CARDIOLOGIA

UNJFSC - EAP. MEDICINA HUMANA CURSO : MEDICINA II JEFE DE CURSO : DR. EFRAIN ESTRADA CHOQUE EXPOSITORES:

JUM CHANG, PEGGY LEÓN MINAYA, JOSSY PACHECO LUGO, LUIS SIERRA ALEGRE, MARTÍN SOLÓRZANO ROJAS, RICARDO

• Catecolamina, que se forma en la médula suprarrenal y neuronas posganglionares a partir de los aa. aromáticos fenilalanina y tirosina. • Es el principal neurotransmisor liberado por las fibras adrenérgicas postganglionares simpáticas. • Conocido como norepinefrina y levarterenol.

FISIOLOGICAMENTE : • Una vez liberada por las neuronas postsinápticas son metabolizados hasta productos biológicamente inactivos mediante reacciones de:  Oxidación = por la enzima MAO en las neuronas y  Metilación = por la enzima COMT en el hígado, riñones y músculo liso.

ABSORCIÓN : • La NA no es efectiva por vía oral porque es metabolizada por la COMT y MAO en la mucosa del TGI e Hígado. • Se absorbe poco por vía SC y IM. • Su administración es por vía EV.

DISTRIBUCIÓN : • Se distribuyen especialmente en el corazón, hígado, riñón y bazo. • Atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna. • Atraviesa con dificultad la BHE y alcanzan muy poco el SNC.

METABOLISMO : • Metabolizados por la COM y MAO. • Tiempo de vida media aprox. 20 segundos.

EXCRECIÓN : Sus derivados O-metilados son eliminados por la orina y son un indicador de la tasa de secreción de NA.

• LA NA actúa sobre los receptores:

⍺1 = ⍺ 2 ; β1 >> β2 Adrenoreceptores

Localizacion

⍺1

Células Efectoras, músculo liso

⍺2

Terminaciones adrenergicas presinápticas, plaquetas, lipocitos, músculo liso

β1

Células efectoras posinápticas, corazón, lipocitos, encéfalo

β2

Células efectoras posinápticas, musculo cardiaco.

1. Por sus efectos sobre receptores B-1 estimula las 4 propiedades del corazón. Efecto Dromotropo (+) Veloc. Conducción

Efecto Batmotropo (+) Excit. Miocardio

Efecto Inotropo (+) Fuerza Contracción Efecto Cronotropo (+) Frec. Contracción

•

AL actuar sobre los receptores ⍺ provoca vasoconstricción a nivel de piel, mucosas, áreas esplácnica, renal y músculo esquelético.

•

Origina aumento de la RVP y Pd, que por baroreceptores desencadena efecto reflejo vagal disminuyendo la FC. **

1. La inyección ID provoca sudoración. 2. Produce también midriasis. 3. Aumenta el tono y las contracciones del miometrio. 4. Provoca hiperglicemia a dosis elevada.

+

INDICACIONES CARDIOVASCULARES Aumenta P.Sistólica

Estimula 4 propiedades corazón

Aumenta R.Periférica Total. August 07, 2004. This article is being provided free of charge for use in Peru.

Aumenta P.Diastólica

INDICACIONES

CARDIOVASCULARES

 Indicado para restaurar la PA en estados hipotensivos agudos.  Adultos : dosis inicial 8 – 12 ugr/min por venoclisis, lugo ajustar para mantener la PA normal. La dosis de sostén promedio es de 2 – 4 ugr/min.  Dosis pediátricas : Vía I.V: Perfusión inicial de 0,05 µg/kg/minuto, aumentando hasta 0,5-1 µg/kg/minuto

INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES

MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA Vol. XIV, Num. 3 / May.-Jun. 2000 pp 102-110

PATOGENIA DE LA SEPSIS E I. CARDIOVASCULAR

Medicina crítica y Terapia Intensiva Vol. XIV, Nÿm. 3 / May.-Jun. 2000 pp 102-110

VASODILATACIÓN DURANTE EL SHOCK

N Engl J Med, Vol. 345, No. 8· August 23, 2001

El NO causa vasodilatación e hipotensión arterial sistémicas.

SHOCK SÉPTICO En caso de hipotensión persistente a pesar de la recuperación hídrica se iniciarán los vasopresores b-adrenérgicos. Siendo la primera elección la dopamina (Dopa) que se debe utilizar hasta lograr una PAM perfusoria de 80 mmHg o llegara la dosis máxima permitida de 20 µg/kg/min. Si con la dopamina a dosis máxima continúa la hipotensión se iniciará la noradrenalina (NA) que es una catecolamina con propiedades puramente a-adrenérgicos. 350;20 Jounal of Medicine 13, 2004

SHOCK SÉPTICO El uso de la combinación de NA + dobutamina es superior al uso de la adrenalina o dopamina + NA para mejorar los parámetros hemodinámicos sistémicos y esplácnicos.  La meta es elevar la PAM entre 60-65 mmHg, que es el punto crítico mínimo, debajo del cual la autorregulación a órganos vitales se compromete en forma lineal.

SHOCK NEURÓGENO La interrupción de las aferencias vasomotoras simpáticas después de una lesión alta de la médula espinal la migración inadvertida de una raquianestesia o un traumatismo craneal grave puede provocar shock neurógeno.

SHOCK NEURÓGENO Dilatación arteriolar. La dilatación venosa produce un remanso en el sistema venoso, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. Una vez excluida la hemorragia puede ser necesaria la NA para aumentar la resistencia vascular.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

La infusión de noradrenalina para mantener la presión arterial elevando la resistencia periférica es inapropiada , salvo como medida para ganar tiempo en

el

shock

grave mientras

reexpandiendo el volumen sanguíneo

se

va

PRIAPISMO

La inyección de agonista alfa adrenérgicos en el pene puede ser útil para corregir el priapismo

August 07, 2004. This article is being provided free of charge for use in Peru.Copyright © 2000 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

 No

usar con anestésicos (cloroformo, ciclopropano).

halogenados

 En

efectos

gestantes, debido a sus contráctiles en el útero grávido.

 En caso de trombosis vascular mesentérica o periférica.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

 En hipoxia profunda, hipercapnea.  La PA debe medirse a menudo durante la administración de la NA.  En cardiopatía grave y en pacientes que estén recibiendo I-MAO o ADT.  Debe tenerse cuidado de que ocurra necrosis y esfacelo en el sitio de inyección intravenosa, a causa de extravasación del fármaco.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio, pudiendo exacerbar la isquemia. La vasoconstricción también puede ser perjudicial porque reduce el flujo sanguíneo en órganos vitales como el riñón, por lo que suele combinarse con dopamina, que mejora el flujo renal.

METABOLISMO NEURONAL DE NOREPINEFRINA EN PERSONAS CON TRASPORTADOR DE NOREPINEFRINA DEFICIENTE

August 02, 2004. This article is being provided free of charge for use in right © 2000 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Usar con cuidado en hipertiroidismo. Son pacientes hipersensibles la sobredosis o la dosis ordinarias de NA producen hipertensión grave , con cefalalgia violenta, fotofobia, dolor retroesternal, palidez sudoración intensa y vómito.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS · Potenciamento: atropina, digitales, antidepresivos triciclicos · Antagonismo: betabloqueadores , diureticos tiazidas, furosemida

EFECTOS COLATERALES · · · ·

Gastrointestinales (vomito) Sistema nervioso central (tremor, cefalea) Respiratorio (apnea) Cardiaca (arritmia, hipertension)

ACh

ACh ACh

ACh

ATROPINA

ACh

Es un agente antimuscarínico natural, que bloquea la acción muscarínica de la ACh (inhiben función del sistema parasimpático).

ACh

ACh

FARMACOCINÉTICA  Circula ligada a las proteínas (14 - 22 %), distribuyéndose en todo el organismo.  Atraviesa BHE, cruza la placenta y llega a la leche materna.  TVM: 2-4 horas, siendo metabolizada en un 50 % a nivel hepático (60% se elimina en forma inalterada por orina).  El resto sufre hidrólisis y conjugación para su excreción (pequeñas cantidades se eliminan con las heces y en el aire inspirado).

MECANISMO DE ACCIÓN  La atropina se combina con los receptores muscarínicos por medio de un lugar catiónico.  Localizados primariamente en el corazón, glándulas salivales y músculos lisos del tracto GI y GU.

MECANISMO DE ACCIÓN ANTAGONISMO COMPETITIVO REVERSIBLE

 La atropina bloquea las acciones muscarínicas de la ACh mediante antagonismo competitivo, que puede ser superado (revertido) administrando dosis elevadas de agonistas colinérgicos.

Dos características farmacodinámicas que son importantes:  Su afinidad por los receptores muscarínicos es mayor que la de la ACh: por lo tanto, va a competir con la ACh endógena por ocupar estos receptores.

MECANISMO DE ACCIÓN PIE TERMINAL

a

Ca

ACh

a ACh a ACh a ACh a a ACh a ACh ACh a ACh a ACh a ACh a ACh a ACh a ACh

PLACA MOTORA TERMINAL

MECANISMO DE ACCIÓN  Sólo se une a los receptores muscarínicos, pero ella no puede estimularlos, por lo tanto, en sí misma no tiene ningún efecto en órganos inervados por el parasimpático, los efectos que observamos son consecuencia de que, al unirse a los receptores muscarínicos impide la acción de la ACh en esos receptores.  La acción de los anticolinérgicos depende fundamentalmente del tono parasimpático existente en el momento en que comienzan a actuar estos fármacos.

MECANISMO DE ACCIÓN

ATROPINA

ATROPINA ÓRGANO

EFECTO FARMACOLÓGICO

Glándulas exocrinas

 Disminuye secreción salival, lagrimal y sudoral.

Ojo

 Parálisis del músculo circular.  Midriasis intensa, fotofobia, pérdida del reflejo fotomotor.  Parálisis de la acomodación (cicloplejía), lente fijado para la visión lejana, recuperación en 7 a 12 días.

Aparato respiratorio

 Disminución del tono bronquial.  Disminución de secreciones nasal, faríngea, bronquial.  Depresión de la secreción mucosa y de la depuración mucociliar.

Aparato cardiovascular

 Vasos: no son afectados.  Corazón: bajas dosis: bradicardia.  Dosis mayores taquicardia.

ATROPINA ÓRGANO

EFECTO FARMACOLÓGICO

Tracto gastrointestinal

    

Antiespasmódico. Inhibición incompleta de los impulsos vagales. Reducción de secreción ácida. Poco efecto en secreción de H+ y HCO3. Tracto biliar. Poco efecto.

Tracto genitourinario

 Disminuye tono de uréteres y pared vesical normal e inducido por fármacos.

SNC

 Atropina: 0.5 mg: excitación vagal ligera.  Dosis tóxicas: excitación central, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, delirio, depresión.

Aparato vestibular

 Disminución de excitabilidad vestibular.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA Secreción salival y del tracto respiratorio Impide Laringoespasmo. Acción Broncodilatadora. Inhibir reflejo vagales.

OFTALMOLÓGICO Con fin diagnóstico

Con fin terapeútico

Uveitis - Iritis

Fondo de ojo

GASTROINTESTINAL Espasmo gastrointestinal. Gastroparesia Atonía y Distensión Intestinal.

SINDROMES ESPÁSTICOS Colon irritable. Dolor cólico intestinal (no obstructivo). Espasmos de vías urinarias. Dismenorreas.

RESPIRATORIO BRONCOESPASMO Ipratropio En asmáticos efecto lento.

MIASTENIA GRAVIS Antagoniza efectos muscarinicos de los anti-ChE. Revertir Parálisis muscular. Piridostigmina, Neostigmina

CARDIOVASCULAR Bradicardia Sinusal. Bloqueo A-V. Intoxicación Digitálica. Asìstole.

Bradicardia Sinusal

URINARIO Atonía Vesical no Obstructiva. Vejiga hipotónica neurogénica. Cólico uretral y renal.

INTOXICACIÓN POR ÓRGANOS FOSFORADOS

Asístole Bradicardia y Arritmia postinfarto de Miocardio

1mg IV, repetir a los 5 min, (si fuera necesario) 0,5 mg IV c/5 min. Hasta dosis de 2 mg. 0,3 a 0,6 mg :

Preanestesia.

30 min. SC antes de la anestesia. 15 min. IM antes de la anestesia 5 min. IV antes de la anestesia

0,01 mg/Kg c/4 ó 6 h VS , sin superar 0.4 mg Preanestesia : 0,01 mg /Kg hasta máx. 0,5 mg c/4 ó 6 h

NIÑO S

Glaucoma

A T R O P A

Megacolon

Obstrución Intestinal

Hipertrofia de próstata

Estreñimiento

I N

Demencia Senil

CARDIOVASCULAR Taquicardia Palpitaciones Hipotensión Ortostática

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Confusión Alucinaciones Convulsiones Somnolencia Mareo Cefaleas

TRACTO GENITOURINARIO Retención Urinaria Disuria Impotencia

OJO Midriasis Visión Borrosa Fotofobia Glaucoma

RESPIRATORIO Disnea

PIEL Rash Disminución de la sudoración

GASTROINTESTINAL Sequedad de boca Disfagia Disminución de la motilidad intestinal Distensión abdominal Náuseas y vómitos

INTOXICACIÓN ATROPÍNICA INTOXICACIÓN CON ÓRGANOS FOSFORADOS

INFORMACIÓN GENERAL En Estados Unidos cada año se venden más de 453 mil toneladas de plaguicidas, y en el mundo, 2,04 millones de toneladas. Chile, con una mejor calidad sanitaria que la nuestra menciona un promedio nacional de 7%. Las intoxicaciones son la cuarta causa de mortalidad infantil. Los plaguicidas un lugar preferente como causa de muerte. Se desconocen cifras exactas a nivel nacional, en el XX CONGRESO PERUANO PEDIATRIA 8 hospitales (4 de provincias y 4 de lima) reportaron rangos de 0,07% a 6%

En el año 2,000 en el hospital de Enfermedades Pediátricas se atendieron 218 casos de intoxicaciones, de los cuales :

Las intoxicaciones por el grupo de órganos fosforados son más frecuentes en zonas rurales y casi siempre mortales.

La mayor de las intoxicaciones son leves y sólo 12-15% acuden para atención médica hospitalaria.

Insectos, los insecticidas organofosforados

Iinhibición de la acetilcolinesterasa por fosforilación

acumulación enzima

Cuadro Clínico

AC ETILCOLIN A Hiperestimulación e Iinterrupción de la transmisión nerviosa

Insuficiencia respiratoria y Muerte.

inhiben

Esterasa Neurotóxica

Enzima que se ha relacionado con la neuropatía retardada

Todos los órganos fosforados son también inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmática y la hepática (o seudocolinesterasas),

FASE COLINÉRGICA MUSCARÍNICOS

NICOTÍNICOS

Salivación

Fatiga muscular

Lagrimeo

Espasmos musculares

Incontinencia urinaria

Fasciculaciones

Diarrea

Parálisis

Broncoespasmo con aumento de las secreciones bronquiales

Disminución del esfuerzo respiratorio

Sialorrea Bradicardia Náuseas y Vómitos Cólicos Sudoración y Miosis

Taquicardia Hipertensión Palidez Hipoglucemia.

OBSERVAR

TRATAMIENTO Medidas generales de soporte que deben de tenerse en cuenta para el paciente crítico

•A. Evitar la absorción del Tóxico. •B. Favorecer la adsorción del Tóxico. •C. Favorecer la eliminación del Tóxico. •D. Antagonizar el Tóxico.

ATROPINA + Sus efectos de la atropina a dosis terapéutica La dosis inicial es de 1 a 2 mg  (0.05 mg/kg en niños) por vía endovenosa, a repetir cada 5 o 10 minutos hasta lograr secar las secreciones respiratorias. 

Con dosis tóxicas hay mayor excitación central, inquietud, irritabilidad, desorientación, delirio o alucinaciones.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN ATROPÍNICA

Enrojecimiento facial

Cefalea

Boca seca

Incoordinación muscular

Pulso rápido

Confusión Alucinaciones

Midriasis.

Inquietud y Fatiga

Delirio “Atropínico”

Corroborar 1 mg de FISOSTIGMINA Ausencia

Sialorrea Sudoración Hiperreactividad intestinal

En casos Graves Depresión Bulbar Colapso cardiovascular Coma y Muerte

Mantener la calma ...

Antihistamínicos Fenotiazinas ADT (Amitriptilina, Imipramina)

Actividad Antimuscarínica

Antiarrítmicos (Quinidina, Procainamida)

 I - MAO

?

Refuerzo anticolinérgico

INOTROPICOS INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

 En la Insuficiencia cardiaca descompensada los síntomas, el curso clínico y el pronóstico de la enfermedad pueden ser críticamente dependientes del estado hemodinámico.

 Los agentes inotrópicos están indicados cuando hay hipoperfusión periférica (hipotensión, función renal disminuida) con o sin congestión o edema de pulmón resistente a los diuréticos y vasodilatadores en dosis óptimas

La mejoría de los parámetros hemodinámicos se puede convertir en un objetivo del tratamiento y los fármacos inotrópicos.

RIESGO - BENEFICIO  Arritmias y, en algunos casos, de isquemia miocárdica por aumentan la demanda de oxígeno y la carga de calcio  Los que actúan sobre receptores adrenérgicos β-1 y aumentan la concentración citoplasmática de Ca2+ en la célula miocárdica se asocian con un riesgo mayor.

DOPAMINA

 IV en dosis bajas (< 2 μg/kg/min) reduce la RP, la vasodilatación ocurre en los lechos vasculares renal, esplácnico, coronario y cerebral.  Su acción puede mejorar el flujo sanguíneo renal, la tasa de FG, la diuresis y la tasa de excreción Na, con un aumento de la respuesta a los agentes diuréticos, en pacientes con hipoperfusión renal e IR.  A dosis más altas (> 2 μg/kg/min), produce un aumento de la contractilidad miocárdica y del Gasto cardiaco.  En dosis de > 5 μg/kg/min, produce un aumento de la RVP que, aunque puede ser potencialmente útil en pacientes hipotensos, puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, ya que  aumenta la poscarga de VI, la PA pulmonar y la resistencia pulmonar

USO PRÁCTICO. La dopamina puede utilizarse como un inotropo (> 2 μg/kg/min intravenosa) en la insuficiencia cardíaca aguda con hipotensión.

 La infusión de dosis bajas de dopamina (≤ 2-3 μg/kg/min) puede usarse para mejorar el flujo sanguíneo renal y la diuresis en la insuficiencia cardíaca descompensada con hipotensión y baja diuresis.  Sin embargo, si no se observa una respuesta, la terapia debe terminarse.

DOBUTAMINA.

 El beneficio resultante puede variar de paciente a paciente.  En dosis bajas, la dobutamina induce una vasodilatación arterial leve que aumenta el volumen de eyección por disminución de la poscarga. La utilización de dosis más altas de dobutamina produce vasoconstricción.

USO PRÁCTICO.  La dobutamina está indicada cuando hay evidencia de hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de la función renal) con o sin congestión o edema de pulmón resistente a los diuréticos y vasodilatadores administrados en dosis óptimas. 

Normalmente el tratamiento se inicia a un ritmo de infusión de 2-3 μg/kg/min sin dosis inicial. El ritmo de infusión puede modificarse de manera progresiva de acuerdo con los síntomas, la respuesta diurética o el control hemodinámico.

 Si reciben tratamiento bloqueador beta con metoprolol, las dosis de dobutamina deben aumentarse hasta 15-20 μg/kg/min para restaurar su efecto inotrópico.  El efecto difiere en pacientes que reciben carvedilol, ya que puede producir un aumento en la resistencia vascular pulmonar durante la infusión de dosis crecientes de dobutamina (5-20 μg/kg/min).  La infusión prolongada de dobutamina (por encima de 24-48 h) se asocia con tolerancia y pérdida parcial de los efectos hemodinámicos.

DEJAR EL TRATAMIENTO

 Dejar el tratamiento con dobutamina puede ser difícil debido a la recurrencia de hipotensión, congestión o insuficiencia renal.  Esto se puede solventar a veces mediante una disminución progresiva de la dosis de dobutamina (p.ej., ir disminuyendo la dosis por pasos de 2 μg/kg/min cada 2 días) y con optimización de la terapia vasodilatadora oral con fármacos, como la hidralacina y/o un IECA.  A veces es necesario tolerar un cierto grado de insuficiencia renal o hipotensión durante esta fase.  La taquicardia también puede ser un parámetro limitativo y la infusión de dobutamina puede desencadenar dolor torácido en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA.  En la insuficiencia cardíaca aguda, estos fármacos tienen efectos significativos de tipo inotrópico, lusitrópico y vasodilatador periférico con aumento del gasto cardíaco y del volumen de eyección, y disminución concomitante de la presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar y la resistencia vascular sistémica y pulmonar.

 Estos agentes pueden ser más adecuados que la dobutamina en los pacientes con terapia concomitante con bloqueadores beta y/o con respuesta inadecuada a la dobutamina.

USO PRÁCTICO.  La milrinona, que tiene menos efectos secundarios que la anrinona, por vía EV puede ser util para tto de IC crónica agudizada que cursa con hipotensión arterial pulmonar grave con el riesgo de generara hipotensión sistémica.

 La milrinona se administra en un bolo de 25 μg/kg/10-20 min seguido por una infusión continua a 0,375-0,75 μg/kg/min.

 De forma similar, La hipotensión causada por una venodilatación periférica excesiva es un efecto indeseable observado fundamentalmente en pacientes con bajas presiones de llenado. Puede evitarse empezando la infusión sin ningún bolo.

LEVOSIMENDÁN.  Dos mecanismos: la sensibilización al Ca2+ de las proteínas contráctiles, (acción inotrópica positiva), y apertura de los canales de K+ del músculo liso, (vasodilatación periférica).  INDICADO en pacientes con IC con un gasto cardíaco reducido sintomático secundario a una disfunción sistólica sin hipotensión grave.  Se Administra generalmente en una infusión IV continua, dosis de 0,05-0,1 μg/kg/min precedida por una dosis inicial de 12-24 μg/kg administrada durante unos 10 min.  Efectos hemodinámicos son dosis dependiente. El ritmo de infusión puede incrementarse hasta un máximo de 0,2 μg/kg/min.  Taquicardia e hipotensión asociadas con la infusión de altas dosis de levosimendán y actualmente no se recomienda en pacientes  con presión arterial sistólica < 85 mmHg.

ADRENALINA.

R: β-1, β-2 y α.  Se usa generalmente en forma de infusión en dosis de 0,05 a 0,5 μg/kg/min cuando hay resistencia a la dobutamina y la presión arterial permanece baja.  Se recomienda controlar de manera directa la presión arterial y la monitorización hemodinámica con catéter de la arteria pulmonar.

NORADRENALINA.

R: α  Los aumentos de la frecuencia cardíaca inducidos por noradrenalina son menores que los inducidos por adrenalina.  La noradrenalina (0,2 a 1 μg/kg/min) es adecuada en situaciones de hipotensión relacionada con una reducción de la resistencia vascular sistémica, como el shock séptico.  La noradrenalina se combina a menudo con dobutamina para mejorar el estado hemodinámico.  La noradrenalina puede reducir la perfusión de los órganos distales.

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS. Inhiben la ATPasa Na+/K+ miocárdica, lo que provoca un aumento del intercambio Ca2+/Na+ y da lugar a un efecto inotrópico positivo.

 En la insuficiencia cardíaca crónica, los glucósidos cardíacos reducen los síntomas y mejoran el estado clínico, disminuyendo así el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca sin efectos sobre la supervivencia.  En la IC aguda, los glucósidos cardíacos producen un pequeño aumento del gasto cardíaco y una reducción de las presiones deLlenado.  En pacientes con IC grave después de episodios de descompensación aguda, los glucósidos cardíacos son efectivos para reducir la recurrencia de descompensación aguda.

 Una indicación para usar glucósidos cardíacos en la insuficiencia cardíaca aguda puede ser la insuficiencia cardíaca inducida por taquicardia, como la que se produce en la fibrilación auricular, y que no puede ser controlada suficientemente con otros fármacos, como los bloqueadores beta.

LAS CONTRAINDICACIONES  Bradicardia,  Bloqueo AV de segundo y 3er grado,  Enfermedad del seno,  Síndrome del seno carotídeo,  Síndrome de Wolff-Parkinson-White,  La miocardiopatía obstructiva hipertrófica,  Hipocalemia y la hipercalcemia.

• Nuevo inotrópico (+). • Se une a TnC y aumenta su sensibilidad por el Ca. • Acelera la formación y el número de enlaces cruzados entre actina y miosina.

• Aumento de la contractilidad cardíaca sin modificar la [Ca]i, el consumo de ATP, las demandas miocárdicas de O2 o la relajación ventricular. • [Ca]i, según disminuye en diástole se disocia de TnC. • No retrasa la relajación ventricular. • FUTURO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

• Activa canales de K sensibles a ATP. • (IK(ATP)) a nivel de la célula muscular lisa vascular: vasodilatación sistémica y coronaria. • Efectos persisten en pacientes tratados con β-bloqueantes.

• Mecanismo de acción – El hidroclorato de dopexamina: catecolamina sintética. que combina la actividad.J3 con la actividad dopa. Tienen + afinidad con los receptores.J32. – Acción neuronal que inhibe la reabsorción de noradrenalina. No posee efectos IX. – Inotropo y vasodilatador. – Acción vasodilatadora renal.

• • • • • • • • • • • • • • • •

Propiedades Frecuencia cardíaca + Presión arterial Resistencia vascular sistémica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Gasto cardíaco 0/++ Vasodilatación renal + Dosis Baja Moderada 0.25 - 1 g.kg-I.min 1 - 4 g.kg-I.min > 4 g.kg-I.min Alta A dosis > 4 g.kg-1min: efectos secundarios: taquicardia y arritmias.

• Uso • Dosis bajas y moderadas para tratar falla cardiaca en disfunción ventricular o en la salida de bomba. • Dosis >: Choque séptico

Mecanismo de acción • 1° inhibidor de la fracción III de la fosfodiesterasa: miocardio y actúa en el AMPc. • Inhibición de enzima: enlentece la hidrólisis del AMPc. y se acumula hasta alcanzar cierto nivel y produce entrada de Ca a la célula: – Estimulando la contracción del miocardio. – Mejorando la relajación de los vasos y en diástole. – Aumentando la velocidad de relajación.

• ICC, isquemia y tratados por largo tiempo con adrenérgicos, down regulation.

• Propiedades – – – – – – – – – –

Frecuencia cardíaca Presión arterial Resistencia vascular sistémica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Gasto cardíaco Consumo de oxígeno Lusitropismo 0/+ 0/++

• Dosis – Bolo 0.75 - 2 mg.Kg-l – 5-20 g.Kg-l.min Mantenimiento

• Uso – – – – –

Gasto bajo posterior a cirugía cardíaca. Potenciación de los efectos hemodinámicos. Salida de bomba, mala función ventricular previa. Gasto bajo, 2° o 3° elección. Choque séptico.

• Efectos secundarios • Trombocitopenia. • Hipoxemia transitoria: alteración de la relación ventilación-perfusión secundaria a la vaso dilatación pulmonar. • Hipotensión y taquicardia: mal manejo de llenado del paciente.

• •

2° generación de Bipiridinas inhibidoras de la fracción III de la Fosfodiesterasa. Acción inotrópica: 12 - 15 veces + potente que la Amrinona.

•

Propiedades – – – – – – – – – – –

•

Frecuencia cardíaca Presión arterial Resistencia vascular sil~témica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Gasto cardíaco Consumo de oxígeno Lusitropismo 0/+ 0/++ +

Dosis – – –

Bolo 0.75 - 2 mg.Kg-l 5-20 g.Kg-l.min Mantenimiento Dosis más adecuada mediana.

• Uso • Gasto bajo posterior a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. • ICC • Puente hacia el transplante cardíaco. • Efectos secundarios – 19% de arritmias no severas. – 2 de 99 presentaron: arritmias severas.

•

2° grupo de inhibidores de la fosfodiesterasa derivados de las imidazolonas. • Metabolito activo sulfóxído: 6 – 11 h. •

Propiedades – – – – – – – – – – –

Frecuencia cardíaca Jtesión arterial Resistencia vascular sistémica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Gasto cardíaco Consumo de oxígeno Lusitropismo o O ++ +

Dosis – – – – –

Bolo Dosis baja Dosis mediana Dosis alta Oral • • • • •

0.5 - 2 g.Kg-I 2.5 g.Kg-l.min 5 g.Kg-l.min 10 g.Kg-l.min 150-450 mg.día

•

Propiedades – – – – – – – – – –

•

Frecuencia cardíaca Presión arteríal Resistencia vascular sistémica (RVS) 1mg O O 2-4 mg + Resistencia vascula pulmonar (RVP) Gasto cardíaco + +++

Dosis – – – –

Baja Alta 1 mg 2-4 mg

• Efectos secundarios • Arritmogenicidad alta 2-4 mg.

Tipo de anamnesis: Indirecta (esposa) Paciente varón de 22 años de edad, agricultor, casado, procedente de Vilcahuaura, quién es hallado en el campo por unos agricultores, tirado en el suelo, desorientado, sudoroso, quejándose de dolor abdominal, al lado del cual había unos insecticidas. Se le comunica a familiares y es conducido a emergencia del Hospital Regional Huacho. Ingresa confuso, no responde adecuadamente al interrogatorio.

ANTECEDENTES  Niega enfermedades anteriores.  Niega intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones.  Niega alergia a fármacos y alimentos.  Abuso de alcohol ( 2 veces por semana).

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: aprox. 3 horas. Forma de inicio: brusco. Curso: progresivo. Síntomas - Signos:  Dolor abdominal • Miosis  Confusión mental • Epifora  Disnea • Visión borrosa  Diaforesis • Bradicardia  Sialorrea • Debilidad  Nauseas • Vómitos

RELATO Familiar refiere, que en los últimos días el paciente se mostraba distraído, ansioso, preocupado y conversaba poco. Refiere que había salido hace aprox. 1 hora de su casa a trabajar en el campo.

EXAMEN FÍSICO T°

: 36.5 °C

FC

: 50/min.

FR

: 24/min.

PA

: 90/50 mmHg.

Talla : 1.72 m.

EXAMEN FÍSICO MEG, REH, REN. Piel: pálida, sudorosa. EXAMEN POR SISTEMAS: CABEZA: Miosis, epífora. APARATO CV: Ruidos cardiacos rítmicos, bradicardico, 1º y 2º ruidos normales, no se auscultan soplos, ni frote pericardico.

EXAMEN FÍSICO APARATO RESPIRATORIO: MV disminuido, sin ruidos agregados. ABDOMEN: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas. GENITOURINARIO: incontinencia urinaria. LINFÁTICO: No adenopatias. NEUROLOGICO: desorientado, no signos meníngeos.

EXAMENES DE LABORATORIO pH

7.41

PaO2

85 mmHg

PaCO2

42 mmHg

HCO3

25 mEq/L

sodio

141 mEq/L

potasio 3,9 mEq/L cloro

111 mEq/L

DIAGNÓSTICO

INTOXICACION POR ORGANOFOSFOR ADOS

TRATAMIENTO Oxigenoterapia.

TRATAMIENTO • Desnudar completamente al paciente. • Lavar rápidamente con agua, la piel y los ojos (con solución fisiológica).

TRATAMIENTO Intubación endotraqueal

TRATAMIENTO LAVADO GASTRICO: Paciente en decúbito lateral izquierdo. Usar solución salina 15cc/Kg./ciclo.

TRATAMIENTO CARBÓN ACTIVADO: Dosis 1 a 3 gr./kg. En 200 cc de fisiológico luego del lavado gástrico. Cada 4 hs por 2-3 días.

TRATAMIENTO ATROPINA: 1 – 2 mg EV. cada 5 a 15 minutos hasta signos de ATROPINIZACIÓN. Luego se espacian las dosis.

TRATAMIENTO PRALIDOXINA: 1 a 2 mg disueltos en 100 mL de suero glucosado al 5%, por VE en 15 a 30 min. Seguido por infusión contínua de 20mg/kg/hora, por 18 horas o más.

TRATAMIENTO • Colocar sonda vesical. • Hospitalizarlo por lo menos 4 días.

Tipo de anamnesis: Indirecta (hija) Paciente mujer, de 72 años.

ANTECEDENTES  Niega enfermedades anteriores.  Accidente automovilístico hace cuatro años, en el que se fracturó la pierna y la cadera derechas; se operó y se colocó una prótesis de cadera.  Niega abuso de sustancias toxicas.

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 4 días. Forma de inicio: brusco. Curso: progresivo. Síntomas - Signos: • Palidez. • Piel fría y húmeda. • Fiebre • Pulso débil y rápido. • Escalofríos • Hipotensión • Somnolencia • Oliguria

RELATO Hace 4 días, la paciente inició un cuadro de compromiso del estado general y dolor en la cadera derecha, que aumentó progresivamente. Consultó un médico que le indicó antiinflamatorios y relajantes musculares. Pero los síntomas persistieron aumentando, por lo cual es conducida al Hospital hace 2 días. Al ingreso estaba sudorosa, con dificultad respiratoria. PA: 115/80 mmHg, pulso: 98min, FR: 32 min, temperatura axilar de 36,5 °C.

FUNCIONES BIOLÓGICAS • Apetito

: Disminuido

• Sed

: Disminuido

• Deposición: hace 2 días, la última. • Sueño

: Aumentado

• Orina aprox.)

: Disminuida (300ml

EXAMEN FÍSICO T°

: 38.6 ºC.

FC

: 122/min.

FR

: 28/min.

PA

: 80/50 mmHg.

Talla : 1.60 m. Peso : 55Kg.

EXAMEN FÍSICO MEG, MEH, MEN. Piel: pálida, sudorosa, fría, mal perfundida. Soporosa, no aporta datos. EXAMEN POR SISTEMAS: Ojos: pupilas isocóricas; movimientos oculares y reflejos normales. Mucosas secas, edéntula parcial. Carótidas sin soplos. Yugulares no ingurgitadas. Pulmones: MV normal, sin ruidos agregados.

EXAMEN FÍSICO Abdomen: blando, depresible, sin masas, sin visceromegalia. Cicatrices de operaciones anteriores en extremidad inferior derecha. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Muslo derecho: aumento de volumen y se palpaba infiltrado, pero sin crepitaciones subcutáneos. Neurológico: soporosa, pero no se evidenciaron signos de déficit focal. Glasgow 8.

EXAMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA: Hematocrito

28 %

Leucocitos

29.100/mL

Neutrófilos *Abastonados

96 % 9%

Plaquetas

99.000 /mL

EXAMENES DE LABORATORIO AGA a FIO2 de 21% pH PaO2

ELECTROLITOS

7.15 sodio

141 mEq/L

potasio

3,26 mEq/L

cloro

107 mEq/L

68 mmHg

PaCO2

31 mmHg

HCO3

9,8 mEq/L

EXAMENES DE LABORATORIO

Acido láctico en el plasma : 12.8 mmol/L [VN: 0,5 -2,2].

DIAGNÓSTICO

SHOCK SÉPTICO

pH

7.15

PaO2

68 mmHg

PaCO2

31 mmHg

HCO3

9,8 mEq/L

ACIDOSIS METABÓLICA DESCOMPENSADA

TRATAMIENTO

EVALUACIÓN DEL ABC

Soporte Respiratorio. Soporte Hemodinámico. Soporte Metabólico.

Soporte Respiratorio • OXIGENOTERAPIA • INTUBACION ENDOTRAQUEAL • VENTILACIÓN MECANICA

Soporte Hemodinámico • MONITORIAZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL y VENOSA, MEDIANTE LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES CENTRALES (CATÉTER SWAN-GANZ). • CONTROLAR LA DIURESIS. • LIQUIDOS ENDOVENOSOS. • INOTROPICOS • VASOPRESORES PAM > 60 mmHg IC> 4L/min/m2

Soporte Metabólico • BICARBONATO SODICO: Reponer: Exceso de base X 0.3 X peso

TRATAMIENTO Internar a la paciente en UCI

TRATAMIENTO • Infusión de ClNa 0,9% 250 a 2000 cc ó 500 cc de coloides. • Bicarbonato de sodio: 234 mEq/L (en esta paciente). La mitad en bolo EV y el resto de acuerdo a la evolución. • Inotrópicos: Dopamina 15 µg/k/min. • La NORADRENALINA a dosis de 0,52 mg/kg/min ( aumenta las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial).

TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICOS: (paracetamol o metamizol), junto con fármacos que inhiban el escalofrío, como la meperidina (25 o 50 mg VE o IM).

TRATAMIENTO Solicitar un hemocultivo. ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO: para foco séptico especifico. • Vancomicina. • Imipemen-cilastatina • Piperacilina-tazobactan • Cefepime.

CASO CLÍNICO – TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS Feocro mocit om a de mediasti no poster ior (par ag angl ioma par aaórti co) : Informe de un caso y revisión de la literat ura Mujer de 32 años procedente de Bogota, comerciante, quien consulta por presentar episodios de cefalea, sudoración y angustia; pérdida de peso no cuantificada, diseña clase fucional ll/lV de 6 meses de evolución y episodios semanales de dolor opresivo precordial con palpitaciones. Antecedentes: Hipertensión manejada con amlodipino 5 mg c/12 horas; prazosis 1mg/12horas. G/O:G2P2A0; FUP 5 años, no fumadora, bebedora habitual cada 8 días. Biopsia ganglionar cervical en la infancia por razones que desconoce.

Examen físico: Buenas condiciones. TA 130/90 FC110X´FR 20X Peso 57Kg. Examen cardiopulmonar y abdominal normal. Paraclínicos. Hemograma 7600 blancos, Hb 14.2, Hto 42, Linf 24%, PMN 70%; plaquetas 391.000PT 11.3, PPT 27.4, glicemia: 100mg%, BUN 16, creatinina: o.8mg%; P: de orina normal. EKG: Ritmo sinusal, Q no representativa en pared inferior, ADA serico 11,8 U/Lt. Rx tórax: masa paravertebral izquierda a nivel de T8-10. Filtración glomerular, renograma y ecografía renal, normales. Ácido vanilmandélico en orina de 24 horas: 21. 4 (1.9-9.8); catecolamina totales en orina de 24 horas: 3.068 (10-270); metanefrinas en orina de 24 horas: 1.398 (0-1000. Una gamagrafía mostró lesión focal paravertebral izquierda, al nivel de T9-10, sugestiva de tumor de cresta neural o feocromocitoma extra adrenal, ávida por meta yodo bencilguanidina.

TAC de tórax: Masa de mediastino posterior al nivel de T9 con invasión de cuerpo vertebral. (Figura No 1) RNM: Corte axial a nivel de T2 muestra masa paraespinal izquierda de bordes bien definido, la cual entra en el foramen de conjugación. (figura No2)

Figura No. 2 Feocromocitoma extra-advenal.Corte axial a nivel de T2 con masa paraespinalizquierda de borde bien definido y que entra en el foramen de conjugación.

Evolución Durante la hospitalización prequirúrgica presenta una emergencia hipertensiva que se maneja con bloqueadores beta, desarrollando un shock vasoplejico, edema pulmonar y gran labilidad en la tensión arterial; es manejada en UCI con ventilación mecánica, monitoría invasiva (SWAN GANZ) Y con nitroprusiato-nitroglicerina alterados con inotrópicos tipo adrenalina y dopamina, hasta estabilizar la tensión y resolver el edema pulmonar. Posteriormente es llevada a cirugía y se realiza resección de masa paravertebral izquierda con coracotomia posrterolateral, sin complicaciones; la masa midió 6 x 5 cm, encapsulada, de consistencia blanda y color pardo amarillento con áreas de hemorragia. Histológicamente, presentó un estroma fibrovascular delicado, que dividía el tumor en nidos celulares de forma y tamaño variable, algunas exhibiendo núcleos gigantes e hipercromáticos.(figura No 3) Durante el control posquirúrgico no presentó complicaciones.

Figura No. 3 Pieza microscopica estroma fibrovascular que divide el tumor en nidos celulares de forma y tamaño variabl, algunos con núcleo gigante e hipercromáticos.

DIAGNÓSTICO Se establece por la demostración de excreción aumentada de catecolaminas o de sus metabolitos. Las pruebas empleadas más frecuentemente son el ácido vanilmandélico (AVM), las metanefrinas y las catecolaminas libres o conjugadas. El AVM es una prueba menos sensible y especifica que las metanefrinas o catecolaminas. Las metanefrinas urinarias son la mejor prueba para establecer la presencia de la enfermedad, con una sensibilidad del 92%; la combinación de las metanefrinas urinarias con el ácido vanilmandelico alcanza una sensibilidad diagnostica del 98%. Las catecolaminas plasmáticas tienen una limitada aplicación en el diagnostico ya que son fácilmente alteradas por los alfa y beta bloqueadores que se utilizan en el manejo sintomático. La concentración plasmática elevada de cromogranina A tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%.

En los casos en los que hay una alta sospecha pero no se encuentran resultados de laboratorio concluyentes, se pueden utilizar pruebas farmacológicas diagnosticas como la supresión con clonidina y la estimulación con glucagón. Para el manejo definitivo es primordial la localización exacta de la lesión; la TAC y la RNM son útiles para localizar lesiones adrenales y tumores extraadrenales relativamente grandes, con una sensibilidad de 98-100% y una especificidad de solo 70%. Una técnica adicional pero algunas veces indispensable es la gamagrafía con l-31 metayodobenzilguanidina (l-131 MIBG) que por medio de amino captación marca el sitio del feocromocitoma con una especificidad del 98% y una sensibilidad de 85-90%.

MANEJO MÉDICO La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo de la enfermedad. El manejo preoperativo y la preparación prequirúrgica se inician en el momento de la localización y decisión de manejo quirúrgico, con bloqueo adrenérgico por 1 a 4 semanas antes del procedimiento. Los paroxismos hipertensivos asociados a taquicardia se tratan con bloqueo adrenérgico alfa y beta. Se utiliza la fenoxibensamina produciendo un bloqueo no competitivo de receptores alfa, la administración es oral, iniciando con 5mg dos veces al día y ajustando la dosis cada uno a 4 días en 10 mg hasta un tope de 50 a 100mg dos veces al día, con dosis entre 30 y 80 mg al día; otras drogas que se pueden utilizar son el prazosín, el terazo sin o el doxazosin, antagonistas alfas 1 que se usan en las intolerancias a la fenoxibenzamina, en dosis de 0,5 a 16 mg al día por vía oral cada 6 a 12 horas; este bloqueo no debe ser tan importante debido a que en el intra operatorio puede generarse, con la inducción anestésica(intubación orotraqueal) y durante la manipulación del tumor, una respuesta beta, manifestada por severa hipertensión arterial, taquicardia y arritmia.

Si no se controla adecuadamente la sintomatología, taquiarritmias o la hipertensión arterial, con el bloqueo alfa, se puede instaurar bloqueo beta, pero es necesario que el bloqueo alfa ya esté instaurado; el bloqueo beta, pero es necesario que el bloqueo alfa ya este instaurado;el bloqueo Beta se logra con propanolol endovenenoso a dosis de 0.01 mg/kg. Cada 5 min hasta máximo 0.25 mg/kg en el cuadro agudo y dosis de mantenimiento de 10 a 40mg vía oral cada 6 horas. Son alternativas el metoprolol, el esmolol y el labetalol (con >efecto beta que alfa bloqueador). En pacientes con contraindicación para el betabloqueador; se utiliza lidocaína o amiodarona En el preoperatorio, durante las 24 horas previas al procedimiento, debe repletarse el volumen plasmático, manteniéndolo así en el peri, intra y postoperatorio, evitando de esta forma la hipotensión en el postoperatorio.

Para el manejo dela crisis hipertensiva aguda en el intraoperatorio y en UCI, se usan bolos de fentolamina a dosis de 5 a 10mg o infusiones continúas de nitropusiato de sodio o de nitroglicerina; también se utiliza la nifedipinta sublingual. Para pacientes con tumores malignos o en quienes la resección no fue completa, el manejo farmacológico de la hipertensión se hace con alfabloqueadores, calcioantagonistas de acción prolongada o inhibidores, calcioantagonistas de acción prolongada o inhibidores de la síntesis de catecolaminas como la alfametiltirosina a dosis de 0.25 a 1mg 4 veces al día.

DISCUSIÓN Los feocromocitomas son neoplasias que se desarrollan en células cromafinas del sistema simpático adrenal o cerca de los ganglios simpáticos(feocromocitoma extraadrenal o paraganglioma). Estos tumores sintetizan y almacenan catecolaminas coma las de la médula adrenal normal, en la mayoría de los casos norepinefrina; la secreción aislada de adrenalina es rara. Se conoce poco sobre el mecanismo de liberación de catecolaminas. Los feocromocitomas no son inervados, por tanto, la liberación de catecolaminas no resulta de estimulación neuronal. Almacenan y secretan una variedad de péptidos, como opioides endógenos, adrenomedulina, endotelina, eritropoyetina, pseudoparatohormona, neuropéptido Y y cromogranina A. La producción aumentada de dopamina y ácido homovalínico es más frecuente en los feocromocitomas malignos que en los benignos. Los tumores relacionados que secretan catecolaminas y producen igual síndrome clínico, son los quemodectomas derivados de las neuronas simpáticas postganglionares.

BIBLIOGRAFIA

• Harrison: Principios de medicina interna, 14 edición, Interamericana, 2002 • Tratado de Cardiologia.5ta eduición, Volumen II, McGrawHill.interamericana.2002 • Bases Farmacológicas De La Terapéutica - Décima Edición - Goodman & Gilman • Medicina interna - Farreras - Decimatercera Edición