Capreb Samu

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INDICE I.- OBJETIVOS DEL MANUAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA 1. Objetivo General............................................................................ 2. Objetivos Específicos….................................................................

7 7

II.- INTRODUCCION 1. Concepto de Atencin !re"ospitalaria....................................... 2. El E$%ipo de Atencin !re"ospitalaria....................................... &. El 'iste(a de Co(%nicaciones..................................................

# # )

III,- CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA 1. 2. &. /. . .

'iste(a *espiratorio................................................................. 'iste(a Cardiovasc%lar............................................................. 'iste(a +,sc%lo-es$%eltico.................................................... 'iste(a Di0estivo...................................................................... 'iste(a Nervioso....................................................................... 3onas E4p%estas a 5ra%(a.......................................................

11 11 12 12 1& 1&

IV.- PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACION DE EMERGENCIA 1. Eval%acin pri(aria 6 sec%ndaria............................................. 2. +anejo de la vía area 6 control de la col%(na cervical............

1/ 2

&. +anejo de la circ%lacin 6 del s"oc8.......................................

2

V.- MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1. 2. &. /. . . 7. #. ).

2

Cine(9tica del 5ra%(a.............................................................. 5ra%(a Cr9neo-encef9lico......................................................... 5ra%(a *a$%i(ed%lar............................................................... 5ra%(a de 5ra4........................................................................ 5ra%(a de Abdo(en.................................................................. 5ra%(a de E4tre(idades.......................................................... Into4icaciones............................................................................ 5cnicas de In(ovili:acin 6 E4tricacin.................................. Nor(ativa de 5ransporte de !a cientes.......................................

&& / // / /# 1 &  7

VI.- MANEJO DE LAS EMERGENCIAS MEDICAS 1. Alteracin de Conciencia..................................................... 2. Dific%ltad *espiratoria................................................................ &. Dolor !recordial '%0erente de Cardiopatía Coronaria.............

#  1

VII.- MANEJO EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y PERINATALES 1. Atencin del !arto...................................................................... 2. Atencin del *ecin Nacido.......................................................

& )

VIII.- REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) 1. 2. &. /.

El !aro Cardiorespiratorio ;!C* an9lisis co(parado........................... *econoci(iento 6 +anejo de %n !C*...................................... +anejo de la Obstr%ccin de la ?ía Area por C%erpo E4tra=o

7& 7/ 7 7)

IX.- PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN EN EL M ANEJO DE SITUACIONES CON MULTIPLES HERIDOS 1. 2. &. /. . .

Consideraciones Generales....................................................... @a *esp%esta> fases 6 prota0onistas......................................... Or0ani:acin del 9rea afectada................................................ 5ria0e......................................................................................... actores $%e intervienen en la aplicacin del 5ria0e................ !lan de Atencin !ri(aria para enfrentar e(er0encias

#1 #1 #2 #& #

(asivas por Desastre..............................................................

#7

X.- BIBLIOGRAFIA............................................................................. #) Coordinador 0eneralB a car0o del 0r%po de a%tores Dr. Alfredo +israji 5rajt(an

AUTORES E.. l0a. l0a. Dr. l0a. l0o. E.. l0o.

@%cía A0%ilera eltr9n *osa Elena Aladro a%nes !aola Ca(pos Ara6a !ablo Cant, Dedes lorencia Día: Gon:9le: 'er0io Enrí$%e: @pe: G%iller(o Galle0os Celis Dennis Gon:9le: ?alencia

l0o. !ablo Cla%dio Fere:E6:a0%irre 5oro l0o. @a0os l0o. Alvaro +edina Cisterna l0a. Ana +aría +erello +olina

&

l0a. l0a. E.. E.. E.. l0o. l0o. l0a. E.. l0o. E.. E..

!atricia Nora(b%ena +o6ano +aría Cecilia Oteí:a 'ilva *oberto !ac"eco errera *oberto !oblete +artíne: +arcelo *i$%el(e Holnit:86 For0e *%bio riones +ario 'oto Gor0erino arina 5r%jillo %entes Fai(e ?era 'oto G%iller(o ?illa0ra +orales +aría An0lica ?illarroel ?aldivia rancisco 3%=i0a +adrid

COLABORADORES l0o. E.. E.. l0o. E.. l0o. E.. E.. Dr. E.. E.. E..

Cristi9n Catal9n Garrido Osvaldo Contreras 'ilva *osa Espino:a ?9s$%e: ernando García irn Alejandro G%:(9n Conc"a Fos @anderos 'erendero Adriana +orales 5oro Aliro +%=o: a=e: For0e Neira Orti: +i0%el Orellana Orellana Oscar !re: ?idal lora 'ep,lveda el(ar

@os responsables de esta p%blicacin a0radecen a> Dr. *en CastroB Dr. Carlos ecerraB Dr. David ?illena del DI'A! ;+IN'A@< 6 Dr. Enri$%e A6ar:a de G' ;+IN'A@ El p,blico ideal(ente deber9 infor(ar> • Describir de la escena. • Condicin del paciente> estado de concienciaB si respiraB si tiene p%lsoB si san0ra. • bicacin e4acta del pacienteB no(bre de la calleB calles principales 6 p%ntos de referencia. • N,(ero de telfono de la persona $%e lla(a> ade(9s de verificar la lla(ada per(ite obtener infor(acin adicionalB dar instr%cciones pre-arribo de la a(b%lanciaB etc. 'i la e(er0encia corresponde a %n accidente de tr9nsitoB es i(portante infor(ar> • 5ipo 6 cantidad de ve"íc%los invol%cradosJ a%tosB (otosB ca(ionesB b%sesB etc. • N,(ero de personas afectadas 6 0rado apro4i(ado de las lesiones. !or s% parteB el personal de la a(b%lancia debe entre0ar al Centro *e0%lador %na co(pleta infor(acin acerca del ;o los< paciente;s< $%e incl%6a> • 'e4o 6 edad. • Eval%acin del AC. • Antecedentes (dicos de i(portanciaB si se conocen. • Estado de conciencia. • 'i0nos vitales ;frec%encia respiratoria 6 cardíaca salivalesB "í0adoB p9ncreas.

El aparato di0estivo es la p%erta de entrada de las diferentes s%stancias n%tritivas. @a di0estin de los principales ali(entos es %n proceso ordenadoB en el c%rso del c%al dic"as s%stancias son de0radadas ;por accin de la secrecin de las 0l9nd%las ane4as< para así poder ser absorbidas "acia la san0re 6 transportadas a los tejidos. El ali(ento in0erido 6 $%e no sirve a n%estro or0anis(o recorre todo el t%bo di0estivo 6 es l%e0o eli(inado en for(a de e4cre(ento.

1

=. SISTEMA NERVIOSO. Est9 for(ado por> ♦ Cerebro. ♦ +d%la espinal. ♦ Nervios.

Es el encar0ado de todas n%estras acciones ;vol%ntarias e invol%ntarias. ZONAS EXPUESTAS A TRAUMA. C0"?. C%al$%ier lesin en esta 9rea es potencial(ente 0raveB p%es p%ede lesionar directa(ente las estr%ct%ras cerebrales o co(pro(eterB a nivel centralB la f%ncin respiratoria.

C$"//'.

'% (a6or relevancia est9 en las posibles lesiones de la col%(na cervicalB lo $%e i(plica ries0o de tetraplejia. A$%í se enc%entra la tr9$%eaB parte i(portante de la vía areaJ ade(9sB e4iste la posibilidad de lesin de los 0randes vasos $%e pasan a travs del c%ello 6 $%e p%eden dejar sin rie0o san0%íneo al cerebro.

T:%@. !%eden res%ltar lesionados r0anos tales co(o cora:nB p%l(ones 6 0randes vasosB ade(9s de la col%(na por s% cara posterior.

A02'"*. Cabe considerarla sie(pre co(o %na sit%acin de %r0enciaB por la posible r%pt%ra de 0randes vasos 6 r0anos ;"í0adoB ba:o 6 p9ncreasB entre otros

A Q ?ía area con control de la col%(na cervical. B Q ?entilacin. C Q Circ%lacin 6 control de "e(orra0ias. D Q Dficit ne%rol0ico. E Q E4posicin.

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VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

A

@a vía area debe ser e4a(inada para verificar s% per(eabilidad 6 ase0%rarse de $%e no e4istan factores $%e p%edan llevar a s% obstr%ccin. Dentro de estos factoresB tener presente> • Caída del piso de la len0%a en pacientes inconscientes. • C%erpos e4tra=osB 6a sean e4ternos o del propio individ%o. • ract%ras (a4ilofaciales co(plicadas. • *%pt%ra 6Ko a%(ento de vol%(en larín0eo o tra$%eal. @as pri(eras (aniobras a reali:ar son a$%ellas $%e per(iten permeabilizar la vía areaJ entre ellas est9 la s%bl%4acin de la (andíb%la 6 elevacin del (entn. En se0%ndo l%0ar se debe prote'er la vía area retirando los ele(entos e4tra=os $%e la p%edan ocl%ir 6 aspirando el contenido lí$%ido $%e per(ane:ca en ella. !ara lo0rar mantener la per(eabilidad se %tili:an ele(entos (ec9nicos ;c9n%las nasofarín0eas 6 orofarín0eas C%rso !.A.@.'. c%al$%iera $%e sea la (aniobra seleccionada para obtener %na vía area per(eableB debe prote0erse la col%(na cervicalB 6a $%e n%nca se p%ede descartarB en %n paciente tra%(ati:adoB %na lesin de la (is(a "asta $%e no se to(e %na placa radio0r9fica. !ara elloB antes $%e nadaB in(ovilice (an%al(ente la col%(na cervical en posicin ne%tra 6 (anten0a la fijacin "asta la instalacin de %n collar cervical 6 los in(ovili:adores laterales. @os (ovi(ientos br%scos 6 an0%lados reali:ados por al0%na persona no entrenada p%eden ca%sar %na seria lesin ne%rol0ica.

1&

VENTILACION

B

El solo "ec"o de tener %na vía area per(eable no ase0%ra %na ventilacin adec%ada. !or estoB debe eval%arse la f%ncin ventilatoria 6 corre0ir las event%ales alteraciones> ♦

♦

+spontaneidad> (irarB esc%c"ar 6 sentir ; +- todo paciente ansioso 6Ko a0resivoB en a%sencia de %na ca%sa identificableB debe considerarse en falla de la irri0acin cerebral.

0) P$/&' > verifi$%e pri(ero s% presenciaB lo $%e per(ite %na apro4i(acin del nivel de presin sistlica. 'i est9 presente el p%lso en> ♦ ♦ ♦

arteria radialB la presin sistlica es (a6or de # (( 0. arteria fe(oralB la presin sistlica es (a6or de 7 (( 0. arteria carotídeaB la presin sistlica es (a6or de  (( 0.

'% %recuencia es ta(bin %n indicador> si oscila entre ) 6 1 latidos por (in%toB se p%ede estar iniciando %n estado de s"oc8J si oscila entre 1 6 1/ latidos por (in%toB el paciente se enc%entra en s"oc# compensadoJ 6 si es (a6or de 1/ latidos por (in%toB es %n estado des"oc# descompensado 6 crítico. 1/

#) C'/'%#:* 2" / "/ > %na piel rosada (%estra %n tejido bien irri0ado 6 o4i0enadoJ %na piel ciantica ;a:%losa< trad%ce %na pobre o4i0enacin p%l(onarJ 6 final(enteB %na piel p9lida p%ede indicar ane(ia o interr%pcin de la irri0acin de %n territorio deter(inado.

2) T""%$% 2" / "/> co(o %n (ecanis(o de co(pensacin del s"oc8B la te(perat%ra c%t9nea dis(in%6e por la redistrib%cin de fl%jos "acia tejidos de (a6or i(portancia.

") L/"*" #/%> el tie(po de llenado del lec"o %n0%eal ta(bin es %n indicador de la irri0acin perifrica. @o nor(al es $%e no s%pere los 2 se0%ndos.

P%"&:* A%"%/> es %n si0no poco sensible 6 %n indicador tardío de s"oc8B 6a $%e s% descenso se prod%ce c%ando la "ipovole(ia es severa. f<

/mportante7 el control de las "e(orra0ias a travs de la co(presin de p%ntos san0rantes e in(ovili:acin de fract%ras debe reali:arse en el transc%rso de la eval%acin pri(aria.

DEFICIT NEUROLOGICO

D

El objetivo de esta etapa es deter(inar el nivel de conciencia del paciente. !%ede ser eval%ado se0,n la si0%iente ne(otecnia.

A Q Alerta. V Q *esponde a estí(%los 0erbales D Q *esponde a estí(%los )olorosos. I Q /nconsciente. n nivel de conciencia alterado debe "acer pensar en> • O4i0enacin cerebral dis(in%ida. • @esin del siste(a nervioso central. • Dro0as o alco"ol. • !atolo0ía (dica asociada ;diabetesB conv%lsionesB cardiopatías… • 5a(a=o 6 si(etría. • *eactividad a la l%:.

1

EXPONER Y EX AMINAR

E

E4a(inar sie(pre el tra4B el abdo(en 6 las e4tre(idadesB 6a $%e p%eden en(ascararse lesiones o p%ntos de "e(orra0ia $%e i(pli$%en (9s tarde ries0o vital. Debe(os recordar $%e el objetivo es eval%arB reani(ar 6 trasladar lo (9s r9pido posible para proporcionar al paciente los c%idados definitivos. Antes de iniciar la eval%acin sec%ndariaB repetir toda la eval%acin pri(aria por posibles variaciones $%e "a6an oc%rrido en la condicin del paciente.

1

EVALUACION SECUNDARIA. En esta etapa es i(portante reeval%ar sie(pre el ACB los si0nos vitalesB el nivel de concienciaB etc. @a eval%acin sec%ndaria es la e4ploracin siste(9tica de cabe:a a piesB en b%sca de lesionesB "eridasB fract%rasB etc. E4a(inar al paciente en s% totalidad ;inspeccin detenida de la cara anterior 6 posterior b%scar evidencias de fract%rasB "eridas o defor(acionesB presencia de san0ra(iento por los oídosB prdida de lí$%ido cfalo-ra$%ídeoB san0ra(iento υ

nasalB si0nos de fract%ra de base de cr9neo. C%ello> eval%ar presencia de dolorB crepitaciones o defor(idad de col%(na cervical. !alpar b%scando desviaciones de la tr9$%eaB enfise(a s%bc%t9neo. υ

5ra4> descartar fract%ra de clavíc%laB de esternnB de costillasB tra4 volanteB enfise(a s%bc%t9neo. No olvidar el e4a(en de la re0in dorsal. υ

Abdo(en-pelvis> constatar $%e se enc%entra blandoB depresible e indoloro. Eval%ar estabilidad plvica. Descartar san0ra(iento rectalB %retralB va0inal. υ

E4tre(idades> eval%ar colorB p%lsos distalesB sensibilidad 6 (ovilidadB así co(o la presencia de defor(acinB dolor o crepitacin. υ

N$*# 2"0" "%2"% 2" ;& %"& '0";'&7 1! Realizar una rápida evaluación de las condiciones &ue conllevan ries'o vital! 2! anejar oportunamente la "ipoxia y el s"oc# ! 3! Transporte rápido al cen tro adecuado!

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. MANEJO DE LA VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL. 'lo entre el 1 6 el )L de las (%ertes son evitables en el nivel pre"ospitalario. 'in e(bar0oB basta la rec%peracin de %n solo paciente para j%stificar las (edidas $%e a contin%acin revisare(os. En el (edio r%ral es frec%ente el (anejo inapropiado del tra%(a ;6a sea en el evento (is(o o d%rante el traslado ♦ osas nasales 6 cavidad b%cal. ♦ Naso 6 orofarin0e. ♦ @arin0e.

E4isten al0%nas diferencias anat(icas i(portantes entre el paciente ad%lto 6 el pedi9trico. En el ni=oB por eje(plo> 1. @a len0%a es de (a6or ta(a=o en proporcin al di9(etro de la cavidad b%calB lo $%e p%ede ca%sar %na severa obstr%ccin al paso del aire d%rante períodos de inconsciencia. 2. El occip%cio es (9s pro(inente. &. @a vías are as son de (enor di9(etroB lo $%e prod%ce %n a%(ento de la resistencia al paso del aire. /. @a larin0e es (9s alt a ;C &-C/< 6 (9s anterior. @a orientacin de las c%erdas vocales es oblic%a ;en el sentido cfalo-ca%dal desde la pared posterior de la tr9$%eabióxido de carbono :C;2*! El responsable de la distrib%cin del o4í0eno 6 de los n%trientes a todas las cl%las del or0anis(o así co(o de la recoleccin de CO 2 6 desec"os t4icos es el siste(a cardiovasc%lar ;ver Capít%lo III debido a %na dis(in%cin severa de la e4p%lsin de san0re desde el cora:n ;ventríc%lo prod%cido por %na obstr%ccin f%era del cora:n al fl%jo de san0reJ por ej.> tapona(iento cardíacoB e(bolia p%l(onarB diseccin de la aorta.

D'& "&"#54#'& "* 24"%"*"& :%6*'&. ♦

♦ ♦

Al0%nos r0anos se ven partic%lar(ente da=ados en el s"oc8> iocardio> los da=os al cora:n tienen 0raves reperc%siones con co(pro(iso vital> necrosis 6 "e(orra0iaB dis(in%cin de la contractibilidad 6 paro. Ri6ón> dis(in%cin del fl%jo renalB ins%ficiencia renal a0%da. Territorio esplácnico> falta de irri0acinB is$%e(ia con necrosis tis%lar ;(%erte cel%lar

2/

T' 2" 4%#$%

E&#:* 2" &*6%" "%22

+E*O E+* !E@?I' 5O*AS

1 cc 2 cc & cc & cc

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE. Debido a $%e la falla del siste(a circ%latorioB al i0%al $%e la falla del siste(a respiratorioB representa %na sit%acin $%e i(plica ries0o vitalB s% eval%acin constit%6e la prioridad si0%iente. En la eval%acin inicial de %n pacienteB con el solo "ec"o de palpar el p%lsoB eval%ar el llenado capilar 6 la coloracin 6 te(perat%ra de la pielB p%ede obtenerse %na adec%ada esti(acin del 0asto cardíaco 6 del estado cardiovasc%lar. > deter(inar la presenciaB calidad san0%ínea. 6 re0%laridad de los p%lsos P$/&' perifricos per(itir9 %na esti(acin de la presin !resencia p%lso radial > !resencia p%lso fe(oral > !resencia p%lso carotídeo >

!A' # ((0. !A' 7 ((0. !A'  ((0.

'i el p%lso radial no es palpable se ded%ce $%e el paciente "a entrado en %na fase de s"oc# descompensado B si0no tardío de la condicin crítica del paciente.

L/"*2' #/%> %na esti(acin r9pida del tie(po de llenado capilar (ediante la presin sobre el lec"o %n0%eal ;9rea rosada de la (ano a lo lar0o del (ar0en c%bital< p%ede dar infor(acin de la cantidad de fl%jo san0%íneo a travs de la perf%sin de los lec"os capilar es ;elevar la e4tre(idad li0era(ente por enci(a del nivel del cora:n para eli(inar el efecto de la estasis venosa %n cond%ctor al frenar s% ve"íc%lo transfor(a la ener0ía cintica en tr(ica 6 (ec9nica. &. @a ener0ía cintica depende directa(ente de la (asa 6 de la velocidad al c%adradoB dividido por dos> E Cintica Q (asa X Y velocidad Z2 2 'i la (asa a%(enta al dobleB la ener0ía cintica a%(enta al dobleJ en ca(bioB si es la velocidad la $%e a%(enta al dobleB la ener0ía cintica a%(entar9 cuatro Otro vecesfactor . $%e debe to(arse en c%enta en los accidentes de tr9nsito es la distancia de detención . Antes de la colisin o c"o$%eB el cond%ctor se est9 (oviendo a la (is(a velocidad $%e el ve"íc%loJ d%rante las fracciones de se0%ndo $%e si0%en al i(pactoB el a%to(vil 6 el cond%ctor desaceleran "asta la velocidad cero! Esta f%er:a de desaceleracin es trans(itida al cond%ctor. 'i la distancia de detencin a%(entaB la f%er:a de desaceleracin dis(in%6e 6 el da=o prod%cido es ta(bin proporcional(ente (enor. 

C;#:*.

En el tra%(a cerradoB las lesiones se prod%cen por$%e los tejidos son s%jetos a co(presin o desaceleracinB (ientras $%e en el tra%(a penetrante el da=o es provocado por laceracin 6 separacin de los tejidos a lo lar0o del tra6ecto del objeto penetrante. @a cavitacin oc%rre c%ando los tejidosB i(pactados por %n objeto (vilB se despla:an f%era del p%nto de i(pacto 6 lejos de la tra6ectoria del objeto. El interca(bio de ener0ía 6 elde ta(a=o de lai(pactadas cavidad est9n con el n,(ero de partíc%las por %nidad s%perficie por relacionados el objeto (vil ;densidad< así co(o por el diámetro del 9rea frontal del objeto (vil. !or eje(ploB %n c%c"illo clavado en la piel i(pacta (enos partíc%las tis%lares $%e %n 0olpe de p%=o $%e 0olpea la (is(a :ona. !or otro ladoB la densidad de p%l(onesB cora:nB costillasB son (%6 diferentesJ por elloB la cavidad 0enerada ser9 (%c"o (enor en el p%l(n $%e en el tejido (%sc%lar pr4i(o a l. n concepto i(portante $%e re$%iere de an9lisis es el de elasticidadB definida co(o la capacidad de %na estr%ct%ra de retornar a s% for(a 6 posicin ori0inal. !ense(os en %n 0olpe sobre la caja tor9cica> debido a la elasticidad del tra4 ;en paciente pedi9trico o joven< se prod%ce %na cavidad te(poral (ientras d%ra el i(pactoB volviendo a s% for(a ori0inal si no oc%rri fract%ra costalJ es posible entonces $%e el 0olpe p%eda provocar lesin de estr%ct%ras internas ;p%l(nB cora:nB (ediastino< sin e4istir lesiones evidentes en tra4. 

TRAUMA CERRADO7

En el tra%(a cerradoca%sar e4isten dosatipos f%er:as> co(presin. Estas p%eden da=o todo de nivelB por ej>la desaceleracin 6 la ♦ E* #%8*"'7 al 0olpear contra el parabrisasB se 0olpea ta(bin el encfalo &&

♦

♦



contra el cr9neoB prod%cindose des0arros de vasosB "e(ato(asB etc. E* :%@7 es posible el des0arro de la aortaB 6a $%e est9 fija por atr9s a la col%(naB pero est9 pendiendo en s% cara anterior. E* 02'"*7 las lesiones oc%rren en s%s p%ntos de fijacin al (esenterioB 6a $%e ante %na desaceleracin br%scaB el contenido si0%e por inercia el (ovi(iento de s% continente ;toda la estr%ct%ra abdo(inal 1. @esin de e4tre(idades inferiores> ♦ @%4acin de rodilla ;considerar da=o arteria poplítea por des0arro

&/

7 8(K "r -  8(K "r Q 7 8(K "r.

&



I#'& /"%/"&7 E4isten dos escenarios distintos> 1. ?e"íc%lo i(pactado $%e per(anece en el l%0ar> la ener0ía del i(pacto se transfor(a en da=o al ve"íc%lo (9s $%e en despla:a(iento. 2. C%ando el ve"íc%lo es despla:ado por la f%er:a del i(pacto s%cede $%e el ve"íc%lo Rse (%eve debajo de los oc%pantesR.

;%ente > C%rso !..5.@.'.<

En el caso de $%e el ve"íc%lo no sea despla:adoB las lesiones ser9n por co(presin de estr%ct%ras del ve"íc%lo sobre las estr%ct%ras anat(icas del pasajero. En el caso de $%e el ve"íc%lo se desplaceB a%(enta la posibilidad de da=o en col%(na cervicalB p%es la cabe:a se inclina 6 rota en direccin contraria al tronco.

C*$%:* 2" &"6$%227 @as vícti(as e4p%lsadas del ve"íc%lo tienen seis veces (9s probabilidades de fallecer $%e las $%e no res%ltan e4p%lsadas ;de allí la i(portancia del %so del cint%rn de se0%ridad A. a  8(.K "r # L fallecidos 1 L 0raves  L leves . a  8(.K "r / L fallecidos  L 0raves  L leves C. a & 8(.K "r  L fallecidos  L 0raves & L leves

&

En accidentes peatonales se observan dos tipos b9sicos de lesionesB se0,n el ta(a=o corporal> 1! Adulto5 1er i(pacto sobre e4tre(idades inferiores ;fract%ras tibio-peroneas ♦ (erida de entrada > los tejidos s%perficiales son e(p%jados "acia adentro. @a "erida es redonda % oval 6 p%ede presentar $%e(ad%ra de plvora. ♦ (erida de salida5 es de for(a estrellada 6 no presenta :ona de $%e(ad%ra por plvora.

&#

L C*"8# 2"0" &"% #'*&2"%2 "* '2' "&#"*%' 2" ##2"*". S$ ";/$#:* %'2 *'& %''%#'*%8 $* 6$5 % %"2"#% /& '&0/"& /"&'*"&, 0$&#%/&, ";/$%/& 3 %%/&.

2. TRAUMA CRANEOENCEFALICO. El tra%(atis(o encfalo-craneano ;5EC< es %na de las entidadesB 6a sea aislada o asociadaB $%e con (a6or frec%encia se observa en la atencin pre"ospitalaria del paciente tra%(ati:adoB en especial en accidentes ve"ic%lares ;#L< 6 en (a6or proporcin en personas (enores de & a=os. '%s co(plicaciones son variables se0,n la severidad de la inj%ria tra%(9tica 6 el oport%no 6 adec%ado (anejo $%e se e(prenda. El L de las (%ertes por 5EC oc%rre en for(a instant9nea.

MECANISMO. El da=o ca%sado por %n tra%(a craneano p%ede variar desde %na conc%sin cerebral leve con escaso deterioro del sensorio 6 sin co(plicaciones posteriores "asta el co(a prolon0ado. @as lesiones $%e p%eden encontrarse son (,ltiples> "eridas cortantes del c%ero cabell%do ;scalps

1. . 9. posicin de s"oc8. 5raslado a l%0ar se0%ro (ediante traccin de rescateB en blo$%e.

E;/$#:* %% 3 %"*#:* %"'&/%.

♦

?ía area per(eable. In(ovili:acin de la col%(na cervical. ?entilacin artificialB o4i0enacin con (9scara-bolsaB baln (an%al. +asaje cardíaco e4terno ; si corresponde obstr%ccin de la vía areaB paro cardiorrespiratorio tra%(9ticoB ne%(otra4 abiertoB tra4 inestable. Específica(enteB en el e4a(en del tra4 la se(iolo0ía cobra características especiales> /

♦

♦

Inspección7 b%scar erosiones 6 (a0%llad%rasB (ovi(ientos respiratorios anor(alesB asi(tricosB inestabilidad de al0,n se0(ento. Palpación7 b%scar enfise(a s%bc%t9neoB fract%ras costalesB locali:acin de la tr9$%eaB estabilidad del tor94.

F%#$%& #'&/"&. Es i(portante establecer el tipo 6 locali:acin de la fract%raB el n,(ero de costillas fract%radasB así co(o reco0er los antecedentes del tra%(atis(o ;intensidadB (ecanis(os ♦ Control del dolor> es el responsableB en 0ran (edidaB de la dis(in%cin de la capacidad resid%al f%ncionalB de la i(posibilidad de (antener %na tos efectiva 6 de %na deficiente eli(inacin de secreciones. ♦ Aspiracin de secreciones> facilitar9 la per(eabilidad de las vías areasB dis(in%6endo las resistencias al fl%jo 6 las posibilidades de infeccin. ♦ Ad(inistrar 2 con IO2 cercana al 1L.

N"$':%@ 0"%' ' "%2 &%*" 2" :%@. Oc%rre c%ando e4iste %n orificio tra%(9tico en la pa red tor9cica ;frec%ente(ente se asocia con lesiones de los r0anos intrator9cicos en(eno paro4ístico ;br%sco 6 violento

A. PERMEABILIZAR LA VIA AEREA > posicionarB aspirarB (antener 6 prote0er la vía area. . VENTILACION> si la respiracin a,n es efectivaB se debe se(isentar al paciente 6 ad(inistrar o4í0eno en la (9s alta concentracin posible. En caso contrarioB se deber9 asistir la respiracin con bolsa de respiracin (an%al ;a(b, 2

♦ ♦

♦

♦

*espiratorias> disneaB ta$%ipneaB cianosis. e(odin9(icas> ta$%icardiaB bradicardiaB p%lso irre0%larB "ipotensinB "ipertensin. Ne%rove0etativas > palide:B diaforesis ;s%doracin prof%sa alteracin de conciencia $%e p%ede ir desde la desorientacin "asta el co(a.

actores predisponentes del infarto a0%do del (iocardio. ♦

♦

P'/'65& %";&7 20""& "//$&, "%"*&:* %"%/, '0"&22, #%2'5 #'%'*% %";, 2##:* / 0#' 3 '%& 2%'6& #'' / #'#5* 3 &$& 2"%;2'&. 9bitos sedentariosB oc%paciones $%e prod%cen estrs.

+ANEFO INICIA@ DE@ DO@O* !*ECO*DIA@. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

♦

AC. !osicin se(isentado en reposo absol%to. O4i0enacin con (ascarilla aportando la (a6or iO 2 posible. Acceso venoso previa a%tori:acin de la re0%lacin. *ecopilacin de antecedentes> "istorial clínico orientado a los factores predisponentesB la for(a de presentacin 6 el tie(po de evol%cin del dolor. Inicie el traslado lo antes posible a %n centro asistencial donde p%eda reali:arse el dia0nstico (ediante eval%acin (dicaB electrocardio0ra(aB 6 e49(enes de laboratorio.

EL DIAGNOSICO P!ECO" ES #$NDAMENAL PA!A INICIA! EL !AAMIENO: PE!MII!A SAL%A! LA %IDA DEL PACIENE & ME'O!A! S$ SO(!E%IDA)

&

?II. +ANEFO DE @A' E+E*GENCIA' O'5E5*ICA'  !E*INA5A@E'

1. ATENCION DEL PARTO En el e(bara:o se prod%cen ca(bios fisiol0icos 6 anat(icos destinados a favorecer el desarrollo del feto 6 a s% proteccin 6 $%e se e4presan en (a6or proporcin "acia el se0%ndo 6 tercer tri(estre.

PARTO NORMAL> +l parto es un proceso normal y %isioló'ico donde el rol de la atención pre"ospitalaria es de apoyo y vi'ilancia! +s importante obtener los datos de la madre y de los documentos de control maternal &ue aporten in%ormación sobre la edad 'estacional, la condición de primpara o multpara, si los partos previos "an sido normales o por cesárea, en%ermedades presentadas durante el embarazo y la presentación en &ue viene el %eto :ce%álica, podálica u otra*! Ante un parto inminente es primordial conocer cuanto antes, ed ad 'estaciones, si es uno o más %etos, si el l&uido amniótico tiene meconio , consumo de dro'as de la madre, todo esto nos ayudará a predecir en &ue condiciones puede venir el R!

A.5rabajo avan:ado . 5rabajo de parto in(inente /

de

parto

A. T%0' 2" %' ; *?2'7 E&" &" %"#'*'#" '%7 • C'*%##'*"& $"%*& 4%"#$"*"& ($* #2   9 *.). • C'*%##'*"& $"%*& *"*&& 2" 9K  >K&"6. 2" 2$%#:*. •

Contracciones %terinas con sensacin de p%jo.

•

*ot%ra de (e(branas ;prdida de lí$%ido • Contracciones %terinas / o (9s en 1 (in. • Contracciones %terinas de 0ran intensidadB (9s de & se0. de d%racin. • 'ensacin de p%jo incontrolable. •

?is%ali:acin fetal.

M*"' 1. ?i0ilancia contin%a de los latidos fetales 6 de las contracciones

2. V%e la (%jer se(isentada

e(bara:ada

adopte

posicin

0inecol0icaB

&. !reparacin asptica del ca(po 6 del (aterialJ aseo de la :ona con a0%a o s%ero fisiol0ico dejando $%e esc%rra. En lo posible %sar %n antisptico /. tili:ar 0%antes estriles. . Apo6o psicol0ico



. C%brir con pa=os estriles o en s% defecto li(piosB dejando espacio para la salida del feto.

7. !roteccin del perinJ poner %na (ano apo6ada en el perin por debajo de la cabe:aB teniendo c%idado de No i(pedir la salida de esta

#. 'e0,n indicacin (dica o por protocolo localB instalar %na vía venosa con sol%cin fisiol0ica. 7

CORONACION

). 'e0,n indicacin (dica o por protocolo localB reali:ar episioto(ía. Eval%ar a%tori:acin 6 destre:a del operador. 1.Esperar $%e sal0a espont9nea(ente la cabe:aBla $%e rotar9 por sí sola.

ROTACION DE LA CABEZA

11. Desprendi(iento de los "o(bros

Esto se consi0%e traicionando la cabe:a to(ada por los parietalesB pri(ero "acia abajoB l%e0o "acia arriba 6 de n%evo "acia abajo.

#

FORMA DE LIBERAR EL CORDON SI ESTA ALREDEDOR DEL CUELLO

na ve: salida la cabe:a verificar la presencia del cordn %(bilical alrededor del c%ello. De ser asíB se debe desenrollarJ de no poderB se debe cla(pear con dos pin:as 6 cortar el cordn entre ellas.

POSICIONAMIENTO DEL RECIEN NACIDO PARA PROCEDER AL CORTE DEL CORDON UMBILICAL na ve: desprendido el tronco se procede a cortar el cordn %(bilical. ' cla(pea a 2 centí(etros de la base de este con %na pin:a 6 con otra a 2 centí(etros de distancia de la pri(eraB se procede a cortar entre las pin:as. El *.N. debe per(anecer en el 9(bito de los 0enitales de la (adre "asta $%e No se "a6a cortado el cordn.

*ec%erde no elevar ni bajar al *. Nacidodepor alt%ra de la pelvis la sobre (adre la para cla(pear 6Ko cortar el cordn

)

12.!roceda a aspirar bocaBpri(ero boca 6 l%e0o nari:

1&. C%brirB secarB abri0arB observar al *.N. 1/.@a e4p%lsin de la placenta 0eneral(ente de(ora entre %n par de (in%tos 6 & (in%tosB NO @A 5*ACCIONEB DEFE VE 'E DE'!*ENDA 'O@A. na ve: $%e se "a desprendido recjala 6 trasl9dela en %na bolsa a la (aternidad. D%rante este periodo se p%ede reali:ar el traslado. 1.*ec%erde anotar la fec"aB "oraB se4o 6 l%0ar de naci(iento del *.Nacido.

!*E'EN5ACIONE' ANO+A@A'. A. P%"&"*#:* 2" */6& > Debe adoptarse %na actit%d vi0ilante 6 de espera "asta $%e el *.N est desprendido "asta los o(platosB en este (o(ento !aso N]1 Colo$%e al *.N. cabal0ado sobre el antebra:o derec"o (ientras $%e 2 dedos de la (is(a (ano se int rod%cen en la va0ina 6 dentro de la boca del feto. @a (ano i:$%ierda rodea al c%ello con 2 dedos colocados en tenedor sobre los "o(bros. @os dedos $%e est9n en la boca lo0ran la fle4in 6 rotacin adec%ada de la cabe:a para ser desencajada. !aso N]2 Elevacin pro0resiva sobre el nivel de la pelvis (aternaB aco(pa=ado del desprendi(iento lento por fle4in de la cabe:a 'i No es posible liberar la cabe:a traslade in(ediata(ente.

7

!aso N] 1

!aso N] 2

. P%"&"*#:* 2" *' ' " > evitar (an%al(ente la e4p%lsin 6 trasladar in(ediata(ente. CO+!@ICACIONE' A. P%'#2"*# 2" #'%2:* > 'i al vis%ali:ar los 0enitales de la (adre se evidencia la presencia de cordn %(bilicalB se deber9 !osicionar a la (adre en posicin de 5rendele(b%r0B con las rodillas flectadasB 6el operador con %na (ano en0%antada 6 estril sostendr9 la cabe:a para liberar la presin ejercida sobre el cordnB c"e$%eando el p%lso en este 6 (antenindolo ",(edo con sol%cin fisiol0ica. na ve: lo0rado esto inicie trasladado r9pida(ente "asta el pabelln de la (aternidad

R"&$"*7 • •

• •

El (anejo pre"ospitalario es de apo6o 6 asistencia. 'e debe proveer los (is(os c%idados del paciente críticoB tanto a la (adre co(o al recin nacidoB es decir controlar 6 (anejar el A  CB (anteniendo %na vía area per(eableB %na o4i0enacin adec%ada 6 vía venosa ;se0,n protocolo local ♦ 2 s9banas estriles ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

♦

2 pa=os clínicos estriles 2 pares de 0%antes estriles 2 cla(ps o pitilla estril 2 pin:as estriles 1 aspirador (an%al ;de b%lbo< 1 tijera estril 1 bolsa a%toinflable de reani(acin de 2 a  (l con (ascarilla respectiva Calefaccin ;fra:adasB l9(parasB est%fasB etc.<

PIRAMIDE INVERTIDA. Corresponde a %na for(a ordenada de asistir al recin nacidoB partiendo con las (edidas (9s si(ples 6 frec%entes en la reani(acin neonatalB "asta las (9s co(plejas pero (enos %tili:adas. Es i(portante no saltarse pasos en la aplicacin de la pir9(ide invertida.

'ecarB CalentarB !osicionarB O4í0eno '%ccinB Esti(%lar Ventilación por B-M Masaje Cardíaco Intubación

Dro0as

72

A&&"*# 2"/ %"#* *#2'. 1. P%'"6"% 2" /& %22& 2" #/'%7 ♦ ♦ ♦ ♦

bicar al recin nacido bajo %na f%ente de calor. 'ecar al *N para retirar el lí$%ido a(nitico. 'i no "a6 l9(paraB %sar toallas tibias 6 cerrar ventanas. bicar al *N desn%do contra el c%erpo de la (adre 6 abri0arlos a a(bos.

. P'&#:*7 ♦

♦

@a posicin para la reani(acin del *N es el dec,bito dorsalB 5rendelenb%r0 (oderado ;2 0rados< 6 con la cabe:a en la línea (edia o ne%tral. 'e reco(ienda (antener esta posicin con la a6%da de %na toalla o %n pa=al a la (anera de rodillo bajo los "o(bros del *N. En caso de e4cesiva secrecin oralB la cabe:a p%ede 0irarse "acia %n lado.

9. S$##:*7 ♦

♦

♦

!ara ase0%rar %na vía area per(eableB se debe s%ccionar la boca 6 la nari: del *N %sando %na pera de s%ccin (an%al. !ara (ini(i:ar la "ipo4ia se debe dar tie(po para ventilar entre cada procedi(iento de s%ccin. @a "ipo4ia p%ede prevenirse ad(inistrando O2 a fl%jo libre con %na cone4in de silicona cercana a la boca 6 nari: del *N.

1B respectiva(enteJ reeval%ar cada  ciclos.

A'!I*ACION DE +ECONIO. na de las ca%sas de (a6or (orbi(ortalidad del *N es la aspiración de meconio! 'i el (econio no es s%ccionado o re(ovido adec%ada(ente de la vía areaB %n alto porcentaje ser9 aspirado en el (o(ento de iniciarse la respiracin del *N. Este lí$%ido espesoB $%e se enc%entra en el lí$%ido a(niticoB p%ede lle0ar a desarrollar co(plicaciones tan 0raves co(o dific%ltad respiratoria severaB ne%(onía por aspiracin o ne%(otra4. !or este (otivoB ante la presencia de (econio en el lí$%ido a(niticoB es obli0atorio contactar a s% re0%lador 6 s%ccionar la (a6or cantidad de (econio 6 secreciones desde la vía area s%periorB ideal(ente antes de $%e el *N respire por pri(era ve:B o seaB antes de 7/

$%e ter(inen de salir los "o(bros. Es i(portante lle0ar en el (enor tie(po posible a %n centro asistencial apto para %n (anejo avan:ado.

RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN LA REANIMACION DEL RECIEN NACIDO INDICACION

PROCEDIMIENTO

*N sin aspiracin de (econio

'ecarB calentarB posicionarB s%ccionarB esti(%lacin t9ctil

'i "a6 cianosis central

O4í0eno al 1L

'i la C es (enor a 1 4 (in.B apnea o cianosis persistente.

?entilacin con bolsa a%to inflable ;A+ 1 AÑO

LACTANTE < 1 AÑO CO+!*OA* @A

*PEQUEÑAS SACUDIDAS

INCON'CIENCIA

PELLIZCARLE **HABLARLE EN VOZ ALTA O GRITARLE

*MANIOBRA FRENTE-MENTN *TRIPLE MANIOBRA EN TRAUMA

PEDIR AYUDA A LAS PERSONAS SITUADAS EN EL ENTORNO

* PALPAR PULSO BRAQUIAL INICIAR COMPRESIONES TORACICAS SI LA FRECUENCIA ES < %& LATIDOS'MINUTO *CON DOS DEDOS! 1 CM. POR DEBA(O DE LA L)NEA INTERMAMILAR

*MANIOBRA FRENTE-MENTON *TRIPLE MANIOBRA EN TRAUMA MIRAR! ESCUCHAR!SENTIR "MES# PALPAR TORA$ •

*MIRAR! ESCUCHAR!SENTIR "MES# COMPROBAR LA PALPAR TORA$ RESPIRACION * BOCA A BOCA " 2 INSUFLACIONES#

*SACUDIRLE *PELLIZCARLE *HABLARLE EN VOZ ALTA O GRITARLE

VENTILAR COMPROBAR EL PULSO

COMPRESIONES TORACICAS

*BOCA A BOCA "2 INSUFLACONES# PALPAR PULSO CAROTIDEO * INICIAR COMPRESIONES TORACICAS SI NO HAY PULSO *TALON DE LA MANO EN EL TERCIO INFERIOR DEL ESTERNON #&

1. Nat%rales. - 5ectnicas> terre(otosB ts%na(isB er%pciones volc9nicas. - +eteorol0icas> "%racanesB se$%íasB in%ndaciones. - 5opol0icas> avalanc"as 6 desli:a(ientos. 2. Ca%sados por el "o(bre. - Incendios. - E4plosiones. - Conta(inacin $%í(ica. -- Accidentes (asivos. ?iolencia social 6 terroris(o.

El en"rentamiento de un desastre de cualquier !ndole requiere de una orani#ación previa. $a% que detenerse a pensar cada detalle& identi"icar los peque'os problemas. (lani"icar es barato& sólo se necesita tiempo& experiencia % acuciosidad. )os randes planes suelen "racasar por peque'os detalles.

#

2. LA RESPUESTA, FASES Y PROTAGONISTAS.

En un desastre se denomina Respuesta a la acción de las instituciones % equipos que intervienen en el control del acontecimiento* en esta respuesta se pueden identi"icar tres "ases.

F&" 17 ALARMA . Activacin de los rec%rsos adec%ados para afrontar el desastre ;ojal9 sea in(ediata aislar el sitio de %n s%cesoB prote0er la inte0ridad de las personas 6 los bienes 6 re%nir los (edios deCarabineros pr%eba $%e sirvan deac%de base apara los 5rib%nales de F%sticia paraacceder iniciar %n proceso es el 9rea donde "a oc%rrido o est9 oc%rriendo la e(er0enciaJ es %n 9rea de trabajo en la $%e slo debe per(anecer el personal a%tori:adoB con los (ateriales 6 la i(ple(entacin adec%ada. 3ONA NA*ANFA> l%0ar donde se %bican las personas $%e diri0en las (aniobras de la e(er0encia 6 los e$%ipos de las instit%ciones $%e prestan apo6o lo0ístico. Debe per(anecer slo el personal $%e participa en la e(er0encia. 3ONA ?E*DE> corresponde al espacio e4terior de la :ona naranja 6 es de libre circ%lacinB con accesos al 9rea naranja controlados 6 0aranti:ados por Carabineros.

- P$"&' M2#' A;*?2' (PMA)> estar9 a car0o de la coordinacin en la atencin de los lesionadosB 6 por lo tantoB de la evac%acin de stos 6 del tria0e. Este !%esto +dico Avan:ado debe recepcionarB clasificarB estabili:ar 6 evac%ar a las vícti(as. @a atencin de los lesionados es la prioridad de todas las instit%ciones presentes en el sitio del s%ceso 6 s%s esf%er:os deben s%(arse para el lo0ro de este propsito.

son pacientes con lesiones de (ediana 0ravedadB $%e no re$%ieren de %r0ente atencin o traslado. !%eden esperar al0,n tie(po sin recibir atencinB lo $%e no co(pro(eter9 s% vidaB por lo $%e s% traslado p%ede diferirse.

T"%#"% #"6'%57 Corresponde al color 0erdeB identificado con %na ambulancia con una cruz sobre ella> a0r%pa a todos los pacientes levesB los (orib%ndos 6 los $%e est9n (9s all9 del alcance de la atencin (dica. No re$%ieren de a(b%lanciaB por las ra:ones descritas.

)

C$% #"6'%57 Corresponde al color pacientes catalo0ados de a(arillo o rojo. na ve: or0ani:ada la :ona de evac%acinB los pacientes son derivados en coordinacin con el !+A 6 el Centro *e0%ladorB "acia distintos "ospitales. Es (%6 i(portante en esta etapa coordinar el traslado a los centros "ospitalarios receptores para no crear %na se0%nda sit%acin de desastre al interior de ellos. !or eje(ploB los pacientes leves 6 los $%e p%eden esperarB deben enviarse a los centros "ospitalarios (9s alejadosB dejando los centros "ospitalarios cercanos reservados para los pacientes (9s 0raves. El responsable del tria0e no debe invol%crarse en los c%idados del paciente.

NO URGENTE

R

E S C A T I S T A S

NE G R O Z'* 2" %"#"# :* 3 %6"

ROJO

VERDE

AMARILLO

Z'* 2" ";#$# :*

Q URGENTE

O'!I5A@ )1

=. FACTORES !UE INTERVIENEN EN LA APLICACION DEL TRIAGE. 1. F#'% #'. @a ;o las< persona;s< $%e reali:a;n< el tria0eB debe;n< to(ar decisiones tan i(portantes co(o a $%ien trasladar pri(eroB o a $%ien dejar para el final 6a $%e no tiene nin0%na o escasa posibilidad de sobrevida. A0obiados por la responsabilidad de sentirse Md%e=os de la vida 6 de la (%ertePB (%c"as veces el%den o rec"a:an participar en tan delicada tareaJ sin e(bar0oB lo $%e debe pri(ar es el concepto de $%e est9n privile0iando la vida con s%s accionesB ase0%rando $%e a$%ellos "eridos con lesiones $%e estn al alcance (dico p%edan rec%perarse.

. F#'% $*'. abit%al(enteB el tria0e inicial lo reali:a personal no entrenado> el pri(ero $%e lle0a al l%0ar de los "ec"os. @a incertid%(breB conf%sin 6 an0%stia s%elen ser la tnica en el l%0ar de desastre 6 los "eridos son seleccionados 6 trasladados confor(e a la 0ravedad aparente ;ab%ndante "e(orra0iaB fract%ras e4p%estasB 0randes o i(pactantes "eridas< 6 no por s% 0ravedad real. Estos aspectos p%eden (ejorar ostensible(ente c%ando el personal $%e reali:a este procedi(iento est9 entrenado 6 calificado. 'in d%da $%e la e4istencia de siste(as de co(%nicacin per(anente entre el personal en terreno 6 el Centro *e0%lador facilitar9 %na (ejor accin frente al desastre.

9. F#'% 0"*/. @a :ona de desastre s%ele estar llena de personas $%e desean a6%darB pero sin coordinacin al0%naB ni definicin de f%nciones. @os distintos centros asistenciales dan %na resp%esta %nifor(eB enviando la (a6or cantidad de a(b%lancias 6 recibiendo "eridos sin i(portar s% capacidad resol%tiva ni la 0ravedad de las vícti(as. Este a(biente de desorden "ace i(prescindible la e4istencia delpuesto de comando interinstitucional 6 un puesto médico avanzado!

a< En 5erreno. b< En Cons%ltorio 6 !ostas.

#) D"&$& 2"/ D"&&%". • • • •

Control 'anitario 6 de 'anea(iento 9sico. Nor(ali:ar actividades de o(ento 6 !revencin. Colaborar en la ?i0ilancia Epide(iol0ica. Eval%ar 6 e(itir %n Infor(e inal.

S. I@IOG*AIA 1. A(erican Colle0e of '%r0eons Co((ittee on 5ra%(a. Advanced 5ra%(a @ife '%pport Co%rse. C"ica0oB 'A. A(erican Colle0e of '%r0eons.1)). 2. A(erican eart Association. !ediatrics Advance @ife '%pport. DallasB 5e4as 1))7 ` 1))). &. %ndacin Intera(ericana del Cora:n. A(erican eart Association. 'oporte ?ital 9sico !ara !rofesionales de la 'al%d. 1))7 `1)))B 5e4asB 'A. /. nidad Coronaria +vil. Nor(as de Atencin !edi9trica !re"ospitalaria. +israjiB !es%ticB ?illarroel. 'antia0oB C"ile. 1)). . +inisterio de 'al%d. Atencin !ri(aria de 'al%d. +an%al de A%toeval%acin para 5cnicos !ara(dicos 'A!. 'antia0oB C"ile. +IN'A@. 1))7. )/

. 'A+ +E5*O!O@I5ANO. +an%al de Atencin !re"ospitalaria Avan:ada. 'antia0oB C"ile. 1))). 7. Co(it de Apo6o ?ital !re"ospitalario en 5ra%(a de la Asociacin Nacional de 5cnicos en r0encias +dicas. Apo6o ?ital !re"ospitalario en 5ra%(a. +4ico.1))&

)