Caracteristicas Generales de La Psicopatología Infantil y de Adolescente

 

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Características generales de la psicopatología  infantil y de la adolescencia C a r l o s  A l mo n t e

Los objetivos de la psicopatología son el estudio de los fenómenos psíquicos, el conocimiento de las organizaciones y dinámicas psicológicas que (están a la base de) subyacen a las perturbacio nes del psiquismo, logrando así un mayor cono cimiento de sus determinan tes, evolu evolución ción y de las consecuencias que un trastorno puede originar en el desarrollo. Para lograr estos propósitos utiliza los diferentes aportes proporcionados por los en foques psicoanalítico, conductual, cognitivo y sistémico. El enfoque sistémico contribuye en forma relevante al entendimiento de la interacción de los diferentes sistemas que conforman el entorno en que el individuo se desarrolla. Estos enfoques  proporcion an, genera generalmente lmente,, visiones parciales del desarrollo al privilegiar determinados aspec tos de éste. El hecho de que tanto el desarrollo  psíquico no rma rmall como el pe perturba rturba do sea multid eterminado y que la personalidad resultante sea de gran compl complejidad, ejidad, motiva al psiquiatra infanto-juvenil a buscar integraciones entre estos diferentes enfoques, para lograr una mejor comprensión del desarrollo y sus desviaciones. También han sido muy im portantes en el desarrollo y progres progreso o de la  psicopatología los aportes procedentes procedente s de la psi quiatría, neurociencias, neurodesarrollo, genética, sociología, antropología cultural y epidemiología.

La psicopatología consta de un elemento des criptivo (fenómeno) y un elemento dinámico (interacción entre los diferentes componentes de la organización organiz ación psicológica). La psicopatología del niño y del adolescente se preocupa tanto del es tudio transversal de la manifestación psiquiátrica (enfoque sincrónico), sincrónico), como del estudio longitudi nal de los cambios que éste experimenta con el desarrollo (enfoque diacrónico). En el proceso de determinar la normalidad o anormalidad psicológica infanto-juvenil, es nece sario utilizar, además de los criterios habituales de normalidad (estadístico, de aprobación social, axiológico), el criterio de normalidad del desarro llo. Este último criterio constituye la temática de la psicología evolutiva, la que describe las caracte rísticas de normalidad para cada etapa de la vida. La psicología evolutiva permite conocer cuándo la visión de sí mismo y la imagen del mundo, corres  pon den a la esperada para la edad, lo que implica cierta calidad de la percepción, de la simboliza ción, del pensamiento, de las formas de integra ción afectiva y de las relaciones interpersonales, entre otras áreas. Para precisar la existencia de la anormalidad psicológica es necesario comprender de qué modo el proceso del desarrollo se aparta de lo esperado para la edad cronológica.

 

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w t u i o

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Caracsnstcas generales de la psicopatología infantil y de la adolescencia

Caracterí sticas de la psicopatoiogía del desarr ollo

La psicopatología del niño y del adolescente com  parte con la psicología psicología del mismo período períod o etario, el interés por el estudio del desarrollo psíquico y el hecho de ser ambas genéticas, evolutivas y dia lécticas.

Las manifestaciones clínicas del desarrollo psí quico anormal indican la coexistencia de áreas de funcionamiento perturbado que definen la pato logía y áreas de funcionamiento normal que faci litan la adaptación.

La afirmación que la psicopatología es genéti ca, señala que ésta se preocupa de los orígenes de las alteraciones del desarrollo psíquico que ocu rren al perturbarse, ya sea los aspectos genéticodisposicionales y/o los ambientales o la interac ción entre ambos. Es evolutiva porque describe los cambios que experimenta la patología por la acción del desarrollo, ya sea que ésta se supere espontáneamente -lo que puede ocurrir con las  perturbaciones  perturbacio nes de la maduració mad uració n-, se atenú e por p or efectos del tratamiento -como ocurre con los tras tornos específicos del lenguaje y del aprendizaje-, o persista y se complejice -lo que sucede en los trastornos graves de la conducta social y trastor nos del desarrollo de la personalidad, entre otros-. Es dialéctica, porque se refiere a la interacción re cíproca entre el individuo y el ambiente que per mite que surjan manifestaciones psicopatológicas y que éstas a su vez se vayan modificando en el transcurso del desarrollo, pudiendo ser supera das, mantenidas o acrecentadas, o que el desarro llo sufra regresiones, inhibiciones o desviaciones significativas.

En la práctica psiquiátrica, la correcta delimita ción de un trastorno, el diseño de una estrategia de intervención eficaz y la apreciación pronostica de la evolución de éstos, es facilitada por el aná lisis psicopatológico de los síntomas que los con forman, de la organización del desarrollo y de las secuencias de las interacciones interpersonales recurrentes con los otros, las que pueden resultar originadoras, atenuantes, mantenedoras o agra vantes de estos trastornos. Una manifestación depresiya (tristeza, desgano u otras) puede tener distintos significados. Puede ser la expresión de una crisis normal en un adolescente, en relación a  pérdidas de imágenes idealizadas de la infancia al confrontarlas con las nuevas formas de percibir la realidad. También También puede ser la expresión de un a si tuación de duelo normal o patológico patológico originada por la pérdida actual o lejana lejana de u na relación significa significa tiva (ruptura sentimental, muerte de un familiar); o ser la expresión de un trastorno de adaptación con sintomatología depresiva, depresiva, o ser la expre sión de una depresión mayor o de una distimia depresiva. Cada una de estas patologías tiene una estrategia de intervención y un pronóstico distinto.

Consideraciones etiopatogénicas: factores protectores y de riesgo de la salud mental

La salud mental y la psicopatología resultan de la interacción recíproca entre los factores protecto res y de riesgo a que está expuesto el individuo en su desarrollo. La salud mental ocurre cuando  predomin  pred omin an los factores protectores sobre los de riesgo, y la resiliencia individual permite que el equilibrio se mantenga. Por el contrario, cuando  pred ominan omin an los factores de vulnerabilidad vulnerabilid ad o de riesgo y se produce un desequilibrio que la resi liencia personal no pued e compensar, se manifie s ta la psicopatología. psicopatología. Los factores de riesgo pueden ser predisponen tes (vulnerabilidad biológica), precipitantes (ex

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 periencias de vida), manten edores edor es y agravantes (representados (representa dos principalmente por las respuestas familiares, escolares escolares o sociales a las manif estacio nes clínicas del individuo), o determinantes, se refieren al protagonismo del sujeto al no asumir o no adaptarse a las situaciones situaciones perturbadoras. Lás diferentes manifestaciones psiquiátricas, tanto e n el niño como en el adolescente, adolescente, resultan del predominio en la interacción de factores de vulnerabilidad vulnerab ilidad biológica, psicológica psicológica y sociocultural, los que pueden actuar como predisponentes, facilitadores, precipitantes y determinantes. En algunos casos pueden actuar como agentes pro-

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P AR TE 1 | D e s a r r o l l o   n o r m a l   y   p si si c o p a t o l ó g i c o

F i g u r a   10-1. E t i o p a t o g e n i a

tectores, que contribuyen a atenuar o inhibir el impacto de los anteriores (F i g u r a 10-1). Dentro de los factores psicopatogénicos de ori gen biológico, señalaremos las anomalías genéti cas causadas por un gen o combinación de genes, trastorno cromosómico o herencia multifactorial, que pueden provocar en el niño trastornos cognitivos y conductuales. Las influencias biológicas no genéticas genéticas se refieren a efectos efectos congénitos, tras  tornos adquiridos que pueden ocasionar daño or gánico cerebral. El temperamento tiene una base  biológica y puede ser un factor protector protecto r o pertu r  badorr en el desarrollo.  bado Entre los factores psicológicos destaca la po tencialidad psicopatógena de experiencias vitales normales: como ingreso al colegio, nacimiento de un hermano o experiencias más perturbadoras, como la muerte de uno o ambos padres, separa ción parental, enfermedad crónica de un miem  bro de la familia, el maltra to infanti l, la instit ucionalización y las psicopatologías parentales: alcoholismo, depresión, esquizofrenia y otras). El desarrollo psicológico sano es favorecido por un sistema familiar funcional que estimule, en forma adecuada, el desarrollo cognitivo y socioafect socioafectivo. ivo. De los factores socioculturales psicopatogéni cos destaca la pobreza, el bajo nivel sociocultural

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de los padres, la marginalidad y el aislamiento so cial, las violaciones a los derechos humanos y la discriminació n social social.. A la inversa, la presencia de fuentes de trabajo, de leyes sociales y de institu ciones que se preocupen por la salud y bienestar de los ciudadanos es un factor protector del de sarrollo. Estos factores interactúan de diferentes modos en las distintas personas, por lo que, frente a las mismas situaciones, los sujetos pueden desarro llar distintas manifestaciones sintomáticas y vice versa. Así por ejemplo, en una familia, el duelo  por la pérdida de un padre puede expresarse en un niño por ansiedad de separación, en otro por encopresis, o por trastorno de conducta u otras manifestaciones. En un niño, los síntomas de  presivos pued pueden en ser desencad desencadenados enados por duelo, disregulaciones biológicas, dificultades del rendi miento escolar, abuso sexual y cambios de ciudad o de colegio, colegio, entr e otros. Los factores psicopatógenos pueden ser de ma yor o menor duración e intensidad, y la reacción del menor estará en estrecha relación con estas características. En general, mientras más inten sos, contingentes y transitorios sean, la respuesta tenderá a ser más llamativa y notoria, en tanto que si son menos intensos pero más durables la

 

pí t u l o   10 ¡ Caract Característi erísticas cas generales de la pslcopatologia  / C a pí

f

respuesta será menos llamativa pero más persis tente, afectándose los aspectos relaciónales y el desarrollo psíquico del niño.

infancia tienen un impact impacto o más profundo y dura dero en el desarrollo desarrollo que cuando ocurren durante la segunda infancia.

La vulnerabilidad del niño frente a los factores  psicopatógenos varía en los diferentes momentos del desarrollo, de modo que, dependiendo de la etapa evolutiva en que se encuentre el menor, un mismo estimulo psicopatógeno puede desencade nar diversas reacciones que varían en intensidad, duración y profundidad. Por ejemplo, los trastor nos de la vinculación afectiva durante la primera

El impacto de los agentes psicopatógenos en el desarrollo del menor también está influido por la interacción con los factores protectores presentes en un momento dado. Si predomina la acción de los factores psicopatógenos sobre los protectores, se altera el desarrollo y surgen las manifestacio nes sintomáticas (Ta bl a   10-1).

T a b l a   10-1. S a l u d   me n t a l  y   p s iicc o p a t o l o g í a

 

Factores personales Co nstitu ción

 

Temperamento

 

Factores de riesgo

Proce sos regulatorios   normales

 

Trastorn Trastornos os regulatorios: Hiporreactivos Hiperreactivos Buscador de estímulos

 

Fácil adaptación

Expresió n emo cio n na al  

 

 Antecedentes mórbidos

 

Experiencias de vida

Restringida, cohibida

 

Optimista Realista

Relaciones interpersonales

Difíc Difícilil adapta ción

 

Satisfactoria

Visión de mundo

Límites

Factores protectores

Pesimista Nihilista

 

Satisfa c cttoria s

Insatisfactoria s

Defi Definido nidos s y resp respetad etados os

Indefi Indefinid nidos, os, invas invasiv ivos os

No relevantes

Retardo mental Trastorno orgánico-cerebral Trastorno del desarrollo Enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal, neoplasia)    

Integradas Normativas

Disociadas Traumáticas

Expectativas

Realistas

 

Utópicas Irrealizables

S is te m a f a m ilia r

F u n c io n a l

 

Disfuncional

Clima familiar

Cálido, a co gedo r Empá tico   Vital

Subsistema parental

 

 

Biparental

Monoparental

  En alianza Cá Cáli lido dos, s, ac acoge ogedor dores es

 Actitud frente a los hijos

Definición de límite límites s Estado de salud

Hostil, amenazante Rechazante Desvitalizado

   

Claros

En conflicto desa desaut utor oriz izac acio ione nes s recíprocas Maltrato infantil

 

Difusos e inestables

Salud ment mental al satis satisfactori factoria a Salud física satisfactoria

 

Alcoholi Alcoholismo, smo, psicos psicosis, is, depresiones Enfermedad coronaria, cirrosis, muerte

11 117 7

 I 

 

PARTE I ¡ D e

s a r r o l l o   n o r m á i   y   ps ic o pa t o l ó g íc o

Subsistema parentofilial

Satisfactorio

Conflictivo

Vinculación temprana

Estable, segura Contenedora

Inestable o insegura Desligada, ansiógena

Subsistema conyugal

Estabilidad conyugal

Conflictividad conyugal, separación, triangulación de hijos

Subsistema fraterno

Solidario, aliado

Competitivo, desligado, rivalidades, celos

Factores protectores

Factores de riesgo

Satisfactorio

Bajo rendimiento,

Continuidad

repitencia, deserción escolar 

Sistema escolar  Rendimiento escolar 

Relaciones interpersonale interpersonales s Respeto recíproco

Con compañ eros

integrado al grupo

Excluido del grupo

Factores protectores

Factores de riesgo

Recursos económicos

Satisfactorio

Extrema pobreza Extrema riqueza

Integración

Inserción social

Marginalidad

Redes de apoyo

Existentes

Aislamiento excesivo

Oportunidades

Diversas

 Ausentes o insuficientes

Sistema social

Relevancia del desarrollo psíquico

La preocupación por el desarrollo psíquico es central en la psicopatología del niño y del adolescente. Éste trae aparejado el despliegue de las funciones cognitivas, psicomotoras, afectivas y sociales, las que en el transcurso de la infancia y juventud se van complejizando, diferenciando, articulando e integrando, de tal modo que van modificando cuantitativa y cualitativamente la percepción, comprensión y adaptación al mundo. Cuando no se logra el desarrollo esperado para cada una de las funciones, de acuerdo a la etapa evolutiva en que se encuentra el me menor, nor, se producirán pertur baciones psicopatológicas de distinta dis tinta intens in tensidad idad y compromiso que afectarán, de modo diferente, el desarrollo personal. Así por ejemplo, el desarrollo del lenguaje facilita en el niño expresar sus vivencias y también ser afectado por las expresiones de los otros, lo que  puede co ntribuir contribuir a delimitar y aliviar los trastornos adaptativos y/o emocionales. Las perturbaciones 1 18

 

 Autoritarias, sometedoras

Con profesores

..........  

.....

del desarrollo del lenguaje constituyen, de por sí, una patología que afectará la integración y ajuste social, y pueden continuarse posteriormente con dificultades específicas del aprendizaje escolar. En cuanto al desarrollo cognitivo, la aparición del pensamiento preoperacional, operacional concreto y luego hipotético deductivo, permitirán el logro de las habilidades necesarias para el éxito en el rendimiento académico. Sus perturbaciones, ya sea por déficit o disarmonías, se irán expresando en la adaptación general. De manera semejante, el desarrollo del juicio moral y de la conducta moral será, en parte, facilitado por la influencia del desarrollo cognitivo, por la interacción con distintas personas en diferentes ambientes y por los estilos de sociabilización de los padres. Un desarrollo moral insuficiente se asocia con perturbaciones de la conducta social, tales como violencia, hurtos, hurtos , violaciones, etcétera.

C a p ítít u

lo

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Característi erísticas cas generales de la psicopatología infantil y de la adolescencia | Caract

Para evaluar el desarrollo de las funciones  psicológicas, el criterio cronológico,  psicológicas, cronológico, en algunas oportunidades, permite distinguir si una manifes tación es normal o patológica. La persistencia de ciertos comportamientos más allá de una deter minada edad indican patología. La edad facilita rá distinguir entre comportamientos normales y  pertu rbad os y p osibilitará osibilita rá una dete determina rmina da mo  dulación de las expresiones clínicas, permitiendo definir pautas para el proceso de socialización.

A lo lo largo de su vida un m ismo individuo pu e de presen tar diversas manifestaciones psicopatopsicopatológicas en relación a su desarrollo personal. Por ejemplo, ansiedad de separación en el período escolar, trastorno obsesivo-compulsivo en la pu  berta d y depresión al tér mino de la adolescencia adolesce ncia o  pueden  pue den coexistir coe xistir como comorbilidad.

Las metas de la socialización varían de acuer do a la edad, por lo que es necesario que los lí mites que deben definir los padres y educadores  para facilitar la convivencia social se flexibilic flexibilicen en y adecúen a las necesidades y características de cada período. Si esto no ocurre, se estimula el de sarrollo de conductas sociales inadecuadas que  pued en reflejar inma durez o desviación del d esa rrollo normal.

van sufriendo modificaciones a través de las dis tintas etapas evolutivas, evolutivas, pudiendo continua r hasta la adultez con manifestaciones diversas. Por ejem  plo, u n retraso del lenguaje dur ant e la edad pre escolar puede continuarse con dificultades en la lectoescritura en los años escolares y dificultades de comprensión lectora durante la adolescencia. El síndrome de déficit déficit atencional hiperactivo pue de continuar expresándose en el adulto a través de labilidad del hum or y/o respuestas impulsivas.

Las perturbaciones se presentan en forma di ferente en las distintas etapas evolutivas, por lo que el criterio longitudinal permite distinguir las manifestaciones, expresiones y evolución de los trastornos psicopatológicos. El desarrollo puede ser perturbado en diferentes momentos críticos de su evolución. Por ejemplo, en el desarrollo  psicosexual, pued e pertu rbars e la asunció n de la identidad de género, la tipificación sexual, la orientación e identidad sexual o el conjunto de estas etapas.

•

Los síndromes psiquiátricos de larga evolución, como son los trastornos del desarrollo psicológi co y el síndrome de déficit atencional hiperactivo,

La expresión de los trastornos psíquicos pue de cambiar en los distintos momentos evolutivos. Por ejemplo, la depresión en la edad escolar pue de expresarse como disminución del rendimien to académico, trastorno de conducta, encopresis, etc., ocasionalmente se expresa por conductas suicidas. Estas últimas se van haciendo más fre cuentes en las etapas más tardías de la adolescen cia y en la adultez temprana,laen que los cuadros depresivos van adquiriendo manera clásica de expresión.

Diferencias de de la psicopatología según sexo y edad

Las consultas por patología psiquiátrica en los servicios especializados son más frecuentes en los varones, desde la niñez hasta la adolescencia me dia, lo que se explicaría porque en el varón son más frecuentes los trastornos trastornos que tienen u na base madurativa. En la adolescencia tardía la frecuen cia de consultas tienden a equipararse en ambos sexos, sexos, para pred ominar en el sex sexo o femenino e n la adultez. V.

En loscon hombres. El síndrome de trastornos déficit de atención hiperactividad motora, del lenguaje y aprendizaje y los los trastornos de eli minación son significativamente más frecuentes

que en la mujer en las etapas preescolar y escolar. En la adolescencia los trastornos de conducta o trastornos disociales, el abuso dé alcohol y dro gas, predominan en los varones. Las conductas suicidas (ideación, gestos e intentos) son menos frecuentes en los varones, pero debido a que éstos utilizan métodos más efectivos, los suicidios con sumados ocurren más en ellos. ellos. En las mujeres. En la etapa de la adolescen

cia lasexplican mayores la mayores dificultades en asumir corpora lidad mayor frecuencia della trastorno dismórfico corporal, anorexia nerviosa o la pre ocupación por el sobrepeso y la obesidad. Los sín-

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P A R T E I ¡ D e s a r r o l l o   n o r m a l   y   p si si c o p a t o l ó g i c o

dromes conversivos ocurren casi exclusivamente en el sexo femenino. Los intentos de suicidios son más frecuentes que en el varón, probablemente

 por mayores dificultades de integra integración ción social y  por tene tenerr u na mayor vuln erabilid ad a la angu stia y a la depresión.

Psicopatología de la adolescencia

Los trastornos psiquiátricos iniciados en la niñez experimentan modificaciones en el curso de la adolescencia, por efectos del desarrollo. Algunos son superados, otros continúan hacia la adultez, con las modificaciones que resultan de enfrentar las  problemáticas propias de la adolescencia relacionadas con la asunc asunción ión de los roles sociales y sexuales. sexuales. También pueden ocurrir agravaciones propias del curso evolutivo de cada patología en particular. En la adolescencia es posible que se manifiesten ple namente patologías que se inician y terminan en esta etapa o que, iniciándose en este período, se prolonguen hasta la adultez, como muestra la T a b l a   10-2.

Psicopatología del adolescente en relación al cumplimiento de las tareas evolutivas

La psicopatología del adolescente puede ser enfocada en relación a las tareas evolutivas, las  pertur bacion es psicopatológicas qu e p uede n ocurrir y los trastornos psíquicos resultantes, como se desarrojjaa a continuación: desarrojj Búsqueda de la independencia emocional   de sus padres y otros adultos: Perturbaciones:   dependencia excesiva, sim biosis por fusió n o competitiva, inmad urez, regresión o independencia excesiva.

T a b l a   10-2. T r a s t o r n o s   p s iiqq u i át át r i c o s   en   l a  a d o l e s c e n c i a

Trastornos que se inician en ia niñez y pue den terminar en la adolescencia: • Encopresis • Enuresis • Trastorno por déficit atenciona l con hiperactividad motora • Trastorno específico de aprendizaje • Trastorno opos icionista desafiante • Trastornos disociales • Trastornos de ansiedad • Tartamudez

Trastornos que se inician y terminan en la adolescencia: • Trastornos de adapta ción • Trastornos de ansiedad • Conductas de rie riesgo sgo • Trastorno dismórfico corporal • Obesidades • Trastornos de condu cta alimentar alimentaria. ia. • Anorexias nerviosas • Psicosis agudas • Conductas suicidas

Trastornos que se inician en la niñez y con tinúan a través de la adolescencia hacia la adultez:

Trastornos que se inician en la adolescencia y continúan en la adultez: • Trastornos de ansiedad • Trastornos de la personalid ad • Trastornos depresivos y trastorno bipola r  • Conductas suic suicidas idas

• Trastornos del desarrollo de la identidad de género • Retardo mental • • • • •

Trastornos generaliza dos del desarrollo Trastornos específicos del desarrollo Tartamudez Trastornos disociales Trastorno por déficit atencional con hiperactividad motora

 \ 

 

• Trastornos psicóticos • Trastorno de la conducta alimentaria: ano rexia y bulimia nerviosa • Trastornos obsesivo-compulsivo • Trastornos disociales • Trastornos relacionado s con sustancias

C a p íítt u l o   10 | Características generales de la psicopatología infantil y de la adolescencia

Patología:  ansiedad de separación, trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial, in madurez caracteriológica, anorexia nervosa, tras torno dependiente de la personalidad, trastornos  pasivos y otros. Participación y compromiso social con gru-

Patología:  bloqueo en la iniciación de relacio nes sentimentales en los trastornos de la identi dad de género, anorexia nervosa, trastorno narcisistaa de la personalidad, trastornos del espec cisist espectro tro autista, ansiedad socia social. l.  Ad qu is ic ió n de pen sam ien to abs tr ac to o hi-

po de pares de ambos sexos:

potético deductivo:

Perturbaciones:  aislamiento, ostracismo, timi dez, incorporación a pandillas o grupos delictivos.

Perturbación:  no sobrepasar el nivel de pensa miento operatorio concreto. concreto.

Patología:  trastorno reactivo inhibido y desinhibido de la vinculación de la infancia no total mente superado, trastorno en la identidad de género, ansiedad social, mutismo selectivo, tras tornos del espectro autista, trastorno esquizoide de la personalidad y otros.

Patología:   trastorno de aprendizaje en el ado lescente, trastorno de la organización del racioci nio, pensamiento abstracto no logrado por patolo gía previa, como ocurre en los retardos mentales.

 Ac ept ac ió n de sus cam bi os co rp or ales y d el  rol psicosexual de acuerdo con las pautas de   la sociedad:

Perturbación: dificultad en asumir la corpor corporali ali dad y la identidad sexual de género. Patología:   trastorno dismórfico corporal, ano rexia nervosa, trastorno de la identidad sexual de

género, disforia de género, trastorno de la identi dad del rol de género Consolidación del co ncepto de sí mismo:

Perturbaciones: dificultad en asumir una iden tidad definida o una identidad negativa. Patología:  trastorno límite de la personalidad,  perso nalida d múltiple, múl tiple, trasto rnos de cond ucta di social, social, trastorno antisocial de la personalidad.

Elaboración de escala de valores propios y  moral autónoma:

Perturbaciones:  dependencia de valores aje nos, juicio moral preconvencional o convencional, dependiente de control externo. Cogniciones éti cas no asumidas. Falta de e mpatia y culpa. Patología:   trastornos disocíales, trastorno de  pend ient e de la pe rsonalidad rsonal idad , tr astor no sociopático de la personalidad. Progresiva solución de conflictos y adquisición de seguridad en sí mismo:

Perturbaciones: cronificación y complejización de los conflictos. Inseguridad y desconfianza bási ca, trastorno cognitivo de tipo ejecutivo Patología:   organización neurótica de la perso nalidad. Trastorno dependiente de la personalidad   As umi r deb er es y der ech os del adul to:

De Desarrollo sarrollo progr esivo de aptitudes, búsqueda de su vocación y de la independencia económica:

Perturbaciones:  dificultad o fracaso fracaso en asumir la adultez.

Perturbación:  crisis de identidad en relación con lo académico profesional y actividad laboral.

Patología:  quiebre psicótico, adicción a drogas, suicidios consumados.

alidad d depen dien te, trast trastor or Patología:   person alida no límite de la personalidad, psicosis recurrentes

La psicopatología del adolescente, en las pri meras fases del desarrollo, se aproxima a las ca

o crónicas, adicción alcohol y drogas.

racterísticas de la psicopatología del niño y, en las últimas fases, va adquiriendo las características de la psicopatología psicopatología del adult o (Tabl a  10-3). La dis tribución de la morbilidad psiquiátrica en la ado lescencia temprana corresponde, en proporción importante, a la prolongación de perturbaciones infantiles, algunas de las cuales son superadas o

Preparación para la elección de pareja y la  vida familiar:

Perturbación:  crisis de identidad en relación a elección de pareja.

 

PARTE

I |

15ES ARROLLO

N ORM AL Y PSICOPATOLÓGICO

modificadas en esta etapa, y su repercusión en la estructura de la morbilidad morbilidad de esa edad es menos notoria.. En la adolescencia notoria adolescencia media, por la tenden tend en cia a exteriorizar conflictos, adquieren importan cia los trastornos conductuales, el uso y abuso de sustancias y alcohol, y las conductas suicidas. En la adolescencia tardía, los trastornos de la perso nalidad, la esquizofrenia y las distintas formas de  psicosis adquieren adquier en relevancia. Sin embargo, en todas estas etapas, son también motivos frecuen tes de consulta los trastornos de adaptación, los trastornos de pulsivo, ansiedad, ánimo, psicofisiológilos trastornos obsesivo-com obsesivo-compulsivo, losdel trastornos tra stornos psicofi siológicos y otros. También en la adolescencia es posible que se expresen plenamente perturbaciones que perma necieron latentes durante dura nte la niñez. Comportamiento Comportam iento antisocial del adolescente

Las conductas antisociales del adolescente ha  bitualmente  bitual mente son repetidas y forman parte de un reportorio de conductas cuya agrupación consti tuye los criterios diagnósticos de los trastornos de conducta disocial. En posición intermedia, entre la crisis de ado lescencia que se considera normal y las conductas francamente patológicas, algunos adolescentes,  principalmente  princip almente de sexo masculino, masc ulino, ya sea por un intenso afán exploratorio (propio de la edad) o por la influencia nociva de diversos grupos  por laxitud de la conducta conduc ta moral, porjuveniles no contar contaor con un sistema valórico propio suficientemente asumido, responden en forma desajustada. A di chas respuestas las denominaremos denominaremos conductas lí mites, ya que de producirse producirse en una persona a dulta o de persistir en el joven serían francamente pa tológicas; pero aún siendo ocasionales, no pueden ser consideradas como plenamente normales. Nos referimos referim os aquí a experiencias experiencias (generalmente úni ú ni cas) de hurto, vandalismo, fuga del hogar, o tam  bién experiencias ocasionales de cimarra, uso de drogas y embriaguez alcohólica. Para diagnosticar una conducta límite, se re quiere que el adolescente haya tenido un desa rrollo psíquico normal, que la experiencia no se repita, que el contexto familiar sea relativamente sano, y que la conducta origine culpa y deseos de reparación. Las conductas requieren para de análisis psicopatológico y delímite confirmación, resguardar  12 2

 

T a b l a   10-3. P s iicc o p a t o l o g í a  en   l as   f a s eess   d e   l a   a d o LESCENCIA

 Ado lesce ncia te mp rana (11 (11 a 14 años ): • Trastorno de adaptació n • Conducta sui suicida cida • Trast Trastorno orno por déficit déficit atenci atención ón con o sin hiperáctividad motora • Trastornos ansiosos • Trastornos psicofisiológicos • Trast Trastorno orno conducta disocial • Trastorno del ánimo (depresivo bipolar) • Trastorno de conducta alimentaria (anorexia nerviosa) • T rastorno opo sicionis ta desafiante • Trastorno de aprendizaje (retardo en la com prensión lectora)  Ado lesce ncia med ia (15 a 17 años): • T rastornos de adaptació n • Trastorno de personalida d • Conductas de ri riesgo esgo • Conductas suicidas • Trastorn Trastorno o de aprendizaj e • Trastorno cond ucta dísocial • Trastornos relaciona dos con sustancias • Trastorno de ansiedad • Trastorno del ánimo (depresión bipolar) • Trastornos psicóticos • Trastorno alimentación (anorexia y buiimia ner viosa) • Trastorno obsesivo-compulsivo  Ado lesce ncia ta rdía (18 a 21 años): • Trastornos de adaptació n • Trastorno de personalidad • Conductas suicidas • Crisi Crisis s de identidad relacionada con elección de carrera o definición laboral • T rastorno del ánimo (depresión, trastorno bipo lar) • Trastorno de ansiedad • Trastornos psicóticos • Trastornos de la conducta alimentaria (ano rexia, buiimia) • Trastorno obsesivo -comp ulsivo • Trastorno relaciona do con sustancias

«

C a p íítt u l

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o  1 0

| Características generales de la psicopaU psicopaU

la posibilidad que el desarrollo continúe en forma normal. También es preciso realizar controles oca

ha sido satisfactoriamente resuelta; en caso con trario, es necesario realizar procedimientos acti

sionales, con el fin de asegurarse que la situación

vos orientados a la normalización del desarrollo.

Relacion Relaciones es con la psicopatol psicopatología ogía del adulto

La psicopatología del niño y del adolescente tie ne un carácter de "reactividad" mayor que la del adulto. Por ejemplo, algunos cuadros depresivos se modifican fácilmente con cambios ambienta les y algunas manifestaciones somáticas del niño  pued en ser inducidas por una situación análoga en el adulto (quejas de cefalea, dolor abdominal). Determinadas manifestaciones conductuales, que en el adulto son francamente patológicas,  pued en no serlo en la niñe z o en la adolescencia (ej. reacciones primitivas de rabia en la niñez, conductas límites en la adolescencia). Determinados síndromes psicopatológicos del adulto, pueden tener un significado muy diverso en la edad infanto-juvenil. Por ejemplo, el síndro me conversivo en el adulto, habitualmente es la expresión de un desequilibrio en una personali dad perturbada. En cambio, en un niño, el sín drome conversivo puede ser la expresión de un conflicto reciente, sin perturbación significativa del desarrollo de la personalidad, lo que represen ta un tratamiento y pronóstico pronóstico diferente. diferente.

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lía infantil y de la adolescencia

En la psicopatología infanto-juvenil, la consi deración de las características del desarrollo psi cológico (aspectos cognitivos, afectivos y sociales) del individuo, ya sea normal o perturbado, debe estar presente en el análisis de los diferentes tras tornos psiquiátricos que motivan la consulta, si tuación que habitualmente no se considera con igual gravitación en la psicopatología del adulto. El análisis de la psicopatología del niño y del adolescente, además de investigar los procesos del individuo, debe orientarse al estudio de las interacciones interpersonales. A diferencia de la  psicopatología del a dulto, que pone el acento en el individuo, postulamos que en la psicopatolo gía infanto-juvenil lo pone tanto en el individuo como en la interpersonalidad relacional relacional.. En el adulto predominan las expresiones nosográficas más diferenciadas, en tanto que en el niño y en el adolescente predominan las formas nosográficas menos diferenciadas, siendo los lí mites menos precisos entre los distintos cuadros,  pudien do existi r superposiciones entre entr e ellos. ellos.

Relacion Relaciones es entre la psicopatología psicopatología infanto-juvenil y la disfunción fam iliar 

Dada la marcada dependencia del niño respecto a su entorno, algunas expresiones sintomáticas

En el caso del hijo parental, debido a que los  padres no ejercen con eficiencia eficiencia la autorida d, el

 pued en ser sólo la expresión indirecta de una  pueden u na pa  tología parental, conyugal, parentofilial, fraterna o que comprometa toda la organización familiar. El hijo hijo pued e sobreinvolucrarse sobreinvolucr arse y desarrollar roles idiosincráticos tales como el de chivo emisario o el de hijo parental o estar triangulado en un con flicto parento-conyugal. En la situación de chivo emisario, este hijo presenta conductas pertur  badoras y por p or ser el sujeto más vulnerable vulnerab le de la familia es designado como el portador de toda la  patología familiar. familiar.

hijo ocupa el vacío producido, asumiendo un rol directivo dentro de su familia para el cual no está  preparado, y puede, en consecuencia, perturbar pertur bar tanto el funcionamiento familiar como su propio desarrollo personal, principalmente en los aspec tos emocionales. En la etiopatogenia de los trastornos trastorno s psicofisiopsicofisiológicos infanto-juveniles, juega un papel relevan te la calidad de las interacciones interpersonales y la dificultad en la expresión emocional, esen cialmente de rabia, temor y tristeza. El sistema

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PARTE I | D e s a r r o l l o   n o r m a l   y   ps ic o pa t o l ó g ic o

La importancia del sistema familiar en el desarro rrollo llo de la la autono mía es fundamental, sobre todo en el adolescente. Las características del ejercicio del rol parental facilita o perturba este proceso. Los padres sobreprotectores dificultan el logro de la autonomía al tratar al hijo como menos capaz de lo que realmente es. Los padres permisivos, al no poner límites, dificultan que el hijo adquiera su  propio control in terno.

gunas familias disfuncionales hemos comprobado que la totalidad de los hijos presentan trastornos  psiquiá tricos de difere nte tipo y de d istin ta ex presión. En muchos jóvenes, la crisis de adolescencia coincide con la crisis de la edad media de sus padres y pueden resurgir temas y conflictos de su  propia adolescencia en los padres, que requie ren nuevas soluciones. Por otra parte, la confrontación con la irreversibilidad de ciertas decisiones tomadas, y la constatación de que en la vida no es  posible dar march a atrás, debil debilitan itan la estabil estabilidad idad de algunos padres, precisamente en el momento en que el joven necesita que sean más estables y consistentes. Los Los padres también viven momentos de ansiedad y de depresión por el cambio que sufren sus funciones fren te a hijos mayores que van logrando su propia autonomía. De este modo, los cambios que se producen en el adolescente no son vivenciados en forma pasiva por sus progenitores, a menudo la incapacidad de estos para elaborar sus propias crisis crisis tiende a ma ntene r o profundizar la crisis del joven.

Los padres que favorecen el diálogo y negocian

Los padres pueden dificultar el proceso de di-

los límites límites que no comprometan principios o valores, facilitan el logro de la autonomía y la responsabilidad personal de las conductas de sus hijos.

También es posible que el sistema familiar no  pueda adap tarse tars e a los cambios que provoca la adolescencia de algunos de sus miembros, produciéndose alteraciones en el funcionamiento interno, de modo que, en lu gar de que las relaciones entre padres e hijos progresen hacia la auto-

ferenciación psicológica y logro de la identidad, en cuanto obstaculizan la progresiva separación y asunción de roles del hijo, facilitando que este  presente  pres ente actitu des rebeldes e incluso delictivas, con el fin de afirmarse al margen de la familia y de su sistema de valores o, por el contrario, que este permanezca ligado en una relación de de pend encia simbiótic a que pued e expre sarse con manifestaciones clínicas diversas o sucesivas, tales como: ansiedad de separación, dificultad  para establec er relaciones interp erson ales con los pares y pareja, fobia escolar, conductas pasivas, reacciones primitivas o conductas suicidas. Al respecto, Rosenthal señala que las relaciones de tipo simbiótico serían modelos transmitidos transgeneracionalmente, ya que los padres que establecen este tipo de relaciones nunca se han separado psicológicamente de sus propios padres; la madre respon de al desarrollo del hijo o hija con un rechazo ansfbso frente a cualquier cambio en

nomía e interdependencia, el o los adolescentes quedan sometidos, infantilizados, parentalizados, parentalizados, marginados, culpabilizados, excluidos o fuera de control. También puede ocurrir que el joven haga esfuerzos por mantenerse dentro del sistema aún a costa de su propia estructu ra personal; así, en al-

la relación que ha establecido con él o con ella. Estos padres suelen ser impredec impredecibles ibles y sobreprotectores, no permitiendo a sus hijos el desarrollo de la autonomía y de toma de decisiones, a la vez que tienden a aislar al cónyuge y a los hermanos de la participación con éste.

familiar constituye, sobre todo en el niño menor, el principal campo de expresión emocional, por lo que juega un rol preponderante en el inicio y mantención de los trastornos psicofisiológicos o  psicosomáticos. La psicopatología grave de los padres (Ej.: alcoholismo, psicosis, depresión mayor, trastornos graves de la personalidad, trastorno angustioso crónico), puede afectar en forma significativa el desarrollo psicológico de los hijos, ya que aquéllos no asumen plenamente la tarea de crianza o no constituyen modelos apropiados de identificación.

La disfunción familiar puede haberse iniciado en la niñez y perturbar el desarrollo psicológico del del niño y conti nuar a su vez alterando el desarrollo del adolescente. También la disfunción puede  permanecer late nte y expre sarse en la adolesc encia. La disfunción puede ser originada cuando el sistema parental no se adapta a los cambios normaless del adolescente o puede producirse una dismale función como como resultado de una cri crisis sis del sistema conyugal.

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 f  C a pí pí t u l o  1 0 | Características generales de la psicopatologia infantil y de ia adolescencia

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Relaci Relaciones ones entre la psicopatologia psicopatologia y el sistema escolar 

El sistema escolar ha constituido una de las ins tituciones de mayor prestigio para la mayoría de los estudiantes. En las instituciones educaciona les transcurre gran parte del tiempo programado, al alumno se le ofrece un rico campo de interac ciones interpersonales con adultos y pares. Los  profesores ejercen un papel p protector rotector y vicariante del rol parental, sobre todo cuando los estudiantes  proceden de familias caóticas y los padres no ejer cen adecuadamente sus funciones. funciones. Las interacciones que se producen entre el niño con problemas y la comunidad escolar pueden re sultar en la mantención, reduc reducción ción o acentuaci acentuación ón de sus manifestaciones psicopatológicas. Los tras tornos específicos del aprendizaje de lectura y cál culo, al no ser detectados oportunamente, ocasio nan sobreexigencias que provocan tensiones, bajo rendimiento y baja autoestima en el estudiante. En el niño con déficit de atención e hiperactividad, estas m anifestaciones se expresan preferen

temente en el aula escolar, y la respuesta de los  profesores y compañeros pued puedee facilitar o dificul tar la adaptación en este contexto. En el trastorno oposicionista desafiante, el niño, al desafiar la autoridad del profesor, pertur  ba la disciplina discip lina en la sala de clases. L Los os trastorno trastornoss de la conducta social se aprecian, sobre todo, en niños desertores o excluidos del sistema escolar. La ansieda d de separación en la niñ ez y la fob fobia ia escolar en los púberes originan conflictos y tensio nes entre el niño, la familia y el sistema escolar, que es necesario resolver para lograr la reincorpo ración del niño en condiciones satisfactorias. En base a estos hechos se recomienda que las dinámicas que se desarrollan en el interior del sis tema escolar y entre este y la familia deben ser evaluadas y consideradas en el proceso de diag nóstico y tratamien tratamien to de los trast trastornos ornos p siquiátri cos infanto-juveniles.

Bibliografía • Almo nte C, Lecaros S S.. Psicopatologia del adoles cent cente. e. En: 4'* 4'* ed. Mene ghello ghel lo J, Fan ta E, París E, Rosselot V Pedia Pedia  tría. vol II. Santiago, Chile: Mediterráneo, 1991; 1535-40. • Almonte C. Psicopatologia del niño y del adolescente. En: Almonte C, Ulloa F. Nociones Nociones básicas de psicopatologia infanto-juvenil y salud mental. Apuntes Docentes. Depto. Pediatría 27-40, Santiago, 1992. • Almonte C, C, Capurro G. Estructura de la morbilidad psiquiátri ca en niños y adolescentes en consulta am bulator ia y hospitalización. Rev Psiquiatría y Salud Mental (Santiago, Chile) 2001; 18:22-28. • Almonte C. Introducción a la psicopatologia psicopatologia del niño y del adolesce nte. En: Montenegro H, Guajardo H. Psiquia tría del niño y del adolescente. Santiago, Chile: Ediciones Salvador 1994: 207-15. • Campbell S. Psicopatologia Psicopatologia y desarrollo. En: Ollendick T, y Herse n M. Psicopatologia Infanfil. Barcelona: Ediciones Martínez Roca, 1993. • Cicch etti D, Cohén D. Develop menta l psychopatology. vol I y II. New Yo York: rk: Wiley, 1995. 1995. • De Negri M. Note introduc tive alia psichiatria infantile . En: Lezioni Lezioni di neurologja di psicopatologia clínica infantile. 3ra 3ra ed. Pad ova: Piccin Editore, 1981: 1981: 423-25. • Lang JL. Introduc ción de la psicopatologia Infantil, definicion es delimitación . Madrid: Paraninfo 1984; 1313-17. 17. • Moneder Mone dero o C. Prólogo en psicop atolog ia evolutiva. Barc Barcelona: elona: Labo Labor, r, 198 1982; 2; 7-8. • Rutter M. Scienfi Scienfific fic founda tions of developm ental psych psychiatry. iatry. Introductio n. London: Willian Heine man Medical Books Ltd, 1980; 1-7.

 

Salud mental en el niño y el adolescente Ri c a arr d o  G ar c Ia

Los conceptos de infancia y adolescencia en el ser humano, junt o a la necesidad de su cuidado, pro tección y facilitación del desarrollo, son temas re lativamente nuevos en la historia de la sociedad, que tiene una compleja evolución y en la que in tervienen múltiples factores que van posibilitando cambios, en una dimensión de tiempo cada vez más rápida. Todos estos cambios interactúan con las personas, grupos e instituciones que tienen a cargo el cuidado y desarrollo de los niños y ado lescentes, quienes a su vez participan en esta rela ción como individuos con diferentes habilidades, capacidades y posibilidades de adaptación. Desde el ámbito de la salud, como sociedad se ha logrado un significativo avance en el último siglo, logrando a través del conocimiento y la uti lización de nuevas tecnologías el control creciente de factores de riesgo para la salud, disminuyendo la mortalidad general, especialmente la infantil, ocasionada por grandes flagelos como las enfer medades infecciosas y la desnutrición principal mente. Ha aumentado la sobrevida de recién na cidos de pretérmino y bajo peso extremo, de niños con problemas genéticos diversos, con enferme dades crónicas, etc. Sin embargo, también han aumentado los factores de riesgo psicosociales, generando problemas problemas de salud mental y la apa ri ción de enfermedades psiquiátricas mejor defini das, con el consecuente compromiso del desarro

llo de la funcionalidad y finalmente algún grado de discapacidad social. Todas estas situaciones llevan a la considera ción actual de calidad d e vida y biene star personal, no tan sólo desde la perspectiva de la enfermedad, sino además del desequilibrio que se produce en tre la persona y su contexto físico y social. De esta visión surge el concepto de salud mental, que es amplio e implica un estado de bienestar psicosocial, y no únicamente la ausencia de trastornos mentales. Por lo tanto, se trata de un a dimensión esencial de la calidad de vida, que es influida por una amplia gama de factores factores y experimentada en forma ind ividual y colectiva. colectiva. En Chile se ha adoptado la definición del Mi nisterio de Salud de Canadá sobre salud mental, la que es 'entendida como "la capacidad del in dividuo, los grupos y el ambiente de interactuar entre sí, de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo óptimo y uso de las facultades menta les individuales y colectivas, consistentes con los derechos de las personas, la justicia y el bien co mún" (OMS, 1998). Considerada de esta manera, la salud sería un recurso de la persona que se enriquece o empobre ce de acuerdo a los intercambios de los diferentes  procesos en que es tá involucrada, siendo la perso per so na protagonista de estos procesos.

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PARTE II |

S a l u d  m e n t a l

Estos nuevos conceptos enfatizan la importan cia de los vínculos de personas y grupos, recono ciendo las características propias, la necesidad de crear lazos lazos y de auna r esfuerzos para alca nzar ob  jetivos comunes. comune s. De acuerdo a esta definición, se considera un  problema de salud mental men tal cuando cuan do se rompe romp e este equilibrio del individuo con su ecosistema y re dunda en una alteración del bienestar psicos psicosocial ocial.. La salud mental del niño y del adolescente tie ne características propias propias en la medida que se tra ta de un individuo en desarrollo, que requiere el cuidado de otros y, y, por lo tanto, recibe la influen cia de múltiples factores en distintos períodos de su evolución, con los cuales interactúa, pudiendo resultar un desarrollo dentro de parámetros nor males, con problemas de salud mental o trastor nos psiquiátricos bien definidos. Estos conceptos son especialmente importan tes para los niños y adolescentes, quienes son  personas  person as en desarrollo y depe nden más de sus familias y entornos, por lo que se hace necesario respetarlos y protegerlos. protegerlos. Lo anterior ha sido plas mado en la legislación chilena, ratificando el 30 de noviembre de 1990 la Convención de 1989 so  bre los Derechos de l Niño, ado ptad ptadaa por po r la Asam Asam   blea General de las Naciones Unidas. Es posible posibl e que me un nta niño o adolescente tenga pro  blemas de salud ntal l en un ambient amb iente e de falta de cuidados y vinculación vinculación dur ante su gestación o en su primera infancia, porque ha sido víctima de violencia viole ncia o de maltrato intrafamil intrafamiliar, iar, tenga padres con enfermedades mentales, sufra las consecuen cias de la cesantía de los padres o de tener menos oportunidades para un desarrollo adecuado, viva en un ambiente amenazante a su int integridad, egridad, ten ga un sistema escolar inadecuado, etcétera. Los problemas de salud mental trascienden el ámbito de la Psiquiatría, por lo tanto, deben ser abordadas por distintas disciplinas científicas, instituciones, profesionales y principalmente la  propia c omun idad y las personas. person as. En eeste ste sentido la coordinación intersectorial y las redes sociales son fundamenta les. La atención primaria de salud es un área primordial, pero no la única, en ella se debe fomentar la calidad de vida, promoviendo factores protectores y deenresiliencia pesquisando los factores de riesgo una laboryconsensuada intersectorialmente.

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Se hablará de un trastorno mental cuando ya exista una alteración o enfermedad, por ejemplo: trastorno ansioso, del ánimo, esquizofrenia, etc. De estas situaciones se preocupa la Psiquiatría del niño y del adolescente, que es una rama de la Medicina, y cuyo objetivo es el diagnóstico y tratamiento de los trastornos o enfermedades mentales. Frente al aumento de los problemas de salud mental y de trastornos psiquiátricos de la pobla ción, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha priorizado acciones en estos ámbitos y ha di fundido el concepto de que "no hay salud sin sa lud mental", aludiendo al concepto de que salud física y la salud mental son inseparables e inte ractúan. Por lo tanto, la atención de problemas de salud mental, necesariamente, debe estar incluida en el acto médico, en la programación y atención de salud general. Estudios epidemiológicos de trastornos psi quiátricos, realizados en varias ciudades del país  por Vicente Vicente y cois cois.,., concluyeron que la prevalencia total de trastornos en niños y adolescent adolescentes es entr e 4 y 18 años es del 38,3%, ajustados al 22,3% cuando se agrega el criterio de discapacidad. Los trastor nos más frecuentes son los trastornos conductuales, representados por el 14,7%, seguidos por los trastornos ansiosos, con el 8,3%, y los trastornos del ánimo, con el 5,1%. En cuanto a factores de riesgo, las niñas tienen más riesgo de presentar trastornos internalizados (ansiosos y depresivos). Los niños presentan más riesgo de presentar trastornos disruptivos o conductuales que los adolescentes, pero muestran una tendencia mayor a presentar trastornos del ánimo. La percepción de tener una familia con altera ciones en su funcionamiento es riesgo para tras tornos ansiosos, del ánimo y conductuales. Este riesgo se repite si existe psicopatología severa de los padres. Uno de los riesgos mayores de tener trastorno del ánimo en los hijos es la psicopatolo gía materna. Se observó mayor riesgo de psicopa tología tolo gía en las famil familias ias unipare ntales y aún mayor si la madre tiene psicopatología. Vivir en familias de bajo nivel socioeconómico tiene mayor riesgo de trastornos ansiosos. El mismo estudio señala insuficiente acceso de estos niños, adolescentes y sus familias fa milias a los servi cios de salud mental para mejorar sus problemas.

C a p íítt u l o  1 5 | Salud mental en el niño y el adolescente

El análisis de los procesos que intervienen en los problemas de salud mental y trastornos psiquiátricos es complejo en el grupo etario en cuestión, y una forma de comprenderlo es desde una  perspectiva sistémica y evolutiva o de desarrollo, que se expondrá en forma sintética en las siguientes líneas. La teoría general de sistemas es un modelo científico, amplio y flexible que permite englobar una amplia variedad de fenómenos que, generalmente, se disocian en el análisis de las ciencias físicas o sociales. El concepto central es el “sistema", definido  por Von Von Bertalanffy como " un complejo de elementos en mutua interacción" interacción" y por Muller ccomo omo "una serie de unidades con relación entre ellas, en las cuales el estado de cada unidad es activado  por, condicionado por, por, o depen diente del estado de las otras unidades". Los sistemas están com puesto s por elementos o unidad es que está n en interacción dinámica y enmarcada por límites que los separan de componentes que no son del sistema. Cada componente del sistema puede ser com pon ente de un sistema mayor en interacción din ámica con otras unidades, todas las cuales también están circunscritas por límites, que les permiten diferenciarse como sistema. Esta idea de sistemas dentro de sistemas, introduce el concepto de niveles. Así, cuando un sistema único es al mismo tiempo componente dentro de un sistema y está compuesto por com ponen tes que a la vez son sistemas más pequeño s, se habla de tres niveles diferentes. En relación con el niño con problemas de salud menta l, se hará referencia a tres niveles generales: 1) el biológico, que incluye células neuronales, sistemas funcionales cerebrales, cerebro, sistema nervioso central, etc.; 2) el psicológico, incluyendo el organismo individual, tanto en su aspecto intrapsiquico como conductual; y 3) el nivel sociológico, que incluye grupos y organizaciones, especialmente la familia. El desarrollo del niño o del adolescente lleva a la necesidad de entender la dinámica de los siste-

mas frente a los cambios. Los sistemas vivos tienden a mantener un balance u homeostasis entre sus elementos a través de fuerzas opositoras, ya que al mismo tiempo suceden inputs  y outputs.  Cuando cambios de cierto grado son introducidos al sistema, fuertes fuerzas contraactúan. Así, cualquier sistema tiene un rango básico de estados básicos, dentro de los que se mueve con relativa facilidad; pero si éste se recarga de inputs,  surgirán resistencias al cambio, generando estrés y tensión. Cuando los cambios de los sistemas suceden en el tiempo, como es la vida de un niño, se habla de  procesos. Un proceso es una secuencia de eventos que toman lugar en una forma ordenada y escalonada. Se puede hablar de proceso de desarrollo sistémico, en el que los eventos se desa rrollan y se suceden en una progresión lineal, como las etapas de desarrollo físico o psicológico o los ciclos vitales; o un proceso circular, en el que los eventos se repiten en una secuencia circular. Muchos ejemplos de los conceptos de procesos ocurren en la práctica psiquiátrica, incluyendo los conceptos de ciclo vital de Erickson como un proceso de desarrollo, el ciclo menstrual o circadiano como un proceso cíclico o el duelo como un proceso psicosocial que se modula con el desarrollo en forma satisfactoria o no, dependiendo de las relaciones con los otros sistemas. En este punto, es de fundamental importancia considerar los procesos sociales que se dan en los macrosistemas, macrosistema s, los que tie nen alto impacto en la salud mental de las personas y los grupos. Urie Bronfenbrenner desarrolló un modelo ecológico del desarrollo humano en que ofrece un modelo comprensivo de la compleja y permanente interacción de las personas con sus ambientes. Este modelo, que integra la estructura y dinámica de las redes sociales y las transacciones de apoyo que se generan en éstas, es posible considerarlo en una dimensión actual y en una dimensión histórica. En el esquema propuesto por Bronfen brenner, se pu ede visualizar como el despliegue de un catalejo, análogo al desarrollo biográfico (F i g u r a  15-1).

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Modelo ecológico de Urie Bronfenbrenner 

Después de la Primera Guerra Mundial, el mundo ha estado viviendo un acelerado cambio social en todos los aspectos, con una velocidad progresivamente mayor. Determinantes han sido los avances científicos tecnológicos, la globalización, las migraciones hacia las urbes, la incorporación de la muje r a la vida laboral, lo loss cambios educacionales, entre otros, que ha n obligado al iindividuo ndividuo a someterse a un estrés más perma nente y varia variado. do. Este impacto es especialmente significativo en las familias, las que también han tenido un cam bio impo rtan rtante, te, que afecta a sus niños y adoles adolescentes, quienes tienen que resolver sus propias

!

 

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tareas evolutivas, que están enmarcadas en los  procesos sociales de su entorno en torno y de su época. Estado y disposición. Un estado es el ordenamiento o condición de un sistema en un determinado punto del tiempo; es como si el sistema se hubiera detenido por un momento y todos sus componentes fuesen determinados. Un ejemplo es el examen mental, el que provee al entrevistador una imagen de la condición mental en ese momento. Exámenes repetidos en diferentes períodos de tiempo dan al examinador u na visión de secuencia de estados en los que el sujeto va pasando, lo que enriquece el análisis de una evaluación

C a p í t u l o  1 5 | Salud mental en el niño  y el adolescente

 

Ta bl b l a   15-1. P r

m 

o g r a ma m a   d e   r e s iid d e n c i a  n i ñ o s   y  a d o l e s c e nt n t e s   U. d e  T o r o n t o

Factores

Predisponentes

Desencadenantes

Mantenedores

Protectores

Biológicos Psicológicos

L

Sociales

inicial y de la evolución de un niño o adolescente con problemas o trastornos. La disposición se refiere a las características o rasgos adaptativos más o menos persistentes de los individuos o grupos. Este concepto trasciende el tiempo, en el sentido que involucra una cuali dad del sistema, que es potencial pero no actual. En esta dimensión se debe considerar el tempe ramento, disposición que puede diferenciar a los niños desde pequeños. Este temperamento influ ye en la conducta y en la actitud de los padres, en la misma forma que éstos influyen en sus hijos. El concepto de fragilidad es otro concepto tí  pico disposicional, así como el concepto de resiliencia. Se entienden los términos de "vulnerabilidad" o "fragilidad" relacionados con factores de riesgo, que se refieren a organismos que tienen la predis  posición a desarrollar alteraciones, gener almen almen  te frente a situaciones o eventos estresantes que  puede darse en diferentes líneas: ansiosa, depre  siva,, obsesiva compulsiv siva compulsiva, a, etcétera. La resiliencia, por otro lado, se relaciona con factores protectores y se refiere a la capacidad del individuo a sobreponerse a las situaciones adver sas y salir fortalecido de ellas. Es un proceso en que intervienen factores personales como la ca  pacidad de insight,  autonomía, interacción social, iniciativa, creatividad e ideología personal. Tam  bién interv ienen como fuentes de resiliencia un ambiente social facilitador, habilidades sociales en el manejo de situaciones y competencia competencia en re solución de problemas prob lemas (Fon (Fonagy, agy, 1994).

Concordante con estos conceptos de estado y disposición, desde el punto de vista de salud men tal se puede explicitar la existencia de factores  protectores o de riesgo en el sistema individual y familiar familiar.. Un n iño que ha tenido la oportunidad de desarrollar habilidades y destrezas sociales, de resolución de problemas, un grado adecuado de autonomía en una atmósfera afectiva adecuada  podrá indudablem indud ablem ente sortear mejor los esco escollos llos que le depare la vida. Formulación diagnóstica. Como una mane ra de acercarse al análisis de la salud mental de un niño o adolescente, el proceso de formula ción diagnóstica permitirá construir una hipóte sis comprensiva desde una perspectiva evolutiva, sistémica, considerando factores biopsicosociales de riesgo y de protección que influyen en la cons trucción y aparición de problemas o trastornos de salud mental.

Para estos fines, la formulación diagnóstica comprende dos procesos lógicos: identificación y síntesis de los factores de riesgo y  protectores en la vida de un niño o de su familia en una pers  pectiva biopsicosocial. biopsicosocial. Estos factores, de eviden eviden  cia empírica, se pesquisarán a partir de la historia clínica y se pueden registrar com como o en la Ta b l a   15-1. A partir de los factores de riesgo y protectores identificados, es posible construir hipótesis com  prensivas de procesos inte ractu ractuantes antes biológic biológicos, os,  psicológicos  psicol ógicos y sociales, sociales, teniend o como centro la construcción de la persona del adolescente y su estado de salud mental. Este análisis permitirá es tablecer estrategias de intervención efectivas y en forma priorizada.

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PARTE  ÍI j

Sa

l u d

 m

e n t a l

Modelos de salud mental

Existen dos modelos modelos o enfoques, que son comple mentarios en el trabajo de salud mental. Enfoque de riesgo

Éste fue sustentado por Caplan en 1964, 1964, quien desarrolló los conceptos de niveles de prevención:  primaria, secundaria secunda ria y terciaria. Ésta se refiere a acciones dirigidas a disminuir el riesgo que aparezca un trastorno o enfermedad a nivel de la comunidad,  por ejemplo, la detección de hipotiroidism hipoti roidismoo congénito y fenilquetonuria en el recién recién nacido como  prevenciónn del retraso menta l, la prevenció  prevenció prevenciónn de alcoholismo y drogas, etcétera. Prevención primaria.

Factores c/e riesgo.  Éstos corresponden a las características o factores que aumentan la pro  babilidadd de que aparezca un  babilida unaa enfer enfermeda medadd que comprometa la salud, la calidad de vida o la vida, las que están asociadas a mortalidad futura. Es una asociación asociación estadística. estadística.

Existen factores de riesgo biológicos, psicológi cos y sociales, los que a su vez pueden ser predis  ponentes,  pone ntes, precipitantes precipit antes o man mantened tenedores. ores. • Predisponentes: pueden pasar meses o años antes del inicio de la enfermedad. • Precipitantes: son eventos que aparecen poco antes del inicio de la enfermedad. • Mantenedores: hacen que el el problema de sal salud ud mental se mantenga. Entre las situaciones de riesgo psicosociales asociadas, que es necesario investigar como posi  ble factor de riesgo, el CIE-10 CIE-10 (Clasificación Inter nacional de las Enfermedades) codifica en el eje V los siguientes aspectos: • Relaciones intrafamiliares intrafamil iares anormales: falta de calidez en la relación parentofilial, trastornos vinculares, peleas entre adultos, uso del niño como chivo expiatorio, maltrato físico del niño, abuso sexual dentro de la familia.

• Ambiente inmediato anormal: crianzade insti tucional, familia aislada, condiciones vida creadoras de situaciones riesgosas. • Eventos vitales agudos: pérdida pérdid a de un unaa relación de amor, retiro del hogar que acarrea amenaza contextual significativa, esquema de relaciones familiares alterado, eventos provocadores de  pérdida de auto autoestim estima, a, abuso sexual extrafa extr afa miliar, experiencia familiar aterradora. • Estresores sociales: discriminación, persecu ción, migración o trasplante social. • Estrés interp interperson ersonal al crónico asociado con el colegio o trabajo: relaciones conflictivas con  pares, trato al niñ niñoo como chivo expiatorio expia torio por los profesores o supervisores laborales, intran quilidad general en el colegio o en el trabajo. • Event Eventos os o si situaciones tuaciones estresantes resultantes de la enfermedad o trastorno del niño. Prevención secundaria. Ésta se refiere a la detección precoz, precoz, diagnóstic diagnósticoo y tratamiento opor tuno de las enfermedades. Por ejemplo: ejemplo: trastornos vinculares, vincular es, retraso psicomotor psicomotor,, trastornos trasto rnos del án i mo, trastornos de aprendizaje, etcétera. Prevención Preve nción terciaria. Ésta está dirigida a la re habilitación de las secuelas de las enfermedades y está relacionada con las discapacidades, en el senti do de mejorar los mecanismos mecanism os de adaptación soc social ial..

Enfoque de protección o promoción de la salud

• Trastorno Trastorno o discapacidad discapacidad mental en el grupo grupo

Este enfoque también se ha denominado "pre vención primordial" y se dirige a desarrollar as  pectos que, según las evidencias científicas, favo recen el desarrollo y la salud en el individuo, los grupos y las comunidades en el contexto que se

 primario apoyo del niño: trastorn trast ornooparen mental mental, tal  paren  parental, tal, de discapacidad o invalidez parental, discapacidad de un hermano.

definió al inicio capítulo. En este enfoque co  bra mucha mu cha importancia impodel rtancia la resiliencia como factor  protector  protec tor frente fren te a algunas alg unas situaciones.

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• Comunicaci Comunicación ón intrafamiliar inadecuada o dis torsionada. • Modos anormales de crianza: sobreprotección  parental, supervisió supervisiónn o control c ontrol parental paren tal inad inade e cuado, privación de oportunidades de expe riencia.

C a pí pí t u l o  1 5 | Salud mental en el niño y el adolescente

Factor protector. Éste se refiere a factores que modifican, aminoran o alteran las respuestas de una persona a algunos azares ambientales que  predisponen  predisp onen a un resultado resulta do negativo, mitigando mitiga ndo el impacto de situaciones de riesgo. Se han estu diado algunas variables relacionadas con factores  protectores, como la adecuada adecu ada sociabilidad en e n el desarrollo de,la personalidad, la cohesión familiar y ausencia de conflicto y la disponibilidad de so  porte externo. extern o.

•

Resiliencia. Se ha observado a personas que tienen habilidades para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y acceder a una vida sig nificativa y productiva, con un enfrentamiento efectivo ante eventos estresantes y acumulativos, lo que corresponde a procesos que se desarrollan frente a algunas contingencias de la vida. Este enfoque de protección o promoción de la salud mental ha tenido gran desarrollo y aplica ción en los últimos años, incorporándose a planes y programas de salud infantojuveniles.

Organismos y programas de salud mental en Ministerio de Salud

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud de Chile (Minsal) prioriza siete áreas de desarrollo y tres de ellas están direc tamente relacionadas con la niñez y la adolescen cia. Estas áreas de desarrollo son las siguientes: • Promoción y prevención de salud mental. • Trastornos de salud mental asociados a la vio lencia: lenci a: ma ltrato infantil. • Violencia intrafamiliar y represión política (1973-1990). • Trastornos de hiperactividad hiperactiv idad y déficit de de aten  ción en niños y adolescentes en edad escolar. • Depresión. • Trastornos psiquiátricos severos - esquizofre esquizofr e nia. • Alzheimer y otras demencias. • Abuso y dependencia de alcohol y drogas. Para el desarrollo de este plan el Minsal propo ne un modelo basado en valores fundamentales, un enfoque técnico, criterios de calidad, soporte organizativo, un marco administrativo y estra tegias. Se resalta la importancia de la intersec-

torialidad en salud mental y la participación de agrupación de usuarios y factores protectores de la salud mental en la población beneficiarla, evitar o retrasar la aparición de enfermedades mentales  prevenibles, detectar dete ctar y tra tar precozm precozmente ente las en fermedades mentales m ediante intervenciones de costo-efectividad sustentada en evidencia, me  jorar la calidad de vida losevolución pa pacientes cientes ycon en en  fermedades mentales de de larga de sus familiares y/o cuidadores. Las acciones del programa de salud mental y  psiquiatría  psiquia tría debería n ser realizadas en los tr tres es ni veles de atención de salud. En el nivel de atención  primaria,, estas actividades pue  primaria pueden den ser realizadas  por el equipo de sa lud general ge neral (incluyendo psicó logo), en consultorios, centros de salud, centros de salud familiar, consultas de médicos generales, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM). En la atención del nivel secundario y terciario, la atención especializada es otorgada por los equi  pos de salud men mental tal y psiquia tría ambu ambulatoria latoria en COSAM, consultorios de especialidades, Centros de Diagnóstico y Referencia (CRS) y, fuera de las estructuras sanitarias, en centros o espacios de cuidado de personas con enfermedades mentales y por equipos profesionales y técnicos de servicios de Psiquiatría de hospitales o clínicas.

16 7

 

Epidemiología psiquiátrica en niños   y adolescentes Ri c ar ar d o  G a r c ía

•

Genera Generalid lidade ades s

 __________________  ________ __________________ __________________  __________ 

La epidemiología se refiere al estudio de la fre cuencia y distribución de una enfermedad o tras torno en u na poblac población ión humana y de los factores factores asociados con las variaciones de dicha frecuencia y distribución. Esta especialidad contribuye al co nocimiento de etiologías, curso y tratamiento de los trastornos y en la planificación planificación de salud men 

Las investigaciones de epidemiología en salud mental pu eden referirse a prevalencia "absoluta", cuyo principal objetivo es determinar la frecuen cia total de los distintos trastornos psicológicos en una población general, y prevalencia "relativa" o tratada, que investiga los porcentajes de pacientes que consultan por estos mismos tipos de trastor

tal de grupos poblacionales. Uno de los intereses de la epidemiología es averiguar cuáles son los ni ños de la comunidad que nece sitan ayuda por pro  blemas o tr astorn os emocionales o conductuales.

nos. Los Los objetivos objetivos de ambos tipos de estudio s pue pue  den resumirse en los siguientes aspectos:

Una reciente publicación sobre el estado global de la patología psiquiátrica en niños y adolescen tes según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) info rma que casi ca si el 2 20% 0% de este g ru  po presenta pre senta algun a alter ación de la salud me ntal, que el suicidio es la tercera causa de muerte en este grupo y que cerca del 50% de los adultos con  patología psiquiátrica psiquiátric a comenzó su desarrollo en la adolescencia, adolesc encia, siendo así un problema de relevan cia mundial. En Latinoamérica existen prevalencias prevalencias que va rían entre el 15% y el 23%, con impacto similar al encontrado mundialmente. En Chile existen  pocos estudios e studios en este ámbito, pero existen prevalendas entre el 24,2% y el 38,7% en distintas muestras poblacionales.

• Deter minar la frecuencia y la duración de los los trastornos psiquiátricos infantiles en la pobla ción general. • Deter minar la asociación de variables demo gráficas (sexo, edad) con las manifestaciones  psicopatológicas infantiles. • Cuantificar las necesidad es de atención atenc ión psi quiátrica en un determinado territorio, ya sea en los servicios especializados o en los consul torios de atención primaria. • Contribuir a diseñar programas de prevención prevención y de atención de las patologías psiquiátricas más frecuentes. • Conocer los cambios históricos en la frecuen frecue n cia de los trastornos psiquiátricos infantiles en una determinada región. 16 9

 

PARTE  JI  j

S

a l u d

 m

en t al

Los estudios epidemiológicos se realizan habi tualmente a partir de las siguientes categorías:

En estudios sobre factores protectores y de ries go, hay consenso en que la deprivación económi

tualmente a partir de las siguientes categorías: • Estudios de población bajo control. • Estudios de población en contacto con los con con  sultorios generales. • Estudios comunitarios. comunitar ios. Según el objetivo de estudio, la epidemiología  pue de ser de dos tipos: descriptiva o analítica.  puede Epidemiología descriptiva. se refiere a las prevalencias de los trastornosÉsta en poblaciones humanas, en población general, consultantes a servicios de salud, hospitalizados, etc. Se relacio na directamente con estudios y planificación en salud mental. Epidemiología analítica. Ésta trata de com  pre nder  prend er la etiología de los trastornos trastorno s psiquiátricos, generar hipótesis para investigaciones ulteriores y  proveer datos básicos a otras investigaciones (ej (ej.. el retraso del lenguaje a los tres años es predictor de problemas de conducta en los próximos cinco años). En niños y adolescentes, la epidemiología ana lítica se relaciona con la epidemiología del desa rrollo o evolutiva, cuyo objetivo es comprender los mecanismos por los cuales los procesos de

desarrollo se ven afectados factoress ydea riesgo  par  para a trastorno tras tornos s psiquiátricos psiqu iátricospor específicos específico la vez  procesos de desarrollo que se ven favorecidos favorecidos por factores facto res protectores. Esto permite proponer estra estr a tegias preventivas en las distintas etapas. Para este efecto se utilizan los estudios longi tudinales, en los que se considera la duración de la exposición al riesgo, la etapa de desarrollo de los niños y el momento en que ocurre. También se consideran los estudios genéticos y cómo algu nos perfiles perfiles interactúa n con factores ambientales, teniendo su propio perfil de factores de riesgo y  protectores. Un ejemplo de esto son los hijos de  padres bipolares controlados en servicio servicio de salud comparados con hijos de padres que no han con sultado a psiquiatría. Así se observó que los hijos de padres bipolares que asistían regularmente a servicio de salud especializado tenían menos con ducta de riesgo en alcohol y drogas y mejor con cepto de familia, a pesar de que mostraban mayor frecuencia de trastornos psicopatológicos.

17 0

 

ca, la disfunción familiar severa, el maltrato tem  prano , un temper  prano, tem peramen amen to difícil, difícil, vivir en medio de la violencia y dificultades cognitivas son factores de riesgo para un desarrollo sano. En cuanto a los factores protectores, se ha asociado a crianza afec tuosa y con autoridad de los padres, oportunida des educacionales, autonomía psicológica y salud física. La influencia de estos factores puede variar de acuerdo desarrollo del país diagnósticas y su cultura, así comoalennivel las de diferentes categorías y género. Todo esto indica que subgrupos específi cos comparten factores de riesgo y protectores que son necesarios necesarios investigar para establecer también intervenciones específicas y dirigidas a ese grupo en particular. La epidemiología del desarrollo también ha es tudiado las interrelaciones entre factores de riesgo fisicomédicos, genéticos y psiquiátricos. Así se ha  podido establecer el riesgo de fuma f umarr cigarrillos en adolescentes tempranos con trastorno de déficit de atención y el desarrollo de conductas de riesgo y adicciones a alcohol y drogas posterior; niños de  pretérmino  pretér mino de bajo peso de nacimiento nacim iento se relacio nan con trastornos específicos y generalizados del desarrollo; y desnutrición temprana, con trastor nos depresivos y déficit de atención. de De la Barra y cois, encontraron en un Estudios estudio longitudinal en población escolar que niños que mostraban desobediencia/agresión, ti midez e hiperactividad en 1" año de enseñanza  básica (seis años añ os de edad) aum ent entaba abann el riesgo  posterior de problemas problem as cognitivos/concentración cognitivos/concentr ación en 6“ año básico. Los problemas de concentración/cognit ción/ cognitivos ivos en 1ro aumentaba aum entaba n el riesgo de ser considerados con inmadurez emocional pos teriorment terior mentee en 610básico. La hiperactividad hiperactiv idad en 1ro  básico se correlacionó con desobediencia/agresión  posterior. En relación con estudios genéticos, factores ambientales y evolutividad, es interesante lo que se ha encontrado en cuanto a que las interaccio nes geneticoambientales influyen más poderosa mente que las variables ambientales o genéticas aisladamente. Así, por ejemplo, se ha observado que el efecto era delmayor maltrato ens niños la conducta antiso cia ciall posterior en los lo con baja acti vidad MAO-A (monoamino-oxidasas A).

C a p ítít u l o   16 | Epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes

Ésta se refiere a la ordenación de las prevalencias de los distintos diagnósticos psiquiátricos realizados en una población específica durante un período de tiempo determinado: estudio transversal de la  prevalencia. Por otro lado, el estudio longitudinal longitud inal de la prevalencia permite conocer los cambios que experimentan estos trastornos en el curso del tiempo, pudiendo precisar así los factores de riesgo. Estructura de la mo rbilidad psiqu iátrica.

cas de los individuos implicados y a los factores que llevan a buscar ayuda o a ponerse en contacto con los servicios de salud. Este tipo de estudios se utiliza en epidemiología operativa, para la mejor  planificación de los recursos de salud. También son útiles para estudiar alguna patología en es  pecial en términos térm inos diagnósticos y de tr tratamie atamiento. nto.

Los basarse estudiosenenla salud mental procedente infantojuvenil deben información de diversos informantes: clínicos, padres, profeso res, el propio niño, etc., recogiendo la informa Muestreo ción en distintos contextos. Generalmente, los distintos observadores difieren en sus informes Muestreo en población general. Lo ideal es el sobre el comportamiento del niño; los profesores estudio en muestras de la comunidad, que puede y los padres muchas veces difieren en catalogar cubrir todo el espectro de trastornos, incluyendo a a un niño con problemas, generalmente son más los individuos que qu e no reciben tratamiento. tratamien to. El pro- •  precisos para informar infor mar sobre los cuadros cu adros de tipo  blema es el estudio estud io de cuadros raros que necesitan nece sitan externalizables (trastornos de conducta, déficit de una gran mues muestra tra para ser detectados. detectados. atención), y los escolares y adolescentes informan mejor sobre los cuadros internalizables (trastor Muestras clínicas. Estas muestras pueden es tar sesgadas en lo que se refiere a las característi nos emocionales ansiosos, depresivos).

•

Estudi Estudios os epidemi epidemiológi ológicos cos

El primer estudio sistemático de epidemiología en psiquiatría de niños y adolescentes fue el rea lizado en 1958 por Lapouse y Monk, en Buffalo, en los EE.UU. Éste reveló una alta prevalencia de trastornos emocionales y conductuales en niños entre 6 y 12 años. Actualmente se efectúan rigu rosos estudios en diferentes países, mostrando que la media de estos trastornos está en el 20%. El estudio epidemiológico de psiquiatría infantil inicial más relevante relevan te fue el realizado realizado por Rutter Rutte r en la isla Wight, en la década de 1970. En este caso, fue la primera vez que se realizaron diagnósticos clínicos en un trabajo epidemiológico psiquiátrico de doble fase, es decir, con la utilización de ins trumentos de tamizaje, y luego entrevista clínica semiestructurada con los casos positivos. En una muestra de 3.316 niños de 10 a 11 años, se encon tró el 6,8% de trastornos psiquiátricos, excluyendo el retraso mental. En otra muestra de 2.303 ado lescentes de 14 a 15 años se encontró el 13,2% de  prevalencia de d e trastornos trasto rnos psiquiátricos en varones varon es y el 12,5% en niñas. Se publicaron numerosos trabajos desde esa fecha con resultados a menudo muy discordan

J tes, unos realizados en poblaciones psiquiátricas, otros en poblaciones pediátricas, en población escolar y también en la población general, pero eran escasos los trabajos realizados con un diseño riguroso previo, una buena definición de "caso" e instrumentos de evaluación adecuados y adap tados a la población que se quiere estudiar y con los criterios diagnósticos operativos. Desde la década de 1980 se realizan estudios de tercera generación, que incluyen métodos de diagnóstico estandarizados y técnicas sofisticadas de muestreo en grandes poblaciones (Ta blbl a  16-1). Estudios de Canadá o estudio de Ontario.

En este estudio (Offord y cois., 1987) la muestra comprendió 2.679 niños de 4 a 16 años. El instru mento utilizado fue el Children Behavior Checklist   (CBCL) Achenbach sus dos formas: para  padr  padres es y de para maestros.enConsideró únicamen únic amente te cuatro trastornos: alteraciones de conducta, hiperactividad, alteraciones emocionales y trastornos somatomorfos. Utilizó los criterios del DSM III (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfer medades Mentales), pero no aplica aplica ningún ningú n tipo de

 

1

PARTE II |

S a l u d    m e n t a l

T a bl b l a   16-1. E s t u d i o s   e p id id e mi mi o l ó g i c o s

 Autores  Auto res Offord y cois., 1987  Anderson  Anders on y coi cois., s., 1987 Bird y cois.,

Lugar 

N° muestra

Edad

Instrumentos

Tipo de estudio

Resultados

Canadá (Ontario)

2.679

4 a 16

CBCL

Prevalencia

18,1%

Nva. Zelanda (Dunedin)

782 782

Inicio 3 años

DISC-C

Longitudinal Diseño doble fase

17,6%

Puerto Rico

777

4a16

CBCL,

Diseño doble

18,0%

DISC-C, DISC-R CGAS

fase

DISC-P

Longitudinal

1987 Cohén y cois., 1987

EE.UU. (Nueva York)

752

9 a 19

20,6%

CBCL: Children Behavior Cheoklist; DISC-C: Diagnostic Interview Schedule for Children; CGAS: Children's Global Assessment Scale; DISC-P: Diagnostic Interview Schedule for Parents.

i::¡

entrevista clínica. Como resultado global refiere el 18,1% de niños con problemas. El grupo de pro  blemas más frecuentes frecuente s fue el de las alteraciones alteracio nes emocionales. Estudio de Nueva Zelandia o de Dunedin.

Éste fue un estudio longitudinal en que los niños fueron examinados cada dos o tres años. Para la edad de once años, la muestra fue de 782 suje tos. La metodología utilizada fue de doble fase. En este estudio se aplicó la entrevista estructurada DISC-C. El porcentaje total de trastornos encon trado fue del 17,6% y las patologías más frecuen tes fueron el trastorno por défic déficit it de atención atenc ión y las conductas de oposición. Estudio de Puerto Rico. Fue un estudio de do  ble fase en que se aplicó el el DISC DISC.. Aquí se entrevis entrev is tó a los niños y a los padres. padres. La muestra compren c ompren día 777 niños entre 4 y 16 años. La primera fase de screening se realizó con el instrumento CBCL de Achenbach; también se usó el Children's Glo  bal Assessment Assessmen t Scale (CGA (CGAS). S). Los Los criterios para el diagnóstico de los los trastornos fueron los recomen dados por el DSMIII. Se encontró una prevalencia del 18% de trastornos.

172

 

Estudio de Nueva York. Fue un estudio lon gitudinal en una muestra de 752 sujetos de 9 a 19 años. Se realizó una entrevista por separado a niños y adolescentes y a sus padres, y se esta  bleció el diagnóstico a pa partir rtir de eesta sta entrevista e ntrevista.. El instrumento utilizado fue el DISC. La prevalencia obtenida fue del 20,6%. Estudio en población de niños con patología   pediátrica. Este estudio fue realizado por Costeño

yautores cois, enemplearon 1987 en Pennsylvania, en los para EE.UU. Losy la entrevista DISC niños  padres. Encontraron Encon traron una pprevalencia revalencia del 22,0% 22,0% en niños que presentaban presen taban patología pediátrica. En las últimas dos décadas años, se han ido depurando los instrumentos diagnósticos, mos trando mayor validez validez y confiabilidad, confiabilidad, se ha intro ducido la tecnología computacional, existiendo versiones digitalizadas. Lo más importante de es tos trabajos es que introducen el concepto de im  pedim ento, ento , discapacidad o compromiso funcio funcio  nal, que se relaciona relaciona con el el trastorno en cuestión, siendo consistente con el concepto de trastorno en las clasificaciones internacionales actuales. En la Ta blbl a  16-2 se presenta una síntesis reali zada por la Dra. Flora de la Barra de los trabajos epidemiológicos más importantes en los últimos diez años con los criterios mencionados.

Epidemiología ología psiquiátrica en niños y adolescentes C a p íítt u l o   16 | Epidemi

Ta b l a  

16-2. S ín t

e s i s   d e  t r a b ba a j o s   e p iid d e mi m i o l ó g i c o s   en   l o s   ú l t i mo s   d i e z  a ñ o s

 A  Aut utor ores es,, lug lugar  ar 

Muestra

Instrumento

Prevalencia

Impedimento

Ford, 2003 Gran Bretaña

10.438 niños 11 a15años

DAWBA

9,5%

Impedimento mediano o +

Goodman, 2005 llha de Mare, Brasil

Submuestra escolares dede 7 a100 14 años

2 fases SDQ tamizaje DAWBA Multinformante + revisión por clínico

7%

Mullick, 2005 Dhaka, Bangladesh Goodman, 2005 Novosibirsk, Rusia

Submuestra de 208 niños de 5 a 10 años Sübmuestra de 172 escolares de 7 a 14 años Submuestra de 1.011 niños de 7 a 9 años 1.251 escolares de 7 a 14 años 957 adolescentes de 14 a 17 años 1.886 niños de 4 a 17 años

Heiervang, 2007 Bergen, Noruega Fleitlich-Bilik, 2004 Taubaté, Brasil Farbstein, 2010 Israel Canino, 2004 Puerto Rico Roberts, 2006 Houston

 Ango  Angold ld,, 2 20 002 Carolina del Norte rural Costello, 2003 Great Smoky Mountains

Cárter, 2010 New Haven, EE.UU.

4.175 adolescentes de 11a 11 a 17 años afroamericanos, mexicanos y europeoamericanos Submuestra de 920 niños y adolescentes de 9 a 17 años 1.015 niños y adolescentes de 9 a 16 años reevaluados cada año

15,2% 15,3%

7% DAWBA

12,7%

Específico para c/ámbito

11,7% DISC-IV

DISC-IV

Tamizaje CBCL CAPA

19,8% s/imp. 16,4% DISC 6,9% c/CGAS 8,8% al 10,7% -

DISC CGAS imped. Global DISC

12,0% + DISC DISC 3,6% - 5,2% 6,3% + CGAS

CGAS imped. Global

21,1%

Sección especial CAPA para cada diagnóstico

6,8% ingreso 4,6% 10 años 3,6% 11 años 4,6% 12 años 6,5% 13 años 6,7% Maños 10,5% 15 años 8,6% 16 años 21,6%

DISCIV Competencia social Competencia

Benjet, 2009 México DF, Méxi México co

Submuestra de 442 niños de kínder enriquecida psicopatol. 3.005 adolescentes de 12 a 17 años

CIDI-A

39,4%

Merikangas, 2010 EE.UU.

10.123 adolescentes de 13 a 18 años

CIDI 3.0 modificada para adolescentes

22,2%

DISC

25% leves 50% moderados 20% graves CIDI: sufrimiento grave/muy grave impedimento grande o extremo

Revisión Flora de la Barra. XXVIII Congreso Soc. Psiquiatría y Neurología del Niño y Adolescente, 2010. Simbología: DAWBA: Development And Well-Being Assessment; SDQ: Strengths and Difficulties Questionnaire; CAPA: Child and Adolescent Psychiatrio  Assessment ; DISC-IV: DISC-IV: Di agnostic Interview Schedule f or Chil dren versió n IV IV;; CIDI: Co mpos ite International Diagn ostic Interview; CIDRA: Composite International Diagnostic Interview for Adolescent 173

 

P A RT RT E II II I S a

l u d    m l n i a l

Situación de Chile

En 1994, el Servicio de Salud Metropolita

En 1985, Montenegro y cois, cois, realizaron un estudio de salud ental esco escolar, lar, estandarizando el inven tario de m problemas conductuales y destrezas so ciales de T. Achenbach (CBCL) en niños de seis a once años.

no Oriente dedeSantiago un sobre estudioel en los consultorios atenciónrealizó primaria perfil diagnóstico de los niños y adolescentes que con sultaban por morbilidad, siendo atendidos por médico, psicólogo y asistente social. La muestra estuvo constituida por 2.472 casos. Los resultados mostraron que la consulta por problemas de salud mental era creciente de acuerdo al grupo etario, llegando a constituirse en la primera causa de consulta (22,3%) después de los diez años.

La mue muestr str a fue de 587 niños de 1ro a 7mo bási bási  co de la Provincia de Santiago, distribuidos según nivel socioeconómico, socioeconómico, por sexo y edad (Ta b l a  16-3). En 1996 Virginia Toledo, Flora de la Barra, Car men Lóp López, ez, Miriam George y Jorge Rodríguez rea re a lizaron un estudio de diagnósticos psiquiátricos en un a cohor te de escolares de 1er año de en se ñanza básica del área occidente de Santiago. Este estudio consistió en la exploración psiquiátrica de 99 escolares de 1“ añ o básico. Se utilizaron como instrumentos el TOCA-R (Teacher Observation of Classroom Behavior Revised),  de Sheppard Kellam y cois., y el PSC (Pediatric  Symtoms Checklist),  de Jellinek y cois. La evalua ción psiquiátrica estuvo a cargo de psiquiatras in fantiles utilizando el CIE-10 (Clasificación Inter nacional de las Enfermedades, de la OMS).

En 1995 en un estudio de prevalencia relativa en población de hijos de familias de caso control escolar, de estudio sobre hijos de padres con tras torno bipolar del área norte de Santiago, con un diseño de estudio e studio de doble fase, con criterios CIE10, se encontró que el 32,1% de los niños y adoles centes entre 0 y 18 años presentaba un trastorno  psiquiátrico (Proyecto Fondecyt 1950 1950724). 724). En el año 2010, se conocieron los principales resultados del estudio "Prevalencia de tras tornos psiquiátricos en de niños y adolescentes en Chile", de Vicente, Saldivia, Rioseco, Melipilán y De la Barra (Proyecto Fondecyt 1070559). Este es tudio determinó la prevale prevalencia ncia de trastornos psi quiátricos de acuerdo al DSM-IV en una muestra de población de niños y adolescentes entre 4 y 18

La prevalencia de trastornos psiquiátricos en contrados fue del 24,2%, siendo más frecuente el trastorno por déficit déficit de atención y el trastorno de adaptación.

T a b l a   16-3. R e ssuu l t a ddoo s   d e   e s t u d i o   d e   s a l u d   m eenn t a l   en   n i ñ o s   d e  6 a   11 a ñ o s   (1985)

®

Frecuencia % Hombres (N° = 263)

Frecuencia % Mujeres (N° = 254)

9,2

6,7

8

9,8

8,4

7,5

Quejas somáticas

6,5

5,9

Crueldad/agresividad

14,1

7,9

Depresión

4,2

5,5

Categoría C o n d u c ta an tisocial  Agresivida d/hipera ctividad  Ansieda d/depre sión

 Ansie dad

0,8

9,4

Inseguridad/pasividad

1,9

2,4

Trastorno del desarrollo

14,1

4,3

i7 4

 

C a ppíí t u l o   16 | Epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes

años. Se identificaron algunas variables asociadas con los trastornos psiquiátricos y se estudió el uso de servicios servicios en los individuos con estos trast trastornos. ornos. La muestra en este estudio consideró todos los grupos socioeconómicos y étnicos y población urbana y rural. Se seleccionaron cuatro ciuda des: Santiago (la capital), dos ciudades en el sur (Concepción y Cautín) e Iquique en el norte. La muestra fue seleccionada en la población general, a la que se le aplicó la versión computarizada del DISC-IV un cuestionario de factores de riesgo fa miliar, de nivel socioeconómico y uso de servicios. En los niños de cuatro a once años los padres o cuidadores fueron entrevistados, mientras que los mayores de doce años se entrevistaron directa mente. La muestra total incluyó 1.558 sujetos, el 50,9% correspondió a niños y el 49,1% a niñas. El 52,9% de la muestra constituyó a niños entre cuatro y once años y el 47,1 47,1% % a adolescentes. La prevalencia total fue del 38,3%, ajustada al 22,3% cuando se consideraba el crite rio de discapacidad. Los trastornos más frecuentes son los trastornos disruptivos (conductuales, in cluyendo el déficit atencional con hiperactividad), con el 14,7%; trastornos ansiosos, con el 8,3%, y trastornos afectivos, con el 5,1%. Prevalencia.

El uso y abuso de sustancias mostró una baja  prevalencia, con el 1,2% 1,2%; los trastornos de aalime limen n tación y esquizofrenia fueron poco frecuentes. Se encontró diferencias por género según las  patologías, como en los trastornos ansiosos y tras tornos afectivos en que las mujeres las presentaron más que los hombres. Los trastornos conductuales se observaron tanto en e n hombres como en mujeres. De acuerdo a la edad, la ansiedad de separación es más prevalente en niños que adolescentes, al igual que la ansiedad generalizada y los trastornos disruptivos o conductuales. Estas prevalencias di ferenciales se constituyeron en factores de riesgo. Además una alta percepción de mal funciona miento familiar era un factor de riesgo para los trastornos ansiosos, afectivos y disruptivos. La presencia de psicopatología parental tam  bién fu e un factor de riesgo para estos tres grupos de trastornos. La relación más significativa se en contró entre psicopatología materna y trastorno afectivo en los hijos.

Vivir en una familia uniparental mostró ries go para los tres grupos de trastornos, el efecto era mayor para trastornos de conducta o afectivos si sólo vivían con la madre. Vivir en una familia de  bajo nivel socioeconó socioeconómico mico mostró alto riesgo de trastornos ansiosos. En cuanto al uso de servicios de salud por los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos, sólo el 38,8% habían tenido algún tipo de asis tencia en salud, educación o servicio social. Esta asistencia fue más alta en la capital, con el 44,4%, y la más baja en Cautín, con el 16 16,6 ,6% %; en Concep ción, con el 29,1%, y en Iquique, con el 39,8%. La consulta más frecuente fue en los servicios edu cacionales (orientación, tratamiento, educación especial, etc.) y en servicios ambulatorios de sa lud (salud mental, atención primaria, centros de salud familiar, clínica para tratamiento de drogas,  pediatras, médicos familiares o serv servicios icios de ur gencias). En este estudio se pudo determinar la brecha asistencial, sobre los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos y discapacidad que no re ciben atención, que alcanzó el 39,2%, equivalente a 145.170 niños y adolescentes. La brecha es ma yor para los que presentan trastornos afectivos, con el 46,4% 46,4%;; seguidos de tras tornos ansiosos, con el 44,8%, y abuso y dependencia de drogas, con el 44,0%. Si solamente se consideraba la asiste asistencia ncia de los servicios de salud para estos niños y adolescentes con trastornos y discapacidad social, el porcenta  je de los que no son atendidos a tendidos alcanza el 62,2 62,2%, %, equivalente a 230.346 personas, y esto es especial mente alto en los trastornos internalizables com como o los trastornos ansiosos y afectivos. Los casos más severos, como esquizofrenia y trastornos de alimentación, en general logran mayor grado de asistencia a pesar de su baja pre valencia. El presente presente estudio m uestra la importancia de los estudios epidemiológicos en términos descrip tivos, tivo s, usando u na metodología metodología rigurosa en cuanto a diseño muestral e instrumentos comparables con otros estudios, permitiendo medir prevalen cias generales y específicas, grado de discapa cidad, datos demográficos y uso de servicios. Al mismo tiempo incorpora elementos de la epide miología analítica y del desarrollo, con los que se

175

 

PARTE 11 | S a l u d   m e n t a l

 pue den realizar análisis iniciales, incorporan incorporando do elementos evolutivos, como etapas de desarrollo, genero, factores de riesgo y uso de servicios. Este tipo de estudio permite dimensionar los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes

en una perspectiva de salud mental que posibilita el análisis y postular soluciones, para el mejor de sarrollo de la infancia y adolescencia con trastor nos psiquiátricos y problemas de salud mental, y la promoción de factores protectores.

Estructura de morbilidad en poblaciones consultantes a servicios de psiquiatría y salud mental en Chile

Conocer la distribución y características de los pa cientes que consultan a un especialista especialista es una h e rramienta que, además de entregar nuevos cono cimientos sobre una patología, también permite realizar una orientación en la atención en salud, tanto en el ejercicio personal de la profesión como en las políticas políticas de salud de u n país o de institucio nes privadas. En Chile, el primer estudio publicado sobre el tema data de 1982, cuando se evaluó la población consultante durante dos años al Servicio de Psi quiatría Infantil y de la Adolescencia del Servicio de Salud de d e la VII VII Región. Región. En dicho estu dio se rela ta que la población consultante es predominante mente m asculina (57,9 (57,9%), %), que aumenta progresi vamente con la edad, siendo la mayor proporción adolescentes (62,9%), y que en dicha etapa vital la mayor proporción de pacientes corresponde a mujeres. Los trastornos másfueron: frecuentes (de acuer do a clasificación CIE-9) hiperquinético (17,8%), neurosis (16,9%), adaptativos (15,2%), conductuales (9,7%), del aprendizaje (7,1%) y enuresis (6,7%). Finalmente mostró que el 9,5% de los pacientes presentaron otra patología psi quiátrica asociada. Otro estudio destacable es el realizado por Dr. Almonte y cois., en que se describe la estructura de morbilidad de los pacientes pacientes atendidos d urante el año 1998 en el Servicio de Psiquiatría del Hos  pital Roberto del Río, Río, en Santiago. Se describió que los consu ltantes (N (N°° = 1.02 1.028) 8) son predo mi nantemente varones (60,5%), acentuándose esta diferencia a menor edad y tendiendo a la igual dad entre ambos sexos en la adolescencia. Los trastornos más frecuentemente encontrados, de acuerdo a clasificación CIE-10 son: adaptativos, con el 33, 33,3% 3%;; Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH), con el 21,6%, y los espe cíficos del desarrollo (lenguaje, aprendizaje), con

el 14,5%. Por otra parte, destacan las diferencias significativas por sexo, siendo más característicos en los varones los trastornos conductuales, de la eliminación y el TDAH TDAH;; y en las mujeres, los tra s tornos psicofisiológ psicofisiológicos icos y la con conducta ducta suicida. En 1998 Recart y cois, realizaron en Chile un estudio sobre la prevalencia psiquiátrica en el sistema privado de salud. La muestra fue de 376  pacientes, de las cuales el 45,5% 45,5% correspondió a mujeres y el 54,5% a hombres, con un promedio de edad de once años. En este estudio destacaron como las patologías más frecuentes los trastornos adaptativos (16,3%), ansiosos (15,6%), afectivos (14,5%) y el TDAH (15,6%). En otro estudio en clínica privada en Chile, de nivel socioeconómico alto, se revisaron 2.852 casos con criterios diagnóstico CIE-10. El pro medio de edad fue de 11,08 años, predominando hombres (66,87%). Las patologías más frecuentes fueron el trastorno por déficit atencional-hiperactividad (29,07%), trastornos del ánimo (20,41%), trastornos del desarrollo de la personalidad (18,69%), específicos del desarrollo (15,07%), an siosos (14,06%), adaptativos (11,01%) y de con ducta (11,01%), trastornos del desarrollo emocional/social (4,59%), trastornos generalizados del desarrollo (4,3%), trastorno obsesivo-compulsi vo (4,28%), trastornos somatomorfos (3,89%), retraso mental (3,86%), trastornos psicóticos (2,52%), trastornos de la alimentación (2,42%), TIC (2,14%), trastornos del sueño (1,72%), con sumo de sustancias (1,65%), trastornos de elimi nación (1,58%), trastornos de identidad de género (1,40%), otras (1,8%). El 48,3% de los pacientes  presentó  presen tó comorbilidad. Al analizar los estudios chilenos de población consultante, pese a las limitantes en cuanto a número de la muestra, tiempo de consulta, etc.,

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C a pi pi t u l o  1 6 | Epidemi Epidemiología ología psiquiátrica en niños y adolescent adolescentes es

éstos comparten criterios diagnósticos y clíni cos, observándose que los porcentajes de preva lencia son semejantes, tanto en el sector público como privado, en los cuadros relacionados con el desarrollo, como es el caso del trastorno por déficit atencional y los trastornos específicos del desarrollo, lo que se explicaría por la menor in cidencia medioambiental en la configuración del cuadro. Por otro lado, se evidencian diferencias en

la distribución de ciertas patologías, siendo más frecuentes los trastornos anímicos, ansiosos, ge neralizados del desarrollo y Trastorno ObsesivoCompulsivo (TOC) en el sistema privado. Así también, se evidencia una concordancia en la influencia del desarrollo y genero, mostrando todos los estudios un alto nivel de comorbilidad asociada.

Hospitalización en psiquiatría psiquiatría infa ntil y de la adolescencia

La atención en psiquiatría infantil y del adolescen te se realiza principalmente en forma ambulatoria, constituyendo la hospitalización una situación ex cepcional en el proceso proceso de diagnóstico y tratam ien to de los trastornos psiquiátrico psiquiátricoss infantojuveniles. Durante 1998 en el Servicio de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia del Hospital Roberto del Río, en Santiago, fueron hospitalizados cua renta varones y sesenta mujeres, siendo el 89% de éstos mayores de diez años. La predominancia de la mujer adolescente se explica porque en este grupo se dan con más frecuencia los trastornos en los que se indica la hospitalización, como son las conductas suicidas, los trastornos conversivos, los trastornos de la ali mentación, en tre otros. Las conductas suicidas ocupan el primer lugar, constituyendo el 32%; los trastornos de persona lidad corresponden al 17%, la psicosis al 15%, los trastornos de alimentación al 6%, el trastorno a n sioso al 5%, el trastorno adaptativo al 3%, el tras torno conversivo al 3%, el TOC al 3%, el trastorno depresivo al 2%, el Trastorno por Déficit de Aten ción (TDA) al 2% y otros al 7%.

 J

En el Departamento de Psiquiatría de la Clínica Las Condes, en Santiago, de 267 ingresos al ser vicio durante veinte meses, 41 correspondieron a menores de 18 años (15,35%). Sólo dos pacientes tenían menos de diez años, siendo la mayoría so  bre los quince años. No se observaron diferencias de género. El principal motivo de ingreso fue la conduc ta suicida, seguido de agitación psicomotora con  problemas conductu ales graves y problemas e mo cionales severos. severos. Los diagnósticos sindromáticos de alta (eje I) fueron 52, ya que varios pacientes presentaban comorbilidad. comorbi lidad. Aumentaron los diagnóst diagnósticos icos rela cionados con intento suicida (25%) y adicciones (11,5%), también aumentaron su frecuencia los trastornos emocionales, dentro de los que se iden tificaron trastornos del ánimo (19%), ansiosos (6,9%) y de somatización (10,3%). Se detectaron algunas adicciones que los pacientes y sus padres no habían informado al ingreso. La psicosis cons tituyó el 12%.

Prevalen cia e inciden cia de los diferen tes trasto rnos mentales, recop ilados del DSM-IV

J

 Au ti sm o. La incidencia es de 4 a 5 casos por 10.000 habitantes. Si se incluyen niños con sín tomas auristas o autismo atípico, la incidencia aumenta a 12 a 15 casos por 10.000 habitantes.

 No hay muchos estudios sobre estos trastornos. Se estima que el primero sería más frecuente que el autismo. Tanto el Rett y como el trastorno des-

La distrib distribución ución en tre niño s y niñas es 4,5: 1. El autismo está asociado en el 75% al 80% a retraso mental.

integrativo son mucho menos frecuentes que el autismo. El Rett es más prevalente en niñas y su incidencia sería sería aproximadamente de 1 en 10.00 10.000. 0.

 As perg er, Rett y tr ast or no s des in tegr ativ os .

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PARTE II ¡ S a l u e   m e n t a l

El trastorno desintegrativo es más frecuente en varones (4: 1) y se sería ría diez veces más frecuente fre cuente que el síndrome de Rett. En los EE.UU. se considera que el 5% de los estudiantes de escue las públicas presentan un trastorno de aprendiza  je. Entr Entree el 10% 10% y el 15% 15% de la población pobl ación escolar  presen  pre senta ta trastorn tras tornoo de lectura, constituye cons tituyendo ndo del 85% al 90 90% % de los trastornos trastorn os de aprendizaje. Estos trastornos predominan en hombres (3,8: 1). En los EE.UU. el 4% de los menores en edad escolar tiene problemas de lectura y el 1% posee trastorno de cálculo. Trastornos del aprendizaje.

Trastorno del desarrollo de la coordinación.

La prevalencia en niños de cinco a once años se ha estimado en el 6%. Entre el 3% y el 5% 5% ddee los niños puede tener tras trastorno torno del len guaje expresivo evolutivo. Trastorno del lenguaje expresivo.

Trastorno del lenguaje mixto receptivo-ex-   presivo. El trastorno de tipo evolutivo evolutivo puede o cu

rrir en el 3% de los niños en edad escolar. Trastorno fonológico.

Del 2% al 3% de los ni

ños entre aseis y siete presenta trastorno moderado grave. A losaños 17 años es delun0,5%. Tartamudez. En niños prepuberales su presen tación corresponde al 1% y en la adolescencia al 0 , 8 %.

Trastorno Trastorno por déficit de atención/hiperactivi-  dad. Su prevalencia en distintos centros es del 3%

al 5% para los niños en edad escolar. Trastorno disocial. En varones menores de 18 años, el trastorno disocial posee entre el 6% y el 16% de prevalencia y en mujeres entre el 2% y el 9%. Esta patología ha aumentado en los últimos años y es más frecuente en áreas urbanas. Es uno de los más frecuentes diagnósticos en los centros especializados.

Trastorno d e La Tourette. Su prevalencia es de 4 a 5 individuos por 10.000 habitantes. Encopresis. Se estima que el Wé de los niños de cinco años de edad lo presentaría y sería más frecuente en hombres. Enuresis. A los 5 años se estima una prevalen cia del 7% en niños y el 3% en niñas; a los 10 años del 3% y el 2%, respectivamente, y a los 18 años, del 1% envarones.

Su frecuencia es del 4%, más en niñas y en edades escolares intermedias. Trastorno por ansiedad de separación.

Su prevalencia oscila entre el 0,08% y el 0,7% de los niños, y es más frecuente en niñas, con úna proporción de 3: 1. Mutismo selectivo.

Trastorno de vinculación.

Este trastorno es

 poco frecuente. Trastorno de adaptación. Éste es el motivo de consulta más frecuente y tiende a ser más prevalente en las mujeres. mujeres. Trastorno de ansiedad generalizada. Su pre valencia se estima entre el 2,7% y el 4,6%, sin di ferencia entre sexos. Trastorno de angustia. El trastorno de angus tia (de pánico) tiene una prevalencia del 0,6% en  población escolar adolescente, con predomin pr edominio io fe menino. Trastorno por estrés postraumático.  No hay estudios conocidos en niños ni adolescentes. En adultos, la prevalencia actual y de vida oscila en tre el 0,4% y el 1,3%. Fobia social. Su prevalencia es del 1% en ni ños y adolescentes, con predominio masculino. Fobia específica. Es frecuente en la niñez, afectando más a las niñas.

La prevalen cia sería de entre 0,3% y el 1% en niños y ado lescentes en la población general; en de vida, del 1,9%. La prevalencia de síntomas obsesivos-com  pulsivos se estima en el 19%, 19%, sin diferencia difer encia entre en tre los sexos. Tra Trastorno storno obsesivo compulsivo.

Trastorno negativista desafiante. estima que el 5,75% de los niños presentan esteSetrastorno y constituyen un tercio de los motivos de consulta a centros especializados. Más frecuente en niños (2: 1), el 225% 5% de éstos presen pre senta ta TDA TDA.

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C a pí pí t u l o   16 | Epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes

Trastorno depresivo. La depresión mayor co rrespon de al 2% en niños y al 4% en adolescentes, rresponde antes de la pubertad la diferencia entre los sexos no sería significat significativa iva y en la adolescencia sería de 1: 2 entre hombre y mujer.

Distimia. Su prevalencia sería del 0,6% al 1,7% en niños y del 1,6% al 8% en adolescentes. Trastorno bipolar. Su prevalencj» es del 0,6% en población general, con el 13% de síntomas hi pomaníacos en adolescentes.

Bibliografía • Almonte C, C, Capurro G. Estructura de la morbilidad psiquiátrica en niños y adolescentes en consulta ambulatoria y hospitalización. Psiquiatr Salud Ment 2001; 18(2):2 18(2):22-28. 2-28. • American Ameri can Psychia Psychiatric tric Association. D DSM SM-IV -IV,, Manua Manuall Diagnóstico y Estadí Estadístico stico de los Tras Trastornos tornos Mentales. Mentale s. Barce lona: Masson, 1995. • Belfer M, Rohde L L.. Child and Adolescent Mental Menta l Health in La Latin tin Am America erica and the th e Caribbean: problems, progress progress,, and policy research. Rev Panam Salud Pública 2005; 18(4-5):359-65. • Belfer M. Child and adolescent menta l disorders: the m magnitp agnitpde de of the problem across the globe. globe. J Child P Psyc sycho holl Psychiatry 2008; 49(3):226-36. • Bralic S, S, Seguel X, Monte Montenegro negro H. Prevalen Prevalencia cia de trasto trastornos rnos psiqu psiquiátricos iátricos en la población escolar de Santiago de de Chile. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat 1987; 33(4);316-25. • Costello J. Using Epidemiological and Lon Longitudin gitudinal al Approaches to Syudy Causal Hipótesis. En: Rutte Rutterr M, M, Bishop Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson JS, Taylor EA et al.  Rutter's child and adolescent psychiatry. 5“ ed. Oxford: WileyBlackwell, 2008; 58-70. • De la Barra F. F. Conferencia XXV XXVIII III Congreso Soc. Psiquia Psiquiatría tría y Neurología del Niño y Adolescente, 2010. • De la Barra F. Epidemiología evolutiva en niños y adolescen adolescentes. tes. Rev Chil Neuro-psiq Neuro -psiquiat uiat 2010; 48(2):152-59. 48(2):15 2-59. • Florenzano R. Salud mental y epidemiología psiquiátrica. En: Florenzano R R,, Carvajal C, Weit C. Psiquiatría. San tiago, Chile: Mediterráneo, 1999. • Gar Garda da R, Soto E, Sepúlveda G. Poblaci Población ón consultan consultante te a Psiquiatría Infa ntil y Adolescente en el Hospital Regi Regional onal de Talca en uunn período de dos años. Cuadernos Médico-Sodale Médico-Sodales, s, 19 1983 83.. • Gar Garda da R. Psiquiatría de niños y adolescentes. Psiquiatría Clínica. Santiago, Chile: Chile: Sociedad de Neurología, Neurología, Psi Psi quiatría y Neurodrugía, 2000. • Garland Garla nd A, Hough R, McCabe H H,, Y Yeh eh M, Wood P, Aroons G. Prevalence of psychiatri psychiatricc disorders disorder s in yo youth uth across fiv fivee sectors of o f case. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2001; 40:409-19. 40:409-19. • Organizad Orga nizadón ón Mundial de la Sal Salud. ud. CIE-1 CIE-10, 0, Cl Clasificadón asificadón Internacional Interna cional de los Trastornos Mentales y del Com Compor por tamiento.. Descripciones clín tamiento clínicas icas y pautas para diagnóstico. Madrid: Meditor, Meditor, 19 1992 92.. • Recart C, C, Castro P, Álvarez H. Consu Consulta lta en salud m ment ental al en el servid servidoo privado chileno. Soc Psiquiatría y Neurología Neurología de la inf anda an da y de la adolescencia 2000 2000;; 11 11:: 24-34. 24-34. • Roberts R, Attkis Attkisson son C, C, Rosenblatt A. Prevalence of Psycho Psychopatholog pathologyy Among Children and an d Adolescents. Am J Psychiat Psyc hiatry ry 1998; 155( 6 ):715-25. • Toledo V de la Barra F F,, Ló López pez C, C, George M M,, Rodríguez J. Diagnóstico psiq psiquiátric uiátricoo de una coho cohorte rte de escolares esc olares de  primer año de en enseñan señanza za básica del Área Occidente de Santiago. Rev Ch Chil il Neuro-psiquiat 19 1997 97;; 35:17-24. 35:17-24. • Verhulst FS. FS. La epi epidemiología demiología en psicopatología infantil. En: Rodríguez-Sacristán J. Psicopatología Psicopatología del niño y ddel el adolescente. Sevilla: Manuales Universitarios, 1998. • Vicente B, B, Rioseco P, Vielma M, Saldivia S S.. Epidemiología de Salud Me Menta ntall en Chile. En: Medina E (ed). Imágenes I mágenes en Salud Mental. Santiago, Chi Chile: le: Sociedad Chilena de Salud Mental, 19 1999 99.. • Vicente Vicen te B, B, Saldiv Saldivia ia S, Rioseco P, De la Barr Barraa F. F. Proyect Proyectoo Fondec Fondecyt yt 1070519 • Wiener Wiene r J. Textbook of child and Adolesce Adolescent nt Psychiatry. Wash Washingto ingtonn DC: DC: American America n Psychiatric Press, 1991 1991..

17 1799