Carta de Consentimiento Informado

 

Carta de consentimie consentimiento nto informado

El que suscribe_______________________________________ de _________ años de edad, con domicilio en ______________________________________________________________________ me identifico con documento con código único de identificación __________________________ sin presión alguna, acepto llevar a cabo tratamiento psicológico para ________________________  ___________________________  __________________ __________________ _________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________ ____ el cual será efectuado junto con la profesional _____________________, psicóloga clínica, fundamentada en los principios científicos y éticos que rigen la práctica del cuidado de la salud mental. He sido informado de que el tratamiento consiste en aproximadamente _____________ sesiones, con duración de ____________ cada sesión, a las cuales acepto asistir con la regularidad acordada previamente con la profesional. Manifiesto que la información que he proporcionado es fidedigna, la cual puede ser corroborada por las instancias pertinentes, sabedor que en caso de falsedad de la misma seré acreedor a las medidas correspondientes correspondientes de la Institución de salud o Jurídicas conducente. He sido informado de la confidencialidad que éticamente corresponde a la relación terapéutica, incluyendo las excepciones en las cuales la profesional se verá en la obligación de proteger la integridad o vida de cualquier persona y llevar a cabo las acciones necesarias. Acepto también, ante cualquier complicación o efecto adverso durante la atención que se me otorgue, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios para la protección de mi salud, aunque la firma de esta carta no excluye la necesidad de recabar la correspondiente correspondiente a cualquier otro procedimiento que entrañe un alto riesgo.

Nombre y firma del usuario

Nombre y firma de la profesional

Chichicastenango, ______ de _______ de __________.