Carte Fizioterapie Lp-uri

a

.

Fizioterapie-lucrari practice

I CUPRINS: LUCRAREA PRACTICA NR.1 INTRODUCERE IN FIZIOTERAPIE ............................................. 7 1.1 Metode de evaluare 1.2 Tehnicile si metodele recuperarii medicale fizioterape'utice LUCRAREA PRACTICA NR. 2 FIZIOTERAPIA IN TRATAMENTUL DURERII ........................... 13 2.1 Tipurile de durere 2.2 Localizarea, caracterul si modul de declansare al durerii 2.3 Metodele fizioterapeutice folosite in terapia durerii LUCRAREA PRACTICA NR. 3 MASOTERAPIA........................................................................... 18 3.1 Tehnicile clasice de masaj 3.2 Tehnicile complementare de masaj 3.3 Tehnicile speciale de masaj 3.4 Masajul-general 3.5 tehnicile de masaj ale diverselor orgahe si aparate 3.6 Masajul-reflex 3.7 Masajul mecanic 3.8 Masajul oriental 3.9 Indicatiile si contraindicatiile masajului LUCRAREA PRACTICA NR. 4 ELECTROTERAPIA..................................................................... 43 4.1 Curentii de joasa frecventa 4.2 Curentii cu impulsuri de joasa frecventa 4.3 Curentii de medie frecventa 4.4 Curentii de inalta frecventa 4.5 Campurile electromagnetice 4.6 Fototerapia 4.7 Electroterapia orizontala LUCRAREA PRACTICA NR. 5 ARTR1TELE ................................................................................. 57 5.1 Fizioterapia in afectiunile reumatismale inflamatorii si ale aparatului dento-maxilar 5.2 Artrita reumatoida. juvenila. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari 5.3 Spondiloartropatiile seronegative. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari

5.4 Artritele induse de microcristale. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari 5.5 Artrita temporo-mandibulara. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari LUCRAREA PRACTICA NR. 6 POLIARTRITA REUMATOIDA .................................................. 70 6.1 Manifestari clinice 6.2 Simptome de debut 6.3 Manifestari la nivelul articulajiei temporo-mandibulare §i la nivelul cavitatii orale 6.4 Diagnostic 6.5 Strategii terapeutice de recuperare. Exemple 6.6 Program de recuperare fizioterapeutic LUCRAREA PRACTICA NR. 7 SINDROMUL SJOGREN ............................................................... 79 7.1 Xerostomia - Tablou clinic 7.2 Xeroftalmia - Tablou clinic 7.3 Manifestari in cavitatea orala 7.4 Teste diagnostice specifice 7.5 Metode fizioterapeutice de tratament LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC............................................ 85 7.7 Tablou clinic 7.8 Manifestari in cavitatea orala 7.9 Criterii de diagnostic 7.10 Program de recuperare. Exemple 7.1 ITratamentul de recuperare in cadrul manifestarilor din cavitatea orala LUCRAREA PRACTICA NR.8 SCLERODERMIA.......................................................................... 91 8.1 Tablou clinic. Exemplificari 8.2 Simptome si semne de diagnostic 8.3 Manifestari clinice la nivelul articulatiei temporo-mandibulare 8.4 Diagnostic pozitiv 8.5 Tratament fizioterapeutic general 8.6 Tratamentul fizioterapeutic in cadrul manifestarilor de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare DERMATOMIOZITA SI POLIMIOZITA....................................... 96 8.7 Polimiozita. Manifestari clinice. Exemplificari 8.8 Dermatomiozita. Manifestari clinice. Exemplificari 8.9 Criterii de diagnostic

4

8.10 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare 8.11 Manifestari la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si cavitajii orale. Tratamentul de recuperare

LUCRAREA PRACTICA NR. 9 OSTEOPOROZA ............................

id

9.1 Manifestari clinice 9.2 Fizioterapia in osteoporoza 9.3 Tehnici si metode fizioterapeutice de recuperare BOALA PAGET A OSULUI .......................................................... 106 9.4 Tablou clinic. Exemplificari 9.5 Diagnostic pozitiv 9.6 Tratamentul de recuperare LUCRAREA PRACTICA NR. 10 BOALA ARTROZICA .................................................................... no 10.1 Clasificare 10.2 Forem clinice dupa topografie. Exemplificari 10.3 Fizioterapia in afectiunile reumatismale degenerative. Alcatuire schema terapeutica. Exemplificari 10.4 Disgunctiile temporo-mandibulare artrogene. 10.5 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare DUREREA LOMBARA JOASA ..................................................... 123 10.6 Fizioterapia in tratamentul durerii lombare joase LUCRAREA PRACTICA NR. 11 FIBROMIALGIA ............................................................................ 125 11.1 Evaluarea numarului de puncte dureroase trigger/ tender 11.2 Criterii de diagnostic 11.3 Tratamentul de recuperare in fibromialgie. Exemplificari 11.4 Sindromul fibromialgic in medicina dentara. Examenul clinic 11.5 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare in sindromul fibromialgic de la nivelul aparatului dento-maxilar LUCRAREA PRACTICA NR. 12 PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA ........................................ 131 12.1 Forme clinice 12.2 Fizioterapia in afectiunile reumatismale periartieulare 12.3 Schema terapeutica de tratament. Exemplificari BURSITE, TENDINITE ................................................................... 135 12.4 Bursite. Tablou clinic 12.5 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare al bursitelor 12.6 Sinovita si capsulita articulatiei temporo-mandibulare. Tratamentiul de recuperare

12.7 Tendinite si Tenosinovite. Forme clinice 12.8 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare al tendinitelor 12.9 Tendinita temporala. Tratamentiul de recuperare LUCRAREA PRACTICA NR. 13 NEVRALGIA TRIGEMINALA ....................................................... HI 13.1 Caracteristici clinice 13.2 Tratamentul de recuperare fizioterapeutic in nevralgia trigeminala MIASTENIA GRAVIS.................................................................... 144 13.3 Manifested clinice. Exemplificari 13.4 Tratamentul de recuperare fizioterapeutic LUCRAREA PRACTICA NR. 14 PARALIZIA FACIALA PERIFERICA §1 DE TIP CENTRAL ....... 147 14.1 Paralizia facials periferica. Manifestari clinice 14.2 Obiective s.i principii fundamentale de tratament fizioterapeutic 14.3 Paralizia faciala de tip central. Manifestari clinice 14.4 Fizioterapia in recuperarea paraliziei faciale de tip central LUCRAREA PRACTICA NR. 15 ASPECTE PATOLOGICE ALE ARTICULATIEITEMPOROMANDIBULARE ......................................... .'................................. 153 15.1 Evaluarea si examenul clinic 15.2 Tratamentul de recuperare in tulburari articulare ale atm 15.3 Tratamentul de recuperare in tulburari musculare ale atm 15.4 Fizioterapia in traumatismele articulatiei temporo-mandibulare 15.5 Fizioterapia in anchilozele articulatiei temporo-mandibulare BIBL1OGRAFIE .......................................'.................................... 157

LUCRAREA PRACTICA NR.1

INTRODUCERE IN FIZIOTERAPIE Fizioterapia este stiinta care studiaza actiunea factorilor fizici (apa, lumina, caldura, electricitatea, examenul fizic regulat, masajul) asupra organismului uman. Ca urmare, fizioterapia este tehnica de recuperare medicala indicata in afectiunile degenerative ale aparatului neuro-musculoartro-kinetice, in artroze, in bolile articulare, inflamatorii, autoimune, precum si in toate patologiile care afecteaza organismul uman. Orice tratament de recuperare medicala trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet, de investigatii paraclinice, precum §i de unele evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unei structuri ale aparatului locomotor, articulafii, muschi, nervi. De aceea, examenul clinice trebuie sa puna in evidenta natura patologiei: daca este un proces inflamator, degenerativ sau mecanic; daca procesul patologic este in faza acuta, de activare sau remisiune; numarul de articulatii interesate, daca avem o singura articulatie afectata vorbim de interesare monoarticulara, intre 2 si 5 articulatii vorbim de interesare oligoarticulara, iar mai mult de 5 articulatii afectate avem afectare poliarticulara; alte organe afectate. Prin urmare, inainte de stabilirea unui tratament de recuperare, indiferent de patologie, trebuie facuta anamneza si stabilit istoricul bolii. Sindromul inflamator se caracterizeaza prin: tumefac|:ie; cSldura locala; roseafa; durere; redoare articulara matinala.

Patologia de tip mecanic se caracterizeazS prin: " - durere ameliorata prin punerea in repaus a articulatiei; - durere intensificata prin incarcare articulara; - redoare articulara de scurta durata (aproximativ 10 minute).

2. Evaluare sensibilitatii urmareste asimetriile de perceptie: - anestezie - hipoestezie - parestezie - hiperestezie Medicul atinge fata pacientului bilateral, fruntea, mandibula. Bolnavul trebuie sa descrie senzatii asemanatoare pe ambele parti.

METODELE DE EVALUARE IN FIZIOTERAPIE

t\

Evaluari speciale - una care se refera direct la functionalitatea aparatului NMAK (electrodiagnosticul) si - una care apreciaza indirect "capacitatile" acetuiasi aparat (electronografia). Evalu&ri analitice A. Bilantul (testing) articular si muscular B. Evaluarea sensibilitatii Evaluari semianalitice A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate in tractiuni (manipulari) si / sau elongatii B. Evaluarea posturii si aliniamentului corpului Evaljiari semiglobale A. Evaluarea echilibrului B. Evaluarea mersului Evaluarea aparatului dento-maxilar se realizeaza cu ajutorul evaluarii analitice, si anume: 1. Bilantul articular urmareste: - limitarea amplitudinii miscarii de deschidere a cavitatii bucale si a laterotruziei; - durerea articulara, cracmentele, crepitatiiale articulafiei temporo-mandibulare; - muschii maseter si temporal anterior sunt sensibili la palpare; - .asimetria fetei sau a arcadelor dentare.

Examenul clinic al articulatiei temporo-mandibulare ne permite sa facem urmatoarele constatari: durerea la nivelul articulafiei temporo-mandibulare o intalnim in artrite, poliartrite, artroze; incapacitatea de a deschide complet gura o intalnim in microstomia din sclerodermia sistemica; - ulceratiile dureroase ale mucoasei bucale in lupusul eritematos sistemic, sindromul Behcet; - ulcerafiile nedureroase la niveluul mucoasei bucale in sindromul Reiter; in reducerea salivatiei suspectam sindromul Sjogren; oboseala musculara in miozite, dermatomiozite, etc. TEHNICILE §1 METODELE RECUPERARII MEDICALE I. FACTORIINATURALI DE CURA Clima Apele minerale Peloidele (namolurile terapeutice) Cura balneoclimaterica II. HIDROTERMOTERAPIA Mijloacele §i tehnicile hidrotermoterapiei: 1. Compresele 2. Cataplasme 3. Hidrofoarele 4. Fricftunile 5. Spdldrile 6. Afuziunile 7. B&ile

f

8. Du§urile 9. Impachetdrile 10. Aplicafii speciale - Bdile cu vartej de apd (wHirl-pool) - Dusul masaj - Dusul subacval - Terapia cufactori contrastanti (cura Kneipp) - Sauna -Crioterapia Cornpresele se aplica cu o bucata de panza inmuiata in apa. Compresele pot fi: - Reci, cu efect antalgic, vasoconstrictor, antihemoragic. Pot fi aplicate in once proces inflamator; - Calde, cu actiune relaxanta, de sedare, antiinflamatoare, indicata in procesele inflamatorii cronice. Cataplasmele se aplica cu ajutorul unor substante umede - mustar, hrean, musejiel, namol. Mustarul are efect decongestionant. - Se aplica in mialgii, nevralgii. Frictiunile sunt proceduri reci, folosindu-se bucati de panza umede cu ajutorul carora se efectueaza frictiuni, apoi se fac frictiuni cu palmele pana acestea se incalzesc. Regiunea frictionata se sterge si se acopera. Sunt indicate in fracturi, traumatisme Afuziunile sunt aplicari de apa fara presiune (dusurile).

I

Baile sunt cele mai solicitate proceduri din fizioterapie. Pot fi: - medicamentoase, cu difertite substante - iod, sare, sulf; - Indiferente (35-37°), au efect sedativ, relaxant, indicate in bolile aparatului locomotor, nevroze; - Calde, indicate in afectiunile cronice, ortopedice, in sechele, pareze, reumatismul cronic; - Kinetoterapeutice - se adauga miscarile pasive sau active. Se executa 5 minute miscare, urmata de 5 minute pauza, timp de 20 de minute. Sunt indicate in redori musculare si articulare; - Reci generale, sunt drastice si folosite mai rar. Au efect stimulant. Nu sunt recomandate bolnavilor cardiaci; 10

- Ascendente - se creste progresiv temperatura de la 37 la 40°. Sunt indicate in crizele de astm bronsic, crizele anginose. Partiale. jmpachetarile pot fi uscate, aplicate dupa anumite proceduri sau umede cu namol, parafina. Au efect vasodilatator, antiinflamator, antalgic, relaxant. Sunt indicate in artrite, artroze, nevralgii, redori. III. ELECTROTERAPIA utilizeaza diferite forme de curent in scop terapeutic. Curentul de joasa frecventd utilizeaza : 1. Curentul galvanic 2. Curentii cu impulsuri - Curentii diadinamici - Curentii cu impulsuri, altii decdt curentii diadinamici - Curentii Tra'bert — curenti de ultrastimulare - Neurostimularea transcutanatd (TENS) Curentul de medie frecvenfa Curentul de inaltafrecvenfd 1. Unde electromagnetice (UEM) >Unde scurte (US) >Unde ultrascurte (UUS)(microunde, unde radar) 2. Unde mecanice >Ultrasunetul (ULS) 3. Magnetoterapie 4. Fototerapia y Radiatiile ultravioletef UV-actinoterapia yRadiafiile infraro§ii (RJR-solux) >Laserterapia > Fototerapia cu lumindpolarizatd IV. MASAJUL este clasificat in cloua man categorii: A. Masajul occidental B. Masajul oriental

V. KINETOTERAPIA (terapia prin mi§care) are urmatoarele obiective: l.Relaxarea (intriseca-metoda Jacobson, extrinseca) 2.Corectarea posturii §i aliniamentului corpului 3.Cre§terea mobilitatii articulare 4.Cre§terea fortei musculare 5.Cres.terea rezistentei musculare 6.Coordonarea, controlul, echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Corectarea deficitului respirator 9. Reeducarea sensibilitatii - Tehnici §i metode in kinetoterapie - Tehnicile de reeducare neuromusculara (facilitare neuromusculara §i proprioceptiva-FNP) - Terapia ocupationala - Activitatea motrica adaptata (conceptul AMA) Principii de evaluare: Patologia umana afecteaza organismul: - la nivel de organ sau aparat-infirmitate (impairment) - la nivelul individului ca intreg-disfunctie, o incapacitate (disability) - la m'velul integrarii sociale a individului- handicap Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS)-clasificare internationals a bolilor cronice privind cele 3 aspecte = clasificarea IDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps): a) 9 categorii mari de infirmitati b) 9 categorii mari de incapacity c) 7 categorii mari de handicap

LUCRAJREA PRACTICA NR.2

FIZIOTERAPIA fN TRATAMENTXJL DURERII ip^^J este experienta senzoriala, dar si afectiv- emotionala neplacuta, asociata cu distructie tisulara actuala sau potentiala, pur subiectiva, dificil de definit si, adesea, greu de descris sau interpretat Terapia durerii poate fi realizata prin mijloace farmacologice si/sau nonfarmacologice si anestezice. O abordare modema §i obiectiva a tratamentului durerii presupune o abordare multimodala, de asociere a diferitelor metode §i tehnici. Terapia durerii necesita o abordare multidisciplinara, datorita complexitatii etiopatogenice. Spre deosebire de durerea acuta, care are o functie de semnalizare a leziunii tisulare, durerea cronica este lipsita de aceasta caracteristica §i genereaza un sindrom complex de tulburari fizice §i psihice. (Ion Cristea Terapia durerii, Bucure$ti: Celsius 2006)

Metodele fizioterapeutice utilizate in terapia durerii sunt multiple, dar pentru ca terapia sa fie eficienta este necesara stabilirca unui diagnostic precoce §i corect. Analiza durerii prin anamneza este obligatorie.

CUM TRATAM DUREREA ? Terapia durerii necesita o abordare multidisciplinara, datorita complexitatii etiopatogenice. A§adar, in terapia durerii trebuie sa tinem cont de tipul durerii, de localizarea durerii, de caracterul durerii, precum §i de modul de declan?are al durerii, de exemplu: - in durerea lombara acuta durerea este declan§ata, de obicei, de mis.can bruste, ridicarea de greutati, etc.; trebuie stanbilit momentul aparitiei si disparitiei durerii; trebuie evaluate manifestari insotitoare; modul de perceptie al durerii. (Fizioterapia §i recuperarea medicala Iaroslov Kiss, Editura Medicala Bucuresti 2002)

in tratamentul durerii trebuie sa tinem cont de: 1. Tipul de durere: - durere pulsatila - durere batanta - durere zvacnitoare (in inflamatii) - durerea ca un fulger (atingere nervoasa, ex. nevralgia de trigeraen) - durerea ca o crampa (atingere musculara) - durerea colica (viscerala) - durerea iradiata - durerea dupa amputatii (membru fantoma) - durerea tip arsura - durerea generalizata - durerea meteodependenta - durerea nocturna. - durerea in repaus

Intensitatea durerii este descrisa variabil, in functie de personalitatea ii gradul de cultura al pacientului. Evaluarea clrnica a durerii se face cu scala analoga vizuala a durerii: Apreclerea pacientuiui(ei) privind cfurerea: evaluare de la 0 (fari durere) la 10 (durere insuportabifS) 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- 9 ----- 10

wTncercuiJi cifra

Scala de evaluare a efectelor terapiei asupra dure •wTncercuifi cifra

I Foarte multumit.................................... 1 2. Localizarea durerii: - daca durerea apare pe o regiune mica pacientii prezinta, de I Multumit .............................................. 2 regula, durere de natura articulara; - aca durerea se intinde pe o zona mai larga, (cranio-cervicala), I Oarecum mul$umit.. .............................. 3 atunci putem vorbi de o darere de natura muscularas trebuie stabilit daca durerea este provocata local sau este | Nemulfumit .......................................... 4 i proiectata. f Foarte nernul|umit ................................ 5 3. Caracterul durerii: - daca durerea este continua, progresiva putem vorbi de o durere de natura articular^.; - daca durerea estede tip recurent, cu perioade de remisiune putem Durerea la nivelul aparatului dento-maxilar vorbi de o durere de natura rnusculara sau nervoasa - nevralgia de La nivelul aparatului dento-maxilar durerea se identifica prin anamneza. trigemen. Factorii care declanseaza durerea sunt: - Limitarea si blocarea miscarilor mandibulei 4. Modul de declansare al durerii: in durerea lombara acuta durerea este declansata, de obicei, de Oboseala muschilor masticatori miscari bruste, ridicarea de greutaji, etc.; momentul aparitiei si - Zgomotele articulare disparrfiei durerii; manifestari insofitoare; modal de percep^ie al - Procesul inflamator durerii.

METODEFIZIOTERAPEUTICE FOLOSITE IN TERAPIA DURERII x Mijloacele folosite in terapia durerii variaza in functie de substratul fiziopatologic al durerii: 1. Electroterapia A. CmmtMlgateanic are urmdtorele efecte: - reduce spasmele musculare; - are efect analgezic la polul pozitiv; - create excitabilitatea celulara. B. Curen£ii diadinamici cu valori cuprinse intre 500 §i 50 Hz, aplicati intre 20 si 30 de minute au efect antalgic. C. Stimularea nervoasa electrica transcutanata (TENS): - stimulare cu intensitate scazuta si frecventa mare (58Hz) poate fi folosita in durerea acuta; - stimulare cu intensitate crescuta si frecventa scazuta, unde intensitatea curentului trebuie sa fie mai mare sau eel putin egala cu pragul dureros pentru a fi eficienta analgetic; - stimularea cu intensitate crescuta si frecventa crescuta produce tetanie musculara; - stimularea cu intensitate scazuta si frecventa scazuta nu produce analgezie. Depasirea pragului durerii prin intensitatea curentului determina eliberarea opioizilor endogeni. Metoda este indicata in terapia durerii acute, dar mai ales a celei cronice. Avantajele pe care le ofera stimularea electrica transcutanata (TENS) sunt reducerea durerii, sedare si vasodilatatie locala. Se recomanda ca introducerea TENS in programul terapeutic sa fie precoce pentru a se obtine rezultate optime. Nu s-au descris efecte secundare. TENS suprima temporar simptomatologia dureroasa sj este indicata atunci cand produce parestezie in zona afectata, ceea ce o recomanda in durerea superficiala - tegumente, muschi, nervi periferici. In concluzie, TENS este indicata in: - durerea acuta - posttraumatica, postoperatorie - diirerea cronica- provocata de nevrom, spasm muscular, puncte trigger, dureri cervicale, toracale, lombare, dureri dentare, nevralgia de trigemen.

D. Ultrgsunetele au efecte antalgice §i posibilitatea de a transporta dincolo de bariera cutanata unele substante farmacodinamic active, 2. Kinetoterapia_- terapia prin miscare. In cazul leziunilor articulare pot fi folosite tehnicile akinetice de imobilizare (imobilizari de punere in repaus, imobilizari de contentie si corectie) si posturare (corective si de facilitare). Tehnicile kinetice pot fi statice sau dinamice. Tot in cadrul kinetoterapiei se foloseste ca si tehnica terapeutica exercitiul fizic terapeutic.

"

3. Masoterapia In tratamentul durerii masoterapia foloseste toate tehnicile si metodele de relaxare, decontracturare si de facilitare a miscarii. 4. Laseroterapia 5. Acupunctura este o metoda terapeutica analgetica descoperita in China Antica cu aproximatic 1000 de ani i.e.n. Conform statisticilor din 1988 peste 2jmilioane de interventii chirurgicale au fost efectuate sub acupunctura. In Europa este introdusa ca metoda analgetica in anul 1972 de catre medicul vienez Benzer. Medicina traditionala Chineza descrie 14 meridiane si 361 de puncte implicate in efectuarea acupuncturii. Din cele 50-90 de tipuri de ace speciale, la ora actuals sunt folosite aproximativ 5 variante. Studiile experimentale arata ca prin acupunctura se elibereaza opioizi endogeni. t Conform recomandarilor OMS acupunctura este acceptata ca metoda terapeutica in anumite tipuri de durere cronica si poate fi o terapie adjuvanta fizioterapiei. 6. Qrtezarea rigida sau elastics folosita in distructii osoase sau fracturi. 7. Tera2l?ocupationala.

LUCRAREA PRACTICA NR.3 MASOTERAPIA ^fe^^^^3 prelucrarea metodica a partilor moi prin mijloace manuale sau mecanice, in scop fiziologic, curativo-profllactic sau terapeutic" CLASIFICAREA MAS AJULUI: Dupa persoana care efeciueaza masajul: Amasajul efectuat de catre o alta persoana; Aautomasajul. Dupa regiunea la care se aplica; Amasaj somatic (asupra parfilor moi superficiale): 0 general: extins la mtreaga suprafata a corpului; restrans la partile mai bogate in tesuturi moi; 0 partial: regional pe o parte importanta §i bine definite a corpului; segmentar pe portiuni anatomice distincte, in special membre; local pe portiuni mici de piele §i tesut subcutanat, pe grupe de mus.chi, pe articulatii; Amasajul profund (asupra organelor interne). Dupa origine, tehnica §i metodologia de aplicare I. Masajul occidental: Amasajul uscat: 0 masajul manual efectuat de catre maseur sau automasaj: ■ masajul clasic: □ TEHNICI CLASICEr. principale: netezirea; frictiunea; framantarea; baterea; vibratia

18

1. T^gjezire (efleuraj. alunecare, masaj piaptane) . Reprezinta alunecari ritmice §i usoare efectuate asupra tegumentului in sensul circuiatiei de Intoarcere. Se adreseaza pielii, tesutului celular subcutanat, sistemului vascular periferic 51 sistemului nervos periferic. Poate fi aplicata cu efect usor stimulant, ca manevra introductiva a masajului sau cu efect relaxant, calmant ca manevra intercalate intre celelalte manevre de masaj sau care incheie sedinta de masaj. . Se executa cu fata palmara sau dorsala a mainilor si / sau a degetelor, cu pumnul. Pe suprafete mici se poate folosi 0 mana, iar pe suprafete mai man ambele maini (asezate in cere, la acelasi nivel sau paralel sau una deasupra celeilalte, cu miscari simultane sau alternative). 2. Fricti.un_e » Se adreseaza in special tesutului celular subcutanat s.i structurilor moi periarticulare. Are rolul de a create supletea si elasticitatea lor. Pe cale reflexa are efecte circulatorii, trofice §i de stimulare sau relaxare neuromusculara. De asemenea determina analgezie locala. • Ea consta Tni.r-o comprimare blanda ^i o deplasare a tesuturi lor moi pe planul osos. • Efecte: hiperemie a pielii li efect analgezic local, scazand sensibilitatea terminatiilor nervoase.

Fig. 2 Frictiunea Fig. 1 Netezirea

Framantat (petrisai) Este 0 manevra care se adreseaza in special mugchilot imbunatatindu-le mecanic calitatile, iar prin activarea circuiatiei sanguino-limfatice create §i schimburile nutritive §i eliminarea toxinelor. Consta In apucarea, ridicarea, "stoarcerea" tesuturilor moi §i apoi presarea lor pe planul de sprijin osos, urmata. apoi de slabirca presiunii dar fara a desprinde mainile de pe zona. Mi§carea se reia in zona sau in alta. Acest lucru se realizeaza in directie longitudinala pe fibrele musculare: 19

=» In sensul circulatiei de Intoarcerc venoase si lirafatice pe zonele cu masa musculara; => de la extremitate spre radacina mernbrelor.

■■■ Fig.3, 4 Framantatul masei musculare

Fig.5 Vibratia

4. Batere (tapotaj, tapotament) • Consta din lovirea usoara §i ritmica a tesuturilor moi, superficiale sau profunde in functie de intensitatea loviturii. ® Efectele locale constau intr-o vasodilatatie locala cu hiperemie si cresterea

H Fig.6 Baterea

-

TEHNICI COMPLEMENT ARE:: - cernutul si rulatul muscular; - presiunile si tensiunile; - tractiunile, scuturaturile,

elongatiile;

excitabilitatii sistemului reflexe are sistemului nervos central, cu tehnica, intensitate, durata.

neuro-musculare, cu activarea simpatic-parasimpatic. In aplicare pe zone actiune asupra organelor interne si efect relaxant sau stimulant in functie de

5. Yibratie • Consta in imprimarea tesuturilor moi a unor miscari oscilatorii ritmice, care realizeaza deplasari mici ale acestora cu presiuni ondulatorii (ca un tremurat). Manevrele fine si prelungite au efecte hiperemice locale si relaxante locale si generale. Daca cresc in amplitudine §i intensitate produc si o activare circulatorie locala. Efectele de redresare circulatorie si a proprioceptiei sunt asemanatoare terapiei cu factor! contrastanti. • Poate fi realizata manual sau mecanic (aparate vibratorii portabile, mese sau paturi sau scaune vibratorii). Desi acestea din urma au oscilatiile vibratorii constante, realizarea manuals este mai sensibila si odata insusita tehnica efectele sunt mai pregnante.

1. Cgrnutul jii rulatul masei musculare • Cernutul se executa cu mainile aplicate de o parte si de alta a segmentului cu degetele usor flectate. Masa musculara este "plimbata" de jos m sus si lateral, dintr-o palma in alta (asemanator cernutului intr-o sita), Intr-un ritm vioi si cu deplasarea, din aproape m aproape a mainilor, de-a lungul segmentului, in sus si in jos. • Rulatul se executa tot cu mainile asezate de o parte si dc alta a segmentului, dar degetele sunt intinse si palmele apasand pe tesuturi mai puternic decat la ceraut. Tesuturile moi se ruleaza intre palme, in toate sensurile, intr-un ritm alert. Un maseur experimentat poate realiza rulatul numai asupra pielii si tesutului celular subcutanat. « Cernutul si rulatul cresc supletea tesuturilor, augmenteaza functia circulatorie si trofica, scad incordarea musculara si nervoasa, cu efecte calmante si relaxante generale. 3. Tractiunile, elongatiile gi scuturaturile • Tractiunile (manipularilejexecutate asupra articulatiildr fac parte din terapia manipulativa (reprezentand o mobilizare fortata care poarta elementele unei articulatii peste jocul voluntar si obi§nuit al lor, pana la limita jocului anatomic posibil, fara 'insa a-1 depasi; astfel se tensioneaza articulatia si apoi se executa un plus de mi§care pasiva, rezultand de obicei un cracment). Manipularile pot fi executate in modurile umiatoarc:

Elongatiile vertebrale reprezinta tractiunea in ax a diverselor regiuni ale coloanei cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele, pentru a reduce leziunile discale sau pentru a favoriza procesul de acomodare a aparatului disco-ligamento-radicular.

Ma

t

Fig.7 Cernutul ?i rulatul masei musculare

Fit?.8 Tractiuni le

2. Presiiinile si tensiunile • Presiunile pot fi executate in mai multe maniere tehnice si scopuri diferite: => pe periost - pe zone sau punctc speciale se executa presiuni continue sau intermitente, de intensitate medie sau mare, ce pot alterna cu neteziri sau vibratii locale cu actiune locala si reflexa (cresterea sensibilitatii $i o ischemie locala trecatoare, urmate de scaderea sensibilitatii cu analgezice si hiperemie persistenta, relaxare musculara, sedare generala); => pentru modelarea craniului si toracelui la copiii mici (metoda Pecunia); => pe nervi (metoda Cornelius) - prin presiune continua sau vibratoare pe radacinile nervoase, traiectele nervilor sau punctele motorii, cc sunt indicate in radiculopatii sau neuropatii insotite de tulburari functionale; => pe punctele de miogeloza sau musculatura "tensionata", de obicei pe spate, asezand palmele cu degetele intinse de o parte si de alta a coloanei vertebrale si aplicand presiuni se deplas eaza palmele de-a lungul coloanei, concomitent sau altemativ (pentru a realiza presiuui mai intense se poate folosi greutatea trunchiului, care prin aplecare in fata este transmisa mainilor); asocierea cu trepidatii ii creste eficienta; manevra trebuie sa produca o senzatie placuta de relaxare locala si generala. => Tensiunile se executa asupra articulatiilor segmentelor, cu cresterea sau scaderea presiunii intraarticulare, prin mobilizari pasive sau activo -pasive blande, progresive si insistente; eie determina o senzatie placuta locala cu cresterea supletei structurilor moi articulare si periarticulare si a circulatiei locale si implicit cresterea gradului de miscare articulara si Tnlaturarea eventualelor infiltrate intra si periarticulare.

© Fig.9 Presiunile si tensiunile

I®

Fig. 10 Elongatii manuale ale coloanei cervicale

ALTE TEHNICIFOLOSITE IN SCOPUL CRE§TERII EXCITABILITATII LOCALE: - ciupirile tegumentului si tesutului celular subcutanat; - pensarile por^iunilor musculare ale membrelor, - ridicarilor muschilor; - stoarcerile. "Ciupirile" tegumentului $i tesutului celular subcutanat - efectuate cu v^rful degetelor (fig. 11) "Pensarile" portiunilor tnusculare ale membrelor - se apuca intre degete o cuta de piele, tesut celular subcutanat sau chiar muschi daca este posibil, care se strange usor, se ridica cat permite si apoi se elibereaza brusc, executandu-se alert pe diferite zone alternative (fig. 12). "Stoarcerile" - ca si cum s-ar stoarce o mfa, realizand o combatere a stazei circulatorii locale (fig. 13)

Fig. 11 Ciupirile" tegumentului fesutului celular

Fig. 12 Pensarile" portiunilor musculare ale membrelor

22

23

dar cu predilectie celor mai sus mentionate, se indica in afectarile posttraumatice si reumatismale ale acestora. 2. masajul asociat cu contractia musculara

Fig. 13 Stoarcerile

D

Tehnici Speciale:

Pentru piele: 1. kineplastia Morice reprezinta un framantat a! pielii si al tesutului conjunctiv sub forma unui "malaxaj" epidermo-dermic centripet, realizat cu una sau ambele maini, in acelasi sens sau in sens contrar; are rol in stimularea circulatiei locale, in special a celei veno-limfaticesi in mentinerea sau cresterea troficitatii locale. 2. petrisajul Jaquet & Leroy; 3. masajul trofic Glerant; 4. metoda "palpare-rulare" Wetterwald

Fig. 15 Masajul manipulativ Terrier-Benz

Pentru fascii: 1 masajul manipulativ Rabe 2. metode califomiene de fasciterapie: - metoda Lehner - metoda Rolf Pentru capsula articulara:

1. masajul profund Cyriax -: cu douS sau trei degete se patrunde profund inzona articulara si periarticulara, realizandu-se fricfiuni transversale sispiralate ale capsulei articulare si inserjiilor ligamentare; are ca efectmentinerea "functionalita|ii" acestor structuri relativ slab vascularizate sicu o reactie negaliva rapidS la stimuli defavorabili interni si externi.

Fig. 14 Kineplastia Morice

Pentru muschi, tendoane, ligamente: 1. masajul manipulativ Terrier-Benz - consta. intr-un contact manual minimal al terapeutului cu zona afectata (de obicelpulpar si mai rar prin marginea radiala sau cubitala a mainii, articulatia rnetacarpofalangiana a indexului, priza 'In bratara"), iar mana aplicata pe zona de tratat nu se misca, masajul realizandu-se prin miscarea indusa zonei / segmentuluide catre mobilizarea sa pasiva, prin balansarea corpului terapeutului;adresandu-se de fapt tuturor structurilor aparatului NMAK, 9/L

Fig. 16 Masajul profund Cyriax

Pentru segmente: 1. masajul de apel al toracelui, pentru membrul superior; 2. masajul de apel al abdomenului, pentru membrul inferior;

Pentru afectiunile veno - limfatice: 1. drenajul manual limfatic Leduc & Godard 2. metoda van der Mohlen reprezinta varianta mecanica a drenajului limfatic ce se foloseste dupa aplicarea celei manuale si consta in exprimarea mecanica a edemului restant cu ajutorul unui tub de cauciuc infasurat sub tensiune si spire de la degete spre ra.da.cina membrului afectat; astfel dupa stimularea limfaticelor cu migrarea moleculelor spa|iului interstitial in colectoarelelimfatice prin aplicarea initiala a variantei manuale Leduc & Godard, se accentueaza efectul acesteia si se mentine pentru o perioada mai indelungata "stoarcerea" membrului. 3. masajul talpii venoase Lejars;

Fig. 17 Drenajul manual limfatic Leduc & Godard

Pentru organele profunde: 1. metoda Grossi Bazandu-se pe existenta legaturilor viscero-cutanate in care un stimul | aplicat pe suprafata cutanata a peretelui abdominal actioneaza asupra musculaturii netede a stomacului si intestinului (fiind, de fapt, o metoda refiexoterapica speciala), se adreseaza ptozelor gastrice si intestinale, a dereglarilor secretorii determinate de acestea, de origini diverse (inclusiv posttraumatice si chirurgicale, exclusiv tumorile neoplazice) si se realizeaza succesiv astfel: pacientul in decubit dorsal si relaxat, terapeutul repereaza. zonele reflexe cutanate hiperestezice; terapeutul executa efloraje usoare si lente pe toate zonele si se repeta acestea pe zonele cele mai sensibile, durata sedintei nedepasind 2025 de minute; eficienta tratamentului se urmareste prin aprecierea modificarilor zgornotelor intestinale la ascultatia abdominals (practic, terapeutul asezat lateral fata de pacient, cu o mana executa masajul si cu cealalta. deplaseaza stetoscopul). 26

Fig. 18 Metoda Grossi

Pentru efecte combinate: metoda Knap metoda Vogler

Masajul general Prin masaj general se intelege o combinare a tuturor masajelor parti ale in maniera prezentata mai jos. Este indicat ca masajul general sa inceapa cu regiunea spatelui, pentru ca este o regiune intinsa, putin dureroasa, care permite diferite manipulatii. Manipulatiile care se fac sunt netezirea, framantatul, baterea si, rar, frictiunea. Maseurul se aseaza de partea dreapta a bolnavului cand bolnavul este cu fata in sus si de partea stanga cand este cu fata in jos. La masarea spatelui nu se da o atentie speciala regiunii lombo-sacrate, ci se considers ca parte integrants in masajul spatelui. Se maseaza apoi membrul inferior pe partea posterioara, incepand de la calcai pana la regiunea fesiera; apoi bolnavul se intoarce si se maseaza membrele inferioare pe partea anterioara, dand atentie cuvenita labei. Se trece la membrul superior, la torace, la gat si se termina de obicei cu masajul abdominal, limitandu-se la masajul peretelui abdominal (tesut adipos si fascii) si nu la interiorul abdomenului. Masajul general se completeaza cu exercitii de gimnastica usoara, in special cu gimnastica respiratorie. Durata masajului poate sa varieze de la 1-2 ore, insa in cazul cand este indicat in scop terapeutic, nu este bine sa depaseasca 30-40 minute, deoarece pe de o parte, produce reactii prea intense datorita actiunii prelungite asupra receptorilor cutanati si tisulari, lar pe de alta parte catabolitii tisulari eliberati in mare cantitate si patrunsi in circulatia generala pot provoca efecte nedorite.

27

Masajul diverselor organe §i aparate 1. Masajul tesuturilor corpului Pielea §i {esuturile conjunctive subiacente realizeaza bariera dintre organism §i mediu, ce are un rol complex: atat de structure fizica propriu-zisa cu rol in protecjie, aparare, nutritie, termoreglare, cat si de interfata pentru scbimburile informationale dintre sistemul viu, reprezentat de organismul uman, §i variatiile mediului extern. Indiferent de modalitatile de actiune asupra acestei bariere se realizeaza o stimulare, mai mare s au mai mica, a sistemului viu. Astfel, folosind tehnicile clasice principale, complernentare §i speciale prezentate anterior, se obfine un efect direct, cu o "profunzime de actiune" dependents de intensitatea stimularii. Prin conexiuni directe din aceasta zona sau prin feed back-uri se realizeaza cuplajul informational si cu structurile superioare de control informational, care la randul lor reactioneaza. Aplicarea tehnicilor de masaj reflex face apel direct la aceste structuri, ca §i la organele interne, cu rol in "economia" organismului.

2. Masajul aparatutai locomotor Datorita structurilor sale complexe, interconexiunilor sale vaste si rolului sau primordial in realizarea mi§carii aparatului locomotor i se acorda o noua incadrare, aceea de aparat neuro-musculo-artro-kinetic, care arata mult mai bine legatura dintre structura §i functiile sale. Acest aparat este foarte sensibil la toate tipurile de masaj, indiferent ca acesta este aplicat diferentiat structurilor sale componente (muschi, articulatii, structuri periarticulare, periost) sau per ansamblu. Profunzimea manevrelor este mai mare decat cea a masajului pielii ?i fesutului conjunctiv, iar intensitatea, durata si frecventa variaza in functie de efectul pe care dorim sa-1 obtinem: calmant-relaxant sau tonifiant-excitant. 3. Masajul aparatului cardio-vascular Acest masaj a fost aplicat timpuriu pentru activarea circulatiei periferice §i in special a celei veno-limfatice centripete. Astfel circulatia arteriala t§i poate desfa§ura activitatea in conditii mai bune. In acest mod se imbunatateste circulatia intregului organism si de aceea masajului i se mai spune ?i

"inima periferica". In cadrul tehnicilor speciale si al masajului mecanic sunt detaliate tehnicile specifice, cele clasice principale si complementare putand fi aplicate in once condi{ii de diagnostic §i dozaj corect. Procedeele de masaj, pe langa actiunea directa asupra sistemului vascular, influenteaza §i nervii vasculari (care regleaza la randul lor §i circulatia organelor profunde) §i la Care se adauga eliberarea din {esuturi de substanfe vaso-motoare cu actiune de lunga durata. Masaj ul modificat al regiunii precordiale are efecte asupra cordului prin intermediul sistemului nervos, putand fi aplicat precoce dupa intervenfiile pe cord pentru imbunatatirea irigatiei si functiilor cordului (vezi masaj ul organelor toracice). Aplicarea masajului reflex regleaza functionalitatea aparatului cardiovascular in intregul sau ansamblu. ^1. Masajul capului Pentru a putea avea acces liber asupra acestei structuri complexe pacientul sta pe un scaun scund §i isi fixeaza barbia in propriile maini sau pe un suport special, iar terapeutul sta in picioare sau pe un scaun inalt astfel incSt sa lucreze cu mainile sub nivelul umerilor sai. El isi muta pozifia in fafa, in spatele §i in lateral fata de bolnav in functie de necesit&fi. Masajul se poate executa cu ambele maini sau numai cu una (cealalla mana sprijina partea opusa a capului). Se maseazS in ordinc fruntea si partea anterioara a capului, crestetul, portiunea occipitala §i ceafa, pSr|ilc laterale ale capului. Pacientul isi schimba unghiul de inclinare a capului in flincfifl de necesitati, iar sprijinul este realizat fie de o mana a terapeutului, fie de suporturi, fie de toracele terapeutului. Se folosesc de obicei neteziri, frictiuni, vibratii, bateri usoare §i ritmice pentru a influenta pielea fetei §i cea paroasa, vasele, nervii cranieni si cervicali, mu§chii lati si subtiri.

Fig. 19 Masajul capului

in final se executa vibratii usoare pe stern si coaste, din aproape in aproape, in sens circular;

Fig.2O, 21- Masajul fetei Fig. 22 Masajul regiunii precordiale

Masajul fetei este o forma specials de masaj, care foloseste tehnicile cunoscute adaptate la particularitatile morfo-functionale ale regiunii, in urmatoarele scopuri: ♦ cosmetic: => pastrarea sau refacerea aspectului estetic; => corectarea unor defecte minore; => prevenirea si tratarea ridurilor; ♦ terapeutic: => tratamentul unor cicatrice, aderente, pareze. In aplicatie reflexa zonala sau de la distanta sunt influentate functiile structurilor anatomice continute de cutia craniana. 5. Masajul organelor toracice Toracele contine structurile anatomice principale ale aparatului cardiovascular (cordul si vasele mari) si ale aparatului respirator (plamani, pleure si caile respiratorii). Masajul acestora foloseste fie variatele tehnici de masaj reflex sau oriental, fie tehnicile clasice adaptate particularitatilor anatomo-functionale. ♦ Masajul rcgiunii precordiale Pacientul sta in decubit dorsal cu capul si trunchiul usor ridicate, iar membrele usor flectate. Din dreapta sa terapeutul executa manevre in scop: ♦ calmant-relaxant (scade si regleaza ritmul cardiac, scade tensiunea arteriala): => neteziri cu palma intinsa, ce este condusa din cot, lent si usor dinspre zona epigastrica -> pe partea anterioara a sternului -» zona costala stanga -> varful cordului; => urmeaza fricjiunea, in acelasi sens, executata de asemenea lent si usor pentru piele si tesutul celular subcutanat; => apoi se executa un tapotament rar, lent si usor cu degetele indepartate sau cu palma caus; 30

♦ tonifiant-excitant (creste ritmul cardiac si tensiunea arteriala): => se aplica aceleasi manevre, in aceeasi ordine si dupa aceeasi tehnica, dar cu miscari/mai vii, mai rapide si mai energice, intre care se intercaleaza frictiuni circulare energice. Masajul organelor respiratorii Este utilizat in insuficientele respiratorii de diverse cauze, avand drept scop cresterea circulatiei functionale si a schimburilor gazoase, degajarea cailor respiratorii. Din pozitie identica cu cea pentru masajul precordial se respira profund, ritmic si rar. In inspir terapeutul patrunde cu ambele maini sub torace, cu degetele orientate inspre coloana vertebrala, iar spre sfarsitul inspirului si in pauza postinspiratorie ridica usor toracele si aplica trepidatii usoare. In expir mainile aluneca incet spre partea anteroinferioara a coastelor. Spre sfarsitul expirului si in pauza postexpiratorie se efectueaza presiuni usoare, vibratii si trepidatii.

Fig. 23 Masajul organelor respiratorii

31

"6. Masaju! organelor abdominale e Masajul colonului Dupa manipulatiile prezentate anterior se trece la framantarea colonului, care se face in felul urmator: se apasa cu varful celor patru degete ale unei maini asupra partii inferioare a cecului, comprimand in acelasi timp cu degetele celorlalte maini partea dorsala a mainii care actioneaza direct asupra cecului si influen{area musculaturii organelor din interiorul abdomenului. in acest scop.

Fig. 24 masajul colonului

Se fac miscari de flexie din falangele a Il-a si a Ill-a a mainii care vine in contact cu peretele abdominal, dupa care se intind degetele ac^ionand in directia colonului ascendent in acelasi ritm de flexie si extensie de-a lungul colonului intreg pana in partea inferioara a sigmoidului. Frictiunea se face cu varful degetelor mainii stangi, peste care se apasa degetele celeilalte maini pentru a putea patrunde mai bine in profunzime, progresand de la cec, de-a lungul colonului ascendent, transvers, descendent si sigmoid. La aceste frictiuni se poate adauga a treia manipulate, frictiunea combinata cu vibratia in aceeasi directie, cautand sa se actioneze rnai intens asupra musculaturii netede a intestinelor. Baterea se face cu varful degetelor sau cu partea dorsala a degetelor fiectate din prima articulatie interfalangiana sau, in sfarsit, cu palma flectata. intre flectarea dintre manipulate se aplica netezirea circulara profunda. Masajul intestinului subtire Se face in toate direc^iile avand in vedere topografia regiunii si intrebuintand manipulatiile de introducere menfionate mai sus. Frictiunea se face cu varful degetelor, avand radacina mainii indreptata in toate directiile. Se face apoi framantarea periombilicala cu radacina mainii, cu varfurile degetelor, sau cu radacina cubitala a mainii tinuta in supinatie. Mai departe se aplica tocatul cu varful si pulpa degetelor si scuturatura laterala, prinzand peretele abdominal intre police si celelalte patru degete, scuturand orizontal. Se incheie cu o netezire circulara.

• Masajul stomacului Are scopul de a intari musculatura acestuia si de a usura evacuarea continutului acestuia. Pentru a intari musculatura, masajul se va face inainte de mancare, iar in vederea evacuarii se va face la 1-2 ore dupa mancare. Tehnica masajului consta din: • => netezirea de-a lungul curburii man (de la stanga la dreapta) pana la ombilic, apoi vertical in sus, in regiunea epigastrica; => framantarea in aceeasi directie, cu partea cubitala a mainii, executand miscari de intoarcere de la pronatie si supina|ie; => in masajul stomacului are mare rol vibratia care se poate combina, atat cu netezirea, cat si cu framantarea. • Masajul ficatului si vezicii biliare Consta din netezire, framantare si mai ales din vibratie. Mana stanga a maseurului se fixeaza in spatele bolnavului, iar cu mana dreapta (cu radacina mainii) maseurul face miscari de masaj pe hipocondrul drept cerand bolnavului sa inspire adanc. Miscarile se vor face in directia mersului acelor de ceas. Vibratia se face, fie cu varful degetelor, cautand a se intra sub marginea inferioara a coastelor din hipocondrul drept, fie vibrand cu palma deasupra coastelor. inainte de a termina se face o vibratie bilaterala a arcului costal drept, aplicand mana stanga la spatele bolnavului in regiunea coastelor a Vl-a - a IX-a, iar mana dreapta pe partea antero-inferioara a toracelui. Se execute astfel vibratii bilateral, atat in cursul inspiratiei, cat si in cursul expiratiei. • Masajul rinichilor Se face asupra polului inferior, executand vibratii profunde in timpul expiratiei, cu palma si cu varful degetelor, de jos in sus. De asemenea se poate aplica asupra regiunii renale si vibratia cu palma, punand bolnavul culcat pe abdomen. Masajul acestei regiuni se aplica in caz de rinichi ptozat, daca acesta nu a devenit inca mobil. • Masajul vezicii urinare masaj manual uscat, umed, vibrator electric cu caracter sedativ; => masaj toracic si al organelor toracice. • In perioada de stare: => masaj toraco-rahidian; => dusuri; => masaj si electroterapie antalgice; => cur a Kneipp. • In perioada puseelor evolutive: :: => masaj umed sedativ; E» => masaj uscat si electric antalgic; => masaj toraco-rahidian sedativ; => masaj cu gheata. • in stadiul final: => masaj uscat, umed, vibrator electric cu caracter excitator; => masaj toraco-rahidian tonifiant; :=> tractiuni, manipulari, elongafii. Hihidroterapie, termoterapie, balneoterapie. Electroterapie pentru managements durerii, cu efect antalgic si antiinflamator, pentru musculatura paravertebrala, cu efect decontracturant.

61

Program de recuperare in Spondilita ancliilozanta:

i a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

In stadiul de debut: posturari nocturne pe pat dur exerci^ii de constientizare si corectare posturala tehnici si metode de relaxare —>mobilizarea activa relaxanta a articulatiilor vertebrotoracice, soldurilor, genunchilor si gleznelor girnnastica respiratorie cu accent pe expansiunea toracica tonifierea musculaturii fixatoare a omoplatilor, dorsala si abdominala tonifieri musculare generale progresive activitate fizica moderata, intretaiata de posturi de repaus si efectuata in pozitii functionale corectate, care sa previna aparifia deformarilor articulare hidrokinetoterapie si inot terapeutic

b. In perioada de stare: 1. posturari cu efect sedativ si corectiv—+ tehnici si metode de relaxare musculara globala; 2. metoda Klapp si Cotrel in pozitii lordozante 3. torifierea musculaturii paravertebrale 4. gimnastica respiratorie cu accent pe respiratia toracica maxima si educarea respiratiei toraco-abdominale; 5. exercitii de constienzare si corectare posturala, in special in activitatile vietii zilnice—> metoda "$coala spatelui"; 6. liidrokinetoterapei si terapie ocupationala in pozifii corijate 7. cura Kneipp. c. In perioada puseelor evolutive: 1. posturari in extensie ale trunchiului si membrelor; 2. gimnastica rcspiratorie cu insistenta pe tonifierea musculaturii principale si accesorii, din pozitii corijate; 3. contracfii izometrice ale musculaturii centurilor—* asuplizarea ccnturilor din patrupedie; 4. ± corset ortopedic cu fereastra pentm respiratie. d. 1. 2. 3. 4.

In stadiul finaI: tracfiuni, nianipulari, elongafii, progresiv si cu prudenta gimnastica rcspiratoric cu insistenfa pe respiratia abdominala hidrokinetoterapie readaptare funcfionala socio-profcsionala.

■ j Boala Behget este o boala multisistemica, cronica, caracterizata prin ulceratii recurente orale, genitale si uveita. Aceasta boala afecteaza mai mult sexul masculin si sunt incriminati factori genetici si de mediu. ,;Cele 5 simptome frecvente ale bolii sunt: ulceratii bucale ulceratii genitale probleme ale pielii; afectari oculare artrita

Kg.l Ulceratii bucale(\vww. vasculitis.med) aftoasa ,;

Fig.2 Stomatita

Inflamatia la nivelul mucoasei bucale determina aparitia stomatitei aftoase la majoritatea bolnavilor (90%). Dupa un interval de timp de existenta a unor pete ro$ii apar ulceratii multiple cu diametral de 2-10 mm, dispuse in grupuri, care au o baza galbena si un halou rosiatic, Ele sunt dureroase si dispuse pe mucoasa jugala, limba buze, mai rar pe palatul dur si ;pe faringe. Leziunile se vindeca intre 3 si 30 de zile fara a lasa cicatrici. Stomatita aftoasa este prima manifestare a bolii. Ulceratii gentitale - sunt prezente in 80% din cazuri, intereseaza vulva si vaginul la femei si penisul si scrotul la barbati. Leziunile vulvare sunt dureroase si lasa cicatrici la vindecare, cele vaginale sunt indolore. La barbat ulceratiile genitale sunt dureroase. La 2/3 dintre bolnavi se produc atacuri de uveita. anterioara si posterioara. Uveita posterioara este cauza principaia. a pierderii vederii.

Fig.3 UveitS (www.fortunecity.com)

Sinovita este asimetrica si afecteaza mai ales articulatiile genuticbinhii si gleznei. Pot aparea si leziuni cutanate ca urmare a vasculitei - noduli, papule, pustule; Manifestari articulare - artrita, oligoartrita. Manifestari neurologice - meningo-encefalo-mielite

TRATAMENT: Scopul tratamentului este de a reduce durerea si de a prevenii complicative grave. Se administreaza: Corticosteroizi (reduc durerea si inflamatia); Imunosupresoare (controleaza sistemul imun); Anticoagulante Repaus fizic in timpul reactivarilor; Exercitii fizice - inotul, mersul pe jos - in perioada de remisiune a bolii.

tendoanelor pe os la nivelul falangelor mainii si degetelor de la picior. Sindrom extraarticular este reprezentat de: diaree, uretrita, cervicita - leziuni mucoase: ulceratii bucale nedureroase; - leziuni cutanate si ungbiale - conjunctivita bilaterala; - manifestari cardiace; - manifestari renale In concluzie, combinatia: uretrita, artrita si conjunctivita = sindrom Riter. fratament farmacologic: antiinflamatoare nesteroidiene; antibiotice (derivati de tetraciclina); f; I - metotrexat - in formele grave si prelungite \. Artrita psoriazica reprezinta urmatoarele particularitati: artrita + psoriazis artrita + istoric familial de psoriazis + dactilita / modificari unghiale; dactilita; femeile sunt mai prediscuse la boala decat barba|ii; artrita inflamatoare cronica asimetrica, fiind afectate articulul iile man si cele mici (degete mana/picior); eruptie cutanata psoriaziforma; unghii mici cu depresiuni; ± uveita.

3. Artrita reactiva seronegativa (Sindromul Riter) Este o artropatie inflamatoare. ca urmare a unei infectii entgrale (Salmonelle) saujirogenitale (Clamydia). Tabloid clinic evidentiazd urmdtoarele aspecte: manifestarile clinice apar dupa 1-3 saptamani de la infectie; febra, anorexie, scadere ponderala; sindrom articular - sunt afectati genunchii, gleznele, degetele de la picior, pumnul. Articulatia este_rosie, calda, dureroasa. Apar dureri Igjnbosacrate sau fesiere. ~Sunt afectate inserctiile 64

Fig.4 Artrita psoriazic a

65

Tratament

Tratament: AINS, corticoterapie intraarticular, medicatie de fond, kinetoterapie, fizioterapie III. ARTRITELE INDUSE DE MICROCRISTALE

'

1. Guta este boala determinate de tulburarile metabolismului nucleoproteidelor. Se caracterizeaza prin exces de saruri de acid uric in sange fhiperuricemie") si urina (hiperuricurie) si depunerea lor in cartilajele, membranele si sinoviale ale articulatiilor mici ale rnainilor si picioarelor, articulatiei tibio-tarsiene si a genunchiului.

Fig. 5 Pacient diagnosticat cu guta - tumefierea articulatiei metatarsofalagiene Diagnostic.

Examenul clinic pune in evidenta urm&toarele particular itati: monoartrita cu debut brusc - articulatia metatarsofalangiana a halucelui; de regula apare la barbati sau la femei dupa menopauza; febra; declansarea la exces alimentar sau bauturi alcoolice, stres; prezenta de tofi sau calculi renali.

;.

1. Tratamentul atacului de guta se face prin evacuarea lichidului articular incarcat cu cristale de acid uric si punerea in repaus a articulatiei; 2. Tratamentul medicamentos presupune administrarea de colchicina, indometacin, fenilbutazona; 3. Tratamentul hiperuricemiei si al conditiilor asociate: tratamentul artritei acute suprimarea aportului de alcool; reducerea aportului de purine; scadere ponderala; controlul hipertensiunii arteriale. Artrita temporo-mandibulara este o inflamatie a ligamentului alveolar. Provoaca comprimarea terminatiilor nervoase ale ligamentului dintre osul alveolar si radacina dintelui. De asemenea, provoaca mobilitatea dintelui, cu senzatia de contact prematur cu antagonistic Tratamentul artritei temporo-mandibulare consta din administrarea de antiinflarnatoare si tratament fizioterapeutic. In puseul acut al bolii se evita miscarile ample ale articulatiei si este indicat masaj cu gheata, masaj miorelaxant. Eectroterapia se realizeaza utilizand curenti de joasa frecventa cu efect analgezic si miorelaxant, catodul pe locul dureros si anodul cat mai aproape (curenti diadinamici, neurostimulare transcutanata). I Ultrasunetele sunt indicate in doze mici, aplicate local, intre 5 si 10 minute -5-10 sedinte. In tratamentul artritei temporo-mandibulare sunt indicate ca metode de terapie acupunctura si laseroterapia.

Examene sanguine evidentiaza prezenta hiperuricemiei. La examenul de urina sedimentul poate prezenta cristale de acid uric- La examinarea lichidului sinovial, acesta este galbui, cu vascozitate scazuta si leucocite crescute. Examenul radiologic este negativ la inceputul suferintei, leziunile osoase apar mai tarziu, dar inainte de aparitia tofilor subcutanati. Apare erodarea cartilajului, Tngustarea spatiului interarticular, osteofiza marginala. „,',,

66

67

METODE DE RECUPERARE IN ARTRITA

-

jonetic. Progresiv se instaleazS posturi vicioase si dereglarea axelor de miscare. In timp structurile devin din ce in ce mai "rigide" cu permanentizarea defectelor axiale si scaderea progresiva a capacitatii de miscare. Electroterapia foloseste cuenti de joasa si medie frecventa pentru combaterea durerii si a inflamatiei.

Afecjiunile reumatice articulare due la: scaderea mobilitafii articulare; scaderea forfei musculare; efuziuni articulare; dureri; instabilitate articulara; reducerea capacitatii de munca si autoingrijire.

De aceea, tratamentul trebuie initiat cat mai devreme §i focalizat pe ameliorarea si tratarea manifestarilor de mai sus. Kinetoterapia este principala forma de refacere a functiilor diminuate in bolile reumatismale si trebuie sa completeze tratamentul medicamentos. In puseele de activare inflamatorie articulara se procedeaza prin imobilizare si aplicarea de rece local. Qbieetivele programului kinetoterapeutic sunt: a. Infaza acuta §i suhacuta: 1. scaderea durerii si inflamatiei; 2. mentinerea mobilitatii articulare; 3. mentinerea fortei §i rezistenjei musculare; 4. menfinerea troficitafii si supletei structurilor capsulo-ligamentare si tendinoase. b. In faza cronica activa - la cele anterioare se adauga si combaterea inflamatiei ?i tendinitei distructive. c. In faza cronica inactiva. Se urmare§te corectarea posturilor vicioase prin masaj insistent, profund urmat, in ordine, de multiple tehnici de mobilizare post masaj —■»• posturari functionale-^- kinetoterapie ■—> posturari funcfionale. Indiferent de etiologie, procesul inflamator este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecile §i bursa tendonala si / sau in masa musculara. Acesta determina unul sau mai multe efecte: lichid sinovial in exces, mgrosarea membranei sinoviale, presume intraarticulara. crescuta, "rigidizarea" tendoanelor, scaderea forfei si / sau a masei musculare. Astfel apare "tensionarea" structurilor ce participa la contractie §i la mi§carea aparatului neuro-musculo-artro68

1

=

LUCRAREA PRACTICA NR.6 POLIARTRIT A REUMATOIDA Este o suferinta caracterizata prin infla.matie__cronica jnflitrativplorijCT^vaj.^ingviaIeLarticulare. Se exprima clinic prin ajtrita la mai rnulte articulatii. Debuteaza intre 30-40 ani si 60 ani. Afecteaza indeosebi articulatiile membrelor. Femeile sunt mai predispuse de 2-3 ori mai des decat barbatii. Articulatiile sunt umflate, lntepenite, deformate, dureroase, mai ales noaptea si dimineata. Dupa cativa ani de evolutie poate atinge tendoanele, pielea (noduli subcutanati), pericardul, plamanii. Se asociaza adesea cu sindromul Sjogren (ochi uscati, gura uscata). Dc cauza necunoscutS., ea face parte din bolile autoimune, in curscul cfirora organismul produce anticorpi (factor reumatojd) indreptat impotriva propriilor tesuturi. In suferinta din poliartrita reumatoida se deosebesc trei momente evolutive: f- sinovita inflamatorie S - distructia cartilajului Lfibroza. LeziuHile extraarticulare sunt reprezentate de: Noduli reumatioizi; Afectare vasculara de tip inflamator, vasculite; Modificari musculare prin atrofii, ca urmare a afectarii miofibrilelor; Pericardita; Afectarea pulmonara este mai rar mtalnita, nodulii reumatoizi pot aparea in parenchimul pulmonar si in pleura. Manifestari clinice Cel mai adesea elementul declansator al suferintei il reprezinta sjresul emotional, CTpunerile la_frig si traumatismele, Suferinta incepe la o articulatie, iar la scurt timp se extinde si la alte articulatii. 70

Simptomele de debut sunt: - Rgdoare articulara matinala prelungita; - Poliartralgil episodice; TumefjerLarticulare; - Mialgji, slabiciune musculara in special la umeri; Obo^eala; - Pierdere ponderala; - Starejleiiisco_nfort. O mare vaSoare diagnostica o arejimetna suferintei articulare! La mana semnul caracteristic este sinovita articulafiei interfalangiene pxoxjmale. Simultan, se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmara. Neuropatia compresiva a nervului median (sindroniul canalului carpian) este consecinta artritei pumnului si a tenosinovitei flexorilor. Fig. lji 2 Aspecte clinice in poliaitrita

Sinovita cotului este mtalinta mai frecvent, iar din cauza exudatului articular miscarea de extensie este mult limitata. La artrita umarului semnele apar mult mai tarziu, artrita este bilaterala, artrita glenohumerala. La genunchi eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt de intensitate mai mica. Sunt afectate articulatiile femurotibiala si femuropatelara. Extensia devine din ce in ce mai limitata, pana cand se instaleaza un flexum permanent. La nivelul coloanei vertebrale segmentul cervical sufera eel mai des, prin subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana.

71

Artrita temporo-mandibulara este frecventa in 50-60% din cazuri, dar rareori este grava impiedicand alimentarea. Clinic se manifesta prin dureri, limitarea deschiderii gurii, crepitatii, modificari la nivelul contactelor ocluzale. Afectarea este bilaterala. Aspectul fetei este modificat (aspect de facies de "pasare"), apar modificari ale secretiei salivare - hiposialie, asialie, inflamatie si durere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. Manifestarile in cavitatea orala sunt reprezentate de modificari odontale: dintii se distrug cu usurinta, apar dificultati de deglutitie, marirea in volum a parotidelor si a glandelor submaxilare si sublinguale. POLIARTMTA REUMATOIDA Principii de clasificare: A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a incadra un pacient in categoria PR B. Pacientii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt exclusi II. Criterii* A. Redoare matinala B. Artrita la> 3 regiuni articualre C. Artrita a articulatiilor mainii I). Artrita simetrica. E. Noduli reumatoizi I'. Ftctor reuniatoid in ser (J. Modificari nulioj'.rafice * Crilcriilc A-D trcbuie sa fie prezente timp de eel putin 6

TRATAMENT Scopul tratamentului in poliartrita reumatoida este: indepartarea durerii reducerea inflamatiei protejarea structurilor articulare mentinerea functionalitatii controlul implicatiilor sistemice. Strategii terapeutice: In perioada de activare a bolii, in puseul acut este indicat .re£ausul pentru a reduce inflamatia si durerea articulara; Kinetoterap_ia se realizeaza prin exercitii pentru mentinerea fortei musculare si amobilitatii articulare, fara exacerbarea inflamatiei. Pentru managementul durerii sunt indicate proceduri de masaj, electroterapie antalgica stimulare electrica transcutana, a^upmictiira. Jmobilizarea articulara este indicata in perioadele de acticvare a bolii, pentru a evita miscarile nedorite ale articulatiilor inflamate §i eventuale deforaiari. Orteze si mecanisme adaptative Educarea pacientului si a familiei acestuia. Modificarea stilului de viata.

Fig. 5,6,7 Exeraple de exercitii pentru mentinerea fortei musculare §i a mobilitatii

Fig. 3 ?i 4 Aspecte radiologice in poliatrita reumatoida

72

73

i

'.

' *■*'■•

Fig. 9 Exemple de mijloace necesare adaptate activitatilor zilnice

Fig. 8 Exemple de ortezare pentm prevenirea deformarilor osoase

74

TratamcntuI farmacologic Antiinflamatare nesteroidiene: A' M*h aspirina (in doze mai mari de 3gr la 24 de ore) folosita in asociere cu preparate pentru protectie gastrica; - jndometacim.il; - ibubrofen, ketoprofen, etc CorticoterapFa este indicata in: - prezenta vasculitei; - ca terpie in legatura cu AINS; - prepratele cele mai des folosite sunt prednisonul si prednisolonul. 75

Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales cand sunt administrate la inceputul bolii, ameliorarea observandu-se dupa aproximativ doua luni de tratament. Terapia imunosupresiva este indicata in cazul in care valoarea factorului reumatoid este foarte mare si a existentei poliadenopatiilor: ciclofosfamida; metotrexatul ciclosporina Administrare locala intraarticular de preparate cu cortizon Terapie chirurgicala consta in: " sinovectomie = ablatie chirurgicala, partiala sau totala a sinovialei ■ artroplastie = interventie chirurgicala constand in creerea unui nou spatiu articular pentru restabilirea mobilitatii articulatiei " tenoplastie = repararea chirurgicala a unui tendon B protezare articulara

Fig. 10 Exemplu de terapie chimrgicalS

Program de recuperare in Poliartrita reumatoida Hidrotermoterapie In procesele inflamatorii acute este indicata crioterapia si repausul, pentru a prevenirea distructiilor osoase. In artritele cronice sunt indicate baile calde (38 -40°C) si indiferente 1 cu temperaturi cuprinse intre 36 -37°C pentru a reduce durerile si redorile articulare.

76

Electroterapie Terapia cu unde scurte si microunde este total interzisa in artritele acute pentru ca duce la incalzirea intensa a tesutului sinovial. Sunt indicate galvanoionizari, bai galvanice, TENS-uri, curenti diadinamici.

Masaj^ • In perioada inflamatorie: => masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulatiilor afectate; => masaj cu gheata pe articulatiile afectate. • In perioada subacuta: => media frecventa; => Diapuls; =5- masaj sedativ-relaxant local . • In perioada de remisiune: r^> masaj umed cu apa; => masaj muscular tonifiant; =^> tractiuni, elongatii; => masaj Cyriax.

Kinetoterapie a. In perioada inflamatorie: 1. imobilizare sau repaus simplu in pozi^ii antalgice—> posturari simple In pozitii functionale—+posturari extreme alternante 2. periajul/masaj cu gheata pe articulatiile afectate —>tracfiuni usoare in ax 3. mobilizari pasive—>auto-pasive—>pasivo-active, blande 4. exercitii de mobilizare activa ampla controlaterala si axio-periferice homolaterale, progresiv 5. ± exercitii izometrice b. in perioada subacuta: 1. imobilizare sau repaus sau posturari simple in pozitii functionale—►posturari extreme alternante; 2. periajul/masaj cu gheata pe articulatiile afectate —►tractiuni usoare in ax; 3. mobilizari pasive—»auto-pasive—>pasivo-active; 77

Simptomele se accentueaza in mediu cu umiditate sc&zuta, aer conditional fum de tigara, vant. Comega este farajuciu si prezinjjjjsroziuni si ulceratii. care sun inconjurate de_edem , dand aspectul de keratina punctata.

XEROSTOMIA se carcterizeaza prin: - senzatie de gura uscata, de arsura la nivelul cavitafii bucale; necesitatea de a bea lichide in timpul mesei; - dificultatea de a mesteca si de deglutitie; ~ dklkiie pentru solide si alimente uscate; - dificultatea de a vorbi timp indelungat; modificarea sau pierderea gustului; " lial£iiai_carii_denliire, infectii la nivelul cavitatii bucale ; - candidoza orala; - marirea in volum a glandelor parotide, care la palpare sunt ferme, neregulate si posibil dureroase; - igbra; - atrofii ale papilelor linguale: fisuri orale, mai ales la colturile gurii.

Manifestarile in cavitatea orala sunt reprezentate de: infectii recurente ale gatului; ulceratii ale mucoasei orale; infectii cu virus herpetic; candidoza orala; gingivite grave; carii explozive.

Cu toate ca aceste manifestari orale nu sunt grave in raport cu uianifestarile sistemice ale bolii, ele sunt de mare ajutor in diagnosticul precoce al bolii. Boala carioasa, fund provocata de bacteriile din placa dentara este influentata de diversele imunodeficiente. 1 Modificari orale prin scaderea secretiei salvare: -

senzatie de gura uscata;

-

dificultate in inghitirea alimentelor solide;

-

modificari de gust;

-

senzatie de arsura;

-

incapacitatea de a vorbi mai mult decat cateva minute.

2 Clinic se remarca: -

buze subtiri, inguste, care se usuca si se descuameaza; limba este eritematoasa, cu fisuri adanci, atrofii ale papilelor; gingii cu depozit albicios prin prezenta celulelor descuamate; dintii prezinta carii, devin friabili, sfaramiciosi si se rup usor;

-

afectarea glandelor salivare, eel mai des fiind afectate glandele parotide, ducand la hipertrofie, urmala de atrofie si scleroza.

Teste diagnostice specifice: Testul Scbirmer I. Se efectueaza cu hartie de filtru latfi de 5 mm introdusa la nivelul sacului conjunctival, cu masurarea distanfei umezite dupa 5 minute (daca hartia se umezeste sub 8 mm testul este considerat pozitiv). In mod normal hartia se umezeste in acest interval intre 8 - 1 5 mm. - Determinarea debitului salivar - Scintigrafia glandelor salivare cu Tc99 - Sialografia 81

Fig. 2,3 Carii dentare explozive In xerostomie

80

.. Fig. 4 Condidoza

TRATAMENT Tratamentul necesita interventie interdisciplinara intre medicul dentist, oftalmolog, reumatolog si internist

Fig. 4 Testul Schirmer webeye.opbth.uiowa.edu

Biopsie glande salivare minore glande parotide glande lacrimale Criteriile de diagnostic ale SS - Consensul Americanoeuropean, 2002 Simptome ale ochilor uscati - eel putin un raspuns pozitiv: Ap avut senzatia zilnica, persistenta de ochi uscati pt eel putin 3 luni? Aveti senzatia de corp strain intraocular? Tabelul Folositi lacrimi artificiale mai des de 3 ori r 2. Semne ale ochilor uscati - eel pu|in un rezultat pe zi? pozitiv Testul Schirmer Testul roz bengal_____________________________ 3. Simptomc ale gurii uscatc - eel putin un raspuns pozitiv: Ati avut senza{ia zilnica de gura uscata pentru eel putin 3 luni? A(i avut glandele salivare tumefiate persistent sau recurent la vfirstn adultS? Beji frecvent lichide pentru a usura deghil^ia ajirnenteloruscate? 4. TfiltC © pt 1 secretici salivare - eel putin un rezultat pozitiv 1 )ck:rminarca dcbitului salivar total (1) (>. Aulounticorpi prezenti in ser Ac anti SS-A Ac anti SS-B

Tratament Igieno-dietetic: - educatia pacientului, - igiena cavitatii bucale, - evitarea deshidratarii prin aport de lichide, evitarea alimentelor uscate, evitarea expunerii la factari poluanti si la frig, evitarea administrarii de medicamente antispastice, antidepresive triciclice, antihistaminice, a si P-blocante, simpatomimetice Tratamentul xeroftalmiei reducerea inflamatiei glandelor lacrimare si imbunatatirea functiei acestora, reducerea inflamatiei de la nivelul suprafetelor oculare asigurarea unui film lacrimal permanent administrarea de lacrimi artificiale, preferabil fara consei-vanti tratamentul infectiilor locale Tratamentul xerostomiei folosirea de paste de dinti si geluri orale cu fluor; l'educerea uscaciunii bucale ; - preveniraea si tratarea cariilor dentare si a infectiilor orale - stimularea secretiei salivare - pilocarpina; substituenti artificiali ai salivei; tratamentul infectiilor orale si a candidozei orale; tratament medicamentos antiinflamator, corticoterapic sau chirurgical in cazul turnefactiilor glandelor salivare . Medicul stomatolog trehuie sa previna si sa trateze car la dentara, tratamentul candidozei si stimularea fluxului salivar.

4 criterii indeplinitc, dintre care unul trebuic sa fie obligatoriu criteria V sau VI. 82

83

Tratament profilactic La pacientii cu xerostomie se vor practica aplicatii frecvente cu fluor, pe langa folosirea unor substante fluoride. Din cauza sensibilitatii mucoasei orale, se recomanda o pasta de dinti fara prea raulte componente alergenice. Tratament curativ Cariile explozive se vor trata in functie de situatia clinica, prin restaurari coronare sau reconstructii protetice clasice sau moderne. Tratamentul manifestdrilor extraglandulare - tratamentul mialgiei si asteniei fizice si artralgiilor; - tratament medicamentos .antiinflamatoar; - tratament de recjiperare jlzioteraBgutic: - managementul durerii prin proceduri de electroterapie antalgica si majajjnjflrelaxant; - kinetoterapie pentru mentinerea structurilor articulare si cresterea fortei musculare Tratamentul manifestarilor sistemice presupune corticoterapie de scurta durata. Sindromul Sjogren este o boala inflamatorie a glandelor exocrine cu impact considerabil la nivelul cavitatii orale. De aceea, medicul dentist este primul care poate depista semnele primare ale acestei boli; se impune astfel familiarizarea cu manifestarile acestei afectiuni si pregatirea necesara unei interventii precoce active in diagnosticarea si tratarea sindromului Sjogren. Tratarea leziunilor de la nivelul cavitatii orale are efect profilactic, dar si terapeutic, astfel ca medicul dentist are un rol major in cadrul echipei multidisciplinare.

84

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Este o.feaala inflamatorie de origine autoimuna, caracterizata printrI un p!Qces_Jrjj]ani^JMeg_-J&dsaza_.iua .... mare.JiJurnar^iie.-Xirgane (piele, grticulatii, si&te.m~nervosr-serQas.e). Boala de cauza necunoscuta in care tesuturile si celulele sunt distruse de autoanticorpii patogeni (anticelulari sunt cei mai reprezentativi) si complexele imune. Tablou clinic 1. Semne generale: ■■A febra, ca urmare a procesului inflamator; I - pierderea poftei de mancare; \ - scadere in greutate; / - astenie, anorexie; 2. Manifestari oste-articulare si musculare Durerile articulare sunt prezente la 90% dintre bolnavi - artralgii si artrit.e. Artrita este frecvent simetrica, afecteaza in special articulafiile mici si este adesea reversibila si fara deformari. Nu se intalnesc eroziuni articulnre, deoarece procesul inflamator este exiidativ si nu ploriferativ ca fi m poliartrita reumatoida1. 3. Manifestari cutanate: Eritem al fetei in forma de MELdeJluJure (vespertilio) ce cuprindc eminentele malare si piramida__nazala, respectand santul nazo-labial. Eritemul se poate extinde si pe alte zone, in special cele expuse la soare (frunte, barbie, regiunea decolteului). O alta manifestare este urticareia si sensibiljlatea,la Lumina. Parul este uscat, fara luciu si se rupe usor de la emergenta. Alopecia poate fi permanenta cand sunt leziuni discoide. Leziunile intalnite sunt dejti^jde^ej^tui^sjrid^ojmJRifynaud) si leziuni ale mucoaselor , constand in ulceratii ale mucoasei palatului dur si moale. ~—— -

85

ritem al'fetei in forma de aripi de fluture (yespertilio)

Leziuni asemanatoare pot fi intalnite si in alte maladii. Exista insa elemente particulare clinice: simetricitatea kziunilor. ocolii-Ra parodontiului mareinal. Mai apar si leucokeratoze ca urmarca scaderii imunitatii. - Xerostomia insoteste perioadele de activitate ale bolii, ca apoi sa dispara. - ffiperkeratoza limbii merge spre foliculii pielosi dand aspect de "limba de pisica"; si fisuri n~"ci in smalt, cu zone de dentina decalcificata.

Fie

4. Atingere renala 5. Manifestari neuropsihice 6. Manifestari cardiovasculare 7. Manifestari pubnonare 8. Manifestari digestive Fig. 3 Gingivite

9. Manifestari in cavitatea orala Majoritateapacientiolor cu LES prezinta leziuni patologice ale mucoasei bucale sau histo-patologice, in absenta unor manifestari clinice.

Tabel 1. Criteriile revizuite ale Colegiului American de Reumatologie pentru diagnosticul LES 1. Rash malar 2. Leziuni discoide 3. Fotosensibilitate 4. Ulceratii orale 5. Artrita

Fig. 2 Mucoasa lupica

'6. Serozita

Debutul mucoasei lupice este adesea concomitent cu eritemul facial. Hiposialia este urmata de arsura sau usturime ce se accentueaza pe fondul unui pH acid si nu permite bolnavilor decat ingestia de lichide. Mucoasa este rosie, luciasa, congestionata, edernatiata, presarata cu macule hemoragice de culoare intensa. Dupa 2,3 zile de la debut in locul maculelor apar ulceratii. Acestea sunt mici si superficiale. Uneori ulceratiile cuprind intreaga mucoasa bucofaringiana. 86

7. Afectare renala Afectare neurologica 9. Afectare hematologica

Eritem facial fix, la nivelul eminentelor cheratozice malare Placi eritematoase ciclice cu cruste aderente sj posibile cicatrici atrofice Expunerea la- razele ultraviolete determina aparitia rashului cutanat _______________________________ Ulceratii orale gi naso-faringiene __________________ Artrita neeroziva a 2 sau mai multe articulatii periferi.ee, cu durere, tumefactie §i exudat ____________ ■ Pleurita sau " pericardita, evidentiate pe ECG, prin frecatura pleurala/ pericardica sau prin eviden^ierea lichidului pleural/ pericardic _________________________ ■ Proteinurie > 0,5g/dl sau > 3+ (daca nu se poate determina cantitativ)sau ■ Cilindrii celulari Convulsiisau Psihoza, fara alte cauze Anemie hemoliticasau Leucopeme < 4000/mmc la 2 sau mai multe determinari sau ____________________________ 87

Limfopenie < 1500/mmc la 2 sau mai multe determinarisau Trombocitopenie ?'

■ ■ ■: - : - '

-

■

' < ■

,

^.i'%' ' ? • ■ ■

medicamente,

% - afectiuni digestive, mctaholice, neoplazice, - iiiiobilizare prelungita, - i->loi ic de fracturi pe os patologic.

Osteoporoza idiopatica este cea mai frecventa, 75% din totalitatea cazurilor de osteoporoza, sexul feminin fund mai predispus.

101

Fig. 1 Os onormal Fig.2 Os osteopoirotic www. wsr.byu.edu Section ol bone showing

Manifestari clinice Osteoporoza are o perioada subclinica lunga, subiectii sunt de obicei ttSimptomatici, sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza in ortostatism prelungit, sau ca urmare a unor solicitari fizice mai intense, care se atenueaza prin repaus in decubit dorsal. Osteoporoza vertebrala devine simptomatica odatS cu aparitia tasarilojivertebrale. Cel mai des tasarea vertebrala se exprima prin dureri in r&gjunea dorsala infertoara saiumsftlunea lombara , care se instaleza brusc dupa un mic efort de ridicare sau tractiune. La unii bolnavi, osteoporoza insotita de tasari vertebrale poate fi complet asimptomatica, fiind identificata cu prilejul unui examen radiologic intamplator. Tasarile vertebrale multiple determina: - Diminuarea inaltimii - Agropierea rebordului_costal de crestele iliace; - Cifoza cu proiectia anterioara a capului.

102

Fig.2 Deformarea progresiva a reliefului coloanei vertebrale $i scaderea in inaltime

Tratamentul osteoporozei vizeazd urmatoarele obiective: - atingerea unui varf al masei osoase maximal in adolescents si pana. la varsta adulta tanara; - prevenirea aparitiei complicatiilor osteoporotice - fracturi; - stabilizarea sau cresterea masei osoase; ameliorarea simptomatologiei determinate de complicative osteoporozei; - tratamentul afectiunilor cauzatoare de osteoporoza secundara; I - ameliorarea functiei fizice si a calitatii vietii pacientilor cu I. osteoporoza Tratamentul igieno-dietetic: - Alimentatie echilibrata, bogata in lactate, fara excese proteice. Regimurile de slabire scad continutul de estrogeni ai corpului, reduc aportul de calciu si pot duce la osteoporoza. Aportul alimentar de calciu in tipul perioadei de crestere si consolidare influenteaza masa osoasa maxima. - Expunere normals, la soare. - Exercitiul fizic are o foarte mare importanta, cresterea masei

musculare stinuxland formarea osului, Adolescentii si adultii trebuie sa faca exercitnfizice, si sa practice diferite sporturi (alergari, ciclism, inot). Se recomanda exercitii adaptate varstei. - Schimb^i£a-stilului-4@^mta - renuntare la fumat, alcool; - Scaderea riscului de cadere Corsete_de_siis|iiLere . 103

Tratament farmacologic antiosteoporotic Medicatie antiresorbtiva: - Calciu si vitamina D3 - Estrogeni ' Bifosfonati - alendronat (Fosamax), lisendronat (Actonel), ibandronat (Bonviva) Calcitonina Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni Medicatie m M osteoformatoare: 9 - Fluoruri - Parathormon - teriparatide (Forteo) Factori de crestere, steroizi anabolizanti — nandrolon decanoat (Decanofort) Medicatie osteoformatoare si antiresorbtiva - Ranelat de strontiu (Osseor) ■

Tratamentul de recuperare - are ca obiective: - ameliorarea durerii, M - prevenirea/ corectia modificarilor posturale (cifoza), - ameliorare functionala prin cresterea fortei musculare si a • mobilitatii articulare. TRA TAMENTUL DE RECUPERARE

Densitometria radiografica a mandibulei a demonstrat modificari in grosimea corticalei mandibulare. Printre afectiunile cauzatoare de osateoporoza seundara se numara fracturile, luxatiile de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. In tratamentul acestor afectiuni se recomanda: - Electroterapie cu: - unde scurte aplicata bilateral; - ultrasunete la nivelul mandibulei si articulatiei temporomandibulare; - curenti de joasa jrecventa (50 - lOOHz) cu efect antalgic ; - curenti diadinamici. - Masaj; - Aplicatii locale cu parafina; - Exercitii pentru cresterea fortei musculare si a mobilitatii articulare; Densitometria radiografica a mandibulei se efectueaza prin intermediul radiografiilor retroalveolare si a celor panoramice. Se masoara grosimea corticalei mandibulare la ambele unghiuri ale mandibulei. Ea are valoare clinica in diagnosticul osteoporozei, in implantologie si ortodontie.

«

Fizioterapia urmareste tratamentul durerilor vertebrale cronicej ameliorarea functionala a celorlalte segmente si cresterea fortei musculare. , In tratamentul durerii se recomanda masaj pentru ameliorarea starii musculare si pentru stimularea circulatiei. Electroterapia actioneaza analgezic si este indicata in suferintele segmentare ale coloaneL^srtebrale. Sunt indicate proceduri de electroterapie cu unde scurte, terapie cu ultrasunete, curenti diadinamici. Termoteram'e cu impachetari cu parafina si namol. Hidroterapie - bai calde, bai cu sare in concentratie de 3%. Kinetojgrap_ia este unul dintre cei mai importanti factori ai tratamentului insuficentei musculare in osteoporoza. Ea trebuie practicata zilnic dupa un program stabilit de catre kinetoterapeut — exercitii pentru cresterea fortei musculare, exercitii izometrice, stretching. Rezultatele studiilor sustin ipoteza ca persoanele cu osteoporoza pot prezenta un rise crescut de manifestare a osteoporozei orale. 104

Fig. 2. Oslcopows IA - (.TOfK'i'Cl jvj.ivjitinii'.'-; iin,i,:t> ^l^^'w^;^ relative riwJidthX-ucy of Imth iJ^s Vrtt.liicduceJ daiin'iion aufl niiioclibulai' iiilcriiv unrtes mixlcriieiy erotlotl. evfi.iaawe Wiurmiiu1 ft*«wption iriglu-Dj r WI'ICK u:\i-n-ly ■.■mi.W [WU V.)

Fig.3. Imagine normals a cordticalei mandibulare www.scielo.cl.com

Fig. 4 Osteoporoza moderata (stanga) Osteoporoza severa (dreapta) www.scielo.cl.com

105

BOALA PAGET A OSULUI Este o boala osoasa apartinand osteodistrofiilor, fiind caracterizata prin productia anarhica._de_tesut osos.dejsir.uct.ura grosolana^ dens si rnai Pjrtiriiezistent. Se caracterizeaza prin cresterea ratei tumover-ului osos si resorbtie excesiva, urmata de fomiare de os nou, dezorganizat structural si slab functional. Cele mai frecvente localized sunt la pelvis, coloana lombara, femur, craniu, stem, sacru, coloana toracala, tibie si humerus.

- fracturi patologice; - artroza articulatiilor adiacente; - degen^rare sarcomatoasa; - complicatii neurologice; - complicatii cardiace.

Fig.2 Pacienta diagnosticatS cu boala Paget §i care prezinta deformari osoase la nivelul maxilarului www.dent.ucla.edu. Fig.3 Aceasta este o imagine intraorala a pacientei din Fig.2. Observati cresterea in dimensiune a osului alveolar si deplasarea dintilor. www.dent.ucla.edu.

Examenul radiologic pune in evidenta zone de osteocondensare si zone de osteoliza la nivelul calotei craniene, cu ingrosarea acesteia. Tabloul clinic 1 Figura 1. Cele mai frecvente localizari (www.elipetromed.ro.kinetoterapie)

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici (80%). Cand apar primele ,« simptome, manifestarile clinice sunt detemiinate de complicatiile bolii. JK Manifestarile clinice sunt extrem de variate, in functie de segmentul osos afectat: WSJ - durere osteo-articulara cu caracter inflamator si mecanic - deformari faciale si craniene; - pulpita acuta, fara. carii dentare; - deformari osoase asimetrice , in stadiile avansate: tibie in ,,lama de , sabie", largirea craniului, cu aspect triunghiular si cu baza la calota; - pierderea lordozei lombare; 106

Fig.4 Radiografie laterals cu zone de osteocondensare si zone de osteoliza www.imaging.consult.com

107

I

-

la nivelul oaselor lungi - zona dc hipertransparenta bine" delimitate, in ,,V"

? Tratament de intretinere Poate fi necesara continuarea tratamentului cu Bifosfonat sau Calcitonina pentru boala Paget, in cazul in care aceasta este activa in ciuda tratamentului .'■■rnedicamentos. Daca aceste medicamente nu sunt eficiente, medicul poate prescrie Plicamicina, care se administreaza intravenos. Fizioterapia poate ajuta la imbunatatirea fortei si rezistentei musculare si la mentinerea echilibrului. ; Acupunctura si tehnicile de relaxare pot ajuta la diminuarea durerii la unii " pacienti. Tratament in cazul agravarii bolii

Fig.5 zona de hipertransparenta bine delimitata, in ,,V" www.elipetromed.ro

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul clinic si radiologic, care pune' in evidenta deformarile osoase carcteristice, cu zone neregulate de osteoliza j si osteocondensare, la care se adauga niveluri crescute de fosfataza alcalina sericfi si excretie urinara crescuta de hidroxiprolina. Tratament Multi pacienti nu necesita tratament pentru boala Page t, dar este| necesara monitorizarea pentru tot restul vietii datorita riscului crescut de complicatii, cum ar ft inflamatiile articulare (artrite), rupturile osoase (fracturi) si tulburarile nervoase. Daca boala este activa, este necesar consultul medical la fiecare 3 luni. Ca si tratament initial al bolii Paget, se prescrie, de obicei^Bifosfonat, care reduce distructia tesutului osos, ajuta la controlul simptomelor de tipul durere osoasa si poate preveni complicatiile osteoartritice si tulburarile sistemului nervos. In cazul intoleranlei la Bifosfonat, se poate administra Ccdcitonina. Bifosfonatii, aproape intotdeauna, inactiveaza boala Paget. Daca durerea; osoasa nu cedeaza in limpul tratamentului de incetinire a distructiei osoase, poate fi nevoie de Aspirina, Ibuprofen sau alt antiinflamator nesteroidianj

108

, Daca boala Paget se agraveaza, pot aparea complicatii, ca osteoartrita. In unele cazuri, va fi necesara inlocuirea chirurgicala a articulatiei. Uneori, se recomanda tratamentul chirurgical pentru a elimina presiunea exercitata pe nei'v (nervul este prins intre oasele coloanei vertebrale) sau pentm a corecta deformarile osoase (arcuirea membrelor inferioare). Optiunile chirurgicale includ: - inlocuirea totala a articulatiei soldului sau genunchiului - osteotomia, care ajuta la intarzierea sau la evitarea inlocuirii chirurgicale a articulatiei. (www.elipetromed.ro.kinetoterapie). Cazurile asimptoniatice nu necesita tratament medicamentos specific. In cazurile simptomaticc obiectivele principale ale tratamentului sunt: controlul activitatii bolii, prevenirea progresiei bolii, reducerea complicatiilor. Tratamentul medicamentos nespecific: - A INS - in vederea diminuarii simptomatologiei algice; glucocorticoizi, pentru perioade scurte TratamentJizTdkinetoterapeutic: Masuri de igiena ortopedica a artjcjiiatiilor; Exercitii pro^msly^jje_jDjentinenL.a Danhilitatii articiilare. ajxmusului muscular si a capacitatii circulatorii; Hidrokinetoterapie [ - Masaj: i - elecjtroterapie cu imrjulsuri antalgice; - masaj_uscat decontracturanFsi trolic". 109

LUCRAREA PRACTICA NR. 10

BO ALA ARTROZICA Definite - ".. .mjj^rarjjietgrogen de afectiuni care evnlneaza CM manifestari articulare datorate alterarii integritatii cartilajului gjrnadiilcariLcgnsecutive a osului subcondral" ~~~~ Artrozele afecteaza in special, articujatiile perifence sau vertebrate, fiind caracterizate morfopatologic prin leziuni degenerative aie cartilajului hialin, cu interesarea osului subcondral, a sinovialei si a tesuturilor raoi periarticulare. Clinic se manifests prin dureri, deformari si limitarea miscarilor articulatiei.

Clasifware Artrozele se calsifica in: Artroze primare: - Generalizate sau difuze (poliartroze) Localizate (cu variante topografice) Artroze secundare unor: Traumatisme Inflamatii (poliartrita reumatoida) - Tulburari de dezvoltare - Boli hematologice Boli endocrine Boli neurologice Depuneri de cristale de hidroxiapatita

Factori de rise pentru arlrozd Factori generali: Ereditatea, - Nutritia, Statusul honnonal si densitatea osoasa, - Metabolismul cartilajului si osului. Factori locali (biomecanici): Obezitatea, 110

Mediul mecanic al articulatiei, Incarcarea cartilajului, Traumatismul ?i defomiarea articulara, Solicitarea profesionala, Activitatile sportive intense, Slabirea musculaturii.

Fig 1. Genum varum deviere in plan frontal a gambei, Fig.2 Genu valgum inauntm fata de axa femurului

deformatie a genunchiului in pain frontal cu devierea gambei in lateral fata de axa femurului

-> - osik

n 0,

111 Fig.3 Genu recurvatum

Manifestarile clinice in artroza sunt: Durerea articujara, Redoarea articulara de inactivitate < 30', Reducerea mobilitatii (antalgica, osteofite, atrofii, anchiloze), ritfi-grade He, instabilitate. In urma examenului radiologic sepoate constata: - ingustarea spatiului articular; - scleroza subcondrala. chiste subcondrale; +/-deformari, subluxatii, anchiloze.

Substratul morfologic al semnelor radiologice estenfiale in artroze: ASPECTUL

SUBSTRATUL MORFOLOGIC

Ingustarea spatiului articular Pierdere de cartilaj ulcerare, dispaxitie); (subtiere, Ingrosare osoasa reparativa Scleroza subcondrala Proliferare osoasa si cartilaginoasa Osteofitoza marginals Pseudochisturi sau geode

Microfracturi subcondrale

Forme clinice dupa topografie 1. ARTROZA MAINII Artroza pumnului §i a mainii apare mai frecvent la femei dupa 40-50 de ani, cu o jena m mi^carile articulatiilor. Articulatiile mainilor, supuse zilnic la mari solicitaxi mecanice si in acelasi timp slab protejate prin tesuturile moi periarticulare - sunt frecvent sediul leziunilor artrozice. La palpare se evidentiaza. modificari ale temperaturii locale, consistenta unor tumefactii, precum si unele modificari ale sensibilitatii. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efectuarea unor mi§cari test de flexie-extensie a degetelor, impreunarea mainilor, etc. Astfel, ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si testare a fortei musculare cat mai analitic posibil. In artroza pumnului si a mainii constatam: leziuni cartilaginoase, leziuni osoase (proliferari osteofitice), leziuni ale sinovialei: vascularizatie redusa si fibrozare. Astfel, apar deformari articulare care due la tractiuni si solicitari excesive ale capsulei si ligamentelor articulare, care se fibrozeaza compromitand si mai mult functia articulara. Tumefactia articulara apare numai in cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei tumefactia este minima. In stadiile avansate pot aparea deformai'i articularc si si i b 111 x a 11 i Alte semne subiective: senzatie de intepeneala, fatigabilitate, scfiderc I fortei musculare. Nodulii heberden

Rizartroza

Fig.4 Artie. Interfalangiana disatla Hipertrofie osoasa Reactie inflamatoare

112

Fig. 5 micjorarea spatiului articular Osteofitoza Scleroza subcondrala

113

2. Gon artrozele pot fi primare sau secundare. Durerea este exacerbata de mers, urcatul si coboratul scarilor, sprijin unipodal. Examenul clinic evidentiaza tumefiere, deformari articulare, limitarea progresiva. a miscarilor, cracmente si crepitatii, instabilitati articulare, hipotrofie musculara. (Beary, Luggen, 2006; Balanescu, 2006; Ling, Rudolph, 2006). Gonartrozele secundare pot fi cauzate de: raumatisme - fracturi, luxatii, entorse, leziuni de menisc;

3. Coxartroza In coxartroza durerea articulara este exacerbata de mers, urcatul si coboratul scarilor. Miscarile active si pasive stint limitate, eel mai precoce fund afectata rotatia interna. Membml afectai_este in flexie, adductie, si rota|ie_extema, iar in stadiile avansate acest membra poate fi scurtat prin bascularea in sus a bazinului, scolioza lombara si hiperlordoza secundara compensatorie. (Beary, Luggen, 2006; Balanescu, 2006; Ling, Rudolph, 2006).

Fig. 6 ModificSri patologice in gonartroza ( www.romania.durolane.co.)

Genunchi sanatos • • •

1 .Cartilajul normal asigura o suprafata neteda asa incat oasele pot aluneca usor unele pe celelalte 2. Acidul hialuronic cu concentratie mare din lichidul sinovial asigura o perna protectoare de fluid precum si lubrifierea articulatiei 3.Os normal

Genunchi artrozic •

4.Cartilajul erodat este complet disparut, oasele se pot atinge dureros in timpul miscarilor • 5.Acidul hialuronic cu concentratie mai mica din lichidul sinovial protejeaza mai putin articulatia • 6.0steofite ("ciocuri" osoase)

Fig. 7 Imagine radiologies in coxartxozS Reducerea spatiului articular §i osteofite www.scritube.com

Trlatamenlnl de recuperare in gonartroze §i coxartroze Tratamentul consta obligatoriu in sedinte de fizioterapie efectuate de 2 ori pe an si asociate, daca este cazul, cu masaj terapeutic, la care se adauga lunar, daca este posibil, programul de kinetoterapie. Acesta creste_mnbi1i1atp,3 nsienHrtirnlara fonn^iiljrm^rnlar^ tonifica insertiile si creste utritia cartilajului. Acest tratament este alcatuit dintr-un program de exercitii pasive,jictive, active cu rezistenta, program elaborat in functie de evolutia bolii si de stadiul acesteia, de catre un kinetoterapeut. In nici tin caz sedintele de kinetoterapie nu se pot desfasura la domiciliul pacientului fara supravegherea medicala a unui kinetoterapeut. 4. Spondiloza Cele mai importante cauze ale spondilozei cervicale sunt : Procesul de uzura; Tulburarile de statica; Malfonnatiie congenitale; Surmenajul profesional si sportiv;

114

115

-

Afectiunile inflamatorii

Simptomatologia se accentueaza la miscarile de lateralitate ale capului si este frecventa la perosanele de sex feminin cu o structura labila.

Tablou clinic 1. Cervicalgia cronica poateft: Cefalica - prezenta in leziunea coloanei cervicale superioare; Interscapulara ?i brahiala - prezenta cand leziunea intereseaza segmentul inferior.

6. Nevralgia cervico-brahiala m Reprezinta durerea cervicala si a membrului superior, ca urmare a iritatiei si compresiunii unui ram nervos intre nivelul C5 - C8. Durerea se manifests cervical, interscapular, precordial si brahial. Durerea se accentueaza nocturn, la mobilizari , la efort si poate fi insotita de parestezii distale.

2. Cervicalgie acuta si torticolis acut - Durerea poate iradia ocular, auricular sau facial. Torticolisu] acut se defmeste printr-o inclinare laterala a capului, involuntara, dureroasa, cu aparitie brutala, cu blocarea miscarilor de rotatie si lateroflexie. Se manifests printr-o contractura a muschilor gatului (sternocleidomastoidian si trapez) unilaterala. Durerea impiedica orice deplasare a capului si dureaza cateva zile.

:

3. Cefalea cervicald prezinta 3 forme: - Forma occipitala - nevralgia Arnold (la nivelul radacinii C2 siC3); Forma occipitotemporomandibulara. Durerea apare in regiunea parietala, auriculara si la nivelul unghiului inferior al mandibulei (la nivelul ramului anterior al nervului (C2, C3) Forma suborbitara (cea mai frecventa - 67%). Durerea este episodica sau continua. Aparitia acestui tup de durere priveste conexiunile nervului trigemen cu maduva cervicala (fileteleCl,C2, C3);

i

4.

Migrena cervicala Se caracterizeaza prin cefalee, greturi, varaturi, tulburari oculare si neurovegetative. 5.

Sindromul cervical Este datorat osteofitelor vertebrale si cuprinde cervicalgii, cefalee occipitala, vertije, acufene, parestezii, greturi, varsaturi, sindroame nevrotice. 116

Fig. 8 Spondiloza cervicala Rectitudinea coloanei cervicale Inguslarea spatiului C5-C6 Osteofitoza anterioara si postenoara

TratamcntuI de recuperare al cervicalgiilor Tratamentulpresupune realizarea unndtoarelor tehnici §i metode: 1. posturare diurna in minerva-guler si nocturna pe perna cervicala si pat dur, 2. tehnici si metode de relaxare, 3. masaj clasic si special (masaj reflex al tesutului conjunctiv, masaj pro fund al tesutului conjunctiv pe punctele de miogeloza, masaj Cyriax, masaj reflex oriental ) —> manipulari si elongatii ale coloanei cervicale—>-mobilizari postmasaj, reeducare posturala a rahisului cervical si a centurii scapulare, mobilizari pasive si active ale coloanei cervicale Tn toate axele, la limita de mobilitate si fara a provoca durere, contractii izometrice ale musculaturii paravertebrale, 117

7. tonifieri musculare: - analitice ale musculaturii cervicale si dorsalc - globale ale musculaturii cervicale, dorsale si scapulare: tehnici $i metode de facilitate neuromusculara proprioceptiva, reflexologia posturala, 8. hidrokinetoterapie, inot, exrcitii sportive adaptate, 9. constientizarea posturii si aliniamentului corect in timpul activitatii fizice, 10. tehnici de relaxare urmate de masaj sedativ al musculaturii zonale ?i apoi de mobilizari progresive.

Fig.9 Spondiloza lombara Osteofite voluminoase (mai accentuate pe dreapta) Scleroza marginala Ingustarea spatiului iv

Tratamentul de recuperare al dorsalgiilor &)Datorate deficientelor de staticd vertebrala: • masaj dccontracturant si conjunctiv profund pe punctele de miogeloza, precedat de termoterapie; • electroterapie antalgica pe punctele dureroase; • manipulari in special in sindroamele interapofizare; • masaj reflex; • masaj umed; • kinetoterapie specifica. de reechilibrare musculara. b) Benigne ale tinerelor femei: • masaj decontracturant dorso-lombar precedat de termoterapie; « electroterapie locala antalgica; • masaj sedativ urmat de tehnici de relaxare; « eventual tractiuni dorsale usoare.

118

c) Prin perturbdri ale mecanicii articulare: manipulari si/sau elongatii precedate de termoterapie, la care se asociaza masaj decontracturant local.

Tratamentul de recuperare al lombalgiilor a) Infaza acuta: • masaj cu gheata pe emergentele rahidiene, pe punctele Valleix; • masaj manual lombo-fesier, relaxant; • electroterapie analgetica: curenti cu impulsuri, rnagnetodiaflux, unde scurte; » manipulari si / sau tractiuni lombare in lumbago nehiperalgic. b) In faza subacuta: se executa elementele fazei acute + introducerea progresiva a elementelor fazei cronice. c) In faza cronicd + lombalgiile de origine dorso-lombara, lombalgiile psohosomatice: • electroterapie cu impulsuri cu caracter analgetic- excitomotor, unde scurte radarterapie • masaj decontracturant muscular lombar + antalgic local, masaj pentru combaterea dezechilibrului muscular paravertebral; « masaj reflex conjunctiv; • masaj Cyriax in tulburarile ligamentare; • manipulari si / sau elongatii; • masaj vascular al membrului inferior in cazul purtarii unui lombostat. Sciatica vertebmla comund, sciatalgiile a) Infaza acuta: » tractiuni continue sau intermitente la pat; • masaj cu gheata; ® electroterapie antalgica radiculara: in special media frecventa spectru; • masaj lombar decontracturant + masajul feselor si al membmlui inferior. b) Infaza subacuta: ca si in cazul lombalgiilor.

11Q

Fig. 10 Model de corset lombosacrat

Tratamentul non-farmacologic al artozelor presupune: - Educarea pacientului; - Scadere ponderala in caz de obezitate; - Un principiu important in tratamentul artrozei este miscarea fara suprasolicitare; - Exercitii efectuate in bazine cu apa; - Kinetoterapie (exercitii de mobilitate §i de intarire musculara); - Terapie ocupationala; - Protezare articulara (orteze); Tratamentul medicamentos: Oral: Analgezice, inhibitori specifici ai Cox-2, antiinflamatoare nesteroidiene neselective, Salicilati neacetilati, alte analgezice pure (tramadol, opiacee) Intraarticular: glucocorticoizi, Hialuronan TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC Obiectivul principal al recuperarii medicale in artroze este reducerea, calmarea durerii si relaxarea musculara. In artrozele dureroase, decompensate se obtin rezultate foarte bune cu masaj clasic, exercitii izometrice, curenti de joasa frecvenfa. Plan general de recuperare in artroze: - Electroterapie - galvanoionizari, bai hidroelectrice. Aceste proceduri amelioreaza durerea , cresc hiperemiai si scad tonusul muscular; - Curenti diadinamici (CDD); - Unde scurte; - Ultrasunete - aplicatii locale; - Termoterapie - aplicarea de caldura locala pentru cresterea circulatiei locale si ameliorarea mobilitatii articulare. In stadiul acut aplicatiile reci sunt mult mai utile; 120

- Masaj - masaj usor relaxant, urmat de tehnici spaciale si coplementare, in functie articulatia si zona de tratat; - Masaj circulator si relaxant,superficial si profund (regiunea cervicala + trapez + zona dorsala): => clasic; => special: masaj reflex al tesutului conjunctiv, masaj profund al tesutului conjunctiv pe punctele de miogeloza, masaj Cyriax, masaj reflex oriental; - Manipulari si elongatii ale coloanei cei~vicale; - Mobilizari postmasaj; - Balneo terapie; - Kinetoterapie - exercitiile practicate in boala artrozica sunt prescrise in functie de gradul afectarii articulare. In artrozele active, cu distructii osoase mari nu sunt indicate exercitiile cu solicitari mari. In acest stadiu se indica exercitiile efectuate in apa pentru a nu solicita mediul mecanic al articulatiei; - Exercitii pentru cresterea mobilitatii articulare si musculare; Disfunctiile temporo-mandibulare artrogene Printre disfunctiile temporo-mandibulare artrogene se numarS: - Durerea la nivelul articulartiei; Limitarea sau mobilitatea asimetrica a mandibulei; - Anomalii ale ocluziei dentare; Zgomotele articulare; - Leziuni ale discului articular -disfimctia ansamblului condildisc; - Inflamatia tesuturilor articulare. Tratamnent: - Antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene; - Intraarticular - glucocorticoizi; - Terapie ocluzala: gutiere interocluzale pentru ameliorarea disfunctiei articulare si protectia dintilor Tratament fizioterapeutic In procesul acut este indicat repausul miscarilor mandibulare - se va evita deschiderea exagerata a arcadelor dentare (mestecatul gumei, cascat); 121

- Terapia stresului; - Termoterapie- prin aplicatii de coprese calde la nivelul articulafiei pentru ameliorarea durerii, scaderea tonusului muscular si activarea circulatiei; - Crioterapie - prin aplicarea de comprese reci sau gheata in cazul puseului inflamator; - Electriterapie cu ultrasunete aplicata cu gel antiinflamator intre 5 si 10 sedinte, aplicatii de 10 minute; - Unde scurte cu electrozi pozitionati paralel la 1 cm de zona de tratat; - Masaj usor la nivelul articulatiei cu efect relaxant si pentru stimularea circulatiei; - Kinetoterapie pentru muschii masticatori si a celor incriminati in tulburarile functionale ale articulatiei temporo-mandibulare.

DUREREA LOMBARA JOASA Durerea lombara joasa este deflnita ca fund durerea si disconfortul resimfite de pacienti la nivel lombar, cu sau fara durere la nivelul membrelor infcrioare (Burton si colab, 2004). Tabel 1. Principalele cauze ale durerii lombare joase (Hallett Whitman §i colab, 2006; Bojinca, 2006; Hills, 2006; Borenstein, 2006; Datta si colab, 2005; Speed, 2004) Degenerative §i mecanice (foarte frecvente) u Boala artrozica 11 Alterari degenerative ale discului intervertebral (protruzie, prolaps) ■ Anomalii posturale - cifoza, scolioza ■ Spondiloliza, spondilolistezis H Stenoza lombara ■ Sacroileita a _______ Sindrom de hipermobilitate __________________ linflamatorii ■ Spondilartropatii - spondilita anchilozanta ______ B Sacroileita _______________________________ Infectioase (rare) K Discita. . ■ Osteomielita _______ ■ Abcese paraspinale ________________________ Osoase (frecvente) B Fracturi vertebrale osteoporotice ■ Boala Paget _______ ■ Osteomalacie _____________________________ Neoplazice (rare) ■ Metastaze _______ ■ Mielom multiplu __________________________ Viscerale (durere referita) ■ Afectiuni genito-urinare ■ Afectiuni retroperitoneale ■ Anevrisme aortice electroterapie cu scop antalgic si decontracturant; > termoterapie locala ; > masaj - superficial in faza acuta; > hidroterapie; Kinetoterapia, care are ca obiective: > corectarea posturii si constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, J> > > > > >

zavorarea coloanei lo mbare in timpul efortului, refacerea si mentinerea mobilitatii articulare, tonifierea musculaturii, cresterea forfei si rezistentei musculare, reeducarea coordonarii, asuplizarea trunchiului inferior - programul Williams;

Tratamentul balnear este indicat in perioadele de remisiune, statiun ile in d icate f iin d : Man galia, Tech irgh io l, Efo r ie Nord , Eforie Sud, Amara, baile Herculane, Felix. Tratament chirurgical este indicat in cazul ineficientei tratamentului conservator timp de aproximativ 2 luni sau in cazul recurentelor frecvente §i indelungate. (Hallett Whitman si colab, 2006 ; Bo jin ca, 20 06 ; H ills, 20 06 ; D atta si co lab , 2005 ; K iss, 2004).

124

FIBROMIALGIA iFibromjalgiajeste un sindrom caracterizat prin existenta mai multor (puncte dureroase), ^uj^ri_djiuzeMcu_diirata mai mare de Fibromialgia are stranse legaturi cu sindromulrdurerii miofasciale si cu sindromulfoboselii cronice. Punctele trigger /tender sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate si durere specifics, intinderea pasiva sau activa a mu sch iu lu i af ec tat cr es c an d in mo d co n stan t d u r er ea. M u sch iu l d in im ed i a ta v ec in a ta t e e st e in co r d a t c a o f r an g h ie sau av an d o b an d a palpabila. Fib r o m i al g i a , d e si f r e c v en ta , e st e r ar d iag n o s t i ca t a, d in c au z a confuziei cu alte suferinte reumatice (reumatismul psihogen)

Evaluarea numarului de puncte dureroase: TRIGGER/TENDER - Mijlocul fruntii - Occiputul - Trapezul - punctul mijlociu al marginii supcrioarc - Supraspinosul - deasupra marginii interne a spinei scapulci - M. fesier Epicondilul lateral dorsala a antebratului ~ -

PcJicele Conturul extern al marelui tro hanter Condilul intern al femurului

125

Tratamentul punctelor dureroase trigger/tender:

Fig 1 Punctele sensibile la palpare in fibromialgie: 1 - cervical inferior (2); 2- coasta a Il-a (2); 3 - epicondUultoeral (2); 4 - genunchi (2); 5 . ' occiput (2); 6 - trapez (2); 7 - supraspinos (2); 8 - gluteal (2); 9 - marele trohanter (2) (www.efibro.com).

CRITERHLE DE DIAGNOSTIC ALE FIBROMIALGIEI: CRITERIIOBLIGATORII: . 1. durere difuza si redoare in eel putin 3 sedii anatomice, cu durata de eel putin 3 luni; . , 2. absenta unor boli prin evaluarea diagnostica (lezium traumaticei boli reumatice si absenta testelor de laborator anormale) CRITERIUL MAJOR: - 5 sau mai multe "puncte dureroase" tipice ^ CRITERII MINORE: - modificari ale simptomelor in functie de activitate; - modificari ale simptomelor in functie de vreme; - modificari ale simptomelor in functie de anxietate si stres; - somn neodihnitor, oboseala generala; - anxietate, cefalee; - colon iritabil; - parestezii neradiculare. Diagnostics pozitiv se pune prin prezenta criteriului major (5 puncte dureroase tipice) si eel putin 3 criterii minore. 126

I.Metode ce intreqip ciclul durerii Agenti farmaoologici; l.Analgezice nonopioide pentru durerea usoara si moderat; 2.Analgezice opioide pentru durerea moderata: codeine, meperidine; 3.Analgezice opioide pentru durerea severa: hydromorphone, morphine, oxymorphones 4.Analgezice adjuvante: i&> Antidepresive triciclice: amitriptyline, exercitii aerobe (alergare, bicicleta ergonomica) Curenti diadinamici (CDD), J& Curenti galvanici, /& Stimulare nervoasa transcutanata (TENS), ■ *& Ultrasunete i ora maintea meselor; - Corticoterapie; - Imunosupresoare. Din punct de vedere chirurgical timectomia duce frecvent la remisiuneabolii. De asemenea, se evita: caldura excesiva, alcoolul, antibioticele, stresul psihic si_emotional. Se recomanda: odihna la intervale regulate, evitare eforturi fizice deosebite ~ ~~ " ——-

145

se

axeaza

e

axeazape: i: relaxare, exerci|ii regulate, repaus la intervale

regulate. Tratamentul slabiciunii musculare se reahzeaza pnn: exercitii de mobilitate __sj__streching pentru prevenirea contracturilor musculare; exercitii _cu_rezistenta submaximala, cu grija la oboseala musculara; exercitii aerobiceg masaj tonifiant; electrostimulari cujmpulsuri rectangulare; ultrasunetjeflCT^TS, L2-L4)7" Tratamentul durerii lombare, a gatului sau humerale presupune posturare, qrtezare, minerye. Tratamentul disfagiei se realizeaza pnn tehnici compensatoni tehnica indirect* de tonifiere musculatura ce ajuta la mghitire si tehnica directa- exercifii efectuate in timpul inghitirh: . se postureaza capul in flexie, cu barbia in piept pentru evitarea aspiratiei , tinerea respiratiei in timpul inghitirii scade nscul de aspiratie - ' administrarea de lichide groase pentru scaderea riscului de aspiratie. , Tratamentul dizartriei se realizeaza, in formele u§oare, cu ajutorul logopedului, care educa pacientul sa vorbeasca incet. In fazele avansate se realizeaza cu dispozitive cu joftware care includ sintetizatorejd^yoci §i imprimare.

LUCRAREA PRACTICA NR. 14 PARALIZIA FACIALA PERIFERICA Functia cea mai importanta a nervului facial este cea motorie, prin fibrele sale asigurand tonusul muscular si miscarile active care realizeaza mimica fetei. Paralizia faciala periferica prezinta urmatoarele caracteristici clinice: Paralizia este de aceeasi parte cu leziunea; •^" - Asimetrie faciala, cu modificari pe hemifata afectata; t-^ Disparitia ridurilor fruntii; u^ Coborarea sprancenei; ^^ - Abolirea clipitului;/ ^ - Hipotonia musculaturii obrazului, cu umflarea lui la fiecare expir; v/" - Caderea aripioarei nasului; Coborarea comisurii bucale; - Reflexul comean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. x^^"

Fig. 1 Semne clinice in paralizia faciala perifericS: www.mdconsult.com

- La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviata spre partea bolnava; - La aratarea dintilor hemiarcadele dentare pe partea afectata raman mult acoperite; -Vorbirea si rasul accentueaza asimetria fetei; - Pacientul nu poate sufla si fluiera din cauza paraliziei muschiului orbicular al buzelor; 146

147

- Pot aparea hipo/anestezie pe hemifata afectata, tulburari de gust , mai ales pe cele doua treimi ale limbii, hiposecretie salivara.^ In tratamentul paraliziei faciale periferice, fkinetoterapiaj are un rol esential. Obiectivele kinetice in paralizia faciala periferica vizeaza: