uretere duble, tuberculoză renală, litiază renală, dilatații sau stricturi ureterale. c) Aortografia și arteriografia renală. Se introduce substanță de contrast direct în aortă, translombar sau prin cateterism femural retrograd. Dă informații asupra eventualelor anomalii ale arterelor renale. Este utilă pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale secundare, al hidronefrozei. d) Scintigrafia. Imaginea scintigrafică normală evidențiază corticala renală, exclude structurile vasculo-conjunctive renale, zona medulară și țesutul cortical nefuncțional. Este utilizată în diagnosticarea bolilor renale congenitale ca rinichiul polichistic, hipoplazic sau atrofic, rinichiul ectopic sau rinichiul unic congenital. e) Echografia, este metoda care prin folosirea vibrațiilor ultrasonore reflectate (ecourile lor) realizează o imagine care informează asupra unei tumori renale, chistice sau solide. Prin echo156

Investigarea tulburărilor funcției excretorii

grafie se poate studia rinichiul mut urografic, acesta prezentând diferențe de absorbție acustică față de cel normal; f) Tomografia computerizată este utilă în precizarea diagnosticului diferențial între chist care apare ca o imagine rotundă și hidronefroza care apare ca o imagine neregulată. Ea poate preciza și prezența unei tumori, mărimea și localizarea ei. g) Rezonanța magnetică nucleară (RMN) - este o tehnică non invazivă care dă aceleași informații ca și tomografia computerizată, dar are avantajul de a nu necesita expunerea la radiații ionizante și nici administrarea substanțelor de contrast. RMN se bazează pe principiul că anumiți atomi ca de exemplu ionii de hidrogen conținuți în moleculele și țesuturile organismului acționează ca mici magneți. 2. Puncția biopsică renală și investigarea imunologică renală. Principala utilitate a biopsiei renale o reprezintă confirmarea diagnosticului unor boli renale, îndeosebi din grupul nefropatiilor difuze. Biopsia se practică după o prealabilă anestezie locală, în majoritatea cazurilor în polul inferior al rinichiului drept, pătrunzându-se perpendicular printr-un punct situat în apropierea orizontalei ce trece prin a doua apofiză spinoasă lombară, la 6-10 cm distanță de linia mediană. Fragmentul de țesut renal obținut prin biopsie este considerat bun când conține 1015 glomeruli și poate fi secționat în 3 porțiuni, care sunt introduse în fixatori adecvați pentru examinarea la microscopul optic și microscopul electronic. Ca examen de strictă specialitate, biopsia renală apare ca o verigă terminală a unui lanț decizional diagnostic și este indicată numai după exploatarea completă a tuturor informațiilor obținute prin celelalte mijloace clinice și paraclinice. Investigarea imunologică renală se realizează prin metoda imunofluorescenței directe: Colorația observată la microscopul cu fluorescență relevă localizarea depozitelor de complexe imune. După aspectul așezării complexelor imune realizate (liniar sau granular), după intensitatea colorației imunofluorescenței, după sediul lor, se poate pune diagnosticul unei nefropatii. 157

Capitolul VI INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLICE 1. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI PROTEIC Proteinele plasmei sanguine reprezintă un amestec heterogen de substanțe. O primă clasificare a proteinelor, foarte generală, este următoarea: - proteine globulare, ușor solubile, de regulă, intracelulare; - proteine fibrilare, insolubile, de regulă, extracelulare, cu rol de susținere. Un alt criteriu de clasificare este după prezența sau absența grupării prostetice: - proteine simple, alcătuite numai din aminoacizi; - proteine conjugate (heteroproteine), alcătuite dintr-o proteină (apoproteină) și o grupare prostetică. După natura grupării prostetice, se deosebesc următoarele clase de proteine: fosfoproteine, glicoproteine, lipoproteine, cromoproteine, metaloproteine și nucleo-proteine. Proteinele îndeplinesc funcții multiple în organism. Printre acestea menționăm: - funcția nutritivă și plastică - proteinele intervin în menținerea unui bilanț azotat echilibrat și în dezvoltarea somatică armonioasă în faza de creștere; 158

Investigarea tulburărilor metabolice

- funcția coloid-osmotică sau osmotică - albuminele exercită 80% din presiunea oncotică a plasmei, iar 1g albumină poate reține până la 18 ml apă; - funcția de menținere a volemiei și a tensiunii arteriale; - funcția de transport – proteinele vehiculează ioni, medicamente, coloranți, hormoni etc.; - funcția de menținere a echilibrului acido-bazic – prin caracterul de tampon al proteinelor; - funcția de apărare – prin gamaglobuline cu rol de anticorpi; - funcția de sinteză a hormonilor, a hemoglobinei; - funcția de coagulare și hemostază. Proteinemia reflectă indirect etapele metabolismului protidic: aport, digestie, utilizare, anabolism, catabolism, eliminare. Întrucât proteinele sanguine sunt cele mai accesibile investigațiilor de laborator, studiul proteinelor și enzimelor plasmatice reprezintă principalele modalități de investigare a tulburărilor metabolismului proteic. Investigarea proteinelor plasmatice se realizează prin: I. Teste screening: - Dozarea proteinelor totale; - Teste de disproteinemie; - Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). II. Teste analitice: - Electroforeza proteinelor plasmatice; - Imunelectroforeza; - Teste de identificare a proteinelor specifice; - Determinarea enzimelor plasmatice. 159

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

I. TESTE SCREENING Dozarea proteinelor totale. Ansamblul proteinelor plasmatice constituie proteinemia. Oscilațiile fiziologice variază între 6,5-8,5 g/100 ml. Metodele clasice de studiu au stabilit două grupe mari de proteine plasmatice: - albumine – 4-5 g/100 ml; - globuline – 2,5-3 g/100 ml. Raportul normal albumine/globuline variază între 1,5-2. Variațiile patologice pot fi hipoproteinemii și hiperproteinemii. Hipoproteinemiile apar în: - carență de aport; - perturbări ale sintezei (hepatopatii cronice, ciroză); - tulburări de absorbție; - pierderi renale (sindrom nefrotic); - pierderi intestinale (sprue). Hiperproteinemiile apar în boli însoțite de intensificarea sintezei (mielom multiplu, hemopatii maligne). Teste de disproteinemie (teste de labilitate coloidală a serului). Disproteinemia este însoțită de un dezechilibru coloidal al serului, care poate fi pusă în evidență prin reacții de floculare nespecifică. În aceste reacții substanța străină introdusă în ser (săruri ale metalelor grele, precipitanții organici, substanțe coloidale) joacă rolul de agent declanșator al labilității serice. Testele de labilitate coloidală nu sunt specifice unei maladii și nici afectării unui organ (de ex. ficatul). În prezent, mai sunt folosite numai într-un context larg de teste paraclinice, pe baza cărora se poate aprecia mecanismul patogenic al bolii. Reacțiile se fac cu ser proaspăt, sângele recoltându-se dimineața, pe nemâncate, cu seringa curată și uscată pentru a evita hemoliza. 160

Investigarea tulburărilor metabolice

Testele de disproteinemie sunt: - Reacția Gros; - Reacția Timol; - Reacția cu sulfat de zinc; - Reacția cu sulfat de cadmiu. 1. Reacția Gros (cu clorură de mercur) Serul este tratat cu soluție Hayem și se urmărește apariția unei prime opalescențe reversibile, care dispare prin agitare. Tehnică: Într-o eprubetă de hemoliză se măsoară 1 ml ser nehemolizat și dintr-o microbiuretă se adaugă, picătură cu picătură, soluție Hayem. După fiecare picătură se privește în zare, pentru a urmări apariția unei opalescențe. Se procedează în acest mod până se ajunge la apariția unui inel alburiu îngust la suprafața serului, inel care dispare la agitarea energică a eprubetei. Din această cauză, reacția se numește reversibilă. Se notează numărul de ml de soluție Hayem utilizat. Se continuă apoi titrarea cu soluție Hayem, până se ajunge la o tulburare permanentă, ireversibilă, în formă de nor, care sedimentează în repaos. Se notează numărul de ml soluție Hayem stabilindu-se astfel granița superioară de apariție a opalescenței ireversibile. Valori normale: - limita inferioară sau reacția reversibilă este 1,5 ml soluție Hayem; - limita superioară sau reacția ireversibilă este 2,5 ml soluție Hayem. Patologic, limita inferioară este scăzută sub valorile normale în alterările celulare hepatice, traducând o insuficiență cantitativă sau calitativă a parenchimului hepatic. Orice valoare mai mică de 1,5 ml soluție Hayem indică o scădere a albuminelor și o creștere în special a gamaglobulinelor. 161

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2. Reacția Timol (metoda Mac Lagan) Soluția tampon pH=7,8 saturată cu timol produce precipitarea serurilor disproteinemice. Reacția se bazează pe formarea unui complex de globuline, fosfolipide, colesterol și timol. Tehnica: la 0,1 ml ser proaspăt se adaugă 6 ml reactiv tampon veronal-timol, se agită și după 30 min se evaluează turbiditatea, prin comparare cu o scală etalon. Rezultatul se exprimă în unități Mac Lagan. Valori normale: 0-4 unități Mac Lagan. Patologic, serurile care conțin o cantitate crescută de alfa și gamaglobuline și o cantitate scăzută de albumine precipită în prezența sulfatului de cadmiu. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Este metoda care face parte din schema de investigare a unei disproteinemii. Valoarea VSH-ului este influențată de factori eritrocitari și plasmatici. Factorii eritrocitari: anemia accelerează viteza de sedimentare; policitemia scade VSH sub valorile normale. Factorii plasmatici (fracții proteice): prin proprietățile fizicochimice diferite legate de structura lor moleculară, albuminele tind să protejeze stabilitatea suspensiei eritrocitelor, în timp ce globulinele și fibrinogenul au efect contrar. O scădere a raportului albumine/globuline (normal 1-1,5) crește valoarea VSH-ului. Prezența în plasmă a unor proteine care nu fac parte din spectrul proteic normal: proteina C reactivă, factorul reumatoid, proteina M sau creșterea concentrației imunoglobulinelor vor determina accelerarea VSH-ului. Creșteri patologice se constată în: tuberculoză, reumatism articular acut, septicemii, infecții acute de organ, infarctul miocardic acut, hemopatii maligne (leucoze, mielom multiplu, boala Hodgkin) și în neoplazii. Toate aceste procese evoluează cu disproteinemie. 162

Investigarea tulburărilor metabolice

II. TESTE ANALITICE Electroforeza proteinelor plasmatice. Acest test, de uz clinic curent, este folosit pentru fracționarea și separarea proteinelor serice sau a altor lichide biologice. Valorile procentuale ale diferitelor fracțiuni diferă după mediul de separare și modul de apreciere. S-au evidențiat cinci fracțiuni proteice și, prin colorații specifice, trei fracțiuni glicoproteice și patru lipoproteice. Electroforeza corelată cu alte explorări permite aprecierea corectă a disproteinemiilor. Fracțiunile proteice evidențiate după migrarea în câmp electric sunt: a. Serumalbuminele sau serinele care au valori de 4-5 g/100 ml sau în medie 60% din proteinemie. Sinteza lor are loc la nivelul hepatocitului și, ca urmare, toate afecțiunile care lezează parenchimul hepatic induc o scădere mai mult sau mai puțin accentuată a albuminei. Hipoalbuminemiile apar prin: - scăderea ratei de sinteză; - catabolism crescut (hepatite acute, hepatite cronice, ciroză, leucemii acute, diabet zaharat, neoplazii); - pierderi pe cale renală (nefroză lipoidică, sindroame nefrotice, tumori renale, amiloidoză); - intoxicații cronice; - arsuri, supurații, hemoragii mari; - pierderi intestinale (enterite acute și cronice, steatoree, sprue, fistule intestinale). Hiperalbuminemiile sunt foarte rare. Ele apar în: - leucemiile limfatice cronice; - faza inițială a inaniției; - agama sau hipogamaglobulinemii. b. Serumglobulinele au valori de 2,5-3 g/100 ml sau în medie 40% din totalul proteinelor serice. Pe baza unui mecanism de reglare inversă 163

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

(mecanism descris de Wundermann și Wunderly) creșterea patologică a unei fracțiuni a proteinelor plasmatice determină o scădere corespunzătoare a celorlalte fracțiuni. Cele mai frecvente modificări sunt caracterizate prin scăderea albuminelor și prin creșterea globulinelor; de aceea, unii autori preferă termenul de disglobulinemie celui de disproteinemie. Fracțiunile globulinice au în medie următoarele valori normale, în procente din totalul proteinelor sau în grame/100 ml: Fracțiunea alfa 1 = 6% sau 0,3 g/100 ml alfa 2 = 9% sau 0,5 g/100 ml beta = 12% sau 1 g/100 ml gama = 15-18% sau 1,2 g/100 ml Disproteinemiile interesând globulinele sunt foarte des întâlnite (fig. 64). Creșterile globulinelor pot fi globale sau interesează numai unele fracțiuni. INFLAMAŢIE ACUTĂ Pt – 9 g % alb – 3,9 g % glob – 5,1 g %

α2

β

INFLAMAŢIE CRONICĂ Pt – 7,8 g % alb – 3,2 g % glob – 4,6 g %

γ

α1

α1

SINDROM NEFROTIC Pt – 4,9 g % alb – 1,2 g % glob – 3,7 g %

α2

α1

α2

γ

β

MIELOM MULTIPLU γ Pt – 15 g % alb – 3 g % glob – 12 g %

β

γ

α1

α2

β

patologic normal

Fig. 64. Electroforeze patologice ale proteinelor serice 164

Investigarea tulburărilor metabolice

Hiperglobulinemiile pot fi de tip reactiv – determinate de boli infecțioase acute sau cronice – și de tip compensator – atunci când sinteza albuminelor este deficitară (hepatopatii cronice). Alfa 1 și alfa 2 globulinele sunt suportul lipo și glicoproteinelor. Acestea scad în cazul icterelor hemolitice și în etilismul cronic și cresc în: afecțiuni inflamatorii acute (reumatismul articular acut), poliartrita reumatoidă, neoplazii, sindromul nefrotic, glomerulonefrita acută, TBC pulmonară, amiloidoză. Betaglobulinele cresc de obicei concomitent cu alfa sau gamaglobulinele în: mononucleoza infecțioasă, difterie, hepatita acută, hepatite toxice, sindrom nefrotic, hiperlipemii esențiale și în afecțiuni mai rare ca macroglobulinemia Waldenström. Gamaglobulinele crescute sunt cauza hiperproteinemiei întâlnite în diferite afecțiuni: infecții bacteriene sau virale cronice, boli parazitare, colagenoze, anemia hemolitică, boli hepatobiliare. Hipoglobulinemiile sunt consecința diminuării sintezei prin deficit de factori alimentari sau după iradieri, radioterapie, boli congenitale sau dobândite prin infecții recidivante (agama și hipogamaglobulinemii), pierderi consecutive arsurilor grave și în nefroza lipoidică. Disproteinemiile prin modificarea fibrinogenului apar în: - hipofibrinogenemii și afibrinogenemii congenitale sau dobândite (alcoolism, neoplasm gastric, după gastrectomie, ciroză atrofică); - hiperfibrinogenemii apar în: afecțiuni cardio-renale cu edeme, afecțiuni coronariene, după röentgenterapie, hepatitele acute, afecțiuni reumatismale și infecții microbiene. Imunelectroforeza evidențiază variațiile fracțiunilor proteice imune, respectiv imunoglobulinele, care alcătuiesc gamaglobulinele totale. Valorile normale ale fracțiunilor imunelectroforetice (prin metoda lui Grabar și Williams, având ca suport gelul de agar, metodă imunochimică) sunt: IgG = 12-14 g o/oo (75% din totalul imunoglobulinelor) 165

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

IgA = 2-4 g o/oo IgM = 1 g o/oo IgD = 0,03 g o/oo (nu are activitate de Ac) IgE = 0,003 g o/oo (denumită și reagină, prezentă în alergii) Imunoglobulinele IgG au o origine limfoplasmocitară, se găsesc în cantități mult superioare celorlalte fracțiuni și constituie suportul principal al anticorpilor în organism. IgA au aceiași origine limfoplasmocitară și sunt secretate prin sucurile digestive sau lacrimi. IgM predomină în lichidele intravasculare și conțin în special anticorpi neinfecțioși (aglutinine antiRh, aglutinine la rece etc.). Hipergamaglobulinemiile se întâlnesc în hepatitele cronice active, ciroze hepatice și în bolile cronice autoimune (LES, sclerodermia, sindromul Sjögren). Hipogamaglobulinemia poate fi redusă la o singură clasă de imunoglobuline sau presupune o producție scăzută a tuturor claselor de imunoglobuline asociate infecțiilor. Paraproteinemii (Gamapatii monoclonale). Gamapatiile monoclonale sunt boli caracterizate prin prezența în ser sau urină de imunoglobuline monoclonale denumite și paraproteine sau componenta M (monoclonală). Această componentă este produsă de o singură clonă de celule limfoide, are o mobilitate electroforetică limitată, apărând la electroforeza proteinelor serice sub forma unei bande înguste „în pisc”. Proteinele monoclonale sunt imunoglobuline normale ca structură, dar care în condiții patologice pot fi produse în exces. Plasmocitele produc în condiții fiziologice lanțuri grele și lanțuri ușoare în exces față de lanțurile grele. În mielomul cu IgG, 75% din pacienți prezintă un exces de lanțuri ușoare care se excretă în urină, determinând apariția proteinuriei de tip Bence Jones. 166

Investigarea tulburărilor metabolice

În boala lanțurilor grele, porțiuni ale lanțurilor grele ale IgG, IgA, IgM sau IgD sunt prezente în ser și/sau urină, iar lanțurile ușoare lipsesc. Proteina C-reactivă (CRP, valori normale < 0,5 mg/dl) Are rol de opsonină și agent citolitic. CRP odată legată de membrana agentului patogen, activează sistemul complement pe cale clasică, la fel de eficient ca și IgG. Totodată, induce proliferarea unei clone de celule T-supresoare, care blochează sinteza de anticorpi. Astfel, contribuie la procesul de cleareace al proteinelor și al unor substanțe cu rol toxic în organism, precum fragmentele bacteriene sau produșii de degradare tisulară. CRP este un important marker de monitorizare a inflamației, în special, în situațiile în care datele clinice și hematologice ale unui astfel de proces sunt mascate. Multe alte stări patologice se corelează cu creșteri ale nivelului seric al CRP. Astfel, în reumatismul articular acut, poliartrita reumatoidă, boala Crohn, vasculitele sistemice sau cutanate, rectocolita hemoragică, concentrația serică a CRP este considerată un criteriu obiectiv de activitate a bolii. Haptoglobina (valori normale 0,30-1,80 g/l) Este o α2-globulină care ajunsă în focarul inflamator leagă hemoglobina, blocând, astfel, utilizarea fierului necesar pentru multiplicarea microorganismelor, și neutralizează moleculele toxice. În anemiile hemolitice, complexul haptoglobină-hemoglobină este preluat de către sistemul reticulo-endotelial splenic și, astfel, fierul este reutilizat. Haptoglobina crește în inflamații și coronaritele silențioase și scade în anemiile hemolitice. Ceruloplasmina (valori normale 25-43 mg/dl) Este o metaloproteină care migrează electroforetic cu α2-globulinele și are rol de transport a cuprului. Deficitul de ceruloplasmină se întâlnește 167

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

în boala Wilson caracterizată prin depozitarea în exces a cuprului în ficat, creier, cornee și rinichi. Diagnosticul clinic se pune pe triada: ciroză, semne de suferință a nucleilor bazali și inelul Kayser-Fleischer. Datele paraclinice evidențiază: scăderea moderată a cupremiei sub 70 μg/dl și o scădere accentuată a ceruloplasminei (sub 15 mg/dl). Ceruloplasmina poate fi de asemenea scăzută în sindromul nefrotic. În focarul inflamator, ceruloplasmina are rolul de a neutraliza radicalii liberi de oxigen, astfel încât, în inflamații, ceruloplasmina este crescută. Alfa 1 antitripsina (valori normale = 190-350 mg/dl) Alfa 1 antitripsina este o glicoproteină sintetizată de ficat cu rol important inhibitor al enzimelor proteolitice: tripsina, chimotripsina, elastaza, kalicreina, colagenaza, plasmina, trombina ș.a. Dezechilibrul raportului proteaze/antiproteaze în sensul deficitului de α1 antitripsină determină apariția emfizemului pulmonar și realizarea bronhopneumopatiei obstructive cronice. Scăderea nivelului circulant al α1 antitripsinei se întâlnește în: marile traumatisme, septicemii, coagulare intravasculară diseminată, insuficiență respiratorie acută. Creșterea nivelului seric al α1 antitripsinei apare în: infecții cronice și acute respiratorii de etiologie virală sau bacteriană, infarctul miocardic acut, hepatita virală acută și hepatita cronică. Transferina (siderofilina, valori normale 200-400 mg/dl) Transferina este o glicoproteină având rol important în transportul fierului în organism și anume de la nivel intestinal la nivel hepatic, splenic, muscular și la nivelul măduvei hematoformatoare, unde ionul este implicat în sinteza hemoglobinei, mioglobinei sau a unor enzime din lanțul respirator. În atransferinemia congenitală (transferina serică = 0-40 mg/dl) apare din copilărie o anemie hipocromă, microcitară. 168

Investigarea tulburărilor metabolice

Hipotransferinemia se întâlnește în: sindromul nefrotic, talasemia, anemia falciformă. Hipertransferinemia apare în hepatita virală acută. Determinarea enzimelor plasmatice Enzimele plasmatice pot fi clasificate în două mari grupe: ƒ enzime secretate activ în plasmă de anumite organe (de ex.: ficatul secretă zimogeni – precursori inactivi – implicați în coagularea plasmatică); ƒ enzime eliberate în timpul turnover-ului celular normal; aceste enzime se găsesc în mod normal intracelular. Creșterea activității enzimatice plasmatice poate indica modificări tisulare. Astfel, creatinfosfokinaza (CK) se găsește în cantități mari în mușchii scheletici, miocard și creier și în cantități moderate în intestin și plămân. CK, împreună cu isoenzima sa MB, sunt cei mai folosiți markeri serici de necroză miocardică. Dintre condițiile mai des coexistente cu infarctul miocardic acut, care se însoțesc de creșterea CK, menționăm: tromboembolismul pulmonar, accidentele vasculare cerebrale, etc. Lacticodehidrogenaza (LDH) constituie un marker de necroză miocardică; LDH are drept surse comune cu CK mușchii scheletici, plămâni, rinichi. Valorile normale sunt = 40-160 U/l. Prin separarea celor 5 izoenzime s-a observat că în afecțiunile hepatice cresc izoenzimele LDH3 și LDH5, iar în infarctul de miocard cresc LDH1 și LDH2. Această enzimă mai poate fi eliberată în neoplasme. Transaminaza glutam-oxalică (TGO) este un marker enzimatic clasic folosit pentru diagnosticul pozitiv al infarctului miocardic acut. TGO este crescută în multe afecțiuni concomitente cu infarctul, precum: boli cu citoliză hepatică, afecțiuni pulmonare, afecțiuni musculare sau accidente cerebrale vasculare. 169

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Prezentăm câteva exemple de constelații enzimatice serice, care au o valoare crescută atunci când sunt corelate cu simptomele clinice: -

infarct miocardic: ↑CK-MB; ↑LDH1,2; ↑TGO

-

embolia pulmonară: ↑LDH; ↑TGO; ↑TGP

-

hepatita epidemică: ↑TGP; ↑LDH3,5; ↑TGO; ↑OCT (ornitil carbamil-transferaza).

Investigarea tulburărilor derivaților azotați ai catabolismului proteinelor și nucleoproteinelor Ureea, produsul final al catabolismului proteic, se sintetizează la nivelul ficatului și se elimină în cea mai mare parte prin urină. Concentrația fiziologică în sânge este 15-45 mg/100 ml, fiind dependentă de vârstă, alimentație, diureză. Valori crescute se întâlnesc în: - regimul hiperproteic, - catabolismul proteic exagerat (hipertiroidism, stări febrile, leucemii, diabet compensat etc.); - faza oligoanurică a insuficienței renale acute. Valorile scăzute se întâlnesc în: - situațiile cu bilanț proteic crescut (perioada de creștere, prima jumătate a sarcinii, convalescență); - deficite grave de producție (hepatopatii grave); - tulburări de eliminare renală. Creatina, utilizată ca substrat energetic de către mușchi, și creatinina, produsul final al metabolismului creatinei, se dozează de obicei concomitent, după transformarea creatinei în creatinină prin fierbere în soluție acidă. Dozarea creatininei înainte și după fierbere permite evaluarea concentrațiilor separate ale celor două substanțe. Valorile normale ale creatininei în ser sunt 0,6-1,8 mg/100 ml și în urină 1-1,5 g/24 ore. Concentrația sanguină a creatininei nu este influențată de regimul alimentar. 170

Investigarea tulburărilor metabolice

Creșterea creatininei și a creatininuriei apare după eforturi fizice, în hipercorticism, acromegalie. Scăderea creatininuriei apare în: - scăderea producției (imobilizare prelungită, cașexie); - scăderea numărului de nefroni funcționali (insuficiență renală cronică); - hipertiroidism. Acidul uric este principalul metabolit al bazelor purinice. Valoarea normală a acidului uric în ser este de 2-7 mg/100 ml. Acidul uric se elimină prin urină în cantitate de 0,25-0,80 g/24 ore, cu variații în funcție de vârstă (scăzută la copii) și regimul alimentar (crește în aport sporit de carne). Creșterea patologică a eliminării de acid uric apare în: - producție endogenă mărită (gută, leucemii etc.); - reabsorbție tubulară scăzută (tratament cu corticoizi). Scăderea eliminării acidului uric apare în: - faza oligoanurică a insuficienței renale acute; - faza decompensată a insuficienței renale cronice.

2. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC Lipidele pure (simple) pot fi clasificate astfel:

• Acizi grași liberi (AGL); • Trigliceride sau lipide neutre (TG); • Fosfolipide (FL); • Colesterol (Col). În perioada postprandială, peste 95% din lipidele plasmatice circulă sub formă de lipoproteine. 171

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Lipoproteinele conțin: - Un nucleu hidrofob, format din Col esterificat și TG - Un înveliș hidrofil, format din proteine (apoproteine), FL și Col neesterificat. Apoproteinele au următoarele funcții: • Asigură solubilizarea lipidelor în mediul apos al plasmei; • Sunt cofactori enzimatici pentru enzimele de lipoliză; • Sunt locul de recunoaștere pentru diferiți receptori (ex: apo B100 pentru receptorul LDL). Există 5 grupe de lipoproteine (LP) (tabel XVIII, fig. 67): • Chilomicronii • VLDL (very low density lipoprotein) • IDL (intermediate density lipoprotein) • LDL (low density lipoprotein) • HDL (high density lipoprotein)

Chilimicroni chilomicroni Restanti

Fig. 67. Clasificarea lipoproteinelor (după M.H. Davidson et al, 2002) 172

Investigarea tulburărilor metabolice

Tabel XVIII. Principalele caracteristici ale lipoproteinelor Aspect Lipoproteina Chilomicroni

Conținut 99% lipide – 90% TG exogene +

Densitate

macroscopic al serului

Electroforeză

0,90-0,95

Inel cremos

Nu migrează

1% apoproteine (apoB48, C,E,A) VLDL

90% lipide – 60% TG endogene + 10% apoproteine (apoB100,E,C)

0,95-1,006

Opalescent → lactescent

Banda preβ

LDL

70-80% lipide – 50% colesterol esterificat + 20-30% apoproteine (apoB100)

1,0191,063

Clar

Banda β

50% lipide – 20% colesterol esterificat + 50% apoproteine (apoA1,A2,C,E)

1,0631,210

Clar

Banda α

- colesterolul „rău“ – transportă colesterol de la ficat la celule HDL - colesterolul „bun“ – transportă colesterol de la celule la ficat

Hiperlipoproteinemie (HLP) reprezintă creșterea colesterolului și trigliceridelor peste valorile normale (>200 mg/dl). Dislipoproteinemia (DLP) reprezintă o hiperlipoproteinemie asociată cu scăderea HDL-colesterolului ( 40 ani

240 mg/dl

260 mg/dl

Hipercolesterolemiile se întâlnesc în boli ereditare (hipercolesterolemia familială) sau dobândite (obezitate, sindrom nefrotic, ateroscleroză, icter obstructiv) Hipocolesterolemia poate fi ereditară (abetalipoproteinemia, analfalipoproteinemia, hipoalfalipoproteinemia) sau poate fi asociată unei tirotoxicoze, malabsorbții intestinale, disglobulinemii, insuficiențe hepatocelulare, neoplazii (mai frecvent în cancerul de colon). 2. Determinarea trigliceridelor Valorile normale sunt 40 – 150 mg/dl (0,7 – 1,7 mmol/l), prezentând variații în funcție de vârstă, sex, tipul de alimentație, efort fizic. Cele mai precise metode sunt cele enzimatice, în practica curentă folosindu-se mai ales metode colorimetrice. Hipertrigliceridemia se întâlnește în hiperlipoproteinemii esențiale (tip IIb, IV și V) sau secundar în diabet zaharat, consum crescut de grăsimi, alcool sau zaharuri, în insuficiența renală, utilizarea de corticosteroizi sau estrogeni. 3. Determinarea HDL-colesterolului Cea mai sensibilă metodă pentru dozarea HDL-colesterolului este precipitarea VLDL și LDL cu cationi bivalenți. Valorile normale = 30 – 75 mg/dl 175

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Importanța dozării HDL-colesterolului este legată de rolul său antiaterogenic (fracția HDL2), nivelele scăzute de HDL (sub 35 mg/dl) fiind asociate cu un risc crescut de aterogeneză și boli coronariene ischemice. Nivele joase de HDL-colesterol sunt prezente în afecțiuni ereditare (analfalipoproteinemia) și dobândite (obezitate, diabet zaharat, terapie cu progesteron, fumat, sedentarism). Nivele crescute de HDL-colesterol pot avea o cauză ereditară (hiperalfalipoproteinemia) și sunt corelate cu o creștere a longevității. II. Teste analitice Pentru precizarea tipului de dislipoproteinemie și pentru aprecierea riscului cardiovascular sunt necesare următoarele determinări: 1. Calcularea LDL-colesterolului 2. Inspecția aspectului plasmei 3. Calcularea indicelui aterogen 1. Calcularea LDL-colesterolului În practica curentă, LDL-colesterolul se obține prin calcul, utilizând următoarea formulă* (Friedewald):

LDL col = Col.total** - HDL-col -

TG * * * 5

* formula nu mai este valabilă dacă trigliceridele > 400 mg/dl (4,6 mmol/l) ** aproximativ 10-15% din valoarea calculată a LDL se datorează IDLcolesterolului *** reprezintă valoarea VLDL-colesterolului

Valorile normale pentru LDL-colesterol sunt sub 130 mg/dl (3,3 mmol/l). 176

Investigarea tulburărilor metabolice

Dacă valorile LDL-colesterolului sunt 130 - 160 mg/dl (3,3 – 4 mmol/l), atunci riscul cardiovascular este crescut numai dacă există un alt factor de risc asociat (ex. fumat, hipertensiune arterială, diabet zaharat). Nivele ale LDL-colesterolului de peste 160 mg/dl reprezintă un factor independent de risc pentru ateroscleroză. Creșterea LDL-colesterolului apare în hiperlipoproteinemiile ereditare (tip IIa, IIb) sau dobândite (hipotiroidie, sindrom nefrotic, diabet zaharat). Inspecția aspectului plasmei Aspectul plasmei, după ce aceasta a fost ținută la + 4° C timp de 24 ore, furnizează date referitoare la conținutul în lipoproteine bogate în trigliceride. Se pot observa următoarele aspecte (tabel XX): Tabel XX. Interpretarea aspectului plasmei Clar

TG < 250 mg/dl

Opalescent difuz

TG > 500 mg/dl (aspect determinat de creșterea VLDL și/sau IDL) Lactescent difuz TG > 1000 mg/dl (aspect determinat de creșterea VLDL și/sau IDL) Clar + supernatant lactescent TG > 1000 mg/dl (aspect datorat creșterii chilomicronilor) Opalescent difuz + TG > 1000 mg/dl (aspect datorat creșterii supernatant lactescent VLDL și chilomicronilor)

Chilomicronii în cantitate crescută, datorită densității mici a acestora, formează în eprubetă un supernatant sub formă de inel sau guler cremos (testul chilomicronilor pozitiv). VLDL sau IDL, care au densitatea mai mare decât chilomicronii, când sunt în cantitate mare, rămân dispersate omogen în infranatant, care devine lactescent sau opalescent. LDL sau HDL în cantitate crescută nu modifică aspectul plasmei, deoarece conțin o cantitate mare de proteine care le asigură solubilizarea. 177

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2. Calcularea indicelui aterogen O metodă simplă și fiabilă de evaluare a riscului aterogen este calcularea raportului colesterol total/HDL-colesterol. Valorile normale pentru acest indice sunt descries în tabelul XXI. Tabel XXI. Riscurile determinate de DLP

↑LDL

Este un factor de risc important și independent pentru bolile coronariene ischemice. Riscul coronarian începe cu valori ale colesterolului total de 150 mg/dl, crește ușor până la valori de 200 - 250 mg/dl, după aceste nivele creșterea riscului cardiovascular este abruptă

↓ HDL

Nivelele scăzute ale HDL-colesterolului reprezintă un factor de risc independent pentru bolile coronariene ischemice. Valori < 35 mg/dl reprezintă o scădere evidentă, dar și nivele < 40 mg/dl la femei sunt asociate cu creșterea riscului cardiovascular

Hipertrigliceridemia ușoară

Este asociată cu nivele joase ale HDL-colesterolului și, astfel, are valoare predictivă pentru riscul coronarian

Hipertrigliceridemia severă

Reprezintă un factor de risc pentru pancreatita acută, riscul fiind foarte crescut la valori ale trigliceridelor peste 1000 mg/dl

“DLP aterogenă”

Se caracterizează prin: • Colesterolemie de graniță (200 -250) • hipertrigliceridemie (>150 mg/dl) • LDL tip B (particule mici și dense) • HDL-colesterol scăzut

III. Teste speciale Pentru identificarea unor tipuri de dislipoproteinemii sau pentru precizarea cauzei tulburării metabolismului lipidic sunt, uneori, necesare teste laborioase sau care nu pot fi realizate decât în laboratoare speciali178

Investigarea tulburărilor metabolice

zate. Cele mai importante sunt: 1. Separarea lipoproteinelor

• Electroforeza • Ultracentrifugarea 2. Determinarea apo A și apo B 3. Determinarea lipoproteinei (a) Electroforeza Examenul electroforetic (lipidograma) este utilizat pentru definirea semicantitativă a tipului de dislipoproteinemie. Metoda este similară cu electroforeza proteinelor. Migrarea în câmpul electroforetic depinde de tipul apolipoproteinei și cantitatea de proteină conținută în moleculă (fig. 68). Chilo

β

preβ

α

Fig. 68. Aspectul unei lipidograme normale

Astfel, chilomicronii nu migrează electroforetic pentru că au un conținut scăzut de proteine (2%). Celelalte lipoproteine se separă în: - alfalipoproteine sau lipoproteine cu densitate mare, HDL (de origine hepatică), care conțin 50% proteine; - prebetalipoproteine sau lipoproteine cu densitate foarte joasă, VLDL (sintetizate de celulele mucoasei intestinale și de ficat), care conțin în special trigliceride și numai 10% proteine; - betalipoproteine sau lipoproteine cu densitate joasă, LDL (de origine hepatică), care conțin în special colesterol esterificat și betaglobuline în procent de 20%, ele transportând cea mai mare parte a colesterolului plasmatic. 179

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Electroforeza nu este de obicei necesară, totuși, când determinările serice arată doar o creștere a nivelelor de colesterol total, acest test ar putea fi necesar. În asemenea cazuri, există o strânsă corelație între colesterolul total și betalipoproteine. Uneori, la unii indivizi (de obicei, femei tinere), o ușoară creștere a colesterolului total ar putea fi datorată creșterii alfa (high density) lipoproteinelor. Pe de altă parte, în situațiile de hipertrigliceridemie marcată, examenul electroforetic este deseori insuficient pentru stabilirea diagnosticului. Frecvent, nivelele crescute ale trigliceridelor determină perturbarea rezultatelor, prin unirea benzilor de eletroforeză. Astfel, este dificil de distins între tipurile III, IV și V de hiperlipoproteinemie, atunci când se utilizează ca suport pentru migrare hârtia sau agaroza. În asemenea situații, numai ultracentrifugarea plasmei poate furniza datele necesare diagnosticului. Ultracentrifugarea Această metodă poate separa lipoproteinele în funcție de masă și dimensiunile moleculare. Lipoproteinele care conțin o cantitate mai mare de trigliceride tind să se ridice la suprafață (fig. 69). Tubul de

Tipul de lipoproteine

ultracentrifugare

Densitatea lipoproteinei

Chilomicroni

< 0,95

VLDL (very low density lipoproteins) LDL (low density lipoproteins) HDL (high density lipoproteins)

< 1,006 1,020 – 1,060 < 1,210

Fig. 69. Fracțiile lipidice după ultracentrifugare 180

Investigarea tulburărilor metabolice

Determinarea apoproteinelor A și B Două apoproteine sunt investigate mai frecvent: apo B100, care se corelează cu colesterolul aterogen din LDL și apo A1, care se corelează cu colesterolul antiaterogen din HDL. Valorile normale sunt sub 130 mg/dl pentru apo B100 și peste 120 mg/dl pentru apo A1. Determinarea lipoproteinei (a) Lipoproteina (a) este o lipoproteină foarte mare, cu compoziția foarte asemănătoare cu cea a LDL. Lipoproteina (a) conține două apoproteine B100 și o glicoproteină Lp (a). Această lipoproteină are un important rol proaterogen dacă nivelele plasmatice depășesc 20 mg/dl. Dozarea lipoproteinei (a) este necesară, în special, la pacienții foarte tineri care prezintă complicații ale aterosclerozei, în absența oricărui factor de risc. În aceste situații, hiperlipoproteinemia (a) este de origine ereditară. Creșterea lipoproteinei (a) a fost, de asemenea, observată în afecțiuni dobândite, cum ar fi diabetul zaharat.

3. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC A. INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPERGLICEMIC Hiperglicemia poate fi cauzată de o secreție excesivă a hormonilor hiperglicemianți (adrenalină, glucagon, glucocorticosteroizi, hormon de creștere) sau poate fi datorată unei deficiențe absolute sau relative de insulină. Diagnosticul inițial al tulburărilor metabolismului glucidic necesită atât controlul echilibrului glicemic, cât și monitorizarea tulburărilor pe termen lung: Teste screening • Diagnosticul inițial al tulburărilor metabolismului glucidic Teste analitice • Studierea insulinosecreției • Studierea markerilor procesului imun • Indicii controlului diabetic pe termen lung 181

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

I. Teste screening (diagnosticul inițial al tulburărilor metabolismului glucidic) 1. Glicemia (concentrația glucozei în sânge) Tehnica de lucru Pentru determinarea glicemiei în laborator folosește de obicei sânge recoltat pe florură de sodiu, care inhibă glicoliza eritrocitară. Determinarea standard se bazează pe metoda hexokinazei (colorimetric). De asemenea, glicemia din sângele capilar se poate determina și în ambulator, utilizând sticsuri comerciale care pot fi citite direct, prin comparare cu o scală etalon, sau cu ajutorul unui aparat (glucometru). Interpretare La adulți, valorile normale ale glicemiei în plasma venoasă sunt 60 – 100 mg/dl (3,0 – 5,6 mmol/l), iar la copii sunt mai scăzute. Datorită utilizării frecvente a determinărilor glicemiei din sângele capilar, glicemia din sângele integral este mai des măsurată decât glicemia plasmatică, valorile acesteia fiind cu 10-15% mai mari decât ale sângelui integral. Glicemia ocazională Glicemia ocazională este singurul test necesar în caz de urgențe. O glicemie ocazională mai mică de 140 mg/dl (8 mmol/l) exclude diabetul zaharat, pe când o glicemie ocazională mai mare de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) stabilește diagnosticul de diabet zaharat. Glicemia pe nemâncate (á jeun) Glicemia (plasma venoasă) pe nemâncate este măsurată după o noapte de post (cel puțin 10 ore). Glicemia pe nemâncate are o valoare mai mare decât glicemia ocazională pentru stabilirea diagnosticului. La persoanele fără diabet, glicemia pe nemâncate este de obicei mai mică de 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Valorile glicemiei pe nemâncate de 100 – 125 mg/dl (5,6-7 mmol/l) trebuie interpretate ca fiind de graniță, iar valorile peste 126 mg/dl (7 mmol/l) la două determinări repetate sunt semnificative pentru diagnosticul de diabet zaharat. 2. Testul de toleranță la glucoză administrată oral (TTGO) În mod clasic, diagnosticul de diabet se bazează pe răspunsul pacientului la testul de încărcarea cu glucoză. 182

Investigarea tulburărilor metabolice

Tehnica de lucru Se determină glicemia pe nemâncate după o noapte de post. Pacientului i se administrează oral 75 g glucoză dizolvată în aproximativ 250 – 300 ml apă, care trebuie băută în 5 minute. Glucoza plamatică este măsurată apoi după 2 ore. Glucozuria poate fi, de asemenea, măsurată înainte și la 2 ore după ingestia de glucoză. Pe toată durata testului, pacientul trebuie să stea confortabil, nu trebuie să fumeze sau să efectueze efort fizic. Anterior testului, cu cel puțin 3 zile, trebuie să fi consumat o dietă normală. Răspunsul normal și cel patologic (diabet zaharat, scăderea toleranței la glucoză) este prezentat în figura 70.

300

Fig. 70

200 glicemie

Curbele glicemiei în timpul testului de toleranţă

75 g glucoză

100

la glucoză administrată pe cale orală

0 0

60

120

timp (min) N

STG

DZ

Indicațiile testului Testul este indicat în următoarele situații: • Valori de graniță ale glicemiilor pe nemâncate sau postprandiale • Glucozurie persistentă • Glucozurie la femeile însărcinate

183

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

• Femeile însărcinate cu antecedente familiale de diabet zaharat sau cele care au avut anterior feți mari (4500 g) sau care au pierdut sarcini Interpretarea TTGO ( tabelul XXII) La pacienții asimptomatici, TTGO stabilește diagnosticul de diabet zaharat numai când există o creștere a glicemiei (plasma venoasă) peste 126 mg/dl (7 mmol/l) pe nemâncate și peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dupa 2 ore de la ingestia de glucoză. Dacă pacientul are glicemia pe nemâncate normală și numai glicemia la 2 ore este sugestivă pentru diabet, testul trebuie repetat după 6 săptămâni. Tabel XXII. Diagnosticul diabetului zaharat (American Diabetes Association, 2004) Plasma venoasă

glicemie à jeûn

glicemie ocazională

TTGO 2h

Diabet zaharat

> 126 mg/dl

> 200 mg/dl + simptomatologie

> 200 mg/dl

100 - 126

-

> 140 < 200

Scăderea toleranței la glucoză Normal

< 100 mg/dl

< 140 mg/dl

3. Analiza urinii Glucozuria O substanță reducătoare prezentă în urină poate fi identificată ca fiind glucoza cu ajutorul testelor comerciale (sticsuri) care au încorporate glucozoxidază (Clinistix, Diabur, Diastix). Reacția Benedict Testul se bazează pe reducerea cuprului de către glucoză. Soluția Benedict conține citrat de cupru alcalin care este albastru datorită prezenței ionilor de cupru trivalenți. Reducerea soluției Benedict de către glucoză sau alte substanțe reducătoare din urină duce la formarea de oxid 184

Investigarea tulburărilor metabolice

de cupru divalent cu aspect de precipitat roșu-portocaliu. Culoarea amestecului redus variază de la verde la roșu, în funcție de numărul de ioni divalenți formați. Interpretare În mod normal, glucoza nu apare în urină, până când glucoza plasmatică nu depășește 180 mg/dl (10 mmol/l). Pragul renal de eliminare al glucozei crește odată cu vârsta și ca urmare mulți diabetici nu prezintă glucozurie. Cele mai importante cauze de glucozurie sunt: • glucozuria asociată cu scăderea toleranței la glucoză • scăderea pragului renal pentru glucoză Cetonuria Corpii cetonici care pot fi excretați prin urină sunt acetona, acidul acetoacetic și acidul beta-hidroxibutiric. Testul Legal: este sensibil pentru acidul acetoacetic și acetonă, și se bazează pe o reacție de culoare atunci când se utilizează nitroprusiatul de sodiu în mediu alcalin. Interpretare Cetonuria apare atunci când există hipercetonemie. Aceasta poate fi întâlnită în cazul metabolizării incomplete a acizilor grași, așa cum se întâmplă în deficitul de insulină. În absența insulinei, glucoza nu poate fi utilizată la nivel celular, astfel că, pentru producerea de energie, sunt utilizați acizii grași liberi și proteinele. Acetil coenzima A rezultată din metabolizarea incompletă a acizilor grași va fi utilizată la sinteza corpilor cetonici la nivel hepatic, proces care în mod normal este inhibat de insulină. II. Teste analitice 1. Studierea insulinosecreției Toate tipurile de diabet sunt asociate cu un deficit variabil în secreția de insulină de la nivelul celulelor beta pancreatice și/sau de scăderea acțiunii insulinei la nivel tisular. 185

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Dozarea insulinei plasmatice Măsurarea insulinei plasmatice se realizează radioimunologic . Valorile normale: 10 – 30 mU/ml Persoanele obeze prezintă o hipersecreție de insulină și uneori o secreție întârziată. În diabetul zaharat tip 2, această hipersecreție se menține, dar este insuficientă pentru a realiza o normoglicemie În diabetul zaharat tip 1, nivelul insulinei plasmatice este foarte scăzut. Dozarea peptidului C Peptidul C conecteză lanțurile A și B ale moleculei de proinsulină. Peptidul C este secretat în cantități echimoleculare împreună cu insulina. Aceasta înseamnă că pentru fiecare moleculă de insulină se secretă, de asemenea, și o moleculă de peptid C. În concluzie, nivele periferice de peptid C reflectă cu fidelitate secreția de insulină. Peptidul C poate fi determinat prin metode radioimunologice sau enzimoimunologice. Valori normale: 0,5 – 3 ng/ml Deoarece concentrațiile de insulină și peptid C sunt strâns corelate și insulina exogenă este lipsită de peptid C, evaluarea peptidului C la pacienții cu diabet zaharat insulinodependent este utilă pentru evidențierea cantității de insulină reziduală, produsă de pancreas. În practica clinică, dozarea peptidului C aduce informații despre evoluția diabetului zaharat. 2. Studierea markerilor răspunsului imun Studierea răspunsului imun este indicată la: • persoanele cu înalt risc pentru diabetul zaharat insulinodependent (rudele de gradul I ale bolnavilor diabetici) • la diabeticii aflați din punct de vedere clinic la granița dintre tipul insulinodependent și cel non-insulinodependent, prezența anticorpilor insulari constituind un important argument pentru tipul insulinodependent 186

Investigarea tulburărilor metabolice

Anticorpii antiinsulari (islet cell antibodies – ICA) Tehnica de determinare a acestor anticorpi este laborioasă necesitând secțiuni de pancreas pe care se studiază prin imunofluorescență prezența complexelor imune antiinsulare. Aceste complexe cuprind mai multe tipuri de anticorpi îndreptați împotriva unor proteine beta celulare.. ICA se întâlnesc frecvent la debutul diabetului insulinodependent la vârste mici (sub 5 ani sunt detectabili în toate cazurile), la vârste mai mari, însă, procentul scade sub 50%. III. Indicii controlului diabetic pe termen lung Creștere concentrației de glucoză în lichidele intracelulare determină o atașarea neenzimatică a glucozei de resturile de lizină din diferite proteine. Acest proces se numește glicare. Gradul de extindere a acestui proces depinde de nivelul glicemiei. 1. Hemoglobina A1C sau hemoglobina glicozilată Hemoglobina glicozilată reflectă glicemia medie pe o durată de peste 2 luni anterior măsurării (semiviața hemoglobinei). Acest test este acceptat ca un bun indice al controlului diabetic și se folosește de rutină pentru a completa glicemia la pacienții diabetici. Valori normale: < 6,5 % din hemoglobina totală 2. Microalbuminuria Microalbuminuria poate fi definită ca o rată de excreție a albuminei situată între normal (2,5 – 25 mg/zi) și macroalbuminuria (>250 mg/zi). Creșteri minime ale microalbuminuriei determinate cu ajutorul testelor comerciale (sticsuri) trebuie confirmate prin dozarea cantitativă în urina din 24 ore. Microalbuminuria la pacientul diabetic semnalează leziunea renală precoce, reversibilă. B. INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPOGLICEMIC Tratamentul diabetului zaharat O supradoză de insulină este probabil cea mai frecventă cauză de hipoglicemie. 187

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Insulinomul Tumorile benigne sau maligne ale celulelor insulelor pancreatic sau, mai rar, hiperplazia celulelor pancreatice pot produce insulină în exces. Deficitul de hormoni de contrareglare În hipopituitarism, insuficiență suprarenaliană și mai rar în hipotiroidism poate să apară o hipoglicemie pe nemăncate datorită deficitului de hormoni care în mod normal acționează ca antagoniști ai insulinei. Hipoglicemia hepatică În necroza hepatică acută și, uneori, în hepatitele virale poate să apară hipoglicemii severe. Hipoglicemia funcțională (reactivă) La unele persoane, hipoglicemia apare la aproximativ 2 ore după masă, probabil datorită unui răspuns insulinic exagerat la glucoză. I . Teste screening 1. Glicemia La adulții normali, simptomele de hipoglicemie apar la valori ale glicemiei mai mici de 40 mg/dl (2,2 mmol/l). 2. Cetonuria Corpii cetonici sunt prezenți în urină la persoanele supuse unui post de cel puțin 72 ore. La sinteza crescută a corpilor cetonici contribuie, în această situație, atât scăderea aportului de glucide (care obligă la utilizarea acizilor grași liberi pentru producerea de energie), cât și scăderea secreției de insulină, ca urmare a lipsei de stimularea celulelor b pancreatice în condițiile restricției hidrocarbonate. II. Teste analitice Studierea secreției de insulină 1. Determinarea insulinei și peptidului C O valoare a glicemiei plasmatice mai mică de 45 mg/dl (2,5 mmol/l) asociată cu valori ale insulinei plasmatice peste 10 mU/ml și ale peptidului C peste 1,5 ng/ml într-o probă de sânge recoltată în momentul apariției 188

Investigarea tulburărilor metabolice

simptomatologiei clinice sugestive pentru hipoglicemie sunt elocvente pentru diagnosticul de hiperinsulinism endogen. Teste dinamice 1. Testul de toleranță la glucoză administrată oral (TTGO) Se realizează după tehnica descrisă mai sus și se urmărește glicemia după 5 – 6 ore. Apariția unei hipoglicemii reacționale se poate datora unei secreții excesive de insulină (insulinom) sau unei creșteri a sensibilității țesuturilor periferice la insulină. 2. Testul la glucagon După administrarea i.v. de glucagon, în mod normal glicemia crește rapid, în primele 15 – 30 min., depășind valorile bazale și se întoarce la normal în 2 – 3 ore. In cazul insulinoamelor, glucagonul provoacă o ușoară creștere a glicemiei urmată, la peste 80% din pacienți, de o profundă hipoglicemie. În cazul unei hipoglicemii datorate unei afecțiuni hepatice, creșterea glicemiei se face lent, datorită absenței glicogenului hepatic. 3. Testul postului Bolnavul este supus 72 ore la post absolut (zero calorii), poate ingera lichide. De câteva ori pe zi se determină glicemia, în special atunci când apar fenomene clinice de hipoglicemie. Se indică și determinarea insulinemiei. În mod normal, în condițiile restrângerii aportului alimentar, glicemia scade treptat, dar rămâne deasupra valorii de 40 mg/dl (2,2 mmol/l). În insulinom, din contra, glicemia scade sub 30 mg/dl (1,62 mmol/l) și testul foamei trebuie întrerupt. Pe de altă parte, insulinemia este crescută, dar cetoza de post nu apare (insulina inhibă formarea corpilor cetonici).

189

Capitolul VII INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ȘI HIDROELECTROLITIC 1. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC Tulburările echilibrului acido-bazic pot fi puse în evidență, în mod obișnuit, prin analiza modificărilor pH-ului, PaCO2 și HCO3-. 1. Măsurarea pH-ului și PaCO2 în sângele arterial Cele mai multe tulburări ale echilibrului acido-bazic pot fi diagnosticate dacă se măsoară pH-ul și presiunea parțială a CO2 în sângele arterial. Masurarea pH-ului și CO2 în sângele arterial (artera radială) se realizează utilizând electrozi speciali. Se recoltează o probă de sânge arterial folosind o seringă de sticlă heparinată. Concomitent se măsoară în plasma arterială electroliții HCO3-, Na+, K+ și Cl-. Tabel XXIII. Diagnosticul tulburărilor echilibrului acido-bazic prin măsurarea pH-ului și PaCO2 pH-ul real

PaCO2

Echilibrul acido-bazic

N

N ↑

Normal Alcaloză metabolică

↓

Alcaloză respiratorie

↑

Acidoză respiratorie

↓

Acidoză metabolică

↑ ↓

190

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

Valorile normale ale pH-ul sângelui arterial sunt de 7,35 - 7,45, iar ale PaCO2 sunt de 35-45 mm Hg. Dacă pH-ul este scăzut, atunci afecțiunea primară determină acidoză. Acidoza este respiratorie dacă PaCO2 este crescută și metabolică, dacă PaCO2 este scăzută (Tabel XXIII). 2. Verificarea parametrilor acido-bazici măsurați Se folosește ecuația Henderson pentru a afla concentrația [HCO3-].

Ecuația Henderson

În mod normal, concentrația [H+] este de 40 nM (ușor de reținut ca fiind cele două zecimale ale pH-ului normal, 7,40). [H+] crește cu 10 nM, pentru fiecare scădere a pH-ului cu 0,10 unități. Astfel, un pacient acidotic cu un pH = 7,30 (la o reducere de 0,10 unități este echivalentă o creștere a [H+] cu 10 nM, deci [H+] = 50 nM) și PaCO2 = 25 mm Hg, calcularea [HCO3-] va conduce la valoarea de 12 mEq/l conform ecuației:

Valoarea calculată a [HCO3-] trebuie să corespundă în limita a 10% (2-3 mEq/l) cu valoarea [HCO3-] măsurată în plasmă. În caz contrar, cele două probe nu au fost prelevate simultan și analiza se repetă. Pentru calcularea [HCO3-] se poate folosi o nomogramă bazată pe ecuația Henderson (fig. 71). Valorile normale ale bicabonatului = 22 – 26 mEq/l.

191

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 71. Nomograma pentru diagnosticul tulburărilor acido/bazice respiratorii sau metabolice 192

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

3. Determinarea găurii anionice Gaura anionică = reprezintă anionii nedozați eliberați în lichidul extracelular atunci cînd un acid puternic este produs și tamponat de către HCO3-. Gaura anionică (GA) se poate calcula folosind formula: GA = Na+ – (Cl- + HCO3-). Cei mai importanți anioni care formează gaura anionică sunt anionii organici, sulfații și fosfații. Gaura anionică normală este 9+3 mEq/l. Creșterea găurii anionice indică o acidoză metabolică. Diagnosticul tulburărilor acidobazice Diagnosticul tulburărilor acido-bazice se poate realiza prin interpretarea valorilor obținute conform schemei următoare: 1. Examinarea pH-ului arterial – determină direcția și magnitudinea tulburării acido-bazice: a) pH-ul scăzut – pacientul are acidoză cu două cauze posibile: metabolică sau respiratorie b) ph-ul crescut – pacientul are alcalolză cu două cauze posibile: metabolică sau respiratorie c) Deoarece compensarea renală sau respiratorie aduc rareori la normal pH-ul, un pH normal în prezența tulburărilor PaCO2 și HCO3- poate sugera o afecțiune acido-bazică mixtă; de exemplu, un pacient cu acidoză respiratorie combinată cu alcaloză metabolică poate avea un pH normal. 2. Examinarea componentelor respiratorii (PCO2) și metabolice (HCO3-) în relație cu pH-ul pentru a stabili dacă afecțiunea primară este metabolică, respiratorie sau mixtă a) Într-o tulburare simplă acido-bazică, PaCO2 și HCO3- sunt întotdeauna modificate în aceiași direcție b) Devierea PaCO2 și HCO3- în direcții opuse indică prezența unei tulburări mixte 193

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

3. Estimarea răspunsului compensator la tulburarea acido-bazică a) Pentru identificarea tulburărilor mixte acido-bazice se utilizează o nomogramă acidobazică (Tabel XXIV) Tabel XXIV. Tulburări acido-bazice simple

ALCALOZĂ

ACIDOZĂ

METABOLICĂ

RESPIRATORIE

pH < 7.35 ↓ PaCO2 ↓ HCO3-

pH < 7.35 ↑ PaCO2 ↑ HCO3-

Cauze: 1. Creșterea producerii de H+ − Acidoză lactică, cetoacidoză 2. Pieredere de HCO3− Insuficiență renală, diaree

Cauze: 1. Hipoventilație − Boli extrapulmonare − Boli pulmonare

pH > 7.45 ↑ PaCO2 ↑ HCO3-

pH > 7.45 ↓ PaCO2 ↓ HCO3-

Cauze: 1. Pierdere de H+ sau câștig de HCO3− Vărsături gastrice, aspirații gastrice − Abuz de antiacide − Diuretice cu pierdere de K+

Cauze: 1. Hiperventilație − Stimularea centrului respirator

b) Se calculează gaura anionică plasmatică (dacă este crescută, cea mai probabilă cauză este acidoza metabolică) 194

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

c) Se compară magnitudinea scăderii HCO3- plasmatic cu creșterea găurii anionice; acestea trebuie să fie similare în intensitate. 1. dacă gaura anionică crește mai puțin decât scade HCO3-, aceasta sugerează că acidoza metabolică se datorează pierderii de HCO32. dacă gaura anionică este mai importantă decât scăderea HCO3-, atunci există o alcaloză metabolică concomitentă 4. a) b) c)

Realizarea interpretării finale Tulburare acido-bazică simplă Tulburare acido-bazică mixtă Acidoză metabolică cu gaură anionică normală sau crescută.

2. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI HIDRO-ELECTROLITIC Reacţiile fizico-chimice din organism se petrec în mediul hidric; lichidele (H2O) sunt repartizate în sectoare și compartimente, separate prin membranele celulare și capilare. Schimbul de lichide între diverse compartimente se realizează pe baza: - legilor fizice * gradient de presiune hidrostatică * osmotică * coloidosmotică sau/şi - a mecanismelor active * pompe ionice * transfer prin cărăuşi. Izoionia și izohidria sunt menținute prin intervenția mecanismelor de reglare care controlează aportul, absorbția și eliminarea.

195

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Principalii constituenți ionici ai plasmei sanguine la adult mg/100 mOsm/l mEq/l Na ................ 327 ................................ 142 ................ 142(135-155) K+ ................... 19 ................................... 5 .................... 5 (3,5-5,5) Ca2+ ............. 9-10,5 .......................... 2,05-2,60 ................ 4,5-5,5 Mg2+ ...............3,6.................................. 1,5 .......................... 3 Cl- .................. 365 ................................ 103 ................ 103 (98-108) CO3H- ............ 165 ................................. 27 ................... 27 (25-28) PO4H2- ............9,6................................... 1 ............................ 2 SO42- ...............4,8.................................. 0,5 ......................... 16 +

Principalii electroliţi din urină (valoare dependentă de aport) mEq/l + Na .......................................120-200 K+ ...........................................40-50 Ca2+ .........................................7-10 Mg2+ .......................................... 8 Cl- .........................................120-190 PO43- .......................................25-30 SO42- .......................................20-30 1. Explorarea cantitativă a sectoarelor hidrice ale organismului Măsurarea diferitelor sectoare hidrice ale organismului se bazează pe acelaşi principiu general: difuziunea uniformă a unei cantităţi cunoscute dintr-o substanţă, într-un timp dat, în sectorul hidric respectiv. După cum substanţa utilizată va pătrunde numai în lichidul circulant, oprinduse la membrana vasculară; în lichidul interstiţial oprindu-se la membrana celulară, sau se va dizolva în întreaga apă din organism, se va explora respectiv, cantitatea de lichid intravascular, extracelular sau lichidul total. 196

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

Substanţele utilizate pentru aceste determinări ar trebui să îndeplineasca următoarele condiţii: - să nu fie toxice; - să nu se sintetizeze şi să nu fie metabolizate rapid; - să nu fie excretate sau să se excrete lent şi numai pe cale renală; - să se distribuie uniform, rapid şi selectiv doar în spaţiul măsurat; - să nu modifice presiunea osmotică şi deci repartiţia lichidului între diverse sectoare; - să fie uşor de determinat cantitativ. Ecuaţia generală aplicată pentru calcularea volumelor lichidiene:

V=

Q C

în care: V = volumul lichidian măsurat; Q = cantitatea de

substanţă administrată; C = concentraţia substanţei în plasmă. Determinarea apei intravasculare : se face cu substanţe ce nu trec prin membrana capilară: roşu de Congo, albastru de Ewans. Se recoltează 10 ml sânge (5 ml la animal) pe anticoagulant şi prin acelaşi ac se injectează 3-6 ml (2 ml la animal) colorant; la sfârşitul injecţiei se aspiră sânge care se reintroduce în venă. După 10 minute se recoltează din nou sânge din venă de la celălalt membru. Se centrifugează sângele separându-se plasma şi se citeşte la fotometru densitatea optică a plasmei colorate. Calcul. Din extincţia citită la fotometru se calculează volumul plasmatic pe curba de etalonare. Se ştie că volumul sanguin = volum plasmatic + procentul de hematii obţinut prin hematocrit. Determinarea apei extracelulare: prin injectarea tiocianatului de sodiu sau rodanatului de sodiu. Desi simplu si usor de executat, metoda da rezultate mai mari ca cele reale, intrucât rodanatul patrunde in hematii si parenchimul hepatic. Calculul de aflare a volumului extracelular se face dupa formula: Cantitatea de rodanat injectată în mg Concentraţia serică a rodanatului în mg/100 ml 197

=x

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

În mod normal aceste valori sunt de 26,4 ± 2,5% din greutatea corporală. Calcularea apei intracelulare (LIC) şi a lichidului interstiţial (LI) : Cunoscând valorile pentru apa totală a organismului, lichidul extracelular (LEC) și lichidul intravascular (LIV) se pot calcula: volumul intracelular (LIC) și volumul interstițial (LI) LIC = apa totala - LEC LI = LEC - LIV Determinarea electroliţilor din sectorul extracelular: Metodele folosite in laboratorul clinic sunt: - fotometria cu flacără şi - spectroscopia de absorbţie atomică. Concentraţiile ionice se pot exprimă în mg/100 ml, în mEq/l sau miliosmoli/l. Osmolul = presiunea osmotica exercitată de o molecula gram dintro substanță dizolvata într-un litru de apă. Echivalentul = cantitatea de substanță care deplasează sau se combina cu 1 atom de hidrogen (sau un radical monovalent). Cunoscând concentrația exprimată în mg/100 ml a diverșilor ioni se poate calcula valoarea lor în miliosmoli/l sau mEq/l: - pentru elementele monovalente:

mg / l ; greut. atomică

mOsm / l = - pentru elementele nedisociate:

mOsm / l =

mg / l ; suma G. atomice

- pentru proteine:

g / l00 ; 8 mg / l x valen ] a mEq / l = G. atomic \ (mg) mOsm / l =

198

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

2. Principalele tulburări hidroelectrolitice Tulburările hidroelectrolitice sunt dezordini acute, cu sau fără substrat patologic preexistent, care ating vectorul hidric al mediului intern şi principalii electroliti (tabel XXV). În practică se intâlnesc două mari grupe de tulburări hidroelectrolitice: prin carenţă sau prin exces. Tabel XXV. Tipuri de tulburări hidroelectrolitice (mecanisme şi condiţii chimice) CONDI}II CLINICE

TIPUL DE DEZECHILIBRU

Depletie de apă şi Na+

Preponderent de apă Preponderent de sodiu Pierdere concom. de apa şi Na+ Preponderent de apa

Reten]ie de ap\ [i Na+

Preponderent de sodiu Exces concomitent de apă şi Na+

Deshidratare hipertonă Deshidratare hipotonă Deshidratare izotonă

Deficit hidric

Hiperhidratare hipotonă Hiperhidratare hipertonă Hiperhidratare izotonă

Intoxicaţie cu apă Aport masiv de soluţii clorurate Edeme cardiace nefrotice, cirotice

Sdr. salipriv Şoc hipovolemic

a) Deshidratare hipertonă 1. Aport hidric insuficient prin alterarea senzaţiei de sete Cauze: sau imposibilitatea de ingerare 2. Pierderi cutanate, digestive sau renale 3. Greșeli terapeutice Manifestări clinice: sete, hipotonia globilor oculari, mucoasele uscate, persistenta pliului cutanat. 199

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Manifestări umorale: semne de hemoconcentratie - Hb, Ht, proteine crescute - Na, Cl, uree, crescute - punctul crioscopic şi rezistivitatea scăzute Modificări urinare: - volum scăzut - densitate crescută - uree, K+, crescute - Na+, Cl-, scăzute - albumină prezentă

Sediment hematii şi cilindri prezenţi

b) Deshidratare hipotonă Cauze: 1. Pierderi renale de Na+ 2. Pierderi de lichide intestinale (aspirații, fistule înalte) 3. Sechestrare de Na în inflamații, arsuri, ocluzii intestinale 4. Greșeli terapeutice Manifestări clinice: semne de deshidratare extracelulară până la colaps hipovolemic; semne de hiperhidratare nervoasă: crampe, delir, comă. Manifestări umorale: Hemoconcentrație: Hb, Ht, proteine crescute - Na, Cl, scazute - presiune osmotica scăzută - K+, uree, crescute - bicarbonat scăzut Modificări urinare: volum scăzut, Na+ scăzut sub 25 mEq/l. c) Deshidratare izotonă Pierderi de sânge, plasma, lichide digestive Cauze: (fistule biliare, diaree, vărsături incoercibile) Administrare de diuretice în exces Evacuare repetată de lichid în ascită Manifestări clinice: Tulburări hemodinamice până la şoc hipovolemic. 200

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

Manifestări umorale: - semne de hemoconcentraţie: Hb, Ht, proteine crescute (atenţie la hemoragii) - Na+ normal - presiune osmotica normală Modificări urinare: - volum scăzut - densitate normală sau crescută - Na şi Cl scăzute - retenţie azotată. Tabel XXVI. Modificările concentraţiei ionilor serici în stări patologice Ionul seric

Sodiul

Valori medii normale mEq/l

135 - 145

Potasiul

3,5 - 5,5

Calciul

4,5 - 5,5 sau 9 - 11 mg%

Fosforul

3 - 4,5 mg%

Magneziul Fierul

Scădere Diaree Vărsături Insuficienţă tubulară renala Pancreatită Boala Addison Sindrom Cushing Stenoza pilorică Cetoză diabetică Hiperaldosteronismul (primar şi secundar) Boală coeliacă Insuficienţă renală Hipoparatiroidism Pancreatită acută Rahitism grav

1,5 - 2 mEq/l Boli renale sau Hipersecreţie 2,8 - 3,6 mg% intestinală Anemii hipocrome 80 - 120 γ % hiposideremice

201

Creştere Ciroză Nefroză Deshidratare Insuficienţă cardiacă congestivă Insuficienţă renală, şoc hemoragic şi traumatic Boala Addison Hiperparatiroidism Sarcoidoză Carcinom Hipervitaminoză D Nefropatii cronice Insuficienta renală Insuficienta renală cu oligoanurie Anemie aplastică Hepatită acută Hemocromatoză Tumori maligne

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

d) Hiperhidratare hipertonă Perfuzii cu lichide hipertone Cauze: Ingestia de apă de mare (naufragiații) Nefropatii; terapie cu corticoizi; hiperfuncție corticosuprarenală Manifestări clinice: uneori edem Manifestari umorale: - semne hemoconcentrație: - Na+ crescut - presiune osmotică crescută Modificari urinare: - volum scăzut - Na și Cl- scăzute - uneori retenție azotată. e) Hiperhidratare hipotonă Cauze: Ingestia unor cantități mari de lichide Unele nefropatii cronice Ciroze Interzicerea aportului de sare în ICC, IRC Manifestări clinice: - alterări hemodinamice: HTA - simptome nervoase: greaţă, cefalee, crampe, tulburări psihice, edem cerebral - simptome digestive: dezgust pentru apă, vărsături Manifestări umorale: - presiunea osmotică scazută - Na+ scăzut - K+, PO- crescute - hipervolemie -HCO3 scăzut Modificări urinare: - densitate scăzută - Na+, Cl-, K+ scăzute. 202

Investigarea tulburărilor echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic

f) Hiperhidratare normotonă Cauze: Edemul local, regional sau sistemic prin: creșterea presiunii hidrostatice, scăderea presiunii coloid-osmotice. Leziuni capilare, diminuarea drenajului limfatic. Manifestari clinice: Edem local, regional, sistemic. Modificari urinare: Oligurie. Concepţiile patogenetice moderne impun precizarea că variaţiile apei sunt totdeauna însoţite sau sunt consecinţele variaţiilor electroliţilor şi au loc concomitent cu alterări în grade variate ale echilibrului acidobazic.

203

Capitolul VIII INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI DIGESTIVE Digestia se realizează prin fenomene mecanice, fizico - chimice și enzimatice care produc prelucrarea și dezintegrarea alimentelor complexe în principii alimentare simple și absorbabile. Patologic se produc tulburări de tranzit (motilitate), de degradare (de secreție) și de absorbție, care se pot îmbina în grade diferite. Explorarea funcțională a digestiei constă în explorarea tubului digestiv: cavitate bucală, esofag, stomac, intestin, precum și glande anexe (salivare, pancreas, ficat, căi biliare). Se explorează cele două funcții majore, secretorie și motorie, care se corelează cu substratul morfologic. Funcția secretorie se explorează prin recoltarea conținutului secretor și prin analiza diverșilor constituenți specifici fiecărui segment explorat; funcția motorie prin examene radiologice. Explorarea structurii unor segmente se face prin endoscopie, biopsie, examen scintigrafic, examen histoenzimatic. I. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR SECREȚIEI SALIVARE ȘI A GLANDELOR SALIVARE 1. Explorarea biochimică a salivei Determinarea pH-ului. Reacția chimică a salivei mixte este ușor acidă, pH-ul variind între 5,75 – 7,50. Determinarea se face colorimetric cu ajutorul hârtiei indicator universal sau cu ajutorul pH-metrului electrometric (mai precis). Identificarea mucinei. Mucina din salivă sub acțiunea acidului acetic va precipita sub forma unui văl. 204

Investigarea tulburărilor funcției digestive

2. Explorarea radioizotopică a glandelor salivare Vizualizarea scintigrafică a glandelor submaxilare și parotide este realizată prin injecții i.v. de technețiu (99Tc). Examinarea este utilă în sindromul Sjögren, în care se constată o reducere semnificativă a fixării glandulare a substanței. În procesele inflamatorii ale glandelor salivare apare aspectul unor imagini de hiperfixare. În tumorile glandulare benigne sau maligne apar defecte de fixare. II. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ESOFAGULUI 1. Examenul radiologic baritat: este cea mai răspândită și totodată cea mai puțin agresivă metodă de examinare și diagnostic pentru afecțiunile esofagului. Substanța de contrast se administrează sub formă lichidă (permite mai bine studiul leziunilor morfologice), sau sub formă de pastă (pentru studiul peristaltismului). Examinarea radiologică a esofagului trebuie făcută în timpul deglutiției, între deglutiții și în poziții diferite (ortostatism, decubit dorsal, Trendelenburg). Mai fidelă este tehnica dublului contrast care are avantajul detectării micilor leziuni ale mucoasei esofaringiene. 2. Examenul endoscopic: este folosit pentru diagnosticul de certitudine al afecțiunilor esofagiene. Se efectuează cu ajutorul unui endoscop. Metoda permite depistarea leziunilor esofagiene inaparente la examenul radiologic (cancer într-un stadiu incipient). Se recomandă ca prelevările biopsice să fie multiple, diagnosticul anatomo - patologic complementar fiind indispensabil. 3. Explorarea motilității esofagiene: se realizează prin înregistrarea presiunii intraluminale esofagiene. Presiunea bazală a sfincterului esofagian inferior are valori normale între 15 - 30 cm apă. 4. Explorarea refluxului gastroesofagian - Examenul radiologic cu substanță de contrast: după administrarea bariului, se plasează pacientul în diferite poziții: decubit dorsal, Trende205

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

lenburg. Dacă refluxul nu apare în aceste poziții, se recurge la compresiune abdominală, flexiunea trunchiului înainte și manevra Valsalva pentru creșterea presiunii abdominale sau diminuarea presiunii intratoracice. - Determinarea pH-ului esofagian pe termen scurt sau pe o perioadă îndelungată (15 sau 24 h), ultima reprezentând o metodă mai fiziologică și în același timp o determinare cantitativă a gradului și duratei refluxului. III. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR GASTRICE Cuprinde investigarea funcției secretorii și motorii a stomacului, precum și examenul morfologic. 1. Explorarea funcției secretorii a stomacului Recoltarea secreției gastrice se realizează prin tubaj gastric. Tubajul se practică dimineața, după un post de cel puțin 12 h și la 24-48 h de la întreruperea administrării oricărui medicament care influențează secreția gastrică. Se folosește sonda Einhorn din cauciuc cu diametrul 4-5 mm, gradată, lungime 110-125 cm, terminată cu olivă metalică. Tubul se introduce bolnavului aflat în poziție șezândă, prin cavitatea bucală sau în cazuri speciale prin cavitatea nazală.. Se controlează radiologic ca oliva să fie în zona cea mai declivă a corpului gastric. Se adaptează o seringă și se extrage manual reziduul gastric nocturn. Se continuă colectarea sucului gastric din 15 în 15 minute, timp de 1-2 ore notând fiecare probă. a) Examenul macroscopic al sucului gastric Cantitatea normală extrasă timp de 1 oră variază între 60-70 ml și reprezintă secreția gastrică bazală. Un volum mare de reziduu gastric, cu conținut alimentar pledează pentru o stenoză pilorică. O culoare galben - verzuie a sucului gastric indică prezența bilei, produsă de refluxul bilei prin pilor. Prezența unei hemoragii digestive superioare este evidențiată prin culoarea rozie (sânge proaspăt), sau drojdie de cafea (sânge digerat) a sucului gastric. 206

Investigarea tulburărilor funcției digestive

b) Examenul microscopic al sucului gastric Se examinează sedimentul rezultat prin centrifugarea sucului gastric și îndepărtarea supernatantului. Sedimentul normal cuprinde: rare celule epiteliale plate, rare celule cilindrice gastrice, rare leucocite, 1-2 hematii. Patologic sedimentul poate prezenta: un număr mare de leucocite, ceea ce indică un proces inflamator (gastrită), celule cilindrice gastrice, mai mult sau mai puțin alterate, ce se întâlnesc în gastrită sau în ulcerul gastric și frecvente hematii ce se întâlnesc în cancerul gastric. Efectuarea unei colorații speciale a sedimentului poate evidenția celule neoplazice. c) Examene biochimice ale sucului gastric * Examenul secreției acido-gastrice Secreția acidă reflectă starea morfofuncțională a masei celulelor și a mecanismelor care o controlează. Aciditatea se determină în sucul gastric recoltat în condiții bazale și rezultat prin aplicarea testelor farmacologice de excitare a secreției gastrice. După colectarea sucului gastric de repaus, se trece la stimularea secreției (fig. 72) cu substanțe farmacologice (histamina, pentagastrina, histalog), ce acționează direct asupra celulelor secretorii parietale sau indirect (insulina) prin intermediul hipoglicemiei care stimulează nucleul dorsal al vagului. Pentru stimularea cu histamină se folosește fie testul Kay prin administrarea s.c. de fosfat acid de histamină 0,025 mg/kgc, fie testul submaximal Lambling, prin administrarea de histamină în doză de 0,01 mg/kgc, efectele secundare ale acestui ultim test fiind mai reduse. În testul maximal Kay, înainte cu jumătate de oră de administrarea histaminei, adică după ce s-au recoltat primele două probe pentru secreția bazală, se injectează i.m. un antihistaminic (50-100 mg romergan sau feniramin) pentru blocarea receptorilor H1 vasculari și viscerali și evitarea edemului cerebral, pulmonar sau a șocului histaminic. Se continuă aspirația secreției gastrice timp de 1 h (4 eșantioane la interval de 15 minute). 207

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Fig. 72. Curba normală a secreției gastrice după stimulare cu histamină sau histalog Testul cu histamină Kay este contraindicat la bolnavii hipertensivi, cardiaci, alergici, astmatici. La acești bolnavi se poate folosi testul supramaximal cu histamină - calciu (Pușcaș). Calciul stimulează secreția gastrică acidă. Se administrează histamina în doză maximală sau submaximală subcutanat și clorură de calciu i.v. 15 mg/kc. Secreția acidă obținută prin acest test este comparabilă cu aceea obținută prin alte me208

Investigarea tulburărilor funcției digestive

tode. Asocierea calciului la histamină în doză minimă realizează o secreție acidă asemănătoare cu aceea din testul Kay și se poate folosi la bolnavii la care este contraindicată administrarea de histamină în doză mare. Testul cu histamină Pușcaș este un test fidel de depistare a bolnavilor cu anaciditate adevărată (gastrite atrofice, anemii Biermer, cancer sau stări precanceroase). Pentru a evita efectele secundare ale histaminei se folosește un analog al ei, histalogul (1,7 - 2,6 mg/kc, s.c.) sau testul cu pentagastrină (6 mg/kc, s.c. sau i.m.) sau testul cu insulină Hollander. La fiecare din probele de suc gastric recoltate în cursul oricăruia din aceste teste se va urmări secreția bazală (ml), aciditatea liberă și totală din secreția bazală (mEq/l). Se poate calcula debitul acid bazal (DAB) în mEq/h și debitul acid maximal (DAM) în mEq/h. Fiziologic, secreția acidă variază în funcție de: - sex (mai redusă la femei); - vârstă (mai mare la tineri); - perioada digestiei; - absența sau prezența stimulării și modalitatea de stimulare. Este importantă și evaluarea secreției gastrice prin tubaj nocturn. Secreția nocturnă testează activitatea vagală și secreția de histamină de origine intestinală. În ulcerul duodenal există o secreție acidă crescută și continuă. Aceasta permite diagnosticul de boală ulceroasă în faza clinică și funcțională înainte de apariția nișei. Explorarea secreției gastrice acide se face pentru a diagnostica: o aclorhidrie celulară sau anemie Biermer, în sindrom Zöllinger-Ellison, ulcerul gastric sau duodenal, o tumoră gastrică malignă; de asemeni pentru a alege tipul de intervenție chirurgicală în ulcer (rezecție sau vagotomie) și a urmări evoluția postoperatorie.

209

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Tehnica de dozare a acidității gastrice Constă în dozarea HCl liber, a HCl combinat cu proteine, a acidității totale (HCl liber, aciditate combinată și aciditate datorită ionilor de H proveniți din acizii organici: acid lactic, butiric și săruri acide), precum și a acizilor organici de fermentație (acid lactic, acid butiric), care se întâlnesc mai ales în cancer, în staza gastrică. Orientativ, cercetarea acidității totale în sucul gastric de stază se face cu hârtie de turnesol; normal, pH-ul sucului gastric neamestecat cu alimente este de 1,5 - 2,5. Aciditatea se dozează fie în cantitatea totală a sucului gastric obținut în tubaj unic, fie în fiecare volum al lichidului recoltat în etape. Sucul gastric este centrifugat la 3000 turații/minut timp de 10 minute sau filtrat prin tifon. Filtratul este supus examenului chimic pentru determinarea acidității libere, combinate, totale. Dozarea acidității libere și totale din diferitele probe recoltate se efectuează prin metoda volumetrică cu NaOH N/10, în prezența reactivului Topffer - Linossier. Principiul: HCl liber colorează reactivul în roșu, pe când HCl combinat colorează reactivul în portocaliu; acizii organici nu îi schimbă culoarea. Rezultatele acidității se exprimă în unități clinice (UC) sau în mEq/l . Valori normale:

HCl liber

15 - 20 UC sau mEq/l

HCl combinat

25-40 UC sau mEq/l

Aciditate totală

40-60 UC sau mEq/l.

DAB, exprimat în mEq/oră reprezintă cantitatea totală de HCl liber din sucul gastric recoltat timp de o oră, dimineața pe nemâncate. Valorile normale sunt 1,5 - 2,5 mEq HCl/oră la un volum de suc gastric de 60 - 80 ml/oră (tabel XXVII). 210

Investigarea tulburărilor funcției digestive

DAM, exprimat tot în mEq/oră reprezintă HCl liber din sucul gastric recoltat timp de o oră după o doză maximală de excitant. Valorile normale sunt 15-30 mEq/oră la un volum de suc gastric de 200 - 250 ml/oră. Tabel XXVII. Debitul secreției și acidității gastrice la persoane normale și în diferite afecțiuni STAREA

Secreția bazală DAB

Vol. (ml)

mEq/oră

Secreția maximală Vol. (ml)

DAM mEq/oră

Normal

60

2,0 ± 2,0

250

18,0 ± 2,0

Ulcer gastric

60

1,2 ± 1,5

240

14,0 ± 10,0

Ulcer duodenal

80

4,0 ± 4,0

330

34,0 ± 13,0

Sindrom Zöllinger - Ellison

200

34,5 ± 30,0

360

47,0 ± 20,0

Cancer gastric

45

0,3 ± 1,0

240

2,5 + 3,5

În unele forme de neoplasm gastric, în anemia de tip Biermer se constată o aclorhidrie histamino - rezistentă. Dozarea acidului lactic. Acidul lactic este secretat în cantitate mică de mucoasa gastrică sănătoasă și în cantitate mare de țesutul carcinomatos. Concentrația peste 100 ug/ml este sugestivă pentru cancerul gastric și se întâlnește extrem de rar (1%) în ulcerul gastric. În caz de anaciditate se produc fermentații accentuate din care iau naștere acizii organici, mai ales acidul lactic. Teste fals pozitive se întâlnesc în obstrucțiile pilorice, când datorită fermenților reziduului gastric, crește concentrația acidului lactic din sucul gastric. Prezența acidului lactic se evidențiază cu o sol. apoasă de fenol 4% la care se adaugă 2 picături de soluție cloruferică 30%; se 211

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

obține o culoare albastră-violet (Testul Uffelman). Adăugarea de câteva picături din sucul gastric de cercetat, în cazul prezenței acidului lactic, virează culoarea de la albastru spre galben - verzui. * Determinarea factorului intrinsec Castle Cel mai utilizat este testul Schilling care urmărește atât secreția de factor intrinsec Castle, cât și capacitatea ileonului de a absorbi vitamina B12. Evaluarea factorului intrinsec ajută la diagnosticul de anemie pernicioasă și atrofie gastrică. Prin această probă se determină eliminarea urinară de vit. B12 marcată cu CO60 administrată pe cale orală. Pentru diferențiere se repetă testul Schilling combinat cu administrarea de factor intrinsec. În anemia pernicioasă testul Schilling combinat cu factorul intrinsec se normalizează. * Dozarea gastrinei serice Valoarea normală este de 165 ± 28 ug/ml. Hipergastrinemia asociată cu gastrită și secreție acidă normală sau scăzută orientează diagnosticul spre anemie pernicioasă, gastrită atrofică, cancer gastric. Hipergastrinemia asociată cu hipersecreție acidă este întâlnită în sindrom Zöllinger Ellison, gastrinoame, obstrucție pilorică, insuficiență renală. * Evidențierea sângelui în sucul gastric Se poate face prin reacția Adler.

În prezența sângelui apare o

colorație albastră - verzuie. 2. Explorarea funcției motorii a stomacului a) Reziduul gastric à jeune. Determinarea reziduului gastric se face cu ocazia tubajului gastric. În condiții fiziologice, acesta nu depășește 100 ml. Un volum mai mare de 100 ml sugerează o retenție gastrică moderată, iar când depășește 150 ml retenția gastrică este mare și se întâlnește în obstrucții organice benigne sau maligne ale pilorului, în sindromul 212

Investigarea tulburărilor funcției digestive

Zöllinger - Ellison. Normal, lichidul aspirat este clar, fără mucus sau resturi alimentare. Patologic pot exista cantități variabile de sânge sau alimente nedigerate. Tabel XXVIII. Teste uzuale pentru diagnosticul unor afecțiuni gastrice Gastrita acută: (diagnosticul este stabilit mai mult pe semne clinice)

- examenul radiologic; - chimismul gastric: normal, hipo și rar hiperaciditate; creșterea secreției de pepsinogen.

Gastrita cronică:

- gastroscopie, biopsie - cele mai valoroase examene; - examenul radiologic - valoare redusă; - aciditate gastrică - arată normo, hipo, anaciditate foarte rar hiperaciditate; - explorarea imunologică - poate evidenția anticorpi antifactor intrinsec și Ac anticelule parietale - examen radiologic; - examen endoscopic și biopsie; - examenul sucului gastric: volum (normo- sau hipersecreție), aciditate (normo- sau hipoaciditate), examen microscopic (prezența hemoragiilor); - examen coprologic - reacția Adler; - timpul de evacuare gastrică (normal sau scăzut); - evaluarea refluxului biliar în stomac; - dozarea gastrinei serice (200 pg/ml). - examen radiologic; - examen endoscopic și biopsic; - examenul sucului gastric - volum (hiposecreție), aciditate (aclorhidrie, creșterea acidului lactic), ex. microscopic: evidențierea celulelor canceroase, a hemoragiilor; - examen coprologic - reacția Adler; - examen radioimunologic - evidențierea antigenului carcinoembrionar; - alte investigații: VSH (crescut), explorarea unei anemii (de obicei apare anemia feriprivă). - examenul sucului gastric: volum crescut, DAB și DAM crescut; - dozarea gastrinei serice (500 pg/ml); - examen radiologic gastroduodenal.

Ulcerul gastric:

Cancerul gastric:

Sindromul Zöllinger - Ellison

213

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

b) Examenul radiologic al stomacului completează examenul clinic. Examinarea se face pe gol sau cu substanță de contrast baritată. Se apreciază funcția motorie aducând totodată date asupra sediului, dimensiunii și aspectului leziunii. Un rezultat radiologic negativ nu anulează diagnosticul clinic. c) Endoscopia gastrică și biopsia endogastrică. Permite vizualizarea directă a mucoasei gastrice și recoltarea dirijată de biopsii din leziune sau din jurul ei, precum și fotografierea leziunilor. Se realizează cu ajutorul fibroscopului cu vedere laterală și retrogradă sau cu panfibroscopul. d) Examinarea cu radioizotopi. Prânzurile marcate cu radioizotopi (technețiu, cesiu) permit cuantificarea dinamicii evacuatorii prin radiometria și scintigrafia ariei gastrice. Se poate recurge la prânzuri fluide sau solide; aportul metodei se limitează la recunoașterea stazei gastrice. e) Echografie gastrică. Dinamica evacuării gastrice a unor prânzuri test poate fi studiată și prin această metodă neinvazivă. Ea permite vizualizarea contracțiilor gastrice și face posibilă reexaminarea după necesități (tabel 21). 3. Explorarea imunologică în bolile stomacului. Are valoare practică în gastrita atrofică și cancerul gastric. În gastrita atrofică și anemia Biermer se găsesc anticorpi anticelulă parietală și anticorpi antifactor intrinsec în ser și în sucul gastric. Anticorpii se evidențiază prin imunofluorescență. IV. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR INTESTINALE Intestinul prin mișcările sale peristaltice, peristolice, pendulare și prin sucurile digestive (pancreatic, biliar și propriu) reprezintă sediul de finalizare al digestiei, iar prin suprafața sa mare de absorbție, sediul principal al absorbției factorilor nutritivi absorbabili. Explorarea se realizează prin tehnici care evidențiază modificările funcționale (tranzit, digestie, exudație, activitatea mioelectrică și contractilă), caracterele conținutului (suc intestinal, materii fecale). Poate 214

Investigarea tulburărilor funcției digestive

fi efectuată diferențial pe segmente (duoden, jejun, ileon, intestin gros) sau global (tranzit baritat, bilanțuri digestive, examen coprologic). 1. Explorarea sucului duodenal și intestinal. Se realizează cu ajutorul sondajului duodenal și jejunal. Sondajul duodenal, se efectuează cu sonda Einhorn, dimineața pe nemâncate. Intubarea se face pe cale bucală sau nazală. Conținutul duodenal (bila A), reprezintă un amestec de suc gastric, suc duodenal, suc pancreatic și bilă. - Examenul macroscopic evidențiază claritatea și culoarea: normal este clar, gălbui, siropos; patologic este decolorat în obstrucție coledociană, hemoragic în duodenită hemoragică, tulbure opalescent cu flocoane de mucus în duodenite. - Examenul microscopic analizează prezența celulelor epiteliale descuamate, a leucocitelor (inflamație) și prezența de paraziți (lamblia, ankilostoma). - Examenul biochimic urmărește determinarea pH-ului, care normal este 8,3, dozarea concentrației de proteine, enzime, săruri biliare. - Examenul bacteriologic se face prin recoltarea prin aspirație în mod steril și însămânțare rapidă în mediul de cultură. Intestinul subțire proximal trebuie să conțină sub 105 organisme/ml, ca urmare a unui peristaltism normal, a acidității gastrice și a secreției de IgA. Depășirea acestei valori este considerată patologică. Sondajul jejunal, se face sub control radiologic cu aceeași sondă Einhorn, care trebuie să ajungă în arcadele dentare până la gradația 105 cm. Sondaje la un nivel intestinal inferior se fac cu sonda Miller - Abbott. Normal, conținutul intestinului subțire proximal este steril. 2. Examenul coprologic. Din examenul macro și microscopic al materiilor fecale se pot obține unele date orientative asupra fiziopatologiei digestive sau se constată prezența unor eventuali paraziți intestinali. Recoltarea scaunului se face după administrarea unui regim alimentar ce conține toate principiile alimentare (proteine, hidrați de carbon, grăsimi, săruri minerale). 215

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

a) Examenul macroscopic urmărește: - cantitatea, numărul scaunelor. Normal, în 24 ore, în funcție de felul alimentelor, de digestie, tranzit, se elimină circa 100-250 g materii fecale în 1-2 scaune; - aspectul - normal este omogen; patologic, pot să apară: resturi alimentare nedigerate, ceea ce sugerează insuficiență digestivă; mucus, puroi, sânge (în leziuni inflamatorii ale peretelui intestinal); - consistența poate fi păstoasă, semipăstoasă, dură, moale, lichidă sau semilichidă; - culoarea - normal este cafeniu - brună, dată de prezența stercobilinei; patologic scaunele pot fi: galben - verzui cu modificări de tranzit (datorită biliverdinei), gălbui - cenușiu determinată de prezența puroiului; decolorate (acoolice) în obstrucția de coledoc, pleiocrome (hipercolorate) în sindrom hemolitic, negre (melenă) în sângerări digestive superioare, roșii datorită sângelui proaspăt din partea inferioară a tractului digestiv; administrarea unor medicamente, sau a unor alimente, poate schimba culoarea scaunului; - mirosul - fetid este caracteristic scaunului normal. Patologic: miros de hidrogen sulfurat (putred) în scaunele cu floră de putrefacție bogată; miros de acid butiric sau acetic în scaunele de fermentație. b) Examenul microscopic necesită pregătirea a 3 preparate proaspete din mici fragmente de materii fecale, între lamă și lamelă: unul cu ser fiziologic, al 2-lea cu soluție Lugol și al 3-lea cu soluție Sudan III. Preparatul cu ser fiziologic: Pe acest preparat se pot examina lipidele în supernatant, fibrele musculare, celuloza, cristaloizii în depozit. Preparatul cu soluție Lugol: pentru colorarea amidonului. Preparatul cu soluție Sudan III : specific pentru colorarea grăsimilor. Lamele astfel pregătite sunt examinate la microscop Examinarea preparatului cu ser fiziologic - în picătura de depozit se observă fibre musculare. Prezența unei cantități mari de fibre nedigerate (fig. 73) indică o insuficiență funcțională a pancreasului, hiposecreție de 216

Investigarea tulburărilor funcției digestive

suc gastric sau accelerarea tranzitului intestinal. Patologic, se pot găsi: grăsimi neutre sub formă de picături rotunde colorate în galben, pigmenți biliari, acizi grași cu aspect de cristali aciformi dispuși în grămezi, săpunuri (săruri de calciu și magneziu ale acizilor grași), dispuse fie sub formă de mase neregulate amorfe, fie sub formă de cristale.

Fig. 73. Examenul microscopic al materiilor fecale – preparat cu ser fiziologic (prezența fibrelor musculare) Examinarea preparatului cu soluția Lugol Soluția Lugol colorează amidonul nemodificat în violet închis, amidonul parțial digerat, sub formă de eritrodextrine, în roșu roz. Amidonul nemodificat se prezintă sub formă de grăunțe rotunde sau ovale, pe când amidonul digerat își pierde structura (fig. 74). La o persoană sănătoasă apariția amidonului se datorește unui abuz alimentar în glucide. Când 217

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

amidonul apare în cantitate mare indică un tranzit intestinal crescut sau mai rar o insuficiență pancreatică.

Fig. 74. Examenul microscopic al materiilor fecale (preparate cu reactiv Lugol) Examinarea preparatului cu soluție Sudan III În scaunul normal grăsimile lipsesc. În insuficiențele de digestie și absorbție, în modificările de tranzit, grăsimile neutre apar sub formă de picături mici colorate de reactivul Sudan III în portocaliu sau roșu. Reactivul Sudan III nu colorează cristali de acizi grași, ci îi dizolvă. Examinarea unei cantități mari de grăsimi indică o insuficiență pancreatică și biliară. 218

Investigarea tulburărilor funcției digestive

c) Examenul chimic constă în cercetarea pH-ului, dozarea grăsimilor, azotului, acizilor organici, a amoniacului, a hemoragiilor oculte și a pigmenților biliari. Normal pH-ul este neutru; în prezența unei colopatii de putrefacție reacția este alcalină, într-o colopatie de fermentație reacția devine acidă. Prin scaun în 24 ore se elimină maximum 5 g grăsimi. Steatoreea reprezintă eliminarea unei cantități mai mari de 5 g grăsimi/24 h la un aport de 100 g/lipide/24 h. Se întâlnește în afecțiuni pancreatice, hepatice, intestinale. Azotul în 24 ore se elimină în cantitate de 2,5 g. Valori peste 3 g azot definesc creatoreea (pancreatite cronice, enteropatii cronice, sindroame de malabsorbție). Normal, în fecale se găsesc stercobilinogen și stercobilină. Prezența bilirubinei denotă un tranzit intestinal rapid. Absența pigmenților biliari denotă existența unui obstacol biliar. Acizii organici și amoniacul oferă relații asupra predominării procesului de putrefacție sau fermentație. Dozarea calitativă a hemoragiilor oculte. Deoarece procedeele chimice folosite sunt foarte sensibile, rezultatul pozitiv nu are valoare decât în cazul când s-au eliminat complet din regimul alimentar toate alimentele care conțin sânge, precum și medicamente care conțin fier. Regimul durează 3 zile și este compus din lapte și făinoase. Reacția frecvent utilizată este reacția Adler în care se folosește reactivul Adler (benzidină cristale, acid acetic 50%, apă oxigenată 10%). d) Examenul bacteriologic (coprocultura) reprezintă însămânțarea, pe medii selective de cultură, a materiilor fecale. e) Examenul parazitologic este folosit mai ales pentru precizarea diagnosticului de infestare cu lamblia, ascaris, taenia, echinococcus, oxiuri. 3. Explorarea funcției de absorbție intestinală are valoare în diagnosticul malabsorbției. Se folosesc teste cu radioizotopi, dar în lipsa acestora și o serie de alte teste cu o sensibilitate destul de mare. a) explorarea absorbției hidrocarbonatelor: se folosește curent testul cu D-xiloză care este o pentoză inactivă metabolic și care administrată per os se absoarbe la nivelul jejunului și se elimină în totalitate prin rini219

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

chi. În testul maximal se administrează 25 g D-xiloză, iar în cel minimal 5 g D-xiloză, după care se recoltează urina timp de 5 ore. După testul maximal, xilozuria este de minim 4-5 g, iar după cel minimal de 1,6 - 1,8 g. Valorile trebuie corectate cu vârsta, peste 40 ani absorbția jejunală a xilozei scăzând cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă. b) Explorarea absorbției lipidelor și a proteinelor. Pentru lipide se utilizează I131, acid oleic sau C14 administrate pe cale orală în doze standard. Pentru proteine se utilizează proteine marcate cu I131, Cr131, S35. Se urmărește radioactivitatea sanguină și fecală. c) Explorarea absorbției fierului, care se face în duoden și în intestinul proximal, se efectuează prin urmărirea sideremiei cu ajutorul fierului radioactiv (Fe59) administrat per os. d) Explorarea absorbției vitaminei B12, pentru evaluarea suferinței sectorului ileal; se folosește testul Schilling care a fost descris la explorarea stomacului. 4. Explorarea motilității intestinale se face cu ajutorul sondelor Miller Abbott ce sunt prevăzute la capătul care se introduce în intestin cu baloane umplute cu aer sau apă, iar la capătul extern cu un sistem de înscriere grafică (kimograf). Motilitatea mai poate fi determinată cu ajutorul unor microradiosonde, care odată cu progresia în intestin, transmit date asupra variației de presiune. 5. Tușeul rectal este un examen obiectiv, obligatoriu pentru segmentul terminal digestiv. Se identifică neregularități ale mucoasei, formațiuni tumorale, rigidități parietale. 6. Examene endoscopice (duodenoscopia, colonofibroscopia, sigmoidoscopia, rectoscopia), oferă posibilitatea vizualizării segmentelor respective, a biopsiei țintite și uneori a exciziei de tumoră. 7. Examenul radiologic, se efectuează pe gol sau cu substanță de contrast (sulfat de bariu). Acesta evidențiază unele tulburări de tranzit, de dinamică, un conținut hidroaeric sau alte leziuni. 220

Investigarea tulburărilor funcției digestive

Pentru intestinul gros se folosește irigoscopia, respectiv irigografia. Ea evidențiază modificări de relief; polipi, ulcerații, compresiuni ale organelor din vecinătate. 8. Biopsia intestinului subțire: este țesutul cu cea mai mare specificitate pentru diagnosticul de sprue tropical, caracteristică fiind atrofia vilozitară a mucoasei jejunale. 9. Explorarea imunologică a colonului, este utilizată mai mult în rectocolita hemoragică, boala Crohn și cancer. În cancerul de colon se folosesc tehnici radioimunologice pentru evidențierea în sânge și urină a Ag carcinoembrionar: valori până la 5 ng/ml se întâlnesc atât la persoanele sănătoase, cât și în unele afecțiuni digestive; valorile mici nu exclud cancerul de colon, iar valorile peste 5 ng/ml se întâlnesc și în cancere cu alte localizări ale tubului digestiv și chiar în afecțiunile netumorale; valorile peste 60 ng/ml sunt asociate totdeauna cu procesul malign. Diminuarea valorilor după intervenții chirurgicale arată că exereza țesutului tumoral a fost completă; reapariția valorilor ridicate după un timp de la exereză indică recidivarea procesului malign. V. INVESTIGAREA PANCREASULUI V.1. Teste de explorare a capacității secretorii Aceste teste determină nivelul enzimelor pancreatice eliberate în sucul duodenal, ser, urină și fecale, precum și concentrația bicarbonaților în sucul duodenal, utilizând stimularea directă a pancreasului prin administrarea de secretină și pancreozimină. a) Testul de stimulare cu secretină În cadrul acestui test se urmăresc volumul și concentrația de bicarbonați, deoarece secretina stimulează numai secreția hidrobicarbonatată. Tehnica standard utilizează pentru stimulare 1 unitate de secretină/kilogramcorp. 221

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Valori normale: - volumul sucului pancreatic

minim 2 ml/kilocorp

- concentrația maximă de bicarbonați

80-90 mEq/1

- concentrația în amilază

6 u/kilocorp.

Interpretare: • afectarea tuturor parametrilor (volum, bicarbonați, enzime) se întâlnește în tumori întinse ale capului pancreatic, care obstruează canalele excretorii și în pancreatita cronică avansată; • deficiență cantitativă (scăderea volumului cu o concentrație normală în bicarbonați și enzime) se întâlnește în obstrucția canaliculară (insuficiență pancreatică excretorie); • deficiență calitativă (menținerea normală a volumului, scăderea marcată a concentrației în bicarbonați și valori variabile ale enzimelor) se întâlnește în pancreatită cronică. b) Testul de stimulare combinat cu secretină și pancreozimină. În vederea stimulării enzimatice se asociază pancreomizină la testul cu secretină, realizându-se astfel o mai bună evaluare a funcției secretorii pancreatice. V.2. Explorarea sindromului de citoliză pancreatică a) Determinarea enzimelor digestive în ser și urină. Aceste dozări prezintă interes în pancreatitele acute și în episoadele evolutive de pancreatită cronică. Dintre enzimele pancreatice, amilaza rămâne cea mai frecvent determinată. * Determinarea amilazei Pentru determinarea amilazei mai frecvent se utilizează metodele Wohlgemuth și Somogyi. Metoda Wohlgemuth Determinarea amilazei se bazează pe acțiunea specifică a enzimei de a hidroliza amidonul până la stadiul de dextrine și maltază. 222

Investigarea tulburărilor funcției digestive

Principiu: o unitate de amilază sau unitate Wohlgemuth (U.W.) este cantitatea de ferment care poate degrada 1 mg amidon în 30 minute, la temperatura de 37°C până la stadiul de dextrine necolorabile prin iod. Valori normale: metoda Wohlgemuth: ser 16-32 UW urină 32-64 UW Semnificația valorilor patologice: Hiperamilazemia ca și hiperamilazuria nu sunt specifice pentru o suferință pancreatică. Amilaza din sânge poate proveni din mai multe organe: glande salivare, ficat, trompele uterine, rinichi, țesutul adipos și intestin. În pancreatita acută valorile amilazemiei sunt de 4-5 ori mai mari decât valorile normale, hiperamilazemia instalându-se la câteva ore de la debut și persistând o perioadă variabilă de timp, în funcție de starea de inflamație sau de obstrucție a canalelor, precum și de funcția renală. Creșteri moderate ale amilazei serice se întâlnesc în carcinoame ale capului de pancreas și într-o serie de afecțiuni extrapancreatice: ulcerul gastric și duodenal perforat, ocluzie intestinală, parotidită, hepatopatii cronice, insuficiență renală, inflamații pelviene. ** Determinarea lipazei Concentrația lipazei serice este legată mai direct de activitatea pancreasului, având o specificitate mai mare decât amilaza. Cu toate acestea, determinarea lipazei serice nu a dobândit răspândirea largă de care se bucură testul amilazei. *** Determinarea tripsinei nu este aplicată uzual în diagnosticul afecțiunilor pancreatice, deoarece în ser se găsesc și alte enzime proteolitice, precum și inhibitori ai tripsinei. b) Evidențierea enzimelor pancreatice intracelulare în ser. Se evidențiază în ser, alături de enzimele digestive, următoarele enzime celulare din procesul de necrobioză și care trec în sânge în cursul

223

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

pancreatitelor acute; leucinaminopeptidaza, dezoxiribonucleaza, 1 fosfofructoaldolaza și fosfohexoizomeraza. V.3. Explorarea maldigestiei a) Investigarea digestiei grăsimilor. Se utilizează administrarea de lipide marcate radioactiv, cum ar fi trioleina și acidul oleic marcate cu 131I. În deficitul lipazei pancreatice, digestia trioleinei este insuficientă și în consecință absorbția acestei substanțe este scăzută, în timp ce proba cu acid oleic marcat dă rezultate fiziologice pentru că absorbția acizilor grași necesită numai funcția intestinală normală. b) Investigarea digestiei proteinelor se face cu ajutorul proteinelor marcate radioactiv. c) Investigarea digestiei amidonului se efectuează cu ajutorul testului de toleranță la amidon care va fi precedat de testul toleranței la glucoza pentru a exclude un diabet zaharat care poate modifica rezultatul. În suferințele pancreasului exocrin curba glicemiei rămâne plată. d) Examene coprologice: - examen macroscopic; - examen microscopic; - determinarea grăsimilor și azotului. Aceste determinări sunt utile pentru stabilirea diagnosticului de pancreatită cronică; steatoreea (grăsimi în scaun > 5 g/24 h) și creatoreea (azot în scaun > 2,5 g/24 h) sunt caracteristice pentru această afecțiune și apar în momentul reducerii secreției pancreatice cu peste 90%. VI. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR HEPATO-BILIARE Capacitatea de regenerare și compensare a ficatului face posibilă suplinirea îndelungată a deficiențelor funcțiilor sale, consecințele reduce224

Investigarea tulburărilor funcției digestive

rii parenchimului hepatic apărând tardiv când acesta a fost grav lezat. Astfel, leziunile ușoare nu vor putea fi decelate prin teste uzuale, ci prin investigații speciale în condiții de suprasolicitare. Principalele metode de explorare ale ficatului pot fi sistematizate în funcție de diferitele sindroame ce caracterizează suferința hepatică; uneori este util a fi completate cu explorarea morfologică prin biopsie hepatică, radioizotopică, angiografică, etc. l. Teste de investigare a sindromului de hiperactivitate mezenchimală Stimularea mezenchimului hepatic în urma agresiunilor inflamatorii sau imunologice, se traduce prin hiperreactivitatea celulelor Kupffer și infiltrații limfoplasmocitare periportale ce pot fi evidențiate prin următoarele teste: a) electroforeza proteinelor (vezi cap. "Metabolismul proteic"), prin care o creștere a gamaglobulinelor dă indicații valoroase asupra gradului de reactivitate a mezenchimului hepatic. Scăderea însemnată a serumalbuminelor asociată cu o creștere marcată a gamaglobulinelor, semnifică un prognostic defavorabil în hepatita virală; b) imunoelectroforeza ilustrează modificarea cantitativă și calitativă a fracțiunilor proteice. În unele hepatite apar aspecte sugestive pentru macroglobulinemia Waldenstrom sau plasmocitom; c) imunodifuzia radială ara,tă că IgA predomină în hepatita cronică agresivă și în ciroza alcoolică. d) Teste de labilitate serică (de disproteinemie) (vezi cap. "Metabolismul proteic"). Furnizează doar date orientative, ele fiind pozitive atât în bolile de ficat (hepatite acute și cronice, ciroze, insuficiențe hepatice determinate de diverse cauze), cât și în alte afecțiuni. Pozitivitatea lor este dată de scăderea albuminelor și creșterea globulinelor.

225

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

e) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută atât în procesele inflamatorii acute și cronice hepato-biliare, cât și în procesele tumorale. 2. Teste de investigare a sindromului de hepatocitoliză (teste de permeabilizare a membranei celulare) Agresiunile variate (infecții, substanțe toxice, medicamente) produc modificări morfofuncționale ale celulelor hepatice (organite, citoplasmă, membrană celulară), până la autoliza hepatocitelor. Explorarea se face biochimic evidențiind modificări enzimatice, vitaminice, minerale. 2.a. Modificări enzimatice Transaminazele sunt enzime catalizatoare în procesele de aminoacidogeneză. Valori ridicate în ser sunt indici de distrucție tisulară. Deși nu sunt specifice pentru ficat, sunt utile în decelarea leziunilor incipiente și în urmărirea evoluției afecțiunii. În practică se cercetează două varietăți de transaminaze: G.P.T. și G.O.T. G.P.T. (transaminază glutamopiruvică) se găsește în ficat, mușchiul striat, rinichi. Valoarea serică normală variază în funcție de metoda utilizată: 25 U. Karmen/ml, 2-16,5 U.I. după M.S. (metoda colorimetrică). G.O.T. (transaminază glutamooxalacetică) se găsește în ficat, miocard, musculatura scheletică. Valori normale: 40 U Karmen/ml, 2-20 U.I. după M.S. (metoda colorimetrică). În hepatitele acute transaminazele cresc brusc; în hepatita cronică creșterea lor indică agravarea leziunilor hepatice. Transaminazele pot fi crescute pasager în afecțiuni biliare inflamatorii și obstrucție coledociană. Raportul dintre GOT și GPT reprezintă coeficientul de Ritis care normal este de 1,3-1,6. Patologic poate fi subunitar în litiaza biliară cu 226

Investigarea tulburărilor funcției digestive

inflamație și în obstrucție coledociană; sau supraunitar în obstrucțiile intrahepatice și metastazele tumorale în ficat. - LDH (lactodehidrogenaza) se găsește în ficat, miocard, mușchi striat, eritrocite. Valori normale după MS (Kit Lachema) 40-160 U/l. Prin separarea celor 5 izoenzime s-a observat că în afecțiuni hepatice cresc izoenzimele LDH3 și LDH5. Deși ele cresc paralel cu GPT, totuși ele sunt mai sensibile și cresc mai precoce. - GOR (glutamat-oxido-reductaza) este o enzimă exclusiv mitocondrială. Este modificată numai în hepatitele acute grave și în procesele distrofice sau necrotice din hepatitele cronice și ciroza hepatică; de asemenea, în procesele bilio-obstructive. - OCT (ornitin-carbamil-transferaza) este o enzimă din ciclul ureoformator; reprezintă un test prețios, de investigare a leziunilor incipiente ale hepatocitului, cu valoare deosebită în hepatita acută. Concentrația serică normală = 5 mU/ml. - SD (sorbitoldehidrogenaza) este o enzimă cu o înaltă specificitate hepatică. Este utilizată în diagnosticul diferențial al icterelor: crește în icterele hepatocelulare și rămâne nemodificată în cele obstructive. În practică, determinarea paralelă a activității plasmatice a mai multor enzime, poate orienta diagnosticul și conduce terapia nu numai în afecțiunile hepatice, dar și în numeroase alte afecțiuni. Prezentăm câteva exemple de constelație enzimatică serică, care au valoare mare numai atunci când sunt corelate cu simptomele clinice: - infarct miocardic: LDH, GOT, GPT cu valori maxime în primele 2-3 zile; mai caracteristic este creșterea creatin-fosfokinazei MB (CPK-MB), precum și a izoenzimei LDH1 și LDH2 (în afecțiuni hepatice predomină componenta LDH3 și LDH5); -embolia pulmonară: LDH, GPT, GOT cu valori maxime în primele 4-5 zile; -hepatita epidemică: GPT, GOT, LDH și mai util determinarea OCT; - icter mecanic: LDH, GPT, GOT.

227

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

2.b. Modificări vitaminice Vitamina B12 prezintă o creștere a concentrației serice în necrozele hepatocelulare, deoarece ficatul este rezervorul ei principal. 2.c. Modificări ale mineralelor - Sideremia (fierul seric), valori normale după M.S. (metoda Kit Lachema): 80-150 ug/100 ml ser la bărbați și 60-140 ug/100 ml ser la femei. În hepatita acută sideremia crește constant, paralel cu gravitatea bolii. Se observă de asemenea, creșteri mai importante în hepatitele toxice și hepatita subacută alcoolică. În obstrucții biliare sideremia crește odată cu apariția leziunilor hepatocelulare. - Cupremia, valori normale după M.S. (metoda Kit Lachema): 70-140 ug/100 ml ser la bărbați și 85-155 ug/100 ml ser la femei; valori crescute se întâlnesc în hepatita virală și în ictere obstructive. 3. Teste de investigare ale insuficienței hepatice (ale sindromului hepatopriv) TESTE DE EXPLORARE A FUNCȚIILOR METABOLICE 3. a. Metabolismul protidic Ficatul are un rol esențial în metabolismul proteic, el sintetizând albumina, glicoproteinele, alfa2haptoglobina, transferina, ceruloplasmina, enzimele, factorii de coagulare. Suferințele hepatice pot determina alterări ale fracțiilor proteice serice care pot fi evidențiate printr-o serie de teste: Albuminemia normală (4,2 - 5,6 g/100 ml ser) nu exclude o leziune hepatocelulară. În hepatopatiile cronice, valoarea albuminei este scăzută. Scăderea albuminei serice este întâlnită și în malnutriție, boli infecțioase, gastroenteropatii, sindrom nefrotic. Colinesteraza serică: valoarea normală după M.S. (metoda colorimetrică) este 3000-8000 UI/1 ser. Este o enzimă de "secreție" care reprezintă un indice sensibil al disfuncției hepatocelulare. Scăderea ei 228

Investigarea tulburărilor funcției digestive

confirmă că hipoalbuminemia se datorește sintezei deficitare. Colinesteraza foarte scăzută are semnificație prognostică gravă în hepatitele cronice și în ciroză și contraindică operațiile. Factorii de coagulare: fibrinogenul plasmatic normal este 0,2 - 0,4 g/100 ml plasmă. Scade în stadiile tardive ale cirozei atrofice, crește în hepatitele acute și ciroza cardiacă, în general în procese inflamatorii. Explorarea complexului protrombinic se face prin timpul Quick (normal este între 13 secunde - indice = 80% și 18 secunde - indice = 110%). Valori sub 60% sunt considerate ca o expresie a disfuncției hepatocelulare sau a obstrucției biliare care împiedică absorbția vitaminei K. Testul Koller - este testul saturării cu vitamină K, care permite diagnosticul diferențial între disfuncția hepatocelulară și absorbția anormală de vitamină K. Testul constă în determinarea timpului de protrombină înainte și după administrarea parenterală a 10 mg vitamină K. Dacă timpul Quick se normalizează, înseamnă că funcția hepatocelulară este bună, dar absorbția vitaminei K a fost deficitară. 3. b. Metabolismul glucidic În afecțiunile hepatice se produc tulburări ale acestui metabolism, ficatul fiind un organ important în menținerea echilibrului glicemic. Teste de investigare ale metabolismului glucidic au o specificitate redusă pentru hepatopatii, deoarece glicemia este reglată de o multitudine de factori extrahepatici. Un test valoros, mai puțin influențat de factorii extrahepatici, independent de inducția enzimatică și de secreția de insulină, este testul la galactoză. 3.c. Metabolismul lipidic Ficatul are un rol important în captarea și oxidarea lipidelor, în sinteza fosfolipidelor, a colesterolului în esterificarea colesterolului, în producerea de corpi cetonici, de lipoproteine; sintetizează și degradează enzimele cheie ale metabolismului lipidic. Astfel, în hepatopatii, aceste substanțe pot prezenta anomalii reflectate în concentrația lor în sânge, în 229

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

urma efectuării testelor statice; lipemia totală, lipidograma, colesterolul, trigliceridele, acizii grași liberi, corpii cetonici; și dinamice: testul de toleranță la grăsimi (vezi cap. "Metabolismul lipidic"). 3.d. Metabolizarea hormonilor Prin procedee metabolice complexe ficatul inactivează și degradează hormonii. În hepatopatii pot să apară manifestări specifice: hiperandrogenemie, hiperestrogenemie, hiperaldosteronemie. 4. Teste de investigare a funcției de epurare a plasmei (funcția cromagogă) Epurarea poate fi efectuată de celulele endoteliale kuppferiene sau de celulele epiteliale parenchimatoase, ceea ce înseamnă că sunt două tipuri de clearence-uri hepatice. Explorarea sistemului kuppferian sau mezenchimal se efectuează cu izotopi ca Au , iar cel parenchimatos se efectuează cu BSP (tetrabrom sulfonftaleinat de Na), roz Bengal sau cu roz Bengal marcat cu I . În practica curentă se utilizează BSP pentru: determinarea retenției în plasmă a BSP, a clearanceului hepatic sau eliminarea urinară a BSP. 4. a. Determinarea retenției în plasmă a BSP Constă în dozarea cantității de substanță care nu a fost metabolizată și nici eliminată în urină după 45 minute de la injectarea i.v. a substanței. Normal, după 45 minute retenția de coloranți este sub 5% (urme). În hepatitele cronice, ciroze ușoare, retenția este de 5-15%. În cele severe de 15-50%. Clearance-ul hepatic al unei substanțe reprezintă volumul de plasmă pe care ficatul este capabil să-1 epureze de substanța respectivă în unitatea de timp. Sunt 2 tipuri de clearance al BSP: clearance-ul fracționat, K, ce exprimă în procente volumul de plasmă epurat într-un minut și clearance-ul absolut (se utilizează mai rar) se exprimă în ml/min volum plasmă epurat. Patologic valorile scad sub 11%; în hepatita acută este 8230

Investigarea tulburărilor funcției digestive

2%, în hepatita cronică persistentă sau agresivă este de 9,7-9,5%, în ciroza hepatică de 9%, în obstrucțiile biliare și cancerele biliare valorile ajung la 6-1%. Eliminarea urinară a BSP este un test simplu, fidel și reproductibil. La normali eliminarea BSP-ului se face prin bilă, la cei cu hepatopatie sau obstrucție biliară se face prin urină. Normal eliminarea se face numai în primele 2 ore când concentrația plasmatică a BSP-ului este de 15-30%, iar eliminarea globală sub 3,5 mg. Patologic eliminarea continuă și după 4 ore, iar eliminările globale depășesc 5 mg. 4.b. Scintigrafia hepatică Această metodă redă o hartă a radioactivității hepatice înregistrată extern, informând asupra formei, mărimii, intensității și omogenității fixării izotopului la nivelul ficatului. În leziuni hepatice (chist hidatic, abces) apar pe scintigramă defecte de captare sub formă de zone lacunare (zone mute sau zone reci), iar în caz de leziuni difuze (ciroze, hepatite cronice) fixarea este palidă. În metastaze apar imagini multiple, inegale. 5. Teste de investigare a sindromului bilio-excretor 5.a. Investigarea biliogenezei și a excreției bilei Este efectuată prin explorări care interesează funcționalitatea căilor biliare, iar altele care determină concentrația sanguină a principalilor constituienți biliari (pigmenți, săruri biliare, colesterol, unele enzime), precum și eliminarea urinară și intestinală a acestora. Excreția biliară se evaluează prin tubajul duodenal obișnuit sau tubajul duodenal minutat, drenajul biliar cu colecistochinină sau colecistochinină și secretină,, colecistografia, colangiocolecistografia. Tubajul duodenal oferă indicații asupra dinamicii scurgerii bilei și permite efectuarea examenului macroscopic, microscopic, chimic, parazitologic și bacteriologic al bilei. După ce sonda duodenală Einhorn a fost 231

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

introdusă până la 55 cm, bolnavul se culcă pe partea dreaptă și înghite în continuare sonda timp de 30-60 minute până când se ajunge la diviziunea 70-75 cm la arcada dentară. Se recoltează bila A, B și C. Examenul microscopic: - Bila A (coledociană) este un lichid clar, puțin vâscos, de culoare galben aurie; - bila B (veziculară) se recoltează după administrarea de MgS04 20 ml soluție 33% (met. Meltzer Lyon) imediat după recoltarea bilei A sau 40 ml untdelemn; este în cantitate de 4060 ml și are o culoare verde-brună; - bila C (hepatică) are o culoare galben aurie. Lipsa bilei A arată cel mai frecvent un obstacol pe coledoc; lipsa bilei B - un obstacol pe canalul cistic; lipsa bilei C - obstacol pe canalul hepatic. În cazul unei colecistite cronice, bila are o culoare verzuie. În procesele inflamatorii ale căilor biliare conține o cantitate mare de mucus. În staza veziculară bila este concentrată. Examenul chimic al bilei evidențiază componenții bilei: săruri biliare, pigmenți biliari, colesterol, lecitină, acizi grași, mucină, substanțe anorganice (KC1, fosfați, bicarbonați), enzime. Bilirubina în bilă este variabilă, fiind în concentrația cea mai mare în bila B. Raportul concentrației bilirubinei în bila B/C evidențiază funcția de concentrare a veziculei biliare. Normal este 10/1 - 12/1. Colesterolul biliar și sărurile biliare sunt mai concentrate în bila C. Raportul colesterol/săruri biliare în bila C este de 1/20 - 1/30. Când scade sub 1/13, colesterolul poate precipita producând calculi biliari colesterolici. Enzimele secretate biliar sunt fosfataza alcalină, leucinaminopeptidaza (LAP), gamaglutamiltranspeptidaza (GGTP), 5 nucleotidaza. Ele pot evidenția alterări hepatocelulare: cresc în tromboza portală sau a arterei hepatice, în colestaze, paralel cu creșterea lor sanguină și proporțional cu aceasta. Examenul microscopic. Examenul citologic: în sedimentul biliar normal se găsesc rare celule epiteliale, leucocite și hematii. În condiții 232

Investigarea tulburărilor funcției digestive

patologice apar numeroase celule epiteliale și sanguine, floră microbiană, celule neoplazice. Examenul parazitologic. Poate evidenția prezența unor paraziți, precum Lamblia (Giardia), ankilostoma, trichomonas intestinalis, echinococus. Examenul bacteriologic se practică prin efectuarea de bilicultură care poate evidenția stafilococ, colibacil, proteus, piocianic, streptococ, etc. Normal bila este sterilă. 5.b. Determinarea unor componenți ai bilei în sânge și urină Determinări sanguine. În ser se va determina bilirubina totală, conjugată și neconjugată precum și acizii biliari, colesterolul, mucoproteinele serice, enzime serice. Determinarea bilirubinei conjugate și neconjugate se efectuează prin metode calitative și cantitative. Valorile normale ale bilirubinei totale variază între 0,2 - 1 mg/100 ml, cea mai mare parte fiind constituită din bilirubina neconjugată (70-75%). Dozarea bilirubinei conjugate și neconjugate prin metode calitative. Metoda Hymans Van den Bergh. Bilirubina dă cu diazoreactivul Ehrlich un produs colorat în roșupurpuriu, a cărui intensitate este proporțională cu concentrația bilirubinei prezente. Reactivul Ehrlich = diazo I 6,4 ml + diazo II 0,2 ml. Tehnica: se iau 3 eprubete de hemoliză în care se pun succesiv: Nr. 1

Nr. 2

Nr. 3

ml

ml

ml

Ser nehemolizat

0,5

0,5

0,5

Reactiv Ehrlich

0,5

-

0,5

NaCl

1,0

1,5

Alcool

-

233

1,0

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Eprubetele se agită și se lasă în repaus 5 minute, apoi se face calitativ aprecierea rezultatelor. Dacă a apărut culoarea roșie în eprubeta nr. 1 = bilirubină conjugată, directă. Dacă a apărut culoarea roșie în eprubeta nr. 3 = bilirubină indirectă. Determinarea cantitativă se face colorimetric față de o soluție de bilirubină care conține 0,5 mg bilirubină la 100 ml. O unitate van den Bergh = 0,50 mg bilirubină/100 ml ser. Hiperbilirubinemia totală indică: a) afecțiuni hepatobiliare în care este tulburată preluarea, conjugarea sau excreția biliară; b) hiperproducție de bilirubină (hemoliză). Când valoarea este de 2-4 mg/100 mi apare un subicter conjunctival; la valori de peste 5 mg/100 ml apare icter franc. Valoarea diagnostică a icterelor este mai mare dacă se determină bilirubină conjugată și neconjugată. Creșterea bilirubinei conjugate indică un icter hepatocelular sau obstructiv, diagnosticul diferențial fiind dificil de făcut (deși în icterul hepatocelular este în medie mai mică decât în cel obstructiv). Hiperbilirubinemia predominent indirectă se întâlnește în icterele hemolitice, în hepatitele virale, în reumatism, în incapacitatea de conjugarea a celulei hepatice (icterul fiziologic al noilor născuți). Colalemia (sărurile biliare în ser), se determină rar. Valorile normale sunt de 2,26±0,29 mg/1000 ml. Colalemia crește în icterul obstructiv și în ciroza biliară primitivă. Colesterolemia. este variabilă în hepatite, datorită tulburării funcției de sinteză și esterificare a ficatului. Crește în colestaze și scade în ciroze. Colalemia, bilirubinemia și colesterolemia constituie elementele care servesc pentru diagnosticul icterelor. Enzimele serice: - Fosfataza alcalină. Valoarea normală este 1-4 U Bodansky /100 ml sânge, după M.S. (metoda colorimetrică) 15-45 UI. În icterele obstructive se găsesc valori crescute în ser. Este cel mai sensibil test de colestază. 234

Investigarea tulburărilor funcției digestive

- Nucleotidaza intervine în metabolismul acizilor nucleici. Se găsește localizată în membranele celulare care delimitează capilarele biliare, în sinusoide și celulele Kuppfer - valoarea normală 4-15 UI/ml. Reprezintă un indicator prețios în cazul icterelor obstructive. - Leucin-amino-peptidaza. Valori normale 15,8±3,2 Ui/ml. Este o enzimă citoplasmatică care crește în icterul hepatocelular obstructiv, în tumori hepatice. 5.c. Determinări urinare. în sindromul bilio-excretor se cercetează bilirubină, urobilina, urobilinogenul și sărurile biliare. Bilirubina în mod normal este absentă în urină. Bilirubinemia apare în icterul mecanic sau hepatocelular numai sub formă de bilirubină glicuronoconjugată (directă) colorând în brun urina. Ea se evidențiază prin: - reacția Gmelin, cu acid nitric nitros, reacție calitativă. Apariția unui inel verde la limita de separare dintre urină și reactiv indică prezența bilirubinei (acidul azotic a oxidat bilirubină în biliverdină). Urobilinogenul. Urobilinogenuria se evidențiază calitativ prin reacția benzaldehidică (metoda Ehrlich) sau cantitativ prin metoda Watson. Metoda Ehrlich: reacția se bazează pe culoarea roșie pe care o dă urobilinogenul cu paradimetilaminobenzaldehida (reactivul Ehrlich) în mediul acid. Se pot întâlni următoarele eventualități: - apare culoarea roșie la temperatura camerei: urobilinogenul este crescut; - apare culoarea roșie numai după încălzire: urobilinogenul este normal; - culoarea roșie nu se produce nici după încălzire: urobilinogenul absent. Normal se elimină 0,05 - 2,5 mg/24 ore. Urobilinogenuria poate fi întâlnită în următoarele situații: producere excesivă de pigmenți bilari (hemoliză), afecțiuni hepatice (hepatita virală 235

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

acută, hepatita cronică agresivă, ciroza hepatică); trebuie subliniat că urobilinogenul urinar crește în perioada subicterică de unde rezultă importanța deosebită a determinării pentru diagnostic. Scăderea urobilinogenului în urină se poate întâlni în: obstrucția căilor biliare (intra- și extrahepatice), reducerea florei bacteriene intestinale, producție insuficientă de bilirubină (anemie aregenerativă), tulburări în excreția urinară a pigmentului. Sărurile biliare - în mod normal sunt absente în urină, ele apar în icterul obstructiv și în icterul hepatocelular. Prezența lor în urină (colalurie) se evidențiază prin reacția Hay cu floare de sulf. Într-o eprubetă se introduc 5 ml urină peste care se presară floare de sulf. Dacă urina nu conține săruri biliare, floarea de sulf rămâne la suprafața urinii chiar după agitarea vasului; când sărurile biliare sunt prezente în urină, ele scad tensiunea superficială a urinii și floarea de sulf cade la fundul eprubetei. 6. Explorarea morfologică a ficatului Atunci când examenul clinic și explorările funcționale hepatice nu sunt concludente, ca și în hepatomegaliile fără icter, este necesară explorarea morfologică a ficatului cu ajutorul endoscopiei (laparoscopie) și al biopsiei hepatice. 7. Explorări vasculare în hepatopatii Uneori, pentru diagnosticarea hepatopatiilor, sunt necesare investigații radiologice vasculare în sistemul port care pot evidenția procese morfopatologice intrahepatice. Dintre acestea amintim: Arteriografia hepatică oferă informații utile asupra circulației arteriale și asupra celei portale, ceea ce a permis să se utilizeze termenul de arterioportografie. Splenoportografia este metoda care furnizează cele mai multe date despre circulația portală, prin ea explorându-se circulația sistemului port 236

Investigarea tulburărilor funcției digestive

și a celei intrahepatice. Ea este indicată în hipertensiunea portală susceptibilă de intervenție chirurgicală sau pentru decelarea unei hipertensiuni portale incipientă, prezentă în 40-50% din hepatitele cronice evolutive. 8. Ecografia și ecotomografla în hepatopatii Permit obținerea de imagini ultrasonice utile pentru diagnostic și ușor acceptate de bolnav. Ecotomografla hepatică, poate evidenția imagini chistice sau polichistice, abcese diferite, hematoame, permite aprecierea mărimii reale a unei hepatomegalii, individualizează clar neoformațiile hepatice solide primare (hepatoamele) sau secundare (imagini multiple cu densitate acustică variată), infiltrația grasă difuză. Ecografîa veziculei și căilor biliare poate evidenția vezicule retenționale cu litiază, poate arăta mulțimea sau mărimea calculilor și permite măsurarea veziculei biliare care normal nu depășește 8 cm în marele ax și 3 cm în diametru. Această metodă evidențiază calculii radiotransparenți în care radiografia rămâne negativă. 9. Explorarea radiologică a sistemului hepato-biliar 9. a. Radiografia pe gol Vizualizează unele deformări ale suprafeței ficatului întâlnite în unele procese de aspect tumoral; prezența calcificărilor marginale sau diseminate în mod neuniform pe aria ficatului; contribuie la diagnosticul de chist hidatic hepatic calcificat. 9. b. Colecistografia orală Se efectuează prin administrarea orală a substanței de contrast (razebil) după o pregătire prealabilă a bolnavului, iar după 14-16 ore de la ingerare se face examenul radiologie și radiografie. În vederea aprecierii 237

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

contracției veziculare se administrează 2-3 gălbenușuri de ou (prânzul Boyden) care produc golirea veziculei biliare în timp de o oră și jumătate. Metoda orală evidențiază calculi, malformații, dischinezii biliare. 9.c. Colangiocolecistografia orală Ca substanță de contrast se folosește Pobilan - produs românesc. Este indicată la bolnavii cu colecistografii negative, bolnavi colecistectomizați și gastrectomizați.

238

Capitolul IX INVESTIGAREA TULBURĂRILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL INVESTIGAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN (LCR) Examenul LCR este necesar pentru diagnosticul afecțiunilor inflamatorii, tumorale sau traumatice meningo-cerebrale. LCR-ul este un produs de secreție al plexurilor coroide ale capilarelor din pia mater, care circulă în două compartimente ce comunică între ele: central (ventriculi) și periferic (spațiul subarahnoidian al creierului și măduvei spinării). Resorbția lichidului cefalorahidian are loc la nivelul vilozităților arahnoidiene și granulațiile lui Pachioni, dar și în spațiile periradiculare și perineuronale spinale și craniene prin osmoză, factorul principal ținând de presiunea hidrostatică. Funcția LCR-ului este în parte mecanică, de susținere și protecție a creierului (care plutește în LCR) și a măduvei. LCR ajută la păstrarea constantă a presiunii intracraniene. LCR are rol și în eliminarea produșilor de metabolism ai creierului și ai celor rezultați din leziuni neuronale. Este, de asemenea, și un mediu de transfer al substanțelor nutritive din sânge, spre parenchimul cerebral și al produșilor de catabolism de la parenchimul cerebral spre sânge. În afecțiunile inflamatorii ale meningelui permeabilitatea barierei hematoencefalice este crescută. Homeostazia LCR este menținută prin acțiunea concomitentă a mai multor factori (secreție, circulație, reabsorbție, barieră hematoencefalică) fiecare în parte putându-i modifica compoziția chimică. 239

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Puncția rahidiană (lombară sau suboccipitală) se indică: 1. În scop diagnostic, pentru recoltarea LCR sau injectarea unor substanțe necesare mielografiei sau encefalografiei. 2. Terapeutic, pentru introducerea unor antibiotice sau seruri specifice, cât și pentru decompresiune în cazul traumatismelor craniene. 3. Anestezie loco-regională, pentru introducerea unor substanțe anestezice la diferite etaje ale sistemului nervos. Tehnica puncției rahidiene: bolnavul este adus la marginea patului, cu spatele către medic, ghemuit cu genunchii ridicați spre gură, capul aplecat înainte, spatele încovoiat în formă de arc (poziție "spate de pisică"). Incurbarea accentuată a coloanei vertebrale are ca scop îndepărtarea cât mai marcată a apofizelor spinoase, creând astfel spații cât mai largi, prin care se va pătrunde cu acul în spațiul subarahnoidian. În principiu, puncția rahidiană se face între a 4-a și a 5-a vertebră lombară pe linia mediană sau lateral la 1,5 - 2 cm, în acest caz acul fiind îndreptat oblic spre linia mediană. Acul pătrunde 4-5 cm. Străpungerea ligamentelor dă o senzație asemănătoare străbaterii cu acul a unei lame de cauciuc. Pătrunderea în spațiul subarahnoidian este urmată de scurgerea LCR, aceasta având loc spontan deoarece normal lichidul se găsește sub presiune pozitivă. La o puncție se vor extrage cel mult 10-12 ml LCR . Examenul LCR comportă: examenul presiunii, examenul macroscopic, examenul microscopic, chimic și bacteriologic. 1. PRESIUNEA LCR se măsoară cu manometrul și variază în mod normal cu poziția bolnavului, nivelul puncției și cantitatea de lichid. În poziția culcată la adult este de 6-20 cm apă, iar la copii 5-10 cm apă. Presiunea crește cu 4-5 cm apă în tuse, efort, paralel cu creșterea presiunii intratoracice, ceea ce duce la îngreuierea scurgerii venoase și consecutiv la creșterea presiunii intracraniene. 240

Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

În condiții patologice presiunea LCR prezintă variații importante. Astfel, presiunea crește în hipertensiunea intracraniană întâlnită în tumori, abcese, encefalită, afecțiuni meningeale, hidrocefalie. Sindromul de hipotensiune apare după traumatisme craniene sau puncții lombare repetate. Modificarea presiunii LCR este provocată de variațiile de volum ale sângelui circulant. Astfel, sângerările masive duc la scăderea presiunii, pe când introducerea intravenoasă relativ rapid a 500-800 ml soluție izotonică provoacă creșterea presiunii. Variațiile presiunii LCR ridică și problema permeabilității spațiilor de circulație, care este evidențiată prin modificarea presiuni venoase intracraniene. Compresiunea jugularelor timp de 6-8 secunde duce în condiții normale la dublarea presiunii LCR. Imediat ce compresiunea jugularelor încetează presiunea revine la valoarea inițială. În hipotensiunea arterială presiunea LCR este scăzută prin hipotensiunea venoasă. În hipertensiunea arterială necomplicată valorile presiunii nu cresc, dar atunci când evoluează cu complicații de tipul encefalopatiei hipertensive, presiunea LCR este crescută. 2. EXAMENUL MACROSCOPIC Aspectul LCR Normal LCR este clar, limpede ca "apa de stâncă" și face puțină spumă când este agitat; o cantitate crescută de spumă sugerează o hiperproteinorahie. Patologic LCR poate fi: a) hemoragic, ca urmare a unei greșeli de tehnică prin înțeparea unui vas; în acest caz lichidul are tendință de clarificare pe măsura extragerii, iar după centrifugare supernatantul rămâne clar. În hemoragia cerebrală sau meningee, lichidul păstrează culoarea roșie până la sfârșitul puncției, nu coagulează, iar după centrifugare supernatantul rămâne xantocrom sau roz; b) xantocromic (colorație galben uniformă), în hemoragii meningee mai vechi prin transformarea pigmentului sanguin, în icterul grav, în poliradiculonevrite prin creșterea cantității de proteine; de asemenea în compresiuni rahidiene; 241

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

c) opalescent sau tulbure datorită creșterii numărului de celule (peste câteva sute pe mmc) sau când crește cantitatea de proteine; d) purulent, în meningite bacteriene prin creșterea extrem de mare a numărului de celule; e) clar, dar cu câteva sute de elemente celulare (microscopic), în meningite TBC, meningitele virale, poliomielită, scleroză în plăci. Formarea unui cheag (văl de fibrină) la suprafața lichidului după 10 minute de la prelevare se întâlnește în meningita TBC și mai rar în meningita limfocitară. 3. EXAMENUL MICROSCOPIC - CITOLOGIA Examenul citologic se realizează prin numărarea celulelor și formula leucocitară, practicate în prima oră după recoltarea LCR, deoarece mai târziu o parte din celule se lizează. Normal în LCR la adult se găsesc exclusiv 0-3 limfocite/mmc. Numărarea se efectuează pe camera de numărat Fuchs-Rosenthal. Camera Fuchs-Rosenthal. Suprafața de numărat are forma unui pătrat cu latura de 4 mm (suprafața = 16 mmp). Liniile triple separă 16 pătrate cu suprafața de 1 mmp, care la rândul lor sunt subdivizate prin linii simple în 16 pătrate mai mici (suprafața 1/16 mmp); adâncimea camerei: 0,2 mm; volumul camerei = 3,2 mmc. Metoda de lucru. Se pun într-o eprubetă de hemoliză 0,5 ml soluție Türk plus 0,5 ml LCR de analizat. Se omogenizează bine prin agitare. Se umple camera de numărat. Numărarea elementelor se poate face și utilizând pipeta Potain și camera Burker-Türk pentru elementele albe. Se aspiră soluție Türk până la diviziunea 1 și după ștergerea capătului pipetei se aspiră LCR până la diviziunea 11. Formula leucocitară se realizează din sedimentul LCR. 242

Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

Normal în formulă se găsesc: 83% limfocite, 13% monocite și 4 % celule neidentificate; nu trebuie să conțină polinucleare și plasmocite (Fig. 75).

Fig. 75. Aspectul normal și patologic al frotiului din sedimentul LCR În condiții patologice (Fig. 75) se constată creșterea numărului de celule - pleiocitoză -în următoarele situații: - limfocite - în meningita tuberculoasă și de asemenea în meningita luetică (50-500 elemente/mmc), scleroza în plăci în care caracteristic este prezența plasmocitelor și în unele tumori cerebrale sau rahidiene; - polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, monocite, plasmocite, macrofage (celule inflamatorii) în meningita microbiană pneumococică, meningococică. Aceste elemente pot să apară în LCR și în unele infarcte cerebrale sau tumori, dacă există comunicare între spații; - celule tumorale adesea adunate în placarde, sunt dovada unei tumori cerebrale primitive sau metastatice. Prezența hematiilor este caracteristică hemoragiei subarahnoidiene meningee; hematiile apar alterate și se remarcă o reacție macrofagică de înglobare a acestora. 243

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Apariția în LCR a unui număr mare de macrofage și a celulelor gliale în placarde, caracterizează sindromul distructiv de necroză și ramolisment cerebral. Mai pot fi semnalate și alte elemente în LCR: ciuperci, paraziți. Elementele celulare pot avea semnificație patologică în două circumstanțe: fie fac parte din tabloul celular al LCR normal dar sunt anormale prin morfologie și numărul lor, ori sunt caracterizate prin prezența de celule străine. 4. EXAMENUL CHIMIC LCR normal conține următoarele elemente principale: - proteine totale 0,15-0,45 g/l albumine 0,15-0,30 g/l globuline 0,04 - 0,09 g/l - glucoza 0,45 - 0,75 g/l - clorură de natriu 7 - 7,5 g/l - calciu 0,04 - 0,06 g/l În condiții patologice acestea se pot modifica cantitativ sau pot să apară și alte elemente (bilirubina, enzime, oxiHb și metHb. etc). a) Determinarea proteinorahiei Determinarea cantitativă a proteinelor totale trebuie efectuată imediat după puncție. Tehnica: Metoda constă în precipitarea proteinelor cu acid tricloracetic 3%. Valorile normale sunt între 0,15 - 0,45 g/l. Electroforeza LCR separă 5 componente: prealbumină 3%, albumine 60%, alfaglobuline 14%, betaglobuline 12% și gamaglobuline 8%. Determinarea calitativă, cea mai frecvent utilizată, se face prin teste simple: reacția Pandy și reacția Nonne-Appelt. Reacția Pandy constă în precipitarea proteinelor cu soluție saturată de fenol 10%, când acestea sunt în cantitate crescută în LCR.

244

Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

Tehnica: Pe o sticlă de ceasornic se pun 0,5 ml soluție fenol, peste care se picură cu pipeta Pasteur 1-2 picături de LCR. Reacția se citește imediat pe un fond negru. LCR normal formează doar o foarte fină opalescență când picăturile de LCR vin în contact cu reactivul, notată cu ±; patologic se formează precipitatul alb, dând reacția pozitivă de diferite intensități: + slab pozitiv; ++ tulburare ușoară; +++ tulburare intensă; ++++ aspect lăptos. Reacția este pozitivă în meningite, paralizie progresivă și tumori ale măduvei spinării. Reacția Nonne-Appelt constă în precipitarea globulinelor cu o soluție semisaturată de sulfat de amoniu 85%. Tehnica: într-o eprubetă de hemoliză se introduc 0,5 ml soluție saturată de (NH4)2S04 peste care se adaugă ușor, pentru a evita amestecarea, 0,5 ml LCR. După 2-3 minute se urmărește dacă la linia de separare a LCR cu reactivul Nonne-Appelt s-a format un inel de precipitare. Apariția unui inel tulbure indică o creștere patologică a globulinelor. Reacția prezintă diferite grade de intensitate care se notează cu: +, ++, +++. Este mai sensibilă comparativ cu reacția Pandy. Proteinorahia crește în: procese inflamatorii meningoencefalitice, tumori cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, crize epileptice, poliradiculonevrite, compresiuni medulare, puncții rahidiene repetate. Raportul globuline-albumine, normal 1/4, crește foarte mult în sifilisul nervos. Proteinorahia poate scădea în: stări de denutriție accentuată, hiperhidratare etc. Între proteinorahie și citologia LCR se stabilesc următoarele relații: 1. creșterea simultană a ambelor elemente, în inflamații meningeene 2. creșterea în special a albuminelor (disociație albuminocitologică) în poliradiculonevrite, compresiuni medulare 3. creșterea mai ales a numărului de celule (disociație albuminocitologică) în poliomielită, boli infecțioase abacteriene ale sistemului nervos. 245

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

b) Determinarea glucozei (glicorahia) se efectuează cantitativ cu micrometoda Hagedorn-Jensen utilizată și la determinarea glucozei în sânge. Glicorahia reprezintă 50-60% din valorile glicemiei, normal rămânând între 0,45 --0,75 g/l. Determinarea calitativă se poate efectua prin reacția Haines: aceasta permite o apreciere orientativă. Metoda Haines constă în reducerea hidroxidului de cupru în prezența glucozei. Tehnica: Se pune într-o eprubetă 1 ml reactiv, se încălzește până la fierbere; se adaugă apoi 1 ml lichid cefalorahidian; se reîncălzește și se citește culoarea apărută. Culoarea roșie-galbenă corespunde la 0,60 g/l (glicorahie normală). Culoarea violetă corespunde la 0,30 g/l (glicorahie scăzută). Culoarea albastră corespunde la 0,20 g/l (glicorahie foarte scăzută). Glicorahia este crescută în cazurile de diabet, în congestii meningiene, meningite aseptice, encefalite, tumori cerebrale. Glicorahia este scăzută în meningita tuberculoasă și în meningitele acute. c) Dozarea clorurilor, exprimate în NaCl se poate realiza prin metoda Volhard. Normal clorurile variază între 7-7,5 g/l. Valori crescute se întâlnesc în nefrite (retenție de cloruri), abcese și tumori cerebrale. Scăderea clorurorahiei apare în meningite, în special în cea tuberculoasă, când poate ajunge la 6,1 - 5,2 g/l și în sifilis. d) Lipidele, rar determinate, se găsesc în concentrație de 1/700 față de cele serice. Dozarea lipidelor totale, a Col esterificat, a fosfolipidelor sunt necesare pentru diagnosticul sclerozei în plăci (creșterea fosfolipidelor și a colesterolului) sau a sclerozei multiple (creșterea Col. esterificat). e) Enzimele au fost identificate în număr de peste 20 în LCR normal sau patologic. Dintre acestea, cel mai bine studiate sunt proteinazele; activitatea proteinazelor neutre este net crescută în procesul acut de scleroză multiplă.

246

Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

5. ALTE DETERMINĂRI a) Examenul bacteriologic al sedimentului LCR, după concentrarea prin centrifugare sterilă 15 minute la 3000 turații. Se fac examene pe lamă, culturi pe medii, inoculări la animale și antibiograme. b) Reacții serologice pentru sifilis Se efectuează reacția BW la cald, dar și la rece la +4°C. Rezultatele se notează cu negativ, sau cu +, ++, +++, ++++, precizând astfel absența sau prezența infecției luetice în situația în care serologia sanguină nu este certă. ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) EEG constă în culegerea, amplificarea și înregistrarea grafică a activității bioelectrice a neuronilor cerebrali, transmisă transcranian. Sursa semnalelor EEG o constituie potențialelel dentritice și postsinaptice; potențialele de acțiune se anulează reciproc în masa celulară. Ritmicitatea bioelectrică fiziologică este explicată prin sincronizarea (descărcarea de impulsuri în același timp, fază și sens) și sumarea potențialelor unei populații neuronale dintr-o regiune, prin circulația influxului nervos pe circuite reverberante intracorticale, sub influența antagonistă a sistemului activator ascendent reticulat și a sistemului talamic nespecific difuz. Aceste sisteme antagoniste de control modulează electrogeneza, în funcție de influențe ale factorilor hormonali, ale mediatorilor chimici și a influențelor nervoase extero- și interoceptive.

247

Capitolul X GHID DE INVESTIGAŢII ŞI VALORILE DE REFERINȚĂ 1. Afecţiuni inflamatorii V.S.H. - bărbat: 1 - 10 mm/l h şi 7 - 15 mm/ 2 h - femeie: 2 - 13 mm/1 h şi 12 - 17 mm/2 h Proteine de fază acută: Fibrinogen: 2 - 4 g/l (5,88 - 11,76 mM/l) Proteina C reactivă: 0,7 - 2,3 mg/l Haptoglobina: 0,3-1,8 g/l Proteinemie: 6,5 - 8,5 g/100 ml; electroforeza proteinelor: albumină 4 - 5 g/100 ml, raport albumină/globuline: 1,5 Leucograma Număr de leucocite: 4.000 - 9.000/mmc Formula leucocitară: PMN nesegmentate 1 - 4% (0 - 300/mmc); PMN segmentate 50 - 70% (2500 - 6000/mmc); Eozinofile 1 - 4% (50 - 300/mmc); Bazofile 0 - 1% (0 - 80/mmc); Limfocite 20 - 40% (1200 - 2400/mmc); Monocite 4 - 8% (240-600/mmc). 2. Afecţiuni ale S.N.C. Examen L.C.R. Aspect macroscopic - limpede; presiunea: adult - 6-20 cm apă, copii - 5-10 cm apă; densitate: 1005 – 1010.

248

Ghid de investigații și valorile de referință

Examen microscopic: citologie 1 - 3 celule/mmc, formula leucocitară: 83% limfocite, 13% monocite, 4% celule neidentificate. Examen biochimic: proteinorahie 0,15 - 0,45 g/l; glucorahie 0,45 0,75 g/l; clorurorahie 7 - 7,5 g/l. Electroencefalograma, pneumoencefalograma, tomografia computerizată. Angiografie 3. Afecţiuni hematologice INVESTIGAREA GLOBULULUI ROŞU Hematocrit: - bărbat: 46% ± 5% - femeie: 41% ± 5% Hemoglobina: - bărbat: 14 - 17 g/100 ml - femeie: 12 - 15 g/100 ml Nr. hematii: - bărbat: 4,7 mil. ± 500.000/mmc - femeie: 4,2 mil. ± 500.000/mmc Constante eritrocitare: HEM: 25 - 33 pg/hematie; CHEM: 34 ± 2 g/100 ml masă eritrocitară; VEM: 87 ± 5 µ3/eritr. Examenul frotiului de sânge periferic: hematii normocrome, anizocitoză fiziologică. Nr. reticulocite: 5 - 15 reticulocite/1000 hematii 20 - 80.000/mmc sânge Examenul frotiului de măduvă: 1/3 din celularitate este reprezentată de seria eritrocitară. Rezistenţa osmotică: hemoliza iniţială 0,46 - 0,42 % NaCl 0,38 - 0,34 % NaCl Teste pentru cercetarea anemiilor hipocrome şi microcitare: - Fier seric: bărbaţi 80-145μg/100 ml femei 60-120μg/100ml 249

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

- Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF, normal: 250-450 μg/dl) - Saturarea transferinei (normal >16%) - Feritina serică (normal 30-300 ng/ml) Teste pentru cercetarea anemiilor macrocitare: - Vitamina B12 serică (200-900 μg/l) - Folaţi serici (3-20 μg/l) - Testul Schilling - studiul absorbţiei intestinale a vitaminei B12 marcate cu Co60 - Anticorpi antifactor intrinsec şi anticelulă parietală - Explorarea acidităţii gastrice Teste pentru cercetarea hemolizei: - Bilirubinemie 0,2 - 1 mg/100 ml - Sideremie 80 - 145 gama/100 ml - Hemoglobinemie 4 mg/100 ml ser - Stercobilinogen fecal 110 mg/24 h - Frotiu de sânge periferic - Frotiu de măduvă osoasă - Investigaţii imunologice (test Combs), teste enzimatice (testul de reducere a methemoglobinei Brewer). - Electroforeza hemoglobinei - Testul de siclizare INVESTIGAREA GLOBULULUI ALB Leucograma: - număr de leucocite 4.000 - 9.000/mmc - examenul frotiului de sânge periferic: formula leucocitară: ¾ PMN nesegmentate 1 - 4% (0 - 300/mmc); ¾ PMN segmentate 50 - 70% (2500 - 6000/mmc); ¾ Eozinofile 1 - 4% (50 - 300/mmc); 250

Ghid de investigații și valorile de referință

¾ Bazofile 0 - 1% (0 - 80/mmc); ¾ Limfocite 20 - 40% (1200 - 2400/mmc); ¾ Monocite 4 - 8% (240-600/mmc). Examene citochimice şi citoenzimatice: fosfataza alcalină leucocitară (FAL - prezentă în 10 - 50% din granulaţiile PMN adulte şi normale), PAS, POX Examenul frotiului de măduvă osoasă Examenul anatomopatologic al fragmentelor de biopsie ganglionară, splenică Examene citogenetice INVESTIGAREA ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC A. HEMOSTAZA PROVIZORIE (timp vasculo-plachetar) Timp de sângerare 2 - 4 minute Testul fragilităţii capilare (proba Rumpell-Leede): 0 - 10 peteşii pe o suprafaţă cu raza de 2 cm Teste analitice pentru exlorarea trombocitului: număr de trombocite 250 000+50000/mmc; examenul morfologic al trombocitelor pe frotiul de sânge periferic; explorarea funcţională a trombocitelor (aderare 28 - 60%; agregare 10 - 15 secunde, dozarea factorului von Willebrand, disponibilitatea factorului 3 plachetar 3 - 5 minute, retracţia cheagului 35 - 40% din volumul de sânge iniţial). B. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ (coagularea plasmatică) Timp de coagulare (Lee-White) (CT) 8 - 12 minute Timp Howell (HT) 70-130 secunde Timpul de tromboplastină parţială activat (aPTT) 35-55 secunde Timp de protrombină (Quick) (PT) 12 - 18 secunde Indice de protrombină (IP) 75 - 100% Timp de trombină 20 - 30 secunde Fibrinogenemie 2 - 4 g/l 251

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

C. FIBRINOLIZA Testul de gelificare cu etanol Timpul de reptilază Testul cu D-dimeri

PDF absenţi PDF < 4mg/dl ser negativ

4. Afecţiuni ale aparatului respirator Examen radiologic: scopie, grafie, tomografie Examenul sputei: macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, antibiogramă Probe funcţionale respiratorii: Volumele pulmonare - raportate atât în valori absolute, cât şi procentual din volumele normale. Volumele normale variază, fiind influenţate de înălţime, vârstă şi sex: - Capacitatea vitală forţată (FVC): 80-100% din valorile teoretice - Volumul expirator maxim în 1s (FEV1): 80-100% din valorile teoretice - Debitul expirator forţat 25-75% (FEV 25-75%): 70-100% din valorile teoretice - Indicele de permeabilitate bronşică (FEV1/FVC): 75-100% - Capacitatea pulmonară totală (TLC): 80-100% din valorile teoretice - Volumul rezidual (RV): 0-80% din valorile teoretice Analiza gazelor sangvine Saturaţia oxihemoglobinei - peste 95% Presiunea parţială a CO2: 35 - 45 mm Hg Bronhoscopie, bronhografie Examenul lichidului recoltat prin puncţie pleurală (reacţia Rivalta şi examen citobacteriologic): transudat (densitate sub 1020, albumină sub 20‰, celule sub 100); exudat (densitate peste 1020, albumină peste 20‰, celule peste 500) 252

Ghid de investigații și valorile de referință

5. Afecţiuni cardio - vasculare Electrocardiograma Fonocardiograma, sfigmograma carotidiană, jugulograma, apexograma Examen radiologic (incidenţa anteroposterioară şi oblică) Ecocardiografie Tensiune arterială Oscilometrie Presiune venoasă Enzime miocardice: TGO 40 U.K./ml sau 2 - 20 UI/ml; CPK 0,065 mU/ml; LDH 40 - 160 UI/l. Hemoculturi succesive Acid vanilmandelic 0,7 - 6,8 mg/24 ore sau 13,5 - 39,5 umol/24 ore. Alte investigaţii: fibrinogenemie, ASLO, exudat faringian, complementemie, proteina C reactivă. 6. Afecţiuni ale tubului digestiv Examen radiologic - pe gol - cu substanţă opacă: sub formă de tranzit baritat, irigoscopie, irigografie Examen endoscopic ± biopsie: esofagoscopie, gastroscopie, colono, sigmoido, rectoscopie Tubaj gastric - volum: 60 - 80 ml în condiţii bazale şi 200 - 250 ml în condiţii maximale - aciditate: DAB 1,5 - 2,5 mEq HCl/1 h şi DAM 15 30 mEq HCl/1 h - pH 1,5 - 2,5 - examenul microscopic al reziduului: rare celule epiteliale plate şi cilindrice, rare leucocite, 1 - 2 hematii - determinarea calitativă a acidului lactic 253

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

Gastrinemia: 165 ± 28 pg/ml Determinarea factorului intrinsec Castle: testul Schilling Anticorpi anticelulă parietală şi anticorpi antifactor intrinsec - în ser şi în sucul gastric Examen coprologic: examen macroscopic; examen microscopic pentru digestia fibrelor musculare, grăsimilor şi amidonului; examen chimic (pH neutru, azot 2,5 g/24 h, grăsimi 5 g/24 h, determinarea calitativă a hemoragiilor oculte) Examen parazitologic şi bacteriologic al materiilor fecale Determinarea antigenului carcino-embrionar 7. Afecţiuni ale ficatului şi căilor biliare SINDROM DE HIPERREACTIVITATE MEZENCHIMALĂ Electroforeza proteinelor Imunoelectroforeza Teste de disproteinemie: Tymol, Gross VSH SINDROM DE HEPATOCITOLIZĂ TGP (ALAT alaninaminotransferaza): 25 UK/ml sau 2 - 16 UI/ml TGO (ASAT aspartataminotransferaza): 40 UK/ml sau 2 - 20 UI/ml LDH 40 - 160 U/l OCT (ornitin-carbamil-transferaza) 5 mU/ml Sideremia, cupremia Dozarea vitaminei B12 SINDROM HEPATOPRIV Albuminemia, colinesteraza serică Fibrinogenemia Complex protrombinic: timp Quick, indice de protrombină Testul Koller - testul saturării cu vitamină K 254

Ghid de investigații și valorile de referință

SINDROM BILIOEXCRETOR Tubaj duodenal: examenul macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic şi parazitologic al bilei Bilirubinemia: 0,2 - 1 mg/100 ml, din care 70 - 75% este neconjugată Colesterolemia Colalemia: 2,26 ± 0,09 mg/l Fosfataza alcalină: 1 - 4 U Bodansky/100 ml, 3 - 14 U King Armstrong/100 ml, 15 - 45 UI, 0,4 - 1,5 umol/l Nucleotidaza 4 - 15 UI/ml Examenul urinii: bilirubina absentă, urobilinogen 0,05 - 2,5 mg/24 h, colaluria absentă FUNCŢIA CROMAGOGĂ A FICATULUI Retenţia în plasmă a BSP la 45 minute: sub 5% Clearence-ul BSP: 12 - 18% pe minut Eliminarea urinară a BSP sub 3,5 mg Scintigrafia hepatică Explorarea radiologică a sistemului hepatobiliar (colecistografia orală, colangiografia i.v.) ALTELE Ecografia hepatică, a veziculei şi a căilor biliare Tehnici pentru testarea virusului hepatic B (Ag BHs, Ac anti HBs) Determinarea antigenelor fetale: alfa-feto-proteina 8. Afecţiuni ale pancreasului Examen enzimatic: amilazemia 16 - 32 UW; amilazuria 32 - 64 UW; lipaza serică Examen coprologic: examen macroscopic al materiilor fecale; examen microscopic; determinarea grăsimilor şi azotului fecal Glicemia Ecografia, angiografia selectivă, tomografia 255

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

9. Afecţiuni ale aparatului renal Examen sumar de urină (calitativ) - glucozuria absentă - proteinuria absentă - examen microscopic al sedimentului urinar: o hematie, 3 - 5 leucocite, 1 cilindru, rari cristali, rare celule epiteliale plate din căile urinare inferioare (pe un câmp microscopic) Examenul urinii din 24 ore: Diureza 1000 - 1600 ml Examen fizic: densitatea 1015 - 1025 Examen chimic: - pH 4,7 - 8 - osmolaritate 500 - 1400 mOsm/l - proteinuria sub 100 mg/zi - glucozuria sub 300 mg/zi absente prin metode uzuale - cetonuria 15 - 30 mg/zi - uree 15 - 35 g/l (250 - 500 mmol/24 h) - acid uric 0,25 - 0,8 g/24 h - creatinina 0,5 - 1 g/l (0,8 - 1,5 g/24 h) - ionograma urinară: Na+ 120 - 260 mEq/24 h; K+ 50 - 100 mEq/24 h; NH+ 20 - 60 mEq/24 h; Ca2+ 5 - 25 mEq/24 h; Cl- 120 - 240 mEq/24 h; SO42- 20 - 75 mEq/24 h Testul Addis Hamburger: hematii sub 1000/minut/ml; leucocite sub 2000/minut/ml; cilindri sub 7/minut/ml. Urocultura: negativă Examenul biochimic al sângelui: uree 20 - 40 mg/100 ml; creatinina 0,5 - 1,2 mg/100 ml; acid uric 1,5 6,7 mg/100 ml; pH 7,38 - 7,42; rezerva alcalină 24 - 27 mEq/l; ionograma serică: Na+ 135 - 155 mEq/l; K+ 3,5 - 5,5 mEq/l; Ca2+ 4,5 - 5,5 256

Ghid de investigații și valorile de referință

mEq/l; Mg2+ 1,5 - 2 mEq/l; Cl- 98 108 mEq/l; HCO32- 25 - 28 mEq/l; HPO42- 2 mEq/l; SO42- 16 mEq/l. Explorarea filtrării glomerulare: Clearance de creatinină: 108 - 135 ml/minut la bărbat şi 75 - 125 ml/minut la femeie Clearance de uree: 75 ml/minut Explorarea funcţiei tubulare: Transport maxim PAH: 70 - 80 mg/minut Transport maxim glucoză: 350 - 400 mg/minut Testul acidifierii urinii (pH sub 5) şi al alcalinizării urinii )(pH peste 8) Proba diluţiei (densitate 1001 - 1003) şi concentraţiei (densitate 1018 - 1025) Clearance PAH (flux plasmatic renal): bărbat 654 ± 163 ml/minut femeie 592 ± 153 ml/minut Radiografie renală pe gol, urografie Ecografie renală 10. Investigarea metabolismului glucidic Glicemia à jeun (plasmă venoasă): 60 – 100 mg/100 ml TTGO: glicemia iniţială sub 100 mg/100 ml glicemia la 2 ore sub 140 mg/100 ml Glucozuria şi cetonuria absente Dozarea insulinei plasmatice (RIA): 10 – 30 mU/ml Dozarea peptidului C: 0,5 – 3 ng/ml Hemoglobina A1C sau hemoglobina glicozilată: < 6,5 % din hemoglobina totală Microalbuminuria 11. Investigarea metabolismului lipidic Colesterol total 1,8 - 2,0 g/l Trigliceride 0,4 - 1,5 g/l LDL-Colesterol sub 1,30 g/l 257

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

HDL-Colesterol 0,30 - 0,75 g/l Indice aterogen sub 4 Electroforeza şi ultracentrifugarea lipoproteinelor Apo B100 sub 130 mg/dl şi apo A1 peste 120 mg/dl Lipoproteina (a) 12. Investigarea metabolismului proteic Proteine totale 6,5 - 8,5 g/100 ml (2 mOsm/l, 16 mEq/l) Electroforeza: albumină 4 - 5/100 ml, globuline 2,5 - 3 g/100 ml (alfa1 6% sau 0,3 g/100 ml; alfa2 9% sau 0,5 g/100 ml, beta 12% sau 1 g/100 ml, gama 15 - 18% sau 1,2 g/100 ml). Imunoelectroforeza: IgG 1,2 - 1,4 g/100 ml; IgA 0,2 - 0,4 g/100 ml; IgM 0,1 g/100 ml; IgD 0,003 g/100 ml; IgE 0,0003 g/100 ml. Teste de disproteinemie: testul Gross (1,5; 2,5 ml soluţie Hayem); testul Tymol (0 - 4 U Mc Lagan) VSH Ureea serică şi urinară (vezi explorarea ap. renal) Acidul uric Creatina şi creatinina 13. Investigarea echilibrului hidro-electrolitic Apa totală, volumul plasmatic Ionograma serică Ionograma urinară (vezi explorarea ap. renal) Hematocrit şi tensiune arterială 14. Investigarea metabolismului acido-bazic pH-ul sânge arterial 7,35 - 7,45 PaCO2 35-45 mm Hg Bicarbonat standard 22 - 26 mEq/l Baze tampon 40 - 50 mEq/l Exces de baze 0 ± 2 mEq/l Gaura anionică = Na+ – (Cl- + HCO3-) 9+3 mEq/l 258

BIBLIOGRAFIE 1. Baron D.N., Whicher J-T., Lee K.E., Chemical pathology, Edward Arnold, London, 1989 2. Bădescu M., Roşea M., Bohotin C, Fiziopatologie generală, Editura Cantes, Iaşi, 1999 3. Colev V., Bădescu M., Călătoru V., Ciocoiu M., practice de fiziopatologie, Litografia UMF laşi, 1997

Lucrări

4. Colev V., Mocanu V., Vornicu M., Mustaţă G.T., Handbook of practical pathophysiology, Litografia U.M.F. Iaşi, 1999 5. Colev V., Mocanu V., Vornicu M., Mustaţă G.T., Pathophysiology course, Litografia U.M.I". laşi, 2000 6. Colev V. (sub redacţia), Fiziopatologie, vol. 1, Editura Bit, Iaşi, 2000 7. Dubin D., Rapid interpretation of ECG, Cover Publishing Company, 1990 8. Florea Marin, Explorări clinice şi morfofuncţionale în medicină, Ed. Tipomur, Târgu Mureş, 1993 9. Gaw A., Cowan R., O'Reilly D.S.J., Churchill Livingstone, 1995

Clinical

Biochemistry,

10. H.Harrison's, Principles of internai medicine, New York, 1994 11. Haulică I., Fiziologie, ediţia a II-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1996 12. Hâncu Nicolac, Obezitatea şi dislipidemiile, Infomedica, Bucureşti, 1998 13. H.Healey P.M., Jacobson E.J., Common medical diagnosis: algorithmic approach, W.B. Saunders Company Philadelphia, 1990 259

An

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

14. Ion D.A., Fiziopatologie – Lucrări practice pentru studenţi, Ed. Didactică, Bucureşti, 2007 15. Luca Colev V., Fiziopatologie practică, Ed. Bit, Iaşi, 2002 16. Luca V. (coordonator), Bădescu M., Mocanu V., Ciocoiu M., Fiziopatologie, Ed. “Gr. T. Popa”, Iaşi 2006 17. Pleşca-Manea L., Patofiziologie, Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 1998 18. Price S.A., Wilson L.M., Pathophysiology - Clinical concepts of disease processes, Mosby-Year Book, St. Louis, 1992 19. Schamroth L., An introdiiction to Electrocardiograhy, 7th Edition, Blackwell Scientiiic publications, 1990 20. Teodorescu Exarcu I. (sub red.): Fiziologia şi Fiziopatologia respiraţiei; Ed. Med. Buc, 1979; Fiziologia şi Fiziopatologia excreţiei, Ed. Med. Buc, 1980; Fiziologia şi Fiziopatologie digestiei; Ed. Med. Buc, 1982; Fiziologia şi Fiziopatologia hemodinamicii; Ed. Med. Buc, 1985; Fiziologia şi Fiziopatologia sistemului endocrin; Ed. Med. Buc, 1989. 21. Ţiţeica M., Halanga S., Practica laboratorului clinic, Ed. Academiei R.S.R, 1984.

260