Capnografia

CÓMO SE HACE…

Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico Luis Barrado Muñoz 1, Santiago Barroso Matilla 2, Gregorio Patón Morales2 y Jorge Sánchez Carro 2 1 2

Enfermero del SUMMA 112. Director del Grupo de Investigación en Capnografía – GrICap SUMMA 112. Madrid. España. Técnico en Emergencias Médicas del SU MMA 112. Integrante del GrICap SUMMA 112. Madrid. España.

Resumen La monitorización capnográfica o medición del dióxido de carbono exhalado –empleada conjuntamente con otras ya conocidas, como la oximetría de pulso o la electrocardiografía– permite añadir una mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagnóstica a la atención del paciente crítico. La principal característica que ha conseguido que esta tecnología adquiera un papel relevante en los servicios de emergencias médicas de España ha sido poder valorar de forma continua y no invasiva el metabolismo, la perfusión y la ventilación, tanto en el paciente intubado, como en el que mantiene respiración espontánea. El objetivo del presente artículo es colaborar en la formación del Técnico en Emergencias Sanitarias, y demostrar lo fácil que resulta evaluar los datos capnométricos y capnográficos después de unas breves y sencillas explicaciones.

Introducción La capnografía es la medición continua y no invasiva del anhídrido carbónico o dióxido de carbono (CO 2), exhalado a lo largo del tiempo. Desde hace más de 40 años 1-3, se ha utilizado para monitorizar a pacientes intubados en las salas de quirófano, inicialmente en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos, como estándar en la atención, junto con la oximetría de pulso (comúnmente conocida como pulsioximetría), y se encuentra presente en todos los nuevos respiradores como monitorización complementaria a la del patrón respiratorio. En la actualidad, sociedades científicas de categoría internacional, como la American Heart Association, la American Society of Anesthesiologists, la Intensive Care Society o el European Resuscitation

PUNTOS CLAVE • La capnografía es la medición continua y no invasiva de la presión parcial del anhídrido carbónico o dióxido de carbono (CO 2 ), exhalado a lo largo del tiempo. • Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, con respiración espontánea o en aquéllos que precisen de un apoyo ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo. • El empleo concomitante de la capnografía con otras monitorizaciones no invasivas –como la oximetría de pulso, la presión arterial o la electrocard electrocardiografía– iografía– aporta gran información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, y permite identificar de forma más temprana cualquier anomalía clínica que aparezca. • Aunque las indicaciones clínicas de la capnográfi capnográfica ca son múltiples y variadas, las más relevantes y con mayor evidencia científica son: el control de la colocación correcta del TET, la monitorización de la RCP y la clasificación, la valoración y el control del tratamiento en las crisis de broncoespasmo. • El hecho de ser una monitorización no invasiva permite que cualquier categoría profesional dentro del ámbito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema alguno, pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos médicos ni técnicas complejas.

 Abreviaturas EtCO2: end-tidal CO2, medición del dióxido de carbono al final del volumen corriente espirado, es la abreviatura de P ETCO2. Hb: hemoglobina. HbO2: oxihemoglobina. Hemoglobina saturada con oxígeno. HbCO : carboxihemoglobina. Hemoglobina saturada con monóxido de carbono. HbCO2: carbaminohemoglobina o carbohemoglobina. Hemoglobina saturada con dióxido de carbono. HTIC: hipertensión intracraneal.

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PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. PEEP: positive end-expiratory pressure, presión positiva al final de la espiración. PETCO2: presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración. PIC: presión intracraneal. PtcCO2: presión parcial transcutánea de dióxido de carbono. PvCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa. SEM: Servicio de Emergencias Médicas. TEP: tromboembolia pulmonar

Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico

Council (ERC), consideran imprescindible emplear l a capnografía durante la asistencia al paciente crítico4-8.

Conceptos básicos y tecnología Existen diferentes métodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo, mediante tecnologías como la estimación del pH, la luz infrarroja, la cromatografía, la espectrofotometría, la espectroscopia de correlación molecular, etc. Alguno de estos instrumentos, como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus (fig. 1, A), que se colocan sobre la mucosa o la epidermis, capnómetros sublinguales y transcutáneos, respectivamente, presentan importantes limitaciones de empleo:  Tiempos de equilibrado elevados tras la colocación del sensor.  Requieren de calibraciones frecuentes.  Precisan cambiar la posición del sensor a menudo.   Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutáneo debido a la elevada temperatura que adquiere el sensor.  Zonas poco perfundidas y/o problemas hemodinámicos que den lugar a una infraestimación de los valores de PtcCO 2.   Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es insuficiente.  Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo.

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Es importante destacar que el CO 2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes: a) como volumen (capnografía volumétrica), típico de pacientes intubados en unidades de cuidados intensivos y/o quirófanos, y b) como presión parcial del gas respecto a una línea de tiempo (capnografía temporal). Cuando encontramos en la bibliografía el término “capnografía” sin calificativo, siempre se refiere a la “temporal”; así, a partir de este momento y en el resto del artículo trabajaremos exclusivamente con esta tecnología. La medición capnográfica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2, aunque suele abreviarse como EtCO 2. Con el fin de evitar errores posteriores de interpretación, también conviene explicar la diferencia entre capnometría y capnografía, ya que son términos a menudo empleados indistintamente de forma inadecuada. Así pues, mientras la capnometría simplemente nos permite conocer el valor numérico, medido generalmente en mmHg, Torr o kPa del CO 2 exhalado  junto con la frecuencia respiratoria (FR), gracias a un “capnómetro”, la capnografía ofrece, además de todo lo anterior, la representación gráfica de dicha exhalación en función del tiempo, el denominado capnograma (fig. 2), gracias a un “capnógrafo”.

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Por otro lados, los capnógrafos de flujo principal o MainStream  y los de flujo lateral, SideStream y MicroStream (fig. 1, B-D), gracias a la evolución tecnológica han sido capaces de superar gran parte de estos inconvenientes. Los primeros, encargados de la medición transcutánea, no han cosechado demasiado éxito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario, a diferencia de los segundos, que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la mayoría de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales.

En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases (fig. 2):  Fase I: corresponde al período comprendido entre el final de la inspiración y el inicio de la espiración siguiente, cuando comienza la ventilación del espacio muerto formado por la vía aérea superior y parte del árbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases, y cuyo volumen de aire está prácticamente libre de CO 2, siendo muy similar al del aire atmosférico. Al conectar el capnógrafo, éste reconoce esta presión de CO2 ambiental y la asimila al valor “cero”, proceso conocido como “autocero”, creando una línea isoeléctrica en el gráfico (fig. 2, A-B).

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Figura 1. Sensores de medición del dióxido de carbono (CO  ): A. Transcutáneo tipo Severinghaus. B. MainStream o flujo principal. C. SideStream  o flujo lateral. D. MicroStream  o microcorriente de flujo lateral. D1. Sonda para pacientes no intubados. D2. Sonda para pacientes intubados o con ventilación manual tipo Ambu. 2

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Figura 2. Descripción de un capnograma normal: A-B. Fase I (ventilación del espacio muerto, dióxido de carbono (CO  ) = 0). B-C. Fase II (ventilación del espacio muerto junto con el alveolar, incremento rápido de CO  ). C-D. Fase III o meseta alveolar (ventilación alveolar). D. EtCO  (CO  teleespiratorio o end-tidal CO  ). D-E. Fase IV (inicio de la inspiración). 2

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Figura 3. Difusión alvéolo-capilar. Gradientes de presión del oxígeno (O  ) y el dióxido de carbono (CO  ) en un individuo sano a nivel alveolar y sanguíneo arterial y venoso. PaCO : presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PaO : presión parcial de oxígeno en sangre arterial; PvCO : presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa. 2

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 Fase II: se inicia una rápida elevación gracias a la eliminación del CO2 del resto de espacio muerto, pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar (fig. 2, B-C).  Fase III o meseta alveolar: el aire exhalado procede enteramente de los alvéolos, y se observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta (fig. 2, C-D), hasta alcanzar el punto en el que la presión parcial del gas es máxima (fig. 2, punto D): éste es el valor presiométrico que registra el capnógrafo/capnómetro, el llamado CO 2 teleespiratorio o EtCO2.  Fase IV: comienza la fase inspiratoria y, por tanto, la presión parcial de CO2 decrece bruscamente hasta quedarse a cero (fig. 2, D-E).

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Fisiología de la respiración. El intercambio alvéolo-capilar  Habitualmente, entre los profesionales de la salud existe la duda razonable acerca de la correlación entre los datos obtenidos mediante técnicas invasivas, como la gasometría arterial o venosa, y las no invasivas9, como la capnometría (EtCO2), en la que los valores normales, en un individuo sano, se encuentran entre los 35 y 45 mmHg y la oximetría de pulso (SpO 2), con valores aconsejados entre el 95 y el 98% 5. Basándonos en múltiples estudios10, podría afirmarse que la diferencia o gradiente existente entre la presión arterial de CO 2 (PaCO2) —obtenida mediante analítica sanguínea— y EtCO 2, es decir PaCO2 – EtCO2, se encuentra entre los 2 y los 5 mmHg, debido a diversas causas fisiológicas (fig. 3):  La existencia del espacio muerto de la vía aérea.  Un shunt  fisiológico, secundario al drenaje de las venas de Tebesio directamente al ventrículo izquierdo y a la propia circulación bronquial con drenaje directo a los pulmones sin pasar por el alvéolo.

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Para poder comprender las aplicaciones clínicas de la capnografía, conviene recordar brevemente que el ciclo respirato18

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rio está compuesto por dos procesos fisiológicos i ndependientes: la oxigenación y la ventilación (fig. 4). La oxigenación comienza con la entrada de aire oxigenado en los pulmones, el cual, gracias a una diferencia de gradiente de presión (Ley de los gases), permite la difusión del oxígeno (O2) a través de las finas y permeables paredes de los alvéolos hasta el capilar que lo recubre, y se une de forma reversible con la hemoglobina (Hb). Cuando la sangre abandona los pulmones a través de la vena pulmonar, transporta el 97% del O 2 en forma de oxihemoglobina (HbO2), y el 3% restante permanece disuelto en el plasma. Cada molécula de Hb se une a cuatro de O 2, que serán trasladadas hasta el interior de las mitocondrias, donde tiene lugar la respiración celular. La respiración interna o celular en el ser humano es el proceso por el cual se lleva a cabo la degradación de biomoléculas (glucosa, lípidos y proteínas) en presencia de O 2 (respiración aeróbica), con el fin de producir la liberación de la energía necesaria que permita a nuestro organismo cumplir con sus funciones vitales. Mediante la degradación de glucosa (glucólisis) se forma ácido pirúvico, el cual se desdobla en CO 2 y H2O, y durante dicha

Fenómeno shunt  Ocurre cuando los alvéolos no son ventilados porque existe una obstrucción distal a ellos, se encuentran llenos de líquido u obliterados o porque existe una comunicación vascular directa entre el sistema venoso y arterial. En estas situaciones, la sangre que no ha pasado por áreas ventiladas entra nuevamente en la circulación sistémica o la sangre venosa se mezcla a nivel extrapulmonar con la sangre arterial.

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Figura 4. Oxigenación y ventilación fisiológicas. ATP: adenosina trifosfato; CO : dióxido de carbono; EtCO : end-tidal CO ; H2O: agua; O : oxígeno; SpO : oximetría de pulso. 2

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reacción se generan 36 moléculas netas de adenosina trifostafo (ATP), el nucleótido fundamental en la obtención de energía celular y consumido por muchas enzimas en la catálisis de numerosos procesos químicos. El CO2 proveniente de los desechos celulares se vuelca en el torrente sanguíneo: una parte se transforma en ácido carbónico (H2CO3), que se ioniza formando bicarbonato (HCO 3–)  y protones (H+), y el resto es llevado hacia los pulmones disuelto en el plasma y en forma de carbaminohemoglobina o carbohemoglobina (HbCO 2), donde será eliminado mediante la ventilación. Es importante no confundir con la carboxihemoglobina, unión de la hemoglobina con el monóxido de carbono (HbCO). Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que la medición del CO2 exhalado se podrá ver afectada por 3 factores: a) el metabolismo (donde se produce); b) la perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón), y c) la ventilación (sistema de eliminación). La alteración clínica de cualquiera de estos procesos producirá variaciones continuas y significativas en los valores exógenos obtenidos y medidos gracias a un “capnógrafo” (EtCO2), del mismo modo que las alteraciones que puedan provocar un estado de hipoxemia se verán reflejados en los resultados alcanzados por la “oximetría de pulso” (SpO2). Por consiguiente, y a modo de ejemplo, algunos cuadros clínicos que pueden provocar aumento del EtCO 2 a lo largo del tiempo pueden deberse a alteraciones en:  Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de O2, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados iniciales de shock, hipertermia maligna, dolor, temblores/convulsiones (aumento de la actividad muscular). Administración intravenosa de bicarbonato sódico.   Perfusión: aumento del gasto cardíaco, alteraciones de los mecanismos de autorregulación (por ejemplo, en pacientes con hipertensión intracraneal)11,12.  Ventilación: insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria,

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procesos de sedación y/o analgesia, cualquier estado clínico que provoque una disminución de la FR y/o del volumen corriente. Leve obstrucción de la vía aérea.  Secundarias a fallos del equipo: válvula de inhalación y/o exhalación defectuosa, excesivo espacio muerto (tubuladuras demasiado largas, colocación de dispositivos intermedios).

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Por el contrario, una disminución progresiva del EtCO 2 a lo largo del tiempo puede deberse a alteraciones en:  Metabolismo: disminución del metabolismo y del consumo de O2 como ocurre durante la hipertermia. Cetoacidosis.   Perfusión: disminución del gasto cardíaco, por ejemplo en cuadros de hipotensión arterial, hipovolemia, parada cardiorrespiratoria (PCR), tromboembolia pulmonar.  Ventilación: cualquier estado clínico que provoque un aumento de la FR y/o del volumen corriente, es decir, hiperventilación, presencia de importante acumulación de mucosidad bronquial, obstrucción del flujo aéreo, aumento fisiológico del espacio muerto, presencia de presión positiva al final de la espiración.  Secundarias a fallos del equipo: fugas del sistema, colocación inadecuada de la cánula, tamaño y posición del tubo endotraqueal (TET), desconexión del respirador, fallo en el flujo del aire/oxígeno.

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Indicaciones clínicas de la capnografía Los capnógrafos comúnmente empleados en los servicios de emergencias médicas (SEM) disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes, desde neonatos a adultos, con respiración espontánea o con ventilación asistida (fig. 1, D1-D2), y a pesar de ser una monitorización no invasiva, tiene muchas utilidades clínicas de entre las cuales podemos destacar las siguientes.

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Figura 5. Capnograma fisiológico y sus variaciones más frecuentes. CO : dióxido de carbono. 2

Confirmación y control de la adecuada posición del tubo endotraqueal Posiblemente es la indicación más empleada, fundamentalmente por su relevancia y evidencia científica. Cualquier conocedor de la técnica de intubación, sabe que uno de los principales problemas es la intubación esofágica, error con una incidencia aproximada del 15% 13. En diferentes estudios11,13 publicados en los últimos años se asegura que la metodología clínica habitualmente empleada para confirmar la posición del TET (es decir, la auscultación epigástrica y pulmonar, la observación de movimientos torácicos o la presencia de vaho en el interior del tubo) deben complementarse con métodos más objetivos, como la capnografía, donde la correcta colocación del TET, se constata por el mantenimiento de los niveles capnométricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo (fig. 5, A). 20

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Por el contrario, si se realizase una intubación esofágica, el escaso CO2 residual, incluso a veces inexistente, en el tracto digestivo alto provocaría la aparición de valores capnométricos  y curvas capnográficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy c orto de tiempo (fig. 5, B). Otros de los errores típicamente cometidos es la intubación  selectiva, que consiste en la exagerada introducción del TET, generalmente en el bronquio principal derecho, dado su abierta angulación respecto a la tráquea, con lo que se deja sin ventilar el pulmón contralateral. Se ha confirmado que, en este tipo de fallo, la capnometría no es un signo predictivo de corta latencia,  ya que en más del 80% de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente notables 14-20; por otro lado, el capnograma a veces puede presentar un cierto patrón obstructivo en las Fases II y III, muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del bronquio. Sin embargo, y a pesar de sus múltiples limitaciones, la oximetría de pulso (SpO 2) ha

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demostrado su eficacia en este tipo de sucesos, ya que suele presentar descensos bruscos en más del 50% de los casos 18.

Control de la terapia respiratoria Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilación mecánica invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado, pues son múltiples los efectos adversos que se pueden presentar en los ámbitos respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal, digestivo, etc., atribuibles en gran parte a la presión positiva intratorácica que ejerce el soporte ventilatorio mecánico4,21,22. En el caso de la VMI, la capnografía permite no sólo confirmar el posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubación (mascarilla laríngea, Fastrach, tubo laríngeo, etc.) durante todo el proceso ventilatorio, sino que además los parámetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada, lo que facilitaría la posibilidad de modificarlos rápidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedación-relajación-analgesia del paciente (fig. 5, B,C,D,G). Del mismo modo, el paciente que mantiene respiración espontánea, pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presión positiva tipo CPAP (del inglés Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del inglés Biphasic Positive Airway Pressure), debe estar monitorizado con oximetría de pulso y capnografía, permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funci ón pulmonar23,24. No debemos olvidar que la monitorización capnográfica también debe emplearse durante la ventilación manual con mascarilla más bolsa autohinchable con reservorio, es decir, con dispositivos tipo Ambu®, para asegurar que la técnica de sellado de la mascarilla es correcta y no hay pérdidas de aire, al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiperventilación, la hipoventilación, e incluso en ocasiones la apnea accidental.

Control, progreso y pronóstico de la reanimación cardiopulmonar  Desde 2005, el European Resuscitation Council (ERC), en sus recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar (RCP), recomienda el empleo sistemático de la monitorización capnográfica para verificar la adecuada colocación del TET 25, a pesar de la posibilidad de falsos negativos secundarios a la baja perfusión existente. En 2010, las guías internacionales 5-8,26 en RCP la consideran como monitorización imprescindible para:  a) Confirmación de la correcta colocación del TET: a pesar de lo advertido por el ERC en sus Guías 2005 25, en los últimos estudios realizados27-29 se resalta la importancia del mantenimiento de un capnograma después de la intubación y a lo largo del tiempo, asegurando de esta forma y al 100% la no intubación esofágica del paciente. b) Valoración de la calidad del masaje cardíaco: como se ha comprobado en estudios previos, el masaje cardíaco óptimo

no logra alcanzar un gasto cardíaco (GC) superior al 30% 30, por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de RCP. En 2009, Díaz Díez-Picazo et al28 confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10 mmHg a lo largo de una RCP, debidas a la ineficacia de las compresiones torácicas, bien por desconocimiento de la técnica, bien por cansancio del propio rescatador, y en la mayoría de las ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla corrección o un simple cambio de reanimador. c) Indicador temprano de la recuperación de la circulación espontánea o ROSC (del inglés Return Of Spontaneous Circulation): la detección de una elevación capnométrica mantenida por encima de los 20 mmHg podría ser un indicador de la recuperación de la circulación 11,28,31-34, incluso previa a la aparición de un registro electrocardiográfico acompañado de pulso carotídeo. d) Pronóstico de la reanimación: aunque al inicio de las maniobras los valores capnométricos sean muy aproximados en la mayoría de las PCR28, en diferentes estudios 28,35 se indica que valores de EtCO 2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg, pronostican un resultado infausto. A pesar de los resultados expuestos, es necesario actuar con cautela y continuar investigando acerca del empleo de la monitorización capnográfica en la PCR, con el fin de conseguir una mayor fiabilidad clínica.

Monitorización diagnóstica y terapéutica del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada Sin lugar a dudas, por el momento es la aplicación más relevante de la capnografía en pacientes con respiración espontánea36-39. Durante una crisis de broncoespasmo, se puede observar que la meseta alveolar o Fase III (fig.2) comienza a convertirse en una pendiente cuyo ángulo de incli nación será directamente proporcional a la gravedad del cuadro clínico (fig. 5, H). Esto se debe al enlentecimiento en la salida del aire desde las zonas broncoespásticas. Gracias al estudio de las tendencias capnométricas/capnográficas, se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que presenta el paciente durante la asistencia médica, es decir, confirmar la eficacia o no del tratamiento pautado. En consecuencia, al inicio del broncoespasmo (crisis leve), el paciente mantendrá una taquipnea compensadora que provocará una hiperventilación y, por tanto, niveles bajos de EtCO 2. Pero si la obstrucción no se resuelve, la taquipnea se mantendrá durante una segunda fase (crisis moderada), mientras el EtCO2 comienza a subir, para finalmente desembocar en una tercera fase (crisis grave), en la que l a taquipnea posiblemente haya desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento, lo que unido al cuadro de broncoespasmo grave provoca una hipoventilación y una elevación desmesurada del EtCO 2. Finalmente, si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha

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resultado eficaz, los valores de EtCO 2 caerán progresivamente hasta llegar incluso a límites normales o más bajos inclusive, debido simplemente a la respiración superficial (tipo gasping ), por extremo agotamiento que pronostica una parada respiratoria inminente.

Monitorización de las alteraciones del patrón respiratorio Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetría de pulso, la capnografía nos permite valorar de forma continua la función y el patrón respiratorio del paciente (fig. 3), con lo que resulta extremadamente útil para descubrir cuadros de hipoventilación, por ejemplo, secundarios a procesos seudoanalgésicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol, drogas, fármacos, etc. (fig. 5, F), lo cual orienta al especialista en el tratamiento médico que debe emplear 38,39,41.

Monitorización complementaria en estados de baja perfusión Recordando lo descrito anteriormente, uno de los factores que puede alterar los niveles de EtCO 2 es el estado hemodinámico; así pues, si empleamos la capnometría conjuntamente con la monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, observaremos un descenso brusco de los valores registrados en casos de hipovolemias súbitas (rotura de aneurisma, rotura esplénica, etc.) o tromboembolia pulmonar.

Estados metabólicos alterados La capnografía permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia, tanto accidental, como terapéutica, detectar de forma temprana acidosis metabólicas en pacientes con gastroenteritis aguda42,43, fundamentalmente en niños, así como cuadros de deshidratación y cetoacidosis diabética 43.

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