Capitulo 13 Mara Behlau PDF

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.

Perfeccionamiento vocal y tratamiento fonoaudiológico de las disfonías Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Ines Rehder OBJETIVOS El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica y ecléctica. El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta, imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado. La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos semiológicos disponibles. La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin desvíos. INTRODUCCIÓN El proceso de perfeccionamiento vocal, así como el tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, tienen como objetivo principal ofrecer una mejor voz al paciente, y como objetivo más amplio, mejorar la comunicación y desarrollar una voz adaptable a las diferentes demandas, ya sea personal, social o profesional.

La situación ideal para dar inicio a un tratamiento vocal es aquella en la cual el paciente ya se haya realizado un examen otorrinolaringológico y por una evaluación fonoaudiológica, y que presenta ya un diagnóstico preciso. En este caso, el programa de rehabilitación puede ser definido con lujo de detalles y elaborado de acuerdo al cuadro que presenta. Muchas veces eso no ocurre y si no hay suficientes

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. datos o hay duda con el diagnóstico, es posible realizar una terapia diagnostica por un tiempo definido que puede variar de algunas sesiones a dos meses, con la utilización de recursos los cuales se introducen de forma programada y controlada. De esta forma, la terapia fonoaudiológica, son probados varios procedimientos, modificados activamente de acuerdo a las respuestas del paciente durante las sesiones de rehabilitación. Luego de éste periodo de sesiones diagnósticas, se debe realizar una revisión otorrinolaringológica y fonoaudiológica del cuadro para sí detallar diagnóstico y redefinir la conducta. En los casos sin diagnóstico, puede realizarse un abordaje exploratorio. En esta situación, el clínico deberá basarse en las capacidades o incapacidad momentánea de cierto aspecto de la producción vocal, independiente de la naturaleza de la disfonía, preocupándose principalmente en cuanto ha progresado la alteración y la respuesta del paciente al tratamiento administrado. La evaluación fonoaudiológica continuada, a lo largo del abordaje exploratorio, como ha señalado Weiss (1971), es el elemento más importante en la decisión de la evolución del caso. El propio autor afirma que esta es una situación de excepción y no incluye la necesidad de un diagnóstico preciso, siempre que sea posible. Es importante destacar la necesidad de una evaluación médica para el tratamiento fonoaudiológico antes o después de la evaluación fonoaudiológica. Los documentos de la American SpeechLanguage and Hearing Association – ASHA (www.asha.org – Cardinal Documents, Volume 1 – preferred practice patterns for the profession of speech language patology), el ítem referente a evaluación de voz (Voice assessment, 12,7), da una recomendación bastante clara: “todos los pacientes/clientes con trastornos de la voz requieren ser examinados por un médico,

preferentemente de la especialidad en la que manifiesta la queja. El examen médico puede ser realizado antes o después de la evaluación fonoaudiológica” (all patients/clients with voice disorders must be examined by a pysician, preferably in a discipline aprópiate to the presenting complain. The physician’s examination may ocurr befote of alter the voice evaluation by a speech-language pathologist). Aunque no tengamos un documento similar en Brasil, el consenso es el sentido común a la recomendación realizada. Evidentemente el documento americano no especifica otorrinolaringólogo pero si médicos, sobre todo de esa especialización ya que son quienes más contribuyen en nuestra intervención. Del mismo modo que un fonoaudiólogo general está habilitado para tratar todos los problemas de la comunicación humana, sabemos que un especialista en voz reúne mayores condiciones del que hacer con estos pacientes. NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LAS DISFONÍAS Podemos considerar como los primeros libros técnicos sobre voz humana, los llamados manuales de canto del siglo XVI, los cuales presentan ejercicios con el objetivo de desarrollar una voz artística para el canto. Sin embargo, textos clínicoscientíficos, con descripción de casos tratados por rehabilitación vocal, aparecen solamente en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX (Gutzmann, 1910). La noción de terapia vocal, como un programa básico y específicamente hecho para rehabilitar la voz surge sistemáticamente a partir de la década de 1930. En éste período, laringólogos profesores de técnica vocal, dicción, canto y otros llamados terapeutas de palabra, comenzaron a administrar un tratamiento vocal que tenía como base los ejercicios tradicionales del manual de dicción y canto (West, Keneddy & Carr,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. 1937; Van Riper, 1939). La década de 1940 representó un hito en la rehabilitación vocal con Emil Froeschels, destacado médico foniatra de la Escuela de Viena, que describe el llamado método masticatorio y las técnicas de empuje (Froeschels, 1943, 1952; Froeschels, Kastein & Weiss, 1955), basando su metodología en la observación de los aspectos fisiológicos y de comportamiento, dando un vuelco científico a la rehabilitación vocal. La lectura de los primeros textos dedicados a la corrección de problemas vocales, evidencian que los autores reconocen por lo menos una parte de las disfonías como multifactoriales. Los autores pioneros admiten no solamente la existencia de diferentes propuestas, terapéuticas, sino que también la naturaleza multifacética de la propia terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; Briess, 1957). Behlau & Pontes (1995) hacen una revisión histórica sobre la contribución de algunos autores en cuanto a la naturaleza de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en la década de 1960, los autores resaltan la contribución de Brodnitz (1963), que define el objetivo de la terapia de voz como el retorno de la función vocal normal por medio de una gestalt integrada, observando que no es posible actuar sobre los parámetros vocales de forma independiente; los autores consideran la disfonía como una perturbación de toda función vocal. Además, critica de forma pionera la fijación en el trabajo de relajación en los pacientes disfónicos, considerándolo una manía nacional de poca utilidad. De la década de 1970, el fonoaudiólogo americano Boone (1991) merece citación especial por rechazar la dicotomía orgánico v/s funcional, considerando hasta entonces una discusión interminable, afirmando que no pueden separar técnicas de terapia vocal para estos dos trastornos debido a que tales consideraciones se refieren solo a la

base de las disfonías. Defiende que la terapia debe ser aplicada a las dimensiones de comportamiento de la voz en que su objetivo sea auxiliar al paciente por medio de técnicas facilitadoras para así encontrar su mejor voz. El texto de Daniel Boone, se tornó la biblia del área de voz, por lo que ha sido publicado en sucesivas ediciones actualizadas (Boone & Mcfarlane, 1988). Aún en esa década, una publicación de otro fonoaudiólogo, Perkins (1971), enfatiza que una de las pocas verdades universales de la controversial área de voz es “la noción de que la voz es producida de manera más saludable cuando el esfuerzo ejercido es menor…”. El autor esclarece sin embargo que el marco de una “producción higiénica, acústica y estéticamente óptima” es la habilidad de variar el esfuerzo vocal proporcionalmente a las necesidades de altura, intensidad y calidad vocal del individuo. Algunos autores reconocen, desde la década de 1970, que el tipo de caso también define la filosofía de intervención: psicológica, ambiental y la terapia restauradora. La línea psicológica, Moore (1971) propone que el abordaje debe necesariamente considerar la actitud del paciente frente a su disfonía. La propuesta de abordaje ambiental se basa en el hecho que la comunicación en diferentes situaciones, tales como casa, trabajo y vida social y recreativa, exigen consideraciones terapéuticas diversas e individuales. El abordaje restaurador, un término acuñado por el propio autor, es un abordaje centrado en las disfonías orgánicas luego de ser intervenidas quirúrgicamente, para así establecer una producción vocal que permita que las estructuras laríngeas se recuperen, en el momento en que la lesión fue eliminada y la voz aún no se adapta. Como una introducción al abordaje fisiológico que fue la más usada en la década de 1980, Moore (1971) escribe que una terapia vocal razonable debe basarse, cuando sea posible, en conceptos físicos y

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. fisiológicos confirmados experimentalmente y relacionados con el funcionamiento del aparato fonador normal y anormal. Weiss (1971), uno de los más importantes discípulos de Emil Froechels, afirma que aunque existan muchos caminos que llevan a una disfonía, así como diferentes categorías de disturbios en la voz, la principal pregunta siempre será que es la voz excesiva e insuficiente del paciente, por lo que ese esfuerzo deberá ser reducido con la insuficiencia complementaria. Observa también que la mayor parte de los disturbios vocales funcionan en consecuencia de un exceso de función muscular o hiperfunción vocal, siendo una minoría el resultado de hipofunción. En el análisis de la evolución del pensamiento terapéutico, observamos que ahora los mecanismos laringes de producción fonatoria son más valorizados, ahora psicoemocionales (Bloch, 1977, Brodnitz, 1981) o ambientales de comunicación. Algunos textos, sin embargo, consideran de modo equitativo ambos aspectos. Moncur & Brackett (1974), por ejemplo, proponen que la terapia de voz debe incluir dos situaciones: manipulación de variables intrínsecas en el paciente y manipulación de factores externos. Los autores resaltan que la terapia de voz no tendrá éxito si se disocia de las circunstancias de comunicación individual del paciente, más que, al mismo tiempo, esta debe recibir informaciones directas sobre las alteraciones encontradas en su propia voz. Ya en nuestra realidad, el autor más leído y respetado como el padre de la rehabilitación vocal, Pedro Bloch, ofrece una visión humanística y dialéctica, escribiendo que “hablar bien y con buena voz es un predicado del ser humano…. El problema no es puramente mecánico, por detrás está el pensamiento, sentir bien, ser personas, tener personalidad” (Bloch, 1977). El autor refuerza que la terapia es,

entonces, centrada en la persona, en su personalidad y en la forma que se relaciona con el mundo, siendo facilitada por medio de ejercicios específicos. Ese mismo autor afirmó, en la década de 1970, que el análisis vocal moderno permite un abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo abandonar la forma empírica con la que la voz era estudiada. Un libro de un profesor ruso, nacionalizado brasilero, se convirtió en lectura obligatoria tanto para profesionales de la voz como para el público en general. El profesor Pedro Bloch fue el primer brasilero de proyección internacional en nuestra área, siendo considerado una de las columnas maestras del pensamiento psicológico en el estudio de la voz humana y sus alteraciones. La contribución de la fonoaudiología brasilera, los nombres de Edmée Brandi Mello y Maria da Glórica Beutenmüller, merecen un destacado especial. Mello (1972), una de las fonoaudiólogas pioneras en la educación de voz hablada en Brasil, resalta que quien gobierna la voz del individuo “es su propia personalidad que la define”. Destaca la importancia del esquema corporal vocal, la coordinación fonorespiratoria, la ley de la unidad funcional, la dirección del soplo entre otros. Desarrolla las detalladas Escalas Brande de evaluación en una publicación posterior (Brandi, 1990) explica el concepto humanístico de la voz hablada que es “la persona transfigurada con quien habla”. Presenta un método elaborado por ella, el Método Inductivo Progresivo (MIP), para el tratamiento de las disfonías. La autora estudia la voz de acuerdo con seis categorías: respiración, sonorización, dimensiones, impulso-dirección, resonancia y expresión. Con su método, propone una reformulación del sujeto hablante lo que significa “una reestructuración del sujeto hablante por el propio sujeto” y presenta como primer objetivo la Técnica Brandi la eliminación de esfuerzo. La contribución de la profesora

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Edmée Brandi es, sin duda, el más importante estudio brasilero. Beutenmüller & Laporta (1974), crearon un Método de Espacio Direccional, un método global que trabaja con la relación de la expresión vocal y la expresión corporal, con un ritmo corporal y vocal y con las diferentes dimensiones sonoras, dando especial atención a la “forma global de la palabra”. Las autoras proponen una práctica inicial de ejercicios de relajación, además esclarecen que el objetivo no quedarse ahí, si no que conseguir “un estado dinámico en que toman parte cuerpo y mente… el sentido contrario a la agitación y nerviosismo”. Este trabajo ha sido particularmente utilizado por profesionales de la voz, y sin duda, la profesora Glorinha Beutenmüller colocó la fonoaudiología brasilera en los medios de comunicación, debido a su incansable trabajo con la clase artística y política de Brasil. En la década de 1980, se establece en el escenario internacional el fonoaudiólogo Arnold Aronson, de la Clínica Mayo, Rochester, EUA, quien ofrece un libro clínico sobre los disturbios de la voz, mostrando un conocimiento específico y organizado, en áreas poco exploradas anteriormente, como a las disfonías neurológicas (Aronson, 1990). El texto de Arnold Aronson es todavía muy actual, representando un certificado de conocimiento de las complejidades de la terapia de la voz, la necesidad de una formación amplia del clínico de la voz y encima de todo, la transformación desde “hijo adoptivo del área de disturbios de la comunicación” es una especialidad interdisciplinar. A pesar de todo esto conocimiento concreta y objetiva de la voz, las publicaciones son la concepción tradicional del espacio en el área de la voz. Un ejemplo de ello es el libro Dinville, indicando que la producción de la voz es similar a la producción de un sonido por un instrumento de viento, que indica el lugar

que la reeducación de la respiración debe tener. A pesar de las primeras publicaciones en este siglo sostienen la idea de que la mayor parte de disfonía fue el resultado de un patrón de respiración inadecuada es simple nos encontramos con que los textos recientes no se designan respirar el mismo valor que los autores del pasado y de renombre discutir este problema, presentando puntos de vista contradictorios imperante. De hecho, se ha observado desde los años 50 que algunos autores no encuentran la respiración como núcleo o basan sus propuestas de tratamiento. Sin embargo, el abandono de las técnicas de respiración tenía un mayor impulso con el resultado de la investigación sobre la aerodinámica de la fonación, que no apoyó la idea de los cambios respiratorios como la base de la disfonía. Darley, Aronson y Brown afirman categóricamente que no existe una base científica para dedicar tiempo en la terapia con el fin de aumentar la capacidad respiratoria, ya que este no suele ser el factor limitante en la producción vocal. Tenga en cuenta que no emplea trabajo específico para la instalación de un cierto tipo de terapia respiratoria de vocales no significa la negación de la necesidad de evaluación y la formación de la coordinación entre la respiración. Una de las mejores reflexiones sobre la filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple dijo que la terapia de la voz se ha convertido en una verdadera mezcla de arte y ciencia. Aclara que la naturaleza artística depende de ciertas habilidades para las relaciones humanas del médico, como el compañerismo, la comprensión, el asesoramiento, la credibilidad, la capacidad de ser un buen oyente y la capacidad de motivar a otros. La otra cara de la terapia de la voz es de naturaleza científica, que implica el conocimiento de muchas áreas de estudio, siendo las principales la fisiología y fisiopatología de la voz, el conocimiento de los trastornos de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. la laringe y la voz, los estudios de acústica y aerodinámica, correlatos etiológicos de la disfonía, los comportamientos vocales de diferentes trastornos vocales y los estados emocionales relacionados y afecciones neurológicas. El autor concluye que el terapeuta es un éxito "artista científico", que combina un espectáculo artístico con bases científicas para identificar el problema y el plan de tratamiento del paciente. Sin embargo, es evidente que una base sólida de información no pretende sustituir la experiencia esencial en esta área, esencial para la formación de un buen clínico. La preocupación por la validez de la rehabilitación vocal y la relación entre la práctica de la ciencia-vocal empezó a merecer los esfuerzos de intervención, lo que demuestra una madurez profesional más proactiva. En este sentido, cuatro documentos son de gran importancia, lo que representa una fuente de inspiración para la conciencia profesional. Serían los principales problemas en el ámbito de la vocal y Moore respondió la encuesta examina 50 años de publicaciones en el área entre las décadas de 1920 y 1970 e identifica cuatro características básicas de las publicaciones modernas:  Los trastornos vocales comenzaron a ser descrito en detalle, lo que refleja una mayor comprensión de los problemas básicos, pero los problemas siguen siendo los mismos.  Se está prestando mayor atención a los trastornos vocales específicas, tales como voz sin laringe.  Se ha presentado una mayor variedad de técnicas terapéuticas.  El énfasis en la terapia de la voz es el mismo: la formación en control de la respiración (cuando está indicado), y la reducción relativa de la tensión de laringe, entrenamiento auditivo, ajustes articulatorios y

técnicas especiales. El autor llega a la conclusión de que un sólido conocimiento se construye para proporcionar bases científicas y racional será la voz de la rehabilitación. Tres años después, Reed dice que los estudios que demuestren la eficacia de la terapia de la voz son raros, hay una gran disparidad entre lo que ya saben sobre el mecanismo vocal y la aplicación clínica de estos conocimientos. También indica una necesidad urgente para el desarrollo de las medidas de comportamiento, los conocimientos fisiológicos y acústica no sólo como terapeutas del habla, sino también para el desarrollo de un enfoque científico que permite a los médicos a sus pacientes muestran la evolución del tratamiento administrado. La cuestión de la eficacia de la rehabilitación de la voz ha ido tomando forma, más que nunca, no sólo por la necesidad de verificar los procedimientos mismos terapeuta del habla, sino también como una cuestión de supervivencia de la Propia audiología en el mercado laboral. Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa revisión de las publicaciones recientes que describen la rehabilitación vocal éxito, recopilando datos de los estudios seleccionados sobre el efecto de la terapia del habla en diferentes situaciones. Los autores consideran que el paisaje se veía muy favorable:  No hay datos de eficacia en la solución de problemas relacionados con el uso de la voz como los nódulos vocales, en los que el tratamiento conductual es capaz de reducir la hiperfunción vocal abuso y muscular equilibrar los músculos de la laringe.  Condiciones médicas especiales, tales como la enfermedad de Parkinson y lesiones de laringe después de la operación se pueden

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. compensar o corregir la rehabilitación vocal.  Sin duda, es posible desarrollar un bien en la presencia de trastorno de la voz psicógena. En una revisión exhaustiva de las técnicas de la terapia de la voz, Pannbacker presenta resúmenes de 49 estudios de eficacia en el tratamiento de los trastornos de la voz, publicados entre 1965 y 1998. El autor hace hincapié en que el número de trabajos aumentó tan expresivo en la década de 1990, cuando se publicaron 33, siendo el Journal of Voice el mayor granero de los artículos sobre la investigación en el tratamiento de la voz. Según el autor, clínica práctica debe ser definido por los resultados científicos obtenidos, es decir, el tratamiento basado en la evidencia científica y no lo que es popular en la zona. Sin embargo, todavía se observó que el tipo de tratamiento dada depende de la categoría de diagnóstico, las características de la preferencia del paciente y el clínico. Por ejemplo, dos encuestas de opinión publicadas a principios de la década de 1990 identificaron las técnicas de relajación, el asesoramiento, la reducción del abuso de la voz y el ataque repentino como las técnicas preferidas en el tratamiento de niños y adultos, sin embargo, a pesar del uso generalizado de estos enfoques, hay pocos datos sobre su eficacia. Recientemente, Casper y Murry, en una revisión de los métodos más comunes de la rehabilitación vocal, ponen de relieve el carácter único de terapia de la voz como una forma directa de modificar los comportamientos que exige la cooperación activa del paciente. Los autores comentan que la terapia del habla se diferencia del enfoque médico que casi siempre, el uso de drogas o la cirugía en el tratamiento de los pacientes, y también se diferencia de la obra de los maestros de la técnica vocal, que actúa sobre el tono de voz normal. En

general, los pacientes que requieren terapia del habla nunca pensaron acerca de las dificultades hasta que se enfrentan sus voces, con la expectativa de una rápida recuperación, que no siempre es posible. Es importante reconocer estas diferencias para entender los procedimientos estándar y evaluar el éxito o el fracaso de la terapia. A pesar de las publicaciones disponibles son muy importantes para demostrar la naturaleza del acto de habla, que es esencial para el desarrollo de protocolos de investigación en diferentes instituciones a fin de que produzca una cantidad suficiente de información a procesar y se analizaron estadísticamente para la colocación adecuada en el mundo laicos y científicos. Los datos empíricos y estudios de casos son una realidad incuestionable, sin embargo aún están muy por debajo de lo que necesita la zona. El futuro de la clínica vocal depende, al igual que todas las demás especialidades de la salud, la evidencia científica, precisa y controlada. En resumen, la historia muestra una evolución y una fantástica situación para la que podemos estar orgullosos profundamente, sin embargo, los procedimientos clínicos deben basarse en la evidencia científica: este es uno de los principales retos de la próxima generación de fonoaudiólogos. LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO VOCAL Una de las mejores reflexiones sobre la Filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple los organiza en cinco grandes ejes: la terapia sintomática voz, psicológicos, etiológico, fisiológicos y ecléctico. Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, sin embargo, dependiendo de los casos, un enfoque específico puede traer más ventajas sobre los demás, que deben ser considerados para vocal clínico. El autor añade que "el terapeuta sólo limitada o insignificante podría adherirse a

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. una sola orientación filosófica de la terapia de la voz'. Recientemente, Stemple reclasificó filosofías de la terapia de higiene vocal, los sintomatológicos, psicológicos, fisiológicos y ecléctico, con lo que la categoría de higiene vocal se alineará la terapia y la exclusión de esta línea de clasificación etiológica. Las diferentes líneas, con sus ventajas y sus críticas fueron descritos y expandido en Behlau y Bridges, donde se observa con mayor claridad la complementariedad entre ellos. Presentamos estas filosofías de acuerdo con su enfoque, premisa básica, ventajas y desventajas en el empleo, la indicación fundamental y principal, por lo que podemos delimitar el campo de acción de estas diferentes orientaciones. La higiene vocal no está incluida en esta descripción, siendo posteriormente presentado como parte de la atención a la paciente disfonía en el enfoque global de la disfonía. Terapia Vocal Sintomatológica (Sintomatológica: del griego Symptoma – Acontecimiento) Enfoque Modificación síntomas.

directa

de

los

Críticas La causa puede seguir trabajando y disfonía repita. La modificación de los síntomas requiere gran participación de los pacientes que a veces la falta de cooperación necesaria. El rechazo de la dicotomía orgánico frente funcional puede limitar la identificación de alteraciones vocales. Indicación Es excelente en casos de cambios aislados en los parámetros vocales tales como frecuencia muy aguda, por ejemplo, los cambios vocales incompletos o alta intensidad, como en los casos de abuso de la voz, sobre todo en la voz profesional. Terapia Vocal Psicológica (Psicológica: del griego Psyché – Alma, Espíritu) Enfoque La identificación y la modificación de las perturbaciones psicosociales y emocionales asociados con el inicio del problema y se mantiene. Premisa Siempre hay causas emocionales subyacentes, y por lo tanto necesidad de determinar los problemas emocionales dinámicas.

Premisa La mayoría disfonía es causada por el abuso o el uso indebido de frecuencia funcional, la intensidad y la respiración, entre otros.

Ventajas La terapia de la voz es también un proceso de auto-conocimiento. Entender la "historia emocional" disfonía puede ayudar a comprender el comportamiento emocional del individuo.

Ventajas La modificación directa de los síntomas vocales puede ofrecer resultados inmediatos e incluso sorprendentes. El paciente está motivado para trabajar directamente con su voz, demostrando rápidamente el efecto de la manipulación de los parámetros vocales.

Crítica Comprender la dinámica emocional no garantiza una nueva voz. El paciente puede sentir ansiedad por la falta de medidas concretas para lograr una mejor producción vocal. Indicación

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Este es un lugar efectivo donde se utiliza la voz como un medio para expresar el contenido emocional del individuo o sirve como efectos secundarios disfonía, o psicógenos en disfonía. Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del griego Aitiología, por el Latín Aetiologia – Origen de las Cosas) Enfocar La eliminación de la causa de la perturbación. Premisa Es esencial para la identificación y la modificación o eliminación de las causas de la disfonía o factores relacionados. Ventajas La eliminación de la causa de la disfonía, las posibilidades de recaída son prácticamente inexistentes. El paciente se siente cómodo porque sus experiencias de tratamiento basada en la eliminación de la génesis de la perturbación. Crítica No siempre se puede eliminar o incluso identificar la causa de la disfonía y sin embargo, no cuenta con recursos para el tratamiento de la paciente. La relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchos tienen disfonía ya causa muertos, sin embargo, la voz aún cambiar la fijación de ajustes funcionales del motor inadecuados. Indicación Cuando la causa se puede controlar, como la disfonía reflujo laringofaríngeo y marcos de abuso de la voz, que puede o no estar acompañado por el diagnóstico de nódulo o pólipo vocal, o edema de las cuerdas vocales. Terapia vocal fisiológica (fisiología: psicología griega – naturaleza física)

Fuente Modificación de actividad fisiológica inadecuada. Dadas las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias. Ventajas Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. Criticas La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente. Las causas emocionales, no siendo consideradas, pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas. Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrado y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal, y no al individuo. Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. Indicación La mejor opción de los casos de inadaptación vocal, cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que se ha presentado por el individuo, como los casos de alteración estructural mínima, en un caso de disfonía neurológica Terapia vocal eclético (eclética: del Griego Eklêktismós – método que consiste en reumatoides de diversos sistemas)

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Fuente Producción de una mejor voz para una comunicación más efectiva. Premisa Todos estos diversos sistemas ofrecen un tratamiento más amplio para el paciente. Ventajas El terapeuta tiene un mayor número de recursos de rendimiento, o que le dé una mayor seguridad. El mayor número de recursos disponibles se traduce en un cambio mayor de rehabilitación completa del paciente. El efecto de aplicación de procedimientos de diversas naturalezas ayuda a una mejor compresión de disfonía. El proceso de selección de abordajes puede ser emplear un excelente instrumento de ejercicio profesional o de un desenvolvimiento de una mente más científica. Criticas Exige un conocimiento profundo y amplio de diversas áreas relacionadas con la voz. Tal como la comunicación, psicológica y medicina. Los terapeutas inexpertos se pueden sentir perdidos por las pocas condiciones de una actuación satisfactoria. El paciente se puede sentir bombardeado de procedimientos tentativos por parte del terapeuta más otras facetas del problema. Preguntas peculiares a un caso pueden ser colocadas a un segundo plano. Indicación Para una mejor orientación los casos complejos de disfonía orgánicofuncional multifactorial, como por ejemplo, los nódulos vocálicos y granulomas de la laringe. ABORDAJES MODERNAS

DE

TERAPIAS

La literatura disponible muestra distintos abordajes terapéuticos con enfoques variados tratamientos de problemas de la voz. En 1994, en centro nacional para voz y habla de la universidad de LOWA (NCVS) publicó un resumen de diferentes abordajes terapéuticos, como sugerencia de la bibliografía. Este resumen fue recientemente revisado por Verdolini (1998), con una mejor explicación de las técnicas utilizadas en la terapia de voz moderna. Estas son: terapia de voz confidencial, terapia de resonancia, terapia de fonación fluida, método de acentuación, técnicas facilitadoras, ejercicios de función vocal, método de Lee Silverman y masajes laríngeos. Algunas técnicas son específicas para determinadas situaciones u otras presentan indicaciones más amplias. Terapias de Voz Confidencial Este tipo de abordaje es utilizado para pacientes con lesiones laríngeas benignas, esencialmente derivados de un comportamiento vocal alterado, que poseen edema como modificación histológica de base, tal como nódulos, pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales. El abordaje de voz confidencial, es por tanto, para pacientes que necesitará eliminar el abuso o mal uso vocal, permitiendo una producción vocal minimalista. Aunque los fundamentos de la terapia de voz confidencial, en otras palabras una reducción del esfuerzo de la intensidad vocal, son procedimientos tradicionales, en rehabilitación de paciente con disfonía, un programa de este enfoque fue elaborado y descrito por primera vez por Colton & Casper 1990). Este enfoque, el paciente debe hablar sin esfuerzo, baja intensidad, produciendo una voz bastante velada. Comparar ésta voz que utiliza en confidencial, surgiendo así el nombre del programa. Es importante certificarse de que el paciente no reduzca el movimiento

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. de la articulación de los sonidos bajos de frecuencia vocal al utilizar una voz confidencial. Es importante certificarnos también de que el paciente esté realmente produciendo una voz con intensidad baja y no susurrada. Una voz confidencial debe ser utilizada en toda el discurso, durante 4 semanas, después un entrenamiento inicial en salas de terapia. La autora describe que son necesarias 4 sesiones y media, para realmente capacitar al paciente y utilizar la cualidad vocal deseada. Cuando también deben ser discutidas y anticipadas situaciones de frustración y problemas, como hablar en ambientes ruidosos. Todo discurso de alta intensidad, es eliminado bruscamente y temporalmente. Otra orientación importante y que también se trabaja en éste periodo se refiere a la modificación de las coordenadas neumofonoarticulatorias, ya que será utilizado un menor número de palabras por respiración, debido a un mayor gasto de aire. Se sugiere un aumento de ingestación de líquidos, aconsejando al paciente acarrear con él una botella de agua, ya que uno de los efectos del aumento del flujo de aire es la sequedad mucosa translaríngea. Después de 4 semanas de utilización continua de la voz confidencial, el paciente debe ser nuevamente sometido a evaluación otorrinolaringólogo para la verificación de las modificaciones obtenidas de las lesiones laríngeas en un mecanismo de producción vocal, y enseguida abordar la rehabilitación tradicional, como objetivo de dar continuidad al tratamiento. Este tipo de fonación ocurre una disminución de movimiento de aducción de las cuerdas vocales provocando un impacto menor, de esta manera, reduce las posibilidades de un trauma laríngeo. Colton & Casper (1996) describen que durante la realización de voz confidencial, la glotis permanece brevemente abierta, con una reducción de fuerza de contacto que le da una compresión mediana a las cuerdas vocales. En ausencia de la tensión

laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico y reducida. Puede haber una tendencia de producir una voz velada, con una glotis corta por posterior y una configuración glótica. También que los pacientes pasan fácilmente de voz una voz confidencial a una vocalización aumentada, sin volver a los patrones abusivos. De esta forma, el abordaje de voz confidencial puede ser entregada como un procedimiento inicial en pacientes con lesiones de masa benignas, pudiéndose observar una reeducación de un 60% del tamaño de la lesión posteriormente a un mes de su aplicación.

Terapia de Resonancia Una terapia de resonancia es un abordaje holístico de la terapia de la voz, utilizando el tratamiento de individuos con hipo o hiperfunción vocal, llamada Método Lessac o método Lesaac-Madsen de resonancia. Este abordaje es el resultado de convergencia del conocimiento de la voz de artes escénicas, particularmente del teatro, sumado a un conocimiento de ciencias físicas y cognitivas. La premisa básica de una configuración laríngea específica puede ser identificada y ajustada voluntariamente, a fin de producir una voz más fuerte y con menor esfuerzo pulmonar, y que coincide como reeducación no estresar el impacto entre las cuerdas vocales. El resultado de una voz con buen funcionamiento de cualidades estéticamente agradables y que puede ser oída en todos los ambientes, más allá de presentar un menor riesgo de comprometer los tejidos de la laringe, una premisa paralela, mas igualmente importante, es que la adquisición de nuevas habilidades vocales e identificación por atenuación sensorial durante el entrenamiento, particularmente es un efecto cinemático, y no por medio de explicaciones verbales.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Un método de resonancia es recomendado como un método de prevención de disfonías, para un perfeccionamiento vocal, para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. Dos aplicaciones principales son los casos de nódulos, que están invariablemente asociados a los pliegues glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción. Y las parálisis que necesitan una mejor educación. Arthur Lessac, profesor de técnica vocal de teatro, uno de los dos precursores de resonancia, que empezó a ser entrenada solamente a voz profesional, y también a la clínica vocal. Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación. Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal “i” asociados a sonidos nasales, como “m”, “n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales utilizadas como una técnica de resonancia que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como facilitadores para promover sensación de vibración en la cara. Una propuesta original de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica. Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración, como una fuente de propuesta de terapia de resonancia, lo cual son trabajados como sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Este programa pone más énfasis en información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Las cuerdas vocales, durante la ejecución de esta técnica, tiende a permanecer levemente separadas, disminuyendo el impacto durante el cierre glótico, es el mismo produciendo una voz clara e intensa.

Comparando una terapia de resonancia con una terapia de voz confidencial para el tratamiento de nódulos vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye que dos métodos de rehabilitación que promueve beneficios para los pacientes, de que una técnica se desarrolla generalmente en las actividades diarias del uso de la voz; fueron atestiguados por la evaluación perceptivo auditivo vocal, medidas de esfuerzo fonatorio e imagen laríngea, teniendo modificaciones de un grupo control. En un estudio posterior, Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998) verifican que tanto individuos con nódulos como aquellos con laringe normal consiguen producir una voz resonante con este método, con una configuración laríngea levemente abducida o levemente aducida, diferente el ajuste observado en una producción de voz comprimida a velada. Tal abordaje es bastante útil y ofrece un ajuste laríngeo saludable. Terapia de Fonación Fluida Sundberg & Gauffin (1989) idealizaron y describieron este abordaje como una forma de obtención de una buena voz de modo general. Los autores no especificaron el tipo de patología debe ser entregada, presente en el centro nacional de habla sugiere las mismas indicaciones de terapia de resonancia. Una voz fluida representa una etapa de contracción glótica intermediaria entre unas voces neutras y veladas. Posterior en vista de lo auditivo, una emisión bonita, suelta y relajada. Una producción de la voz fluida ocurre con una mayor amplitud posible vibración de las cuerdas vocales a cada ciclo de la laringe permanece baja. Una voz fluida, cuando es comparada con una voz comprimida, presenta una menor compresión media de las cuerdas vocales encontrándose levemente abducidas.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Los autores proponen una utilización de monitoreo con filtración inversa para demostrar un padrón vibratorio de las cuerdas vocales, que acredita ser similar en una observación de una técnica de resonancia, con una reducción de aducción de las cuerdas vocales. Sin embargo, no hay estudios que comprueben esa hipótesis. También consideramos un abordaje de voz fluida excelente cuando un individuo cuando un individuo debe usa la voz continuamente. Por un largo periodo, como ocurre en el desenvolvimiento diario de los cursos diarios de entrenamiento personal, en unas actividades que duren un semestre, puede esta cualidad vocal es extremadamente saludable y aumenta la resistencia vocal. Segundo o el mismo raciocinio, se puede considerar un abordaje de voz fluida como una alternativa de casos en que se elegiría en casos de técnicas de voz confidencial, para el paciente se puede utilizar una voz soplosa y de baja intensidad, debido a las demandas sociales y/o profesionales. Método de Acentuación Smith & Thyme (1976) describen un método de acentuación, llamado el método del acento, un abordaje que generaliza una amplia variedad de problemas vocales, que pueden ser entregados también de fluidez y lenguaje. El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla. Básicamente, un método envuelve un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil, con movimientos que se alteran entre contracción y relajación de la musculatura abdominal, en donde la laringe y las cuerdas vocales estén relajadas, es esencial el desenvolvimiento de una respiración diafragmática-abdominal como base de jerarquía del método. Son utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la producción vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas

con significados. Como marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores. Los objetivos de este método son: aumento del rendimiento respiratorio, reeducación del escape glótico, reeducación de la tensión muscular excesiva durante la fonación. (Koschkee, 1993). Segundo los autores, los ejercicios rítmicos promueven una alternancia de sensación de tensión y relajamiento. Resultando un cierre rápido y completo de las cuerdas vocales mejorando la producción de los armónicos de la voz. Como una evolución de entrenamiento. Son introducidas palabras, frases y finalmente una conversación a medida en que van disminuyendo los movimientos asociados. Pegoraro-Krook (1990), en nuestro medio, investigó los cambios ocurridos en 12 individuos con voces normales, entrenados por el método de acentuación; los resultados demostraron que la formación propuesta produjo un aumento en extensión de frecuencias e intensidades, así como en la modulación y entonación, con la disminución en el tiempo de abertura de glotis en la electroglotografía, lo que indica una mejor captación glótica. Kotby, El-Sady, Basiouny, AbouRass Hegazi (1991) estudiaron pacientes con lesiones de cuerdas vocales, con disfonías funcionales con disminución del movimiento de cuerdas vocales, empleando un método de acentuación. Los autores obtuvieron una mejora de la calidad vocal y disminución de quejas iniciales. Fueron observados particularmente una reducción en el tamaño de dos nódulos vocales y un aumento en número de harmónicos en el espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano (1994) realizaron n análisis acústico con diez pacientes antes y después de la aplicación del método de acentuación, mostrando resultados positivos como ese

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. abordaje. Hubo una reducción de las medidas de perturbación (jittter y shimmer) y el ruido glótico (ERG), para pacientes de ambos sexos, siendo que las mujeres también han regularizado la frecuencia fundamental. Técnicas Facilitadoras Las técnicas facilitadoras son indicadas para pacientes con hiperfunción vocal, más pueden ser utilizadas en casi todos los casos de disfonía. Estas técnicas no constituyen un programa o método porque pueden ser usadas de forma aislada o en combinación con otros abordajes. Las técnicas más conocidas y utilizadas por diferentes autores fueron compiladas por Boone (1971), habiendo sido actualizadas en ediciones consecutivas de este libro (Boone & Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor fuente de consulta de fonoaudiólogos en busca de soluciones prácticas para un entrenamiento vocal. Las 25 técnicas facilitadoras descritas por autores incluye; cambio de postura de lengua; cambios de intensidad de voz en canto de salmos; orientación vocal; manipulación digital; entrenamiento auditivo; eliminación de abusos vocales; eliminación de ataque vocal brusco; establecimiento de una nueva frecuencia; orientación vocal; monitoreo auditivo; tono basal; deglución incompleta sonorizada; cambio de postura de cabeza; análisis jerárquico; fonación inspiratoria; enmascaramiento auditivo; sobrearticulación; variación de frecuencias; colocación de voz en la máscara; técnicas de empuje; relajación; entrenamiento respiratorio; descolocación lingual; técnica de bostezo-suspiro. Una lista presentada no pretende ser completa y excluyente en muchas técnicas, como las maniobras de sonorización facilitada por funciones reflejo-vegetativas, como toser o reír, empleadas como éxito en casos de afonía

funcional. Dentro de las técnicas arriba citadas, no existe un mecanismo único que explique los beneficios propiciados a partir de empleo de cada una de ellas. Varias de esas técnicas tuvieron su aplicación analizada científicamente. Por ejemplo, los resultados de análisis de técnicas de bostezo-suspiro indican que un bostezo tiende a bajar la laringe y aumentar el espacio entre las cuerdas vocales, ofreciendo una mayor dimensión posible de la faringe, comprobada por imágenes radiográficas (Boone & Mcfarlane, 1993); esta técnica es considerada una poderosa estrategia para la reducción de hiperfunción vocal (Boone & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la eficacia de la técnica de manipulación digital de laringe ocurre una mejora significativa en parámetros de ronquera, presente en algunos pacientes con disfonía funcional. Muchos de esos abordajes, más allá de otras no apuntadas en esta lista, será descritas en el ítem 6. Ejercicios de Función Vocal Briess (1970) fue un precursor de la descripción de técnicas terapéuticas basadas en ejercicios específicamente, desenvolviéndose para contemplar determinados aspectos de fisiología laríngea, pudiendo ser considerado la línea parental fisiológica de rehabilitación vocal. Más recientemente, Stemple, Lee, damico & Picup (1994) presentaron un programa específico de ejercicios laríngeos, formalmente denominados ejercicios de función vocal. Los autores desarrollaron un estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía o alteración laríngea, divididas en tres grupos, control, placebo y experimental, utilizando un programa de ejercicios elaborado para un desarrollo de control laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los resultados objetivos acústicos aerodinámicos y video-estroboscópicos demostraron que los cambios fueron sólo en el grupo experimental, encontraron

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. cambios estadísticamente significativos en los grupos placebo y control. Un abordaje de ejercicios de función vocal es indicado para cualquier tipo de problema de voz en que hay hiperfunción vocal, hipofunción vocal o desequilibrio muscular. La acción de los ejercicios ocurre en grupos musculares específicos. El programa básico consiste en ejercicios de sustentación máxima de vocales, en cinco diferentes notas, repetidas veces, pasándose a una ejecución de glisandos, ascendentes y descendentes, también en tiempo máximo de fonación. La práctica de prolongamiento máximo de vocales mejora la fuerza y la resistencia de las cuerdas vocales, más allá de desenvolver la coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios. Los ejercicios de glisando ascendente, alanzando altas frecuencias, requieren una contracción no sólo del propio músculo de la cuerda vocal, o tiroaritenoideo, más principalmente del cricoaritenoideo, particularmente de las frecuencias más agudas. Una activación del cricoaritenoideo provoca un movimiento de báscula del cartílago tiroideo sobre el cricohioídeo, aproximando y tensionando las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar más rápidamente. Por otro lado, los glisandos descendentes, que alcanzan frecuencias bajas, apenas activan el músculo tiroaritenoideo. La práctica del ejercicio de glisando ascendente y descendente, alterando la contracción de dos músculos, aumenta la fuerza y masa muscular y, muchas veces, la propia resistencia del músculo. De esta forma el protocolo básico se resume en: 1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ sostenida, en baja intensidad y lo más largo posible, la frecuencia habitual del individuo es determinada por el terapeuta. 2. Para la extensión vocal: glisando ascendente, utilizando la vocal /o/ de la palabra “objetivo”.

3. Para contracción vocal: glosando descendente, utilizándose nuevamente el apoyo de la palabra “objetivo”, llegando a tonos muy graves, sin embargo, evitando el registro basal. 4. Para mejorar la aducción: emitir la vocal /o/, lo más largo posible, en notas seleccionadas. Se acredita que este tipo de terapia funcione como cualquier técnica de acondicionamiento físico, con una respuesta muscular ocurriendo después de varias series de repeticiones, realizadas dos veces por día. La eficiencia del programa de ejercicios de función vocal, ha sido comprobada por Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994), por medio de la mejora de parámetros vocales seleccionados después de la aplicación del programa, a saber: tiempo máximo de fonación, extensión vocal y flujo aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo y fisiológicamente fundamentado. Recientemente una comparación de resultados del tratamiento con los ejercicios de función vocal e higiene vocal, en profesores con disfonía, mostró una superioridad de este procedimiento activo de ejercicios sobre un abordaje de cambio de comportamiento, aunque los autores admitan que una modificación de hábitos vocales sea probablemente más difícil y exija más tiempo para que los resultados sean observables (Roy, Grey, Simon, Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001). Método Lee Silverman El método Lee Silverman (LSVT-Lee Silverman Voice Treatment) es amplia y mundialmente divulgado por la fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus creadoras, y fue descrito con detalles por Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994). Este método es aplicado principalmente en el tratamiento de trastornos motores del habla, como la enfermedad de Parkinson, cuya eficacia ha sido profundamente

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. investigada (Ramig, Countryman, O’Brian, Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes, en general, presentan una perturbación fono-articulatoria, con producción del habla con voz de débil intensidad, emisión monótona e inestable, más allá de reducción de la inteligibilidad del habla en razón de una respiración dificultosa, ronquera, temblor vocal e imprecisión articulatoria. El método Lee Silverman es centrado en el control de la válvula fonatoria, en otras palabras, en la captación glótica. Los objetivos principales del método son: aumentar la intensidad y reducir las dificultades respiratorias por medio de una mejor aducción de las cuerdas vocales; mejorar la inflexión a través del aumento de la actividad del músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad vocal por medio de una mayor estabilidad de la vibración de las cuerdas vocales. Sólo los fonoaudiólogos certificados pueden aplicar este método. Como el foco de la terapia es aumentar la intensidad, los pacientes son orientados y entrenados para utilizar una voz fuerte, recordando siempre la frase “hable fuerte, piense fuerte” (Figura 13-1). En este método la terapia es intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 semanas), para que el paciente de acostumbre a una nueva intensidad de voz, y según los autores, para que el enfoque de la fonación favorezca la mejora de la articulación y proyección vocal. Los ejercicios usados en todas las sesiones tienen el objetivo de aumentar el tiempo máximo de fonación, asociando la estabilidad en calidad vocal; de usar una fonación con variaciones de frecuencia,

Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un paciente con la enfermedad de Parkinson que se sometió a rehabilitación con el método Silvermann Lee (archivo CLINCEV)

expandiéndose la extensión vocal; y de aumentar el esfuerzo fonatorio en frases seleccionadas y durante una conversación. Una terapia también tiene como objetivo calibrar la intensidad adecuada de voz que un paciente está usando, porque, muchas veces, en razón de una limitación en el control sensorial, los pacientes tienen una sensación de que están hablando demasiado fuerte, cuando en realidad están dentro de lo esperado. El cambio en la intensidad produce un impacto global en la comunicación oral, con mejoras inducidas secundariamente a la coordinación entre la respiración, la articulación de los sonidos del habla y la inteligibilidad de la voz, los cuales son fácilmente constatados por análisis acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B). Recientemente fue realizado un estudio sobre los correlatos neurales de hipofonía en pacientes con enfermedad de Parkinson, antes y después de tratamiento vocal con el método LSVT, utilizando análisis por PET SCAN (Liotii, Ramig, Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003). Los resultados indicaron que la mejora

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Fig. 13.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7 GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman (contando números 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida, pocos armónicos, y modulación limitada y subarticulación. B. Post fonoterapia: se observa una emisión con mayor intensidad y mayor número de armónicos, además de la modulación variada y marcada articulación, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los pliegues vocales y preciso control articulatorio. (archivo CLINCEV)

vocal obtenida fue acompañada por una reducción de la activación cortical de las áreas motoras y pre-motoras del cerebro, lo que sugiere una modificación de una actividad cerebral anormal y con esfuerzo (cortex pre-motor) para una actividad más automática (ganglios basales e ínsula anterior) con el tratamiento por el método LSVT. Tales resultados son alentadores, no solamente para comprobar la eficacia del método en sí, pero también como un modelo de investigación para comprobar la eficacia de la propia terapia de voz. Como se puede fácilmente desprender los ejercicios del Método Lee Silverman, tienen una base fisiológica bien definida y pueden ser teóricamente empleados en las disfonías hipocinéticas en general con especial valor en las parálisis unilaterales de laringe inferior y la presbifonía. Así, el uso de LSVT tiene que ser ampliado más allá del tratamiento original para la enfermedad de Parkinson, siendo empleado con éxito en otros trastornos neurológicos progresivos, como por ejemplo la ELA y la miastenia gravis (Countryman, Ramig & Pawlas, 1994). Debido a la simplicidad de este método, posibles limitaciones cognitivas

generalmente no limitan su aplicación con efectividad. La aplicación de este método en otras alteraciones vocales, como presbifonía, parálisis de cuerda vocal, y grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser realizada, en casos cuidadosamente seleccionados, pudiéndose obtener óptimos resultados. Masaje manual laríngeo El masaje laríngeo, es un masaje manual circunlaringeo, la cual fue descrita por Aronson (1990), y considera mucha importancia después de la publicación de Morrin & Ramage (1993), pudiendo ser utilizada para cualquier problema de voz que desate tensión en la región de la laringe. El masaje laríngeo es una técnica específica de manipulación de laringe, bautizada por Roy & Leeper (1993), que comprobaría la efectividad de la maniobra para la reeducación de la tensión muscular, principalmente en la musculatura supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un músculo muy tenso se encuentra muy contraído y acortado, puede ser observado con cierta facilidad y palpación de la membrana tiroidea. Con ayuda de dos dedos de las manos, se inicia la manipulación de la musculatura

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. paralaríngea, que puede ser facilitada por Los trabajos de identificación, medio de movimientos digitales diagnóstico y tratamiento de disturbios de descendentes, desde la barbilla hasta el la voz, es el denominado abordaje global hueso externo, aplicando una presión en la (Behlau & Pontes, 1995), que corresponde región lateral de la laringe, por medio de a un abordaje de naturaleza eclética, se ha pequeños desplazamientos laterales por utilizado una terminología más actual, de todo el cuerpo de la laringe, con pequeños naturaleza holística. La terapia vocal movimientos rotatorios de la membrana holística es definida por Stemple (2000) tiroioideo, con ayuda del pulgar como como un programa terapéutico que integra indicador. Durante esa maniobra, se puede el trabajo de respiración, fonación y pedir al paciente que emita vocales cortas, resonancia para la rehabilitación de como bostezar, observando las cualidades pacientes con trastorno vocal. Realmente, vocales. holísitco significa una tendencia de Los efectos inmediatos de la “sintetizar unidades en totalidades manipulación laríngea, se observa organizadas” (Ferreira, 1986) y, de esta generalmente, en casos de prueba de forma, comprenderemos la terapia holística terapia positiva, una voz más relajada, con en rehabilitación del paciente disfónico en disminución de tensión laríngea, y con na dimensión más abrazadora es definida frecuencia fundamental más grave. El por Stemple (2000). Una terapia de masaje es efectivo tanto en reeducación de naturaleza holística no debe utilizar tensión muscular laríngea quedando una solamente sintetizar diferentes tensión general y una tensión de las subsistemas del aparato fonador, integra articulaciones. también más dimensiones biológicas, La eficacia de la técnica fue psicológicas y emocionales del individuo, demostrada en un estudio realizado por que a su vez, integra al propio individuo en Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el sus relaciones de comunicación con el que 25 pacientes con disfonía presentaron mundo. mejora de la voz solamente con la técnica Dado lo anterior, se propone un de masaje laríngeo. abordaje global para la rehabilitación vocal Recientemente, Morrison & Gagnon que se basa en procedimientos de la (2002) detallan la técnica de palpación de comprensión de la disfonía como un laringe para la evaluación del disturbio de comunicación, analizando sus envolvimiento muscular en una disfonía, causas, identificando los parámetros incluido también los criterios empleados vocales alterados, definiendo las para la gradación de tensión muscular configuraciones laríngeas fonatorias y no extralaríngea. Los músculos identificados fonatorias, considerando lo histórico como tensos deben ser específicamente emocional y la psicodinámica vocal de la trabajados, se asocia una vocalización disfonía, así como los diferentes papeles suave y una manipulación digital, como se de la comunicación desempeñados por el describió anteriormente. individuo. Principalmente la estrategia de De esta forma, aunque el abordaje palpación de musculatura paralaringea, así global considere todo el proceso de como los criterios de gradación de producción de la voz, desde sus aspectos envolvimiento muscular se encuentra en el emocionales ante la dimensión más cuadro 13-1. puramente mecánica, la actuación fonoaudiológica representa gran parte de ABORDAJE GLOBAL DE LAS su foco en producción de una cualidad DISFONÍAS vocal más adecuada y eficiente, principalmente por medio de pruebas

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. terapéuticas que favorecen una muda vocal inmediata.

Cuadro 13.1. Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente profesor, 45 años de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela, con excelente resultado (archivo Osíris Brasil).

A pesar de que la naturaleza global de la rehabilitación vocal, tiene 2 situaciones específicas en cuanto a la actuación Fonoaudiológica asume un perfil particular: la terapia diagnóstica y la terapia exploratoria. La terapia diagnóstica se basa en el conocimiento del comportamiento diferencial de determinadas alteraciones, pudiendo resumirse en una sesión o llegar a 4-6 atenciones. La terapia diagnóstica consiste en una sesión en donde se entrega: abordaje, técnica y ejercicios con resultados óptimos. Se puede realizar cada sesión con acompañamiento médico para verificar las modificaciones de los ajustes laríngeos y las lesiones encontradas, generalmente en el término del periodo que se hace la nueva aplicación laringológica. Ejemplos de situaciones que se entrega en una terapia de naturaleza diagnóstica son un diagnóstico diferencial entre quistes y nódulos, o entre cuadros de

espasmos laríngeos de naturaleza psicológica o neurológica. A veces los datos recolectados en la evaluación no son suficientes para definir un cuadro con seguridad, sin embargo con apariencia clínica demuestra que la atención en si puede ofrecer una importante combinación de diagnóstico de un problema a una terapia exploratoria fue propuesta por Weiss (1971), para aquellas situaciones en donde no se consigue identificar la causa orginal del disturbio y, así mismo, se puede desenvolver una terapia satisfactoria, con base en la evaluación de aspectos funcionales de la voz. En sus propias palabas, el autor aclara que “esto no quiere decir, entretanto, que no precisamos de un buen diagnóstico, cuando sea posible. Sin embargo, no debemos sentirnos perdidos si un diagnóstico es dudoso o de valores cuestionables (…) la principal pregunta reside en saber si la alteración es orgánica y progresiva o estacionaria. En esta última

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. situación se puede actuar de manera esos tres trabajos, la orientación y la segura”. Así el autor asume una eventual psicodinámica- denominado trabajo de dificultad diagnóstica. El abordaje global consta de tres trabajos interligados: orientación vocal, psicodimánica vocal y entrenamiento vocal. Siempre que sea posible, deben ser incluidos en el entendimiento del paciente Técnica de palpación (Morrison & Gagon, 2002) Músculos supra hioideos Palpación del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media. Observar: 1. Tensión en reposo 2. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal “u” en frecuencia aguda. Músculos tiro hioideos Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice Observar: 1. Tensión en reposo 2. Contracción durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave Músculos cricotirohioideo Sentir el espacio cricotirohioideo en la línea media con la punta del dedo índice Observar: 1. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides 2. Tamaño de espacio en reposo 3. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores) Rotación de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice, moviéndolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartílago cicoides con el dedo medio y el dedo anular Observar: 1. Tensión en músculos laríngeos 2. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción de los músculos cricoaritenoides posteriores durante sniff Criterios para la clasificación de tensión muscular extra laríngea Músculos supra hioideos 0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonación 1= blandos en reposo, contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente agudas 2= un poco de tensión en reposo, tensos con protrusión de mandíbula en fonación 3= tensos todo el tiempo, tensión máxima en fonación Músculos tiro hioideos 0= no hay ninguna contracción muscular en reposo, contracción discreta en fonación 1= espacio tiroideo suave al ralentí en reposo, alguna contracción en fonación 2= músculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contracción moderada den fonación 3= músculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento Músculos cricotiroideos 0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación 1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algún movimiento en fonación 2= desplazamiento anterior de cartílago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. reposo, con cierre del espacio en fonación 3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores) 0= músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento durante 1= Músculos levemente tensos, no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos posteriores durante sniff 2= músculos moderadamente tensos, difícil rotación de la laringe, sin embargo todavía se puede palpar el margen posterior del cartílago tiroides 3= músculos muy tensos, imposible realizar la rotación de laringe

fundamento o de base- o de entrenamiento vocal. No hay dudas en cuanto a la importancia del trabajo de base, pero algunos grupos defienden un abordaje analítico de los trastornos de las preguntas del entrenamiento de la voz por sus características mecánicas. Es importante comprender que el entrenamiento vocal es una repetición mecánica de ejercicios preconcebidos, y si la exploración de un gesto motor que favorezca una mejor producción vocal (Behlau & Ponte; 1995). Orientación vocal La orientación vocal incluye esclarecimientos sobre la fonación y la salud vocal. Explicaciones correctas y simples sobre el mecanismo de producción de sonidos, además de enseñar las normas básicas de higiene vocal de uso correcto de la voz auxiliar en proceso de concientización del paciente, ayudando a evitar crisis disfónicas y controlar el abuso vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de higiene vocal fue utilizado por primera vez por Froeschels (1943) para referirse a un uso adecuado de la voz para prevenir una hiperfunción vocal y el uso excesivo de tensión musculoesquelética. La utilización de programas de higiene vocal se basan en la asunción progresiva de problemas. Varios relatos en la literatura indican que los programas de higiene vocal son efectivos para prevenir y eliminar abusos vocales, asimismo como para mejorar las voces de alumnos y profesores.

Pacientes que usan la voz profesionalmente, como profesores, cantantes y actores, en general demuestran mayor interés por la orientación vocal: para esto se puede inclur una orientación del uso de fotos o registros en cintas de cassete o videocasete. Se debe desmitificar la producción vocal, se explica en términos simples, la mecánica del aparato fonador. Sugerimos una secuencia presentada en caídas a seguir, simplificada, para explicar cómo se produce en la voz. La explicación puede ser encerrada como un esclarecimiento de cómo se diferencian los sonidos en el discurso con la articulación de la boca, la importancia de la precisión de los movimientos para que sea una producción clara e inteligible, con el fin de transmitir un mensaje. Ese conjunto de información es suficiente para que el paciente comprenda, en líneas generales, como se da la producción normal de la voz y de qué manera su voz está alterada. “El proceso de producción de la voz se inicia en el cerebro, que envía impulsos a la laringe, el órgano que produce la voz. La laringe se localiza en la región anterior del cuello, con la forma de un tubo, pudiendo palparse con los dedos. Y dentro de este tubo se encuentran los pliegues vocales, popularmente conocidos como cuerdas vocales. El nombre de cuerdas

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. vocales esta errado, pues no se trata de A partir principalmente de la década cuerdas, mas si de dos pliegues de tejido, de 1990, la importancia de una hidratación paralelas al suelo, que vibran con el paso adecuada como una medida de higiene del aire desde los pulmones. Se puede vocal ha sido referida como un excelente sentir la vibración de estas estructuras al co-ayudante en la terapia de voz. El emitir cualquier sonido con la mano en la tratamiento por hidratación incluía una laringe, como una “a” prolongada. De esta serie de medidas, tales como la forma, para producir la voz es necesario el humidificación del ambiente, inhalación comando del cerebro y el aire haciendo directa de vapor frio o caliente, vía oral o vibrar los pliegues vocales. El aire es el nasal, aspiración de gotas de agua y la combustible para la producción de la voz. administración de drogas mucolíticas Cuando se inspira, el aire entra a los (guaifenesina) para diluir las secreciones pulmones y, para eso, los pliegues vocales (Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolinise alejan. Para hablar, el aire sale de los Marston, Sandage & Titze, 1994). pulmones, los pliegues vocales se Tambéen han sido sugeridas medidas de aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio control de situaciones de deshidratación, en ese mecanismo como forzar demasiado como evitar ambientes muy secos, fumar, el aire, puede acarrear un problema de alcohol, cafeína y otros agentes diuréticos, voz. Si el aire de los pulmones es medicamentos anti-histamínicos, sprays y excesivo, la voz va a ser soplada y se oirá descongestionantes nasales y respiración aire en el sonido; si, por el contrario, la bucal. Generalmente sugerimos para fuerza muscular es mayor a la necesaria, hidratación sorbos de agua a lo largo del el sonido será comprimido en poco aire y la día (mejor que vasos de agua de una sola voz sonara tensa y ronca. vez), principalmente cuando se hace un El sonido generado por la laringe no uso continuado del habla, pudiendo utilizar es la voz que oímos en el ambiente. El las botellas de ciclista que poseen sonido de la laringe se asemeja al ruido de boquillas muy convenientes para su uso en una afeitadora eléctrica. Ese sonido básico transporte. Otra estrategia bastante útil es pasa por un altavoz natural formado por la aspirar por la nariz gotitas de agua de una laringe, boca y nariz, donde es amplificado. gasa o un trozo de papel grueso, Estas estructuras también modifican el previamente mojado en agua filtrada o sonido básico y, principalmente por destilada; la aspiración va directamente a movimientos de la lengua y los labios, y así la laringe y las gotas promueven una son producidas las vocales y consonantes lubricación instantánea, ayudando a para la formación de las palabras. reducir la viscosidad del moco. Evidentemente, el paciente debe estar con las vías aéreas permeables, sin procesos En cuanto a la higiene vocal, es alérgicos, inflamatorios o infecciosos para importante que el paciente siga algunas hacer hidratación por aspiración de agua. orientaciones básicas que ayuden a la A pesar del acuerdo general de que prevención de la salud vocal y la la hidratación es beneficiosa, en un estudio prevención de aparición de alteraciones y doble ciego con placebo, con la enfermedades (Behlau & Pontes, 1993; participación de seis mujeres con nódulos Behlau & Pontes, 1999). El concepto de o pólipos (Verdolini-Marston, Sandage y salud vocal es representado por la Titze, 1994), los autores verificaron que capacidad del individuo de variar la voz en hubo mejoras vocales y laríngeas en calidad, frecuencia, intensidad y ambos grupos, aunque las mejoras modulación, de acuerdo al ambiente, a obtenidas con hidratación tendieron a ser situaciones y contextos de comunicación. mayores. En nuestro medio, Crivelenti &

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Behlau (2001) estudiaron a operadoras de tos, aumento de secreciones e infecciones. telemarketing pre y post un periodo de Además, el humo provoca el resecamiento trabajo, con y sin hidratación, verificando de los pliegues vocales, dificultando su que las únicas diferencias encontradas con vibración. El fumar es considerado uno de el grupo no hidratado se referían a una los factores desencadenantes del cáncer menor intensidad vocal después de la de laringe y pulmón, justamente por la gran jornada de trabajo, probablemente irritación que provoca en estos órganos. El indicando una condición vocal anterior. Los individuo no fumador que vive expuesto al parámetros utilizados en estos estudios humo de cigarro puede también presentar pueden no haber sido lo suficientemente alteraciones y, por lo tanto, no fumar en sensibles a las mejoras vocales atribuidas ambientes cerrados es una cuestión de generalmente a la hidratación. Estudios respeto hacia la salud de los demás. La más amplios, con evaluación de múltiples conducta fonoaudiológica es orientar al factores y con diversos tipos de pacientes, paciente en relación a los efectos nocivos necesitan ser realizados. De esta forma, en del cigarro y del humo en el aparato el momento actual, sugerimos orientar al fonador, estimulándolo a interrumpir paciente en cuanto a una hidratación definitivamente el hábito de fumar. En adecuada, evitando tanto las condiciones algunos casos es indicada la derivación a resecantes como la hidratación excesiva, otros profesionales que pueden ayudar en que puede inclusive empeorar las este proceso. condiciones vocales por disminución de sales minerales en el organismo. Alcohol Las explicaciones básicas sobre higiene vocal deben incluir informaciones El consumo de bebidas alcohólicas, que ayuden a preservar la salud vocal y la especialmente las destiladas, causan una prevención de aparición de alteraciones y irritación del aparato fonador semejante a enfermedades. A pesar de la importancia la producida por el cigarro, pero con una de desarrollar con el paciente un programa acción principal de inmunodepresión, o de higiene vocal, si la información fuera sea, reducción de las respuestas de dada de forma agresiva e insistentemente, defensa del organismo. Esto ocurre porque el paciente podrá creer que su laringe es hay una liberación inicial del control cortical un órgano frágil, que sucumbe a cualquier del cerebro en las primeras dosis, lo que impacto negativo, pudiendo crear, hace al individuo sentirse más suelto. principalmente en los niños, una población Ocurre, también, una leve anestesia en la fonofóbica (Sander, 1989). El paciente faringe y, con la reducción de la debe ser informado sobre los principales sensibilidad de esa región, una serie de factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol, abusos vocales pueden ser cometidos sin contaminación, drogas, alergias, hábitos ser percibidos. Las consecuencias de vocales inadecuados, uso de aire estos abusos sólo serán evidentes acondicionado, alimentación inadecuada, posterior al efecto de la bebida. falta de reposo adecuado, vestuario Las bebidas destiladas, whisky, incorrecto, deportes abusivos, alteraciones vodka, ron y aguardiente, son peores para hormonales y medicamentos. la salud vocal, irritando más intensamente los tejidos, principalmente cuando son Fumar mezcladas con bebidas fermentadas, como cerveza, champagne y vino. Existe una El humo agrede todo el sistema fuerte asociación entre consumo excesivo respiratorio, principalmente los pliegues de bebidas alcohólicas destiladas y cáncer vocales, pudiendo causar irritación, edema, de laringe.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. El daño del alcohol y el cigarro varían de pues esta relación es compleja y no acuerdo con la ingesta, mas hay otros necesariamente directa: algunos factores que contribuyen a la extensión y contaminantes llegan directamente a gravedad de la enfermedad, como nuestro organismo mediante depositación características individuales, por inhalación, mas otros llegan de forma constitucionales, genéticas y familiares. indirecta, por la corriente sanguínea. Finalmente, el habito de algunos Estudios recientes indican mayor cantantes de realizar gárgaras y/o ingerir incidencia de cáncer en las vías aéreas bebidas alcohólicas para “calentar la voz” respiratorias en personas que trabajan en no es bueno, visto que el efecto de del donde hay toxinas y contaminantes en alcohol en la superficie de la boca y faringe aerosol, tales como insecticidas. es el de una anestesia temporal, lo que Los síntomas vocales y laríngeos hace que las sensaciones desagradables incluyen ronquera, sensación de irritación realmente permanezcan minimizadas. Así, en la garganta, tos, dificultad para respirar el esfuerzo necesario para hablar o cantar e irritación de dos tercios de la boca, no es percibido, y las consecuencias luego lengua, nariz y tracto respiratorio. de que los efectos del alcohol han pasado La exposición a ambientes ruidosos, pueden ser irritación en el aparato fonador a contaminación acústica, puede colocar o un empeoramiento de la calidad vocal. en riesgo no solo la audición sino también La conducta fonoaudiológica debe la voz. En ambientes bulliciosos, por un orientar al paciente en relación a los comportamiento reflejo, elevamos la voz en efectos del alcohol en cuanto a los un esfuerzo de comunicación, intentando perjuicios personales, familiares, y sociales vencer el ruido de fondo – efecto Lombard. derivados de la ingesta indiscriminada. El La conducta fonoaudiológica debe fonoaudiólogo debe apoyar al paciente a orientar al paciente frente al impacto vocal reducir su consumo, principalmente frente de las diversas formas de contaminación al uso profesional de la voz. En caso de existentes, tanto las sonoras como las continuar con el uso indiscriminado, deben ambientales, buscando alternativas para ser abordados límites terapéuticos, procurar minimizar los efectos negativos, principalmente en casos de lesiones ya que no siempre es posible modificar el malignas, como el carcinoma laríngeo. ambiente en el que el paciente vive o trabaja. O sea, en caso de ambiente con Contaminación reducida humedad y niveles alarmantes de contaminantes dispersos por el aire, el La contaminación puede producir paciente es orientado a aumentar el alteraciones vocales y laríngeas agudas o consumo de agua y a respirar siempre que crónicas. Las situaciones más extremas sea posible por la nariz; ya en casos de involucran accidentes con fuego, humo y exposición a ruidos intensos, orientarlo a derrame químico que pueden dañar todo el limitar el uso de su voz, usando la tracto respiratorio. El uso de hielo seco y sobrearticulación y disminuyendo la de fuegos artificiales, en situaciones de distancia en relación con los oyentes, a fin shows y presentaciones, también provoca de no colocar en riesgo la salud vocal. irritación en el tracto vocal y así mismo lesiones en la laringe, habiendo mayor Drogas queja de síntomas respiratorios en artistas que trabajan con humo teatral (Herman & El uso de drogas inhaladoras o Rossol, 1997). inyectables tiene una acción directa sobre No es fácil probar la relación entre la laringe y la voz, además de la contaminación y los trastornos de la voz, innumerables efectos nocivos conocidos,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. tales como alteraciones cardiovasculares y determinadas sustancias. Las neurológicas. manifestaciones más comunes incluyen En cuanto a marihuana, su acción espiros, obstrucción nasal y edema. es extremadamente perjudicial, irritando la Durante las crisis alérgicas, pueden ocurrir mucosa no solamente por la agresión de síntomas como trastornos del sueño, fumar, sino también por las toxinas de la mañana secundaria e irritación de quema del papel en el que la hierba esta rinofaringe. enrollada. Además de eso, el acto de Individuos con reacciones alérgicas fumar apretando el cigarro con los dedos y manifestadas en vías respiratorias son más entre los dientes provoca una gran propicios a desarrollar problemas de voz, elevación de la temperatura del humo, una relación directa con el grado de lesionando los tejidos del tracto vocal. alergia. Existe una tendencia al edema de Además la voz permanece más grave, el mucosas respiratorias, lo que dificulta la individuo puede presentar imprecisión vibración libre de los pliegues vocales y la articulatoria y alteraciones en ritmo y presencia constante de secreciones puede fluidez del habla. llevar a una irritación directa de la laringe. La aspiración de cocaína en polvo La obstrucción nasal y el edema puede lesionar directamente la mucosa del constante, derivados de cuadros de tracto vocal por medio de un efecto de alergia, perjudican potencialmente la irritación y acentuada vasoconstricción. resonancia nasal, dificultando la Son comunes las lesiones perforando el proyección de la voz en el espacio. Esta septo nasal y las ulceraciones de la dificultad puede, a su vez, ocasionar un mucosa de los pliegues vocales. El uso de esfuerzo vocal compensatorio, cocaína también puede alterar la especialmente en niños y profesionales de percepción y el control sensorial y, de esta la voz. Por consiguiente, individuos forma, reducir el control de la voz e inducir alérgicos, principalmente los profesionales al abuso vocal. La cocaína inyectable de la voz, deben seguir correctamente las provoca hipotonía muscular, produciendo orientaciones medicas en un intento por fatiga vocal, generando dificultad para la evitar las crisis. Los efectos de la alergia mantención de una comunicación son más limitantes para los cantantes, que adecuada y eficiente, particularmente en el pueden presentar dificultades en las notas uso profesional. agudas, quiebres de sonoridad y menor La conducta fonoaudiológica es agilidad vocal. explicar los efectos nocivos en la voz y la Un problema adicional se refiere al vida del paciente, apoyando fuertemente la uso de medicamentos como interrupción del consumo de drogas, con el descongestionantes y anti-histamínicos, riesgo de no obtener los efectos que presentan un efecto resecante, terapéuticos esperados, pudiendo, perjudicando la producción vocal. Es inclusive, agravar el cuadro laríngeo importante que la alergia sea controlada y, existente. en lo posible, que el agente gatillador sea identificado. El control ambiental es una Alergias gran arma, sin efectos secundarios adversos. La alergia es un estado biológico La conducta fonoaudiológica, en alterado, individual, que ocurre después de presencia de una crisis alérgica, es orientar la exposición de un individuo alérgico a un al paciente para que restrinja el uso de la agente alérgeno específico. Las reacciones voz a lo necesario, aumentando alérgicas dependen de un grado individual concomitantemente la hidratación, con el de inmunidad y de hipersensibilidad a fin de diluir las secreciones y mejorar las

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. condiciones de vibración de la mucosa. En secreciones del tracto respiratorio y caso de resecamiento exagerado y resecamiento, además de insomnio, necesidad de uso profesional de la voz, se irritabilidad, irritaciones gástricas y sugiere, además de hidratación con temblores. ingesta de líquidos, la hidratación tópica,  Antidiarreicos: también reducen con uso de inhaladores de vapor de agua, secreciones y provocan vía oronasal, o la aspiración activa de resecamiento de las mucosas. gotitas de agua filtrada, vía nasal, a partir  Diuréticos: provocan reducción de de una gaza embebida y colocada en la secreciones, un moco viscoso y palma de la mano, cercana a las narinas, carraspeo persistente. antes de uso intenso de la voz.  Vitamina C: en altas dosis puede provocar resecamiento del tracto Medicamentos vocal.  Hormonas: podemos causar Los medicamentos son complejos profundas modificaciones de la químicos que pueden comprometer cualidad vocal produciendo decisivamente la producción vocal, al ser virilización de la voz. administrados incorrectamente. Remedios  Tranquilizantes, calmantes e inadecuados o remedios adecuados inductores del sueño: podemos tomados de modo incorrecto pueden interferir en el control neural en la representar una amenaza a la voz. producción de la voz hablada, Los efectos de los medicamentos y alterando el control de la emisión y las reacciones colaterales varían el ritmo. enormemente en función de cada individuo. Es necesaria una atención La conducta fonoaudiológica explora especial para tomar el medicamento el efecto vocal de los medicamentos correcto, así como la dosis correcta para la prescritos por el médico, procurando situación específica, procurando controlar contrabalancear el impacto negativo, los efectos colaterales indeseados. por medio de hidratación y de ejercicios Los principales remedios que deben ser específicos. Por otro lado, una evitados, por presentar efectos automedicación puede representar un secundarios negativos a la voz (Behlau & riesgo de enormes dimensiones, Pontes, 1999), son descritos debiendo orientar al paciente que resumidamente a continuación: abandone tal práctica, tan común en la  Analgésicos: evitar medicación que sociedad brasilera. Por ejemplos contenga acido acetilsalicílico, pues muchos pacientes toman puede provocar hemorragia de indiscriminadamente una o dos pliegues vocales. aspirinas diarias, porque se enteraron  Sprays nasales: usados en exceso de los efectos positivos que deja en la pueden provocar resecamiento y sangre; se sabe que el ácido edema. acetilsalicílico puede promover la hemorragia de tejidos, podemos  Mediciones antitosígenas: provocar hemorragias submucosas en altamente irritantes, podemos el pliegue vocal, úlceras de contacto o provocar resecamiento del tracto pequeños sangramientos, además de vocal. ser causa conocida de irritación  Descongestionantes, anigástrica y úlceras. Otra situación histamínicos y corticoides: bastante común en aristas, actores o provocan disminución de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. cantantes, que se inyectan corticoides hablar susurrado puede parecer en una cuadro agudo, que absolutamente inocuo, también debe ser desencadena el hábito de inyecciones evitado, porque generalmente representan mensuales, o frente a cada mínima un esfuerzo mayor que lo necesario para la alteración vocal, que puede provocar producción natural de la voz. Es daños irreversibles en la laringe, aconsejable que se mantenga una inclusive produciendo atrofia de la intensidad vocal en un nivel moderado, mucosa de los pliegues vocales. El modulada dentro de una extensión paciente debe interrumpir la fonatoria media, de acuerdo con la automedicación y procurar un médico. situación o el contexto de comunicación. Es importante que el fonoaudiólogo Habla en una fuerte intensidad bajo ruido conozca los efectos de los ambiental excesivo también debe ser medicamentos en la calidad vocal para puntuada con el paciente una vez que esté que pueda orientar a su paciente constituido un hábito constante y adecuadamente. desapercibido. Hábitos vocales inadecuados: carraspear, toser, gritar o susurrar Hay innumerados hábitos inadecuados, de los que podemos detectar un uso frecuente de carraspeo, tos, gritar o susurrar. Carraspear y toser constante son hábitos generalmente encontrados en individuos con problemas de voz. Los hábitos inadecuados pueden contribuir en el aparecimiento de alteraciones en el pliegue vocal por causa de fricción que provoca irritación y descamación de tejido. Cuando la secreción y la necesidad de eliminarla persisten, el fonoaudiólogo puede recomendar al paciente que inspire profundamente por la nariz y degluta luego, ayudando a la secreción del área vibratoria de los pliegues vocales. El carraspeo persistente y el moco viscoso son señales de hidratación insuficiente, para la cual nada mejor que hacer una respiración natural, en otras palabras, crear el hábito de ingesta de agua y de mecanismos de hidratación citados anteriormente. Cuando los hábitos de gritar constantemente o utilizar voz susurrada en emisión habitual, debería orientar al paciente que estas emisiones las efectuaran eventualmente, en situaciones donde son específicamente requeridas. Gritar constantemente favorece el aparecimiento de lesiones de masa, y

Aire acondicionado: El límite de resistencia al aire acondicionado es individual, mas, de modo general, ocurre una agresión a la mucosa del pliegue vocal, por un enfriamiento del aire y acompañado de una reducción de unidad de aire, que provoca resecamiento del tracto vocal, induciendo a una producción vocal con mayor tensión y esfuerzo. Medidas como colocar baldes de agua o plantas acuáticas en ambientes con aire acondicionado son ineficaces, una vez que se ha evaporado el agua la temperatura ambiental baja mucho, aunque puede traer alguna confortación psicológica. El uso de aire acondicionado es inevitable, como los edificios de oficinas o los carros en grandes ciudades, aconsejando que los aparatos sean regulados y los filtros sean limpiados periódicamente, y que el ingreso de agua en la temperatura ambiente sea aumentada. Algunos individuos que inicialmente presentaban impacto vocal negativo, en ambientes de aire acondicionado, desarrollan resistencia a este tipo de tratamiento del aire, asociado con el uso de hidratación. La calefacción o la estufa provocan el mismo efecto de resecamiento. En este caso, pequeños contenedores con agua pueden auxiliar la mejora de humedad

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. relativa de aire, además de la hidratación térmico que causa una descarga inmediata oral. de moco y edema en los pliegues vocales; sin embargo, algunas personas son más Alimentación inadecuada sensibles que otras, lo que debe ser Los alimentos pesados y con muchos considerado. De esta forma los primeros condimentos lentifican la digestión y golpes helados deber ser mantenidos en la dificultan el movimiento libre del músculo boca por algunos segundos antes de ser diafragmático, esencial para la respiración. deglutidos, evitando el brusco cambio de Gran parte de nuestra energía corporal temperatura en los pliegues vocales. pasa a ser utilizada en el proceso digestivo, por tanto, la función vocal es Vestuario inadecuado perjudicada. Además de esto, el exceso de El vestuario puede interferir de tres condimentos favorece al reflujo modos negativos en la producción de la gastroesofágico, principalmente la ingesta voz: por compresión, por producción de nocturna, podemos ocasionar irritación de alergias y por favorecimiento de una la mucosa de los pliegues vocales y el postura inadecuada. aparecimiento de lesiones en la región La compresión de la región del pecho y posterior de la laringe. abdominal son causas de tensión vocal; Debe orientar al paciente para ingerir por eso, deben ser escogidas ropas alimentos livianos, frutas y verduras bien livianas y delgadas, que permitan un masticadas, y además los nutrientes movimiento libre del cuerpo. Recomiendan adecuados que ofrecen, relajan la el uso de accesorios de pecho y de cintura. musculatura de la mandíbula, de la lengua Algunos individuos tiene alergia a y de la faringe, mejorando la dicción y determinadas fibras, jabones y detergentes dando sensación liviana al cuerpo. Sugiere empleados en el lavado de la ropa también evitar chocolate, leche y derivados antes puede provocar reacciones alérgicas en la del uso intenso de la voz, porque estos piel, con manifestaciones en la mucosa alimentos aumentan la secreción de moco respiratoria. en el tracto vocal, perjudicando la Una postura corporal inadecuada resonancia e induciendo la producción del también favorece una producción vocal carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la alterada.. Por eso los zapatos deben ser flatulencia, perjudicando el control de la preferencialmente bajos y de material voz; por tanto, debieran ser evitadas. natural, como el cuero. Zapatos altos Ahora se debe también evitar acostarse provocan una postura tensa para mantener después de las comidas, reservándose un el cuerpo erecto, consecuentemente intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas enrijesen la postura corporal, antes de hacerlo. particularmente al diafragma, dificultando Varias pastillas y spray locales pueden la emisión. atenuar sensaciones desagradables, sin embargo terminar enmascarando el dolor Deportes del esfuerzo vocal, perjudicando aun más el estado de las mucosas. Algunos deportes favorecen más a la Los jugos cítricos, particularmente de producción vocal que otros. La natación y naranja y limón, ayudan a la absorción de el caminar son más indicados, activan la secreción, pero deben ser consumidos en circulación y el cuerpo como un todo, exceso para evitar el reflujo mejorando la respiración. Los ejercicios gastroesofágico. contraindicados son aquellos que exigen Bebidas y alimentos muy helados movimientos violentos y concentran la pueden ser perjudiciales por el choque tensión muscular en la región del pecho,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. espalda, los hombros y el tórax y acaban hombres de la tercera edad sufren una por aumentar la presión en la laringe, tendencia a presentar un aumento de la favoreciendo una producción vocal frecuencia fundamental. Individuos en comprimida y tensa. Algunos son: boxeo, buena forma física, o que poseen voces tenis, voleiball, y pesas. entrenadas, presentan tendencia a Deben orientar al paciente para realizar mantener sus voces joviales y saludables. ejercicios de elongación, que favorezcan la Disturbios vocales también pueden ser flexibilidad y el control de la musculatura observados de forma repetida en el corporal. período pre-menstrual, en los primeros Los ejercicios de esfuerzo muscular no días de la menstruación, la gestación y deben ser realizados de modo asociado a mediante el uso de pastillas la producción de la voz y el habla, o el anticonceptivas. Las pastillas canto, como ocurre en muchas academias anticonceptivas generalmente te elevan la de gimnasias, provocando una sobrecarga dosis de progesterona y, aunque en el aparato fonador. generalmente, no producen efectos El productor de la academia o el virilizantez en la voz, algunas mujeres profesional de alto riesgo vocal, pueden refieren alteraciones vocales temporales dar las instrucciones de los ejercicios en con su uso. cuanto los realiza, generalmente teniendo Mujeres que presentan tensión preque elevar la voz compitiendo con una menstrual demostraron mayor probabilidad música de elevada intensidad. Se sugiere de presentar signos vocales relacionados que primero explique con palabras lo que con el ciclo menstrual, tales como: discreto hacer, de preferencia con un volumen ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o musical bajo, demostrando los ejercicios pérdida de potencia vocal, en físicamente y dando el ritmo por medio de consecuencia de edema y alteraciones palmas o pitadas. De esta forma, la voz no hormonales. se usa cuando se ejecutan las maniobras Al final de la gestación o en los físicas. primeros días después del parto, es común encontrar incoordinación respiratoria. Una Alteración hormonal voz más grave, ronca, cansada y con tiempos de emisión acortados pueden ser La influencia de las hormonas en encontrados. Mujeres que usan la voz nuestra voz es inevitable, aunque complejo profesionalmente deben organizar su y no totalmente comprendido. Nuestra voz agenda para respetar ese periodo de cambia durante toda la vida y las limitación vocal. hormonas tienen gran participación en este Como en todas esas situaciones de cambio. desequilibrio hormonal ocurre una La voz de crianza a la muda en la reducción de la eficiencia vocal, es adolescencia, está más acentuado en los necesario que el paciente sea orientado jóvenes, de alrededor 13 años 6 meses. sobre las limitaciones de su uso y procure Esta muda, llamada muda vocal ocurre en controlar el uso de la voz, evitando función del crecimiento de nuestra laringe. emisiones continuas por largos periodos. Problemas relacionados con la muda vocal pueden ser iniciados por una alteración en Falta de reposo adecuado el crecimiento o pueden estar relacionados a factores emocionales. La energía necesaria para colocar a las Durante la menopausia, que caen las cuerdas vocales en vibración y producir el hormonas femeninas podrá producir una habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal voz más grave en las mujeres. Los después de su uso excesivo de la voz o el

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. uso de grandes intensidades. La fatiga aquellos que utilizan la voz en sus puede ser tan intensa que puede incluir un profesiones o que presentan tendencias a cansancio corporal. alteraciones de la voz. Es muy importante Generalmente, después de una noche recordar que el paciente no es un bien dormida, los síntomas de fatiga vocal especialista en voz y que hechos muy desaparecen y al día siguiente la voz simples para nosotros puede ser retorna a las condiciones normales. Una totalmente desconocidos para ellos. La mala noche puede traer una voz ronca, orientación, por tanto, debe ser débil y con soplosidad durante la mañana. considerada un verdadero asesoramiento Se recomienda reposo adecuado, vocal. El tratamiento de algunas disfonías, principalmente en el caso de un uso principalmente aquellas que están intenso de la voz al día siguiente. relacionadas con profesiones donde Más allá del reposo corporal, debemos utilicen la voz, depende en gran parte de considerar un reposo vocal. Después de un un asesoramiento vocal bien realizado. uso intenso de la voz, es ideal un periodo El cuadro 13-2 presenta una lista de de descanso o de uso limitado, con la abusos vocales o de otros abusos con misma duración en el cual la voz fue impactos negativos en la producción de la utilizada. Se recomienda un uso de la voz voz, generalmente observados en la relativo, en otras palabras, restringir el atención fonoaudiológica. La columna de la habla y evitar las fuertes intensidades. derecha presenta sugerencias de control o Un reposo vocal absoluto pasa a ser soluciones a esas situaciones, que deben obligatorio en situaciones muy especiales, ser exploradas individualmente con como las laringitis agudas infecciosas, pacientes disfónico o con sujetos que donde la producción vocal es muy utilizan la voz profesionalmente. Otras dolorosa, en los cuadros gripales severos y soluciones pueden ser encontradas con en los post operatorios de las lesiones de ayuda del propio paciente, analizando las laringe. Puede también ser empleado, de ocurrencias específicas del abuso, las modo absoluto o modificado, por medio de situaciones y los motivos por los cuales emisiones de bajas intensidades, frases aparece. cortas y periodos de descanso vocal, después de situaciones de abuso, con el Psicodinámica Vocal fin de favorecer una recuperación rápida La evaluación de la psicodinámica de la mucosa laríngea. vocal y la descripción del impacto Es importante recordar que el reposo psicológico producido por la calidad vocal vocal y el tratamiento de voz son indicados del individuo, considerando desde los en situaciones especiales. El tratamiento aspectos fonatorio, propiamente dichos, vocal incluye todo un proceso de cambio hasta elementos de velocidad y de ritmo del comportamiento vocal y de aprendizaje del habla. El estudio clásico de Moses de técnicas correctas de emisión. (1948,1954) es la guía principal de El uso correcto de la voz, sin abusos orientación para este análisis. El trabajo de frecuentes, es una mejor garantía para su la psicodinámica vocal consiste en utilizar salud vocal. Comportamientos vocales la interpretación obtenida en la evaluación negativos llamados abuso y mal uso de la y aprovechar esos datos para desarrollar a voz, colocan en riesgo la integridad vocal. conciencia del paciente sobre sus propios El fonoaudiólogo debe saber identificar y patrones de comunicación y como estos diferencias los comportamientos abusivos interfieren en el juicio que el interlocutor de aquellos de mal uso vocal. hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo Las normas de higiene vocal deben ser del trabajo de la psicodinámica vocal es seguidas por todos y particularmente por llevar al individuo a reconocer los

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. elementos de su calidad vocal que fueron manera en que se comunica con los otros. condicionados durante su vida y que Tal configuración de parámetros puede no producen impactos específicos, a veces, ser la conveniente en el presente independientes del mensaje. Por medio de momento. la conciencia de estos factores, el Algunas personas tienen una paciente podrá realizar los cambios imagen relativamente fiel sobre su voz y el necesarios hasta redescubrir una impacto que esta ejerce sobre el oyente. expresión vocal espontánea y más Otras nunca se han detenido para pensar adecuada a la persona que es hoy. Por lo en el asunto y en observar la reacción de tanto, el trabajo de la psicodinámica vocal, los otros sobre su modo de comunicarse. actualiza la comunicación del individuo, De cualquier forma, conscientes o no, reduciendo las fallas de la transmisión del influenciamos a otros con nuestras voces y mensaje por el uso de parámetros somos influenciados por las voces de las inadecuados. personas con quien contactamos. Con el desarrollo del trabajo de la El trabajo de la psicodinámica vocal psicodinámica vocal, el paciente al estar deberá ser realizado de forma cuidadosa, consciente de la información que contiene con la misma precaución con la cuál ha su calidad vocal evalúa los efectos de sido realizada la evaluación de la diversos parámetros (calidad vocal, psicodinámica vocal, considerando todos frecuencia, intensidad, resonancia, etc.) los aspectos de la comunicación del producidos por el oyente. Así mismo, el paciente y no solo un parámetro aislado, paciente comprende que aunque haya de ocurrencia eventual. Las principales nacido con determinadas características relaciones de psicodinámicas de diferentes anatómicas que favorecen la producción parámetros vocales son apuntadas en de un cierto tipo de voz, a lo largo de su otras publicaciones (Behlau & Pontes, vida va formando una identidad vocal, a 1995; Behlau, 2001). partir de su historia personal y de la

Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz, con las principales sugerencias de control, reducción o modificación. Hablar con fuertes intensidades (hablar fuerte) Hablar durante mucho tiempo Hablar muy agudo (muy fino) Hablar muy grave (muy grueso) Hablar susurrando Hablar con los dientes cerrados Hablar con esfuerzo Hablar sin respirar Utilizar el aire hasta el final Hablar demasiado rápido

Reducir la intensidad al hablar. Introducir pequeños intervalos de reposo vocal, usar fonación fluida o modular la frecuencia Procurar hablar en frecuencias más graves Procurar elevar las frecuencias al hablar Aumentar las intensidades de emisión, sonorizando siempre la voz Abrir la boca y articular bien los sonidos Soltar la emisión y mantener una sensación de relajación mientras se habla Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el final del aire Hacer frases más cortas y aumentar el número de recargas respiratorias. Desarrollar una velocidad variada, reducir la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Hablar al mismo tiempo que otros Hablar mucho tiempo sin hidratarse Hablar sin descansar Articular exageradamente las palabras Hablar mucho por teléfono Hablar mucho al aire libre Hablar mucho en el auto, metro o bus Aclararse la garganta constantemente

Toser demasiado

Reír demasiado Llorar demasiado Gritar demasiado

Trabajar en un ambiente ruidoso

Vivir en un ambiente familiar ruidoso Vivir con personas con problemas de audición o comunicación Tener la radio o la televisión mientras se habla, cuando se hacen las tareas con los niños, en las reuniones familiares o cuando se habla por teléfono Imitar voces de otros o sonidos Usar la voz en posturas corporales inadecuadas Hablar o gritar mientras se practican deportes Frecuentar competencias deportivas Participar de grupos religiosos con uso intensivo de la voz Hablar durante crisis alérgicas Usar la voz normal mientras se está resfriado Tomar poco agua Usar aire acondicionado

velocidad por el prolongamiento de las vocales Respetar cambio de turno entre interlocutores, aguardar su turno para hablar Habituarse a ingerir líquidos Hacer pequeñas pausas durante una exposición vocal larga e hidratarse Reducir el patrón exagerado Restringir la duración de las llamadas Usar frases cortar y evitar los excesos Evitar conversaciones largas en esas situaciones Concientizarse sobre este hábito y reducirlo, hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover la secreción Procurar visitar al médico, identificar y tratar la causa, si es emocional, tratar de controlarla Evitar fuertes intensidades y una risa tensa Evitar fuertes intensidades y una emisión con rabia durante el llanto Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones similares Mejorar condiciones acústicas, si es posible cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo del habla en algunas situaciones, usar señales vocales kinestésicas Desarrollar hábitos de una comunicación saludable, concientizar a los otros No gritar, desarrollar buena articulación, usar frases cortas y mensajes claros Valorizar esos momentos, desligándose del ruido o sonido

Asegurarse de que no exista un abuso vocal importante durante la imitación Controlar la postura, manteniendo la columna recta y el cuerpo libre de tensiones Limitar el uso de la voz a lo esencial Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades No gritar, manifestar su devoción por medio de vocalizaciones o el canto Reducir el uso de la voz en esas situaciones, hidratarse adecuadamente Restringir el uso, cuidarse Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos Aumentar la hidratación y verificar las condiciones de limpieza del filtro

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Vivir en ciudades con aire muy seco Vivir en ciudades con mucha contaminación

Aumentar la hidratación Aumentar la hidratación, respirar por la nariz siempre que sea posible

Permanecer un ambientes polvorientos, con poca ventilación

Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de limpieza de la ventilación; usar mascarillas en las situaciones más drásticas Abrigarse adecuadamente, hidratarse.

Exponerse a cambios bruscos de temperaturas Tomar bebidas heladas constantemente Tomar café o té en exceso Comer alimentos grasos o con excesivo condimento Consumir chocolate en exceso Fumar Vivir en un ambiente de fumadores

Tomar bebidas alcohólicas destiladas Usar drogas Automedicarse Dormir poco Cantar demasiado

Cantar fuera de su extensión vocal Cantar con varias voces Usar ropas apretadas en la región del cuello, tórax y cintura Presentar acides constante, mala digestión o reflujo gastroesofágico Tener vida social intensa y constante Vivir sobre estrés constante

Como ejemplos podemos nombrar que conversaciones en situaciones de alegría, son acompañadas de tonos más agudos, palabras y frases con mayor énfasis y

Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en la boca antes de tragar Controlar el exceso de cafeína, hidratarse, sustituir el té por frutas Evitarlos, desarrollar hábitos alimenticios más saludables Reducir el consumo de estos alimentos Terminar definitivamente con estos hábitos, si es imposible, reducir el consumo Solicitar que no se fume en su presencia, principalmente en ese cuarto, definir los lugares donde esta permitido para fumar Reducir el consumo e hidratarse mas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay negociación Nunca auntomedicarse, las consecuencias pueden ser enormes Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7 horas de reposo Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz, hidratarse, no cantar cuando no se este preparado y reposar la voz Conversar con su profesor de técnica vocal, evitar forzar la voz Limitarse a cantarse con su voz Utilizar la ropa de tamaño correcto Procurar ver a su médico, cuidar la alimentación Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz en exceso en ambientes negativos Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias rápidas y directas de control y reducción de tensión

mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza y la melancolía son siempre transmitidas en tonos más graves e intensidades reducidas. En cuanto a los aspectos de la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. personalidad, individuos autoritarios, por El trabajo de la psicodinámica vocal puede ejemplo, tienden a usar voces de ser ayudado además por el análisis de los frecuencias mas graves que individuos diez términos relativos de selección de voz frágiles o sumisos; de modo semejante, del paciente, escogidos por el mismo. personas extrovertidas generalmente usan Boone (1991) propone una lista de cien mayor intensidad vocal que las palabras descriptivas de atributos vocales, introvertidas. presentadas en orden alfabético, que fue adaptada a la lengua portuguesa y El trabajo fonoaudiológico de ampliada a 172 términos por los psicodinámica implica la identificación por participantes del “Clube do Livro da Voz do parte del paciente del impacto causado por CEV”, publicada por Behlau y Pontes el desvío vocal presentado. Se le solicita al (1995). En esta adaptación, nuevos paciente que trate de describir su términos fueron introducidos a partir de los percepción y la percepción de los otros registros médicos de los pacientes frente a su voz, identificando los aspectos disfónicos y los testimonios de las positivos y negativos de la psicodinámica. impresiones personales y de otros sobre Esta tarea no es siempre fácil para el sus voces. En este abordaje el paciente paciente disfónico y, siendo así, se pueden debe seleccionar diez términos que se entregar varias estrategias para auxiliar refieran a su propia voz, señalando de este proceso. Por ejemplo, se le puede acuerdo a su juicio personal, cuales solicitar al paciente que escriba nombres considera positivos y cuales negativos, de personas públicas con voces que le para reflexionar con el terapeuta. Una gusta, así como seleccionar las voces que variante de este análisis es solicitar que el no le gustan, trabajando sobre el impacto paciente señale cuales son los términos psicodinámico de las voces de los que representan como le gustaría que individuos seleccionados. Este ejercicio fuese su voz, o sea, su fantasía vocal. Este hace que el individuo perciba de forma ejercicio siempre ofrece un material rico más directa, como ciertas características para el trabajo psicodinámico, del cuerpo, de la personalidad, de la evidenciando la percepción del individuo profesión. De las situaciones y del contexto sobre el impacto de sus emisiones, sobre del discurso se manifiestan en los sus posibilidades y limitaciones vocales, diferentes parámetros vocales. Otra además de ayudar a los individuos que estrategia interesante es pedir al paciente tienen dificultades para lidiar con que identifique cuantas voces diferentes el problemas emocionales. La adaptación de usa en su día a día, por ejemplo: en la la lista de Boone (1991) se encuentra en el casa, en el trabajo, con sus subordinados, Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la con figuras de autoridad, en diferentes lectura de la psicodinámica del paciente situaciones, dando nombre a esas voces debe ser realizada considerando todos los (voz de padre, voz de jefe, voz de aspectos de la comunicación, inclusive la autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos situación de contexto del discurso. Los ejemplos es posible explorar, junto al datos de la psicodinámica vocal dependen paciente, las diferentes cualidades vocales de patrones sociales, culturales y del que todos presentamos y el impacto sistema de valores individuales y, luego, específico causado por cada una de ellas, tanto la lectura vocal como el trabajo de la pudiéndose comprender mejor las psicodinámica no deben considerar ningún diferentes funciones vocales del individuo, aspecto de forma aislada. tornándose más claro lo que incomoda y ENTRENAMIENTO VOCAL las características vocales que debieran ser modificadas en la terapia.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Por entrenamiento vocal se entiende la relacionadas con su producción. Pueden realización de ejercicios seleccionados ser consideradas pruebas terapéuticas para fijar los ajustes motores necesarios todas y cualquier maniobra, técnica, para reestructurar los patrones de fonación ejercicio, abordaje o modificaciones de alterados, para mejorar las estrategias comportamiento empleados para explorar musculares, para actuar sobre las la respuesta vocal del paciente. Las interacciones entre fuente y filtro del tracto pruebas terapéuticas deben ser vocal y para demostrar al paciente las registradas, de preferencia en grabaciones numerables posibilidades de ajustes de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video, motores en la producción vocal. siendo muchas veces realizadas durante la endoscopia del paciente, lo que debe ser Los ejercicios son solo sugerencias de grabado para para el análisis detallado a trabajo que enfatizan y privilegian posteriori. Se solicita que el paciente emita determinados parámetros vocales; la voz, una vocal prolongada y, cuando es posible, sin embargo, es un todo y cualquier contar números del 1 al 10; realizándose, división es siempre una simplificación entonces, el ejercicio correspondiente a la didáctica. Además, la voz es un producto técnica seleccionada, de 1 a 3 minutos; mecánico solo en su producción muscular; repita la grabación del mismo material de hay un proceso existencial complejo discurso y compare tanto el registro como relacionado a la producción del sonido, que las impresiones del paciente. actúa antes, durante y después de la emisión vocal. Pueden ser utilizadas como pruebas terapéuticas del diagnóstico las propias El entrenamiento vocal está compuesto por técnicas de entrenamiento vocal que numerosos abordajes, algunas de las se después serán utilizadas como ejercicios enfocan en las cualidades vocales como de terapia, más allá de la producción vocal un todo – las llamadas técnicas de diferentes registros, variaciones de universales, y otras favorecen cambios frecuencia e intensidad, modulación vocal laríngeos específicos. Las técnicas y tareas no fonatorias de laringe, como universales pueden ser aplicadas en casi pruebas de respiración y de deglución y todos los pacientes, mejoran globalmente tareas reflejas como toz, llanto y risa. la producción global y ocupan buena parte de nuestra terapia; las técnicas específicas Una prueba terapéutica puede ser positiva, dependen en gran parte de la evaluación negativa o neutra, siendo considerada otorrinolaringológica dirigida a fonoterapia positiva cuando ocurre reducción de la y objetivan el trabajo de grupos musculares disfonía, o mayor facilidad de la emisión a específicos. Consideradas las cuestiones pesar de un aparente empeoramiento de la relativas al comportamiento vocal, el uso calidad vocal, que ocurre en los casos en de pruebas terapéuticas también que la técnica entregada en la prueba contribuye de forma significativa en la terapéutica elimina los mecanismos ayuda de la selección de abordajes compensatorios que enmascaran la real adecuados para el paciente. El uso de producción de la voz. En esta situación, a pruebas terapéuticas en la rutina clínica es pesar de que la voz se presenta una estrategia directa activa y practica en cualitativamente más disfónica después de su propio tratamiento. la prueba, el paciente refiere mayor facilidad al hablar, o indica que la Prueba terapéutica puede ser definida producción está siendo generada con como un test realizado con un determinado mayor confort y alivio. Si la voz permanece recurso para observar una probable igual, y no hay reducción de las discinesias alteración en la voz y las sensaciones

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. asociadas, la prueba terapéutica se Las pruebas terapéuticas, más allá de considera neutra, o sea, el enfoque ayudar a definir una conducta de entregado no debe ser utilizado, por lo tratamiento, puede contribuir en la decisión menos no en aquel momento. diagnóstica transformándose en pruebas de diagnóstico (Behlau, Gonçalves & Pontes,1991) Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.

Señale con un círculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz Abierta Adecuada Afectada Agitada Agradable Agresiva Aguda Afeminada Alegre Alta Amable Amenazadora Animada Antipática Apagada Apretada Arrogante Artificial Áspera Autentica Autoritaria Aterciopelada Baja Buena Bonita Blanca Blancuzca Brillante Bruta Cansada Clara Colorida Cálida Con color Comprimida Común Confinante Conflictuosa

Constreñida Convincente Cortante Crepitante Cruel Chata Chillona Débil Desafinada Desagradable Descontrolada Deteriorada Dirigente Dócil Dorada Dura Dulce Encantadora Encubierta Efervescente Enojada Entrecortada Estable Estrangulada Estresada Estridente Expresiva Falsa Fea Femenina Fina Fluctuante Forzada Fuerte Frágil Fría Fúnebre Gangosa Gustosa Grande Grave Gritante

Gruesa Gutural Harmoniosa Hesitante Hueca Inmadura Imponente Impotente Inadecuada Inaudible Incisiva Inconfundible Inexpresiva Infantil Infantilizada Insegura Inestable Instrumental Irregular Irritante Jovial Lena Leve Limitada Limpia Lisa Llorosa Madura Masculina Melodiosa Melosa Metálica Meticulosa Monótona Muerta Nasal Ofensiva Oscilante Oscura Pastosa Pequeña Pesada

Perforada Pobre Poderosa Pulida Puntuda Potente Plateada Perezosa Profunda Quebrada Quemada Rayada Radiante Rápida Rara Raspada Redonda Relajada Resonante Rica Ronca Ruda Ruidosa Ruin Seca Sedosa Seductora Sexy Simpática Silbada Sofisticada Sorda Suelta Suave Sumisa Sucia Temida Temerosa Tensa Tímida Transparente Trémula Triste Vieja Vigorosa Velada

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Transcriba las seleccionadas y comente: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO VOCAL Y SUS APLICACIONES: MÉTODOS, SECUENCIAS, TÉCNICAS Y EJERCICIOS Los enfoques del entrenamiento vocal se presentan habitualmente como una serie de ejercicios con finalidades específicas, ya sea para contribuir en el cambio del resultado vocal o favorecer un nuevo ajuste muscular. Antes de la presentación de los diversos métodos de tratamiento para las disfonías es importante comprender la práctica del entrenamiento vocal, sus diversos aspectos, y saber que es uno de los aspectos más raramente abordados en textos de esta área, a pesar de representar uno de los puntos más discutidos en supervisión clínica. Práctica del entrenamiento vocal El entrenamiento vocal es apenas una parte del proceso de rehabilitación de un individuo, sin embargo, es una práctica esencial que requiere del conocimiento de métodos, de secuencias, de las técnicas y los ejercicios relacionados, para su administración concientizada y racional. El objetivo de esta sección es discutir algunas de las principales preguntas que deben ser consideradas en la elaboración del entrenamiento vocal. Exploraremos, a continuación, los siguientes aspectos: a. Criterios de selección de ejercicios, b. Frecuencia de la terapia de ejercicios, c. Importancia de la corrección y de la actualización de las técnicas, d. Identificación de la limitación o fracaso terapéutico, e. Influencia de la relación paciente-clínico en el proceso terapéutico.

Muchos de esos aspectos pueden ser analizados o predeterminados, sin embargo ninguna información sustituye el conocimiento y la experiencia de un clínico. La experiencia clínica y las preferencias individuales pueden acrecentar otras observaciones, de esta forma en el tratamiento de estos ítems, estamos apenas expuestos a una determinada realidad clínica, que seguramente no es representativa de la experiencia común. No existe una norma de frecuencia o de selección de ejercicios, por lo tanto aliar el conocimiento, racionalidad, experiencia, en general garantiza un planeamiento terapéutico adecuado. Criterios de selección del abordaje Los criterios de selección del abordaje son altamente individuales, pudiéndose considerar algunos aspectos básicos, tales como diagnóstico y evaluación del caso, el objetivo de la terapia, la eficiencia conocida de la técnica seleccionada, las características de la personalidad del individuo, y la familiaridad del terapeuta con el método o técnica en cuestión. En cuanto a la evaluación el caso, el diagnóstico médico y la evaluación fonoaudiológica son fundamentales en la definición del programa de rehabilitación. Por ejemplo, Si el diagnóstico incluye una mucosa excesivamente rígida y tensa, se deberá dar énfasis en ejercicios que liberan la mucosa, como la técnica de vibración; en los casos de lesión de masa, uno de los focos principales será la reducción de la fricción sobre la lesión y su reabsorción, pudiendo utilizarse las técnicas de sonidos nasales. Si el diagnóstico médico es de hiatus glótico,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. dependiendo del tipo, el objetivo será hasta qué punto la etiología influencia en la estimular la vibración de la mucosa para efectividad de la terapia fonatoria (Colton ayudar el cierre glótico, o dependiendo del &Casper, 1996). Sin embargo, la diagnóstico etiológico, deberán ser experiencia clínica demuestra que no se incluidos ejercicios de mayor esfuerzo obtienen los mismos resultados para vocal para facilitar la aposición de los nódulos y quistes, dos lesiones de la pliegues vocales. En caso de tensión lámina propia, y para hiatos fusiformes de excesiva del aparato fonador o de naturaleza funcional y estructural tampoco, mecanismos compensatorios negativos, aunque ambas presenten una falta de también el abordaje seleccionado deberá cierre glótico con la misma imagen de enfatizar la mejoría de estos aspectos. configuración laríngea. De esta forma, el diagnóstico médico, aislado y exclusivamente, va a definir el abordaje fonoaudiológico. Un mismo diagnóstico médico podrá llevar a caminos diferentes, porque el comportamiento vocal, las compensaciones musculares y los aspectos asociados al cuadro principal, pueden requerir decisiones terapéuticas diferentes, que inclusive pueden ser modificadas en el transcurso del tratamiento. Por ejemplo, dos pacientes con el mismo diagnóstico médico de nódulo vocal pueden presentar dos evaluaciones fonoaudiológicas diferentes, una de ellas con voz mas aguda por predominancia de la tensión laríngea y bloqueo articulatorio, mientras la otra puede presentar una voz más grave, por la gran masa del nódulo con un ataque vocal duro e incoordinación fonorrespiratoria. Ciertamente ambos serán beneficiados con ejercicios vibratorios, pero habrá variaciones en los demás ejercicios en función de las diferentes manifestaciones. Si en éste último caso tuviéramos la información adicional de la presencia de contracción laríngea supraglótica mediana, esto es determinante para la selección de la terapia. Por lo tanto, relacionar las alteraciones encontradas con la probable acción de una determinada técnica es esencial. Otro aspecto es que seguramente la terapia de voz no ofrece resultados similares para disfonías de diferente etiología, a pesar de esto, aún no se sabe

En cuanto al objetivo de la terapia se debe procurar separar la expectativa del paciente de los objetivos del pronóstico del terapeuta, que no siempre coinciden. Por lo tanto, evaluar el impacto de la disfonía por la percepción del propio paciente, por medio de un protocolo como QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante útil. El terapeuta debe desenvolverse de manera sensible para comprender los anhelos del paciente, Por ejemplo, un paciente puede estar interesado en obtener mayor confort fonatorio y reducir la fatiga vocal, mientras el terapeuta puede que esté más preocupado en desarrollar una mejor calidad vocal. En muchos casos, las limitaciones en cuanto al pronóstico se deben a aspectos anatómicos que difícilmente pueden ser totalmente compensados, como en casos de cordectomías o retracción de mucosa. Es importante que el paciente este consciente del impacto vocal de determinados cuadros etiológicos y los límites terapéuticos. Este esclarecimiento puede evitar que el paciente desarrolle expectativas muy altas en relación al procedimiento y al éxito de la terapia que no siempre será posible alcanzar. Por lo tanto, los criterios de selección de ejercicios deben considerar también este aspecto de elegir los ejercicios directamente relacionados con el objetivo propuesto y discutido con el paciente. En lo que se refiere a la eficiencia conocida de la técnica seleccionada, obviamente

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. una técnica no es indicada para todos los cognitivo, puede sentirse aburrido por tener casos, aunque los estudios pueden que realizar todas las repeticiones demostrar su acción genérica positiva. Por requeridas por el método Lee Silverman lo tanto, hay que resistirse a la tentación de (LSVT) de eficiencia comprobada. Otro insistir en una determinada técnica porque ejemplo es el de pacientes más formales, tal técnica fue eficiente para un caso que pueden sentirse constreñidos semejante, o con el mismo diagnóstico. ejecutando las maniobras del llamado Las pruebas terapéuticas son método masticatorio, uno de los primeros fundamentales en la evaluación del efecto métodos descritos para la terapia de voz, de las técnicas y como deben ser que pueden ser aplicados sin ningún entregadas. Recordemos que un ejercicio constreñimiento en actores de teatro. o una técnica con respuesta negativa hoy, Algunas de las técnicas descritas en la podrá presentar una respuesta positiva en literatura pueden tornarse enemigas del dos meses más y viceversa. Considere proceso de rehabilitación cuando son también el valor transitorio del resultado de aplicadas de manera errada, con tensión, una prueba terapéutica. Es importante timidez, constreñimiento, o sensación de mencionar que, en muchos casos, no ridículo. Explicaciones excesivas sobre la observamos una mejora inmediata con la importancia de una determinada técnica técnica seleccionada, en otras palabras, si también pueden producir frustración en el grabamos pre y post ejercicio en una paciente si no logra ejecutarla, o si una misma sesión, es posible que la diferencia prueba terapéutica revela un resultado no sea exactamente en la calidad vocal, si negativo. Supongamos que la técnica no que en la facilidad y confort fonatorio, seleccionada ha sido según el tono base con reducción de la fatiga vocal. En estos del paciente para que consiga entrar casos, se considera una prueba correctamente en ese registro, terapéutica positiva. Lo ideal sería que presentando tensión de pliegues utilizáramos sólo técnicas de eficacia vestibulares, emisión comprimida, y por comprobada (Ramig & Verdolini, 1998; tanto, en este caso, la técnica no sería la Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios aplicada. En el intento de realizar disponibles en el área, y muchas veces, se correctamente el ejercicio, el paciente investiga para comprobar una práctica podrá entrenar en casa y forzar en exceso clínica establecida. todo el aparato fonador, empeorando el De esta forma, a pesar de la seguridad que cuadro inicial. la experiencia nos proporciona para la utilización de determinadas técnicas que Otro aspecto, esta vez focalizándonos en se han estudiado en estudios científicos, el propio terapeuta, se debe respetar la es importante que quede claro cuáles son familiaridad del clínico y sus experiencias los riesgos que corremos al aplicar un previas con un determinado método. procedimiento sin fundamento y evidencias Naturalmente, desarrollamos preferencias científicas. personales por la utilización de determinadas técnicas de terapia. Una Por otro lado, por más que la efectividad mayor familiaridad con algunas de esas de un tratamiento haya sido escrita, las técnicas desarrolla también una mayor determinadas características de la habilidad del terapeuta en aplicarlas de personalidad del paciente pueden forma correcta. Por lo tanto, se torna contribuir positiva o negativamente en el automáticamente más fácil la identificación resultado obtenido. Por ejemplo, un de un aspecto positivo o negativo en el paciente con enfermedad de Parkinson, resultado de la técnica, así como es más más intelectualizado y sin compromiso inmediata la percepción de un probable

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. error en el mecanismo y de su corrección. Una pregunta frecuentemente discutida Por ejemplo, uno de los sonidos más entre fonoaudiólogos es la clásica positivos para suavizar la emisión de la voz “¿Cuántas veces al día el paciente deberá es la técnica de los sonidos nasales; sin hacer el ejercicio, y por cuánto tiempo cada embargo, algunos pacientes refieren vez?”. Así como no existe una norma de sensación de ardor e irritación durante el cuantos abdominales son suficientes para ejercicio. fortalecer la musculatura abdominal, o de Tales sensaciones no son naturales en la cuantos kilómetros se debe recorrer para técnica y no deben ocurrir; decirle al mantenerse en forma, no es posible paciente que debe continuar realizando determinar cuántas veces al día y por esos ejercicios con la misma técnica, hasta cuánto tiempo el paciente deberá realizar que lo incómodo pase, es un error de los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o ejecución de la terapia. Es importante cualquier otro abordaje. Una base racional poder variar e innovar, sin embargo, se es la experiencia clínica, aliada al debe tener certeza de su propio dominio conocimiento de la fisiología del ejercicio y sobre la utilización de nuevas técnicas que la misma observación de los efectos en el no forman parte de su día a día. En caso paciente, tanto en relación a los signos de dudas, busque orientación, consultando (voz más limpia, resonancia más a un colega con más experiencia. equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.) Finalmente, vale la pena comentar sobre lo como los síntomas (mas fácil hablar, fatiga aprendido en cuanto a la jerarquía reducida, etc.) secuencial de los ejercicios de voz. Aunque, muchas veces, los libros clásicos Otra pregunta similar es ¿Cuántas apunten a una secuencia didáctica que sesiones por semana son necesarias para comienza con relajación, respiración, una rehabilitación adecuada? Aunque la ataque vocal, resonancia, etc., tal mayor parte de los estudios no presenta indicación es apenas didáctica y no indica explícitamente un número de sesiones por una fórmula de trabajo específica y no semana y la duración de cada sesión de aísla los sub sistemas de la producción terapia, se encontró una variación de 4 vocal. sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51 El proceso de modificación de la calidad sesiones de terapia (Mcfarlane & vocal es un proceso coordinado con Waterson, 1990) en el tratamiento de aprendizaje interdependiente y paralelo en problemas de voz; En cuanto a la duración el control de los diversos parámetros. Así de las sesiones de terapia, la variación varios ejercicios entrenan conjuntamente relatada en la literatura va de 30 minutos a varios aspectos. La elección debe ser 1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson criteriosa y siempre debe estar sujeta a & Thomson, 1984). Además, la modificaciones y reformulaciones, siendo periodicidad del tratamiento varía de una raramente definida a priori. Identificar el atención diaria intensiva, con cinco objetivo de la utilización de los ejercicios sesiones por semana (Verdolini- Martson, orienta al terapeuta, que se siente más Sandage & Titze, 1994) a un esquema preparado para comprender y controlar los usual de dos veces por semana, pudiendo procesos de rehabilitación vocal, llegar a un control más espaciado, con adaptándose a las necesidades del caso seguimiento cada 3 a 7 meses en cuestión. (Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe, Hirose, Kabayashi & Bless, 1993). Frecuencia de terapia y de ejercicios

Varias de estas preguntas se van a tener en cuenta ya que interfieren en la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. definición de la frecuencia de la terapia de podrá ser atendida con periodicidad menor los ejercicios de rehabilitación vocal. a dos veces por semana, con riesgo de no Algunos aspectos relativos a la frecuencia establecer el vínculo necesario con la de la terapia, la periodicidad, frecuencia de evaluación del caso. Algunas situaciones ejercicios, y evolución del tratamiento van pueden aún requerir sesiones diarias con a depender de la disponibilidad del duración aumentada a una o dos horas, paciente. como las disfonías de conversión; en esa situación el tiempo que transcurre entre las La definición de la periodicidad de la sesiones puede producir consecuencias terapia es un tema poco abordado en los desastrosas como la fijación del ajuste libros técnicos. Tradicionalmente, las conversivo. Sin embargo, algunos sesiones fonoaudiológicas se realizan dos pacientes dedicados y conscientes veces a la semana, sin embargo no hay consiguen buenos resultados con un estudios que comprueben la eficacia de tratamiento espaciado(con mayores esta o de otra fórmula alternativa. tiempos entre sesiones), con control Recientemente, el Método Lee Silvermann quincenal o mensual, dependiendo de la introdujo un sistema nuevo de adherencia al programa de tratamiento y el administración del tratamiento tipo de disfonía. fonoaudiológico con enfermedad de Parkinson, de modo intensivo con cuatro La dosis y la variación de periodicidad de sesiones por semana, por un periodo de 4 los ejercicios es siempre una cuestión en semanas, o sea un total de 16 sesiones en duda al inicio de la práctica clínica. La un mes, el esquema se basa en las reglas selección de los ejercicios debe ser de aprendizaje. Generalmente los criteriosa, y aquellos que son considerados pacientes en el inicio del tratamiento deben negativos obviamente no deben ser ir con mayor periodicidad, dos o tres veces utilizados. Sin embargo, si muchos por semana, pudiendo espaciar las ejercicios se enseñan de una sola vez, va sesiones al cabo del primer mes, a una vez a ser prácticamente imposible identificar por semana, o aún con menor periodicidad, sus efectos, pudiendo por otra parte, dependiendo de la evolución del confundir al paciente, no favorecer el tratamiento. Ejemplos de situaciones que aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga pueden requerir atención de dos a tres vocal. Por lo tanto, principalmente en el veces por semana son pacientes con postinicio del proceso terapéutico, cuando no operatorio inmediato, la necesidad de se sabe el efecto de las técnicas en aquel control de abuso vocal, o la aplicación de caso específico, es importante que sean métodos específicos, como el utilizados pocos ejercicios por vez, para arrancamiento de un granuloma. que el paciente haga en su casa. Así, en Especialmente en casos de cirugía con caso de haber uno o dos que sean alteraciones estructurales mínimas, considerados negativos, va a ser particularmente el sulcus vocal, sabemos relativamente fácil identificar cual deberá que la no realización de por lo menos 3 ser corregido o removido. sesiones por semana en post operatorio En la sesión de terapia pueden ser inmediato podría poner en peligro la utilizadas diversas técnicas con la misma recuperación de la calidad vocal, y finalidad, seleccionando las de mejor consecuentemente, el resultado de la efecto o comodidad, para ser repetidas en cirugía. En casos de disfonía infantil, casa. Solicitar la ejecución de los ejercicios donde el vínculo con la es la base de todo en casa es uno de los modos más el proceso, la frecuencia será sin duda muy efectivos de crear concientización vocal, importante. Difícilmente la disfonía infantil fijar el aprendizaje y garantizar su

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. realización; de esta forma el paciente debe para que se controlen otras posibles áreas ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de tensión. A pesar de siempre solicitar de la sala de terapia, que los haga cuando ejercicios fuera de la sala de terapia, se toma un baño, o cuando va a al trabajo, inclusive para trabajar la concientización cuando sea posible. Cada ejercicio debe vocal del paciente, es importante analizar ser repetido de tres a cinco veces las situaciones en que son realizadas. En consecutivas. En el inicio del proceso razón de que pocas personas tienen terapéutico, sugerimos la restricción de los tiempo para dedicar al entrenamiento, ejercicios solicitados para la casa, variando muchos ejercicios son realizados en el entre dos y cinco, como máximo, deben auto, en la casa, en la ducha, en el ser ejecutados por una media de 3 veces escritorio, antes de las reuniones o en la en el día, nunca pasando los 10 minutos trayectoria de una sala a un aula. Esto continuos de entrenamiento. Por otro lado, puede ser o no factible, por lo que debe ser en situaciones específicas, como post cuidadosamente analizado. operatorio de lesiones laríngeas con Aunque la definición de periodicidad de la posibilidad de retracción cicatricial, cuando terapia deja dos aspectos importantes para se quiere aumentar la resistencia vocal, o el éxito, debe haber una flexibilidad cuando es esencial modificar un parámetro suficiente para adaptar el tratamiento en constante, como por ejemplo, en el caso casos de tener una limitación de de un ataque vocal, la ejecución de un disponibilidad por parte del paciente, por ejercicio en casa puede ser aumentada, motivo de distancia, viajes, o tanto el número de repeticiones incompatibilidad de horarios. En este caso, consecutivas como la periodicidad de la la motivación para los cambios requeridos ejecución a lo largo del día. Sin embargo, y la posibilidad de realizar los ejercicios en cada situación debe ser evaluada de casa adquieren un valor especial, pudiendo acuerdo al tipo de disfonía, la involucración intentar una disminución en la frecuencia y fijación de los ajustes musculares (que de la terapia, llegando a ser por teléfono o pueden producir una disfonía constante o por correo. El éxito de este procedimiento fluctuante) y las características individuales está directamente relacionado con el grado del paciente, de esta forma, para un de interés y empeño del paciente, además individuo con un hiato triangular medio de ser mostrado en casos específicos. En posterior, se recomendaría ejercicios tres los casos en que se puede comprometer el veces al día de 5 a 10 minutos, en cambio diagnostico, tal reformulación es inviable. para un paciente con disfonía vestibular, Así, esta adaptación no puede ser usada con vibración de bandas ventriculares, en casos de disfonía infantil, en un post ejercicios de algunos minutos cada una operatorio inmediato en las disfonías hora será lo mínimo necesario para conversivas, independientemente de la desactivar la participación supraglótica. motivación y del interés del paciente. El tiempo total de terapia debe ser Otro aspecto importante es la postura estimado por el terapeuta, considerando corporal durante los ejercicios. las características del cuadro del paciente, Generalmente lo ideal es mantener la su motivación y su disponibilidad, más allá columna recta, o el cuerpo bien apoyado de los resultados de las pruebas en la cadera, con movimientos de cabeza terapéuticas. Es posible, salvo por raras direccionados para los determinados excepciones, estimar el tiempo aproximado objetivos. Algunos ejercicios dinámicos, de rehabilitación. Por ejemplo, lesiones que incluyen movimientos del cuerpo, benignas presentan una evolución evidente también requieren orientación sobre la en los dos primeros meses de tratamiento, posición de los pies, hombros y cabeza, incluso cuando hay alteraciones

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. estructurales mínimas asociadas, el informaciones individuales deben ser resultado anda más rápido; casos de muda consideradas: sexo, edad, cultura, vocal incompleta o una mutación de profesión, salud general, disponibilidad de falsette evoluciona rápidamente entre dos terapia, diagnostico, uso de voz a cinco sesiones; disfonías profesional, objetivos de fonoterapia y las conversacionales pueden ser tratadas en limitaciones de cada caso. apenas una sesión y en una semana de Importancia de la corrección y del entrenamiento; parálisis unilateral de aprimoramiento cuerdas vocales puede ser tratada en dos o tres meses de entrenamiento; finalmente un paciente que desenvuelve una voz El tratamiento de rehabilitación vocal se esofágica de cualidad superior puede resume en la repetición mecánica de presentar una emisión de frases fluentes al ciertos ajustes, bastaría que se pasase una primer mes de terapia. Una situación lista al paciente con ejercicios indicados particular envuelven las disfonías para cada caso, acompañado de un audio neurológicas por problemas centrales, que o un video, verificándose el resultado pueden requerir un trabajo más largo con obtenido en algunos meses. El proceso de un acompañamiento periódico por varios rehabilitación vocal es mucho más años, así como las alteraciones de voz en complejo, basándose en el vínculo clínicoindividuos portadores de fisura labio paciente y envuelve varias etapas palatina y de deficiencia auditiva; con todo fundamentales que incluyen corrección y esto, los cuadros comportamentales son aprimoramiento en la ejecución de los generalmente pasivos de definición de ejercicios. tiempo de terapia. Así, los casos de La correcta ejecución de un ejercicio y la evolución limitada o diferente da condición básica para la verificación de sus inicialmente una espera fonoaudiológica y efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado, médica, debe proceder a una repetido, corregido, modelado por el revalorización multidisciplinar completa, terapeuta y aprimorado por el paciente. La con una conducta nueva. repetición de un ejercicio generalmente Lo más alto del habla, debe considerar un mejora su calidad de ejecución, lo más diagnostico medico y fonoaudiológico, la importante es que este proceso sea evolución del tratamiento y la posibilidad modelado por un terapeuta con de controlar el comportamiento vocal como experiencia. La tarea de corregir un propósito del paciente. Se puede optar por ejercicio es fundamental a la hora de una alta relación, efectuándose las seleccionar una técnica y adaptarlos a las periódicas revalidaciones, para verificar la necesidades del paciente. Existe una manutención del resultado obtenido, o las tendencia por parte del paciente en identificaciones de las mejoras reproducir el patrón alterado de su emisión complementarias. En definitiva no habitual durante el ejercicio; en tales necesariamente indica una voz sin situaciones el papel del terapeuta es guiar desvíos, mas sin la mejor adaptación adecuadamente al paciente. Se debe obtenida. Dicho esto, una alta médica considerar que si el paciente tuviese referente, por ejemplo, una reabsorción de condiciones de identificar el esfuerzo vocal una lesión de masa, no necesariamente en los ejercicios, probablemente también lo indica una alta fonoaudiológica, que se haría en su habla y no seria disfónico. refiere también al comportamiento vocal Los ejercicios no deben producir del individuo. sensaciones desagradables, o malestar Finalmente, la definición del planeamiento vocal; cuando esto ocurre en la selección terapéutico general, todas las de la técnica los modos de ejecución

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. deben ser revisados. Un paciente sin llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que orientación suficiente puede querer evolucionen muy rápidamente y que nos dedicarse tanto a la rehabilitación que ofrecen excelentes resultados vocales en realiza los ejercicios de modo excesivo, lo algunos días o semanas, son los que están que puede finalizar en una fatiga vocal, publicados en libros o presentados en los acreditando que con eso podrá evolucionar congresos. En la práctica clínica, es común más rápidamente. La utilización de pistas que el paciente permanezca por más visuales, auditivas y propioceptivas pueden tiempo, sin que eso indique contribuir a aumentar la concientización del necesariamente, un fracaso en la terapia paciente, así como la reproducción de por abordaje terapéutico inadecuado. En registros de audio de su propia voz. Es de los casos de duda, procure discutir el caso total responsabilidad del terapeuta orientar con sus colegas para su mayor al paciente en este proceso. esclarecimiento. Cuando el diagnostico médico o la La identificación del fallo terapéutico o evaluación fonoaudiológica sea imprecisa, limitación en las situaciones donde, por más que se procure definir el cuadro, ciertos aspectos Muchas pueden ser las causas de inherentes a la alteración no son limitación o fracasos terapéuticos, que susceptibles para una conclusión pueden envolverse en los dos siguientes inmediata; de esta forma, la terapia asume aspectos: limitaciones anatomofuncionales, también una característica diagnostica o diagnóstico médico o fonoaudiológico exploratoria, en que cada técnica imprecisos o equivocados, abordajes entregada tenga la función de reunir datos terapéuticos inadecuados, tiempo de sobre la dinámica vocal del paciente, duración de síntomas vocales, la no contribuyendo para la elucidación del valorización de factores de manutención de problema y, así, para una mejor dirección la disfonía, como alergias o reflujo de la conducta. gastroesofagico, utilización de voz como La utilización de abordaje terapéutico única válvula de escape emocional o inadecuado y un factor limitante importante resistencia al tratamiento. Estos aspectos son los resultados; así la valorización de deben ser debidamente explorados para varios síntomas negativos asociados a una que se tenga la oportunidad de revertir el direccionamiento fonoaudiológico cuadro. Es importante considerar que, en incorrecto, el terapeuta debe prever su muchos casos, no es posible revertir abordaje siempre que los resultados determinados agentes causantes del obtenidos estén dentro de lo esperado y mantenimiento de la disfonía vigente. En tengan una experiencia previa con casos este caso es necesario que se converse similares. con el paciente sobre las limitaciones Respecto al tiempo de duración de los terapéuticas. síntomas vocales, se admite que el Algunas de las limitaciones pronóstico esta mejor cuanto más anatomofuncionales son respecto a los precozmente un disturbio vocal sea hiatos glóticos y la rigidez de los tejidos; identificado y tratado; con todo, faltan los hiatos glóticos producen un límite para estudios que controlen esa variable. En la compensación muscular, pudiendo, en general, cuanto más precozmente el algunos casos, inducir o establecer una paciente sea atendido, mejor es la fijación fonación supraglotica; en los casos de de los ajustes musculares negativos y más rigidez, las limitaciones de la calidad vocal fácilmente se puede obtener una resultante, así como un prolongamiento resolución del problema. Esto ocurre desde mayor del tiempo de terapia, pudiendo casos puramente funcionales, como la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. rehabilitación de pacientes con nódulos  Estirar y elongar los brazos, como si vocales, hasta rehabilitación de problemas se estuviera extendiendo. orgánicos, como la adquisición de voz  Particularmente en los periodos de esofágica después de una laringectomía estrés elevado, procurar dormir total. Específicamente con un paciente adecuadamente, alimentarse laringectomizado, sabemos que, cuanto adecuadamente, con cantidades antes se encamine para la rehabilitación, suficientes de proteínas y hacer mejores son las oportunidades de ejercicios físicos para liberar adquisición de una voz esofágica de buena tensiones. calidad. Los factores de manutención de una Las manifestaciones de naturaleza disfonía, como por ejemplo, el reflujo más vocal, verificar si es posible gastroesofagico (que puede inclusive ser la causa de la alteración vocal) y la alergia  Retrasar la reunión para un nasal, deben ser cuidadosamente momento más adecuado en que el controlados por el médico, siendo que el flujo de emociones, de estrés y de fonoaudiólogo puede auxiliar al paciente a cansancio estén más controlados. comprender la relación entre esos problemas con la disfonía, así como lo  Procurar hablar pausadamente. ayuda a adquirir las orientaciones Alargando las vocales y realizando recibidas. recargas respiratorias constantes, lo La relación entre emisión vocal es que es un recurso para reducir la reconocida y explorada desde la velocidad del habla. antigüedad. Algunos pacientes refieren espontáneamente la influencia de las  Articular con precisión los sonidos emociones y de estrés en la voz, mas no del habla y hacer pausar perciben que algunas medidas simples respiratorias, evitando el uso de aire pueden ser tomadas para minimizar ese hasta el final, o que aumenta aun impacto y contribuir para la salud vocal. En más en la tensión interna. este sentido, el fonoaudiólogo puede  Monitorear la producción vocal, sugerir y verificar la posibilidad de auditiva y propioceptivamente, no pequeños cambios, identificando ignorando los signos de tensión inicialmente que el impacto de la emoción vocal. en la comunicación se expresa por medio de manifestaciones corporales generales y  Reducir la intensidad y la frecuencia específicamente sobre la voz. de la voz, que generalmente se Las manifestaciones de naturaleza más modifican en la situación de tensión, física, se puede sugerir que el individuo emoción y estrés. realice algunos de los dos siguientes movimientos, para diluir el impacto por  Observar si la mandíbula no está estrés: trabada.  Respirar profunda y calmadamente, por lo menos por tres ciclos, para  Evitar todo y cualquier recurso de quebrar la tensión corporal. reducción de tensión que pueda perjudicar aun más la producción  Rodar lentamente la cabeza, así vocal, tal como gritar, fumar, e como los hombros, de frente para ingerir bebidas alcohólicas. atrás, para liberar la tensión de la cintura escapular.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. turnos, mostrarse sensible ante las  Procurar no ser pesimista, por causa dificultades del paciente, valorizar los de problemas, y no descontar la aspectos emocionales demostrados en la tensión de la voz. sala de terapia, demostrar los ejercicios con paciencia y usar un modelo vocal Es necesario aún reconocer cuando el correcto, apoyar al paciente en los cambios paciente tiene dificultades reales de seguir que debe realizar y contribuir en la las orientaciones propuestas, o cuando aceptación de sus limitaciones, cuando es muestra signos de resistencia a la terapia, necesario. Es importante que el profesional tales como: faltar constantemente en de la voz tenga mucho cuidado al horario y día a las sesiones, llegar siempre momento de dar el patrón como modelo atrasado, nunca realizar los ejercicios o para la realización de las técnicas de que siga recomendaciones, quejarse ejercicios seleccionadas, porque un patrón constantemente de problemas de voz y de tenso pasado por el terapeuta puede ser la naturaleza de la terapia, mostrarse rápidamente asimilado por el paciente y no incrédulo ante los resultados y no sólo mantener una disfonía sino que reconocer las mejoras obtenidas. Tales también empeorarla. Aunque este cuidado situaciones deben ser expuestas suene obvio para el lector, no siempre lo cuidadosamente al paciente para que es, porque en muchos casos el terapeuta reconozca la importancia de su no percibe lo que le está pasando al colaboración legítima. De lo contrario, el paciente o cuales ejercicios indicar para tratamiento debe ser suspendido. cada caso, de forma más tensa. Las causas de esta tensión pueden ser, según Influencia de la relación médicoAndrew (1991a-1998), la relación paciente en el proceso de rehabilitación terapeuta-paciente, que puede estar comprometida por innumerables motivos. En general se acepta que cualquier Identificar las posibles causas y procurar proceso de tratamiento que incluya la solucionarlas puede ser la única salida comunicación de dos personas, en el caso para garantizar la eficacia de la terapia. Si específico de la disfonía, el profesional de esto no es posible, puede ser necesario voz y el paciente, parte de la premisa derivar al paciente a un colega. El cuidado básica de la creación de una relación de la relación profesional es uno de los profesional de la salud es que se atributos más altos de clínica. caracteriza por la cordialidad, respeto El pronóstico terapéutico y las mutuo y confianza. En el proceso de limitaciones del caso, deben ser rehabilitación vocal, estas características presentados al paciente poco después de son fundamentales, ya que la terapia va iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la más allá de la producción vocal, mejorando fonoterapia y el paciente deberán, por lo las habilidades de comunicación del tanto, ser abordados para evitar falsas paciente. La participación activa del expectativas. No siempre esta evaluación paciente y del profesional de voz en el se podrá hacer al inicio del proceso, pero proceso de rehabilitación es muy debe ser considerada en cuanto haya importante, porque la modificación del condiciones y oportunidades. comportamiento vocal exige adhesión de parte del paciente y dedicación mutua. Influencia del género en los resultados El terapeuta debe ser un modelo positivo de comunicación y tener La laringe masculina es muy diferente a la competencia comunicativa. Él debe saber femenina, tanto en lo que respecta al hablar y escuchar, respetar cambios de tamaño de las estructuras, como en sus

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. relaciones musculares y cartilaginosas, útil para fines didácticos, merecia una como también en ajustes en la fonación. nueva organización por la propia evolución Aunque generalmente el género no se de conocimientos ocurrida en este período especifica cuando se considera la , luego de una década de la publicación de efectividad de la terapia, los trabajos de los autores originales. Una reorganización Koufman & Blalock (1988) evaluaron los inicial de este material, conformada por efectos de tratamientos en hombres y artículos, fue tomada en otra publicación ( mujeres, concluyendo que los resultados Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a son mejores para el género femenino. No los fonoaudiólogos iniciantes para acceder hay estudios sistemáticos y controlados, de modo mas rápido y practico a los sin embargo, los pocos trabajos que diferentes recursos de entrenamiento analizan hombres y mujeres apuntan a la vocal. Sin embargo, una revisión más posibilidad de que el efecto de al menos profunda se llevó a cabo recientemente, a algunas técnicas dependen no sólo de la partir de discusiones producidas con lesión o el comportamiento vocal, sino fonoaudiólogos participantes del Grupo también del género del hablante. Por RACC de CEV ( Reciclaje y Actualización ejemplo, la técnica de vibración de la Clínico- Científica en Voz, 2001 y 2002), lengua demostró tener efectos más que tenia por objeto adaptar las evidentes con menor tiempo de ejecución asignaciones de los abordajes empleados en mujeres más que hombres (Menezes, en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que 1999) y la técnica de la “b” prolongada fue compartido en un encuentro con la produjo modificaciones en los parámetros profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUCacústicos como reducción de la frecuencia SP. fundamental y aumento del tiempo máximo Por lo tanto, después de una revisión de fonación sólo en las mujeres (Castro, sobre la terminología empleada en la 1999). denominación de métodos, técnicas y ejercicios, Behlau (2002) propone una Categorías de abordajes para la terapia nueva clasificación de abordajes para el de voz entrenamiento vocal en 7 categorias genéricas, a saber: I. Metodo corporal; II . Behlau & Pontes (1990 a 1995) Método de órganos fonoarticulatorios; III. presentaron los principales abordajes en la Metodo auditivo; IV. Método de habla terapia vocal clasificadas en cinco grandes continua; V. Mtodo de sonidos categorías, a saber: sonidos facilitadores, facilitadores; VI. Metodo de competencias técnicas de cambios de postura, técnicas fonatorias; y VII. Metodo de activación de asociación de movimientos de órganos vocal (Cuadro 13-4). fonoarticulatorios y funciones reflexovegetativas, en emisión, técnicas con utilización de habla continua y técnicas de favorecimiento de la coaptación de los pliegues vocales. Una descripcion detallada de estos procedimientos se encuentran en una publicación de Behlau & Pontes (1995), libro de texto dedicado a los estudiantes graduados en fonoaudiología. Tal clasificación, aunque

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Cuadro 13-4. Clasificación de las categorías de los abordajes habituales de la terapia fonoaudiológica en disfonías, con sus principales técnicas o secuencia de ejercicios (Behlau, 2002, modificada) Categorías de Abordajes I. Método corporal El tratamiento de voz se basa en técnicas que involucren movimientos corporales, ya sea global o por medio de acciones específicas sobre el esqueleto laríngeo.

Secuencias o Técnicas a. Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores b. Técnica de cambios de posición de cabeza con sonorización c. Técnica de masaje en la cintura escapular d. Técnica de manipulación digital de laringe e. Técnica de masaje asociado a sonorización glótica f. Técnica de movimientos cervicales g. Técnica de rotación de hombro

II. Método de órganos fonoarticulatorios El tratamiento de voz es realizado por medio de técnicas de manipulación de los órganos fonoarticulatorios participantes en la producción vocal.

a. Técnica de desplazamiento lingual b. Técnica de rotación de lengua en vestíbulo c. Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal d. Técnica de bostezo-suspiro e. Técnica masticatoria f. Técnica de abertura de boca

III. Método auditivo El tratamiento de voz se basa en la modificación al escuchar su propia voz y su consecuente impacto en la calidad vocal.

a. b. c. d. e. f.

IV. Método de habla continua El tratamiento de voz se basa en la modificación de la producción del discurso para facilitar la producción vocal.

V. Método de sonidos facilitadores El tratamiento de voz es realizado con el empleo de sonidos seleccionados que proporcionan una producción vocal más equilibrada.

Técnica de repetición auditiva Técnica de amplificación sonora Técnica de enmascaramiento auditivo Técnica de monitoreo auditivo retardado Técnica de desplazamiento de frecuencia Técnica de marca-paso o ritmo

a. Técnica de voz salmodiada b. Técnica de monitoreo por múltiples vías c. Técnica de modulación de frecuencia e intensidad del habla d. Técnicas de lectura sólo en vocales e. Técnica de sobrearticulación f. Técnica de habla masticada a. b. c. d. e. f.

Técnica de sonidos nasales Técnica de sonidos fricativos Técnica de sonido vibrantes Técnica de sonidos explosivos Técnica de sonido basal Técnica de sonido hiperagudo

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. VI. Método de competencia fonatoria El tratamiento de voz se basa en diversos ajustes musculares laríngeos para favorecer una captación glótica adecuada y suficiente.

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

VII. Método de activación vocal El tratamiento de voz se basa en técnicas variadas para provocar la sonorización necesaria para una producción vocal glótica o vicaria

Tomando como base esa nueva clasificación los procedimientos fueron renombrados y trasladados. Verificándose también que algunas veces el método de entrada, la técnica y los ejercicios, estaban siendo utilizados inadecuadamente o de manera indiferenciada como sinónimos. Luego se procedió a una reorganización de ese material, considerándose definiciones básicas de esos verbos desarrollados sobre la base de la zona especifica de la voz para el momento en que estos términos puedan ser utilizados en diferentes situaciones. Aunque a menudo el diccionario apunta a que el método y la técnica son sinónimos, los conceptos subyacen a estas palabras que son muy diferentes, así como la técnica está relacionada con el ejercicio y el método es más ligero. Más allá de esas tres designaciones, podemos también utilizar la secuencia de entrada, bastante común en la fisioterapia, pero poco empleada en la fonoaudiología.

Técnica de fonación inspiratoria Técnica de susurro Técnica de ataques vocales Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación Técnica de messa di voce Técnica de escalas musicales Técnica de esfuerzo (empuje) Técnica de deglución incompleta sonorizada Técnica de firmeza glótica Técnica de “b” prolongado Técnica de estornudo Técnica de soplo y sonido agudo Secuencia de constricción labial Secuencia de retirada

a. Técnica de sonidos disparadores b. Técnicas de maniobras musculares c. Secuencias de adquisición de voz esofágica

De modo simplificado para el área de la voz se puede conceptualizar el método, la secuencia, la técnica y el ejercicio de la siguiente forma: Método: En un conjunto sistemático de ideas, reglas y principios normativos, tiene como objetivo alcanzar una mejor producción vocal; este método se basa en una determinada concepción fisiológica, que puede o no estar formalmente identificada. Un ejemplo más inmediato es el método de Lee Silverman, que tiene como principal idea la concepción fisiológica que da tratamiento a la disartria Hipocinética del Parkinson el cual debe ser basado en un trabajo de captación glótica, realizado a partir de una serie de reglas y principios normativos: 16 sesiones, 4 por semana, ejercicios de exigencia progresiva, repetidos por un número mínimo de veces, etc, como objetivo de alcanzar una voz más clara y fuerte. A pesar de denominar esas categorías sugeridas no todas tienen sus reglas y

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. principios normativos identificados y A pesar de esas definiciones que parecen descritos completamente. A pesar de eso, ser bien individualizadas, en la practica se puede reconocer que las técnicas observamos algunas técnicas, incluidas en las diferentes categorías dependiendo de su empleo, pueden ser presentan principios comunes, que nos transformadas en secuencias permiten tal clasificación didáctica. predeterminadas de ejercicios. Por otra Secuencia: Es una serie de parte, existen diferentes ejercicios de procedimientos y ejercicios organizados, métodos que pueden ser organizados en con una ordenación temporal una nueva secuencia, para una finalidad predeterminada, para un fin específico. específica, como ejercicios de técnica de Como ejemplo, podemos citar la secuencia vibración, ejercicios nasales y de de extracción del granuloma, que consiste manipulación de la cintura escapular en una serie de ejercicios con un orden organizados en una secuencia de preestablecido, cuyo objetivo es la calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver eliminación de la lesión, a través de la capitulo 12). creación de un pedículo en el área Sin embargo esa tarea de clasificación de isquémica para su posterior expulsión. enfoques es también dificultada por falta Aunque este concepto de secuencia se de información sobre actividades de utiliza ampliamente en la terapia física, es tratamiento vocal. Si bien se reconoce que poco utilizada en la rehabilitación vocal, sin se trata de uno de los tipos más difíciles de embargo: algunos de los procedimientos investigación que se lleva a cabo. Los empleados, pueden ser interpretados como resultados dependen de tantas variables, secuencia de tratamiento; como la relacionadas con el paciente, tanto en lo secuencia de extracción del granuloma, la clínico como en las técnicas en general, ya secuencia de constricción labial para la que es casi imposible desencadenar un desactivación de la disfonía vestibular, la procedimiento que contemple secuencia de calentamiento y enfriamiento adecuadamente todas las reglas de la vocal y por último la secuencia de metodología científica. En la literatura adquisición de voz esofágica. están disponibles algunas técnicas más Técnica: Es un conjunto de modalidades organizadas que poseen datos científicos de aplicación de un ejercicio vocal, que apoyan su explicación, en cuanto a utilizado de modo racional, para un fin otras que son menos formales en sus especifico. La técnica se basa en un principios que no están completamente método de datos anatomofuncionales de descritos y comprobados. Es importante un individuo. Como por ejemplo, podemos que lo clínico tenga conciencia de este citar la técnica de vibración, que presenta hecho antes de optar por su aplicación. varias modalidades de ejercicios tales Aunque la clasificación en siete métodos como; vibración de labios, de lengua en un no es en absoluto cómoda, representa un solo tono, en la modulación y en las avance en la comprensión de la naturaleza escalas musicales, entre otras. de la terapia fonoaudiológica del habla en Ejercicio: Es cualquier estrategia para el tratamiento de trastornos de la voz. corregir o mejorar una habilidad vocal o Método corporal para el tratamiento de parámetro de voz: los ejercicios se basan disfonías. en las necesidades de cada individuo. Podemos citar los ejercicios en base a intensidades o cualquier ejercicio de El cuerpo del método sugiere que la técnica de vibración, como vibración de producción vocal equilibrada se pueda cuerdas vocales, vibración de cuerdas en obtener a través de una serie de técnicas escala, etc. que implican movimientos corporales, que

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. pueden ser globales o especificas en el preparatorios para el uso profesional de la esqueleto laríngeo. De esta forma se voz, el teatro, el canto y también para utilizan movimientos y cambios de presentaciones orales. El método corporal posturas, que, por acción indirecta sobre el es una ventaja de desarrollar una aparato fonador, buscan la armonía entre conciencia del cuerpo en relación a la la voz y el cuerpo. Las técnicas de acción producción vocal. Describamos aquí las indirecta involucran movimientos de todo el siete técnicas con sus aplicaciones y cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o variaciones, sin embargo, son indirecto en la emisión vocal; las técnicas innumerables las posibilidades de trabajo. de acción directa involucran los músculos Técnica de movimientos corporales del propio aparato fonador que están asociados a emisión de sonidos estrechamente relacionados con ese facilitadores: sistema y producen efectos más inmediatos. Por medio de este método se La técnica de movimientos corporales busca quebrar la norma muscular habitual asociados a la emisión de sonidos y ofrece a los pacientes la posibilidad de facilitadores implica innumerables un nuevo ajuste. Sonidos innumerables ejercicios corporales, que también pueden pueden ser asociados a abordajes de ser adaptados a técnicas de elongación, de cambios de postura, o que las tornan más ejercicios de relajamiento dinámico, y fáciles para ser ejecutadas por el paciente, yoga. Puede ser involucrada a muchas veces más eficaz. Una evaluación movimientos de todo el cuerpo y de partes postural individual debe servir de base en más específicas como el cuello, hombros, la aplicación de este método. Sin dejar de siendo que la experiencia del terapeuta es reconocer la relación de un cuerpo relajado fundamental en la determinación del éxito y voz equilibrada. Sin dejar de considerar del trabajo. que no siempre una voz tensa se asocia a Esta técnica posibilita al paciente un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo desarrollar una expresión corporal relajado puede estar asociado a una voz asociada a una voz equilibrada. Por una hipofónica, débil, que no son compatibles parte las técnicas clásicas de relajación con el uso profesional. Algunas reglas son poco efectivas para pacientes básicas de este método consisten en disfónicos, las técnicas de relajación verificar limitaciones físicas del cliente para dinámica son más efectivas para ser la ejecución de técnicas propuestas, y ejecutadas y ayudar al paciente a tener observaciones suficientemente identificar los estados de hipercontracción desarrolladas para poder identificar indeseables, aumentando su consciencia movimientos anormales; contracciones, corporal, pudiendo anteceder a los tensiones excesivas e innecesarias. ejercicios específicos de calentar la voz Algunos de esos trabajos pueden exigir para los profesionales de la voz. formaciones específicas y varios cursos de  Procedimiento básico: técnicas corporales como elongación, - Movimientos amplios del cuerpo biodanza, Reike, yoga y masajes, ofrecen asociados a sonidos facilitadores una buena experiencia para los  Objetivos: fonoaudiólogos que quieren trabajar en - Relajación dinámica una línea corporal con pacientes - Mejor integración del cuerpo y voz. disfónicos. Innumerables técnicas de esa  Aplicaciones principales: disciplina pueden ser adaptadas y - Voz profesional utilizadas como ejercicios en la terapia de - Disfonías por tensión muscular voz y perfeccionamiento vocal, también - Disfonía infantil pueden ser empleados como ejercicios

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. posibilidades de que la cuerda vocal vuelva Variaciones: a su función normal, la estimulación debe Movimientos de cuerpo con emisión de ser realizada rotando la cabeza pequeños textos contralateralmente al lado paralizado. Movimientos de cuerpo asociado a emisión Los ejercicios de cabeza inclinada hacia de vocales proyectadas, sonidos de paso a los hombros, siguen la misma estructura, través de entidad o vocales aumentadas. siendo particularmente utilizado cuando Observaciones: hay desnivel vertical entre las cuerdas Verificar si hay alguna limitación de vocales. movimientos corporales asociada a Una vez más la evaluación ejecución de esos ejercicios. fonoscópica es muy valiosa para observar mediante una respuesta inmediata la Técnica de cambio de posición de parálisis, una serie de compensaciones cabeza con sonorización: que puede tener la cabeza, que pueden ser insuficientes para el trabajo de Las técnicas de cambios de posición compensación, debiendo probar técnicas de cabeza, son particularmente indicadas más agresivas como la deglución en casos de asimetría de tamaño, masa, incompleta sonorizada. forma, vibración y tensión de pliegues Ya está en acción el desplazamiento vocales debido a inadaptación fónica, vertical de cabeza que consiste en tres malformación congénita o cirugías de variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves laringe, siendo también utilizados en casos &Rodrigues, 1993) emisión con cabeza de disfonía en alteraciones neurológicas. hacia abajo, para estimular la liberación de Se debe mirar la posición de cabeza del las contracciones vestibulares; emisión con paciente para que presente una mejor cabeza y tronco hacia abajo, para producción vocal. El objetivo es que el favorecer la difusión de resonancia. paciente posteriormente consiga una buena calidad vocal sin un recurso de Plano horizontal postura específica. Las posiciones evaluadas Procedimiento básico: perteneces al plano horizontal o vertical. El desplazamiento en el plano horizontal es - Desplazamiento horizontal de la cabeza un trabajo clásico en la parálisis y paresia rodada para la derecha o izquierda, laríngeas y consiste en ejercicios de mientras se realiza una emisión rotación de cabeza hacia los lados, y de seleccionada y controlada inclinación de cabeza hacia los hombros. El trabajo de rotación de cabeza hacia el Objetivo: lado tiene como objetivo tanto la - Mejorar la aproximación de las cuerdas compensación de una cuerda vocal sana, y vocales a la línea media en casos de parálisis unilateral definitiva, - Reducir la ronquera o la soplosidad como estimulación de cuerda vocal - Reducir la bitonalidad paralizada, cuando hay posibilidades de - Estabilizar la calidad vocal que la función vuelva. Cuando se tiene certeza de que la parálisis es irreversible, Aplicaciones principales: como ocurre en los casos de resección quirúrgica, la estimulación debe ser - Disfonías neurológicas. realizada rotando la cabeza - Sobre excursión de la cuerda vocal. ipsilateralmente hacia el lado paralizado, - movilización homolateral al lado para estimular la sobre estimulación de la paralizado cuerda vocal sana. Cuando hay

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. - Estimulación de la cuerda vocal - Grietas fusiformes de naturaleza parética - movilización contralateral al orgánica. lado paralizado - Grietas irregulares por retracción - Inadaptación fónica cicatrizal. - Desnivel de cuerda vocal con cabeza - Post laringectomías parciales inclinada presenta mejores resultados Variaciones: Variaciones: - Las mismas utilizadas en el ítem anterior - En vez de usar rotación de cabeza se - Sustituir los sonidos explosivos por puede usar inclinación, para la derecha sonidos nasales sustentados, aislados o o la izquierda, en dirección de los antecediendo los explosivos, hombros, o las veces que favorece principalmente en las grietas glóticas particularmente la bitonalidad de los fusiformes. cuadros con las cuerdas vocales - Sustituir los sonidos explosivos por desniveladas, por inadaptación laríngea vocales cuando ocurre una solicitud no o alteraciones neurológicas. deseada de las cuerdas vestibulares. - Usar emisiones en los extremos de los 2. Cabeza para abajo movimientos o iniciar una emisión en la Procedimiento básico: posición extrema y mantenerla durante todo el retorno de la movilización. Emisión con la cabeza inclinada en - Asociar los sonidos facilitadores, como dirección al pecho, asociada a sonidos los nasales o los fricativos prolongados. nasales, sustentados en sílabas Objetivos: - Grabar las emisiones en las diferentes posiciones y mostrárselas al paciente. - Suavizar la emisión - Usar esta técnica como monitoreo de la - Eliminar la interferencia de las cuerdas evolución del tratamiento. vestibulares. - Elevar el foco de resonancia Plano vertical Aplicaciones principales:Hay tres variantes: - Disfonía vestibular 1. Cabeza para atrás - Disfonía por tensión muscular Procedimiento básico: Emisión con la cabeza para atrás, los sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en sílabas repetidas.

Variaciones: - Las mismas del item anterior

Objetivos:

Procedimiento básico:

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Aproximación mediana de las estructuras a nivel glótico y/o supraglótico. Favorecimiento de la constricción anterio-posterior.

3. Cabeza y tronco para abajo

Plegar el tronco (de pie o sentado), emitir el sonido facilitador eleccionado mientras se sube el tronco paulatinamente.

Objetivos: Aplicaciones principales: -

Vibración de la mucosa a favor de la fuerza de gravedad

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. - Disipar la energía en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje - Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudiólogo que desea actuar con procedimientos de Aplicaciones principales: masajes debe buscar información - Resonancia laringofaríngea complementaria. - Edema de Reinke El uso de masajeadores eléctricos o - Disfonía por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos vestibulares deslizantes, son importantes - Voz profesional conjuntamente en la reducción de la hipertonicidad de esta región y, muchas Variaciones: veces, son más bien aceptados por los - Las mismas utilizadas en el ítem anteriorpacientes que presentan dificultades en recibir toque o manipulación terapéutica. Observaciones: Es importante considerar, el grado - En todas las variantes de modificación de disconfort y dolor generado por lo que postural, verificar siempre las se opta por mantener o suspender la limitaciones musculoesqueléticas, administración de la técnica. Muchas veces articulares y del laberinto. el paciente presenta una musculatura muy - En los casos de ejercicios prolongados tensa e inicialmente no refiere dolor al en una sola posición, hacer una tacto, lo cual puede ser relatado después compensación muscular al lado de algunas sesiones de terapia y debe ser contrario, sin el uso de sonidos vocales considerada como respuesta positiva al - En los casos de edema de Reinke procedimiento. El paciente debe ser severo, observar si el paciente no está orientado e inducido a mantener una con restricción respiratoria con la respiración libre y emisiones suaves y cabeza para abajo. moduladas, durante la manipulación, con - Cuando se realizan ejercicios con la ayuda del modelo dado por el terapeuta. cabeza y el tronco para abajo, hay que Procedimiento básico: verificar el equilibrio del paciente y, en los casos de uso de saltos altos, principalmente en la plataforma, hacer - Movimientos de toque, presion, la maniobra con el paciente descalzo, estiramiento y masajes en la para que el paciente no se caiga. musculatura cervical, las costillas y los hombros. Técnica de masaje en la cintura - Ejercicios corporales globales o escapular ejercicios de organosfonoarticulatorios - Masajeadores eléctricos, calor húmedo La técnica de masaje en la región de la o bolsas términas en las regiones antes cintura escapular actúa directamente en la mencionadas. musculatura cervical, comunmente Objetivos: contraída, en un intento de compensar la discapacidad en la producción de la voz. - Reducir hipercontracción de la Pueden ser utilizados varios movimientos, musculatura de la cintura escapular como de toque, presión estiramiento, Aplicaciones principales: pequeños latidos o un masaje propiamente tal. Si el paciente siente mucho dolor, las estrategias como calor local, ejercicios de - Disfonía por tensión muscular apertura bucal, técnica de bostezo-suspiro - Hiato triangular medio-posterior y ejercicios corporales globales, pueden

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. - Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales, siendo orgánico de base esta forma, muy indicada en los casos psicogénicos y en la muda vocal Variaciones: incompleta. Aunque los autores no describan - Masaje después de la aplicación de una posición para la aplicación clínica de calor esta técnica, es recomendable hacer la - Masaje y sonoridad inducida manipulación colocándose de pie, atrás del paciente sentado, con las dos manos en la Observaciones: laringe, o una de las manos en la laringe y - No usar este abordaje cuando el la otra apoyándola levemente sobre la paciente rechaza el tacto o se siente en cabeza del paciente, para ofrecer más disconfort con el masaje. confort y control para el terapeuta, además de desinhibir al paciente, que no es cara a Técnica de manipulación digital de la cara con el terapeuta en la situación de laringe tacto y manipulación. Pacientes con disfonías Esta técnica consiste en masajear la organofuncioanles, particularmente con musculatura paralaríngea, principalmente nódulos en las cuerdas vocales, son en un intento para relajar la musculatura buenos candidatos en el trabajo de suprahioídea y la membrana tiro-hioídea, manipulación digital de la laringe (Fig, 13comprometidas en los casos de disfonía 4A y B). asociada a síndrome de tensión musculoProcedimiento básico: esquelético, siendo también llamada: técnica de masaje circunlaríngea. - Masaje en la musculatura perilaríngea Fue descrita inicialmente por con movimientos digitales Aronsos(1990) y posteriormente descendentes y pequeños modificada y ampliada por varios autores deslocamientos laterales en el (Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, esqueleto de la laringe, adempas de 1993). La manipulación básica consiste en movimientos circulares en la membrana la realización de movimientos digitales tiro-hioídea. descendentes, la barbilla hacia el hueso - Presión anteroposterior sobre la laringe externo, ejerciéndose una presión en los - Durante la realización de los contornos laterales de la laringe, o por movimientos pueden participar medio de pequeños deslocamientos vocalizaciones durante o después de la laterales en toda la laringe, o incluso manipulación pequeños movimientos rotatorios en la Objetivos: membrana tiro-hioidea. Durante las maniobras, se le solicita al paciente que - Reducir hipertonicidad laríngea emita vocales cortas y relajadas; - Bajar levemente la frecuencia comunmente se observa una voz más fundamental grave y más limpia post-manipulación. - Reducir la sensación de "bolo" en la Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se laringe realice una leve presión digital, en la región Aplicaciones principales:anterior del cartílago tiroide, mientras el paciente sustenta una vocal; en este caso, - Disfonía por tensión muscular se obtiene una frecuencia fundamental - Muda vocal incompleta más grave, por la disminución de la - Falsete en mutación o en conversación longitud, relajación de la tensión y aumento - Hiato vocal

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Disfonías tensionales secundarias a post-operación con rigidez de mucosa

Fig. 13-4 Imagen de disfonía laríngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa una laringe elevada, presencia de nódulos de contacto y hiatus cómo reloj de arena. B. postfonoterapia, empleando preferencialmente la técnica de manipulación digital; se observa la laringe en menor posición vertical, una reducción de masa en los dos nódulos y un mejor cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).

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o una vocal prolongada. La vibración del aparato tiende a suavizar la emisión del paciente, puede ser utilizada junto a una manipulación digital de la cintura escapular y, algunas veces, sirve como recurso auxiliar facilitador de la producción de sonido basal.

Variaciones: Masajes después de aplicación de calor local. Masajes asociados a la inducción de sonido relajado. Masajes asociados a la emisión de sonido nasal o bostezos.

Procedimiento básico: Poner el masajeador sobre la quilla del cartílago tiroides y producir un sonido nasal o una vocal prologando.

Observaciones:

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Nunca utilizar este abordaje cuando el paciente demuestra rechazo al examen en la región de la laringe, pudiéndose substituir por masaje en la nuca u hombros.

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Técnica de masaje asociado a sonido glótico

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Objetivos: Suavizar la emisión y relajar la musculatura laríngea. Reducir la grieta triangular media-posterior. Aumentar la propiocepción del sonido.

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Aplicaciones principales: Disfonía con tensión muscular. Rigidez de la mucosa. Ayudar en la producción de sonido basal. Falsete mutacional o de conversación. Muda vocal incompleta.

Esta técnica, utiliza un masajeador a batería o eléctrico, levemente posicionado sobre la quilla del cartílago tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar un discreto desplazamiento posterior de la laringe. Con el masajeador accionado, se le solicita al paciente que realice una emisión, de baja intensidad y de modo relajado, cómo un sonido nasal (“mmm…”)

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Variaciones azulejos mejora la resonancia aumentando el control de la calidad de voz. Utilizar el masajeador en la frente o en el cráneo. Objetivos: Utilizar diferentes consonantes  Suavizar ataques vocales. prolongadas, nasales o fricativas, sonoras, emitidas individualmente o con vocales.  Reducir la compresión medial de las cuerdas vocales. Observaciones:  Aumentar el tiempo máximo de fonación No usar este abordaje cuando el paciente  Propiciar resonancia difusa. se siente incómodo con el masajeador, se puede pasar a manipulación digital. Aplicaciones principales:  Disfonías con tensión muscular. Técnica de movimientos cervicales  Nódulos en cuerdas vocales Esta es una de las técnicas más  Disfonías hipercinéticas. conocidas en la terapia de voz  Eliminación de compensaciones negativas (Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios en la parálisis laríngea ejercicios cervicales, asociados o no a  Voces profesionales. sonidos, que convierte la emisión más flexibles. Evidentemente, si un paciente Variaciones: presenta limitaciones reumáticas, desvíos En la primera parte del paciente debe de columna o problemas de laberinto, el inspirar y en la segunda parte podrá utilizar empleo de estos ejercicios debe ser una de las siguientes opciones o toda la evaluado cuidadosamente, sobre todo los secuencia: ejercicios de rotación de cabeza. - Emisión de un sonido facilitador escogido, Aunque simples movimientos de la prolongado durante toda la segunda cabeza ayuda a la relajación de la laringe, etapas de movimiento. los ejercicios clásicos de relajación de la - Emisión de un sonido facilitador escogido, cintura escapular, serán más efectivas si prolongado hasta el final de la respiración se asocian con sonidos facilitadores. mientras realiza el movimiento cervical Los movimientos cervicales deben repetidamente. ser realizador lentamente y la emisión - En la primera etapa emitir un sonido debe ser suave y controlada. facilitador y pasar a una vocal, en la Procedimiento básico: Emisión con movimientos de cabeza y cuello, cómo: “si” (cabeza hacia adelante y hacia atrás), “no” (cabeza de un lado para otro), “tal vez” (cabeza de un hombro para otro) o en “círculos” (rotación amplia de cabeza), incluso también ejercicios de rotación de hombros; asociados a emisiones de vocales o sonidos facilitadores seleccionados. Los movimientos solicitados deben ser realizados lentamente. Estos ejercicios se pueden realizar en la ducha, donde el calor del agua ayuda en la relajación muscular y la reflexión de los

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segunda etapa, movimientos. Emisión de una vocal prologada durante toda la segunda etapa de movimientos. Observaciones: Verificar si el paciente presenta alguna contraindicación para movimientos cervicales, principalmente en individuos ancianos, que pueden presentar restricciones articulares, musculares o de laberinto. Controlar la postura general del paciente, tanto tronco como hombros, que pueden estar girados hacia adelante, caídos o tensos y elevados, o siguiendo en bloque el movimiento del cuello: se pueden poner

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Variaciones: los brazos hacia atrás, uniendo fuerzas para ofrecer una mayor firmeza en la  Asociación a técnicas de vibración lingual o posición correcta de los hombros. labial. Controlar el “bloqueo” mandibular  Asociación con técnicas de movimientos sugiriendo que la cabeza esté levemente de órganos fonoarticulatorios y emisionesbaja evitando así una tensión mandibular  Emisión con boca abierta. adicional. Observaciones: Técnica de rotación de hombros Verificar si hay limitaciones de Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros. permiten una expansión torácica, proporcionando una emisión más Métodos de órganos fonoarticulatorios equilibrada. Se solicita que un individuo gire los hombros de adelanta y atrás, en Los órganos fonoarticulatorios sentido horario, realizando una emisión participan en diversas funciones además prologada de un sonido facilitador, como de la producción de la voz: succión, son los sonidos nasales, o incluso vocales masticación, deglución y respiración, así prolongadas, o que permitan una como de movimientos reflejos, tales como expansión torácica, facilitando la el bostezo. Siento la producción vocal la coordinación penomofónica. La rotación función más reciente en la evolución del sonorizada es siempre realizada en sentido hombre, producida en forma superpuesta, horario, en otras palabras, girando los se pueden emplear movimientos más hombres de adelante para atrás; con estables y funciones más antiguas para embargo, puede ser alternada con equilibrar la función más reciente. En este movimientos de hombros en sentido antiprecepto se basan el uso de las técnicas horario, no sonorizado, para relajar el de este método. Por lo tanto, la asociación trapecio. de movimientos o las funciones de los órganos fonoarticulatorios productora de la Procedimiento básico: voz utiliza el encadenamiento de dos o Emisión con rotación de hombros en más dinámica (fonatoria, articulatoria y/o sentido horario, de adelante hacia atrás, neurovegetativa), en diversas técnicas o bilateralmente o alteradamente, asociado a ejercicios. Tal método permite aprovechar emisiones de vocales o sonidos una serie de procedimientos habituales de facilitadores. la zona de motricidad oral, como ejercicios de labios, lengua, mejillas, mandíbula y Objetivos: musculatura faríngea, asociados a la Reducir la tensión muscular de la cintura emisión de diversos sonidos facilitadores escapular y cuello. seleccionados, de acuerdo con el objetivo. En algunos casos, se observa Aplicaciones principales: desviada más de una función, como presencia de disfonía y deglución atípica, o Disfonías por tensión muscular disfonía y disturbio articulatorio. En estas Nódulos vocales situaciones, los ejercicios pueden ser Reducción de compensaciones negativas utilizado tanto en alteraciones específicas, por parálisis laríngea. dando prioridad a algunos parámetros Voces profesionales básicos. Este método sigue siendo regla Laringectomías totales. de análisis para los desequilibrios musculares y articulatorios que impiden la ejecución de ciertos ejercicios, como la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. técnica de masticar en personas con  Anteriorización: resonancia limitación de la articulación temporoposteriorizada. mandibular. Se presentan seis técnicas,  Exteriorización: disfonías hipercinéticas algunas de las cuales son más específicas, con constricción mediana o vibración de como el desplazamiento lingual, y otras pliegues vestibulares. más universales, como la técnica Variaciones: masticatoria y la técnica de apertura bucal.  Desplazamiento lingual con sonoridad asociada. Técnicas de desplazamiento lingual  Desplazamiento lingual con movimientos de la musculatura periorbicular y cuello. La técnica de desplazamiento Observaciones: lingual se compone de 3 maniobras  Todas las maniobras pueden activar el básicas: posteriorización, anteriorización y reflejo nauseoso, de ser así se debe exteriorización de la lengua. Debe ser cambiar el ejercicio por otro, como la empleado de modo específico durante la técnica de bostezo-suspiro. realización del ejercicio, con el fin de  Algunos pacientes se sienten obligados desactivar el ajuste motor inadecuado y a realizar la exteriorización de lengua, en cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el esos casos, se debe procurar una paciente debiera adquirir el hábito de alternativa. hablar de esta manera.  Cuando está acentuada la disfunción de Antes de la realización de estos la articulación temporo-mandibular, la movimientos, es interesante relacionar la exteriorización de la lengua puede causar musculatura lingual, especialmente la de dolor, por lo que se debe evitar. inserción directa a la laringe, con simples maniobras de posicionamiento de la Técnicas de rotación de lengua en cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca, vestíbulo oral movimientos en general, varias veces, luego llevar la cabeza a una posición recta La técnica de rotación de lengua en y a continuación realizar el ejercicio de vestíbulo oral, asociada o seguida de despliegue lingual propuesto. emisión vocal, es empleada para reducir Procedimiento básico:  Porteriorización, anteriorización exteriorización de la lengua.    

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Objetivos: Área circular longitudinal del tracto vocal uniforme. Posteriorización: mayor uso de la cavidad oral. Anteriorización: liberación de la faringe. Exteriorización: apertura superior de la laringe y su elevación.

Aplicaciones principales:  Posteriorización: fonación delgada, voz infantilizada y alteraciones de la resonancia.

las constricciones del tracto vocal, reposicionar la lengua y la laringe y ampliar la faringe, aumentando la resonancia oral. Procedimiento básico:  Emisión con rotación de lengua en vestíbulo oral, lentamente, con los labios juntos, dos veces en cada sentido, aumentando el número de rotaciones en cada serie. Asociar las rotaciones de la lengua a la emisión del sonido nasal “m”, prolongarlo, juntar la saliva y deglutir. Inspirar profundamente y emitir vocales con bostezo. Objetivos:  Reducción de las constricciones del tracto vocal.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. segundo ejercicio está asociado a la  Reposicionamiento de la lengua y de la producción de un sonido nasal (“n…..”) laringe. cuyas propiedades son reducir el esfuerzo  Aumento de la faringe. laríngeo y difundir la resonancia en el tracto vocal. La asociación de estos dos Aplicaciones principales: ejercicios constituyen la técnica de chasquido de la lengua asociado a un Reorganización muscular fonoarticulatoria. sonido nasal, también conocida con el Reducción de la tensión laringofaringea. nombre de “técnica de coches y caballos”, Voz con emisión laríngea o resonancia por la semejanza del sonido producido posterior. durante este ejercicio. Es interesante comentar que esta Variaciones: técnica también se ha mostrado efectiva en Sustituir el movimiento de rotación en los casos en que los pacientes presentan vestíbulo por el de “barrer el paladar”, una prueba terapéutica negativa con uso hasta los dientes palatinos del velo, en de un sonido nasal, sintiendo irritación o ambos sentidos, también sonorizado. ardor en la laringe. Asociar el ejercicio de rotación de hombros. Procedimiento básico: Grabar o comparar la emisión antes y  Hacer sonido (chasquido) con la punta de después de realizar esta técnica. la lengua de modo constante y repetido, asociado a emisión del sonido nasal “n” Observaciones: prolongado. Puede iniciar tanto con un Generalmente, el inicio de ese ejercicio da chasquido como con la emisión nasal, de sensaciones musculares dolorosas en la acuerdo a como le sea más fácil al lengua o más específicamente en la región paciente. posterior, esas sensaciones son esperadas por la elevada movilización muscular; es Objetivos: importante en los pacientes mantener un  Relajar musculatura suprahioídea. ritmo respiratorio durante la realización del  Realizar un reequilibrio fonatorio. ejercicio, para aliviar la sensación de dolor.  Movimiento vertical de la laringe. No realizar este ejercicio cuando los  Sintonía fuente-filtro pacientes presenten lesiones en la boca,  Ayuda a anteriorizar la resonancia. tales como el afta.  Disfagia discreta. El uso de aparatos ortodóncicos o prótesis dentarias puede dificultar o bien impedir la Aplicaciones principales: realización de este ejercicio.  Tratamiento articulatorio.  Foco resonancial bajo o posterior. Técnica de chasquido de la lengua con  Disfonías por tensión muscular. emisión nasal  Disfonía de muda con laringe elevada. Esta técnica se compone de dos Variaciones: ejercicios básicos, hechos asociados de manera simultánea. En el ejercicio de  Asociación de la técnica a rotación de chasquido de la lengua la laringe se mueve hombros. verticalmente en el cuello, favorece una  Asociación de la técnica a un cambio en la mejor tonicidad de la musculatura postura de la cabeza. paralaringea y, por tanto, dificulta la mantención del foco resonancial bajo. El

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Observaciones: una posterior ejecución adecuada de los ejercicios de resonancia.  Verificar si hay tensión excesiva en la El estudio de Boone &Mcfarlane producción de los dos sonidos. (1993) comprueba endoscópicamente el descenso de la laringe con esta técnica, Técnicas de Bostezo-Suspiro con una ampliación de la faringe, ajustes La técnica llamada de bostezoconsiderados excelentes para una buena suspiro se originó del tratamiento vocal producción vocal. para el canto lírico. Brodnitz (1968) escribe que el bostezo y el suspiro son funciones Procedimiento básico: naturales de la laringe capaces de liberar  Inspirar profundamente e imitar un la constricción vocal. Se debe explicar al paciente como bostezo, con la lengua descendida y ocurre el bostezo: después de una anteriorizada, sonorizando con una vocal inspiración profunda la boca se abre abierta, aprovechar principalmente los ampliamente, la laringe desciende, la bostezos naturales. faringe se amplía, facilitando la emisión de Objetivos: un sonido más suave, con una buena calidad vocal. Como todo el tracto vocal  Reducción de ataque vocales bruscos. está abierto, la resistencia a la salida del  Ampliación del tracto vocal y de la faringe. aire es menor y las ondas sonoras son  Descenso de la laringe. amplificadas más libremente.  Proyección vocal. Los pacientes son orientados a  Sintonía fuente-filtro de resonancia. provocar bostezos amplios y suspiros  Ajuste motos más equilibrado de las prolongados y relajados. estructuras del aparato fonador. Los pacientes deben ser incentivados a aprovechar los bostezos Aplicaciones principales: naturales, en las situaciones en que esto  Tratamiento articulatorio. sea posible, sonorizando de modo relajado  Disfonías con foco resonancial faríngeo o y prolongado, sin procurar contener la laringofaríngeo. apertura de la boca. Una variación de esta  Nódulos vocales. técnica, sugerida por Boone (1991) para  Disfonía por tensión muscular. nuestro desempeño en situaciones  Fonación vestibular. públicas, después que ya se domina la  Hipercinesia laríngea. ejecución tradicional y completa de la  Ayuda en la adquisición de voz esofágica. técnica, es bostezar por dentro, no dejando  Como método preparatorio para mejor transpirar el ajuste internamente esperado, ejecución de otras técnicas como sonido manteniendo los labios unidos, los dientes basal y técnica de sonido nasal. levemente separados y todo el tracto vocal  Enlentecimiento para la voz profesional. ampliado.  Fisura labiopalatina. La técnica de bostezo-suspiro puede ser empleada como una estrategia Variaciones: preparatoria para la ejecución de la técnica masticatoria, o para la liberación del sonido  Provocar bostezos con todas las vocales. basal. Cuando la emisión de los sonidos  Bostezar con gran modulación de nasales causa disconfort, como la frecuencias. sensación de garganta raspando por  Bostezar terminando en emisión con un adentro, la ejecución previa de la técnica sonido “mmmm….”, prolongado y de de bostezo-suspiro frecuentemente resonancia difusa. desactiva la tensión excesiva y propicia

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. primitivos, las personas con poca  Bostezos múltiples. educación y sordos aún lo hacen, a veces  Hacer bostezos silenciosos con los labios con las emisiones activas y variadas. unidos y soltando con la nariz, emitiendo Solicite al paciente masticar con en seguida muaaaaaaa, mueeeee… normalidad, con los labios cerrados, sin nada en la boca, y observe el movimiento Observaciones: continuo de los labios, la lengua y la  Verificar si hay limitaciones en la abertura mandíbula. Luego le pidió que masticara de la boca para la realización de esta activamente como un salvaje, abriendo su técnica. boca con movimientos amplios y vigorosos  Dar instrucciones detalladas para que el y emitiendo sonidos diferentes, evitando paciente no ocluya la salida del sonido los sonidos monótonos como "iam, iam, reduciendo la apertura bocal o iam..." Froeschels (1952) sugiere que la posteriorizando la lengua. repetición sonora sea 20 veces al día,  Puede causar un bostezo colocando la durante unos segundos, evitando hacerlo boca como en la vocal "o" con la lengua de forma mecánica. bajo haciendo que el aire entre y salga Este método considera un poderoso rápidamente. recurso para el equilibrio de la producción  Reemplace la técnica del sonido nasal si el de la voz, modificando la calidad de voz paciente se siente avergonzado al bostezar globalmente, siendo una técnica universal frente al terapeuta. en la terapia de voz. Su ejecución se puede considerar embarazoso para Técnica masticatoria algunos pacientes, pudiendo utilizar una variante de la goma de mascar real con La técnica masticatoria, sonidos sonoros nasales, o asociados con originalmente descrito con el nombre del la emisión de secuencias automáticas, método masticatorio utiliza ejercicios conversación o lectura. reflexovegetativos interrelacionados con Una adaptación de este método ha las funciones de succión, masticación, sido propuesta para pacientes deglución, voz y habla. Esta técnica es uno laringectomizados en la rehabilitación para de los métodos más rápidos y eficaces la adquisición de voz esofágica. El uso de para el tratamiento de trastornos de la voz. este método, combinado con un intento de La utilización de las mismas estructuras emisión de una secuencia para la fonación y para otras funciones automáticamente, como números, puede identificadas, ofrece la posibilidad de ayudar al paciente a desactivar una utilizar los mecanismos anteriores de la fonación faríngea o mejorar la calidad de la deglución también como un facilitador para voz de una producción esofágica tensa. lograr una equilibrada fonación y una Desde el momento en que esta técnica articulación precisa de los sonidos del requiere de un movimiento amplio, habla. dinámico y variable de la mandíbula, es En la descripción original de la importante verificar si existen alteraciones técnica se hace hincapié en que las en la articulación temporomandibular que funciones de masticación es una de la más puedan generar contraindicaciones, limite natural del ser humano, que sirve como o impida la ejecución. apoyo para el equilibrio de la fonación, una función superpuesta. Este método se basa en observaciones del comportamiento que podemos hablar y masticar al mismo tiempo y que, de hecho, los pueblos

Procedimiento Básico Masticar activamente, con la boca abierta y con movimientos amplio de los labios, la mandíbula, la lengua y las

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. mejillas, emitiendo una gran variedad de salida de la producción glotica. Es sonidos y evitando que estos sean oportuno recordar que esta técnica no solo monótonos como “iam, iam, iam…”. reduce la tensión en el nivel de la glotis, sino que también promueve el volumen y la Objetivos proyección de la voz en el espacio, con la resonancia adecuada. Y un excelente Técnica Universal recurso para los profesionales de la voz, Equilibrio entre calidad vocal sobre todo cuando no es el uso habitual de Reducción de constricciones inapropiados amplificación de sonido en el teatro y en la Calentamiento vocal mayoría de las actividades escolares. Aumento de resistencia vocal Déficit auditivo Aplicaciones principales Disfonías por tensión muscular Foco resonancial bajo Calentamiento vocal Mejorar la coordinación fono deglutoria Mejorar el nivel articulatorio Favorecer la protección vocal Variaciones Usar goma de mascar en los lados de la boca, mientras que los sonidos emisores de luz, no generen contraindicaciones para los problemas de la articulación temporomandibular y que limitan el tiempo de realización del ejercicio. Hacer repeticiones de frases o lectura con masticación salvaje. Contar los números con masticación salvaje. Técnica de Apertura de la boca Esta técnica de apertura bucal era anteriormente llamada técnica de emisión de boca abierta y el foco de acción era el aumento de la dimensión vertical de la apertura de la mandíbula. La apertura de la boca vertical estándar debería ser preferida en la emisión vocal y no el impostor llamado sonrisa que reduce la proyección vocal mediante el aumento de la resistencia de salida del aire con sonido. La técnica de la boca abierta de emisión se puede realizar con las vocales y en el habla continua, siendo útil para reducir la resistencia de

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Procedimientos Básicos Emisión de la palabra aislada en secuencias de texto automáticas o lectura, con la boca abierta tanto como sea posible. Objetivos Reducir las constricciones del tracto vocal Ampliar las cavidades de resonancia Mejorar la articulación Aplicaciones Principales Disfonías con tratamiento articulatorio Baja resistencia vocal Proyección y volumen vocal Reducción de la fricción entre los pliegues vocales Uso profesional de la voz Variaciones Emisión con la boca abierta frente al espejo Emisión con la boca abierta asociada a ejercicios de rotación de hombros Emisión con la boca abierta trabajando los sonidos nasales anteriores Observaciones Alteraciones de la articulación temporomandibular pueden limitar la apertura de la boca e imposibilitar la realización de esta técnica; el paciente debe ser enviado a un especialista cuando la alteración tenga numerosas repercusiones negativas.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Método Auditivo Dr. Daniel Boone, o programas El sistema de control de audio computarizados FONO TOOLS parece ser crucial en la vocalización desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La humana, es decir, la organización de la principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a producción vocal gobernado E) es ser un aparato independiente, que auditivamente, aunque este sistema de puede ser utilizado por el cliente en varios control y de las vías auditivas involucrados lugares, con la desventaja de ser másalto son aún poco conocidos. en relación al costo, este dispositivo El método se basa en la audición y permite los siguientes modos de la determinación de la calidad y el control funcionamiento: repetición (llop), de la producción vocal. Las alteraciones amplificación, enmascaramiento, la vocales de las situaciones competitivas, retroalimentación auditiva retardada y ruidos vocales deteriorados y sin control de marcapasos vocal. El impacto de la audición son dos ejemplos de los efectos transformación de la audición en el directos de una modificación de la voz, ya discurso propio e inmediato se puede sea orgánico o circunstancia ambiental. comprobar fácilmente en el ejemplo El paciente disfónico, ofrecido. particularmente cuando se producen Las ventajas de FONO TOOLS (Fig. alteraciones en el comportamiento vocal 13-6) están incorporando un mayor número involucrado en la estación base de la de modos de funcionamiento, lo que disfonía, por lo general presenta una permite la visualización de la grabación y imagen distorsionada de su producción de guardar archivos, y tienen un costo más la voz y rara vez se utiliza su propia bajo, pero conlleva al inconveniente de audición para el control de voz. Por lo necesitar una computadora para su uso; tanto, este método se basa en el impacto los modos de funcionamiento del programa inmediato que genera una modificación en incluyen: amplificación, retraso en el la propia voz sobre la producción vocal. monitoreo, por desplazamiento de En este método, existen varias frecuencia, inversión, enmascaramiento, la técnicas y procedimientos que se pueden repetición y el ritmo. utilizar tanto para el propósito de la Presenta seis técnicas que utilización de la audición como para funcionan de manera diferente en la mejorar la producción vocal, que modificación de la propia voz en la representa el control para verificar las audición. consecuencias de su voz. Este método Técnica de Repetición Auditiva produce un impacto global en la calidad de la voz, pero ciertos aspectos pueden haber La técnica de la audición de favorecido su modificación como la repetición o gancho para la oreja, consiste reducción de la tensión a través de la en la grabación y reproducción de voz técnica vocal de la amplificación auditiva. propia para aumentar la conciencia acerca El método presupone umbrales de de la calidad de la voz en los parámetros o audición del oído anormal o pérdidas leves en particular modificando y registrando la a moderadas. Requiere la utilización de los emisión de nuevo para un segundo recursos tecnológicos, como grabador de ejercicio de escucha guiada. sonido, sistemas de amplificación, Procedimientos básicos reproducción, enmascaramiento o un control ometrónomo. Los dispositivos  Grabar una frase corta, de preferencia con específicos pueden ser utilizados (Fig. 13los sonidos audibles para resaltar todos los 5) como facilitador desarrollado por FGO. aspectos de la calidad vocal (ejemplos: "Un hombre y una mujer vieron a un

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. ángel", "una niña comía naranjas", "Hoy es importante que los pacientes pedí un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada. reproducirlo a través de los auriculares en el modo de bucle, es decir, la reproducción continua (promedio de ocho réplicas), que puede ser hecho usando el programa FONO TOOLS o el facilitador o equipo. Un estudio reciente examinó el impacto de la escucha de la voz en la propia percepción de la calidad de la voz destacando la contribución de esta simple función para resaltar los parámetros vocales generalmente inconscientes. Objetivos Desarrollar una vigilancia auditiva Mejorar la conciencia vocal Identificar los parámetros vocales específicos Aplicaciones principales Disfonía comportamentales Voz profesional Disfonía por técnica vocal o modelo vocal inapropiado Disfonías mono sintomática Variaciones: Tratamiento con registro simple en grabadora MD y de regreso a través del fono o alto parlante. Tratamiento con muñecas o papagayos que poseen sistema de grabación y repetición del tramo del discurso. Repetición auditiva en las prácticas negativas, es decir, el error se produce de forma exagerada para aumentar la conciencia del mismo. Repetición auditiva y visual con registro en cualquier programa que permite analizar en tiempo real, como el programa GRM ( RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA). Observaciones: Algunos pacientes se incomodaron con la repetición auditiva, ya que resalta los efectos negativos de la voz, sin embargo,

Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa computarizado FONOTOOLS (CTS), desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que presenta numerosas aplicaciones para el tratamiento de trastornos de la comunicación oral ( simplificación, retraso, desplazamiento de frecuencia, inversión, enmascaramiento, repetición y ritmo), que pueden ser activados en la barra de herramientas en la región superior del programa.

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Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos modos de operación, de emisión en el mismo tramo de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisión bajo simplificación; percibir que la cualidad de voz era más relajada. C. emisión bajo enmascaramiento, notar en aumento de la intensidad y marcando la consonante suena más aguda. D. emisión bajo retroalimentación auditiva retardada; percibir que la emisión fue más lenta y se produjo unas pocas repeticiones de silabas. E. emisión bajo marcapaso vocal; percibir que había una mejor organización rítmica en el tramo de discurso.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. TÉCNICA DE AMPLIFICACIÓN SONORA amplificación en el rango de frecuencias de 0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de El efecto de la amplificación de la volumen máximo, que puede ser ajustado voz del propio hablante es una reducción de acuerdo a las necesidades. inmediata del volumen de la voz, y una Objetivos: emisión mas fácil y con calidad menos tensa. Así mismo, una pequeña  Reducir la tensión fonatoria excesiva amplificación puede ser suficiente para  Desarrollar la retroalimentación auditiva ayudar al individuo a focalizar los aspectos  Mejorar la conciencia vocal auditivos de su propia producción vocal, o que genere una voz más clara, más Aplicaciones principales: estable y con tiempos máximos de  Disfonías por tensión muscular. fonación más largos.  Voz profesional. Aronson (1990) refuerza que e  Disfonías por técnicas o modelo vocal retorno auditivo instantáneo es de mayor inadecuado. importancia en la terapia vocal; comenta  Disfonías por uso de intensidad elevada. además que una característica única en la rehabilitación vocal es el hecho de Variaciones conseguir una mejor producción vocal, a  Tratamiento con amplificación de la voz del menudo en la primera sesión, en una paciente y del terapeuta. pequeña emisión o frases, a pesar de la  Practica negativa bajo emisión simplificada inmediata identificación clínica, sin  Reducción de cantidades de amplificación embargo no es percibido por el paciente. y busca de estabilidad en el control de la En este sentido, el tratamiento bajo la emisión vocal amplificación ayuda al paciente y acelera  La imposibilidad de amplificación los resultados de la terapia. inmediata, puede agravar la emisión del La utilización constante de un paciente. sistema de amplificación sonora, portátil e individual es una opción alternativa para  Utilizar como recurso auxiliar un grabador simple o programa Windows Mdia Player reducir los síntomas de disfonía en del computador. profesores, mostrando resultados vocales  Trabajar con amplificación con fonos en el superiores, en algunos aspectos, cuando computador, utilizando como recurso el se comparan los ejercicios de función programa GRAM y manteniendo los fonos vocal, terapia de resonancia y o altoparlantes activados durante la entrenamiento respiratorio. De esta forma, grabación. se obtiene un buen resultado con el uso de la técnica de amplificación sonora en Observaciones: terapia. Se puede indicar al paciente el uso de una unidad de amplificación en su  Algunos pacientes se incomodaron al oír su voz amplificada, por lo tanto se debe trabajo, como auxiliar en el tratamiento o iniciar con una amplificación reducida, se en situaciones de uso continuado de voz puede aumentar la cantidad de por largos periodos ( tratamiento en curso). amplificación paulatinamente. Procedimiento básico: Ejecutar tratamiento vocal, con amplificación de la voz propia, recibida vía fono de oídos por medio de cualquier sistema para ese uso, como FONO TOOLS o FACILITATOR que permite una

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. TÉCNICA DE ENMASCARAMIENTO blanco o pinknoise, puede ser aplicado de AUDITIVO modo continuo activado por habla. Es importante comentar que el aumento de El uso del enmascaramiento auditivo intensidad obtenido con la inclusión de un es para producir una respuesta refleja que ruido de enmascaramiento, en individuos fue introducido en 1911, por Lombard, normales, fue producido por pasado a ser conocido como Efecto modificaciones en los patrones Lombard. respiratorios. De acuerdo con el relato de Weiss Teóricamente, los trastornos vocales (1971), el uso del enmascaramiento de naturaleza psicoemocional ceden con auditivo bilateral data de la Primera Guerra esta estrategia. En la practica, una prueba Mundial, cuando fue utilizado inicialmente terapéutica negativa apenas indica que los para el tratamiento con soldados con pacientes no responden a este tratamiento, afonía de conversión. Pronto se percibió pero no garantiza con certeza la naturaleza que la aplicación de este procedimiento era del marco orgánico del cuadro. más amplio que lo inicialmente propuesto, Weiss (1971) sugiere los siguientes sirviendo tanto como test diagnostico como pasos: aumento gradual de la intensidad auxiliar en terapia vocal. del enmascaramiento, bilateralmente, El tratamiendo vocal bajo hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el enmascaramiento auditivo consiste en paciente experimenta la intensidad del aplicar en ambos oídos un ruido blanco, ruido al que es sometido, se preguntan suficientemente intenso para impedir las cosas simples, como nombre, edad, escucha de la voz propia y que se produce profesión, y como está oyendo la voz del en promedio a 100dB HL. El clínico, se debe mantener atento a los enmascaramiento reduce el impacto movimientos de nuestros labios. Se puede auditivo, que puede estar alterando pedir al paciente contar los números, como algunas disfonías, posibilitando una mejor por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la producción vocal. certeza que lo está logrando Debemos recordar que la mayor automáticamente. En ese momento se parte de las personas tiene percepción pueden obtener las conclusiones del test. auditiva y monitorean su voz para la En el área de las disfonías audición; cuando el control es suprimido, psicogénicas, el uso del enmascaramiento existe, por lo tanto, la posibilidad de es uno de los abordajes más poderosos en resolver la emisión de voz natural. Un ruido la eliminación de los síntomas de las blanco puede ser aplicado por medio de afonías de conversión, principalmente los fonos de audiómetro; casete grabado casos mas persistentes, contribuyen previamente y producido por los fonos al también para la modificación de patrones paciente; puede ser grabado el ruido de vocales atípicos mantenidos básicamente una emisora d televisión fuera del aire. por monitoreo auditivo . Opciones mas sofisticadas pueden ser Otra de las aplicaciones importantes ofrecidas como el programa FONO TOOLS de enmascaramiento auditivo es para los (CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY usuarios de la voz ocupacional o ELEMENTRICS), la opción de profesional, que puede desenvolver mejor enmascaramiento, que permite la el control vocal con este entrenamiento. producción de un ruido blanco de larga Procedimiento básico : duración, de 100 a 8.000 Hz, con un ganancia de hasta 26 dB, que al estar  Emisión en lectura o secuencia concentrada en el rango de expresión no automática, bajo ruido blanco en ambos necesita ser tan intensa como un ruido oídos, suficientemente intenso para

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. impedir la escucha de la propia voz, Esta técnica es muy útil como alrededor de 100dB. prueba diagnóstica para diferenciar casos de disfonías organicas neurológicas y Objetivos: casos funcionales psicogénicos. Aparentemente, el monitoreo Efecto Lombard. auditivo retardado altera las habilidades del Supresión de la retroalimentación auditiva individuo para controlar la producción en su voz. vocal; este hecho, en individuos normales, Aumento de retroalimentación produce una prolongación de las vocales propioceptivo. de las palabras y habla arrastrada, como intoxicada o neurológica; en pacientes con Aplicaciones principales: disfonías de origen psicológicas, puede Diagnóstico diferencial entre psicógenas y haber regulación de la producción vocal, neurológicas por la interrupción del monitoreo auditivo; Disfonías a afonías de conversión ahora en pacientes disfluentes, l reducción Disfonías hipocinéticas de la velocidad del habla produce una Control de competición sonora en voz emisión mejor organizada, mejorando la profesional cualidad global de su emisión. Desarrollo de retroalimentación Kalinowski y Struart (1996) define propioceptiva que un retardo de 50 ms parece ser el intervalo mas pequeño necesario para Variaciones: producir una reducción en la frecuencia de Grabar voz en enmascaramiento y disfluencia en pacientes que tartamudean. comprara emisión habitual de un paciente. Como el monitoreo auditivo auditivo Usar esta técnica para desarrollar la retardado produce una emision de mayor retroalimentación y el control vocal intensidad, el uso de esta estrategia puede cinestésico en situaciones de competencia mejorar la emisión de individuos con sonora, direccionando la atención del parkinsonismo, presbifonía o disfonías paciente para controlar las sensaciones hipocineticas. Greene y Mathienson (1989) negativas durante la emisión. relatan el uso del MAR como un recurso para reducir la velocidad del habla en Observaciones: pacientes con enfermedad de Parkinson. Evitar el uso prolongado de intensidades Para presentar atraso en el MAR se excesivas de enmascaramiento, para no puede emplear el aparato FACILITATOR ( elevar el nivel de contracción muscular. KEY ELEMETRICS) o el programa FONO Verificar que no se produce TOOLS (CTS) o un grabador con atraso, desconfortauditivo . como MARANTZ (PDM 440). La extensión del atraso producido puede variar de 0.01 TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y RETARDADO de 0,6 a 0,130 segundos (depende del computador en cuestión) con uso de El entrenamiento vocal bajo FONO TOOLS.( Fig13-7). se pidió a los retroalimentación o monitoreo auditivo pacientes que siguieran hablando retardado (MAR), simplemente, atraso del normalmente. Se colocan los fonos y se les monitoreo (delayauditoryfeedback – DAF ) se hace algunas preguntas simples, para que basa en el efecto Lee, con respecto a la acción de habla de un individuo con estimulación el paciente entienda el procedimiento; a auditiva de su propia voz, reproducido a sus continuación se pide que repita frases oídos con un retraso de segundos o incluso seleccionadas o contar números, lectura fracciones de segundos.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Aplicaciones principales: de texto, mientras se aumenta el atraso del monitoreo de la emisión.  Diagnóstico diferencial entre psicógenas y Esta técnica es muy útil como neurológicas prueba diagnóstica para diferenciar casos  Aumento del monitoreo propioceptivo de disfonías orgánicas neurológicas, como  Voz profesional la distonía focal laríngea, casos  Trastornos de fluencia del habla funcionales psicógenos, como la fonación vestibular o disfonía por sonoridad Variaciones: intermitente. Especialmente en los casos  Usar la técnica para desarrollar el control que presentan quiebres de sonoridad, vocal de forma independiente de monitoreo espasmos de emisión y fonación auditivo, ampliando el monitoreo comprimida, la técnica del MAR ha sido un propioceptiva. Se pide al paciente focalizar recurso valioso para el restablecimiento de su atención en la articulación en los una fonación constante y menos tensa. sonidos del habla y no en como suena su voz. 

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Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operación de retraso en la operación de seguimiento del programa DONO TOOLS (CTS) en el que se puede percibir, en la izquierda, los botones de control del tiempo de atraso, la entrada de los fonos y el micrófono; el progreso de la precuencia e intensidad es mostrado en un grafico, también existe la posibilidad de reproducir el habla del paciente.

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Procedimiento básico: Emisión con monitoreo auditivo desfasado en francciones de segundos.

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Objetivos: Efecto Lee Fonación constante y menos tensa Aumento del monitoreo propioceptivo Reducción de la velocidad del habla Modificación del monitoreo habitual del habla

Observaciones: En los caos psicógenos, grabar la emisión bajo monitoreo retardado para q el paciente se pueda oír después del ejercicio. Para el perfeccionamiento vocal, se debe verificar si el paciente se coloca muy tenso e ir indicando regiones de tensión para ser aliviadas. TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA FRECUENCIA La técnica del desplazamiento de la frecuencia consiste en registrar la voz del paciente en una emisión habitual, generalmente utilizando como material de habla una secuencia automática ( números, días de la semana o meses del año) y se reproduce con desplazamiento de las frecuencias de habla en algunos semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal procedimiento requiere la utilización de un programa específico como FONO TOOLS (CTS) un modo de operación frecuencial o programas conocidos en el ámbito de la edición musical como SOUNDFORGE o PRO TOOLS, muy empleado profesionalmente en la grabación y edición de música. Esta técnica se puede mejorar aunmas por el uso del programa SPEECH PITCH ( VOICE TOOLS), sirve para ayudar

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Objetivos: al diagnostico o tratamiento de desvíos de frecuencia vocal.  Oír la propia voz más grave o más aguda. Procedimiento básico :  Mejorar la conciencia de la emisión. Emisión habitual y reproducción con  Evaluar los posibles cambios de frecuencia desviación en la gama de frecuencias. fundamental.

Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un ejemplo de las frecuencias de formación. A. barra emisión verde correspondiente al paciente, esto cambió a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la frecuencia requerida.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. función también se puede utilizar con los Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales, -disfonía de cambio de voz para aumentar el control en la producción de la -disfonía por edema de reinke voz y el habla, así como la atención auditiva. - disfonías endocrinas ( virilización vocal) -voz profesional -falsete paralizado, o la conversión de las mutaciones Variaciones: -reproducir la emisión de cambiar las frecuencias, trata de seguir el nuevo tono. -tratar de reproducir las frecuencias de emisión desplazado después de escuchar las palabras cambiaron Observaciones: -el desplazamiento de frecuencia introduce una cierta frecuencia en disminuico de graves y la aceleración en aguda, con una pequeña distorsión en la reproducción del tramo Técnica vocal o ritmo de marca-pasos Entrenamiento vocal con un marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de los trastornos vocales que también implican alteraciones en el ritmo del habla, como algunos disartrofonias, principalmente de origen cerebeloso. una guía ritmo producido por cualquier sistema puede promover una mayor tasa de expresión, como en los casos de esclerosis múltiple, miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del movimiento posterior a la del habla en el accidente cerebrovascular. Recientemente se ha enfatizando la importancia de la velocidad del habla para mejorar la emisión oral en general y la inteligibilidad del habla. Varias estrategias se pueden utilizar para marcar el ritmo de emisión, como aplaudir, marcan el ritmo con un bolígrafo sobre la mesa, utilizar un metrónomo o una opción más sofisticada, use un marcapasos electrónico, ya disponible en el equipo facilitador permitiendo variaciones rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el modo de ritmo operación, disponible en FONO HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta

Fig. 13-9. Ejemplo de operación de modo de pantalla de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede realizar el tempo marcado en rojo, en la región por encima de la gráfica, y el progreso de la expedición de la paciente, en azul, en busca de mantener el ritmo introducido a través de los auriculares , tenga en cuenta que el control de los auriculares y el micrófono se puede hacer fácilmente en la regla vertical izquierda de la ventana de registro.

Procedimiento básico : -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en secuencias de entrenamiento articulatorios, vocales dobles, como en la lectura de versos y poesía Objetivos: -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la emisión Aplicaciones principales: -disartrofonias en general. -ataxia cerebelar -voz profesional -trastornos de fluencia del habla Variaciones: -Unidades de producción con sonidos fonatorio facilitadores, como nasales o vocales cortas, en marcado ritmo. Observaciones:

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. -Algunos pacientes se quedan con la emisión y hacer con secuencias de articulación, tales el trabajo escandida truncada con el como: marcapasos vocal, que puede ser aliviado con la voz salmodiada asociación. -el uso de sonidos nasales y fricativa en presencia de ataque vocal duro. Método de discurso Voz y el material básico con el que habla y producido. Al trabajar directamente con el sonido de la voz parece ser la opción más lógica, también podemos trabajar para el discurso Propio, el producto final, para el beneficio de sus aspectos particulares, a saber, la producción de la voz. También existen numerosas técnicas que emplean el habla continua propia, la opción de usar los ejercicios con la palabra e indicó que quiere promover una mejora general en las emisiones, sin la manipulación de ciertos parámetros. Los ejercicios, en general, proporcionan una calidad armónica más vocal, con la reducción del grado de alteración vocal mediante una mejor coordinación de las fuerzas mi elásticas aerodinámica laríngeos de los pulmones, la articulación de los sonidos del habla, así como las fuerzas de los músculos involucrados en varias otras funciones de estos órganos. Por lo que el resultado favorece el equilibrio de la coordinación entre la respiración y la deglución de coordinación conversaciones. Individuos que utilizan su voz profesionalmente beneficio de los métodos que emplean discurso secuencial porque hay un aumento de la resistencia vocal. Por lo tanto, este método se muestra en la mejora vocal. Técnica de voz salmodiada Técnica voz salmodiada se basa en la producción de una emisión similar a los cánticos de salmos en las iglesias. el objetivo de la técnica y la oferta a la percepción individual de los otros estilos de producción vocal. se instruye al paciente para producir una secuencia de sílabas, palabras o lectura automática, con la emisión repetida patrón de la frecuencia e intensidad, como una balada, que cuenta con el salmodiada voz. salmodiada entrenamiento de la voz también se puede

Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisión y menos tensa de lo habitual. coaptación de los pliegues vocales constituye más suavemente y el foco de distribuise resonancia, el diseño de la mejor voz en el medio ambiente. y muy útil para trabajar la destreza articulatoria, lo que reduce la fonación estrés innecesario. todavía se puede utilizar para una excelente selección de series de ejercicios rítmico flexibilidad articulatoria propuesto por Mello (1984) Procedimiento básico: -Producir una secuencia de voz automático, como los días de la semana, meses del año o los números de contar, con el patrón que se repite en la intensidad de emisión. la frecuencia y el patrón de repetitivo, con una caída de un tono al final de la emisión, que cuenta con la salmodiada voz. -Uso de la voz salmodiada el tiempo máximo de fonación Objetivos: -Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global vocal -Aumentar la resistencia vocal -Romper el patrón normal de la voz y el habla Aplicaciones principales: -Disfonía por tensión muscular -Nódulos vocales -Calentamiento vocal -Mejora vocal y de habla Variaciones:

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. -Usar habla automática, estrofas, proverbios, El aumento de retorno auditivo de la propia voz poesías y lecturas. puede ser obtenido a partir del uso de recursos -reducir gradualmente la emisión salmodiada simples es una instrumentación de recursos para el habla natural que envuelven la amplificación de vías -Finalizar la emisión con variaciones para auditivas aéreas y /u ósea , esta ha sido graves o para agudos para trabajar la tradicionalmente utilizada por cantores y extensión vocal maestros como ella para afinación de sus voces. El beneficio inmediato del Observaciones: desenvolvimiento de la monitorización auditiva Sustituir esa técnica por otra, como el sonido es una reducción generalizada del esfuerzo nasal, o de sólo lectura vocales, si el paciente vocal. no se siente cómodo con el ejercicio La grabación de un video de actuación de un paciente en su ambiente laboral es un Técnica de monitoriamento por múltiples excelente recurso de monitorización, vías principalmente para individuos que usan sus voces profesionalmente .Con este recurso la Monitoreo de la propia voz y gran monitorización visual y auditiva hacen posible importancia para la obtención de una fonación el trabajo con concientización postural del equilibrada. Generalmente usan poca paciente . información que son auditiva, visual o táctilLa monitorización táctil – propioceptiva propioceptivo para controlar sus emisiones. Es es lo más difícil de hacer, pues raramente la interesante acompañar el desenvolvimiento de vía perceptiva beneficia a dos individuos; sin las vías de percepción y verificar como el embargo, la monitorización debe ser también individuo modifica su relación con la trabajada, principalmente en las situaciones en comunicación, valiéndose de autoconocimiento que la monitorización auditiva está vocal. comprometida, como la emisión con un ruido El trabajo de monitorización visual de fondo. incluye las estrategias básicas. La primera es Procedimiento básico para monitorización la observación de la emisión en frente a un visual: espejo, verificando las zonas hipertónicas, movimientos compensatorios, posición, postura y gestos inadecuados. La segunda  Observar la emisión en frente a un espejo, estrategia, más sofisticada, es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva, voz por la expresión corporal y por las movimientos compensatorios, posición, reacciones del interlocutor. Tal recurso es postura y gestos inadecuadosampliamente utilizado por los comunicadores  Monitorear la propia voz a través de la de auditorio, que modifican hábilmente su expresión corporal y de las reacciones de los comunicación en función de las respuestas interlocutores. corporales del público.  Monitorear la emisión en cualquier sistema de El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora. un medidor de unidad de volumen- “VU meter”, dispositivo común en los grabadores Procedimiento básico para la profesionales en los audiómetros, o mediante monitorización auditiva: registro grafico obtenido por analizadores de sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por  Oclusión digital de una o ambas orejas para un medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la vía ósea. tiempo real, como o GRAM, o el programa  Manos ahuecadas sobre las orejas. FONO TOOLS.  Posicionamiento de manos ahuecadas atrás El trabajo de monitorización auditiva es de las orejas, aumentando artificialmente el lo que presenta mayor número de estrategias.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. pabellón auricular, llamado “la oreja de  Disfonías por técnica vocal diferente cachorro”  Uso de voz en ambientes poco propicios. Manos unidas ahuecadas sobre la boca o nariz, durante la emisión “m”, abriendo las Variaciones: manos con el paso del sonido nasal  Enfatizar dos monitoreos terminando con vocal.  Excluir dos monitoreos Emisión vocal próxima a paredes que  Desenvolver el análisis visual, auditivo y táctilofrezcan retorno auditivo con refuerzo de propioceptivo de emisiones energía de la onda sonora. Emisión con uso de fonos de oídos acoplados Observaciones: un grabador de sonido, para el retorno de la  Si la vía escogida es muy pobre para el voz amplificada. paciente, insistir en su desenvolvimiento para Retorno monoaural de emisiones de sonidos así tener información adicional. prolongados, como la vocal “u”, por medio de un tubo. Técnica de modulación de frecuencia e Retorno auditivo de información sonora de la intensidad laringe, captada por un estetoscopio posicionado en la lámina del cartílago tiroides. La técnica de modulación de Grabación de la voz del paciente y playback, frecuencias e intensidades busca reunir dirigiendo la atención del paciente a algunos condiciones mínimas para obtener una parámetros vocales específicos. plasticidad vocal adecuada y saludable. Utilizar monoaltura o monointensidad Procedimiento básico para la en el discurso habitual, más allá de una monitorización táctil-propioceptiva psicodinámica vocal negativa, puede provocar un desgaste del aparato fonador, generando fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de Identificación de sensaciones y síntomas frecuencias e intensidades generan un mejor propioceptivos indicativos o sugestivos de una desempeña del sistema fonatorio. Una buena emisión incorrecta, tales como: apertura, dolor, comparación es decirle al paciente que debe bolo en la garganta, sensación de “garganta hacer cambios, así como los engranajes de un rasposa” etc. coche , para tener un buen rendimiento, deben Emisiones con malas posiciones de la cabeza, cambiar la frecuencia e intensidad durante la cara, cavidades de resonancia, incluyendo emisión. fosas nasales, cuello y tórax. Ejercicios con frases especiales para El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre capacitar la modulación son lecturas de la boca y/ o nariz durante la emisión de la prosas y versos con entonación marcada y las nasal “ m”, abriendo las manos dejando pasar conversaciones espontaneas centradas en la el sonido nasal terminando con una vocal, ha intención del discurso son recursos muy útiles beneficiado la monitorización auditiva y para una mejor plasticidad vocal. A través del también sirve para el desenvolvimiento del juego dinámico de plasticidad vocal, la voz se monitoreo táctil- cenestésico; con ese objetivo, torna más agradable y el hablante más dirige la atención del paciente a la sensación interesante. de las manos.

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Objetivos: Formación de un esquema corporal vocal. Concientización de la emisión correcta e incorrecta de la voz.

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Aplicaciones principales: Voces profesionales

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Procedimiento básico: Ejercicios con frases especiales para entrenar la modulación, lectura de versos con entonación marcada y conversación espontanea con foco de intensión en el discurso.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. La técnica de lectura solamente de vocales Son facilitadores en diversas frecuencias e utiliza apenas la fuente glótica y los diversos intensidades. ajustes de geometría tridimensional del tracto vocal en la producción de las vocales. Esta Objetivos: técnica es un verdadero trabajo de fuente y Técnica universal amplificador, pues la emisión se resume a Suavizar la emisión diversas vocales, emitidas y moduladas de Reducir la calidad vocal monótona acuerdo con el texto original. Control consiente de las alteraciones en la Pueden ser utilizadas como material de extensión dinámica vocal. discurso las frases simples, secuencias Aumentar la resistencia vocal. automáticas, pequeñas poesías y refranes de música conocida; puede ser también asociada Aplicaciones principales: a técnicas de voz. Asi el paciente en vez de Disfonías por tensión muscular leer la frase: “ Buen día, como está usted?” , Parálisis unilateral de cuerda vocal: nervio leerá : “ ueiaooeaue?”, en vez de contar los recurrente números “ un , dos, tres, cuatro…” el leerá “ u, Voces profesionales o, e, uao” encadenando y respetando la Fatiga vocal modulación del texto en cuestión. La grabación Parálisis de cuerda vocal del ejercicio, y la monitorización de la Perfeccionamiento vocal. producción con ayuda de un programa computarizado permite evaluar una mejora en Variaciones: la definición de las vocales, asi como los Técnica de bostezo y suspiro como componentes armónicos de la señal. modulación Escalas ascendentes y descendentes Procedimiento básico: continuas o en paso, explorando los extremos  Eliminar las consonantes y leer solo las de emisión, incluso si los sonidos no tienen vocales de un texto, de forma encadenada y calidad musical. modulada. Disociación de frecuencias e intensidades, en otras palabras, modular la frecuencia Objetivos: manteniendo lla intensidad, o modular la  Control de la fuente glótica intensidad manteniendo la frecuencia.  Reducción de las contracciones del tracto vocal Observaciones:  Mejora del estándar articulatorio Algunos pacientes tienen dificultades para  Estabilización de calidad vocal percibir variaciones de frecuencia. En estos  Concientización vocal casos es posible utilizar instrumentos musicales, como por ejemplo el teclado, o lo Aplicaciones principales: que facilite la ejecución correcta del ejercicio.  Tratamiento articulatorio Observar las modulaciones realizadas que no  Falta de volumen y proyección están muy limitadas, excesivas o artificiales.  Voz profesional Las parálisis de cuerda vocal, reducir el flujo translaringeo durante la realización del Variaciones: ejercicio.  Producir las vocales encadenadas de frases Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE simples, poesías y secuencias automáticas del TOOLS) en la realización de ejercicios, como habla. apoyo visual (ver De Boca en Boca)  Cantar pequeñas secuencias musicales con las vocales de la letra. Técnica de lectura solamente de vocales  Asociar la técnica de voz acordada.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Observaciones: el aumento de la oralidad de la emisión, enmascara el foco nasal por el incremento de Observar si la emisión se trunca o escandida, de resonancia a nivel oral. trabajando inicialmente con pequeñas frases Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios moduladas y conocidas. articulatorios realizados con un pequeño tapón Controlar la emisión con ataques vocales entre los dientes( el tamaño ideal del tapón evitado que sean bruscos. equivale a un diámetro de 0.5 a 1 cm) posicionada mas afuera que dentro de la cavidad de la boca, emitiendo las silabas con la mayor nitidez posible, esto presenta las mismas ventajas que la sobrearticulacion. Técnica de sobrearticulacion Observamos que solicitando una emisión correctamente articulada y eliminando el movimiento de la mandíbula para mantener el La técnica de sobrearticulación consiste corcho en la boca, los músculos de la cara y en exagerar los movimientos fonoarticulatorios, boca presentan un trabajo más adecuado, realizando una excursión muscular, con una luego de retirar el corcho, la emisión gana gran apertura de boca y emitiendo cada silaba claridad y proyección. Tal ejercicio no debe con una emisión exagerada y precisa, sin hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya embargo, aumentar la tonicidad laríngea o de que no se pretende generar un aumento la cintura escapular. El paciente se siente innecesario de tonicidad muscular. menos incomodo realizando una Es interesante ver que una voz hipertensa y sobrearticulacion en tareas de lectura o comprimida, frecuentemente se suaviza por secuencias automáticas que en una una emisión de habla sobrearticulada. conversación. Los objetivos del habla sobrearticulada Procedimiento básico: son varios, entre los cuales podemos destacar una reducción de la hipertonicidad laríngea,  Emisión con movimientos fonoarticulatorios por medio de un menor aprovechamiento de exagerados con gran apertura de la boca y una estructuras supraglóticas y una mejora del amplia excusión muscular. rendimiento vocal debido a que el trabajo Objetivos muscular de ambos articuladores reduce la  Reducción de la hipertonicidad laríngea. resistencia de salida del sonido laríngeo. De  Mayor volumen y proyección vocal. esta forma, individuos con mayor demanda de uso vocal a mayores intensidades, como  Aumento de precisión articulatoria actores y operadores de piso se beneficiaron  Aumento de resistencia vocal de esta técnica para aumentar su resistencia  Disminución de la velocidad del habla. vocal y por la propia dinámica articulatoria Principales aplicaciones inherente a su emisión, conseguir un mayor  Voz profesional volumen y proyección en el espacio. (Fig 13 Disfonías neurológicas(disartrias hipocinéticas, 10) como por ejemplo enfermedad de Parkinson Una aplicación reciente consiste en una aplicación de sobrearticulacion para pacientes  Hipernasalidad que presenta hipernasalidad moderada o así  Disfonía por fisura labiopalatina mismo acentuada, por inadecuación velar o  Velocidad del habla excesiva por cirugías de cavidad oral- resecciones de  Reorganización muscular fonoarticulatoria lengua, de paladar, o retromolares. La técnica de sobrearticulacion a ofrecido buenos resultados mejorando la percepción auditiva y la calidad vocal en si reduciendo las características de hipernasalidad, dado a que

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Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27 años de edad, se observa que en el gráfico B no solamente la articulación del sonido esta, más definido, sino que también hay un mayor número de armónicos, mejor proyección vocal, modulación más definida y un mayor tiempo para la emisión en el mismo trecho de habla. (verso inicial de “Batatinha quando nasce”)

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Variaciones Usar un espejo para el monitoreo visual Realizar los ejercicios articulatorios con un pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los dientes posicionada más hacia afuera que hacia adentro de la cavidad oral. Usar indicador de doblado entre los dientes que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. Usar calor local en las regiones de los músculos masetero y temporal para relajar y asi trabajar con la técnica de sobrearticulación. Observaciones No privilegiar el trabajo vertical de apertura de boca por sobre el movimiento horizontal de los labios. Verificar el movimiento excesivo de la musculatura del cuello y la frente. Cuando se utilice el tapón, controlar el manejo de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la boca, sellando y sosteniendo los bordes del tapón con los labios. Técnica de habla masticada La técnica de habla masticada utiliza recursos de la técnica masticatoria asociados a

la producción de secuencias automáticas o de lectura de texto. Tal técnica es un recurso de

apoyo para situaciones de gran exigencia vocal, principalmente para aquellos que son profesionales de la voz. Se puede solicitar al paciente realizar una emisión de series automáticas, de contar, o de lectura de pequeños textos, primero masticando de manera evidente y exagerada con un chicle (dejando afuera cualquier problema a nivel de la articulación temporomandibular y si es así realizar esto por un periodo estrictamente necesario), después reduciendo los movimientos y finalmente solo pensando en este acto y dejando la emisión más libre. Esta técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal y de comunicación excesiva, tanto para profesionales de la voz como para actores, para los individuos que usan su voz profesionalmente como profesores, vendedores, fonoaudiólogos, operadores de piso, de bolsa entre otros. Se puede complementar con una masticación más amplia y extensa, reduciendo paulatinamente y manteniendo la emisión más suelta. Procedimiento básico

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. apunta directamente a la fuente glótica y por La emisión vocal como técnica masticatoria, tanto en la mayoría de los casos se trabaja en asociada a contar números, emisión de las disfonías donde se ven los resultados más secuencias automáticas o de lecturas de inmediatos. Eso no quiere decir que su acción textos. sea únicamente fonatoria, por ejemplo la Iniciándose masticando de manera evidente y técnica de sonidos nasales reduce el impacto exagerada, después los movimientos se van entre los pliegues vocales y también un efecto positivo en la resonancia de la voz. reduciendo y finalmente se piensa en el acto y Es importante esclarecer que, para la emisión sale libremente. llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía Objetivos hipercinetica- que constituyen la mayoría de Reducción de hipertonicidad excesiva los casos clínicos y en promedio el 85% de los Aumento de la dinámica fonaorticulatoria casos-como un cuadro hipocinético. A pesar Mejora del equilibrio resonancia de que por definición la emisión de sonidos facilitadores, favorecen una mejor producción Principales aplicaciones vocal, esto no significa su aplicación sea Situaciones de gran exigencia vocal universal, puede que en algunos pacientes produzca aun más desequilibrios y tensiones. Profesionales de la voz cantada y hablada Por lo tanto deben ser realizadas Aumento de la resistencia vocal pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir Disfonía por deficiencia auditiva la elección de las técnicas a ser utilizadas Disfonía por fisura labiopalatina sobre todo cuando no se tiene tanta experiencia en el área o el tipo de paciente que Variaciones se tratando. La técnica de este método, más que cualquier otra, precisan ser corregidas y Usar goma de mascar durante la emisión, si es monitorizadas constantemente, porque es que no existen problemas a nivel de la común la realización de producciones articulación temporomandibular si es así se desviadas e inadecuadas de esos sonidos restringe el tiempo de utilización. aparte de comprometer su eficacia como Usar calor local en la cara para relajar tratamiento también puede perjudicar la salud maseteros y así trabajar con la técnica vocal del paciente. masticatoria. Técnica de Sonidos Nasales Observaciones Tradicionalmente empeñados en la Pueden haber sensaciones de dolor en función rehabilitación vocal por su característica de una posible disfunción a nivel de la suavizadora de emisión la técnica de sonidos articulación temporomandibular, en estos nasales también conocida como técnica de casos la utilización de este ejercicio se resonancia o trabajo de colocación de voz en desaconseja. mascara. Desde el punto de vista de la emisión Método de sonidos facilitadores fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal El método de sonidos facilitadores como por ejemplo “m…” ocurre una mayor implica una serie de sonidos seleccionados, disipación de energía sonora del tracto vocal, también llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido será dirigido para emisión (Behlau & Pontes, 1990) para así ambas cavidades – oral y nasal. obtener una producción vocal más equilibrada. Los sonidos nasales ayudan a cambiar Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior, un mejor equilibrio funcional de producción reduciendo así la tensión de la laringe y de la vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. faringe, funcionando como un trampolín de obtener expansión interna y aumento de la protección de la voz en el espacio, cuando son resonancia. co-articulados con vocales. Son también  Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas, considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias, relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simbólicos (m…m…m…m). de las emisiones son sonidos nasales descritos por Ostwald (1961), los que se  “Mini-mini-mini-mini…..aaaaaa”; “mananhaencuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe-…” asociado a la voz salmodiada. presente capítulo.  Disociar frecuencia de intensidad con apoyo El objetivo de esta técnica no es para del sonido nasal. crear una nasalidad de la voz, si no para reducir la resonancia baja y aumentar el  Produccion concomitante de sonido y habla nasal del idioma: técnica de “coches y componente oral de la resonancia nasal. Que produce una seria más rica de armónicos y caballos” favorece la estabilidad de la emisión (Fig. 13-  Técnica de sirena: lengua en posición de 11 A yB). sonido nasal “nh” con oclusión continua de la cavidad bucal y variaciones amplias de Procedimiento básico: frecuencias, en glisando. Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada, “n” o “nh” continuos, sostenidos y modulados  Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento de unidades fonatorias cortas y repetidas, en escalas. como “m…m…m…m…” para favorecer un Objetivos: inicio simétrico de la vibración, armónico y Suavizar la emisión especular entre los pliegues vocales donde la Reducir el foco de resonancia laringofaringea, calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a aumentando el componente oral de la un cambio de postura, cuando será necesario. resonancia nasal. Aumentar los tiempos máximos de fonación sin  Para el aumento de la percepción de la resonancia nasal y la liberación de la cavidad esfuerzo. nasal, realizar un ejercicio de vibración lingual, Auxiliar el monitoramiento de la voz. direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo Disipar la energía sonora del tracto vocal, levemente las narinas con los dedos. mejorando la proyección vocal. Aplicaciones principales: Técnica universal Laringe isométrica (hendidura triangular mediaposterior) Nódulo vocal Variaciones: Aisladas o asociadas con la técnica de masticación, las vocales, las escalas y glisandos, o alternados con la técnica de vibración (m…brrr…m…brrr…; o n…drrr…n…drrr…n…). Producción de “mmm….” Asociado a la posición de bostezar con la boca cerrada, para

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Observaciones: Si el paciente refiere incomodidad, ardor, picazón o abertura de la tuba faringotimpanica, verificar la ejecución de la técnica o proceder con la técnica de bostezo para reducir los síntomas negativos. Se espera una cierta sensación de picazón de los labios en vibración, en la cara y en la nariz, siendo que, al principio, algunos pacientes se detienen para tocar esas regiones lo que no se considera negativo. Técnica de Sonidos Fricativos

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. La técnica de sonidos fricativos implica  Direccionar el flujo aéreo para el ambiente. diversos ejercicios como las consonantes  Disociar variaciones de intensidad de fricativas áfonas, que usan una fuente fricativa sonorización glótica. en sonidos continuos – esto es, que pueden  Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo, ser prolongadas utilizando sonidos áfonos en diversas Sin que se alteren sus cualidades – intensidades. donde actúan una seria amplia de parámetros vocales. Así, por ejemplo, al emitir un “sss…”  Suavizar el ataque vocal. sostenida se puede trabajar la direccionalidad  Controlar la sonorización glótica. del flujo aéreo hacia el ambiente, el tiempo  Aumentar los tiempos máximos de fonación sin máximo de la emisión, con apoyo respiratorio y esfuerzo. con control de intensidad, todo ello sin necesitar la fuente glótica; los ejercicios de esa  Mejorar la coordinación del aire en la técnica también están indicados para fonoarticulación. concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977).  Trabajar apoyo respiratorio en control de Uno de los ejercicios más interesantes intensidades sin solicitar fuente glótica. de esta técnica, es el pasaje de sonoridad, comienza por la emisión de un sonido áfono, Aplicaciones principales: con una paulatina sonoridad, por ejemplo “ssszzz”, en otras palabras inserta la fuente  Post operatorio inmediato después de lesiones laríngeas glótica en la fuente de fricción, para coordinar este proceso con suavidad. Uniéndose a  Padrón hipertenso de fonación emisiones de sonidos fricativos sonoros a una  Ataques vocales bruscos persistentes vocal, por ejemplo “s…z…a”, así surge una  Incoordinación aire fonación emisión que utiliza solamente la fuente glótica que era dirigida con armonía y equilibrio de  Aumentar tiempo máximo fonatorio fuerzas. El diseño corto de emisiones “sss…”, con diferentes niveles de presión de aire: débil, moderado y fuerte, es un modo simple y eficiente de que el paciente vivencie el aumento de intensidad, debido al flujo de aire transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo excesivo de la laringe. Liechavicius & Priston (1990) evaluaron 10 mujeres adultas normales, pre y post ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un par fricativo medial “sss…zzz”, en emisiones repetidas por un minuto; concluyeron que el ejercicio favorece la estabilidad de la calidad vocal, menores desvíos acústicos y reducción del contacto entre las cuerdas vocales.  

Procedimiento básico: Emisiones de sonidos “f”, “s” o “x” continuos (o su correspondiente sonoridad) Emisión de mismos sonidos en pasajes de sonoridad, por ejemplo “sss…”  “zzz…” Objetivos:

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Variaciones: Emisiones continuas aisladas o asociadas a movimiento cervical, modulación, escalas de variación de intensidad. Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma encadenada “vzj vzj vzj”. Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con diferentes niveles de presión de aire. Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos nasales. Trabajo de pasaje de sonoridad, como “fff…vvv…”, “sss….zzz…”, y “xxx…jjj…”, sin o con asociación de vocales al final: “fff…vvv…aaa…” Observaciones: La emisión continua puede dar leve molestia por oxigenación excesiva Si la producción fonoarticulatoria esta distorsionada, mejor usar otra técnica, que producir tensión adicional.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. la falta de coordinación, como por un cierto De modo general, si el par “f,v” es muy contracción de la maniobra envuelta en la abstracto para el paciente, o “x,j” exige un producción de éste sonido. La vibración linguo gasto mayor de aire, va a ser “s,z” más fácil labial ayuda a liberar tensión de la faringe, para el paciente, a menos que haya distorsión teniendo un efecto bastante evidente en en su producción articulatoria. cantantes populares que presentan emisiones

Técnica de Sonido Vibrante La técnica de sonidos vibrantes, también conocida por el nombre genérico de técnica de vibración, es un excelente recurso para la facilitación de una emisión normo tensa y equilibrada en resonancia, se observa como impacto inmediato mayor facilidad en la emisión, produce más estabilidad de un componente armónica más rico (Fig. 13-12 A y B), el mismo que en individuos con queja vocal y con frecuencia discreta, la técnica de vibración favorece el contacto glótico, optimizando la producción vocal (Fig. 13-13 A y B). Esta técnica representa dos modalidades básicas, vibración de la lengua (rrr… o trrr… - para ayudar a la vibración lingual) y vibración de labios (brrr…), es una modalidad menos utilizada que la vibración con la legua fuera, relajada y apropiada sobre el labio inferior, la vibración linguolabial (rasberry). Al realizar la vibración continua de la lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel laríngeo, una intensa vibración refleja de todo el esqueleto cartilaginoso. El uso de la vibración de labios tiene un efecto laríngeo y auditivo semejante al obtenido con la técnica de vibración de la lengua, entretanto trabaja más con la musculatura extrínseca de la laringe. Puede ser utilizada alternadamente la técnica de vibración lingual, para favorecer tanto a la musculatura extrínseca con a la intrínseca, o una en sustitución de la primera, cuando el paciente tiene dificultades en realizar el acto motor de vibración lingual, lo que ocurre un 20% en promedio de los individuos. El uso de la vibración labial con lengua hacia fuera, relajada, puede ser inicialmente difícil de ser ejecutado, tanto por

tensas y contracturadas. Con ésta técnica, el esfuerzo fonatorio extra es reducido en la laringe. Un estudio comparativo de tratado espectográfico de emisiones pre y post técnica de vibración lingual indicó un aumento de energía sonora y estabilidad. Aunque diferentes en su realización, las variantes de lengua y labios parecen tener un impacto similar. Rechenberg (1999) comparó los efectos de las técnicas de vibración de labios y lengua y concluyó que las dos variantes presentan resultados equivalentes, desde el punto de vista acústico, con reducción apenas mayor del shimmer en la técnica de vibración de labios. Aún no está claro el tiempo ideal de duración de ejecución de esta técnica, pero seguramente este es uno de los factores de interferencia de los resultados obtenidos. Las sensaciones desagradables durante o después de la realización de vibración deben ser consideradas por el terapeuta para definir la dosis de ejercicio (Menezes, 1999). Dos trabajos muy interesantes fueron realizados con la técnica de vibración lingual y merecen comentarios. Guberfain, Müller & Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores profesionales, pre y post técnica de vibración de lengua y constataron una serie de modificaciones auditivas, acústicas y laríngeas de las cuales podemos resaltar: mejoría de la calidad vocal, estabilidad de la emisión, menor tensión fonatoria y aumento de la energía acústica con mayor número de armónicos en 70% de los casos; reducción del jitter y shimmer en 50% de los actores, y datos de examen laríngeo más adecuados en 60% de los casos; algunos individuos (30%) mejoraron su calidad vocal, sin presentar alteraciones en sus resultados físicos. En el mismo año, Rosa % Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica en 20 cantantes profesionales, siendo 12 líricos y ocho populares. En este estudio fue analizado un mismo tipo de canto, pre y post

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. educación de técnica de vibración de lengua mostró superioridad del ejercicio de vibración por tres minutos, cuando se observó que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor emisión después de la ejecución de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los vibración, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003). menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza Un estudio reciente sobre percepción de edematosa, como nódulos blandos, parecen individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo ejercicios de vibración sonorizada de lengua, con esta técnica (Fig. 13-14A y B). sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo

Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la técnica de vibración lingual en una reportera de 34 años con nódulos vocales. A. Previo a técnica; observar el reducido número de armónicos, la señal de audio débil e irregular y el espectro de energía con armónicos agudos debilitados. B. Posterior a técnica de vibración lingual; verificar el aumento del número de armónicos, la señal de audio más amplia y estable y la serie más definida de armónicos en el espectro de energía (VOX METRIA, CTS).

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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años, sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto de ejercicios de técnica de vibración lingual. A. Previo a técnica; observar una discreta abertura triangular que afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a técnica; observar la reducción de la abertura, que quedó restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de Paulo Pontes). de la emisión (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Procedimiento básico:  Emisión sonora con vibración continua de lengua (“rrr…”, “trrr…”) o de labios (“brrr…”), o, incluso, con la lengua hacia afuera, relajada y apoyada sobre el labio inferior. Objetivos:  Movilizar la mucosa.  Equilibrar la coordinación pneumofonoarticulatoria.  Reducir el esfuerzo fonatorio.  Calentaminto vocal

Aplicaciones Principales:  Técnica universal.  Laringitis agudas, gripes resfriados.  Nódulos vocales.  Edema de Reinke  Cicatrices en la mucosa.  Sulco Vocal.

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Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 años. A. Prerehabilitación vocal; obsérvense los nódulos edematosos y la presencia de una doble abertura. B. Post-rehabilitación vocal; obsérvese el cierre completo y la reabsorción de los nódulos, después de 10 sesiones de rehabilitación; fonoterapia basada en trabajo de higiene y orientación vocal, más allá del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la técnica de vibración de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).  Técnica de vibración de lengua con Variaciones: movimientos amplios de  Emisiones sostenidas, moduladas o labiosejecutándose beso a sonrisa en escalas musicales, asociadas a vocales. abiertos, para niños con resistencia del tracto vocal y soltura de los músculos  Técnica de vibración con pasaje de faciales. sonoridad: alternancia de “brrr…” y -Ejercicios de alternancia de técnica de “trrr…” áfono y sonoro, para vibración y sonidos nasales: entrenamiento de control laríngeo y “brrr…m…brrr…m…” o suavización del ataque vocal “trrr…n…trrr…n…trrr…n…”, lo que

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. favorece una emisión suelta y con resonancia anterior. -Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas. -Vibración en estacato y/o glissando, incluyendo la variante de vibración con lengua hacia afuera. -Ejercicios de vibración asociados a movimiento de cabeza, expresado en el cuello. -Una variación muy interesante es la de realizar el ejercicio de vibración de lengua con labios levemente protruidos y relajados, que pasan a vibrar pasivamente, aumentando las sensaciones propioceptivas de la boca y laringe debido a la resonancia retrofleja. -Ejercicios de sintonía fina – ver sonidos nasales. Observaciones:  Vibración de lengua inconstante generalmente se regulariza con el entrenamiento continuado.  La vibración de labios, cuando es compleja, puede ser estimulada apoyando los dedos índices lateral a la rima labial.  Si las vibraciones fueran realizadas con esfuerzo, habrá sensaciones desagradables o empeoramiento de la voz después o durante el ejercicio.  La vibración con la lengua hacia afuera debe ser hecha de tal forma que el labio inferior vibre activamente, siendo la vibración de lengua apenas pasiva.  Morder levemente la lengua, una variante de vibración con lengua hacia afuera, muchas veces ayuda la realización y estabilización de este ejercicio.  En caso de pacientes que no consigan realizar vibración de lengua ni de labios, se puede optar por realizar una vibración posterior

sonorizada, de velo palatino y úvula, es decir, un gargareo sonoro con un pequeño sorbo de agua. Técnica de sonidos oclusivos La técnica de sonidos oclusivos incluye la utilización tanto de ejercicios con oclusivas áfonas como sonoras. Los ejercicios con emisión de oclusivos áfonos, aunque sin vibración de mucosa, provoca un ajuste pre-sonorizado que consiste en la aproximación de los pliegues vocales a la línea media, que puede ser utilizado para el refuerzo del control glótico emitiéndose un sonido repetidas veces, por ejemplo, “p p p p p p”. Pueden ser utilizados los sonidos oclusivos sonoros cuando se quiere estimular también a la mucosa. El uso de estos sonidos refuerza la cavidad oral como resonador y puede contribuir a la reeducación de la nasalidad. Procedimiento básico: -Emisión repetida de “p”, “t” o “k” o sus sonoros. -Ejercicios incluyendo diadococinesias. Objetivos: -Favorecer la coaptación de los pliegues vocales. -Reforzar resonancia oral. -Claridad de la emisión. -Estabilizar la emisión. -Estimular vibración de mucosa – oclusivos sonoros. Aplicaciones principales: -Disfonía hipocinéticas. -Enfermedad de Parkinson. -Parálisis unilateral de cuerda vocal. -Post-laringectomías parciales. -Como alternativa a la imposibilidad de usar técnica de esfuerzo (empuje). -Voz profesional para adquirir precisión articulatoria.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Variaciones: -Emisiones asociadas a vocales, técnica de esfuerzo (empuje) y cambio postural de cabeza. -Emisiones con variación de ritmo e intensidad. Observaciones: -Evitar la realización de este ejercicio con exceso de fuerza, inflando las mejillas. Técnica de Tono Basal El registro basal presenta las frecuencias más graves de toda la tesitura vocal y es caracterizado por la percepción de los pulsos de vibración glótica durante la emisión. La intensidad en este registro es muy débil y la corriente aérea entre los pliegues vocales es mínima. El tono balas fue introducido con finalidad terapéutica por Boone & Mcfarlane (1988), mostrándose un procedimiento poderoso para la desactivación de ajuste motor habitual de pacientes, proporcionando una adaptación miofuncional más saludable. La utilización de tono basal como técnica de terapia consiste en una emisión prolongada sin esfuerzo, que debe ser hecha después de casi todo el aire en los pulmones para no generar una elevada presión subglótica.

Las cavidades supraglóticas debe estar relajadas, próximas al ajuste articulatorio de la vocal “a”. El tono basal es mantenido por un largo tiempo, lo que es fácilmente obtenido ya que el flujo es mínimo. Un estudio multifactorial sobre el efecto de este tono (Carrara, 1991), también presentado como texto de “De boca en boca” en este capítulo, constató los beneficios de su producción como ejercicio de entrenamiento vocal, tales como mejor coaptación subglótica, reducción del cierre de aberturas triangulares, aumento de la amplitud de vibración mucosa, mayor energía acústica en el espectro, reducción de la tensión fonatoria al disminuir la frecuencia fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B). Posteriormente, Machado (1996) señaló un efecto de cierre velofaríngeo durante la producción del tono basal, describiendo una nueva aplicación de esta técnica. El tono basal puede ser también empleado para medir el grado de independencia muscular de la laringe, es decir, cuando se consigue entrar fácilmente en esa producción, realizada de modo suelto, la laringe está equilibrada. De esta forma, el nivel de contracción laríngea puede ser monitorizado por análisis de la producción de tono basal.

Fig. 13-15. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal, profesora, 32 años, pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Observar en la figura (A) presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. más difusa, mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).

En los caso de pacientes con disfonía hipercinéticas, no debemos forzar la entrada de sonido basal para evitar aumento de la tensión; sin embargo, en pacientes con cicatrices de cuerda vocal, debemos insistir en la producción de este ejercicio, ya que la dificultad se da por falta de mucosa vibrante, que será estimulada en numerosos intentos. Lo resultados de la ejecución de la técnica de tono basal pueden ofrecer un mayor confort inmediato a la emisión del paciente, lo que puede ser verificado por una comparación de registro espectrográfico, donde se pueden observar frecuencias más graves, mayor número de armónicos y señal de audio más regular (Fig. 13-17A y B). 

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Procedimiento básico: Emisión continua en registro pulsátil, en espiración o inspiración. Objetivos: Contraer efectivamente los músculos tiroaritenoídeos. Relajar los músculos cricotiroídeos.

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Relajar los músculos cricoaritenoídeos posteriores. Movilizar y relajar la mucosa. Favorecer mejor coaptación glótica. Promover fonación confortable posterior al ejercicio. Favorecer la disminución de la frecuencia fundamental. Aumentar el componente oral de la resonancia. Aplicaciones principales: Nódulos vocales. Disfonía por tensión muscular – isometría laríngea. Fatiga vocal. Abertura triangular media-posterior. Muda vocal incompleta. Falsete de conversión. Fonación inconfortable. Monitorización del equilibrio laríngeo. Hipernasalidad.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Fig. 13-16. Tablas espectrográficas para comparación. A. Previo a tono basal, emisión más aguda, más inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisión más grave, más estable y mayor componente armónico (VOX METRIA, CTS).

Fig 13-17. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisión de la vocal “e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecución de tono basal; observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos, el tiempo de fonación acortado y la bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. B. Después de un minuto de ejecución de tono basal; observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos, aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos, especialmente los más agudos, además de la disminución de la frecuencia fundamental.

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Variaciones: Emisiones con “a” sostenida, con la sílaba “la” o con mas sílabas con consonantes oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, ña), repetidas veces. Emisiones con la cabeza para atrás. Emisiones en registro basal, con paso lento de una vocal a otra, en eco, como en “i…e…e…”, “o…o…u” en articulación precisa ya abierta. Emisiones en escalas de tipo glissando. Observaciones: Tono basal, emitido con tensión excesiva, presenta vibración característica, de

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frecuencia más aguda y tensa debiendo ser inmediatamente corregido. La imposibilidad de producir ese tono, trabajar con tonos graves, estimular bostezando y haciendo ejercicios cervicales y después verifique nuevamente si el paciente consigue ejecutar correctamente esta técnica. No sugerir este ejercicio para casa antes de tener certeza que el paciente consigue ejecutarlo correctamente. Verifique que el paciente esté produciendo un tono basal o apenas una emisión crepitante, que puede ser emitida en

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos basales son excepcionalmente graves.

extremadamente útil, se describe en un método de competencia fonatoria. El trabajo de hiperagudo puede ser complementado entrenando el glissando, popularmente llamado ejercicio de zumbido. Para esta emisión se posiciona la lengua en la cavidad bucal como en producción de consonante oclusiva nasal “ñ” o como en producción “n”, como sea más fácil para el paciente, con los labios entreabiertos, iniciando la producción de sonidos graves deslizando suavemente hasta los agudos, procurando evitar quiebres en los sonidos de alta frecuencia.

Técnica de sonido Hiperagudo La técnica del sonido hiperagudo consiste en trabajar la producción vocal por medio de una serie de ejercicios, con registro elevado de falsete. La producción de esos sonidos ocurre con la relajación de los músculos tiroaritenoideos, responsables de la emisión en registro modal, y la contracción de los músculos cricotiroideos. La laringe es un poco más baja y anteriorizada en el cuello rotación e inclinación del cartílago tiroides sobre el cartílago cricoides- llamado movimiento de báscula. Este movimiento favorece un estiramiento adicional de las cuerdas vocales, en otras palabras, un aumento en la longitud de estas, pero sin tensión del momento que la línea del tiroideo esta relajado, lo que es conocido como extensión paradojal. La producción de falsete limpio, exige relajamiento de la musculatura tiroidea, después de una serie de emisiones en falsete, cuando se retorna al registro modal, se observa un mejor ajuste fonatorio, con una emisión más equilibrada y menos disfónica. La elección de sonido a ser utilizado para la emisión en hiperagudo varía de acuerdo a las facilidades del paciente, pero por lo general emplean la técnica de sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede ser utilizada también la vocal “i” o secuencias “mini-mini-mini”, repetidas veces. Si el paciente presenta muchas dificultades para entrar en falsete, se le solicita que sople por entre los labios y después inserte un sonido hiperagudotécnica de soplo de un sonido agudo,

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Procedimiento básico: Emisión continua en falsete.

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Objetivos: Relajar los músculos tiroaritenoideos. Contraer los músculos cricotiroideos. Equilibrar la emisión en registro modal. Grietas fusiformes. Nódulo residual. Aumento de la resistencia vocal.

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Aplicaciones principales: Disfonía vestibular. Constricción mediana del vestíbulo. Parálisis unilateral de cuerda vocal. Edema de Reinke (aumento de masa). Disfonías de naturaleza hipercinética.

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Variaciones: Emisiones asociadas a diferentes vocales o consonantes sonoras asociadas, en construcción consonante-vocal (CV). Asociar el soplo a un sonido hiperagudo, para facilitar la desactivación de los músculos tiroaritenoideos, o lo que es llamado la técnica del soplo y sonido agudo, debiéndose iniciar el ejercicio por el soplo y después sonorizar la emisión. Asociar con fonación inspiratoria. Asociar con sonido de secuencia nasal, en eco, por ejemplo, “mini-mini-mini-mini…”.

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Observaciones: Aunque la producción de sonidos exija un trabajo muscular elevado, no debe ser observada excesiva tensión en la musculatura paralaringea. La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante la producción de ejercicio, procura ajustar al paciente cualidades vocales, modificando un poco el tono e intensidad, hasta que la emisión se estabilice. Si el paciente no consigue emitir un sonido agudo en falsete, puede iniciar un registro de cabeza, donde hay una mayor acción de los músculos cricotiroideos sobre los tiroideos, procurando pasar en lo sucesivo para la emisión de un registro elevado. Cuando se usa ejercicio zumbador es importante que el sonido sea totalmente nasal, o sea que se utilice un ajuste articulatorio de “ñ” o en “n”, no debe haber flujo de aire bucal. MÉTODO DE COMPETENCIA FONATORIA La competencia fonatoria es una condición esencial para una buena voz. Entiéndase por competencia fonatoria una buena posición de las cuerdas vocales, una longitud correspondiente a la frecuencia de voz requerida y una resistencia glótica adecuada para que se contraponga la fuerza de la cadena aérea pulmonar. Un método de competencia fonatoria basada en la necesidad de ajuste muscular primario para una producción vocal suficientemente equilibrada que favorezca el uso continuo de la voz sin síntomas de fatiga vocal. Es evidente que la interacción entre un ajuste muscular laríngeo producto de una voz compleja y no directa, además de una competencia fonatoria no es el único prerrequisito suficiente para una voz adaptada, en tanto una glotis competente es una condición esencial para la producción

vocal, tanto en relación con la calidad del sonido producido como el estrés en la emisión. Pertenecen al método de competencia fonatoria una serie de técnicas que estimulan la coaptación de las cuerdas vocales, que podemos utilizar tanto en tareas fonatorias específicas (como un susurro o una fonación inspiratoria), como otras funciones de la laringe (como función respiratoria, deglutoria o esfinteriana) para favorecer la aproximación correcta de las cuerdas vocales, si es necesario la aproximación de los pliegues vestibulares. La aproximación inadecuada de las cuerdas vocales es multifactorial, el empleo de esas técnicas requiere una compensación del mecanismo subyacente a ese desequilibrio, ya sean aspectos musculares o estructuras responsables de una rendija glótica, ya sea por una falta de resistencia glótica suficiente, o mecanismos hipercinéticos habituales, o incluso la presencia de lesión tumoral. De esta forma, las técnicas solamente deben ser utilizadas en casos que tienen la descripción o documentación visual de configuración laríngea durante la producción. Es interesante observar este método que presenta un mayor número de técnicas, siete categorías que abordamos aquí propuestas, o que parece reflejar el avance del conocimiento fisiológico de diversos ajustes y producciones fonoarticulatorias. Técnica de Fonación Inspiratoria La técnica de fonación inspiratoria es también denominada fonación reversa por indicar que el mecanismo empleado difiere de lo normal. Fue inicialmente descrita por Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de un análisis radiológico de la laringe. La principal alteración observada en la configuración de la laringe durante la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. fonación en inspiración fue el relajamiento vocales y para determinar la integridad de la del vestíbulo laríngeo. lámina propia de la mucosa. Durante la realización de esta técnica, Procedimiento básico: no fue esencial que el sonido inspiratorio tuviera una buena calidad vocal, si que el  Vaciar los pulmones e inspirar durante la paciente consiga una emisión espiratoria emisión de la vocal “i” prolongada, seguida mantenida. de la emisión espiratoria de una vocal Se solicita al paciente que produzca la relajada: “ihn” (inspiratorio oral o nasal)->”ah” vocal “i” prolongada, durante una inspiración espiratorio relajado. bucal, en un mismo sonido inhalatorio por inspiración nasal. Las cuerdas vocales se colocan y el aire pasa a ser parcialmente Objetivos: bloqueado provocando una caída en la  Aproximación de las cuerdas vocales. presión subglótica. Esto provoca una  Eliminación de los pliegues vestibulares. distensión de los ventrículos por la diferencia  Estimulación de la onda mucosa. de presión (Lehmann 1965). Si hay dificultades en la fonación inspiratoria, se le Aplicaciones principales: solicita al paciente que espire completamente  Hiatus por parálisis o paresia de cuerdas y a continuación produzca un sonido vocales. mientras se llena los pulmones de aire.  Fonación con pliegues vestibulares. De esta forma la estrategia de  Fonación ariepiglótica. fonación inspiratoria puede también ser  Remoción de disfonía psicogénica por la empleada en disfonías hipercinéticas con mudanza inmediata de ajuste muscular. participación de pliegues vestibulares o en  Alteraciones de la muda vocal, pues la casos extremos de fonación ariepiglótica. Los emisión que se sigue a la fonación pacientes resistentes a la producción de una inspiratoria y generalmente modal grave. emisión limpia a través de la fonación Grietas triangulares medio posteriores. inspiratoria utilizando una vocal prolongada, Ayuda diagnóstica de lesiones de masa. se solicita una emisión construida en pequeñas unidades sonoras como si el Variaciones: paciente jadeara (respiración de cachorro),  Realizar la técnica como un monitoreo visual como “ihn” inspiratorio de una corta vocal por medio de nasoendoscopía. espiratoria de preferencia “a”, que  Usar inspiración como vocal corta, repitiendo generalmente el paciente refiere como más varias veces (ihn…..a, ihn…..a etc.) confortable o “i” o “u”, pues la elevación de la  Usar fonación inspiratoria nasal que para lengua en esas vocales ayuda a la algunos pacientes, produce mayor eliminación de la luz de la epiglotis laríngea. ampliación del vestíbulo laríngeo. Por lo tanto se solicita al paciente realizar la Usar fonación inspiratoria antes de siguiente emisión: “ihn->ah”, “ihn->ah”, “ihnsonidos facilitadores para garantizar ajuste >ah” repetidas veces o por ejemplo “ihn->uh”, supraglótico adecuado en la ejecución de los “ihn->uh”. mismos. Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil & Andrade (1999) utilizaron la fonación Observaciones: inspiratoria como un recurso para la especificación de las lesiones de masa,  Cuando no se consigue emitir un sonido inspiratorio, algunas veces apenas o gesto comprobando que esta maniobra ayuda a la motor correspondiente puede ser suficiente. identificación de quistes en las cuerdas

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Deglutir antes de realizar la fonación glotis membranosa. De esta forma, el fuerte inspiratoria, para evitar la aspiración de cierre anterior durante el susurro puede ser saliva hacia los pulmones utilizado como técnica de compensación de las grietas anteriores. Phino & Pontes (1991) sugieren el uso de la voz susurrada para las grietas fusiformes anteriores, suponiendo en esta situación una ineficiencia de los músculos tensores. La técnica de fonación susurrada puede ser también, empleada en los casos de lesiones del tercio posterior de los pliegues vocales, como úlceras o granulomas Técnica del Susurro de contacto, la tentación de eliminar una fuerte coaptación posterior. En emisión en susurro, la glotis Otro recurso cuando se quiere funciona como una fuente friccional, estimular el cierre de la región anterior de la controlando la salida de aire pulmonar sin glotis y el uso de ataques vocales realizar vibración glótica. Una vez que no entrecortados, cuya configuración laríngea existe una configuración laríngea típica de por medio de fotografía ultra-rápida susurro, la aplicación de esta técnica debe demuestra una aproximación anterior como ser precedida de evaluación fonoscópica una inmovilidad posterior, creando un para determinar la configuración laríngea y la triángulo permanentemente abierto, con base constricción supraglótica durante la en la región posterior (Werner-Kukuk & Von aplicación de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar, Leden, 1970). Solicitándole al paciente la Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani, repetición de vocales cortas, con Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997). entrecortado ataque vocal. Aunque el susurro se describe generalmente Cabe señalar que la emisión en como se muestra configuración laríngea susurro existe un gasto aéreo y luego es como pliegues vocales aproximadas, sin importante que el paciente se mantenga vibración, grieta posterior, para donde el flujo hidratado durante el ejercicio. aéreo friccional es desviado, en la evaluación Procedimiento básico: endoscópica de diversos individuos, durante la producción del susurro, podemos observar  Emisión de secuencias articulatorias, diversas configuraciones, algunas de las secuencias automáticos y lectura de texto en cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E. voz susurrada, sin esfuerzo. Del punto de vista auditivo, es imposible predecir la configuración glótica de susurro. Objetivos: Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones  Coaptación anterior de los pliegues vocales. correspondientes a las imágenes C y D eran  Esfuerzo de la acción del músculo validadas auditivamente como susurro tenso; tireoaritenoídeo. por lo tanto, apenas el análisis auditivo la  Aumento de la resistencia vocal. calidad del susurro no es siempre suficiente, es solamente o monitoreo de la imagen de la Aplicaciones principales: laringe puede ofrecer esa información.  Grietas glóticas anteriores. La fonación susurrada puede ser  Grietas glóticas fusiformes. utilizada como la asistencia en el cierre de  Arqueamiento de pliegues vocales. las grietas de la región anterior y medial de la  Granulomas y lesiones en la región posterior.

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. vocal bruzco. La emisión resultante tiene Variaciones: mayor intensidad que la habitual, y este recurso debe ser suspendido rápidamente, Usar ataques entrecortados. para evitar traumatismos de las mucosas de Trabajar con el control del modo vibratorio, las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco iniciando una emisión en susurro y debe ser controlado verificando siempre que gradualmente pasando a emisión el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que entrecortada, fluida, neutra y comprimida. no haya una acción exagerada del vestíbulo Usar monitoreo visual por nasoendoscopía y laríngeo. comparar un audio de las emisiones.

Observaciones: Verificar la configuración glótica en la realización del susurro. Observar la posibilidad de hiperventilación con el uso continuado o excesivo del susurro. El paciente debe ser orientado a ingerir agua durante la realización del mismo para no resecar la mucosa. Técnica de Control de Ataques Vocales La técnica de control de ataques vocales es uno de los aspectos, muchas veces híper valorizados como etiología de trastornos vocálicos o incluso intervención de tratamiento. Queda entendido que, el uso de esta técnica puede ser de cierto valor y es la producción de ataques vocálicos buscos, o extremo contraído de ataques vocálicos entrecortados de acuerdo con el cuadro presentado por el paciente.

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Procedimiento básico Emisión de vocales iniciadas con un golpe glótico

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Objetivos Cierre forzado de la glotis

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Aplicaciones principales Disfonías hipocinéticas Parkinson Paralisis o paresia de cuerda vocal

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Ataques vocálicos bruscos. El uso de ataques vocálicos bruscos promueve una aproximación forzada de los pliegues vocálicos. De esta forma, es una estrategia indicada en los casos de disfonías hipocinéticas, por paresias o Parálisis y temporalmente también los casos de disfonía hipocinética secundaria a una hipercinetica inicial. Con esta maniobra, ocurre una aproximación forzada de las cuerdas vocales y se le solicita al paciente que emita varias veces la misma vocal, usando un ataque

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Variaciones Lectura de palabras que comiencen con vocales, produciendo ataques vocales bruscos Lectura de textos con emisión de ataque vocal brusco mas palabras que se inicien en vocales Observaciones Verificar los ataques excesivos y eliminar la participación de las estructuras supraglóticas Ataque vocal velar: El uso de ataque vocal velar promueve la eliminación de los pliegues vocales. La emisión resultante presenta mayor suavidad que la emisión habitual, reduciendo la tensión fonatoria. Estudios fisiológicos, indican que esta tarea fonatoria puede ser muy difícil para individuos disfónicos (Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. esta forma se debe verificar auditivamente como se realiza la sonoridad. La emisión aspirada es seguida de un ataque brusco o una emisión tensa, o aun de aumento súbito de intensidad, debe ser modificada la técnica.

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Procedimientos básicos Emision de vocales iniciadas por un ataque velar.

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Objetivos Abertura forzada de la glotis Suavización de la emisión

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Fig. 13-18. Imágenes laríngeas de diversos individuos durante la emisión de vocal susurrada, A. Susurro con grieta triangular antero-posterior, sin solicitación de estructuras supraglóticas. B. Susurro con grieta en “Y”, con discreta rotación de procesos vocálicos en dirección a línea media de la glotis, sin envolvimiento supraglótico. C. Susurro con cierre supraglótico acentuado. D. Susurro con glotis en abducción. E. Susurro con grieta triangular posterior, generalmente presentada en la literatura como una grieta típica de esta emisión (archivo Osíris de Brasil)

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Aplicaciones principales Disfonía hipercinética Uso constante de ataques vocales bruscos Calidad vocal tensa Entrenamiento de control del ataque vocal para la voz profesional

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Variaciones Inicio de ataque velar como un bostezo Ataque velar con gran flujo de aire asociado

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Observaciones Verificar si hay hiperventilación Controlar la posibilidad de exceso de tensión para bloquear el sonido glótico que puede ser peor que los ataques bruscos en si. Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación El uso de emisión de vocales en tiempo máximo de fonación , tiende a mejorar la captación glótica y a aumentar la resistencia del aire expirado, siendo de gran eficacioa en todas las situaciones de hipotonía vocal, ya sea denaturaleza funcional o neurológica, ayudando a mejorar la estabilidad fonatoria. Esta técnica de ejercicios del método Lee Silverman para el tratamiento de pacientes con parkinson es también parte de la secuencia de ejercicios de funcionalidad vocal. Se indica también la aplicación de esta técnica en varias frecuencias para trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la elongación de las cuerdas vocales. Procedimiento básico

Emision de vocales sustentadas, en tiempo máximo de fonación, con apertura bucar adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo, controlando la calidad vocal a lo largo de la emisión.

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Objetivos Aumentar la resistencia glótica Mejorar la estabilidad fonatoria Adecuar la captación glótica

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Aplicaciones principales Hipotonía laríngea Grietas fusiformes Parkinson Proyección vocal Estabilización de la calidad vocal Voz profesional Perfeccionamiento vocal

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Variaciones Producir la voz en diferentes frecuencias Producir consonantes fricativas o nasales en un tiempo máximo de emisión Producir en tiempo máximo, modificando las vocales en duplas (ao.ao.ao) trios (aiu.aiu.aiu) con un mayor número de vocales Producir en tiempo máximo, modificando las consonantes (vzjvzjvzj) Poder utilizar el programa SPEECH PITCH (VOICE TOOLS) en un modo de hostograma para monitorear la emisión en un tiempo máximo fonatorio (ver de boca en boca) Observaciones Controlar la calidad de emisión durante el tiempo máximo fonatorio

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Técnica de Messa di Voce Esta técnica es uno de los ejercicios más antiguos de canto, messa di voce (colocar la voz), empleado para verificar las habilidades de un cantante en mantener la misma nota cantada, con vibración y manteniendo una resonancia plena, manipulando las intensidades con cualidades musicales en tiempo de fonación aumentado al máximo. Tal habilidad es muy considerada en la selección de cantantes de ópera, asi como el entrenamiento de voces de ópera, apareciendo los manuales del canto desde el siglo XVII. La messa di voce es uno de los principales elementos del estilo del canto presente en el área de Italia desde el siglo XVIII. La realización de este ejercicio, adaptado para la terapia de la voz es el mismo principio de ejecución para el canto que debe permanecer constante con la misma calidad vocal de resonancia; con todo, ahora se exigen cualidades musicales en vibración. Tal producción requiere un adecuado control respiratorio y de presión subglótica para que el flujo sea más intenso y agudo más grave y velar para la tendencia fonatoria fisiología natural. El uso de esta maniobra, como técnica de tratamiento de las disfonías a sido sometida a control, de evidencias clínicas promisorias 

bien fuerte (fuertísimo), pero sin gritar, retornando a pianissimo en dirección final de emisión; el uso clínico de realizar la emisión con vibración, mas controlado es una cualidad de intensidad vocal de emisión.

Verificar o aumentar el tiempo máximo realizando una tensión excesiva de los movimientos de las estructuras supraglóticas.

Procedimiento básico La emisión de un tono seleccionado, iniciándose con una posible debilidad (pianissimo), creciendo a una intensidad

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Objetivos Controlar la aproximación de pliegues vocales en compensación de las mismas Controlar la presión subglótica Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al cambio de intensidad Aplicaciones principales Pequeñas grietas, principalmente fusiformes y paralelas Paresia o paralisis de pliegue vocales Fatiga vocal Voces profesionales Perfeccionamiento vocal Disociación de frecuencia de intensidades Hipofonía, como parkinson Monointensidad Variaciones Usar facilitadores vocales de entrenamiento Realizar ejercicio en diversos tonos, próximos a frecuencia fundamental del paciente Asociar las maniobras posturales de cabeza Observaciones Objetivo de afinación, procurar ayudar al paciente en los diversos tonos Utilizar recursos de monitorización visual, como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al paciente a mantener la frecuencia de emisión en la base de este ejercicio.  Técnica de escalas musicales El uso de escalas musicales como facilitadores de pliegues vocales es muy eficaz en el trabajo de grietas vocales. Grietas triangulares en toda extensión de naturaleza hipotónica, también se benefician los ejercicios de variaciones de intensidad en la melodía. Las escalas de tonos graves para grietas posteriores y las de tonos agudos para las grietas anteriores. 

Procedimiento básico Emisión vocal en escala, glissando ascendentes y descendentes, vocalizaciones, asociados a facilitadores

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Objetivos Elongación de las CCVV

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Aplicaciones principales Grietas fusiformes Grietas triangulares de toda extensión Reducir las grietas Disfonías hipocinéticas Edema de Reinke Lesiones de masa Voz profesional Voces de calidad monótona

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Variaciones Produccion de escalas musicales pre y post manipulación laríngea y masaje cervical, comparándose las emisiones Asociar la técnica de failitadores Asociar los abordajes de postura Escala de monitorización visual por medio de dos programas SPREECH PITCH

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(VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS) o VOX METRIA (CTS). Observaciones: Aunque el objetivo no sea la afinación, procurar ayudar al paciente a que llegue a los tonos producidos. Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia media de habla del paciente, evitando así un esfuerzo resultante de la emisión fuera de rangos adecuados. Utilizar instrumentos musicales, como por ejemplo, un teclado, para facilitar una ejecución del ejercicio correcta. TÉCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE) La técnica del esfuerzo es conocida como técnica del empuje y consiste en la realización de movimientos de esfuerzo, principalmente de brazos, simultáneos a la fonación. Este abordaje fue propuesto por Froeschels (1944), como el método llamado de empuje, inicialmente para tratamiento de hipernasalidad por parálisis del velo palatino, siendo luego adaptada posteriormente para los tratamientos de parálisis uni y bilaterales de cuerdas vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss, 1955) La técnica inicial se basa en la ejecución de una serie de golpes en el aire, como los puños cerrados concomitantemente a la emisión de las vocales; también puede ser utilizando sílabas con consonantes con sonido explosivo, para reforzar un aumento de la presión en el tracto vocal, como “ba”, “da” y “ga”, manteniendo, sin embargo, con los puños cerrados durante las emisiones (figura 13-19A a D). Hay otras variantes para estimular la acción del esfínter de la laringe, como poniendo las manos enganchadas y levantadas próximas a la barbilla, el

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. mantenimiento de un soporte en el sonido, o la presión ejercida por el movimiento de las manos sobre una superficie (como una mesa, silla o pared), también durante la emisión sostenida del sonido teniéndolos como soporte (figura 13-19A a D). La eficacia de ésta técnica fue comprobada en el estudio de Yamaguchi et al. (1993) que trataron con 29 pacientes con incompetencia glótica y concluyeron sus beneficios en casos seleccionados, como también advertencias de los peligros de una compensación excesiva, hiperfunción o hemorragia de cuerdas vocales cuando hay un cierre glotal completo por posterior. En un estudio comparativo entre las diferentes variantes de la técnica del empuje, Alves (2001) constató que no siempre ocurre la participación del movimiento supraglótico durante la ejecución de los ejercicios. El autor llegó a la conclusión de que hay algunas variaciones en los ajustes inducidos por esta técnica, siendo que desde el punto de vista perceptivo-visual ha aumentado la constricción anteroposterior durante el ejercicio en la silla de la mano y un desplazamiento vertical aguda de la laringe, observando sólo golpes técnicos en el aire. El ejercicio de las manos de sostener con las manos la silla induce un ataque vocal abrupto y una emisión más nítida. En la Fig. 13-20A a D observamos algunas imágenes de las variantes de ésta técnica; teniendo en cuenta que las imágenes mostradas son con varios golpes en el aire como en la Fig. 13-20C y D muestran ajustes laríngeos bastantes distintos, con sin participación supraglótica. Por lo tanto, recomendamos comprobar los ajustes laríngeos mediante la evaluación endoscópica, En casos de grandes hiatos glóticos por parálisis de cuerdas vocales, se pueden asociar a la técnica de empuje con cambios de postura de cabeza o manipulación digital

de la laringe, aproximándose a las cuerdas vocales por medio de presión con los dedos pulgar e índice, en forma de U, sobre las alas del cartílago tiroideo. Hiatos triangulares o paralelos son favorecidos con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal estrategia parece ser ineficiente o a si mismo negativo en los casos de hiatos fusiformes, cuando se puede inclusive favorecer el aparecimiento de ulcera de contacto o hemorragia de cuerda vocal, por la fuerte presión entre los cartílagos aritenoídeos. Las laringectomías parciales emplean ejercicios de éstas técnicas, pudiendo favorecer la aproximación de las estructuras restantes, inclusive las cuerdas vestibulares, contribuyendo para la sonorización y para el aumento de intensidad. Se debe procurar mantener la calidad vocal obtenida durante la técnica de esfuerzo (empuje) tras el término de esfuerzo de brazos. Procedimiento básico:  Emisión de sílabas plosivas sonoras asociadas a ejecución de golpes de aire.  Emisión sonora acompañada del acto de epujar o levantar peso.  Emisión de vocales sostenidas con las manos en ganchos, entrelazadas, empujando las palmas de las manos entre sí. Objetivos:  Aproximación de las estructuras laríngeas.  Golpes de aire: mayor riesgo de aproximación de las cuerdas vestibulares y desplazamiento vertical de la laringe.  Manos en gancho: aducción firme de las cuerdas vocales en la línea media.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.  Mejorar el esfínter laríngeo para garantizar la función deglutoria. Aplicaciones Principales:  Parálisis unilateral de cuerda vocal.  Grandes hiatos glóticos.  Disfonías hipocinéticas  Laringectomías parciales  Parálisis del velo palatino  Hipernasalidad  Trastornos de cambios vocales  Falsete  Cuadros sicogénicos con emisión en susurro o el habla articulada  Disfagias discretas  Cuerdas vocales arqueadas Variaciones:  Monitorear la emisión en cuanto se reduzca el movimiento de empuje, procurando mantener la calidad vocal obtenida.  Pensar en el empuje y procurar transferir la activación muscular para la laringe, sin tener que realizar un movimiento auxiliar.  Asociar la técnica de cambio de postura de cabeza.  Usar varias sílabas con un único movimiento de empuje (golpe de aire o manos en gancho) o emisión de frases completas durante el empuje.  Usar una variante de golpes en el aire, seguida de degluciones forzadas para favorecer el desplazamiento vertical de la laringe en casos de disfagia leve.  Empujar la pared con las manos asociando emisiones de vocales. El paciente se aproxima a la pared y

deja su cuerpo suelto para realizar un movimiento pendular (como en la broma de "Joao el bobo"), en el que el terapeuta le empuja en dirección a la pared. Observaciones:  En los ejercicios de golpes en el aire, no presiones excesivamente la laringe.  Monitorear cuidadosamente esta técnica de dosificación, ya que existe la posibilidad de lesiones en las cuerdas vocales o la participación de la constricción supraglótica.  Evitar este tipo de ejercicios cuando hay un cierre posterior de la glotis, es decir, aproximación suficiente de los cartílagos aritenoides.

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Fig 13-19: Fotos ilustrando la técnica de esfuerzo, en algunas de las diversas variantes. A: manos en gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla. D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la pared.

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Fig. 13-20. Variaciones de la técnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre glótico ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil). Fig. 13-21. Imagen espectrográfica pre y post técnica de esfuerzo, con ejercicios de manos debajo de la silla, en paciente con laringectomía parcial (vista de voz, herramientas de voz). A. Pre-técnica; observar el tiempo máximo de fonación corto y energía acústica reducida. B. Post-técnica; observar el aumento del tiempo máximo de fonación, mayor energía acústica, evidente en la señal acústica, trazado espectrográfico y espectro de energía.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Técnica de Deglución Incompleta Aplicaciones principales: Sonorizada  Parálisis uni o bilateral de cuerda vocal.  Falsete por mutación o conversión. La técnica de deglución incompleta  Laringectomía parcial. sonorizada fue introducida por Boone &  Grandes hendidura glóticas. Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre laríngeo, tomando ventaja de lacontracción Variaciones: que se produce en el paso desde la fase  Anteceder la emisión de frases a los faríngea a la fase esofágica de la movimientos deglutorios, desde el inicio deglución. Se pide al paciente que, al de la primera palabra. iniciar el acto de deglutir, emita una  Monitorear la deglución incompleta y la secuencia de sonidos sonoros, por emisión asociada con un ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom", nasoendoscopio colocado en la parte "bum". Así, ocurren una asociación entre el superior de la nasofaringe. inicio de la deglución, donde encontramos  Palabras asociadas y pequeñas frases la laringe cerrada y elevada, y la emisión mantenidas con la misma calidad vocal. de un sonido con coaptación forzada de los pliegues vocales. Pueden ser palabras Observaciones: asociadas y frases cortas, en las que el  Verificar si el paciente comprende paciente debe tratar de mantener la misma correctamente la técnica y si no se calidad de voz alcanzada, sin la necesidad producen náuseas, o si el paciente de tragar. Es importante que el paciente produce la secuencia sonora después comprenda que esta técnica no consiste en de tragar, el cual no es el objetivo. una simple emisión a fuerte intensidad, mas bien una emisión que fue precedida Técnica de Firmeza Glótica de cierre laríngeo, con la lengua elevada La técnica de firmeza glótica fue en las papilas, dirigida hacia la región desarrollada por Behlau (1994) y es posterior de la boca. realizada a través de la oclusión total Los cambios observados con el uso cerca de la boca, con una emisión de las técnicas de empuje o deglución sonorizada, sostenida de modo incompleta sonorizada pueden provocar prolongada, desarrollándose sensaciones una alteración nítida e inmediata de la propioceptivas en el tracto vocal, calidad vocal. También son eficaces en los estimulándose la resonancia y cuadros de puberfonía, cuando el paciente proporcionando un mejor cierre glótico. aún no ha realizado cambios funcionales y Con el tracto bocal semi ocluído (Fig. 13se observa el cierre de la glotis y 22), ocurre el fenómeno de resonancia restricción de la vibración de la mucosa de RETROFLEXA, y la expansión de todo el la región anterior de la glotis. área del tracto vocal, boca y laringe, y como la producción glótica continúa activa, Procedimiento básico: se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra  Emisión de secuencias de sonidos parte, el aumento de la presión interna sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de favorece la percepción del diafragma, la deglutir. pared abdominal y de la propia laringe. Esta técnica es de gran eficiencia Objetivos: para mejorar el cierre glótic, como por  Sonido con mayor cierre laríngeo. ejemplo en el post-operatorio de lesiones  Reducción de grandes hendiduras laríngeas benignas, particularmente glóticas. cuando hay residuos en la glotis que

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. coaptación glótica, el desenvolvimiento del disminuyen la vibración de la mucosa, pliegue vestibular y la reducción de la asimetría como en nódulos, pólipos e edemas de funcional del complejo aritenoideo (expediente Reinke, pudiendo también ser empleada Paulo Pontes). en el trabajo de perfeccionamiento vocal. Por otra parte, en las situaciones de muda La técnica de firmeza glótica es uno de los de la resistencia del tracto vocal, esta dos procedimientos de mayor impacto técnica es particularmente útil en las inmediato, siendo comunes referencias situaciones donde hay participación positivas de los pacientes, inmediatamente indeseada de las estructuras supraglóticas, después de su aplicación, incluyendo especialmente los pliegues vestibulares, ya relatos de voz más fácil, voz más limpia y sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. con un mayor tiempo de fonación. Las 13-23ª y B) o en microcirugía postFigs. 13-25ª y B y 13-26ª muestran un operatoria laríngea (Fig.13-24 A y B). ejemplo de la estabilización de la emisión por medio de un análisis acústico. Procedimiento básico: Ocluir casi totalmente la boca con la palma de la mano sobre los labios entreabiertos (como si alguien estuviese tapando su boca e impidiendo hablar), mientras se produce una emisión indiferenciada y prolongada (semejante a una producción grave de una “u” o “v”) manteniendo la lengua relajada En una posición baja en la boca, repitiendo una emisión por lo menos cinco veces; evitando inflar las mejillas.

Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecución de la maniobra de oclusión casi completa de la salida del tracto vocal a través de la técnica de firmeza glótica (observe que las mejillas no están infladas).

Fig. 13-23. Imagen laríngea de un paciente con inadaptación vocal. A. Pre terapia fonoaudiológica; observar la presencia de hendidura fusiforme, de un desprendimiento discreto del pliegue vestibular directo y con una gran asimetría del complejo aritenoideo. B. Después de un entrenamiento intensivo, con técnica de firmeza glótica ; observar la mejor

Fig. 13-24. Imagen laríngea de un paciente operado de pólipo de cuerda vocal direct, 41 años de edad. A. Antes de la terapia fonoaudiológica; observar el alejamiento de las cuerdas vocales en la respiración y la separación de la cuerda vocal directa en la fonación. B. Después de 4 sesiones de terapia fonoaudiológica observar como no interviene la contracción media anteriormente observada (archivo Paulo Pontes).

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 Aumentar el componente oral de la resonancia  Estimular la elevación del velo del paladar  Proporcionar una mejor coordinación neumofónica  Desarrollar el control propioceptivo de la voz

Fig. 13-25. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver las herramientas de voz). A. Antes de la técnica ; observar un trazado más regular en un menor tiempo de fonación. B. Después de la técnica observar un trazado más regular y un aumento del tiempo de fonación.

Fig. 13-26. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Antes de la técnica ; se observa un menor número de armónicos y un trazado menos definido. B. Después de la técnica, observar un mayor número de armónicos y una articulación más definida.

Objetivos:  Favorecer los ajustes de la musculatura laríngea  Expandir el tracto vocal  Mejorar la coaptación glótica  Reducir la interferencia supraglótica  Estimular el aumento de la resonancia

Aplicaciones principales:  Fonación vestibular sin envolvimiento supraglótico negativo  Después de operaciones lesiones laríngeas, con presencia hendidura glótica  Hendiduras glóticas en general  Perfeccionamiento vocal  Voces con calidad destimbrada

un de de

Variaciones:  Inicio con una intensidad mínima, aumentando a lo largo de la emisión  Usar dedo con un gesto de silencio frente a los labios y emitir un sonido parecido a “u…” si el paciente tiene dificultades en la oclusión manual; esta técnica es llamada finger kazoo (emerich, 2001)  Producir un sonido “u” con una bombilla dentro de un vaso lleno de aguas haciendo burbujas  Usar una bombilla o tubo, de preferencia rígido y estrecho, manteniendo una “u” sostenida en la escala Observaciones:  Comprobar la presión excesiva o las mejillas infladas durante la realización de la oclusión manual  Controlar la presencia de signos de esfuerzos fonatorios, como picazón, tos, carraspera, ardor y dolor de la laringe.  Controlar que la calidad vocal producida no involucre las estructuras supraglóticas; en este caso orientar al paciente para que el flujo de aire sea

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. controlado con la mano apoyada en los b….ba”. El prolongamiento de la fase inicial labios y no en la laringe. de la producción de la oclusiva bilabial o el hundimiento de la mandíbula, la  Aunque el ejercicio con oclusión separación de los dientes o el aumento de manual ofrezca resultados comparables a la cavidad de la boca favorecen el finger kazoo y a soplar la bombilla con hundimiento de la laringe en el cuello, sonido, la oclusión manual ofrece asociado a una ampliación de su vestíbulo sensaciones más evidentes de todo el (fig 13-27ª y B). Después de realizar esta tracto vocal, incluyendo la expansión de los técnica, la emisión es generalmente más pulmones o del diafragma. estable, con una frecuencia más grave y casi siempre con un tiempo máximo de Técnica de “b” prolongada fonación aumentado, sobretodo en mujeres La técnica del “b” prolongado es una (Fig. 13-28). técnica de origen finlandés presentada Elliot, Sundberg & Gramming (1997) como una maniobra eficiente para alterar la estudiaron la técnica “b” prolongada a posición vertical de la laringe en el cuello y través de una electroglotografía con ofrecer un mejor cierre de la glotis. La múltiples canales, verificando la posición posición vertical baja de la laringe ha sido vertical de la laringe más baja, con una utilizada por cantantes con entrenamiento realización de este ejercicio. clásico, particularmente en la opera, como Castro (1999) estudió los efectos de un recurso para aumentar la resonancia y la técnica finlandesa de “b” prolongada u producir una mayor energía en la región verificó que después de su realización aguda del espectro, generando una calidad ocurre una tendencia a disminuir la vocal más rica en términos acústicos. frecuencia fundamental y aumentar el tiempo máximo de fonación, particularmente en las mujeres. Krimberg (2000) comparó la configuración laríngea pre y post la utilización de esta técnica y verificó que la “b” prolongada promueve un aumento de amplitud vibratoria en las cuerdas vocales. Laukkanen, Lindholm, Vilkan, Haataja, & Alku (1996) estudiaron una variante de la técnica de “b” prolongada, la Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una técnica vocal do/β/fricativo bilabial, ejecución del ejercicio de la técnica de “b” verificando que la laringe se posicione más prolongada. A. Durante la realización de “b”, abajo en el cuello, con reducida actividad observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado. muscular. Los autores esclarecen que los B. Después de la ejecución de la maniobra (archivo Paulo Pontes). resultados con las dos técnicas no son comparables pues se tratan de dos La ejecución de esta técnica sonidos diferentes. consiste en un intento prolongado de oclusión bocal de la consonante “b”, Procedimiento básico: produciendo este sonido lentamente, emitir  Prolongación del gesto motor que el sonido con una fuerza característica precede la emisión de la consonante “b”, explosiva, casi como un fricativo, seguido con descenso de la laringe, seguida de la de una emisión de la vocal “a”, emitida de emisión vocal “a”, átona y nasal, en la modo bastante neutro, como una schwa, sílaba “b…ba”, repetida varias veces, sin repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba inflar las mejillas.

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Fig. 13-28. Registro de separación de frecuencia e intensidad antes y después de la ejecución de la técnica de “b” prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), más allá de que la emisión es un poco más aguda y la señal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).

Objetivos:  Relajar y descender la laringe.  Mejorar la captación a lo largo de toda la extensión de las cuerdas vocales, con reducción de la compresión mediana.  Mejorar la captación glótica con reducción de las ranuras triangulares.  Disminuir la compresión mediana de las cuerdas vocales.  Aumentar tiempo máximo de fonación.  Aumentar la disipación de energía en la región aguda del espectro.  Reducir el impacto entre las cuerdas vocales.  Aumentar la onda mucosa. Aplicaciones principales:  Disfonía por tensión muscular, particularmente nódulos.  Disfonías con elevación de laringe.  Disfonías con compresión mediana.  Falsete mutacional, de conversación o paralítico.  Muda vocal incompleta o prolongada.  Uso excesivo de voz – vocal overdoers.  Cierres glóticos diversos.  Disfagias discretas post- intubación.

Variaciones:  Emisión de técnica con el cuello levemente en dirección al pecho.  Producción del sonido en cuestión en cámara lenta.  Asociado a escalas musicales, especialmente las ascendentes, para l amplificación de la tesitura y emisión de agudos con la laringe baja y sin esfuerzo excesivo. Observaciones:  Verificar si el paciente no está forzando excesivamente, con gran presión intraoral, o descenso de la laringe.  No inflar las mejillas en la realización de la técnica.  En los casos de dificultades en deslocamiento de laringe para abajo, puede haber aumento de tensión de los músculos supra hioideos, que puede ser reducido colocando la cabeza del paciente para atrás y pidiendo que abra y cierre la boca, por diversas veces (diez en media), estirando la musculatura anterior del pescuezo; manipulación digital también puede ser empleada.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Técnica de Sniff La técnica de sniff es una estrategia muy simple para alejar las estructuras del vestíbulo laríngeo, particularmente los pliegues vestibulares, favoreciendo una captación adecuada, en el nivel glótico. Esta técnica consiste en realizar múltiples inspiraciones nasales, aspirando rápidamente (como refunfuñando), que abre, de modo reflejo, la laringe, posibilitando la entrada rápida de aire. Después de múltiples sniffs, se solicita que el paciente haga una emisión suelta, de boca bien abierta, usando vocales, de preferencia. En relación al movimiento fisiológico asociada al sniff, esa técnica tiene indicación para el alejamiento de los pliegues vestibulares (Fig. 13-29).

Observaciones: • No utilizar la técnica de sniff cuando hay vías aéreas superiores inflamadas o infectadas. • Se debe tener cuidado que el paciente no entre en un cuadro de hiperventilación.

Procedimiento básico:  Aspirar rápidamente el aire, pelo nariz, en inspiraciones cortas y repetidas. Objetivos: • Alejar los pliegues vestibulares de la línea media • Favorecer la coaptación adeucada de los pliegues vocales. • Aplicaciones principales: • Disfonía vestibular • Interferencia supraglótica mediana • Parálisis de laringe uni o bilateral en aducción con interferencia supraglótica. Variaciones: • Alternancia de la técnica sniff con la secuencia de la constricción de labios con un movimiento de aspiración antes de cada silbido, o antes de cada emisión de la fricativa anterior "v" o la vocal "u" prolongada. • Alternancia de la técnica de sniff con una emisión de bostezo.

Fig. 12-29. Imagen típica de laringe durante la realización de técnica de sniff por medio de análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de Brasil).

Técnica de Soplo y Sonido Agudo La técnica de soplo y sonido agudo fue desarrollada por Behlau (1994) como un recurso adicional para alentar el cierre glotal sin la participación de los estructuras supraglóticos y sin una acción conjunta y inadecuados de músculos laríngeos intrínsecos (isometría laríngeo) también se conoce como técnica de soplo y sonido fino, o soplo y falsete.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. en la Fig. 13-31A y C. El registro acústico, comparando pre y post técnica, generalmente se muestra mayor estabilidad en el trazado, con armónicos más definidos y se pueden observador tanto en el trazado espectrográfico, como a través del aumento de los pick en el espectro de energía (Fig. 13-32A y B). Procedimiento básico:  Empezar a soplar el aire en un flujo continuo, en la palma de la mano para controlar el flujo, y añadir una emisión aguda, preferentemente hiperaguda, continua, manteniendo un gran flujo de aire en los labios en un gesto de soplo. Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe durante la produccionde la técnica de soplo y sonido agudo; observar estiramiento de las cuerdas vocales. La no injerencia del vestíbulo laríngeo y la hendidura producida (archivo Paulo Pontes). La ejecución del ejercicio debe ser realizada comenzando por el soplo, exactamente para desactivar el envolvimiento supraglótico e inducir la producción de un sonido hiperagudo con la menor acción del músculo tiroaritenoideo, que a menudo es difícil sin la ayuda del soplo, esto funciona como una estrategia para lograr el hiperagudo de modo adecuado. La imagen típica de la laringe, al realizar esta técnica de ejercicio es un pliegue vocal alargado, cónica, con una ligera grieta, con configuración fusiforme (Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). Cabe señalar que el individuo puede referir "esfuerzo" en la producción de esta técnica, sin embargo, el esfuerzo se sitúa en la pared abdominal y la musculatura faríngea, y no en la laringe, donde no deben ocurrir sensaciones desagradables. Este recurso es una estrategia bastante eficiente para desactivar la compresión mediana de los pliegues vestibulares, lo que puede ser observado

Objetivos:  Mantener los pliegues vestibulares lejos de la línea media.  Promover una adecuada coaptacion de las cuerdas vocales.  Favorecer el equilibrio muscular laríngeo.  Desactivar la isometría laríngea.  Desactivar la constricción mediana del vestíbulo.   

Aplicaciones principales: Disfonía vestibular. Interferencia supraglótica mediana. Voz profesional.

Variaciones:  Alternar la técnica de soplo y sonido agudo con la técnica de silbido.  Asociar la técnica de soplo y sonido agudo con emisiones encadenadas de vocales en glissando descendente. Observaciones:  Verificar si se produce frecuencia dicótica y favorecer la estabilización de la emisión.  Tener cuidado de no provocar hiperventilación.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Secuencia de Constricción Labial La secuencia de constricción labial era llamada inicialmente técnica de constricción labial, y fue introducida recientemente por Behlau & Isdebski (1998), para la desactivación de cuadros de voz bucal. Esta secuencia se basa en el desplazamiento de la constricción local máxima del tracto vocal de la laringe a los labios, e implica un gran flujo translaríngeo para impedir la acción del vestíbulo laríngeo y ayudar en la restauración de la

Fig. 13-31. Imágenes de la laringe de un paciente con fonación vestibular, 34 años de edad, religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares durante la fonación. B. Durante la ejecución de la técnica de soplo y agudos, cuando se observa una eliminación de interferencia los pliegues vestibulares, o extensión de pliegues vocales y presencia de una hendidura paralela. C. Posttécnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo, los pliegues vestibulares a fonación.

voz normal. El monitoreo visual, por medio de la evaluación endoscópica dela laringe, muestra modificaciones en la configuración laríngea, la liberación de la compresión glótica y contracción supraglótica (Fig. 1333A y B). Esta secuencia también puede ser empleada como una opción alternativa cuando no se consigue usar la técnica de soplo y sonidos agudos o de silbido, para las mismas indicaciones, y tiene la ventaja de que la sonoridad laríngea está directamente involucrada en su producción.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Esta secuencia puede ser facilitada mediante el uso de otros recursos terapéuticos, tales como: monitorización retardada auditiva o visual y manipulación laríngea digital.

mixtas o con diferentes frecuencias s o intensidades.

Procedimiento básico:  Iniciar usando un soplo, para emisiones prolongadas, como la fricativa anterior “v” o una vocal “u”. Secuencia de ejercicios (Behlau & Izdebski, 1998):  Entrenar el estrechamiento del flujo de aire con labios protruidos hasta que se consiga un flujo continuo sin esfuerzo, o puede ser monitoreado por una imagen laríngea (Fig. 1334).  Mezclar el flujo de aire con un sonido (fricativa anterior “v” o vocal “u”).  Entrenar diferentes tonos, uno a la vez.  Reducir el flujo de aire para aumentar la cantidad de sonido emitido.  Modular el sonido en frecuencias próximas entre si.  Modular el sonido en la extensión de frecuencia que se habla.  Entrenar en diferentes grados de intensidad.  Pasar de emisiones de vocales aisladas a secuencias.  Entrenar con silabas totalmente sonoras.  Pasar a secuencias silábicas totalmente sonoras (logotomas).  Pasar a segmentos totalmente sonoros.  Transferir a emisiones para logar construcciones consonante-vocalconsonante (CVC).  Entrenar en construcciones CVC más complejas o vocal-consonantevocal (VCV).  Entrenar palabras en construcciones

Fig.13-32. Imagen espectrografía pre y posttécnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE TOOLS), de paciente con 49 años de edad, con deslocamiento medial de pliegues vestibulares postcirugía de pólipo de pliegue vocal. A. Pretécnica; observar inestabilidad y extractos de interferencia de pliegue vestibulares (aplastamiento de armónico). B. Post-técnica; observar mayor estabilidad de la señal acústica y registro de armónicos, tanto en el rastreo espectográfico como los picos del espectro de energía.

Objetivos:  Transferir el sitio de constricción de laringe para los labios, favoreciendo un ajuste más equilibrado.  Reducción de la compresión glótica y de la constricción supraglótica.  Liberación de movimientos de pliegues vestibulares.  Coordinación pneumofónica. Principales aplicaciones:  Fonación vestibular.  Disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica asociada.

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Fig. 13-33. Evaluación laríngea (A) pre y (B) post-secuencia de contracción labial, en que se puede observar una mayor expansión laríngea, mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”), en pacientes con disfonía funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en fonación (archivo de Paulo Pontes).

 Realizarla en la punta. Observaciones:  Pasar a etapas superiores apenas se ha dominado totalmente la etapa precedente, a fin de realmente desactivar el envolvimiento supraglótico.  Cuando se utiliza silbido, no importa la calidad de su producción, si el gesto motor utilizado. Secuencia de retiro Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de constricción labial: conseguir apertura laríngea durante soplo continuo de aire, sin sonoridad (archivo Osíris do Brasil), para entonces iniciar una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.

Variaciones:  Uso de silbido para invertir en la producción de la fricativa “v” o vocal “u”.  Emisión continua, intermitente o con melodías.  Asociar silbido con sonido glótico, y después, alternar silbido con emisión de vocal “u”, sin modificar la posición de los labios.

La secuencia de retiro es un procedimiento agresivo y aplicado de modo intenso, especialmente indicada para granulomas de laringe, de aspecto preferentemente pediculado, de preferencia post-intubación o post-cirugía ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B). El objetivo de la secuencia de retiro es amputar la lesión por medio de ejercicios, produciendo microtraumatismos de repetición en la base del granuloma, por medio de ejercicios de empuje sonorizado asociados a un fuerte apoyo del tronco y flujo respiratorio máximo, con emisiones fuertes y cortas para promover fricción.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Fig. 13-35. Granuloma post cordectomía por carcinoma de laringe. A. Pre secuencia de arrancamiento. B. Post secuencia de arrancamiento; observar que no permanece área de cicatrización después del arrancamiento (archivo Paulo Pontes).

El arrancamiento de un granuloma por esfuerzo vocal es una ocurrencia relativamente común en la clínica otorrinolaringológica y casi siempre ocurre inducido por crisis de tos persistente. Aún así, la secuencia de arrancamiento, de forma organizada y administrada voluntariamente, fue inicialmente descrita por la fonoaudióloga francesa Arnoux-Sindt (1991), como técnica alternativa de tratamiento de dos granulomas postintubación, o por causa mecánica. Posteriormente, esa técnica fue también empleada en granulomas post cordectomía, como acontecimiento, el grupo italiano de Universitá di Modena (Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach & Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta técnica para todos los tipos de granuloma. En los casos de lesiones de naturaleza comportamental, después del arrancamiento son ministradas sesiones adicionales de rehabilitación vocal, en el modelo tradicional. El grupo no observó ningún caso de recurrencia. Nuestra experiencia no incluye los casos de granuloma por comportamiento vocal, a no ser que el granuloma sea pediculado. El resultado es positivo con una medida de diez sesiones, en periodicidad de tres encuentros semanales, acompañados de entrenamiento intensivo en casa, de cinco a ocho sesiones al día, por un período de 5 a 10 minutos. Puede haber sensación dolorida discreta y, a veces, debido a hiperventilación, algunos pacientes refieren vértigo. En esos casos, se reduce la

cantidad de la rapidez con que los ejercicios son realizados, pudiéndose todavía utilizar la posición sentada, durante el entrenamiento. El granuloma puede ser expelido durante o después de los ejercicios (Fig. 13-36), pero también puede, raramente, ser tragado. Tampoco verificamos ninguna recurrencia de lesión en los casos tratados por esta técnica. Si el paciente presenta mucho dolor en la realización de prueba terapéutica, la técnica agresiva debe ser abandonada en favor de la tradicional. Procedimiento básico. Posición del paciente: paciente en pie, con pierdas levemente flectadas, respiración profunda y costoabdominal, tronco anteriorizado y cabeza para abajo, con las manos apoyadas sobre un plano rígido, con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y B). Secuencia de Pontes, 2001)

ejercicios

(Behlau

y

 Inspiración y espiraciones orales, profundas, con la boca abierta y la lengua para afuera (monitorear la respiración, del paciente con la mano en su región abdominal, para ayudarlo a salir del patrón superior).  Pausa con cierre laríngeo intenso y completo.  Espiración oral energética interrumpida, trabajándose el flujo

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. intermitente.  Tos sonora aislada, con sonido grave, como “de cachorro”, y seguida de vocal.  Inspiración oral, seguida de espiración con un sonido “k” repetido (“k.k.k.k.k.k.k.k”).  Inspiración oral, seguida de espiración con sonidos “p” y “k”, alternados y repetidos, usándose grande presión intraoral (“p.k.p.k.p.k.p.k”).  Inspiración y espiraciones sonoras, rápidas y repetidas.  Emisiones en frecuencias graves y agudas, de modo alternado.  Emisiones de vocales fuertes, prolongadas y después interrumpidas, con ataques vocales bruscos.  Emisión de vocales alternadas con “p” y “k” bloqueadas (“a…..k”; a…..p”).  Gargarismo “seco” con sonido “r” posterior, vibrante e intenso, seguido de vocales cortas y fuertes. Objetivos:  Eliminar las lesiones granulomatosas por medio de microtraumatismos en su base. Aplicaciones principales:  Granuloma Variaciones:  Pueden ser usadas modificaciones en la posición del paciente: paciente sentado, con el tronco recto, manos firmemente apoyadas sobre los muslos y cabeza derecha; el paciente sentado, con el tronco derecho, codos apoyados sobre las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y B). Observaciones:  Hay riesgos potenciales de favorecer una hemorragia submucosa y, por lo tanto, el paciente debe ser orientado en cuanto al apoyo respiratorio necesario durante la realización de las emisiones

agresivas y no debe realizar mayor cantidad de ejercicios que los recomendados (Fig. 13-38A y C).  Si hay opción de ministrar la técnica de arrancamiento en casos de etiología comportamental, se debe someter al paciente a los procedimientos tradicionales de rehabilitación vocal, después la expulsión de la lesión.  La programación debe ser cuidadosa, preferencialmente en horarios de poco movimiento en consultorio, para evitar situaciones de constreñimiento.

Fig. 13-36. Vidrio con granuloma, expelido en fonoterapia, asegurado el propio paciente.

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Fig. 13-37. Ilustración sobre la ejecución de las maniobras de secuencia de arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente sentado.

Método de activación vocal El uso de este método es indicada en cuadros hay un acentuado comportamiento de producción de la voz. En este método, el objetivo principal es elicitar la sonorización necesaria para que la producción vocal se realice, que sea a nivel glótica, que sea por formación de un mecanismo variante. En la imposibilidad de calidad vocal glótica, otras estructuras del cuerpo pueden ser usadas para constituir una fuente sonora de sustitución. Pueden ser activadas diferentes estructuras de supraglotis, así como el esófago, la faringe y, en último caso, las estructuras de la cavidad oral. Las técnicas y secuencias de ese método son aplicadas en dos situaciones principales: disfonías psicogénicas post cirugías ablativas de la laringe, sean laringectomías parciales o totales. En cualquier situación, se debe preferir la activación de estructuras con masa vibrante para favorecer una calidad vocal ronca, del momento en que las estructuras rígidas y cicatrizadas generan voces más tensas y ásperas. Técnica de Sonidos Disparadores La técnica de sonidos disparadores

emplea una serie de estrategias simples para elicitar la producción de voz laríngea, que puede ser totalmente inhibida, como en las disfonías psicogénicas con habla articulada, o sustituida por una emisión friccional, sin fuente vibratoria, como en las psicogénicas con habla susurrada (Fig. 1339A y B). La técnica consiste en realizar la emisión de sonidos sin significado, dirigido por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz") o sonidos producidos por lo general en las funciones vegetativas de la laringe, como ronquera, tos, estornudos, bostezos y suspiros. La producción de estos sonidos puede ir acompañada de la manipulación del sonido continuado, con la inclusión de vocales, palabras cortas totalmente sonoras, frases y conversación. Esta técnica también se puede utilizar para la activación de la fonación supraglótica cuando hay limitaciones importantes a nivel glótico, como en ciertas laringotomías parciales (Fig. 13-40A y B). Procedimiento básico: • Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta, toser, bostezar, con la activación glótica, con el terapeuta de modelo, con o sin manipulación de las regiones de la cabeza y el cuello, seguido por los sonidos nasales o fricativos sonoros.

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Fig 13-38. Imágenes de granulomas de laringe de un paciente con el proceso vocal bilobulado del cartílago aritenoides izquierdo. A. La evaluación preoperatoria de retiro. B. Evaluación después de ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de la sangre en la boca (alteración de la prescripción fonoaudiológica por el propio paciente en un intento de eliminar la lesión en un día solo en casa). C. Imagen final después de 10 sesiones de secuencia de retirada, tener en cuenta que el sangrado no afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar esta lesión (Archivo Osiris Brasil) fácilmente identificados en el espectro de energía.

Fig. 13-39. Imagen Espectrográfica pre y post técnicas de sonidos desencadenados con el empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en caso de ronquera, seguido de sonidos nasales en un paciente con laringectomía parcial y fonación glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A. Pre técnica; observar el tiempo máximo de fonación muy corto, casi sin armónicos y un espectro de energía caracterizado por ruido (gráfico con trazo blanco en fondo negro, a la derecha del tablero). B Post técnica:Observar el aumento del TMF, con la presencia de armónicos inferiores, que también son

Objetivos: • Activar la vibración de las cuerdas vocales. • Permitir la participación de las estructuras supraglóticas (cuando está indicado). • Fomentar la adecuada coaptación de las cuerdas vocales. • Fomentar la coaptación de las estructuras supraglóticas (cuando está indicado). • Eliminar la interferencia negativa de contracciones supraglóticas mediana, anteroposterior o global, según sea el caso. Aplicaciones principales: • Disfonía psicógena con discurso articulado o susurrado. • Disfonía en laringectomía parcial postoperatoria para la activación de la fuente glótica o supraglótica.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. bastante efectivos en las disfonía Variaciones: psicógena, sin embargo las consonantes • Alternancia de la técnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo desencadenadores con masaje en la pueden ayudar. cintura escapular y manipulación laríngea • Palabras con significado pueden revertir para los casos psicógenos. el proceso de sonorización, debiéndose • Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y sílabas sin sentido. técnicas de empuje en laringotomía parcial. • Ronquera sonorizada y prolongada con • Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomías parciales. nodales para aumentar la resonancia en la • Además del objetivo terapéutico tales laringotomía parcial. maniobras también se pueden utilizar como indicadores de pronóstico y como Observaciones: prueba diagnóstica en diversas • Los sonidos son desencadenadores situaciones.

Técnica de Maniobras Musculares La técnica de maniobras musculares consiste en diferentes procedimientos de manipulación laríngea para permitir la producción de la voz o modificar la calidad de la emisión. Puede ser empleado en la emisión de disfonía psicógena como

discursos articulados o susurrado (fig. 1341A y B), en la disfonía por muda vocal (como falsete mutacional), disfonía monosintomática con desviaciones en la frecuencia y la intensidad, en la parálisis de cuerdas vocales y en laringotomía parcial. Se pueden utilizar diversas manipulaciones que implican el enfoque de

las alas del cartílago de la tiroides o la reducción del tamaño anterposterior de la laringe o hundimiento del esqueleto laríngeo (Fig. 41A a 13 C).

Fig 13-40. Imagen espectrográfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 años de edad, pre y post técnica de sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonación supraglótica, con énfasis en el uso de sonidos fricativos sonoros. A. Pre-técnica; observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. B. Post-técnica, 2 meses de terapia de habla, con emisión de fuente supraglótica de buena calidad; ver el espectrograma, con un nítido componente armónico.

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FIg. 13-41. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 años de edad, profesora, con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada, pre y post maniobra de aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un sonido nasal con boca cerrada, “m…” A. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. B Post técnica, observar sonorización glótica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).

Procedimiento básico: • Existen tres distintas maniobras, con objetivos específicos: 1. Aproximación media de las alas del cartílago tiroides: en esta maniobra se debe apoyar el dedo pulgar y el dedo índice a cada lado del paciente y realizar una presión moderada, mientras que se solicita la emisión de un sonido, por ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos que la presión debe ser moderada y no poca, debido a la calcificación del cartílago laríngeo en adultos. 2.Presión anterior de la laringe: Esta presión tiene como objetivo la disminución de la elongación de las cuerdas vocales, que se puede hacer apoyando la mano abierta, los dedos unidos en la región anterior de la laringe, presionando ligeramente alrededor del esqueleto en dirección del cuello mientras que se le solicita la emisión de un sonido, por ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal, como "ooo ...": mantener la otra mano en el cuello para apoyar la cabeza del paciente durante la maniobra. 3.Presión vertical de la laringe: esta maniobra tiene como objetivo el desplazamiento vertical de la laringe para

bajarla bajo, siendo una maniobra semejante a la del primer procedimiento descrito en este ítem, sin embargo con apoyo firme en la membrana tiroioidea, con el fin de permitir el movimiento de la laringe hacia abajo, en cuanto se produzca una vocal “uuuu…”; también hay que sujetar la cabeza del paciente con la otra mano en la región cervical. Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta, toser, bostezar, con activación glótica, a partir del modelo terapéutico con o sin manipulación musculas de las regiones de la cabeza o del cuello. Objetivos: 

Maniobra 1. Activar la vibración de las cuerdas vocales por aproximación de las alas del cartílago tiroides y activar la vibración de las estructuras supraglóticas por aproximación de las alas del cartílago tiroides, cuando sea el caso.

 Maniobra 2. Reducir tensión vocal y la frecuencia fundamental aguda por disminución del diámetro antero-posterior de la laringe.



Maniobra 3. Mover la frecuencia de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. la voz para regiones más graves por medio de cambio de posición vertical de la laringe, posicionándola más baja en el cuello

Fig 13-42. Técnica de maniobras musculares. A. Aproximación mediana de las alas del cartílago tiroides. B. Compresión anterior. C. Dislocamiento vertical .

Aplicaciones principales:  Maniobra 1. Disfonía psicogénica con falla articulada, susurrada y falsete de conversación, disfonía por parálisis de cuerda vocal, disfonía por hiato vocal y disfonía post-operatoria de laringectomías parciales.  Maniobra 2. Disfonía de muda vocal, disfonía por tensión muscular y hiato vocal.  Maniobra 3. Disfonía por muda vocal, disfonía por tensión muscular y diversos tipos de falsete.

Variaciones:  Asociar la técnica de maniobras musculares con las técnicas de cambio de posición de cabeza, como, por ejemplo, aproximación de las alas del cartílago tiroides con cabeza lateralizada.  Asociar las diversas maniobras con técnicas de amplificación sonora.  Asociar habla continua, como secuencias automáticas durante la producción de las maniobras.  Se puede utilizar FONO TOOLS (CTS) para aumentar la percepción del paciente.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Observaciones: secuencias de ejercicio. Detalles sobre indicaciones y procedimientos involucrados  Algunos individuos se sienten en la adquisición de voz esofágica, post incómodos y limitados con la manipulación, laringectomía clásica, o voz debiendo, por lo tanto, sustituir la vía de traqueoesofágica, post laringectomía con abordaje. prótesis fonatoria, son ofrecidos en el  Posicionarse detrás del paciente y capítulo de rehabilitación fonoaudiológica realizar las maniobras en ésta posición, en cirugía de cabeza y cuello (Capitulo 11); permanentemente, mientras el paciente sin embargo, comprendiendo una función está sentado, produce menor rechazo e didáctica, presentamos aquí las principales incomodidad, que en posición frente al características de estas técnicas. paciente.  Colocar al paciente sentado frente a Procedimiento básico: un espejo, durante estas maniobras,  Secuencia de deglución: unas el reduce el nivel de tensión durante los mecanismo ya conocido de deglución de procedimientos. los alimentos para direccionar el aire hacia  Además del objetivo terapéutico, dentro del esófago, expulsándolo a estas maniobras también pueden ser continuación, con una emisión de sonido, utilizadas como indicadores pronósticos y palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2. como prueba diagnóstica en diversas Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los situaciones. labios; 4. Presionar la lengua contra el  Una maniobra debe ser suspendida paladar; 5. Expulsar el aire para el si el paciente puede conseguir producir la esófago; 6. Expulsar el aire; 7. emisión deseada sin el apoyo del Sobrearticular los sonidos. procedimiento.  Secuencia de aspiración de aire:  La presión utilizada en la usar el mecanismo de succión del aire, aproximación mediana y en el movimiento creándose un aumento de presión positiva vertical de la laringe es mayor que la en la cavidad de la boca, para abrir una presión en la maniobra de compresión cavidad virtual en el esófago, activándose anterior. la vibración de la mucosa en la expulsión del mismo, con la emisión de sonidos, Secuencias de adquisición de voz palabras o frases. Las etapas de la esofágica secuencia de aspiración son: 1. Abrir la Una conducta tradicional (no boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire quirúrgica) para la adquisición de voz al esófago, como si estuviese aspirando; 3. esofágica es la rehabilitación vocal por Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los medio de desarrollo del esófago como sonidos. fuente sonora sustituta, introduciéndose el  Secuencia de inyección de aire: aire del ambiente a la región del esfínter presenta dos variantes, pudiéndose cricofaringeo. Pueden ser utilizadas inyectar el aire por medio de una maniobra diferentes maniobras para favorecer la de presión glosofaríngea activa o por entrada del aire al esófago, generalmente medio de utilización de consonantes denominadas método de deglución de aire, oclusivas “p”, “t” o “k”. las etapas de la método de aspiración o succión de aire y maniobra de presión glosofaríngea son: 1. método de inyección de aire. Sin embargo, Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme estos procedimientos son esencialmente de la lengua contra el paladar y la faringe; diferentes sólo en el modo de direccionar 3. Bombear el aire para el esófago – el aire al esófago, no se constituyen inyectar; 4. Expulsar el aire; 5. verdaderamente de métodos, si no más Sobrearticular sonidos. A su vez, las

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. etapas de la maniobra consonántica son:  Los pacientes que fracasan con la 1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con adquisición de la voz esofágica en la explosión máxima de aire; 3. Direccionar el rehabilitación tradicional tienen disponible aire al esófago- inyectar; 4. Expulsar el una seria de recursos quirúrgicos o aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la protésicos para ayudar a la rehabilitación emisión. de su comunicación. Objetivos:  Activar la vibración del esófago, de modo voluntario, para crear un sonido sustituto de la fuente glótica. Aplicaciones Principales:  Post-laringectomía total por cáncer laríngeo  Post-cirugías extensas por estenosis laríngeas o traumatismo laríngeo múltiple, con imposibilidad de mantener una fonación laríngea  En cualquier situación de impedimento anatomofuncional para que la laringe sea la fuente sonora Variaciones:  Ayudar la emisión esofágica con inflación de aire en el esófago, mientras se busca producir diversos sonidos  Relajar la región cervical y el esófago con la ayuda de movimientos cervicales, con postura de bostezo y ejercicios de órganos fonoarticulatorios. Observaciones  Para la mayoría de los pacientes en más fácil comenzar la adquisición de la voz esofágica como secuencia deglutoria, para la siguiente aspiración o inyección de aire.  Los hablantes esofágicos con uso de secuencia mixta o esencialmente inyectores adquieren la fluidez del habla más natural.  Algunos individuos son inyectores naturales de aire, lo que debe ser reconocido e incentivado inmediatamente.  La inyección por maniobra consonántica puede ser realizada con cualquier sonido, incluyendo las fricativas, aunque es más fácil con consonantes oclusivas.

Parar ayudar a la consultar de un joven clínico, organizamos en el cuadro 135 una lista de sugerencias de técnicas de entrenamiento vocal de acuerdo a la alteración principal de un cierto tipo de disfonía. Las técnicas sugeridas son presentadas de acuerdo con los objetivos y limitaciones de la terapia, y algunos comentarios importantes también fueron incluidos. Resaltamos que este cuadro no está cerrado a cambios, completo o estandarizado. Las características de cada individuo son muy particulares y es imposible, a priori, definir lo que será efectivo; sin embargo, la práctica clínica y las evidencias científicas nos permiten organizar el conocimiento disponible de esta forma con fines didácticos. En el cuadro 13-6, también presentado con objetivos didácticos, organizamos los principales contenidos relacionados con el entrenamiento vocal, teniendo como punto de partida las técnicas de de entrenamiento vocal, la relación con sus objetivos principales y con las aplicaciones más directas. Se debe generan aún mas conocimiento para que el tratamiento de las disfonías sea basado en evidencias científicas, todavía, las publicaciones recientes revelan cada vez más el interés del fonoaudiólogo en comprobar la eficacia de procedimientos de rehabilitación vocal y su rendimiento clínico. El camino es largo, pero los esfuerzos están correctamente direccionados. Las investigaciones futuras deben considerar los siguientes aspectos (Pannbacker, 1998):

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. A) Eficacia a largo plazo pre-operatorio como cirugía definida, B) Relación de la severidad del merece mayores detalles y será abordada problema con la eficacia del tratamiento luego a seguir. La tercera situación, C) Tratamiento versus no tratamiento paciente enrutado apenas post-operatorio D) Comparación de diversos tipos de de alteraciones orgánicas derivadas del tratamiento uso vocal pueden ser compleja, ya que la E) Eficacia de tratamientos intensivos terapeuta tiene la evaluación vocal o F) Comparación de la auto percepción registro de cualidad vocal no prede los pacientes como medida objetiva operatorio; en este caso, se registra en sobre los resultados del tratamiento. cinta de videocasete de evaluación otorrinolaringóloga, o cualquier video de Atención fonoaudiólogica en disfonías cinta casera (como un mensaje a pre y post-operatorio secretaria electrónica), puede ser bastante Hay varias situaciones que útil solicitar este material. La cuarta involucran la atención fonoaudiológica, situación, cuando la cirugía elimina una cuando se considera una cirugía laríngea, lesión no derivada de uso vocal, en general siendo que el paciente puede llegar a la calidad vocal se normaliza rápidamente, fonoterapia en una de las situaciones a en 15 días: sin embargo, cuando la voz no seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1. se normaliza aun cuando hay nuevas Enrutamiento pre-operatorio, donde la alteraciones en derivadas situaciones indicación quirúrgica no es imperiosa; 2. relacionadas con la cirugía en sí, debiera Enrutamiento pre-operatorio con indicación proceder a rehabilitación y después quirúrgica definida; 3. Enrutamiento postevaluación detallada. Finalmente, cuando operatorio por alteraciones orgánicas el paciente este encursado en postderivados del uso vocal; 4. Enrutamiento operatorio por remodelación de estructuras post-operatorio de un cuadro organizo no esenciales a la fonación, los objetivos del derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento trabajo fonoaudiológico son: inducir o usar post-operatorio por remodelación de las estructuras remanentes y estimular estructuras esenciales para la función mecanismos compensatorios, más allá de fonatoria. En la primera situación, una auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz. rehabilitación vocal como tentativa de Las situaciones que involucran al periodo tratamiento hace que el paciente presente inmediatamente antes o después de una una manifestación orgánica secundaria a intervención quirúrgica merecen una disfunción funcional, o una alteración destacarse en este capítulo sobre el estructural mínima. La segunda situación, tratamiento fonoaudiológico en disfonías.

Alteración principal

Objetivos de ESPECIALISTA Técnicas Sugeridas VOZ y– limitaciones O LIVRO DO / Mara Behalu la terapia

AEMCquiste Epidermoid e

Eliminar negativas, deducir el edema asociado, buscar el equilibrio fonatorio. Las limitaciones ocurren cuando la hemorragia submucosa o la acentuada fijación del quiste en el ligamento vocal Minimizar compensaciones negativas, producir un buen equilibrio muscular, reducir o prevenir lesiones secundarias. En casos post-quirúrgicos, flexibilizar mucosa, reducir la frecuencia fundamental, mejorar el equilibrio resonancial y evitar compensaciones negativas, principalmente supraglóticas. Las limitaciones están dirigidas a la gran falta de mucosa, con mínima coaptación glótica, cuando se puede intentar la fonación supraglótica. Equilibrar la fonación, reducir el tamaño del hiato glótico Limitaciones ocurren cuando el hiato es parte de una disfonía idiosincrática

Tipos

Disfonía

AEMCSulcus Vocal

Funcional

Hiato triangular

Hiato fusiforme

Comentarios

INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez Sonidos N. – Patricio Orellana compensaciones vibrantes nasales,M. fricativos, Algunos pacientes consiguen

Equilibrar la fonación, reducir el tamaño del hiato Las limitaciones pueden estar relacionadas con presencia de sulcus vocal

cervicales salmodiada

sonorizados,

voz

obtener un buen equilibro fonatorio, con buena calidad vocal y otros mantienen variaciones de la calidad vocal, o que pueden ser consideradas indicaciones quirúrgicas

Sonidos vibrantes, manipulación digital del la laringe, técnica de firmeza glótica, técnica masticatoria, técnica de “b” prolongada.

En casos de sulcus oculto, con sintomatología, surco menor, el tratamiento indicado es principalmente fonoaudiológico. En casos de sulcus de surco mayor, en que el desvío vocal es significativo, probablemente la primera opción es cirugía. La fonoterapia se debe iniciar inmediatamente en el postoperatorio con el objetivo de flexibilizar la mucosa y adecuar la coaptación glótica, eliminando compensaciones negativas

Hiato triangular medio-posterior: tono basal técnica de “b” prolongado, sonidos nasales, técnica masticatoria, masajes asociados a sonorización, masaje de cintura escapular, entrenamiento de amplificación, técnica de repetición auditiva y firmeza glótica Hiato triangular antero-posterior: técnica de empuje en grado leve, ataques bruscos y modulación de frecuencia e intensidad con vibración; el susurro puede ser empleado eventualmente. Hiato en general: Emisiones en TMH y técnica de firmeza glótica Fusiformes anteriores: Técnica de vibración con escalas musicales, técnica de susurro, técnica de messa di voce Hiatos anteroposteriores: escalas musicales con diversos facilitadores, tono basal, técnica de vibración, técnica de “b” prolongado técnica de messa di voce”

No hay indicación de fonoterapia en casos de hiato triangular posterior en mujeres porque estas son consideradas fisiológicas. Este tipo de hiato evolucionan a medios posteriores cuando existe contracción muscular excesiva, debiendo entrar a rehabilitación

Tratar de definir la naturaleza del hiato, estructural o muscular, optando por un mayor rendimiento sobre la vibración de la mucosa sobre el ajuste muscular. Verificar si ocurre en presencia de sulcus vocal asociado , ya que es bastante común en este tipo de hiato

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Constrictor mediano vestíbulo laríngeo

Disfonías funcionales

Disfonías psicógenas – STME

Desactivar la participación de los pliegues vestibulares en la fonación, cuando esta es considerada negativa, o cuando el marco está configurado dentro de una disfonía funcional. Las limitaciones pueden ocurrir cuando el constrictor mediano hace parte de la composición de una disfonía idiosincrática. Reducir la tensión, el equilibrio de la producción vocal, mejorar la calidad de voz y reducir el estrés. Romper el esquema habitual de producción de la voz. Las limitaciones respecto a los beneficios secundarios que el paciente pueda disfrutar de la desviación vocal.

Disfonías psicógenasdisfonía vestibular

Activar la fonación glotal. Rompe el esquema de esta producción vocal. Las limitaciones se refieren a las ganancias primarias o secundarias del cuadro vocal.

Disfonías psicógenas puberfónicas

Desactivar el ajuste infantil, establecer una emisión adulta estándar, con frecuencia adecuada al sexo y la edad. Las limitaciones están relacionadas a las dificultades de asumir las responsabilidades de la vida adulta.

Sonidos fricativos, la externalización de la lengua, la técnica bostezo-suspiro de la contrición de los labios reafirmante técnica de la glotis, la técnica de la fonación inspiratoria del dedo del kazoo, técnicamente oler.

Evaluar el tipo de participación supraglótica: sólo puede haber aproximación o co-vibración de las cuerdas vestibulares y vocales.

Manipulación digital laríngea, masaje en la cintura escapular, bostezosuspiro, chasquido de la lengua con emisión nasal, técnica de masticación, rotación de los hombros. Sonora, suena con la cabeza para abajo, los sonidos están asociados a movimientos del cuerpo, voz cervical, voz salmodiada, el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada. Externalización de la lengua, los sonidos nasales con la cabeza o la cabeza y el tronco hacia abajo, la fonación inspiratoria, la técnica bostezo-suspiro, técnica de firmeza glótica, la técnica del silbido, la técnica de los dedos kazoo, la técnica de aspiración, el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada.

La manipulación digital no es aceptada por todos los pacientes pero promueve una modificación inmediata en la calidad de la voz, con emisión más relajada y grave, que indica el grado de afectación de los músculos en la producción de la voz. En casos extremos, se puede utilizar la toxina botulínica en la laringe para el alivio de los síntomas y la facilitación de desenvolvimiento de la terapia comportamental.

Técnica de “b” prolongada, sonido basal, sonidos facilitadores en la región grave de la tesitura de la escala, técnicas de empuje, manipulación digital de la laringe con presión antero- posterior y dislocamiento vertical de la laringe para abajo.

Las puberfonías pueden ser clasificadas como: mutación prolongada, incompleta, excesiva, precoz, retardada con falsete mutacional. Todas se caracterizan por una emisión en la tesitura más aguda, aparte de mutación excesiva que naturalmente debe utilizar técnicas con objetivo de promover una fonación más aguda de lo que es utilizada.

Es importante diferenciar al paciente auditivamente según la participación supraglótica de la emisión de la glotis, en algunos casos, la práctica negativa resulta ser bastante útil. A veces, el enmascaramiento o monitoreo retardado le puede ayudar en esta tarea para desactivar las emisiones supraglótica. En casos extremos se puede utilizar toxina botulínica.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Alteración principal Nódulos

Pólipos

Edema de Reinke

Granuloma

Disfonías órgano-funcionales Objetivos y limitaciones de Técnicas sugeridas la terapia Reabsorción de la lesión, Sonidos nasales, sonidos modificar ajustes laríngeos vibrantes, sonidos inadecuados, modificación basales, sonidos de hábitos del paciente, cervicales, bostezomejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, disminuir el esfuerzo técnica de repetición fonatorio. auditiva.

Orientación, disminución del edema asociado y mejoría de la calidad vocal; orientación en cuanto al uso de la voz en vigencia de la lesión; en raros casos se pueden reabsorber con fonoterapia. Las limitaciones ocurren cuando hay AEM asociada, que debe ser tratada adecuadamente para evitar la recurrencia de pólipos. Orientación, favoreciendo el movimiento mucoondulatorio de la mucosa y recuperación del campo vocal dinámico. La limitación principal es la evolución favorable de este cuadro y no es por interrupción del tabaquismo.

Sonidos vibrantes, cervicales con sonidos facilitadores a escalas musicales, sonidos basales.

Terapia suavizadora, con mudanzas no comportamiento vocal procurando reducir el impacto en la región posterior de la laringe o eliminando el granuloma. Terapia agresiva por la secuencia de arrancamiento, provocando microtraumatismo en la base de la lesión, para producir su desgarre. La limitación ocurre cuando no se controla la causa de la alteración, es el comportamiento vocal principalmente el reflujo gastroesofágico.

Terapia suavizadora: sonidos facilitadores para suavizar emisiones, sonidos nasales o vibrantes con frecuencias agudas, ataques vocales suaves, reducción de intensidad, trabajo de resonancia con anteriorización del foco de la emisión. Terapia agresiva: inspiración sonorizada, inspiración y espiración sonorizada, cierre glótico intenso, sonidos posteriores, violentos y fuertes, emitidos repetidamente – secuencias de arrancamiento.

Sonidos vibrantes, sonidos con cabeza y tronco hacia abajo, sonidos facilitadores con escalas para los agudos, técnicas de soplo y sonidos agudos.

Comentarios La rehabilitación es el tratamiento de elección, pero la cirugía puede ser la indicada cuando los nódulos son antiguos, fibrosos o por las necesidades de mudanza rápida de la calidad vocal. Cuando se opta por cirugía, se debe hacer rehabilitación pre y post operatorio para optimizar los resultados. El tratamiento de pólipos es casi siempre quirúrgico, pues al regresar de la fonoterapia los cambios son reducidos. La fonoterapia puede ser indicada en pre- quirúrgico con el objetivo de reducir el edema asociado, en el post-quirúrgico, cuando es necesario, con el objetivo de mejorar la calidad de la voz y favorecer los nuevos ajustes de la producción vocal. Nuestros casos discretos y moderados el pronóstico con terapia fonoaudiológica es bueno, con reabsorción pero menos parcial del edema. Nuestros casos severos a mejorar combinación de cirugía con fono pre y post cirugía. La interrupción de fumar es fundamental. Sugerimos utilizar el abordaje suavizador de lesiones de naturaleza comportamental y la secuencia de arrancamiento de granulomas post quirúrgicos y post intubación. El riesgo potencial de una hemorragia submucosa debe ser controlado. Nuestros casos idiopáticos la mejoría opcional de tratamiento parece ser la inyección de toxina botulínica.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Parálisis unilateriales

Promover el refuerzo de sonido adecuado, reducir el flujo translaríngeo, reducir la glotis y reducir al mínimo el esfuerzo compensatorio. Mejorar la función deglutoria de la laringe para reducir la disfagia cuando las limitaciones actuales se refieren a la falta de condiciones de salud en general para llevar a cabo los ejercicios o disfagia en elevado grado.

Parálisis bilaterales

Actuando restringida, principalmente en las parálisis en abducción al realizar una aspiración intensa. En los cuadros de paresia el objetivo y la coordinación respiratoria, con volumen de voz aceptable y buena amplitud de la vibración de la mucosa. Las limitaciones se refieren a un deterioro de la salud general en los extremos del cierre glotal, ya sea a través de un vacío demasiado grande o un espacio glótico prácticamente ausente. Disminuir la compresión mediana y el esfuerzo vocal, mejorar el nivel articulatorio y disminuir el temblor, cuando está presente. En los casos pos-toxina botulínica, el objetivo es mejorar la coordinación respiratoria y la fluidez del habla, para prevenir el establecimiento de un nivel de esfuerzo compensatorio. Limitaciones ocurren cuando el cuadro no es bien definido, o el paciente no puede ser sometido a inyección de toxina botulínica o es refractario a sus efectos.

Disfonía espasmódica aductora

Técnica de modulación de frecuencia e intensidad, con bajo flujo translaríngeo. Sonidos explosivos, el cambio de postura de la cabeza, sonido cervical o técnica de la “b” prolongada. Técnica de messa di voce con diversos sonidos facilitadores, con aumento de tiempo de la duración del ejercicio. Las técnicas de empuje, aplicadas de modo no excesivo, pueden ser muy positivas. Cuando hay frecuencia dicrótica, trabajar con oposición de tonos extremos, por ejemplo, hiperagudos versus basal. En parálisis en aducción, verificar el efecto técnico de empujar, utilizándose golpes de aire, para tratar de ganar uno o dos milímetros de la glotis. Verificar también el efecto de las técnicas de cambio de postura de la cabeza y fonación respiratoria.

Verificar si el trabajo debe ser enfocado en pliegue paralisado, cuando hay posibilidades de movimiento, o en pliegue vocal sonoro, para favorecer la compensación, cuando la parálisis es irreversible. La reducción del flujo translaríngeo excesivo produce efecto inmediato de mejorar la calidad vocálica. Signos de disfagia tienen mayor importancia que los de disfonía, por riesgo de aspiración pulmonar.

Ejercicios de firmeza glótica, técnicas de sonidos nasales sostenidos, técnica de sonidos fricativos, técnica de hiperagudos y técnica acerca de articulación de sonidos del habla.

El tratamiento de elección y la aplicación de toxina botulínica, unilateralmente, el que reduce la tonicidad de uno de los pliegues vocales, disminuyendo el contacto glótico y produciendo una emisión sin espasmos. Es importante que la rehabilitación, no post-toxina botulínica, busque un mejor equilibrio vocal sin compensar la hendidura glótica obtenida, para que no exista retorno de los espasmos.

En los casos de parálisis bilateral en aducción, la cirugía tiene mayores posibilidades de un resultado positivo que la fonoterapia, pero la personalidad del paciente tiene gran importancia en esta decisión. En parálisis en aducción, el rendimiento fonoaudiológico se limita a un mejor equilibrio en el postoperatorio.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Cuadro 13-5. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en rehabilitación vocal (cont.).

OTRAS

DISFONIAS ORGGÁNICAS

Tip os

Alteración principal

Objetivos y limitación de terapia

Técnicas Sugeridas

Comentarios

Parkinsonismo

Mejorar la característica hipofónica de la emisión, por medio del cierre glótico más eficiente, mayor intensidad vocal y tiempo máximo de fonación más largo. Las limitaciones dicen sobre la presencia de comprometimiento cognitivo acentuado y a un grado avanzado de enfermedad.

Trabajo con base fonatoria por medio de ejercicios con ataques bruscos, tiempo máximo de fonación, intensidad elevada y variación de frecuencia, como el Método Lee Silverman (LSVT).

Cicatrices en la mucosa

Liberar y flexibilizar la vibración de la mucosa y de pliegues vocales. La limitación está relacionada con la extensión y la profundidad de la zona de cicatriz, así como la presencia de mucosa libre para la vibración.

Voz profesional

Entrenamiento y resistencia vocal, mejorar proyección, resonancia y eficiencia vocal, adecuar la voz al tipo de actividad realizada. Orientar como hábitos vocales negativos. Desarrollar programa de calentamiento e enfriamiento vocal adaptado a las demandas específicas del individuo. Las limitaciones dicen respecto a la agenda del individuo, para poder participar de un programa de entrenamiento vocal, así como el tipo de demanda vocal específica, que puede ser muy desviada de las posibilidades de una emisión saludable.

Sonidos vibrantes, fricativos y nasales, masajes asociados a sonorización, ejercicios sonorizados de cuello y hombros, técnica de firmeza glótica, con numerosas repeticiones diarias. Técnica de messa di voce asociada a diversos sonidos, incluyendo vibrantes y nasales. Sonidos facilitadores, técnica de sonido basal, emisión con boca abierta, sonidos asociados a movimientos corporales, bostezo-suspiro, técnica masticatoria, voz salmodiada, técnica de resonancia, habla masticada, técnica de enmascaramiento auditivo, entrenamiento vocal con marca paso y monitoramiento auditivo retardado, amplificación sonora, técnica de soplar y sonido agudo.

Este método es un procedimiento certificado, que exige autorización para su aplicación. La ventaja es que los resultados se mantienen a largo plazo. Algunos pacientes con Parkinson plus (parkinsonismo asociado a otras alteraciones neurológicas) pueden no responder satisfactoriamente a este método. La mejora de estos cuadros puede ser muy lenta y la dedicación del paciente en los ejercicios debe ser siempre incentivada; puede tomar hasta un año para conseguir un buen resultado vocal.

El tratamiento para una alteración vocal tiene objetivos diferentes de un abordaje estético. Las demandas y límites individuales deben ser cuidadosamente analizados. Las necesidades vocales de actividades desarrolladas deben ser consideradas en relación a los riesgos vocales involucrados. Se prestará especial atención a voz preferida por categoría profesional.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos

I. Método Corporal

Método

Técnicas a) Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores b) Técnica de cambio de posición de cabeza con sonido

Objetivos Relajamiento dinámico, integración del cuerpo y la voz

Principales Aplicaciones Voz profesional, disfonía por tensión muscular, disfonía infantil

1. Movimiento horizontal: mejorar la aproximación o nivelación de las cuerdas vocales, reducir la ronquera, soplosidad o bitonalidad, estabilizar las cualidades vocales 2. Movimiento vertical para atrás: mejorar aproximación media de las cuerdas vocales y bandas vestibulares 3. Movimiento vertical para abajo: suavizar emisión, eliminar constricción media de las bandas vestibulares, aumentar el foco de resonancia 4. Cabeza y tronco hacia abajo: vibración de la mucosa, disipación de energía en el tracto vocal, eliminar la acción de las bandas vestibulares

c) Técnica de masaje en la cintura escapular

Reducir hipercontracción y emisión tensa

d) Técnica de manipulación digital de la laringe

Reducir hipertonicidad, bajar la frecuencia fundamental, reducir sensación de estrangulación o “nudo en la garganta” Suavizar emisión, relajar musculatura, reducir hendidura triangular medioposterior Suavizar ataque vocal, reducir compresión media de las cuerdas vocales, aumentar tiempo máximo de fonación

1. Movimiento horizontal: disfonías neurológicas, compensación del sonido de la cuerda vocal (movimiento ipsilateral), estimulación de la cuerda vocal comprometida (movimiento contralateral), desajuste en la fonación, desnivel de las cuerdas vocales (cabeza inclinada) 2.Movimiento vertical para atrás: hendidura fusiforme estructural, hendiduras irregulares por retracción cicatricial, después de una laringectomía parcial, auxiliar de producción de sonido basal 3. Movimiento vertical para abajo: fonación vestibular, disfonía por tensión muscular 4. Cabeza y tronco hacia abajo: resonancia laringofaríngea, edema de Reinke, disfonía vestibular Disfonía por tensión muscular, hendidura glótica media-posterior, hipertonicidad Disfonía por tensión vocal, muda vocal incompleta, falsete mutacional o de conversación, sulcus vocal.

e) Técnica de masaje asociado a sonido glótico f) Técnica de movimientos cervicales

g) Técnica de rotación de hombros

Reducir la tensión de la musculatura de la cintura escapular y cuello, proyección de la voz

Disfonía por tensión muscular, rigidez de la mucosa, auxiliar en la emisión de sonido basal Disfonía por tensión muscular, nódulo de la cuerda vocal, disfonías hipercinéticas, eliminación de compensaciones negativas, sulcus vocal en voz profesional Disfonía por tensión muscular, nódulo vocal, eliminación de compensaciones negativas, voz profesional.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos

II. Métodos de órganos fonoarticulatorios

Método

Técnica a) Técnica de desplazamiento lingual

Objetivos Estandarizar el tracto vocal, aprovechamiento de la cavidad oral, liberación de la faringe y abertura de la laringe

b) Técnica de rotación de lengua en el vestíbulo

Reducir las constricciones del tracto vocal, reposicionar la lengua y laringe, ampliar la faringe y reducir la resonancia posterior Relajar musculatura suprahioidea, reequilibrar fonación, mejorar movimiento vertical de la laringe, sincronía de fuente-filtros, elevar foco de resonancia Reducir ataque vocal brusco, reducir las fuerzas de compresión glótica media, ampliar tracto vocal y particularmente la faringe, bajar laringe, mejorar proyección y sincronía de fuente-filtros, elevar la voz Método universal, equilibrar cualidades vocales, reducir constricciones en el tracto vocal, favorecer la resonancia oral, aumentar la resistencia vocal Reducir las constricciones en el tracto vocal, ampliar las cavidades de resonancia, proyección vocal

c) Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal

d) Técnica de bostezo-suspiro

e) Técnica masticatoria

III. Método auditivo

f) Técnica de apertura de boca

a) Técnica de repetición auditiva

Desarrollo o monitoreo auditivo, mejorar la conciencia de cualidades vocales y de parámetros específicos

b) Técnica de amplificación sonora

Reducir esfuerzo global, suavizar la emisión tensa, conciencia de monitoreo propioceptivo; aumentar la intensidad Eliminar o monitorear la audición sobre la voz, con aumento de monitoreo propioceptivo; aumentar intensidad

c) Técnica de enmascaramiento auditivo

d) Técnica de monitorización auditiva retardada e) Técnica de desplazamiento de la frecuencia

Disminuir la velocidad de habla, fonación constante y menos tensa, aumentar el monitoreo propioceptivo Escuchar la propia voz con frecuencia más aguda o más grave

f) Técnica de marcapaso vocal o ritmo

Modificar o regularizar el ritmo y la velocidad de emisión

Aplicaciones Principales Lengua para atrás: fonación fina, voz infantilizada; lengua para el frente: resonancia posterior; lengua para afuera: disfonías hipercinéticas, fonación vestibular Reorganización de la musculatura fonoarticulatoria, resonancia laringofaríngea o posterior Fijación articulatoria, foco resonancial bajo, disfonía por tensión muscular

Disfonía con fijación articulatoria, resonancia laringofaríngea, nódulo de la cuerda vocal, disfonía por tensión muscular, fonación vestibular, hipercinesia laríngea, hipernasalidad, muda vocal incompleta Disfonía por tensión muscular, foco resonancial bajo, calentamiento vocal, hipernasalidad, voz profesional Disfonía con fijación articulatoria, disfonía por tensión muscular, baja resistencia vocal, proyección y volumen vocal restringidos, emisión tensa, voz profesional Disfonías comportamentales, voz profesional, disfonía por técnica o modelo inadecuado y disfonías monosintomáticas Disfonía por tensión muscular, voz profesional, disfonías por técnica o modelo vocal inadecuado Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas, disfonías conversivas, hipocinéticas, controles de competencia sonora, voz profesional Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas, voz profesional, disfluencias Disfonía de la muda vocal, disfonía por edema de Reinke, disfonías endocrinólogas (virus vocal), falsete por parálisis, de conversación o mutacional, voz profesional Disfonías por disartrias en general, disfonías cerebelosas, voz profesional y alteraciones de la fluencia del habla

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. a)Técnica de voz salmodiada

IV. Método de discurso

b) Técnica de monitorización por múltiples vías c) Técnica de modulación de frecuencia e intensidad de expresión

d) Técnica de lectura sólo de vocales

e)Técnica de sobrearticulación

f) Técnica de discurso masticado

a) Técnica de sonidos nasales

Disfonía por tensión muscular, nódulo vocal, calentamiento vocal, voz profesional. Voz profesional, técnica deficiente, uso vocal en ambientes hostiles, deficiencia auditiva. Disfonía por tensión muscular, voz profesional, fatiga vocal, cierre glótico, enfermedad de Parkinson.

Bloqueo articulatorio, falta de volumen y proyección, voz profesional, hipernasalidad.

Voz profesional, disfonía neurológica, hipernasalidad, disfonía por fisura labiopalatina. Situaciones de gran experiencia vocal, profesional de la voz hablada y cantada, disfonía por deficiencia auditiva y por fisura labiopalatina, hipernasalidad.

Suavizar emisión, disminuir resonancia laringofaringea, aumentar el tiempo máximo de fonación, mejorar su proyección y seguimiento vocal. Dirección del flujo aéreo, disociar intensidad de esfuerzo, aumentar el tiempo de fonación, controlar el refuerzo de sonido glotal y mejorar la coordinación pneumofónica

Método universal, laringe isométrica, lesiones de masa, particularmente nódulo vocal, post operatorio inmediato. Post operatorio inmediato, hipertensión estándar de fonación, ataques vocales bruscos, incoordinación pneumofónica.

c) Técnica de sonidos vibrantes

Movilizar la mucosa, equilibrar la coordinación pneumofónica, reducir esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal.

d) Técnica de sonidos oclusivos

Favorecer el cierre de las cuerdas vocales, reforzar resonancia oral, entrenar diadococinesia.

e) Técnica de tono basal

Desactivar la laringe isométrica, contrayendo acentuadamente los músculos tiroaritenoídeos y relajando los cricotiroideos y los cricoaritenoideos posteriores; movilizar y relajar la mucosa, favorecer el cierre glótico equilibrado, promover fonación confortable, aumentar foco de resonancia, elevar el velo. Relajar los músculos tiroaritenoideos, contraer los músculos cricotiroideos, equilibrar emisión en registro modal.

Método universal, cuadros agudos como laringitis o gripes, nódulo vocal, edema de Reinke, cicatrices y escaras, sulco vocal Disfonías hipocinéticas, enfermedad de Parkinson, parálisis unilateral de la cuerda vocal, rehabilitación de laringectomías parciales, como alternativa de técnicas de empuje. Nódulo vocal, disfonía por tensión muscular, fatiga vocal, parte glótica media-posterior, muda vocal incompleta, fonación tensa e incómoda, desequilibrio laríngeo, hipernasalidad, calentamiento vocal.

b) Técnica de sonidos fricativos

V. Métodos de sonidos facilitadores

Reducir el esfuerzo global, aumentar la resistencia vocal y mejorar la coordinación neumofonoarticulatoria. Formación del esquema corporal vocal completo, resistencia vocal, mejora vocal. Método universal, suavizar emisión, control consciente de extensión y dinámica vocal, reducir la cualidad monótona, aumentar la resistencia vocal, mejorar a aducción glótica. Control de la fuente glotal, reducir contracción en tracto vocal, mejorar la identificación de las vocales, estabilizar la calidad vocal, aumentar la conciencia vocal, equilibrar resonancia. Reducir hipertonicidad, aumentar: volumen, proyección, resistencia vocal y precisión articulatoria, reducir la nasalidad. Reducir hipertonicidad global, aumentar la dinámica fonoarticulatoria y la resistencia vocal, mejorar o equilibrio en la producción vocal, favorecer resonancia oral.

f) Técnica de sonido hiperagudo

Disfonía vestibular, constricción mediana, parálisis unilateral de cuerda vocal, edema de Reinke, disfonías hipercinéticas, calentamiento vocal.

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VI. Método de competencia glótica

Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont.) a)Técnica de fonación inspiratoria

Aproximación de pliegues vocales, eliminación de pliegues vestibulares, estimulación de mucosa

b) Técnica de susurro

Cierre de región anterior, refuerzo de la acción de tiroaritenoideos, aumentar la resistencia vocal.

c) Técnica de ataques vocales

1. Ataques bruscos: cierre forzado de la glotis, aproximación de pliegues vocales. 2. Ataques aspirados: abertura forzada de glotis, eliminación de pliegues vocales, suavización en la emisión.

d) Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación

Aumentar resistencia vocal, estabilidad fonatoria y cierre de la glotis; controlar la calidad de la voz; coordinación neumofonoarticulatoria. Alargar y acortar las cuerdas vocales, la mejora vocal, conciencia vocal de la frecuencia, aumentar la extensión vocal.

e) Técnica de escalas musicales

f) Técnica de mesa de voz

Controlar la aproximación de las cuerdas vocales y la compresión mediana de éstos, con el ajuste de la asistencia respiratoria de acuerdo con el cambio de intensidad.

g) Técnica de empuje

Aproximar las estructuras laríngeas: pliegues vocales y/o vestibulares, mejorar esfínter laríngeo para la deglución, desplazamiento vertical de laringe.

h)Técnica de deglución sonora incompleta

Sonorización con mayor cierre laríngeo; reducción de grandes grietas

i)Técnica de firmeza glótica

Mejorar el cierre de la glotis, favorecer ajustes glóticos sin participación supraglótica, suavizar la emisión, estimular resonancia y la coordinación pneumofónica. Relajar y bajar la laringe, favorecer cierre glótico adecuado, con menos impacto entre los pliegues vocales y con la onda mucosa más amplia; aumentar

j) Técnica de “b” prolongado

Glotis medio-posterior, o parálisis o paresia de cuerda vocal, fonación supraglótica, disfonía psicogénica, muda vocal incompleta, diagnóstico diferencial de lesiones de masa Glotis en la región anterior o en la hendidura fusiforme, arqueamiento de cuerdas vocales, granulomas y lesiones en la región posterior de la laringe. 1. Ataques bruscos: disfonías hipocinéticas, parálisis o paresia de cuerda vocal, enfermedades de Parkinson. 2. Ataques aspirados: disfonía hipercinética, calidad vocal tensa, uso constante de ataques bruscos, algunos casos de lesión de masa. Hipotonía laríngea, hendidura fusiforme, la enfermedad de Parkinson, la voz profesional, mejora vocal. Parte glótica fusiforme o triangular antero-posterior, disfonías hipocinéticas, lesiones de masa, enfermedad de Parkinson, voz profesional. Pequeñas grietas, principalmente fusiformes y paralelas; paresia y parálisis de la cuerda vocal; fatiga vocal; hipofonía (como en la enfermedad de Parkinson), la formación de voces profesionales (para el control y la disociación de la frecuencia e intensidad). Parálisis unilateral, grandes espacios glóticos, disfonía hipocinética, post laringectomía parcial, parálisis de velo, disfagias discretas.

Parálisis de cuerdas vocales uno o bilateral, grandes grietas glóticas, falsete mutacional o de conversión, post laringectomías parciales. Participación negativa supraglótica, post operatorio de microcirugía de laringe con grieta glótica, grietas glóticas en general, voz destimbrada y mejora vocal. Disfonía por tensión muscular, disfonía con laringe elevada o compresión mediana acentuada, falsete mutacional, conversivo o paralitico,

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l) Técnica de sniff m) Técnica de soplos y sonidos agudos

n) Secuencia de constricción labial

o) Secuencia de retirada

VII. Método de activación vocal

a) Técnica de sonidos desencadenantes

b) Técnicas de maniobras musculares

el tiempo máximo de fonación; aumento de potencia eléctrica aguda en la región del espectro. Distancia pliegues vestibulares, favorecer cierre glotal. Alejar los pliegues vestibulares, favorecer el acercamiento de las cuerdas vocales; favorecer el equilibrio laríngeo, desactivar la isometría laríngea Reducir la compresión glótica y la constricción supraglótica, expandir el tracto vocal, estimular la resonancia, mejorar la coordinación fonorespiratoria Eliminar el granuloma por medio de microtraumatismos en la base de la lesión.

diversas grietas, sobreuso vocal; muda vocal incompleta.

Activar la vibración de las cuerdas vocales para la producción de sonoridad glótica; activar la participación de estructuras supraglóticas en la producción de la voz; evitar la interferencia de constricciones supraglóticas inadecuadas Activar la vibración de las cuerdas vocales por la manipulación del esqueleto laríngeo a través de tres maniobras: 1. Aproximación medial de las alas del cartílago tiroides para generar sonido.

Disfonía psicógena con habla articulada o susurrada Disfonía post-operatoria de laringectomías parciales

2. Presión anterior para reducir la frecuencia y la tensión

3. Presión vertical hacia abajo para reducir la frecuencia y la tensión c) Secuencias de adquisición de voz esofágica

Desarrollar el habla esofágica, introduciendo aire al esófago por medio de diversas secuencias (deglución, aspiración o inyección) y trabajando la expulsión del aire.

Fonación vestibular, constricción supraglótica mediana. Disfonía vestibular, interferencia supraglótica mediana, voces profesionales, calentamiento vocal

Fonación vestibular, disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica Granuloma de laringe

1. Activar la vibración de las cuerdas vocales en las disfonías psicógenas o en la parálisis de cuerda vocal, o activar estructuras glóticas o supragloticas en las disfonías post laringectomías parciales 2. Muda vocal incompleta, sulcus vocal, disfonía por tensión muscular, falsete por parálisis, mutacional o de conversión 3. Disfonía de transición, falsete o sulcus vocal Laringectomías totales Post-cirugía extensivas con estenosis de laringe Post-traumatismo múltiple de la laringe

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. El momento en que podemos post-quirúrgica de lesiones laríngeas. De modificar profundamente los resultados todo este grupo, un 37% desarrolló obtenidos. Murry (2001) discute acerca de disfonía prolongada en el post-operatorio, la fonoterapia pre y post-quirúrgica, no siendo encontrada ninguna correlación destacando que en el pre-operatorio es con el género, naturaleza de la lesión, esencial ayudar al paciente a realizar tabaquismo o tipo de cirugía (como el uso cambios en su estilo de vida, a trabajar en de laser o no). Terapia pre-quirúrgica fue la higiene y reposo vocal, a cancelar administrada en 56 pacientes, de estos presentaciones y compromisos que solo el 9% desarrollo disfonía postinvolucren el uso de la voz, y a trabajar en quirúrgica. Mientras en 71 pacientes que el relajamiento corporal y la manipulación no recibieron terapia pre-quirúrgica, 38 laríngea. Ya en el periodo del post(54%) desarrollaron disfonía postoperatorio inmediato, el autor hace quirúrgica, diferencia estadísticamente referencia a los aspectos psicológicos y de significante. Además, 29 pacientes no estrés que pueden ser causados por la siguen los cuidados luego de la operación, restricción en el uso del habla; además, siendo 86% de estos individuos los que elabora una comparación entre el retorno desarrollaran disfonía después de la del uso de la voz con la recuperación de cirugía. Esto indica que la terapia en el prelos atletas, que debe ser lenta y bajo la quirúrgico puede ofrecer mejores orientación de instructores y entrenadores resultados en el post-quirúrgico. Así conscientes y cuidadosos. De esta forma, también, el abuso vocal en el periodo postel terapeuta debe decidir, con el paciente, quirúrgico inmediato, es el principal la cantidad y la necesidad del uso de la voz correlato de una disfonía post-quirúrgica las primeras semanas, evitando los prolongada. excesos de cualquier naturaleza. Sugiere De esta forma, acreditamos que el orientación sobre el mecanismo vocal, paciente, siendo orientado de buena forma monitoreo auditivo y visual y un en el pre-quirúrgico, podrá colaborar de entrenamiento con técnicas de bostezo y manera más adecuada en su recuperación, suspiro, técnicas masticatorias y percibiendo anticipadamente la importancia coordinación fono-respiratoria. de su participación activa y consciente. La La terapia fonoaudiológica preterapia pre-quirúrgica prepara al paciente quirúrgica de las lesiones laríngeas para la intervención, para el periodo de benignas no es un procedimiento común recuperación de la cirugía y para la terapia en la mayor parte de los servicios clínicos necesaria en el post-operatorio. La cirugía, por una serie de razones que envuelven la de manera aislada, no siempre cura al falta de tradición terapéutica, la falta de paciente y no modifica, necesariamente, el rutinas y la ausencia de estudios con datos comportamiento vocal. Es importante tener objetivos que acrediten la eficacia del en cuenta que la orientación antes de la procedimiento. A pesar de la falta de datos operación, sin desmerecer el que apoyen la importancia del tratamiento procedimiento medico al que paciente será fonoaudiológico pre-quirúrgico, un estudio sometido, es más dirigida al de Koufman & Blalock (1989) es establecimiento inicial del vínculo con el extremadamente interesante y explora paciente, entregando información también la consecuencia de la acción complementaria y adicional sobre el trabajo fonoaudiológica en las disfonías postvocal siguiente, o, incluso en los casos operatorias. Los autores estudiaron los donde la cirugía no es necesaria, verifica la protocolos de 127 pacientes, verificando posibilidad de reabsorción de una lesión o los efectos de la terapia de la voz en el del reequilibrio vocal. pre-quirúrgica y del reposo vocal en el

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. En la evaluación pre-quirúrgica, es ser empleado como la base de un cuidado importante que sea realizada una historia pre-quirúrgico exitoso. vocal completa y que la evaluación incluya El tratamiento pre-quirúrgico puede los registros de la voz del paciente (en resultar en cambios significativos, tales DAT, cd, computador y/o en una grabación como (Casper & Behlau, 2001): reducción de video), un análisis auditivo-perceptivo o eliminación de la hiperfunción y de la descriptivo, una batería acústica mínima participación de las estructuras (TMF, F0 e índices de perturbación, supraglóticas, reducción de las medidas de ruido y un análisis características inflamatorias de la laringe, espectográfico), y protocolos de calidad de mejoría de la flexibilidad de la mucosa, vida de la voz (IDV o QVV), como datos modificaciones en la configuración glótica, básicos (Behlau & Casper, 2000; Casper & reducción de las lesiones contralaterales, e Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En incluso reabsorción, como en nódulos y esta situación el fonoaudiólogo desarrolla excepcionalmente en pólipos, o eliminación un papel complementario al cirujano, de lesiones laríngeas, como el uso de pudiendo ofrecer al paciente información técnicas de retirada para granulomas. acerca de la fisiología vocal, la naturaleza Finalmente, si el paciente va a ser de la disfonía, los efectos en la calidad presentado para tratamiento vocal después vocal, los resultados esperados y las de la cirugía ¿Por qué no permitirle los necesidades de seguimiento a todas las beneficios del tratamiento en el prerecomendaciones (Casper & Behlau, operatorio? Es una cuestión de cultura y de 2001). organización de los servicios Una propuesta interesante fue multidisciplinarios que producen un presentada por Dejonckere & Lebacq impacto positivo en la vida del individuo. (2001) para explorar la situación preDe modo genérico, en la terapia prequirúrgica llamada el índice de plasticidad quirúrgica, sugerimos las estrategias vocal (IPV) (VPI – vocal plasticity index). El presentadas en el cuadro 13-7. índice de plasticidad vocal es el grado de mejora en la calidad vocal que puede ser Ya en las lesiones laríngeas postobservado inmediatamente o poco operatorios inmediatas, sugerimos al después de haber realizado cambios en las paciente un resumen de la colaboración condiciones básicas de la sonoridad esperada por parte de el en ese periodo. glótica, postura, articulación, resonancia, Ese resumen debe ser simple y directo, mecanismo respiratorio, posición de la centrándose tanto en lo que hay que hacer laringe o del control auditivo. Tales como lo que está contraindicado. Nunca cambios son constatados y cuantificados a esta demás resaltar la importancia del través de un análisis auditivo, acústico y reposo vocal post-operatorio, incluso si el estroboscópico, ofreciendo una medida paciente fue operado con láser, para objetiva acerca de la verdadera garantizar una mejor recuperación y un potencialidad de los cambios laríngeos con resultado vocal más satisfactorio. El un tratamiento fonoaudiológico previo a la entrenamiento propiamente tal comienza cirugía. Aun cuando la aplicación del IPV cuando el cirujano libera al paciente a salir implique la utilización de la semiología del reposo vocal, lo que generalmente avanzada vocal y laríngea, no está ocurre de 3 a 10 días después de la disponible en la mayor parte de las clínicas operación, dependiendo de la cirugía brasileñas, el concepto de flexibilidad vocal realizada, del área de resección, de la inmediata, en respuesta a diferentes superficie ensangrentada y de la maniobras vocales y musculares, puede experiencia del cirujano como del procedimiento generado.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Cuadro 13-7. Estrategias de orientación 2001). Las principales alteraciones fonoaudiológica pre-operatorias de estructurales u orgánicas son: rigidez, alteraciones laríngeas. edema, onda mucosa asimétrica o cierre glótico insuficiente. Los principales Resumen de orientación en la disfonía problemas funcionales o musculares son: preoperatoria. hiperfunción, hipofunción, inapropiada 1 -. Atienda al paciente que va a someterse a compensación, disfonía psicógena o cierre una cirugía laríngea al menos una vez antes glótico incompleto. de la cirugía. Los problemas de naturaleza 2-. Aunque la sesión de atención preorgánica, son los que causan las peores operatoria sea la única que tendrá con el desviaciones vocales, sin duda, la paciente, dedíquese a aclarar cualquier duda: presencia de rigidez o costra de la cicatriz a - Debe responder a las modificaciones que pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la del sitio quirúrgico o en zonas adyacentes. aceptación de una nueva voz en los casos de La presencia de zonas rígidas o cicatrices laringotomía, c.- Deben explorarse las pueden ser devastadoras, produciendo cuestiones relacionadas con los límites calidad desagradable, socialmente terapéuticos, pronóstico y la duración de la inaceptable, inestable, impredecible y con rehabilitación, d. - debe trabajar la conciencia mucho esfuerzo de producción. La de la orientaciones después de la operación y duración de la terapia es larga y los la posterior necesidad de una formación vocal. resultados sólo son aceptables al alcanzar 3-. Se puede explorar las situaciones causales, una calidad vocal adecuada, que no suele el mantenimiento o la consecuencia del terminar antes de 1 año después de la altercado vocal, para minimizar las cirugía. Las voces tienden a estabilizarse características inflamatorias asociadas. 4-. En casos de cirugías extremas o graves, después de un año y medio desde el inicio como la laringotomía, parcial o total, debe de la terapia. Esto no quiere decir que el establecerse un vínculo terapeuta-paciente, y paciente estará en terapia del habla aprovechar las condiciones comunicativas semanalmente durante este período, pero naturales del paciente. si en el monitoreo regular y con un 5-. Hay que destacar la importancia de la programa de ejercicios para realizar en adherencia a la terapia del habla postcasa. El objetivo de la rehabilitación es operatorias como uno de los factores que aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las contribuyen al éxito de la recuperación del principales técnicas de rehabilitación paciente. empleadas son: técnica de vibración, variación de la frecuencia de ejercicio Si se produce la cicatrización (escalas musicales), las técnicas de "b", adecuada y la voz se recupera sin cambios prolongados y postural. Los desviaciones importantes, el enfoque de primeros resultados visibles se ven centro de la intervención post-cirugía es de después de 6-8 sesiones y el tratamiento carácter educativo, llevando al individuo a es de larga duración, con un requisito de una progresión en la cantidad y en mucha práctica en casa. diferentes situaciones de uso de la voz, La presencia de edema postque ayuda a la prevención de la operatorio no puede causar grandes recurrencia de las lesiones, principalmente desviaciones de la voz, observando una de los nódulos vocales. Sin embargo, se voz casi coloquial, con desviaciones más pueden presentar algunos problemas postevidentes cuando se cambia la frecuencia quirúrgicos, de naturaleza funcional u y la intensidad de la emisión. El objetivo es orgánica, en ocho situaciones reducir la inflamación y, en este sentido, principalmente. (Behlau y Casper, 2000; hay tres opciones principales según las Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau, características de la profesión del paciente

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. y de su personalidad: la terapia de voz vocal, con la presencia de tratopatia confidencial, para las personas que funcional (Behlau y Bridges, 1995). El pueden sufrir una drástica reducción en la objetivo de la rehabilitación es promover el intensidad vocal, técnica de vibración para reequilibrio funcional y se puede utilizar los que necesiten el uso vocal pronto y varias técnicas universales. La puede realizar la vibración de la lengua y / rehabilitación es de corta duración, sin o de los labios correctamente, y técnicas embargo, el mantenimiento de las de resonancia (sonido nasal) cuando la desviaciones funcionales, sobre todo en vibración no es posible. El entrenamiento casos de hiperactividad, deben ser es de corta duración, requiere poco tratados directamente. sesiones generalmente. Por último, después de cualquier En la presencia de onda mucosa intervención laríngea, debido a la gran asimétrica, la voz puede variar de movilización emocional, se puede observar diplofónica a normal, dependiendo de la una discrepancia entre la evaluación de extensión de la asimetría. Si la asimetría resultados anatómica y funcional obtenida. es asociada a la rigidez de una de las Esta es la característica principal que cuerdas vocales, la desviación vocal será conduce a considerar una disfonía mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo psicógena post-operatoria, que puede cual no es siempre un correlato de una manifestarse por la ausencia del lenguaje onda perfectamente simétrica. Las articulado por diferentes grados de principales técnicas de terapia que se desviación en la calidad de voz. El objetivo emplean, son técnicas de resonancia del tratamiento es restaurar la voz, (sonido nasal) y empuje discretas como las alcanzando una calidad consistente con las manos en el gancho y las emisiones condiciones físicas de la persona, que se asociadas. La duración del entrenamiento pueden hacer con técnicas que varía, siendo generalmente de corta contribuyen a la eliminación de los duración y puede ser larga cuando hay síntomas, como la vibración de la lengua o asociada una onda mucosa asimétrica. los labios, el sonido nasal o técnicas de En casos de cierre de la glotis cierre glótico, para tareas específicas, tales incompleta, pueden ser de naturaleza como la fonación en inspiración y el ataque orgánica (causando retracción en la ranura repentino, u otras funciones de la laringe, cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o como las técnicas de empuje. La incluso mixto (muscular y hendido). El rehabilitación en tales casos es, objetivo del entrenamiento vocal es lograr generalmente, de corta duración. un mejor cierre glótico, que tiene buenos Tabla 13-8 proporciona una resultados con la técnica de vibración, con sugerencia de orientación general postejercicios de rango de frecuencias operatoria laríngeas. (escalas) y los cambios posturales. El entrenamiento es de media a larga duración, puede haber casos excepcionales, con muy rápida mejora de cierre de la glotis, cuando se necesita para trabajar sólo en compensación muscular. Los cuadros de hiperfunción laríngea, como a veces se observa después de la eliminación de los nódulos vocales o hipofunción laríngea, tal como después de la eliminación de edema de Reinke, pueden representar la fijación del tracto

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Cuadro 13-8. Orientación en el post-operatorio de cirugías laríngeas Resumen de la orientación fonoaudiológica en el post-operatorio de las cirugías laríngeas 1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su médico. 2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situación, no susurrar ni cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades tales como defecación y relaciones sexuales. 3. En los dos primeros días después de la cirugía es común la presencia de dolores musculares en la región del cuello, los hombros, la espalda y el pecho. 4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no interrumpir la medicación y no reducir o aumentar la dosis sin orientación médica, aun así no tenga ningún síntoma. 5. No hacer uso de la automedicación, varios medicamentos producen efectos colaterales negativos a la recuperación; eliminar el uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) para los dolores de cabeza. 6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas. 7. Evitar alimentación muy condimentada, así como la cafeína y el alcohol, los primeros días del post-operatorio 8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hábito de fumar; solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente. 9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secreción o, cuando el moco este muy espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las cuerdas vocales. 10. Protegerse de las gripes y los resfríos. 11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado. 12. Evitar emociones intensas, como películas o lecturas fuertes. 13. Evitar ejercicio físico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas. 14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal. 15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringiéndose a situaciones necesarias. 16. La primera semana después de la cirugía, habituarse a incluir, en el día a día, pequeños periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos. 17. En las dos primeras semanas evitar el teléfono, en especial el celular, no frecuentar ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto. 18. Obedecer a la terapia fonoaudiológica en cuanto al uso de la voz y a la realización de ejercicios en casa. 19. a la primera señal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secreción amarillenta o verdosa, buscar atención médica. 20. Acordarse de que usted también es responsable de su recuperación.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TERAPIA DEL HABLA EN EL TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Un traumatismo vocal representa una situación de uso excesivo o inadecuado de la voz, de corta duración, por lo general de minutos o unas pocas horas en condiciones inadecuadas, atípicas, inusuales o inesperadas. Un traumatismo agudo vocal puede dañar los órganos y alterar las cuerdas vocales, requiriendo diagnóstico y tratamiento médico, que puede incluir reposo absoluto de la voz,

medicamentos anti-inflamatorios, cirugía y, posiblemente, entrenamiento vocal. Recientemente, Behlau (2001) llevó a cabo una encuesta internacional sobre el trauma vocal agudo, revelando aspectos interesantes de la experiencia de 40 expertos de reconocido prestigio en la voz, logopedas y médicos. Este estudio demostró que el principal tipo de desviaciones vocales que conducen a un traumatismo agudo son: comportamiento vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el uso de la voz sobre condiciones de edema,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. inflamación, infección, alteraciones vasculares o la deshidratación del tracto vocal (13 respuestas, el 32,5%), técnica vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o incluso el uso de voz con alta tensión muscular o la calidad vocal tensa (5 respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata de una advertencia sobre el peligro de una conducta agresiva vocal, aunque sea por unos momentos, así como en el uso de la voz en situaciones de vía respiratoria aguda, que muchas veces es difícil de evitar por la profesión, por ejemplo un profesor. Las principales conductas agresivas vocales mencionadas son el grito, sobre todo cuando se está cansado o enfermo, descontrol en el uso de la frecuencia e intensidad, abuso de la voz durante la menstruación, la participación activa en los deportes trenzado; gritos sobre el ruido de fondo; llanto compulsivo, tos y violentos estornudos, abuso de la voz, imitaciones de voz o el uso en situaciones médicas específicas, tales como en la anemia grave. Algunos colegas subrayaron que un solo episodio o grito pueden ser responsables de un traumatismo vocal agudo, he incluso en pacientes con comportamiento de adaptación vocal normal. Son varios los factores predisponentes, como inflamaciones o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, las alteraciones histológicas individuales, tales como la reducción de colágeno, tipo de tejido, vibraciones de las cuerdas vocales y las deficiencias anatómicas anormales, alteraciones vasculares, enfermedades hemorrágicas, aspectos de la personalidad (extroversión y la agresión), el género femenino, la reducción de la resistencia laríngea, problemas genéticos, uso de medicamentos anticoagulantes y la debilidad del sistema inmunológico, entre otros. Las lesiones múltiples pueden ser producidas por trauma vocal agudo, engrosamiento leve de los pólipos

voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesión más comúnmente producido por un traumatismo se llama hemorragia de las cuerdas vocales (27 respuestas, 65%) seguido de pólipos (20 respuestas, 50%) y granuloma (12 respuestas, 30%). En la hemorragia de cuerdas vocales se produce el escape de la sangre hacia fuera del órgano, la rotura de los capilares sanguíneos y formación de una colección de color rosa a rojo oscuro, dependiendo de la cantidad de sangre y la fecha de la lesión. Las mujeres parecen ser más propensas a la hemorragia por trauma agudo, especialmente en situaciones de aumento de la permeabilidad vascular en la tensión premenstrual. Otras lesiones pueden ocurrir, como úlceras de contacto, edema generalizado, vasos dilatados y el aumento de las lesiones ya existentes, tales como nódulos. Los colegas que participaron en la encuesta también informaron de la ocurrencia de pseudoquistes y la parálisis unilateral de las cuerdas vocales después de un traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001). Aunque el tratamiento de trauma vocal aguda consiste esencialmente en medicamentos y el reposo absoluto de la voz, la terapia del habla se considera imprescindible en la rehabilitación de estos pacientes. La mitad de los colegas (21 respuestas, 52,5%) refiere que la rehabilitación vocal es importante, hasta incluso durante el proceso agudo. Los principales abordajes considerados útiles en el manejo de estos casos son: estrategias de prevención, consejos de higiene vocal, abordaje en la reducción del uso de la voz durante el proceso agudo y tratamiento respiratorio. Solamente un colega refirió que la atención fonoaudiológica debe comenzar a penas después de la resolución del proceso agudo.

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Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal izquierda, en la cantante góspel, 29 años de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 años de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 años de edad, después de usar de manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. D Engrosamiento de la curda vocal izquierda y alteración vascular en la región proximal, en cantante y actriz de teatro musical, 26 años de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectáculo. E Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 años de edad, con irritación de la región posterior de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda vocal derecha, en vendedor de 29 años de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo Pontes)

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo, el tratamiento de estos cuerda vocal o reposo vocal es casos está profundamente basado en una indispensable, siendo un aliado poderoso evaluación conjunta de ORL, en la recuperación del paciente. El retorno fonoaudiólogo, adecuando al médico el alta del uso vocal deberá ser graduado, del paciente para ser sometido a una manteniendo la voz en una frecuencia más manipulación vocal, en la vigencia de un confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo. intensidad vocal para evitar el aumento de CONSIDERACIONES EN EL las fuerzas de compresión entre las TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE cuerdas vocales. El entrenamiento vocal LAS DISFONIAS INFANTILES deberá incentivar la movilización de la mucosa y, en este sentido, las técnicas de sonido nasal y la técnica de vibración La disfonía infantil representa un (inicialmente sorda y después sonorizada importante desafío para los profesionales levemente), ocupan un lugar destacado. El que están en el área de voz. La ocurrencia alargamiento de la cuerda vocal debe ser referida en la literatura, es de un 6 % favorecido y, por lo tanto, la emisión de (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia vocales bostezadas, por medio de de los niños en la clínica fonoaudiológica. bostezos suaves y modulados es más fácil Tal discrepancia puede ser dividida en una que la ejecución de escalas. Ejercicios con valorización de síntomas, las dificultades sonidos fricativos sustentados, con de realización de un examen laringiscópico entrenamiento de paso de sonoridad (inicio adecuado, la naturaleza es esencialmente de producción sorda y sonorización benigna de alteraciones vocales en este gradual) también contribuye para la rango de edad y la ausencia de datos movilización de la mucosa y la reducción científicos sobre la efectividad de terapia de las fuerzas de aducción. Los ejercicios en menores (Ramig & Verdolini, 1998), así deben ser hechos por un corto periodo de como las consecuencias, en edad adulta, tiempo, diversas veces al día, entre ocho y de un problema de voz no tratado. diez veces. Evidentemente, los padres deberían ser los En el caso de edema, la utilización primeros en percibir que las voces de sus de la técnica de vibración sonora es con hijos están alteradas; sin embargo, tales ejecución de escalas y la técnica de desviaciones son muchas veces elección. confundidas con infecciones en la vía El granuloma presenta las opciones aérea superior, o vistos como una fase de trabajo de suavización, más lento, o de normal del desarrollo infantil. Analizando la trabajo agresivo, técnica de retirada más opinión de 526 padres sobre las voces de rápido, sin embargo, con riesgos sus hijos, con edades entre 5 – 12 años, potenciales. El paciente debe ser Teixeira, Trezza & Behlau (2003) cuidadosamente valorado para verificar verificaron que los padres perciben cual decisión es la más apropiada. ocasionalmente problemas vocales en sus En la ulcera de contacto es importante hijos, pero sólo a veces se preocupan por favorecer una voz más aguda y de ellos, no buscando el diagnóstico y resonancia anterior, evitándose así los tratamiento para un cuadro. sonidos graves y la elevada intensidad, Además los padres profesores y para proteger la regulación posterior de la pediatras muchas veces también no laringe. valorizan la disfonía infantil que, asociado a los pocos estudios disponibles en esta área, hace que los avances sobre la

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. rehabilitación de las disfonías pediátricas consiste en solicitar al paciente que seguir sean insipientes. Emisión de sonidos mientras el terapeuta No hay acuerdo sobre la indicación de está dibujando en papel. Puede pegarse rehabilitación vocal para niños. Sander un vaso plástico en la base y en el interior (1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga, que debe ser en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisión principalmente porque: de la vocal. El mantener al niño orientado a) Los nódulos infantiles tienden a al máximo de emisión para ver cuánto de desaparecer en la adolescencia, cadena se retiró. La cadena puede ser especialmente los niños. coloreada para hacer el trabajo más b) La intervención fonoaudiológica es atractivo. El soporta gestual también frecuentemente desnecesaria o de facilitará la emisión máxima posible para poco valor. un niño. Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), El diseño de trabajo con los niños defensor de la identificación precoz, también implicará aspectos de orientación, prevención y tratamiento de los trastornos psicoterapia y formación vocal, vocales en la infancia. Arriba de todos los propiamente dichos. Sin embargo, los autores, Andrews (1991 b) entrega una enfoques propuestos pretenden considerar propuesta cognitiva y recomendada para la las etapas del desarrollo neuropsicomotor terapia de voz en pre-adolecentes del menor, para que estas estrategias disfónicos, mostrando resultados positivos empleadas sean comprendidas y con este tipo de intervención. eficientes. El énfasis dado en un Todo el proceso de integración con determinado aspecto la terapia puede niños disfónicos, la evaluación de la terapia variar mucho en importancia, en el caso de vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, niños y adultos. Por ejemplo, en con utilización de facilitadores y apoyos determinados casos de terapia infantil, la concretos variados, permitiendo una mejor orientación de los padres para algunas integración del paciente con el terapeuta y modificaciones de comportamiento en la mayor a comprensión de lo que se comunicación en casa, que puede requiere, o que favorece la adhesión al involucrar exceso de intensidad constante, tratamiento, en consecuencia un mejor como gritos, competición sonora de desempeño del paciente. televisión, radio que generalmente están Como ejemplo de adaptación de asociados a falta de atención auditiva en estrategias para la evaluación de menores, los diálogos, puede ser suficiente y aún podemos citar una reseña de 2 tiempos más importante que los ejercicios máximos fonatorios (TMF) y la relación propiamente en un cierta frecuencia o en s/z. Sabemos que el tiempo máximo de sesiones de terapia. Por lo tanto, las fonación esperado corresponde más o condiciones a validar, que se puede cargar menos la edad del niño, a la adolescencia a un niño, saber la manera correcta y (osea 5 segundos para un menos de 5 eficiente de hacerlo, así como tener la años, 8 segundos para un niño de 8 años). habilidad de lidiar con sus papas y niñeras, Aunque tales medidas son bastante ambiente escolar, es parte del trabajo semejantes a las reales en niños, la fonoaudiológico el tratamiento del menor relación s /z ya no se presenta tan con disfonía , que necesita de confiable (Eckel & Boone, 1981). Para disponibilidad y dedicación de un obtener los tiempos máximos vocales, una terapeuta. adaptación puede ser hecha con la utilización de diferentes apoyos. Por ejemplo, podemos utilizar un gráfico que

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Orientaciones filosóficas en la terapia 1985; Wilson, 1993). Considerando que los vocal de niños niños siguen modelos de desenvolvimiento La terapia vocal en los niños de sus características personales, el patrón obedece a tres orientaciones filosóficas vocal utilizado por el adulto puede generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrón vocal utilizado por comportamental, cognitiva, y de el menor. Algunos de estos modelos son asesoramiento. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal, con uso (2002) ofrece una contribución muy constante de una fuerte intensidad, uso de interesante, considerando la intervención aire de reserva, incardinación fono fonoaudiológica en la disfonía infantil como articulatoria, poca movilidad mandibular, perteneciente a dos vertientes principales, déficits en la toma de turnos. Padres que, a una mecánica y otra comunicativa. La pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos autora resalta que, en cuanto a la vertiente en otras situaciones, tales como llamar a mecánica es fundamentada en estudios alguien por teléfono, mandar a tomar un anatómicos e histológicos sobre el baño, informar que está servido, desenvolvimiento de la laringe, y la demuestran, que con estas actitudes comunicativa considera la voz como parte pueden ser fácilmente imitadas, ya que el de la estructura de la comunicación, que se grito es eficiente para resolver gran parte presta para mantener las relaciones de las necesidades del día a día. sociales. Analizando el discurso de niños El enfoque comportamental sometidos a tratamiento fonoaudiológico y recomienda, por lo tanto, que la familia sea niños disfónicos antes de esta orientada en cuanto a los abusos vocales, intervención, el estudio apunta que los para ser modificado en lo posible, niños desarrollan una rica noción de la voz permitiendo así que los modelos vocales como elemento de comunicación, y que la dentro de la familia cambien. El presente transposición que ha aprendido una terapia esclarecimiento es necesario, y que para su vida. La autora resalta que el niño entiendan que es la manera de ayudar a debe, por sobre todo, ser comprendido y sus hijos con la terapia fonoaudiológica y no ser reprimido, y el fonoaudiólogo debe que contribuyan en los ejercicios que se contemplar el aspecto comunicativo de la les mandan a la casa, para así modificar el voz en el trabajo con estos pacientes. De patrón vocal del menor. Ciertamente el esta forma, aunque la realización de enseñar la relación causa- efecto en ejercicios parezca ser un aspecto cuadros de disfonía infantil, así como la importante del tratamiento de un paciente comprensión de la importancia que los disfónico, sobretodo en menores, la padres tienen en la formación de comunicación debe ser tratada con la conceptos y valores para su hijo, es debida importancia. suficiente para que estos apoyen el trabajo terapéutico. En muchos casos, los Terapia vocal comportamental individuos son orientados para la La terapia comportamental procura modificación con ajustes vocales modificar o eliminar patrones vocales incluyendo hermanos, tíos, abuelos, adquiridos que sean inadecuados, primos, nanas y profesores. desviados o no saludables. Las técnicas Terapia vocal cognitiva utilizadas enfatizan modificaciones en el abuso local que son de aspectos La orientación cognitiva, comportamentales de naturaleza recomendada por Andrews (1991a, 1998) psicológicas, social y familiar. El programa enfatiza la necesidad de actuar sobre los incluye también orientación familiar, aspectos relacionados con la competencia higiene y entrenamiento vocal (Johnson comunicativa, o sea, el dominio de las

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. reglas de comunicación. Desde el punto de analizando el mundo de manera más vista de esta orientación, el menor se particularizada. Por otro lado, la considera sinfónico por un problema de agresividad, generalmente apunta como comunicación, o sea, por no utilizar las una característica de un menor con estrategias de manera eficiente para la problema en su voz, aunque se presente transmisión de un mensaje, o que deja en niveles elevados, no se muestra más tensa y contribuye para el estadísticamente diferente el nivel de establecimiento de un cuadro vocal. El agresividad en la voz de un niño con voz paciente, por lo tanto, orientado en cuanto adaptada. De manera indirecta, el estudio a las características del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el intensidad de emisión, respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicación turnos, pausas respiratorias, velocidad y más efectiva, podría servir para las claridad de habla, punto articulatorio, necesidades de este pequeño paciente. frecuencia vocal y patrón de resonancia El supuesto teórico para este entre otros. abordaje es que el desenvolvimiento de un La instalación de un programa de buen patrón de comunicación involucra la rehabilitación con base cognitiva, en adquisición de reglas que pueden ser adultos, se basa en instrucciones dirigidas, modificadas o adaptadas. El trabajo seguidas de una explicación lógica de los objetivo y direccionando los aspectos que efectos nocivos para un patrón de están alterados por este patrón de comunicación eficiente, abordando comunicación del menor que acostumbra a aspectos fisiológicos de la producción de la funcionar simplemente porque el menor no voz y todas las informaciones necesarias demuestra interés en la disfonía por no para una mejor comprensión de patrones identificarla o muchas veces es comentado ideales de comunicación. Ciertamente de manera muy en general. Por lo tanto, estos aspectos también son importantes en decir para un niño que hay una tensión la disfonía infantil. Por el contrario, el niño exagerada, articula poco, no respira no acostumbra mostrar interés por el durante el proceso o discurso y esperar proceso de comunicación por una infinidad que el paciente comprenda estos términos de motivos: no sabe que es, no se y comience a mejorar inmediatamente, en considera “ronco”, no percibe que la general es esperar mucho. Andrews disfonía lo perjudica, no reconoce impactos (1991ª, 1998) sugiere, por ejemplo, que negativos por su problema de voz, es gran parte de la adquisición de nuevas llevado a la clínica por un tercero no por reglas de comunicación sea de voluntad propia, más allá, no percibe que responsabilidad del terapeuta. La utilización de videos con voces caricaturizadas cumple un puede sufrir problemas secundarios por su importante papel, por el que el paciente alteración vocal. aprende a: Es interesante comentar que, en un  Identificar voces de adultos, niños, estudio psicológico realizado con niños hombres, mujeres y edades disfónicos (Güntert, 1996; Güntert Yazigi & diferentes. Behlau, 2000), las autoras verifican que  Asociar la voz de personajes con muchos de los niños con nódulos vocales entrenamiento auditivo, una vez que presentan un atraso en el los trechos de una historia en video desenvolvimiento social, buscando conocida para el paciente es soluciones del problema menos efectivas y gravada en audio para que el más centralizadas en sí mismo, o sea, en paciente pueda identificar el tono de estrategias cognitivas adecuadas. Tales las voces. niños presentan bajo nivel de frustración o son más inmaduros socialmente,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. la utilización de apoyos como libros  Asociar cuerpo y voz de la infantiles que cuenten historias cuyo grabación de trechos de una historia asunto principal sea la disfonía pueden en video desconocida para el ayudar a la compensación de lo que ocurre paciente, en la que deberá y del impacto día a día. El libro O Mago da identificar por el registro de audio Vozes (Cotes, 1997) es un excelente las figuras de los personajes ejemplo de cómo una historia infantil puede presentadas en fotos anexas. abordar temas importantes de una manera  Percibir características de una cautivante. La utilización de textos que comunicación eficeinte, como la exploran los abusos vocales mas identificación de algunos personajes frecuentes en los niños, como el Manual de caricaturizados. Es necesario Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragone, seleccionar los trechos adecuados Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la del video previamente, ya que son comprensión de lo que es inadecuado. un sinnúmero los ejemplos en que la Aún, la elaboración de historias comunicación no es efectiva o el contadas muchas veces en la terapia en modelo es inadecuado, como casa, como generalmente los padres cuando el habla es: muy rápida, hacen con sus hijos, parece ser lo mas muy lenta, muy alta, con articulación eficiente. Como un ejemplo, transcribimos poco definida, con frecuencia muy una de las historias mas conocidas grave, sin respeto por las reglas de elaborada por Andrews (1991a, 1998), toma de turnos, etc. seguido por una sugerencia de trabajo terapéutico. El entrenamiento con la utilización de cintas de video se entiende para el Historia de la Pirncesa Amanda y de la entrenamiento con cintas de audio Bruja Brenda gravadas por los familiares, por ejemplo, Brenda, la bruja, se ponía muy eufórica los padres, tíos, hermanos o amigos, cada vez que veía al príncipe. Ella se repitiendo la misma secuencia automática ponía tan agitada que hablaba todo el de tal manera que el paciente sea capas tiempo. Cuando ella no sabia que hablar de identificar cada trecho. Es decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de imprescindible que tengamos una guía de manera que nadie mas pudiera comenzar quien va después de quien en la grabación a hablar antes que ella tuviese pensado . que decir. El príncipe nunca se fijaba en Estrategias como esta permiten que ella porque estaba muy entretenido el paciente se mantenga interesado en la sonriendo a la princesa Amanda. La bruja terapia fonoaudiológica, ya que se utilizan intentaba bailar, saltar en punta de pies y elementos de su universo para el hasta deslizarse por el suelo. Entonces, entrenamiento auditivo y en la discusión de ella hacia todos los barullos posibles, tosía, las reglas de una comunicación eficiente, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella abordándose así la psicodinámica vocal, hablaba, recitaba y cantaba, cada vez mas de modo indirecto. Es común que en ese alto. Cuanto mas ella intentaba, menos se momento el paciente demuestre interés por fijaba el príncipe en ella. Todos los barullos su propia voz y se cuestiona sobre su lograron que al príncipe le doliera la disfonía, quedando mas interesado para cabeza. Cuanto mas ansiosa Brenda seguir su tratamiento. estaba, cuanto mas ella intentaba Obviamente la higiene vocal y la impresionar al príncipe, mas estridente y orientación también son abordadas, horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza siempre de manera gradual, de acuerdo a del príncipe aumentaba. Ella incluso como interese al paciente. En este sentido,

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. intento esconderse detrás de una de las identificación, es necesario que el cortinas del castillo del príncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las mirarlo de mas cerca. Nada funcionaba. El ocurrencias de los abusos vocales, nunca solo quería hablar con la princesa Amanda. abordando el tema de manera general, Pobre Brenda, ella se sentía muy mal. Ella sino siempre de manera especifica. quería tanto que el gustara de ella… Puede no parecer importante o los padres no notan que su hijo adora jugar video La sugerencia para el trabajo con game, mas puede ser fundamental saber este tipo de historias consiste en que el que el niño imita los sonidos de una sierra terapeuta formule una serie de preguntas eléctrica o fuertes barullos, por horas, para ser comparadas con el menor, por todos los días. Siempre que sea posible, ejemplo, “¿Por qué el príncipe no se fijó en se debe intentar negociar alguno de los Brenda?”; “¿Qué podría haber hecho abusos vocales, o solo permitir actividades Brenda para mejorar su voz?”; ¿Qué correctamente identificadas. Lo ideal seria estaba haciéndole Brenda a su garganta?; que pudiésemos observar las conductas en “¿Cómo crees tu que era la voz de estas actividades. Como esto no es Amanda?”. siempre posible, es necesario un Se debe discutir desde la crianza los cuestionario minucioso para facilitar aspectos del abuso vocal, la comunicación nuestro abordaje. y orientación vocal en este caso especifico. El aconsejamiento para menores no Crear Historias y utilizarlas es siempre tan simple como para un juntamente con los menores ha adulto. La disfonía para un menor que evolucionado para ahora también utilizar juega a la pelota, detestaría dejarlo por en cuadros en particulares el uso de completo. Negociar en estos casos, es la collages y pinturas. Estas son maneras única salida. En la practica sabemos que a eficientes de personalizar el caso, veces puede ser mas abusivo una ayudando a que se comprenda lo que dinámica constante de alta intensidad que puede estar perjudicando la salud vocal. algunos gritos durante la semana, también opondría resistencia al tratamiento Terapia Vocal de Aconsejamiento fonoaudiológico que tal privación podría ofrecer. La línea de terapia basada en el La orientación a los padres engloba aconsejamiento, como el propio nombre desde aspectos mas prácticos, como dice, aborda de modo direccionada la proporcionar una alimentación saludable, orientación a la familia, escuela y al ofrecer líquidos en abundancia y evitar paciente mismo. La identificación de los gritos en la casa, otros aspectos pueden abusos vocales en los distintos ambientes ser mas difíciles de ser abordados, como de los menores es fundamental para los los de aumentar la atención dada a los controles de esos abusos y para la hijos. Oír al menor disfónico es un aspecto modificación del comportamiento vocal. básico para realizar la intervención de Por lo tanto, es necesario informar a las manera satisfactoria. El menor que tiene personas ligadas directamente a los poca atención y que tiene que gritar a los menores sobre la ocurrencia y las padres para ser escuchado en la mesa, necesidades de controlar el abuso vocal, compitiendo con sus hermanos, ofreciendo alternativas para la su ciertamente podrá padecer de disfonía. reducción. En muchos casos de disfonía infantil, la dinámica familiar envuelve La orientación a los profesores es abusos vocales constantes que no siempre fundamental, ya que ellos tienen un son percibidos como abusivos. Para su importante papel como modelos para los

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. niños durante gran parte del día. Los Cuadro 13-9. Comportamientos negativos profesores disfonicos pueden servir de modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de sentido, muchas veces son incapaces de fondo percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas disfonías en los menores a los que - Con la TV prendida enseñan. Cuando están bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con los profesores nos ayudan a identificar amigos otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atención en grupos con voz padres reconocen, además siendo factores elevada importantes para ayudar al control de estos abusos. Ciertamente, identificar otras 2. Habla y canto excesivos quejas asociadas a las quejas a la disfonía - Habla por tiempos muy prolongados también puede contribuir para la conducta - Actividades que involucren vocalizaciones adecuada del caso. Varios son los estudios - Canto constante en conversaciones que muestran programas de orientación vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. Conductas habituales ocurrencia de disfonía infantil actuando - Efectos sonoros e imitaciones de como agentes de prevención de estos animales, personas y objetos cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). - Asustar a otros con gritos Según Andrews (1991a, 1998), existen - Explosiones vocales algunos comportamientos que deben ser - Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal suprimidos y orientados a partir de su - Tabaquismo activo o pasivo identificación . El cuadro 13-9 presenta una Comportamientos a ser observados por lista de comportamientos negativos que el clínico deben ser averiguados e identificados a través de un ojo clínico. - Habla excesiva Un aspecto interesante es la - Habla de alta intensidad imitación de sonidos de animales y objetos, - Habla en inspiración habito común en una determinada fase - Habla en frecuencias muy graves o muy etaria. El sentido de identificar los agudas mecanismos involucrados en la imitación - Uso constante de ataques bruscos de sonidos, analizándose la calidad vocal y - Vocalizaciones forzadas los aspectos corporales involucrados, - Gritos repentinos innecesarios Giusti (2001) elbaroró un estudio - Risas y carcajadas forzadas analizando imitaciones hechas por niños - imitaciones de voces, animales, etc con voces adaptadas y desviadas, de una - Canto forzado en alta intensidad o de otra misma escuela. tesitura Los resultados son muy - Respiración ruidosa interesantes y permiten concluir que las estrategias utilizadas para las imitaciones difieren entre dos grupos e niños, siendo Además, algunos ruidos particulares mas distantes de una producción con voz favorecen una producción nociva, tal como desviada, en la que predominaron son las imitaciones de león, motos y autos. cualidades tensas o roncas en la imitación De esta forma, la prohibición total de de un monstruo o un cachorro, al contrario imitación de sonidos, parte de la lúdica de otros niños con voces adaptadas. infantil, se debe analizar, ya que se deben tomar en cuenta estas estrategias y sus resultados.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Las terapias comportamentales, voluntarios o una combinación de diversos cognitivas y de orientación no son de estos factores. exclusivas, pudiendo ser incluidas de Particularmente, los casos en que se manera complementaria. En muchos observa disfonía en la presencia de casos, la combinación de los tres disturbio articulatorio, con imprecisión y abordajes puede ser la mejor opción para distorsión de los sonidos del habla, el tratamiento de las disfonías infantiles. Lo deglución atípica e desequilibrio de la importante es analizar el caso en cuestión, musculatura perioral, verificamos que los considerar que aspectos deben ser desvíos vocales parecen ser apenas un enfatizados, en determinación de otros elemento más dentro de todo ese trastorno que, en el caso, no sean fundamentales. fonoarticulatorio global. En esa situación, una acción fonoaudiológica más focalizada Hersan & Behlau (2000) hacen una en el proceso de la musculatura perioral y revisión de los principales aspectos en el la deglución parece ser más efectiva que tratamiento de la disfonía infantil, un enfoque vocal. La observación clínica resaltando la importancia de la acción de algunos casos sugiere que el equilibrio sobre el comportamiento vocal a la de la musculatura y el desarrollo de una reducción de los abusos vocales, así como mejor competencia articulatoria favorecen de un diagnostico especifico para una producción vocal más armónica. identificar alteraciones que no están Procesamiento Auditivo y Disfonía directamente relacionadas con el uso de la Infantil voz. Las autoras analizan las diferencias entre la terapia vocal de un menor y de un El fracaso en la terapia adulto disfónicos. fonoaudiológica de menores con nódulos Es importante comentar que algunos en las cuerdas vocales es una realidad cuadros de disfonía infantil no son una sobre los niveles deseados. Las manifestación vocal pura, pero pueden justificaciones planteadas generalmente estar asociados a un problema de praxias incluyen la no colaboración en la terapia, la fonoarticulatorias. En esos casos no se falta de participación de los padres o la observa debilidad, parálisis o mantención de los abusos vocales. Otras incoordinación de los mecanismo del habla veces, se observa reducción de la lesión como parte de los signos o síntomas, pero de masa, mejora en el comportamiento sí una dificultad en la programación motora vocal, un empeoramiento del cuadro de los sonidos del habla y de su después de un cierto tiempo, lo que articulación. Esos casos pueden presentar desanima a los padres y clínicamente. excelente evolución terapéutica, pero Aunque no haya dado estadísticas que también pueden mantenerse por toda la apoyen esta afirmación, la observación vida sin mejorar los síntomas. La etiología clínica permite sugerir que alteraciones del es controversial, siendo cinco las procesamiento auditivo pueden ser parte principales teorías para el del cuadro de disfonía de algunos desenvolvimiento de una alteración menores, principalmente de aquellas que práxica: problemas de procesamiento no evolucionan con el empleo de un auditivo; afectación del lenguaje específico abordaje tradicional de rehabilitación. que afecta el desarrollo a nivel de sonidoEl sentido de audición es uno de los dos silaba-prosodia; compromiso a nivel de principales responsables para el organización de movimientos establecimiento del patrón de la emisión secuenciados necesarios para el habla; vocal que acompaña una vida. La calidad déficit en la realización de movimientos de voz de un individuo depende

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. Esa monitoreo auditivo. capacidad de filtrar y elegir los estímulos que deben o no alterar la atención se Existe una estrecha correlación desarrollan con la maduración del sistema entre el desarrollo de la fonación y de la nervioso, lo que ya se ha demostrado capacidad perceptiva verbal del menor, ocurre al primer año de vida, cuando el principalmente durante el primer año de menor mantiene su atención sobre un vida (Rocha, 1999). único objeto (Ferreira, 1995). Ya los primeros meses de vida, el Un trastorno en la maduración de la menor es capaz de distinguir las formación reticular puede ser responsable diferencias temporales del inicio de por la desatención, así como por sonoridad de consonantes, más allá de desencadenar una serie de otros síntomas, identificar pausa supra-segméntales, que como la hiperactividad, el atraso de la delimitan elementos sintácticos de las adquisición del habla y la insensibilidad al frases, y modulaciones impuestas sobre el dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso también sonido verbal de la prosodia. El balbuceo puede perjudicar el desarrollo de las se inicia con patrones definidos, que habilidades auditivas, pues la formación cambian alrededor de los dos meses, en reticular está involucrada en varias función de las características de los funciones del procesamiento auditivo, sonidos de la lengua que el menor escuche como la atención selectiva y la inhibición en su ambiente. A medida que el menor de los ruidos competitivos a un mensaje gana competencia de su balbuceo en auditivo principal, sean estos verbales o relación a la lengua materna, también no-verbales. especializa su sistema perceptivo en En 1994 la American Psychiatric función de los sonidos verbales presentes Association incorporó al SDA una en el ambiente. Ellos sufren una reducción definición más completa, el trastorno de concomitante de las capacidades de déficit atencional e hiperactividad (TDAH), identificar y de producir los sonidos no englobando así tres tipos de utilizados en la lengua materna y manifestaciones: la desatención, especializa, así, tanto su aparato caracterizada por la falta de dificultad en perceptivo como el fonador (Rocha, 1999). controlar el comportamiento motor; y la Según Diament & Cypel (1989), la impulsividad, que involucra la dificultad en causa más frecuente en la asociación entre controlar el comportamiento. Cerca de 10% un atraso de la adquisición del habla y la de los menores en edad escolar, presentan hiperactividad es el síndrome de déficit una o más manifestaciones del TDAH, atencional (SDA), resultante de una siendo que la populación general, 9,2% inmaduración neurológica difusa. Este hombres y 2,9% mujeres presentan el síndrome es un conjunto de signos y trastorno; para las mujeres, la síntomas que tiene como característica manifestación más común es la principal la falta del menor de no conseguir desatención, y para los hombres, son tipos inhibir su agitación. Se considera que combinados. existe una disfunción cerebral fundamental Riccio et al. (1994)indico una en la atención, probablemente por una relación entre la ocurrencia del TDAH y el alteración en la formación reticular, que trastorno de procesamiento auditivo (TPA) tiene función de filtrar los estímulos y eligieron como hipótesis para explicar tal atingentes al organismo, determinando co-morbilidad, las siguientes posibilidades: cuales pueden o debe pesquisar el cortex interacción entre dos disturbios distintos; cerebral, tornándolos consientes, y cuáles expresión variante de un único trastorno; no necesitan interferir en la función cortical, dificultad en el diagnostico diferencial, pues

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. podría haber una alteración en los Por otro lado, aspectos del resultados de los exámenes específicos procesamiento auditivo también han sido del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente de atención; considerando que la relacionados a la disfonía infantil. Se desatención y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y trastorno de la comunicación; y la procesos del sistema auditivo responsable desatención podría ser un comportamiento de los siguientes fenómenos no especifico, consecuente de las comportamentales: localización de la reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralización; de lenguaje y/o escritura. discriminación auditiva; reconocimiento de Según Chermak & Musiek (1992), patrones auditivos; aspectos temporales de los individuos con déficit atencional y/o la audición, incluyendo resolución hiperactividad, dificultades en el lenguaje temporal, enmascaramiento, integración y y/o aprendizaje frecuente presentan algún orden temporal y desempeño auditivo con tipo de trastorno del procesamiento señales acústicas competitivas (Asha, auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII 1996). De esta forma, se entiende por Congreso de The Voice Fundation, hicieron trastorno de procesamiento auditivo una consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una recurrencia de los nódulos vocales, o dos más de los comportamientos listados sugiriendo una posible relación entre la anteriormente. Baran & Musiek (2001) disfonía infantil, caracterizada por nódulos comentan que para algunos autores un vocales, y el síndrome de déficit trastorno del procesamiento auditivo es la atencional, observando similitudes entre consecuencia de una disfunción de los las características comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la los menores de dos grupos. audición en cuanto para otros es Específicamente, en cuanto a los proveniente de una disfunción más aspectos de atención y hiperactividad, general, siendo también posible que haya Vicari (2002), analizo 71 niños, divididos en una combinación de esos dos tipos de dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones. de signos o síntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del área a 8 años - TDAH, y busco relacionar los de voz no se refieren específicamente al datos de análisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo, es común la acústico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con Benzic para TDAH; Sin embargo los disturbios de la voz demostraran resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminación de significativo, hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal desvíos de atención e hiperactividad en los (Davis & Boonie, 1967), los que serían menores con alteración de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento principalmente por análisis auditivo. auditivo. Probablemente tal tendencia se expresaría De modo aún más próximo, si la investigación hubiese contado con un Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su número mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo, refuerza que la con alteración vocal fueran realmente verdadera comunicación involucra la diagnosticados como disfónicos. De esta interacción entre un orador y un oyente. La forma, deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que del TDAH en los menores disfónicos que ser recibido y procesado, como también son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. Un buen comunicador como desatentos y agitados. debe ser un orador y un oyente efectivo.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Un oyente efectivo es un oyente pueden, a veces, estar relacionados con activo, que recibe, procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audición, o mensajes recibidos. La reconocida pueden todavía ser un síntoma de las especialista en voz sugiere que las necesidades psicológicas no satisfechas. respuestas de audición, verbales y no Dos interesantes estudios con menores verbales, que indican que el mensaje fue disfónicos fueron desarrollados en nuestro procesado, son desarrolladas más medio. Kalil (1994) aplicó test de tardíamente, siguientes a la adquisición procesamiento auditivo en 19 menores con del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 nódulos, subdivididos en dos grupos, de años, así como adultos, normalmente acuerdo a la presencia o no de tienen evidencias de audición activa a desatención y agitación motora. Las tareas través de expresiones faciales, gestos, auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y exclamaciones, preguntas y localización sonora, dos habilidades confirmaciones, tales como "sé", auditivas centrales. El grupo de menores "entiendo", o "ahá". Eso puede ser debido disfónicos como un todo y el grupo de a la falta de que a medida que la menores disfónicos con agitación y/o competencia comunicativa aumenta, la desatención, revelaron tendencia a conciencia de la persona sobre la alteración del PAC, lo que no ocurre con el necesidad de proporcionar un monitoreo grupo de menores disfónicos sin queja de más explicito al oyente, desarrollándose. desatención y/o agitación y con el grupo Cuando los menores hablan de manera control. Posteriormente, Cavadas (1998) incesable e ignoran las respuestas de los comparo las habilidades auditivas de oyentes, es importante considerar las menores con disfonías funcionalesrazones que pueden estar causando tal orgánicas, portadores de nódulos vocales y comportamiento. En niños pequeños, menores sin alteración vocal, por medio de menores a 8 años, es posible que ellos diversos test: localización sonora, memoria todavía no hayan desarrollado la para sonidos verbales y no verbales en capacidad de prestar atención e interpretar secuencia, discurso con ruido blanco, los sonidos no-verbales. Pueden no haber dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos, aún aprendido a transmitir o interpretar una concluyendo que el grupo de niños variedad de respuestas auditivas explicitas. disfónicos presentó tendencia a alteración Menores con edad inferior a 8 años a del procesamiento auditivo en relación a veces pueden, también, demostrar una habilidades auditivas de memoria para falta de conciencia y habilidad en esta área sonidos verbales en secuencia y atención de competencia comunicativa, necesitando selectiva y figura y fondo para sonidos aprender los comportamientos en cuestión. verbales familiares en tarea dicótica. Los menores disfónicos pueden no Evidentemente, el reconocimiento de demostrar una secuencia bien desarrollada alteraciones del procesamiento auditivo en de las respuestas de la audición. Ellas niños disfónicos exige una propuesta pueden estar tan involucradas con sus diversa en rehabilitación vocal. En este propias ansiedades o necesidades que no sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren son capaces de enfocarse en las que la terapia fonoaudiológica invierta en exigencias de los variados ambientes o estrategias específicas para trastornos de necesidades de comunicación de otros. El PAC en niños disfónicos con queja de uso frecuente del habla para la autodesatención, hiperactividad, historia de expresión puede ser encontrada en trastornos del habla, lenguaje y/o menores con abuso vocal. Habla no aprendizaje, si el trastorno auditivo se cesante y en altas intensidades así como confirma. comportamientos vocales abusivos

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. La práctica clínica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptación de lista de de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer indirecta, refuerzan la hipótesis de relación (1976) entre la disfonía infantil y trastornos de PA, lo que es coherente considerándose que ( ) Emisión de “¿ah?”, “¿cómo?” y “y ¿qué?” para que se tenga una buena voz, al más de menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al día monitorearla. ( ) Dificultades para la emisión de ciertos Los niños en riesgo de desarrollar un sonidos del TPA pueden presentar antecedentes habla familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo historia de otitis a repetición o de ( ) Desatención frecuentes infecciones en vías aéreas ( ) Pérdida auditiva superiores, atraso en la adquisición y/o el ( ) Dificultad de atención o audición en desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de dificultades escolares. Generalmente la ruidos familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeño verbal peor que el CI global de atención y concentración, siendo ( ) Dificultades escolares muchas veces considerados niños ( ) Dificultades en seguir instrucciones desorganizados. También son frecuentes verbales las quejas relacionadas con el desempeño ( ) Inversiones en la lectura y escritura de memoria auditiva, con la comprensión ( ) Hipo o hiperactividad en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo auditivo), así como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinación motora fina comprensión de lectura de textos. Tales manifestaciones conductuales pueden ser El estímulo estándar es el sonido de una rastreadas en la historia del niño y campana. Se espera que el niño localice al complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estímulos audición. correctamente (Pereira & Schochat, 1997). El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un niño realice adecuadamente este problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento (1976), para la sospecha de trastorno del auditivo esté íntegro, pues este puede procesamiento auditivo. Si cinco o más tener alguna alteración en la vía auditiva puntos en esta lista están marcados, el en un nivel sobre el complejo olivar individuo debe ser referido para la superior, responsable de la localización evaluación del procesamiento auditivo. sonora. Por otro lado, se falla en este test, Para una prueba de audición rápida, se se confirma la necesidad de investigación puede utilizar tests de localización de de alteraciones. Se la acuidad auditiva del fuente sonora y de memoria secuencial, niño es normal y simétrica, se puede tradicional en la evaluación de PA. En el considerar cierta participación del test de localización de fuente sonora el procesamiento auditivo en algún trastorno. niño es ubicado sentado, con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe tapados y expuesto a estímulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no cinco direcciones: derecha, izquierda, verbales. El test verbal fue estandarizado arriba, atrás y al frente. con tres secuencias que alternan las sílabas “pa”, “ta” y “ca”. Se espera que de tres secuencias, el niño acierte por lo menos dos. En caso del test no verbal, el niño es expuesto a tres secuencias de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. sonidos producidos por una campana, Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones sino. Un coco y un “agogô”. Nuevamente clínicas y conductuales de los trastornos se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira, 1996) tres secuencias (Pereira & Schochat, 1997). Como el test de localización de Manifestaciones clínicas fuente sonora, si el niño falla en la  Localización sonora memoria auditiva, se puede considerar  Memoria auditiva para sonidos en cierto un compromiso de PAC. En caso de frecuencia que no falle en esta prueba, pero sus  Identificación de palabras manifestaciones conductuales o lo descompuestas acústicamente recolectado en la historia sugirieran un  Identificación de sílabas, palabras y trastorno de procesamiento auditivo, el frases con señal competitiva niño debe ser encaminado para la  Tareas monóticas y dicóticas realización de audiometría (tonal y vocal) e impedanciometría. Si los exámenes presentan resultados normales, el niño Manifestaciones conductuales debe ser encaminado para un examen  En cuanto a comunicación oral específico de procesamiento auditivo, que - Alteraciones articulatorias consiste, en promedio, de 14 pruebas de (principalmente sonidos “r” y “l”) habilidades auditivas centrales. - Problemas con las reglas de la El cuadro 13-11 presenta las posibles lengua (escritura gramatical) manifestaciones clínicas y conductuales de - Dificultades para comprender en trastornos del procesamiento auditivo, ambientes ruidosos según Pereira (1996). - Dificultades para comprender En el examen de procesamiento auditivo el palabras con doble sentido niño es expuesto a situaciones de escucha  En cuanto a comunicación escrita difícil, su desempeño es comparado con la - Inversiones de letras población normal. Son realizadas pruebas - Disgrafias monóticas y dicóticas, con sonidos - Dificultades en comprender lo que verbales, no verbales y habla filtrada, en fue escrito situaciones que exigen las habilidades de  En cuanto a comunicación social figura-fondo, cierre, análisis, síntesis y - Distraídos percepción de patrones de frecuencia y de - Agitados o muy quietos duración. De acuerdo con el desempeño - Tendencia al aislamiento en cada prueba, el audiólogo puede - Torpes y desorganizados clasificar el tipo o el grado de trastorno de  En cuanto al desempeño escolar procesamiento auditivo, en caso que - Inferior en lectura, gramática, exista. ortografía y matemática Los trastornos de procesamiento auditivo pueden ser clasificados como  En cuanto a audición trastornos de decodificación (19,15% de - Aparentan a veces oír bien y otras los casos), de codificación (19,15%) y de veces no organización (7,45%). En 54,25% de los casos, dos o más categorías se La decodificación permite al individuo encuentran involucrados en el trastorno reconocer los sonidos del hala, siendo que (Pereira, 1997). un trastorno en ese proceso puede justificar alteraciones en el habla y/o en la escritura, fallas en las habilidades de cierre y figura-fondo, más allá de dificultades con

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. la conciencia fonológica. Ya que la toques suaves cuando él no responde a la codificación permite al individuo dar solicitud auditiva, complementan las significado a los sonidos del habla y, por estrategias que apuntan favorecer el tanto, individuos con trastorno en ese ambiente de audición (Matkin, 1982; aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en dificultades en tareas múltiples, dificultades presencia de alteraciones del en la comprensión oral, en la percepción y procesamiento auditivo, es necesario en el uso de prosodia, habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia musicales pobres, distracción y problemas de voz, preferentemente como primera conductuales, la que representa muchas etapa en la terapia, asociada al control de las manifestaciones de algunos niños paralelo de abusos vocales y al desarrollo con nódulos. Finalmente, la organización de una higiene vocal adecuada (Cavadas, es un proceso que permite secuenciar Pereira & Behlau, 2001). eventos en el tiempo, según el orden de Rehabilitación de los Trastornos de PA ocurrencia de los sonidos del habla, los en niños disfónicos eventos acústicos en la percepción de los propios sonidos del habla; un trastorno en ese proceso puede determinar dificultades El tratamiento auditivo es visto como en secuenciación, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por organización de respuestas, además diversos autores; podemos, entonces, inversiones en el habla y en la escritura. reforzar tal importancia en los casos de Cuando un trastorno un trastorno del individuos con algún grado de alteración procesamiento auditivo es identificado, el del procesamiento auditivo. Existen abordaje clínico debe incluir la orientación muchos precedentes para el entrenamiento a los padres y profesores sobre las auditivo en casos de trastornos de dificultades que el niño enfrenta, procesamiento auditivo, y gracias a la ofreciendo sugerencias para su mejor plasticidad funcional del sistema nervioso desempeño. La estimulación en casa por central es posible obtener respuestas a la una familia adecuada y bien orientada estimulación de habilidades auditivas (Katz puede ser de mucho beneficio en la &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo evolución del niño, mas no siempre la consta de experiencias intensivas para estructura familiar permite tal condición. mejorar las habilidades de audición, Dar espacio para que el niño se fortaleciendo los procesos y habilidades comunique, ofreciendo situaciones en las envueltas y facilitando las estrategias de cuales él es el centro de atención de los compensación. En el caso de un individuo oyentes, así como disponer de un área de con disfonía y trastorno de procesamiento estudios silenciosa, son actitudes que auditivo, la intervención terapéutica debe tornan el ambiente acústico familiar ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente favorable. Si el silencio es difícil de ser la terapia de voz sea insertada en un administrado en la casa, existe la opción contexto de estimulación de las habilidades de ofrecer tapones o protectores auditivas del niño; con el desarrollo de auriculares para que el niño utilice cuando habilidades perjudicadas, estrategias estudie, pues llegan a reducir el sonido vocales más específicas, siempre de forma ambiental hasta 30 dB. Cuidados lúdica, pueden ser incorporadas a la especiales en la escuela como posicionar terapia. Desde el comienzo del proceso al niño lejos de las ventanas o puertas, terapéutico, la familia del niño puede y próximo al profesor, que debe hablar con el debe ser orientada en cuanto a nociones rostro hacia su dirección, teniendo el de higiene vocal, para posteriormente ser cuidado de llamar la atención del niño con

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. integrada en un programa de reducción de La detección puede ser avalada o abuso vocal. estimulada con actividades que exigen La terapia de los trastornos de respuestas lúdicas condicionadas y con procesamiento auditivo incluye las tareas de localización de fuente sonora, necesidades de promover modificaciones inicialmente próximas, después alejadas ambientales en el ambiente familiar y del niño. La figura 13-44A ilustra una escolar, como fue citado anteriormente. A actividad de localización de fuente sonora, medida que la intervención directa ocurre donde el niño, con los ojos cerrados, debe en terapia, estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. La siendo desarrolladas por el niño para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que con sus dificultades auditivas. el niño debe localizar dos fuentes sonoras, Para establecer un plano de terapia, discriminando los sonidos. Cuando los debemos considerar cuales son los niveles estimulos sean presentados por encima de alterados a ser estimulados. A la cabeza del niño, se debe tener el continuación, sintetizamos tales cuidado de evitar la presentación del posibilidades, y sugerimos algunas sonido exactamente sobre línea media de estrategias, inspirados en información la cabeza (0° )o que genere una disponible en la literatura (Katz &Wilde, lateralización de sensaciones de 1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, localización de fuente, con una falsa 1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los respuesta negativa. pacientes en cuestión son niños disfónicos, 2. Discriminación: Es la habilidad de dirigiremos muchos de los estímulos para ser vocales o verbales, mas casos en que percibir semenjanzas o diferencias entre hay compromiso de procesamiento de sonidos; la discriminación de diferentes sonidos no verbales debiéramos incluir, en intensidades, frecuencias y duración son el planteamiento terapeutico, estimulación habilidades auditivas fundamentales para con sonidos no verbales y con aspectos aspectos de percepción no verbales, como suprasegmentales de habla, como la localizar fuentes sonoras, trazo de percepcion de tonacidad, duración, sonoridad y prosodia, asi mismo como intensidad y ritmo. Las habilidades aspectos verbales. Como siempre verificar auditivas que deben ser consideradas en cual es el desempeño del niño o identificar las terapias incluyen: detección, patrones diferentes entre sonidos fuertes y discriminación, reconocimiento e d{ebiles, largos y cortos, graves o agudos. identificación, memoria auditiva, Gradualmente, aumentar las semenjanzas comprensión, figura de fondo auditiva, entre los sonidos presentados en la cierre, integración interhemisfericas, las estimulación, semejantes al ambiente, cuales deben ser incorporadas, onomatopéyicos palabras, s{ilabas o gradualmente, las estrategias sonidos de habla. La discriminación verbal metalingüística y metacognitivas. a nivel fonémico es facilitada con la percepción de pistas de tacto, cinestésico y 1. Detección: Es la habilidad de responder visual. El apoyo de software como GRAM, a la presencia o a la ausencia de un FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre sonido. La detección de un determinado otros que propician un monitoreo visual de tipo de voz o de entonación, el niño proceso. La figura 13-45 se refiere a la ciertamente tendrá el registro o una imagen presentada por un software donde sensación. Si la sensación es positiva dan diferencias entre emisor de sonidos aunque el tipo de voz no sea saludable a sordos y sonoros. Muchas veces es su aparato fonador, probablemente será posible observar que la emisión de dos por ella provocado. sonidos fricativos sonoros del niño con

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Fig: 13-44.Actividad de localización. A. Fuente sonora (estímulo = ruido blanco)

TPA presentan un número reducido de armónicos, siendo un sonido intermedio entre un sonido sordo y uno sonoro; al niño se le presentan dificultades o cierre auditivo, la emisión tendrá elementos acústicos suficientemente redundantes para ser reconocidas por el mismo como un sonido sonoro. Se sugiere, en estos casos, que las sonoridades de los sonidos sean estimuladas por ejercicios que favorezcan y ejerciten la laringe, como emisor de sonidos nasales concomitantes al estado de la lengua y la técnica de “b” prolongado. B. Localización y discriminación de fuente sonora (estímulos) El uso de dos software también ayudan a la evaluación del Fonoaudiólogo, que muchas veces, puede ser el procesamiento auditivo teóricamente normal, el conducto auditivo percibe auditivamente sonidos sonoros. Los niños con disfonías pueden ser estimulados por diferencias de voces, por ejemplo, fuertes o débiles, forzadas o no forzadas. Por lo tanto se sugiere la preparación de grabación de diversas voces, o de editar videos como de diversas personas o de dibujos animados con diferentes características de voces. Dos

copias de videos con diferentes cualidades, tocados por un objeto metálico, como una COLHER, pueden ser utilizados, por ejemplo, el trabajo de percepción de frecuencias. Por ser un material simple, y fácil de utilizar en casa, donde el niño podrá durante el video identificar quien está hablando por los diferentes voces más agudas o más graves. Manipulando las cualidades de ÁGUA dos cupos, la podneración percevera a las variaciones de frecuencias de los sonidos producidos.

Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando las diferencias entre emisiones de sonidos sordos y sonoros (“f”, “v”, “s”, “z”, “x”, “j”)

3. Reconocimiento e identificación: Son habilidades que permiten la identificación de un lugar sensorial en relación con un acontecimiento previamente adquirido; es un proceso que depende de la información auditiva y de la situación contextual. Las habilidades pueden ser verificadas solicitando al individuo que, mediante un estímulo verbal, figuras, palabras escritas o

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. simplemente repetidas o que indique (Fig. amigos, familiares del niño, secuencias de 13-46). Para estimular o reconocer los sílabas, secuencias de palabras, trazos segmentados, como los tonos de logotomas, frases, etc. sílabas, extensión, o el modo o el punto 5. Comprensión: Es la habilidad de articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar conciencia; por lo tanto, se puede trabajar entender un significado dado previamente, la voz no definida desde aspectos siendo de manera directa o indirecta en suprasegmentales. todo momento con el contacto con el niño. Responder preguntas, seguir instrucciones de una orden determinada secuencialmente, responder a preguntas sobre historias o recontarlas, parafrases, asi como entender metáforas y pedir actividades que exijan una estimulación de comprensión auditiva. Considerando que hay que entender el mecanismo de la producción de la voz y el por qué los hábitos vocales son nocivos, se debe realizar un programa eficiente de reeducación de abusos vocales, y fundamentalmente que el terapeuta se asegure del nivel de comprensión del niño, utilizando un vocabulario adecuado a sus edades, como frases cortas, con información segmentadas de forma lógica. Fig. 13-46 Actividad en que un niño debe En el caso de dificultades de comprensión apuntar a la figura que corresponde el sonido en ambientes ruidosos, es mucho más que escuchó. frecuente tener niños con trastorno de procesamiento auditivo, la estimulación de Por ejemplo, la sílaba tónica de una habilidades de figura – fondo auditivo, palabra es más larga, más aguda y más descritas a seguir, las que son necesarias intensa que las sílabas de palabras; los para la efectividad de la orientación niños tienen dificultades en percibir terapeútica. variaciones de intensidad, frecuencias y de duración, ciertamente no identifican sílabas 6. Figura – fondo auditiva: Es la habilidad tónicas. La estimulación de estas de elegir un estímulo auditivo como percepciones está enfocada en refocar la información principal, en comparación con propiocepción relacionadas con las otros estímulos competitivos; cuando se emisiones tónicas. examina, el niño debe ser expuesto a 4. Memoria auditiva: Es un proceso que situaciones en que la competencia sonora permite archivar información para poder va siendo incrementada gradualmente. recuperarlas cuando son necesarias; la Todas las habilidades auditivas aquí memoria secuencial inmediata puede ser comentadas pueden ser abordadas desde estimulada a través de la repetición de el principio. La forma de estimulación inicial sonidos no verbales, sonidos semejantes debe ser en ambientes silenciosos, como al ambiente, onomatopeyas, melodías o oclusión monoaural alternada. La oclusión patrones rítmicos. O también con sonidos auricular puede ser manualmente o, de verbales los cuales se pueden memorizar a preferencia, pero el uso de protectores través de secuencias de números auriculares como tapones de siliconas aleatorios o números de teléfonos de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. usadas en la natación. La alternativa ideal 7. Cierre: son las habilidades de completar es la confección de moldes auriculares subjetivamente y trasformar en completa para proteger, la abertura o la necesidad una forma incompleta. En caso de cierre de atingencia al meato auditivo externo con auditivo, existen por lo menos tres niveles mucha profundidad, propiciando mayor para ser tratados: confortamiento al paciente en el  Nivel auditivo: habilidad de entrenamiento. Las asimetrías de las reconocer una palabra completa, habilidades auditivas deben ser incluso si hay ausencia de algunos consideradas, para saber que lado debe elementos. Identificación de ser más estimulado grabaciones de discurso con Las estrategias deben ser repetidas filtración de determinadas con la introducción de diferentes sonidos y frecuencias (como una grabación ruidos de fondo, como ruido blanco, música de orquesta, música cantada y telefónica) o un discurso en discurso competitivo; así, citas de historias ambientes con competición sonora grabadas y otras situaciones, como una en situaciones que estimulan tales narración de un juego de futbol, una fiesta habilidades. infantil, o ruido de una carretera, pueden  Nivel gramatical: habilidad para ser preparadas. El sonido y el ruido son completar frases y oraciones, presentados a través de un audífono walkman por los odios de forma alternada faltando palabras o morfemas. (Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que  Nivel auditivo-verbal: habilidad de los niños vean su programa favorito de usar informaciones contextuales televisión con el auricular conectado 15-30 orales para facilitar el minutos en cada oído. los niños disfónicos reconocimiento del discurso. La que se benefician de la práctica del control percepción de estas sutilezas de de la intensidad y la frecuencia de la voz en un entorno ruidoso, se puede lograr con énfasis y prosodia debe ser tratadas la ayuda de la vigilancia visual con medidor de un discurso a otroen una de presión de sonido (decibelios a veces produccion vocal apropiada por el mal llamada) o análisis de programas voz niño, llamando su atención con (como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS, variaciones de frecuencia, el tono DISCURSO, entre otros). intensidad y duración. Una sugestion en la repetición de frases con diferentes palabras enfatizadas, comentando las respectivas alteraciones implícitas del contenido. Por ejemplo: - Ayer fui al cine con Juan (fui al cine, no a otro lugar) - Ayer fui al cine con Juan (fui con Juan y no con otras personas) - Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer, no otro día). En el caso de los niños disfónicos, Fig 13-47. Nio viendo televisión con competición debería trabajar el soporte y la sonora de música. Dirigida auna oreja por el coordinación respiratoria asociada a fono de un walkman.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. palabras enfatizadas, reduciendo la mismo material utilizado en el ítem tensión fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora, el impregnan estas emisiones. Con niño debe identificar solo un estos facilitadores favorecemos la estímulo, direccionándose hacia el fonación del niño en cuestión, con lado donde debe ser dirigida su voz nasal, vibración de labios y atención. En caso de que sea difícil lengua, puede entrenar la dirigir su atención, se puede facilitar articulacion de cada frase de la verbalización. este proceso con uso de audífonos con control independiente de 8. Integración inter-hemisferica: la volumen en cada lado, con una trasferencia interhemisferica, realizada por opción de presentar un audífono con el cuerpo calloso, ocurre cuando se dos sonidos, esto puede ser necesita una integración entre encontrado casa especializadas en informaciones procesadas entre equipamiento de sonido (Fig 13-48). hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, 1992 e 1997). Los niños con trastorno de Para solicitar que los niños procesamiento auditivo, poseen una identifiquen un estimulo en el odio alteración en la codificación con un atraso derecho, por ejemplo, la intensidad en la maduración neurológica, la cual del oído izquierdo debe ser puede ser beneficiada con ejercicios que levemente menor; mejorado su estimulen la integración inter-hemisferica desempeño, la intensidad debe ser de informaciones (Chermak & Musiek, 1992, Bellis, 1996). Ejercicios que aumentada gradualmente. En el fortalecen la integración deben envolver caso de usar un audífono con un funciones procesadas en hemisferios dispositivo especifico, es posible diferentes, tales como: reproducir la situación con dos  Integración biaural: atención aparatos de sonidos, como muestra dividida en dos estímulos en cada la imagen de la Fig 13-49. oído. Los CDs preparados por Pereira & Schochat (1997) presentan un test con sonidos ambientales competitivos que se han utilizado en una rutina de evaluación de procesamiento auditivo que puede ser utilizado para fines terapéuticos. Los niños escuchan dos estímulos y tienen una tabla con opciones de cuatro figuras en pares de sonidos. Para estimular su atención dividida, ellos deben elegir los dos que son idénticos.  Separación biaural: involucra la Fig. 13-48. Audífono con control de volumen independiente en cada salida con opción atención selectiva, que debe ser mono/estéreo. guiada para sólo un lado a la vez. El

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.  Indicación verbal de objetos con pista requerida.  Descripción de una figura deseada.  Respuestas motoras con comandos verbales realizadas predominantemente con el lado izquierdo del cuerpo.  Los ejercicios de varios comandos de naturaleza diferente estimula la integración inter-hemisferica, como en la Fig. 13-50, en el que él niño debe marchar con el ritmo de la música “marcha soldado”, moviendo los brazos a partir de una secuencia solicitada y cantar sobrearticulando. Inicialmente cada comando debe ser aplicado individualmente. Cuando los desempeños son satisfactorios, debe iniciar una coordinación entre ellos.

Fig 13-50. Actividad de integración con diferentes comandos a través de una percepción rítmica, con coordinación motora y canto.

Fig. 13-49. Actividades de integración y separación biaural a partir de dos fuentes de sonido (toca dos reproduciendo la misma cinta de casete, además de iniciar la reproducción en puntos diferentes).

9. Estrategias metalingüísticas e metacognitivas: considerando que los trastornos de procesamiento auditivo generalmente están relacionados a déficit en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje, solo con entrenamiento auditivo no es suficiente para el niño para superar sus dificultades. Hablar de entrenamiento auditivo sin estimulación de lenguaje y así mismo hablar de terapia de voz, necesita de ejercicios, los cuales traerá beneficios para el habla espontánea.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Metalingüísticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este capítulo, pero, profundizarse en su contenido (análisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser Envuelve a conciencia fonológica, es la encontrado más detallado en otras habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992) como una secuencia de sonidos y de La auto-análisis y la conciencia identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al niño, con ayuda del terapeuta, y silabas. También abarca la organización identificar las dificultades, elaborar y el stock de palabras, la elección del alternativas y lidiar con sus frustraciones. significado de palabras con múltiples Es importante que el terapeuta, la familia e sentidos, mas allá de la comprensión del la escuela refuercen los aspectos positivos lenguaje figurativa, que incluye metáforas, del niño, ayudando a aumentar su autochistes e expresiones idiomáticas. Luego estima y la motivación en el proceso la metacognicion se refiere a la conciencia terapéutico. y al uso apropiado de conocimiento, como Los textos considerados clásicos en la conciencia de tareas y de variables que la rehabilitación de niños sugieren el pueden alterar su desempeño. Es una fase tratamiento auditivo. Wilson (1993) activa y consiente en el desarrollo del relaciona una serie de procedimientos para conocimiento, incluyendo la atención, el que sean alcanzados los objetivos de una aprendizaje, el uso de lenguaje y o terapia de voz en la infancia. planeamiento, el monitoreo y regulación A) La conciencia de las diferencias en del desempeño. las voces de otros. Para que el niño difónico pueda B) La discriminación grosera de las juzgar lo que pasa con su propia voz y diferencia en voces de otros. tome conciencia de cual ajuste motor o C) La discriminación fina de las emisión es adecuada o no para su salud diferencias en las voces de otros. vocal, necesita tener desarrollada las D) Escuchar la propia voz. habilidades metalingüísticas y metacongnitivas. Por ende, son indicadas Transformando al niño en un oyente actividades que estimulan la memoria, los activo, podemos invertir en un programa de aspectos cognitivos (percepción, reducción de abusos vocales, teniendo en generalización y abstracción, deducción e vista que así ella puede identificar y inferencia, raciocinio y solución de monitorear sus producciones vocales. problemas hipotéticos con el uso de la Todos los aspectos que son trabajados en imaginación), aparte de los niveles léxicos el entrenamiento auditivo tendrán y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990; repercusión en el desarrollo de una chemark & musiek, 1992). L a exposición comunicación efectiva, desde la de niños a historias en que ocurre la percepción de diferentes frecuencias, oclusión monoaural con momentos en que intensidades y duraciones, hasta la mejor la historia contada en silencio, con sonidos comprensión y coherencia del discurso. El o con ruidos competitivos es una de las procesamiento auditivo íntegro es

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que condiciones que viabiliza la percepción de se comprenda la naturaleza del todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuración de voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones rehabilitación fonoaudiológica de un niño básicas para el desarrollo y manutención difonico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un comunicativa en que el binomio vozentrenamiento efectivo o una rehabilitación audición debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensión de Pereira…) las implicaciones y penalidades sociales Vale recordar que un adulto difonico que sufre un individuo cuya deterioración puede haber sido un niño con vocal refuerza el estereotipo de los comportamiento o historia sugestiva de un pacientes de tercera edad, también auxilia trastorno de procesamiento auditivo y que en la elaboración de un programa de puede no darse cuenta, por ejemplo, que rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con habla en una fuerte intensidad, o que es Shindo & Hanseon (1990), el hecho del desafinado, ente otras tantas individuo convertirse más dependiente y características que merecen atención presentar pérdida auditiva exacerban el especial. impacto de la disfonía. CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO FONOAUDIOLOGICO EN LAS DISFONIAS EN PACIENTES DE TERCERA EDAD. Existen algunas evidencias indicando que el número de pacientes de la tercera edad sometidos a la fonoterapia vienen en aumento en los últimos años. En 1970, cooper observo que raramente pacientes de la tercera edad eran encaminados para rehabilitación, excepto aquellos que presentaban disfunciones neurológicas o lesión de pliegue vocal. Aquella época, los individuos que presentaban queja de fatiga vocal eran tratados con gargajeos y/o SPRAYS. Actualmente, se estima que más del 12% de la población de la tercera edad esté en tratamiento fonoaudiológico (Morrison…) Para el desarrollo de un programa de rehabilitación de la comunicación para el

En la presbifonia, podemos identificar una serie de alteraciones estructurales de la laringe, con mayor o menos impacto vocal y, ya sean algunas modificaciones inevitables, otras pueden ser prevenidas o tratadas (Sataloff…). El inicio y el desarrollo de la presbifonia, así como el grado de deterioración vocal son individuales, dependen del hablante y de las compensaciones que desenvuelve inconscientemente en una función de perdida de la eficiencia vocal. Se debe comprender la presbifonia como un proceso de envejecimiento normal del individuo y no un trastorno vocal, ya sea en algunas ocasiones difícil establecer un límite sobre lo que es el proceso vocal fisiológico de la edad y que es un trastorno vocal establecido. Algunas pacientes de la tercera edad se sienten más calmados al escuchar que la perdida de la potencia vocal hace parte de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. un proceso natural del envejecimiento, realización de una anamnesis completa, habiendo sido apartado el fantasma de la investigando inclusive la historia médica enfermedad neurológica o del cáncer; del individuo ( Morrison…). A parte de eso, otros, aun, prefieren recursos más es recomendada una evaluación inmediatos, como las fonocirugías. La estroboscópica para la verificación de las visión personal del fonoaudiólogo o del condiciones de mucosa de la PREGA médico no deben ser impuesta antes de oír vocal, principalmente en lo que se dice al el ansío del paciente que viene a la respecto a la presencia de atrofia y evaluación. Las principales características reducción de la amplitud de la vibración de indicativas de presbilaringe, en individuos la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de con edades superior a 60 años son el generar alteraciones de cualidad vocal. arqueamiento de pliegues vocales, saliencia de procesos vocales y grieta Cuando las alteraciones vocales del fusiforme MEMBRANACEA; cuando hay viejo son de naturaleza fisiológicas, la quejas laringofaringea, ejecutándose los propuesta de rehabilitaciones parecer se casos de cáncer y parálisis de pliegue más compleja, pues los límites de la vocal, son encontrados aumento de masa reversión de las alteraciones relacionadas (fig 13-51 A a D), leucoplasia y otras al proceso de envejecimiento aun no son alteraciones en menor ocurrencia totalmente conocidos. Alteraciones como (Barasolotto, 2000) arqueamiento de las pliegues vocales son algunas veces observadas después de los Un viejo (tercera edad) con 65 años de edad y pueden comprometer la problemas de voz no necesariamente cualidad vocal resultante (fig. 13-51), presenta presbifonia - ese es el punto siendo de difícil manejo por fonoterapia o básico en la evaluación del paciente. Por lo fonocirugia. Aunque puede aparecer que tanto, en la evaluación de una alteración el viejo no tenga tantas demandas vocales, vocal de un paciente de tercera edad, muchas de las limitaciones presentadas se como de cualquier paciente, el primer paso pueden constituir en un verdadero es establecer un diagnóstico diferencial problema para el individuo que puede abarcar las siguientes etiologías profesionalmente activo, con desempeño ( Morrison & rammage, 1994): alteraciones social constante o con familia que valoriza vocales en términos de edad, uso su participación a través de la compensatorio e inadecuado de voz; comunicación. La definición de la conducta alteraciones de naturaleza se basa en el buen censo y en una psicopatológicas; enfermedades decisión que envuelve, principalmente la neurológicas periféricas o centrales; y otras queja y el deseo del individuo. enfermedades orgánicas, tales como cáncer de laringe, reflujo gastresofagico y La conducta de un caso de alteraciones iatrogénicas. Es común que la presbifonia puede dar mano de un o varios alteración vocal este asociada o sea recursos de tratamiento: consejos, síntoma de otras enfermedades, de esa rehabilitaciones vocales, terapia forma, se refuerza la necesidad de medicacional o fonocirugia.

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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 años de edad: observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a línea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 años. Presentando un aumento de la masa d elos pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, presentando atrofia de los pliegues vocales. D. Paciente de sexo masulino de 67 años de edad, presentando un hiato fusiforme en la fonación ( archivo Paulo Pontes).

FIg 13-52. Análisis espectrográfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 años de edad, empresario con queja de de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. A. Pre fonatoria ; observar el reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado, también el TMF acortado. B. Post fonoterapia; observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro, además de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. El consejo auxilia al individuo a envejecimiento cronológico avanza de comprender los cambios que el mismo modo irreversible. La edad biológica observa, explorando las diferencias entre depende de la condición y del la voz joven y la del viejo, así como a funcionamiento del órgano en cuestión es, infantil y adulta, y la voz del hombre y de la cuanto a voz, nada mejor que la necesidad mujer (Kahane…), ayudándolo a entender de comunicarse en un entrenamiento la naturaleza de aquello que le incomoda y direccionado a la efectividad de cuales recursos le son disponibles. La comunicación ( Behlau..). Se puede rehabilitaciones ofrece la posibilidad de conseguir un mejor resultado vocal, que minimizar la evidencia de la edad en la satisfaga al paciente, aunque no voz, por medio de una serie de recursos necesariamente la voz resultante será del tratamiento vocal, capaces de ofrecer normal( fig. 13.-52 e b). mejoras en la comunicación global Las principales quejas presentadas por los (Behalu…). La terapia medicamentosa pacientes viejos se refieren a las puede incluir desde una serie de alteraciones en la frecuencia fundamental complexos vitamínicos hasta medicaciones vocal – voz más aguda para los hombres y más específicas para controlar trastornos más grave para las mujeres, disminución asociados, como el reflujo gastresofagico, de la inteligibilidad del habla. Del punto de entre otras (Weatherlay….). La fonocirugia, vista funcional, la disfonía por tensión cuando indicada, generalmente representa muscular puede ser observada en la remoción del edema de Reinke en la pacientes viejos, generalmente como una mujer, o procedimientos para reducir las tentativa de compensar posibles grietas grietas glóticas o la frecuencia fundamental anteriores, cambios e frecuencia vocal o en los hombres (Hagen…). Los pocos una limitación en la capacidad vital. El estudios realizados en esa área no individuo presbifonico típico no presenta permiten aun que se tenga una evaluación compensaciones de vestíbulo laríngeo, amplia sobre la efectividad de los pero el individuo viejo activo, vocalmente procedimientos quirúrgicos en el tercera participativo, puede desenvolver ese tipo edad, ya que las respuestas a los de comportamiento muscular. Estrategias procedimientos ejecutados con tejidos no terapéuticas en el sentido de promover un jóvenes son más individuales y menso ajuste muscular más relajado son efectivas. indicadas, de la misma manera como es El principal tratamiento de la presbilaringe utilizada en la población adulta. A veces, y de las prebifonia es la rehabilitación vocal algunas modificaciones pueden ser (Hagen…) con énfasis en la reducción de necesarias en razón de pérdida de la la compensación hiperfunciónal sensibilidad, déficit de memoria o supraglotica, con estimulación simultanea limitaciones impuestas por alteraciones del ataque vocal, aparte del desarrollo de físicas. La alteración de la frecuencia un mejor soporte respiratorio para el habla. fundamental debe ser cuidadosamente El objetivo de la rehabilitación vocal es evaluada , porque puede estar relacionada reducir el proceso de envejecimiento tanto la fisiopatología del envejecimiento biológico en el momento en que el cuando los ajustes funcionales

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. hipertensos, este último es capaz de ser de la integridad de los órganos que minimizados con la fonoterapia. participan en la fonación. 3. Factores relacionados: controla El primer trabajo que presenta una presbiacusia, como pérdidas propuesta de terapia vocal para discretas y moderadas que pueden alteraciones de envejecimiento es el afectar a la intensidad vocal Behlau, Pontes, Ganança & Tosi (1988), (Weatherley, Worral & Hickson, donde un tratamiento fonoaudiológico 1997); verificar adaptación de direccionado a las cuatros áreas prótesis dentarias, transmisión de principales y el propósito como esquema las de una terapia para diez sujetos sanos de personas de edad, cuando sea edad avanzada con queja vocal: necesario, para tratamiento 1. Calidad vocal: Puede proporcionar especializado. la estabilización de la frecuencia fundamental, con reducación de 4. Factores ambientales: jitter y shimmer y control de orientaciones en cuanto a la características temblor de emisión, iluminación del ambiente, aumentando intensidad de competición sonora, distancia entre proyección vocal; los autores los interlocutores, postura corporal y acreditan que, a pesar de la técnicas aprovechamiento calcificación de los cartílagos y la lingüístico en situaciones de atrofia de la musculatura intrínseca contenido-contexto. Los autores de la laringe, existe una cierta sugieren un aumento de factores flexibilidad que puede ser externos que pueden influir recuperada con el entrenamiento de negativamente en la efectividad de ejercicios. comunicación. 2. Dinámica fonoarticulatoria: Reducir pausas articulatorias y Los autores que aplican programas dudas, mejorando inteligibilidad de anteriormente propuestos (Behlau, Pontes, habla, por medio de ejercicios Ganança & Tosi, 1988) verifican cambios musculares específicos y de vocales que participan no sólo de voz estrategias que propicien mayor estándar, sino también en una movilidad de órganos comunicación propicia para la calidad de fonoarticulatorios en función; la vida, en un grupo de diez ancianos, reducción en la duración media de saludables y activos, sin disturbios las pausas articulatorias refleja una laríngeos o neurológicos asociados. mejor dinámica fono-articulatoria Recientemente, el método LSVT- Lee que están estrictamente Silverman Voice Tratment, propuesto para relacionadas con las condiciones de el tratamiento de individuos con de sistema nervioso central (TOSI, Parkinson, ha sido sugerido como un 1974), ellas obviamente dependen programa de entrenamiento vocal intensivo para los ancianos, en el momento en que

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. favorece el cierre glótico, aumenta la generalizada (Murry & Woodson, 1996). En presión subglotica y la intensidad de la voz, este casola parálisis periférica con estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurológicas centrales, la fundamental, y mejora globalmente el terapia vocal engloba déficits específicos sistema funcional del habla (Ramig, de la fisiopatología laríngea y de otros Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith, componentes de los mecanismos del Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995; habla. Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson No sólo las lesiones neurológicas o & Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996). carcinoma son los mas frecuentes en la Estos datos asociados de la extensa tercera edad. Ciertas lesiones benignas, literatura , que describe mejorar el como edema de Reinke o Pólipos sésiles, potencial muscular a través de ejercicios son común mente diagnosticada. La físicos asociados a condiciones físicas de posibilidad que un patrón de fonación la voz, garantizan una aplicación para un compensatorio contribuya para el programa terapéutico para ancianos desenvolvimiento de alteraciones (Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis, epiteliales en la mucosa de la cuerda Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001). vocal, principalmente en mujeres. La Un tratamiento fonoaudiológico especifico terapia vocal indicada para eliminar ajustes puede minimizar los efectos de la compensatorios hiper-funcionales presbifonia contrariamente a lo que se evidentes son para reducir las lesiones de podría suponer, las personas de la tercera masa. Procesos inflamatorios, como la edad que se traten con síntomas vocales y laringitis sicca, también son comunes, en se dedican duramente a la rehabilitación. resultado a una laringitis crónica son Más allá de las cuestiones inherentes del tratadas como una alteración glandular. envejecimiento vocal, la prevalencia de Por otra parte, el reflujo gastroesofágico ciertas dolencias de la tercera edad. Así tiene importancia en este grupo de edad, mismo como la población joven como la siendo que el tratamiento puede involucrar población anciana presentan factores diferentes orientaciones de terapias etiológicos secundarios que contribuyen medicinales, una terapia fonoaudiológica para una disfonía (Linville, 2001). Algunos para eliminar desvíos comportamentales, ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello, compensatorios o secundarios a que tiene mayor incidenai en la tercera alteraciones histológicas, como edad, asi mismo como la enfermedad de leucoplasias, granulomas o cicatrices de Parkinson. Tambien las parálisis mucosa. De esta forma, el tratamiento perisféricas neoplásicas, siendo de debe ser dirigido específicamente a la naturaleza idiopática menos común que evaluación de la edad del paciente, auqnue este rango etareo. Es interesante comentar la edad del paciente sea considerada que las parálisis en ancianos tienden a desarrollada en el programa de terapia. presentar manifestaciones vocales, con El suceso terapéutico puede estar mayor desequilibrio pneumofónico y menor relacionado con la participación del capacidad de compensación del cierre paciente en actividades sociales (Linville, glótico debido a la debilidad muscular 2001) o también está asociado a riesgo de

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. mortalidad. El paciente que vive solo y que bioseguridad debe ser también una posee un círculo pequeño de amistades, preocupación del fonoaudiólogo. En el tiende a presentar un pronóstico restringido domicilio del paciente estos debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse más comunicación. En contraparte, a aquel difíciles y muchas veces vergonzoso. individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudiólogo explicar al amistades, envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades actividades sociales, tiene a presentar una de medidas básicas como la de gran oportunidad de suceso terapéutico desinfectar las superficies con por la necesidad de comunicarse. productos propios, uso de guantes de Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material tienden a presentar mayor incidencia de desechable durante la ejecución de enfermedades sistemáticas. Sin embargo, algunos ejercicios. Caso haya problemas de salud general también necesidad de utilización de materiales pueden comprometer el suceso de la no desechables, el paciente o la familia fonoterapia, una vez que pueden deben ser orientados en cuanto a la desmotivar al paciente y también favorecer limpieza y acondicionamiento de los un atraso en el proceso de rehabilitación mismos. (Li…)  AMBIENTE ADECUADO: El ambiente para la atención domiciliar debe ser lo CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION más silenciosos posible, es DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE fundamental que no haya TERCERA EDAD interrupciones durante la atención, especialmente visitas y llamadas Diversas situaciones pueden requerir de telefónicas. Se sugiere que la atención atención domiciliar al individuo viejo, sea realizado siempre en el mismo especialmente considerando dificultades local, que se debe ofrecer luminosidad, de locomoción inherentes a la edad y los ventilación y suficiente espacio. diversos disturbios asociados ya  PRESENCIA DE FAMILIARES: La nombrados. En estas situaciones la presencia de familiares es negociable y atención en sistema HOME CARE puede depende en primera instancia de la significar la viabilidad del tratamiento. Al naturaleza del disturbio que ha de ser decidir hacer el tratamiento domiciliar, el tratado y del comportamiento del fonoaudiólogo debe estar consciente de paciente. En algunos casos, está la algunos procedimientos fundamentales necesidad de la presencia de un para el suceso del tratamiento: familiar o cuidador que nos irán auxiliar  HIGIENE: medidas básicas de higiene en la comprensión y posterior ejecución en la atención fonoaudiológico son de los ejercicios y orientaciones. El fundamentales, especialmente, a lo que comportamiento del paciente debe ser se refiere a la transmisión de considerado pues muchas veces la enfermedades y contaminaciones presencia de familiares y o cuidadores diversas. La cuestión de la puede causar inhibición y ansiedad. Se

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. debe evitar la presencia de más de una incluir también al neurólogo, o persona durante la sesión de atención. psicólogo, o profesor de técnica vocal y o neumólogo, entre ostros profesionales.  HABITOS DE DOMICILIO: En la 3. Cuanto más precisa se ala evaluación, atención domiciliar el fonoaudiólogo mas direccionada será la terapia; en los debe llevar en cuenta la rutina y los casos de diagnóstico incompleto y/o horarios de familia. La mejor opción es impreciso, una terapia diagnostica de establecer un horario fijo y corta duración puede ser ministrada; ya predeterminado, de preferencia distante en las situaciones de ausencia de de las actividades diarias de ducha y diagnóstico, se puede realizar un alimentación, así como de otras abordaje exploratoria. atenciones clínicas, como la 4. Existen diversas líneas filosóficas para fisioterapia, para que el paciente y la el tratamiento de disfonías, más la familia puedan organizarse y aguardar atención de una línea eclética, de la atención, evitando atrasos y estrés naturaleza holística, parece ofrecer una desnecesario. rehabilitación más completa al paciente, exigiendo, por lo tanto, formación más amplia del clínico. Aunque el ambiente clínico sea, 5. El abordaje global del diagnóstico y seguramente el ambiente más adecuado tratamiento de los disturbios de la voz, para la atención del paciente, el desarrollo de naturaleza eclética, consta de tres de terapia fonoaudiológica con el paciente trabajos interlineados: orientación mayor en su casa puede, muchas veces, vocal, psicodinámica vocal y significar la diferencia entre la tratamiento vocal, cuya administración comunicación y el asolamiento; Sin depende del cuadro del paciente, con embargo, las características de ciertas disfonías requiriendo más relacionamiento profesional deben orientación vocal, como las de continuar siendo una tónica dominan. naturaleza orgánica. 6. El trabajo de orientación vocal incluye SINTESIS esclarecimientos sobre la producción de voz sobre la salud vocal, siendo 1. El objetivos fonoaudiológico de las esencial principalmente a los individuos disfonías es proporcionar la mejor vos que usan sus voces ocupacionalmente posible para el paciente, buscando o profesionalmente; situaciones adecuarlas a las demandas sociales y particulares, como el pre y los postprofesionales. operatorio de cirugías laríngeas, 2. El tratamiento de problemas de vos merecen una orientaciones debe ser realizado por un equipo fonoaudiológica específica, lo que multiprofesional, compuesta favorece al buen resultado quirúrgico y básicamente por el fonoaudiólogo y por auxilia evitar la recurrencia del cuadro. el medico otorrinolaringólogo, o el cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu INTERVENCIÓN EN VOZ UDD Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. 7. El trabajo de psicodinámica vocal trae que representan un desafío al consciente del individuo las fonoaudiológico, hasta manifestaciones informaciones que su cualidad vocal de naturaleza psicogénica. contiene y los efectos de su voz sobre 11. El paciente que paso por trauma vocal el oyente; es un trabajo útil a todos los agudo puede beneficiarse de la pacientes disfónicos e a los individuos atención fonoaudiológico, incluso que quieren explorar más durante la vigencia del proceso, lo que profundamente sus voces, pues permite evita recurrencias y favorece la analizar el impacto de la voz en el otro. recuperación del paciente; es esencial 8. La práctica del entrenamiento vocal es el trabajo en conjunto con el médico y de naturaleza individual, abarcando la liberación del paciente para desde las particularidades del individuo manipulación vocal disfónico y de su cuadro, hasta las 12. La disfonía infantil presenta mismas preferencias del terapeuta y la particularidades especificas en su familiaridad de este con las diferentes tratamiento, que se inician en la técnicas, a pesar d esa especificación, evaluación del caso, cuando podemos hay tendencias y reglas básicas cuanto encontrar asociación de otros a la periocidad de las terapias, la disturbios, como alteraciones en la frecuencia y variación de los ejercicios, musculatura prioral, desvíos en el la duración del tratamiento y las procesamiento auditivo, inmaduridad, condiciones de alta. psicológica y problemas cognitivos, 9. El entrenamiento vocal es compuesto aparte de los conocidos desvío de por diferentes métodos, secuencias, comportamiento vocal; de esta forma, la técnicas y ejercicios seleccionados para terapia debe ser específicamente modificar y/o fijar los ajustes motores desarrollada y direccionada, necesarios a la reestructuración del observando los límites de evolución del padrón de producción vocal alterado; caso, derivados inclusive de la propia las principales abordajes pueden ser edad de del niño. agrupadas en las siguientes categorías: 13. En la atención a los mayores, es método corporal, método de órganos importante diferencias los aspectos fonoarticulatorios, métodos auditivo, inherentes a la tercera edad de método de habla, método de sonidos alteraciones relacionadas con facilitadores, método de competencia trastornos o enfermedades de otras fonatoria y método de activación vocal. naturaleza, tales como parálisis 10. La atención fonoaudiológica en el prelaríngeas, enfermedades de Parkinson operatorio de lesiones laríngeas, aparte y carcinoma de la laringes; el de facilitar la adhesión del paciente a la tratamiento vocal del mayor tiende a terapia después de la cirugía, favorece ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad la obtención de mejores y más rápidos vocal. resultados vocales; complicaciones de post-operatorio pueden abarcar desde la presencia de escaras o cicatrices,

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