(motivo) __________________________________ ______________________ _________________________________ _____________________ ___________________________________________ ______________________ ___________________________ ____________ ______ ___________________________________________ ______________________ _________________________________ ____________ ___________________________________________ ______________________ _________________________________ ____________ ________________________________________ _____________________ __________________________________ _______________ ______________________ ___________________________ ___________________________________________ ____________ ______ ___________________________________________ ______________________ _________________________________ ____________ ___________________________________________ ______________________ ________________________, ___, de forma voluntaria y bajo mi propia responsabilidad. En consecuencia, declaro libre de toda responsabilidad a la Universidad Nacional del Santa por cualquier hecho o circunstancia que se presente, tanto en el desplazamiento como durante el desarrollo de dicha actividad y que pueda comprometer comprometer mi integridad física y/o patrimonial. Para los efectos legales pertinentes, suscribo el presente documento ante dos testigos, de forma for ma voluntaria. hoy _____ de _____________ del _____ , en Nuevo Chimbote – Perú Perú
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