Capítulo II Interrelación prótesis y periodoncia

CAP Í T U L O II LA INTERRELACIÓN ENTRE PRÓTESIS Y PERIODONCIA Paulo Sérgio Gomes Henriques Luís Ramos Júnior André Antonio Pelegrine Pedro Garcia Coesta Tomas Junge Viníciuis Magalhães de Carvalho

1. INTRODUCCIÓN La relación saludable entre las restauraciones dentarias y el periodonto es de suma importancia para la longevidad clínica con armonía estética de las restauraciones. Si por un lado el periodonto debe estar en buen estado para que la rehabilitación permanezca en óptimas condiciones durante un período prolongado, por otro lado la rehabilitación protésica debe mostrar adaptación con los tejidos periodontales para que éstos puedan permanecer saludables. Para que el clínico pueda alcanzar esos objetivos debe ser considerada la necesidad imperativa de un diagnóstico correcto y el planeamiento del caso, además, obviamente, de una correcta ejecución clínica periodontal y protésica. Por lo tanto, antes de realizar el tratamiento rehabilitador, en muchas situacio-

nes clínicas es necesario un tratamiento periodontal no quirúrgico y/o quirúrgico previo (Carranza et al., 2004; Ramfjord, 1985). Una vez alcanzada la salud periodontal, es necesaria una evaluación con criterio del periodonto remanente y del grado de movilidad de los dientes, siendo necesaria, en muchas situaciones, la ejecución de exodoncias estratégicas, desde el punto de vista rehabilitador. Un periodonto saludable es alcanzado principalmente por la eliminación correcta de los depósitos bacterianos de la superficie dental y por el mantenimiento o restablecimiento de una relación armoniosa entre los tejidos periodontales y los márgenes de las restauraciones. La eliminación de los depósitos bacterianos no calcificados es realizada principalmente por el control correcto del biofilm bacteriano por medio del adecuado cepillado y la limpieza interproximal realizadas por el paciente. Los depósitos mineralizados deben ser re-

61

Rehabilitación oral contemporánea

movidos con criterio mediante raspaje, inclusive en sitios subgingivales, seguido por alisaje radicular preciso, con o sin el auxilio del acceso periodontal quirúrgico (Lindhe, 1989). El mantenimiento o el logro de una relación correcta de los tejidos periodontales con los márgenes de las restauraciones depende, además de la óptima adaptación de la restauración, también de la ausencia de invasión del espacio biológico, que es ocupado por los tejidos blandos presentes en la unión dentogingival (Rosenberg et al., 1980). A esas preocupaciones biofuncionales se adiciona la demanda estética requerida actualmente por los pacientes. Esa exigencia vuelve inviable, en la mayoría de los casos, la ejecución final de las preparaciones en un nivel subgingival. Eso implica más dificultades técnicas para adaptar de manera satisfactoria las prótesis y mantener la salud periodontal lograda previamente. Otro aspecto que debe ser considerado por el planeamiento rehabilitador es la estética gingival. Desarmonías en el contorno gingival, sean en las partes dentadas o edéntulas (de pónticos) implican una desarmonía de la sonrisa y deben ser corregidas en los pacientes con sonrisa gingival.

2. ESPACIO BIOLÓGICO Según Rufenacht (1990), el conocimiento anatómico de la unidad dentogingival es un requisito fundamental para el clínico preocupado en prevenir la violación de las condiciones necesarias para el mantenimiento de la salud o colocar en riesgo el resultado fisioestético de cualquier procedimiento restaurador. Por lo tanto, además de la adaptación precisa del margen restaurador a la estructura dental y del perfil ideal de emergencia de la prótesis, la localización de la terminación de la preparación y, consecuentemente, el borde de la restauración, no deben invadir la región de la unión dentogingival denominada espacio biológico. Al colocar el margen de la restauración muy por debajo del margen del tejido gingival, dicha restauración coincidirá con el aparato de inserción gingival, interfiriendo en el espacio biológico (Parma-Benfenati et al., 1985). Se preconiza, cuando hay demanda estética, posicionar el margen de la preparación dentro del

62

surco gingival, pero nunca en la inserción conjuntiva (Armitage et al., 1977). Un estudio realizado en cadáveres por Gargulio et al. (1961) determinó los espacios promedio necesarios hacia los tejidos gingivales. Según los autores, la inserción del tejido conjuntivo ocupa un espacio promedio de 1,07 mm encima del margen del hueso alveolar; y el epitelio de unión ocupa 0,97 mm por encima de la inserción conjuntiva. La suma de esas dos medidas representa el tamaño del espacio biológico (esquema 2.1). Con base en estos números, se puede concluir que el margen de la restauración no debe ser posicionado a menos de 2 mm del hueso alveolar. El resultado de iatrogenias, en ese sentido, derivan en inflamación gingival o reabsorción ósea seguida de recesión gingival, en relación a la ausencia de acumulación de biofilm bacteriano (Block, 1987). Por lo tanto, si la meta es esconder el borde de la restauración, se la debe extender apenas hasta el nivel del surco histológico, algo alrededor de 0,5 mm (Bral, 1989; Nevins, 1984). El surco gingival clínico no es un parámetro adecuado para establecer ese límite, pues su profundidad depende de algunas variables: fuerza de sondaje, calibre de la sonda y grado de inflamación gingival (Grant et al., 1988). Una vez invadido el espacio biológico, sea por falta de cuidado del profesional durante la preparación para un pin intraradicular, por fractura o por caries subgingival, el mismo debe ser restablecido antes de la rehabilitación. Esto puede ser hecho por medio de

0,69 mm surco 0,97 mm epitelio funcional 1,07 mm inserción conjuntiva

Esquema 2.1 Espacio biológico.

Espacio biológico 2,04 mm

Capítulo II • LA INTERRELACIÓN ENTRE PRÓTESIS Y PERIODONCIA

cirugía para el aumento de la corona clínica con la ejecución de una osteotomía (Rosenberg et al., 1980), por extrusión ortodóntica (Ingber, 1995) o, aun, por la combinación de ambas técnicas, distanciando el margen de la preparación del nivel óseo (Nevins, 1984).

Como ya fue mencionado, el reestablecimiento del espacio biológico puede ser ejecutado por procedimientos quirúrgicos (técnica del tallado total con osteotomía) o no quirúrgicos (tratamiento ortodóntico). El tratamiento quirúrgico utiliza en la mayoría de las situaciones clínicas incisiones en bisel invertido (para remover un collarín gingival, suficiente para exponer la terminación de la preparación) seguido por un tallado de espesor total (mucoperiostático) para exponer el margen óseo. El restablecimiento del espacio biológico es hecho por osteotomía, realizada con el auxilio de brocas o cinceles, con la finalidad de mantener una distancia cresta ósea- margen de la preparación mayor o igual a 2,5 mm (próxima a 3 mm),

seguida por suturas que mantengan la terminación de la preparación en el nivel supragingival o en gingival (Johnson, 1990). La tracción ortodóntica da pie a que ocurra la extrusión dental, junto con la migración de la cresta ósea y del tejido gingival adyacente alrededor de la corona, pues ella estira las fibras colágenas, lo que genera tensión en el hueso alveolar (Reitan, 1967). Por lo tanto, aun cuando la elección terapéutica sea la tracción ortodóntica, en la mayoría de las veces será necesaria una cirugía periodontal complementaria. Además, la unidad gingival podría no acompañar al movimiento del diente hacia oclusal, siendo un factor determinante la magnitud de la fuerza utilizada, que es proporcional a la velocidad del movimiento (Simon et al., 1980) (Figs. 2.1 a 2.8) (caso gentilmente cedido por los Drs. Sérgio Siqueira Jr. y Ariovaldo Stefani). Si se opta por la tracción ortodóntica como conducta para restablecer el espacio biológico, el clínico puede esperar el resultado obtenido con el movimiento para decidir si proceder con una cirugía periodontal complementaria o promover la separación de las fibras de inserción conjuntiva, mediante incisiones sulculares realizadas con anestesia local, durante el período de extrusión dentaria. Este procedimiento impedirá el acompañamiento del tejido óseo en sentido coronal, junto con el diente (Koslovsky et al., 1988).

Fig. 2.1 Vista frontal de la situación inicial. Observar presencia de lesión cariosa en el remanente radicular en nivel subgingival.

Fig. 2.2 Vista oclusal. Es fácil concluir que una cirugía de aumento de corona clínica por vestibular, en estas condiciones, derivaría en gran compromiso estético.

3. PROCEDIMIENTOS PERIODONTALES 3.1 AUMENTO DE CORONA CLÍNICA PARA RESTABLECER EL ESPACIO BIOLÓGICO

63

Rehabilitación oral contemporánea

Fig. 2.3 Después de la cementación de un dispositivo intraradicular y la instalación de una placa interoclusal, se inicia la tracción ortodóntica. Notar la distancia existente entre el hilo intrarradicular y la placa.

Fig. 2.4 Tracción por medio de elástico ortodóntico.

Fig. 2.5 Después de la finalización de la tracción. Notar la pequeña distancia existente entre el hilo intrarradicular y la placa. La dislocación concomitante del tejido gingival en sentido coronal se vuelve evidente, exigiendo una etapa quirúrgica complementaria.

Fig. 2.6 Complementación quirúrgica donde se realizaron escisión del tejido gingival “en exceso” y una osteotomía (cirugía de aumento de corona clínica).

El criterio utilizado para seleccionar entre el abordaje con aumento de corona clínica o con tracción ortodóntica es el mismo criterio usado para establecer la viabilidad en si mantener o no el diente afectado por la invasión del espacio biológico, basado en tres criterios según Rufenacht (1990): Estética: el aumento quirúrgico de la corona clínica, cuando es necesario solamente en uno o algunos dientes anteriores, puede resultar en desarmonía gin-

gival y, consecuentemente, en desarmonía de la son­ risa. Remanente radicular: la cirugía no debe comprometer la estabilidad del diente y, por lo tanto, debemos considerar la extensión de la osteotomía necesaria y las dimensiones radiculares. Compromiso de furcación: el procedimiento no debe exponer áreas de furcación o que podrían implicar nuevos factores potencialmente patológicos.

64