Capitulo 13 Examen Fisico de La Cabeza

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CAPíTULO 13 EXAMEN FíSICO DE lA CABEZA (2) LA NARIZ.

l' 1

y en el cual asienta además, el Sentido del Olfato, específicamente en la parte alta de la mucosa nasal. En esta membrana se encuentran fibras del nervio Olfatorio, Segundo Par Craneano, con células especializadas llamadas células de Schultz, que constituyen la primera neurona sensorial. Estas células presentan un cuerpo y dos prolongaciones diferentes: una corta que permanece libre en la cavidad de la fosa nasal y otra larga que al unirse con otras similares conforman los filetes iniciales del nervio Olfatorio. Estos filetes al atravesar la Lámina Cribosa del Etmoides, llegan a una segunda neurona sensorial situada en el Bulbo Olfatorio, formación que asienta sobre la propia lámina Cribosa. 5 un órgano que sirve para el paso del aire hacia los pulmones

~r.:::=---=;.:..~!;. Lámina Cribosa del Etmoides

C------,....

Filetes del nervio Olfatorio

-~--=-r-P Mucosa nasal

Entrada a la fosa nasal

NOCIONES ANATÓMICAS: La Nariz es una prominencia situada en el centro de la cara, de forma piramidal con tres superficies ó "caras", tres bordes, una base y un vértice. Las "caras" son Derecha, Izquierda y Posterior. Las dos primeras están inclinadas y unidas en la parte media, cubiertas por la piel y la Posterior relacionada con las fosas nasales. En su parte media se observa el Tabique Nasal, que separa las dos Fosas Nasales. La base de la nariz está en la parte inferior, es triangular y en ella se aprecian las aberturas anteriores de las Fosas nasales, llamadas Narinas y la parte más anterior del Tabique Nasal que las separa, la cual en este sitio recibe el nombre de Columnela. A través de las Narinas se observan formaciones pilosas que reciben el nombre de Vibrisas, pelos que incluso se salen de las fosas nasales en las personas adultas. El vértice de la nariz se continúa arriba, con la región frontal, de la cual está separada por una depresión llamada Puente Nasal. El esqueleto óseo de la nariz está conformado por el hueso Etmoides, con su lámina Cribosa, sus Masas Laterales y la lámina Perpendicular, las porciones verticales de los huesos Palatinos, el Maxilar Superior con su Seno Maxilar. El piso de las Fosas Nasales está conformado por las Apófisis Palatinas de los Maxilares Superiores, así como la porción horizontal de los huesos Palatinos hacia atrás. El Tabique Nasal lo conforma la Lámina Perpendicular del Etmoides, el Hueso Vómer y el cartílago del Tabique. El resto de

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estructuras, de las cuales las más importantes son los cartílagos de la nariz, forman la punta de la misma, las Alas de la nariz, que se encuentran a los lados de los anteriores y el Tabique que contribuye a la separación de ambas Fosas Nasales. La mucosa recubre todas las anfractuosidades de las fosas nasales, incluyendo los Cornetes Superior, Medio e Inferior, prolongaciones óseas de la parte externa de las fosas nasales. Los Cornetes Superior y Medio son formaciones que dependen de las masas laterales del Etmoides, mientras que el Cornete Inferior es un hueso independiente que está articulado al Maxilar Superior y al Palatino. Los tres Cornetes con el recubrimiento mucoso, contribuyen a humedecer, a calentar y a purificar el aire que respiramos.

INTERROGATORIO: Indague en la entrevista, sobre obstrucciones al paso del aire, secreciones diversas, dolores en sitios vecinos o alteraciones con relación al sentido del olfato como: Anosmia ó imposibilidad de sentir olores, Hiposmia ó percepción disminuida, Parosmia ó confusión de los olores, y Cacosmia o sea la percepción constante de malos olores. EXAMEN FíSICO: Para aplicar la técnica del examen, proceda de la manera siguiente:

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y cierre los párpados. 3. Colóquese frente a él y movilícese a ambos lados cuando sea necesario. 4. Observe la forma, tamaño, color y simetría de la nariz. 5. Coloque la cabeza con el cuello en extensión y eleve con suavidad, la punta nasal con el pulgar de la mano izquierda. 6. Con una lámpara ilumine el tabique y las narinas. 7. Observe la permeabilidad de ellas y la presencia de secreciones. 8. Solicite que respire por la boca. 9. Introduzca gentilmente el Rinoscopia o el espéculo nasal en cada narina, empezando por la derecha. 10. Observe en ambos lados la mucosa nasal, el tabique, los cornetes Medio e Inferior, el piso y las vibrisas. 11. Retire el Rinoscopio y pídale que abra los párpados. 12. Interprete el resultado del examen: 1, forma, tamaño, color y simetría na­ sal. 2. permeabilidad de las fosas. 3. condiciones de la mucosa, tabique, cornetes, piso y vi brisas, en forma bilateral.

Las estructuras externas de la nariz normalmente pueden tener una amplia variación anatómica, pero es conveniente identificar las anormalidades y describir las características. Así, se deben observar cambios de forma, volumen, coloración y si la respiración realmente se realiza a través de la nariz. El Aleteo nasal es una elevación anormal de las alas de la nariz, que se aprecia en cada inspiración, en los pacientes con dificultad respiratoria (Disnea), signo importante en la Insuficiencia Respiratoria (Ver Examen del Tórax, Capítulo 15). Con el uso del rinoscopia se visualiza la mucosa, tabique, cornetes y piso de las fosas nasales. Trate de observar el color y brillantez de la mucosa, la humedad, el espacio para la circulación del aire, y el Área de Hesselbach, la parte más anterior del tabique nasal, donde se localizan de manera superficial los vasos sanguíneos nasales y por lo tanto susceptibles de sangrar con facilidad, incluso ante el más mínimo trauma.

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Paso 4

Pasos 6 Y 7

Pasos 9 Y 10

Primer Par Craneal: NERVIO OLFATORIO. Se efectúa la evaluación de este Par, presentando al(la) paciente para su reconocimiento, sustancias olorosas que le resulten familiares y que no sean irritantes, debiendo el clínico evaluar previamente que no exista ninguna oclusión de las fosas nasales. Pueden utilizarse los aromas de:

Vainilla Jabón de tocador Esencia de café Agua de colonia.

Se insiste en que no deben ser olores irritantes como los ácidos, porque se excitan terminaciones nerviosas del Trigémino en la mucosa nasal, que no guardan relación con la Olfación. En la evaluación y técnica del examen, proceda de la siguiente manera:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y cierre los párpados. 3. Siéntese a la derecha. 4. Pídale que ocluya la fosa nasal izquierda y acerque una sustancia olo­ rosa en solución, a una distancia de 2 cm. de la fosa derecha. 5. Solicítele que inhale e identifique el aroma. 6. Aproxime los restantes aromas, a uno y otro lado, combinando las sus­ tancias con una breve pausa, ocluyendo una fosa e inhalando por la otra fosa. 7. Solicítele que abra los párpados. 8. Interprete el resultado del examen: reconocimiento de las sustancias olorosas en fosas nasales, a uno y otro lado.

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Paso 6

EL OíDO Se refiere a una serie de estructuras en las que se asienta el Sentido del Oído y que para su estudio anatómico se agrupan en tres partes: Oído Externo, Medio e Interno. Interviene además el Nervio Auditivo u Octavo Par de los nervios craneanos, encargado de transportar las sensaciones auditivas hasta la corteza cerebral en donde se efectúa el análisis de las mismas. Además participa en funciones del equilibrio corporal y en el reconocimiento de la posición que el organismo mantiene con relación a los planos del espacio.

NOCIONES ANATOMO-FISIOLÓGICAS. OíDO EXTERNO. Es la única parte del oído, susceptible de ser evaluada por los métodos clínicos ordinarios, que está constituido por las siguientes estructuras: Pabellón de la oreja: Porción destinada a captar los sonidos, situada a los lados de la cabeza, constituida por formaciones cartilaginosas que le dan aspecto de amplio embudo excéntrico. El contorno es casi oval, con el eje mayor de dirección vertical. Presenta una región adherente y otra libre y se le puede considerar una superficie externa y otra interna. En la superficie externa se observa una serie de irregularidades, que le dan forma característica con amplias variaciones. El contorno, por lo general orlado, se conoce como Hélix. Por dentro de esta formación y con dirección ascendente, se encuentra una prominencia alargada que se llama Anti-hélix, que en la parte superior se divide en dos ramas, Vertical y Horizontal, dejando entre ellas una depresión que se conoce como Fosa Navicular o Fosa Triangular. Una pequeña saliente en la parte anterior de la oreja, sésil y dirigida atrás, se llama Trago. Se le encuentra como si fuera un opérculo, frente al Conducto Auditivo Externo. Rodeando a este conducto está una amplia depresión que se le conoce como Concha. Frente al Trago hay otra pequeña prominencia llamada Anti-trago, de la cual está separada por una hendidura que recibe el nombre de Escotadura o incisura Intertrágica. Por último, separada o adherida a la región mastoidea, se encuentra el Lobulillo o Lóbulo, la parte más inferior de la oreja, por debajo del Trago y Anti-trago, en donde por general se colocan los aretes o aritos de adorno, de manera que con mucha frecuencia se le encuentra perforado con un pequeño agujero.

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Hélix Fosa Navicular o Triangular Rama Vertical del Anti-Hélix Rama Horizontal del Anti-Hélix

Cuerpo del Anti-Hélix Conducto Auditivo Externo Concha Trago Anti-Trago Escotadura Intertrágica Lobulillo Estructuras de la oreja.

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Es un canal relativamente estrecho, de 22 a 25 mm de largo, de 7 a 8 mm de diámetro, cuyo eje no es totalmente recto sino que en su parte media sufre una leve angulación abierta hacia delante y afuera. Las paredes están tapizadas de piel, con una gran cantidad de glándulas sebáceas especializadas, cuya secreción es amarillenta, untosa, con el aspecto de cera por lo que se le llama Cerumen. En su parte más interna se encuentra el Tímpano, un diafragma membranoso que al examen con el otoscopio, muestra una forma casi circular, de color gris perla, mate, con dos partes bien diferenciadas, una superior ocupando alrededor de la sexta parte de la superficie, flácida, llamada precisamente Pars Flácida. El resto es membrana tensa en la que por transparencia se aprecian algunas estructuras. En el centro se levanta una prominencia, determinada por el vértice de un pequeño huesecillo que se llama Mango del Martillo; a esta prominencia se le denomina Ombligo (Umbo). Arriba y delante de esta última, se transluce el Mango del Martillo, prolongación de color blanquecino amarillento que sirve de referencia para dividir el Tímpano en 4 regiones, obtenidas con el trazo imaginario de dos líneas que se cruzan en el Ombligo.

Antera-Superior

Pastero-Superior

ANTERIOR

POSTERIOR Antera-Inferior

Cuadrantes de la membrana timpánica (lado izquierdo).

En el Cuadrante Antero-Inferior se observa una región en donde se refleja la luz del otoscopio. No se trata de ninguna formación anatómica sino simplemente de un reflejo, de forma triangular que se conoce como Triángulo de Politzer o Cono Luminoso de Wilde, el cual determina la integridad anatómica y funcional del

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tímpano y del Oído Medio. En el Cuadrante Postero Superior, se aprecia otra prominencia menos marcada que el Ombligo, pero más grande y difusa en sus bordes, que se llama Promontorio, el cual está determinado por la Apófisis Larga del Yunque.

Anatomía del Tímpano (lado derecho)

Cuadrantes del Tímpano (derecho)

OíDO MEDIO. Cavidad situada en el espesor del Peñasco del hueso Temporal, a la que se comunican el Antro Mastoideo, las Celdillas Aéreas Mastoideas y la Trompa de Eustaquio. Se trata de una estrecha hendidura vertical cuya pared superior se relaciona con el piso de la fosa craneal media. La pared inferior se coloca sobre el Foramen Yugular, ocupado por la vena Yugular Interna. La pared anterior relacionada con el paso de la Arteria Carótida Interna y con la abertura de la Trompa de Eustaquio. Su pared Posterior con relación al Antro ' Mastoideo y una pequeña prolongación para el músculo Estapedio. La pared externa del Oído Medio está formada por la membrana del Tímpano (N° 1 de la siguiente figura) en la que se inserta el Mango del Martillo (N° 2 de la figura inferior), inclinada hacia abajo y adentro formando ángulo de aproximadamente 55 grados con las paredes Anterior e Inferior del Conducto Auditivo Externo. La pared Interna sirve de límite entre el Oído Medio y el Oído Interno. En esta pared se aprecia en la parte inferior, una saliente, el Promontorio, determinado por la primera vuelta del Caracol. En la parte superior hay una cresta ósea transversal que marca el paso del nervio Facial antes de penetrar al Agujero Estilo­ Mastoideo. Estribo Martillo

Yunque Tímpano

Oído Medio y huesecillos.

Entre el Promontorio y el Conducto del nervio Facial se encuentra una abertura ovalada, la Ventana Oval o del Vestíbulo, que está cerrada por la base del Estribo. Debajo del Promontorio se encuentra la Ventana Redonda o Coclear, ocluida por una membrana llamada Membrana Timpánica Secundaria. Esta

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membrana y el Estribo, retienen la Perilinfa dentro del Oído Interno que es un líquido bañando las estructuras del Oído Interno, el Caracol y los Canales Semicirculares. CADENA DE HUESECILLOS: Se encuentran uniendo el tímpano a la Ventana Oval, mediante articulaciones sinoviales, para la transmisión de los impulsos sonoros, hasta el líquido del Caracol, siendo ellos:

El Martillo, cuyo mango se une al Tímpano, y la cabeza lo hace al:

Yunque, cuya apófisis Larga, se articula con el:

Estribo, que se une a su vez a la Ventana Oval.

La Trompa de Eustaquio es un conducto que se origina en la pared inferior de cavidad timpánica, con dirección hacia adentro, adelante y abajo. Se amplía ligeramente y termina por abrirse en la cavidad faríngea superior o Rinofaringe, en el fondo de una fosita que se encuentra en la unión de la pared posterior y pared lateral de la misma, y que se conoce como Fosita de Rosenmüller.

OíDO INTERNO Está conformado por el Laberinto Óseo y el Membranoso, en donde circula la Perilinfa y la Endolinfa. El Laberinto Óseo se divide a su vez en Vestíbulo y Cóclea. El primero es un conjunto de cavidades situadas por dentro del Oído Medio, conformadas por el Utrículo, la más amplia, y el Sáculo, más pequeña en comunicación con la anterior, y los Tres Canales Semicirculares, detrás del Vestíbulo, dispuestos en los 3 planos del espacio y con un extremo dilatado que se llama Ampolla, en comunicación con el Vestíbulo y a la cual llega una terminación del nervio Vestibular. La Cóclea, llamada también Caracol, se sitúa por delante del Vestíbulo, formada por el conducto Coclear, arrollado como espiral, alrededor de una columna de forma cónica. Esta estructura se encuentra dividida en dos compartimientos: Rampa Vestibular en la que asienta el Órgano de Corti, y la Rampa Timpánica, que comunica en la base de la Cóclea, con la Ventana Redonda hacia el oído Medio. En la columna cónica del Caracol, llamada también Modiolo, penetran filetes del nervio Coclear, que se distribuyen en el Órgano de Corti, en toda la extensión del Conducto Coclear. Reciben las vibraciones sonoras que han sido transmitidas por la endolinfa y a su vez, las transmiten a los centros corticales mediante el nervio Auditivo u Octavo par Craneano.

1. Caracol. 2. rampa vestibular. 3. rampa timpánica. 4. canal coclear. 5. membrana basilar. 6. membrana tectoria. 7. Membrana de Reissner. 8. 6rgano de Corti. 9. Modiolo.

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EVALUACiÓN DEL OíDO Es necesario interrogar sobre secreciones, las cuales se conocen bajo el nombre genérico de Otorrea, y que pueden ser de líquido acuoso, sanguinolento o purulento. En los niños quizás el síntoma más importante sea el dolor. Determine entonces las características semiológicas del síntoma. Es frecuente que también se refiera la introducción de cuerpos extraños o trastornos de la audición. En esta última situación, el paciente lo nota por la necesidad de que le repitan con más intensidad lo que le han hablado (Hipoacusia). Es probable que el motivo de consulta se encuentre en la sensación que tiene el(la) paciente, de escuchar tintineos o zumbidos en uno o ambos oídos, síntomas que se conocen con el nombre de Acúfenos. En la evaluación de la Función Coclear, se hace necesario dirigir las preguntas para la búsqueda de los siguientes problemas:

Hipoacusia: - Paracusia: - Sordera: - Acúfenos:

Disminución de la Agudeza Auditiva. Confusión de sonidos. Pérdida total de la percepción de sonidos. Sensación de oír tintineos, zumbidos o ruidos como el de una máquina de vapor.

En la función Vestibular, interrogue acerca de mareos, náuseas, vómitos, inestabilidad al caminar, vértigos, caídas al suelo y otras anormalidades relacionadas con el equilibrio y la estática del cuerpo. Entre los Antecedentes, se investigan enfermedades infecciosas previas, al nivel del oído y de las vías respiratorias superiores, por su relación anatómica a través de la Trompa de Eustaquio. Se interroga sobre el uso de medicamentos descongestivos, o drogas que afectan el Octavo Par Craneano, como los antibióticos Aminoglucósidos. Determine resultados de los tratamientos previos, intervenciones quirúrgicas, etc.

EXAMEN FíSICO: Se recurre principalmente a la Inspección y a la Palpación. Con la primera observaremos todas las estructuras del pabellón, en busca de cambios de forma, color y configuración. Debe proceder de la manera siguiente:

INSPECCiÓN DEL PABELLÓN AURICULAR Objetivo de la Prueba: PABELLÓN AURICULAR.

APRENDER A RECONOCER LAS CARACTERíSTICAS NORMALES DEL

1. Explique el examen a su paciente. 2. Indíquele que se siente y sitúese "frente a él(ella). 3. Pida que rote la cabeza hacia el lado derecho y luego al izquierdo. 4. Observe en los pabellones auriculares: forma, tamaño, sitios de implante, presencia de secreciones. 5. Solicítele que mire al frente y luego párese frente a él(ella), a 50 centíme­ tros de distancia y evalúe la simetría de los pabellones auriculares. 6. Interprete el resultado del examen: Características bilaterales observa­ das de los pasos 4 y 5.

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PALPACiÓN DEL PABELLÓN AURICULAR Objetivo de la Prueba: APRENDER LAS CARACTERISTICAS NORMALES DEL PABELLÓN AURICULAR.

1. 2. 3. 4.

Explique el examen a su paciente. Indíquele que se siente y colóquese frente a él(ella). Solicítele que mire al frente y luego colóquese al lado derecho. Utilice los pulpejos de los dedos pulgar, índice y medio derechos, para palpar el pabellón auricular. 5. Palpe de abajo hacia arriba las diferentes estructuras que conforman el pabellón auricular y descríbalas. 6. Estire gentilmente el pabellón auricular. 7. Palpe el contorno y estime la temperatura. 8. Sitúese aliado izquierdo y repita los pasos del 4 al 7. 9. Interprete la prueba: determinación de las características normales o anormales del pabellón auricular.

Palpación del pabellón auricular.

EXAMEN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. EXAMEN OTOSCÓPICO. Este examen no debe ser exclusivo del Otorrinolaringólogo, sino también del médico general como parte del examen completo del(la) paciente. Se recurre al aparato llamado Otoscopio, pero necesita también algodón y alcohol. Verifique previamente el adecuado funcionamiento del Otoscopio, con baterías en buen estado, que produzcan un haz de luz suficientemente intenso.

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EXAMEN OTOSCÓPICO.

Objetivo de la prueba: APRENDER A EXAMINAR EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y EL TíMPANO.

1. Explique el examen a su paciente y pídale que se siente. 2. Seleccione el espéculo de tamaño adecuado al canal auditivo que va a examinar 3. Solicítele que incline su cabeza hacia el lado izquierdo. 4. Sitúese al lado derecho y tome el otoscopio con la mano derecha. 5. Con los dedos de su mano izquierda, sujete y estire hacia arriba y atrás el pabe­ llón auricular derecho. 6. Introduzca el espéculo siguiendo el eje del conducto auditivo externo y obser­ vando a través del visor. 7. Advierta en la membrana timpánica: color, contorno, regularidad, integridad. 8. Observe el mango del Martillo, ombligo y reflejo luminoso de Politzer. 9. Saque el espéculo LENTAMENTE, mientras observa las paredes del conducto. Identifique cúmulos ceruminosos y pilosidad presente. 10. Limpie el espéculo con algodón y alcohol y repita el examen en el lado opues­ to, con la cabeza inclinada hacia el lado derecho. 11. Sitúese en el lado izquierdo y tome el otoscopio con su mano izquierda. 12. Repita los pasos 5 al 9. 13. Limpie el espéculo nuevamente. 14. Interprete la Prueba: Características del tímpano y del Conducto Auditivo Ex­ terno.

Paso 3

Al nivel del tímpano determine las características y accidentes anatómicos normales del mismo: Identifique el color gris perla, la parte flácida, el Ombligo, el Mango del Martillo, el Promontorio y sobre todo, observe el Triángulo Luminoso de Politzer, llamado también Cono Luminoso de Wilde, que establece la normalidad de la membrana. Si no observa este triángulo, sospeche la presencia de patología en oído medio, igual que si la membrana timpánica tuviera otro color diferente al gris perla ya mencionado.

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Examen del Conducto Auditivo Externo y del tímpano.

OCTAVO PAR CRANEAL: NERVIO AUDITIVO. Nociones anatomo-fisiológicas: Este nervio, eminentemente sensorial, se origina en núcleos que están situados en el Bulbo Raquídeo, mediante dos raíces distintas. La Interna o Vestibular y la Externa o Coclear, formando ambas el tronco del Nervio Auditivo, que saliendo de la fosita Supraolivar, entre la Protuberancia y el ,Bulbo, se dirige hacia el Conducto Auditivo Interno en el que se introduce junto con el Nervio Facial y el Intermediario de Wrisberg. Ya en el fondo del Conducto Auditivo Interno, el nervio Auditivo se divide en dos ramas: la Coclear que se distribuye por el Caracol (o Cóclea) y la Vestibular que se divide a su vez en 3 ramas para inervar el Vestíbulo: una rama Superior para el Utrículo, para las Crestas Acústicas del Conducto Semicircular Superior y del Conducto Semicircular Externo, una rama Inferior para el Sáculo y finalmente una rama Posterior para la cresta del Conducto Semicircular Posterior. El nervio Coclear conduce las excitaciones auditivas (vibraciones sonoras) que llegan al Órgano de Corti, en el Caracol Membranoso y constituye el nervio de la Audición. El Nervio Vestibular, la otra rama del VIII Par Craneano, conduce las excitaciones específicas del sentido del equilibrio, que nos revelan la posición y los movimientos del cuerpo con relación a los tres planos del espacio. Las incitaciones de orden propioceptivo pertenecen a dos variedades, unas Cinéticas, originadas por los movimientos de la cabeza y otras Estáticas, por la actitud de la cabeza relacionándola a los tres planos del espacio. El aparato receptor de estos estímulos está constituido por el Sistema de los Otolitos, partículas situadas en el interior del Utrículo y el Sáculo, bañadas por la endolinfa, que también circula por los canales semicirculares y cuyas ampollas contienen además otros órganos receptores: las Crestas Auditivas. Los Otolitos, formados por carbonato de calcio, reciben impresiones estáticas procedentes de la cabeza de forma especial. Cuando ésta varía de posición, ellos también lo hacen y como están en contacto con las Manchas Auditivas, ejercen tracciones y presiones sobre éstas, originando contracciones musculares por vía refleja, mediante las cuales se moviliza y se estabiliza la cabeza. Los Canales Semicirculares son excitados por los movimientos activos de la cabeza, que determinan los desplazamientos de la endolinfa que los llena, lo que a su vez estimula a las Crestas auditivas originándose reflejos que tienen por objeto despertar contracciones musculares que aseguran el equilibrio de la cabeza y del cuerpo en general. Todas estas impresiones recogidas por los Otolitos y por los Canales Semicirculares, alcanzan los núcleos vestibulares, los que tienen íntima conexión con el cerebelo, con los centros espinales y corticales y gracias al juego armónico de todos ellos, queda asegurado el equilibrio del cual dispone el ser humano.

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EXPLORACiÓN DEL NERVIO AUDITIVO Examen de la rama Coclear. Esta parte del Nervio Auditivo se encarga de la audición, la cual se evalúa con varias pruebas. Debe medirse la distancia a la cual se perciben los estimulos, para cada lado a examinar.

EXAMEN DE LA VOZ HABLADA Objetivo de la Prueba: APRENDER A EXAMINAR LA RAMA COCLEAR DEL V III PAR CRANEAL Material: CINTA MÉTRICA.

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Solicítele que se siente y ocluya el oído izquierdo con un dedo. Párese a dos metros de distancia del oído derecho. Pronuncie palabras de una a dos sílabas. Solicítele que repita las palabras que escuchó. Identifique la presencia o ausencia de la agudeza auditiva obtenida. Examine el otro lado siguiendo los pasos 3 a16. Interprete la prueba: Audición de la voz hablada.

EXAMEN DE LA VOZ CUCHICHEADA.

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Solicítele que se siente y ocluya su oído izquierdo con un dedo. Párese a una distancia de 30 a 60 cm del oído derecho. Pronuncie palabras de una a dos sílabas, en tono bajo. Solicítele que repita las expresiones que escuchó. Anote la distancia y la agudeza auditiva obtenida. Examine el otro lado repitiendo los pasos del3 a16. Interprete la prueba: Audición de la voz cuchicheada.

Examen de la voz hablada

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PRUEBA DEL RELOJ

Objetivo de la prueba: APRENDER A EXAMINAR LA RAMA COCLEAR DEL VII I PAR CRANEAL Materiales: CINTA MÉTRICA, RELOJ DE PULSERA, DE CUERDA, EN BUENAS CONDICIONES.

1. Explique el examen a su paciente y solicítele que se siente. 2. Indíquele que ocluya el oído izquierdo con su dedo índice. 3. Párese al lado derecho y coloque un reloj de cuerda a 15 cm. del oído derecho, aproxímelo lentamente. 4. Solicítele indicar el momento en que escucha el sonido del reloj. 5. Repita los pasos del 2 al 4 para el lado opuesto. 6. Compare la agudeza auditiva. 7. Interprete la prueba: Distancia en la audición del reloj de cuerda. NOTA: Mida la distancia para cada lado a examinar y verifique el adecuado funcionamiento del reloj de cuerda.

Prueba del reloj. Pasos 2 al 4.

La agudeza auditiva también puede ser explorada por procedimientos simples, como el uso del diapasón, en las pruebas clínicas de Rinne y de Weber, pero en la actualidad son poco utilizadas por el clínico general. Más son empleadas por el especialista, el otorrinolaringólogo, aunque también para ellos el uso del diapasón ya está pasando a la historia en virtud de los modernos métodos electrónicos que existen para la exploración de la Agudeza Auditiva, como la Audiometría con la que se puede determinar también si se trata de trastornos auditivos de conducción aérea o de conducción ósea. Los aparatos electrónicos que sirven para realizar estas Audiometrías, producen trazos que resultan característicos para los diferentes trastornos relacionados con la Agudeza Auditiva. Una variación de los llamados Potenciales Evocados también se utiliza para la determinación de la Agudeza Auditiva, explorando el funcionamiento de la rama Coclear del VIII par Craneano, sin necesidad de las respuestas del(la) paciente, con lo que se hace más objetivo el resultado de esta prueba.

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Examen de la Rama VESTIBULAR. Esta porción del nervio Auditivo se explora con diversas técnicas. Algunas de ellas son: la Prueba Dedo - dedo, la búsqueda del Nistagmo y la Prueba de Romberg. Prueba de desviación del dedo índice.

1. Explíquele a su paciente acerca del examen. 2. Pídale que se siente y usted sitúese enfrente. 3. Coloque su dedo índice derecho, a la altura de los ojos de su paciente, a 50 centímetros de distancia. 4. Indíquele que toque con su índice derecho, el dedo del examinador, con los ojos abiertos y luego cerrados. 5. Repita los pasos 3 y 4 para examinar el lado izquierdo. 6. Observe la seguridad o la desviación del dedo del paciente en el intento. 7. Interprete la prueba: Realización del contacto o desviación del dedo índice del paciente con el del examinador.

Desviación del índice. Pasos 3 y 4

Desviación del índice. Paso 4

Normalmente el paciente toca el dedo del examinador sin dificultad. En las afecciones Vestibulares, el dedo se desvía a uno y otro lado, oscilante y de manera casi constante. La función de la parte Vestibular también se investiga por medio de la búsqueda del Nistagmo, ó Nistagmus, que consiste en movimientos de los globos oculares de forma oscilante y repetitiva hacia uno y otro lado. Con más frecuencia oscilan en el plano horizontal; en muy raras ocasiones en el vertical y más raro aún, la producción de los movimientos oculares se hace circular o rotatoria. Para investigar la presencia de Nistagmo, proceda de la siguiente manera:

BÚSQUEDA DE NISTAGMO.

1. Proporcione información a su paciente sobre el examen. 2. Pídale que se siente y sitúese frente a él(ella) al mismo nivel, a una distancia aproxi­ mada de un metro. 3. Solicítele ejecutar movimientos de los ojos hacia arriba, abajo y a los lados sin girar la cabeza. 4. Mueva el dedo índice o la punta de un lápiz en esas direcciones y solicítele que lo siga con los ojos. 5. Observe cada ojo por separado y describa los movimientos que se producen. 6. Interprete la prueba: Comprobación de movimientos normales o anormales de los globos oculares.

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Examen físico de la cabeza (2 a parte)

Paso 3, en la búsqueda del Nistagmo. Si no se presentan movimientos anormales la prueba es negativa.

Si el Nistagmo no se evidencia espontáneamente, entonces se investiga provocándolo. Una forma de hacerlo es solicitar al paciente que mire hacia un lado, con los ojos, hasta posiciones extremas. Cuando el Laberinto está alterado, el Nistagmo hace su aparición. El Nistagmo verdadero se caracteriza por un movimiento sostenido y oscilante que consiste en dos componentes: una sacudida rápida hacia el lado de la desviación y un movimiento lento de retorno hacia la línea media, el cual es seguido de inmediato por la fase rápida del siguiente ciclo, y así sucesivamente. La otra variante se puede provocar dirigiendo la mirada hacia arriba y menos común dirigiéndola hacia abajo. Consiste en movimientos de los globos oculares, directos y oscilantes, arriba y abajo, en el plano vertical.

PRUEBA DE ROMBERG. Objetivo: APRENDER A EXAMINAR LA RAMA VESTIBULAR DEL VII I PAR CRANEAL.

1. Explique el examen a su paciente y solicite que se pare. 2. Verifique que se pare con los pies juntos y que dirija la mirada hacia el frente. 3. Sitúese a la par de él(ella) y coloque sus brazos uno por delante y otro por detrás del tórax de su paciente, a unos 20 centímetros aproximadamente (para prevenir caídas) 4. Manténgase atento a cualquier movimiento o pérdida de la posición original. 5. Solicítele que cierre los ojos. 6. Observe cualquier oscilación o tendencia a caer hacia un lado determinado. 7. Sujételo(a) si se tambalea o pierde el equilibrio. 8. Interprete la prueba: Comprobación del equilibrio o tendencia a caer hacia uno u otro lado.

Prueba de Romberg. Paso 2.

Prueba de Romberg. Pasos 3 y 4.

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Observe con especial atención la fotografía a la izquierda, de la Prueba del reloj, y relacione la téc­ nica correcta o incorrecta utilizada.

Vea atentamente la fotografía a la izquierda, relacionada con la Prueba de Romberg y determine la técnica correcta o incorrecta empleada en la misma.

Examen de la parte Sensitiva del VII Par Craneal: NERVIO FACIAL. Como complemento a la evaluación del VII Par, debe procederse a evaluar la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica del pabellón auricular y del conducto auditivo Externo, para lo cual proceda de la siguiente manera:

VII Par. SENSIBILIDAD

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y cierre sus ojos. 3. Toque la piel de la oreja y del conducto Auditivo Externo derechos, con un algo­ dón y un alfiler, alternativamente. 4. Toque los sitios anteriores, con tubos de ensayo que contengan agua tibia y fría. 5. Interrogue sobre el sitio estimulado y la sensación de cada prueba: táctil, dolo­ rosa, fría, caliente. 6. Repita los pasos del 3 al 5 para examinar el lado izquierdo. 7. Interprete la prueba: sensibilidad del pabellón auricular a cargo del VII par craneano.

Examen físíco de la cabeza (2" parte)

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Sensibilidad. VII Par. Paso 3

Sensibilidad. VII Par. Paso 4

EVALUACiÓN DE LA BOCA INTERROGATORIO: Es necesario interrogar sobre síntomas derivados de la alteración anatómica y funcional, que reflejan enfermedades locales de la boca; además en algunos casos, enfermedades en otros aparatos o sistemas y así también síntomas de orden general. Indague entonces sobre Hambre y Apetito, dificultad para la deglución o Disfagia, dolor bucal, descarga constante de saliva o Psialorrea, sed o alteraciones en la percepción de sabores como Agusia o incapacidad para su reconocimiento; Paragusia o confusión de sabores e Hipogusia o disminución en la percepción de los mismos. En cada uno de ellos es necesario averiguar sobre tiempo de evolución, cambios ocurridos, intensidad de los mismos, tratamientos previos y resultado o efecto de dichos tratamientos, etc. Otros datos de ayuda para el diagnóstico son : la investigación sobre Tabaquismo, sobre infecciones agudas o crónicas en órganos de la cavidad bucal o en otros sitios del cuerpo.

EXAMEN FíSICO: Es necesario contar con el instrumental y materiales siguientes: Fuente de luz (lámpara de mano), bajalenguas, dediles de hule, fragmentos de gasa y un espejo frontal, que es el recomendado por los especialistas, por dejar en libertad ambas manos. EI(la) paciente debe sentarse cómodamente y el clínico enfrente de él (ella). La luz puede cambiarse de una posición que ilumine la cavidad bucal directamente a otra al lado del(la) paciente, en caso de utilizarse el espejo frontal. Inspección: Este método se inicia con la observación general de la cara, de labios, mejillas y cuello, a fin de detectar alteraciones de color en la piel, tal como palidez, enrojecimiento, ictericia o cianosis. Observe si la abertura labial es grande o pequeña, Macrostomía o Microstomía respectivamente, que son frecuentes en enfermedades de origen endocrino o genético.

Examen Físico de la cabeza (2a parte)

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Examen de la boca: INSPECCiÓN.

Objetivo: APRENDER LAS CARACTERíSTICAS NORMALES DE LA BOCA. Materiales: GUANTES Y BAJALENGUAS.

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y cierre los labios. 3. Colóquese frente a su paciente, observe características de su boca (forma, tamaño, simetría, color) y descríbalas. 4. Solicite que abra la boca y examínela con ayuda de un bajalenguas y la fuente de luz. 5. Observe repliegues, dientes, mucosas, desembocadura de conductos, lengua, pa­ ladar duro y blando, pilares, úvula, amígdalas palatinas y vestíbulo. 6. Indíquele que pronuncie el vocablo: "a a a a ...." sostenido. Advierta la simetría y movilidad del paladar blando. 7. Solicite que eleve la lengua hacia el paladar duro. Examine las estructuras del piso de la boca: ránula, desembocadura del conducto de Wharton, frenillo y vasos sanguíneos. 8. Indíquele que saque la lengua y luego observe sus rasgos (forma, tamaño, caracte­ rísticas y tipos de las papilas). 9. Solicite que reúna los dientes superiores con los inferiores y e'(alúe la oclusión den­ taria (mordida) cerrando la boca. 10. Interprete la prueba: Examen por Inspección, de las estructuras anatómicas de boca.

El examen de la cavidad oral principia con la observación del Vestíbulo, a partir de la parte media del labio superior, en donde se localiza el repliegue Gingivo-Labial Superior. Recuerde siempre utilizar un orden, prefiriéndose el seguido por el movimiento de las manecillas del reloj, de manera que no se omita ninguna parte de la boca.

Inspección de la boca. Paso 3

Inspección de la boca. Paso 4

Inspección de la boca. Paso 7

Examen físico de la cabeza (2" parte)

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Inspección de la boca. Paso 7

Inspección de la boca. Paso 9

Normalmente el examen demuestra una mucosa de color rosado coralino, lisa, brillante, satinada y humedecida por la saliva. Durante la evaluación es necesario prestar atención a la pequeña prominencia del Conducto de Stenon, que se encuentra frente al segundo Molar Superior, a los repliegues Gingivo-Labiales en la línea media, uno Superior y otro Inferior, y a las piezas dentarias. Durante la observación de estas últimas piezas, tómese nota de las que se encuentran cariadas, ausentes, obturadas y sustituidas por prótesis parciales o totales. Debe determinarse en los niños de edad escolar, las piezas temporales y las permanentes. Una notación sencilla y práctica para describir el estado de las piezas dentales, es la de colocar números arriba y debajo de una línea horizontal, cruzada en su parte media por otra línea vertical, con las que se señalan cuadrantes. Cada número significa una pieza y según la posición que tenga dentro de los cuadrantes de la boca, así tomarán sus nombres.

1. 2. 3. 4. 5. 6,

8 7 654 3 2 1

1 234 5 6 7 8

8 7 654 3 2 1

1 234 5 6 7 8

Incisivos Mediales. Incisivos Laterales. Caninos. Primer Premolar. Segundo Premolar. 7, Y 8, Piezas molares.

Para el examen del piso de la boca, como se mencionó, se solicita al paciente que eleve la lengua hacia el paladar duro. Por la transparencia de la mucosa se hacen evidentes las glándulas y los vasos Sub­ Linguales. En el centro se encuentra el Frenillo de la lengua y a los lados del mismo, la desembocadura de las Glándulas Sub-Maxilares, o sean los Conductos de Wharton.

Conducto de Wharton

Examen Físico de la cabeza (2 a parte)

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Para la segunda etapa del examen físico de la boca, la Palpación, siga el mismo orden utilizado para la Inspección, o sea, siguiendo el sentido de las agujas del reloj, y entonces proceda de la siguiente manera:

Examen de la boca: PALPACiÓN. Objetivo de la Prueba: APRENDER A PALPAR LAS DIFERENTES ESTRUCTURAS QUE SE EN­ CUENTRAN EN LA BOCA. Materiales:

GUANTES, BAJALENGUAS y LÁMPARA DE MANO.

1. Colóquese los guantes del tamaño adecuado a su mano. 2. Explique el examen a su paciente y sitúese frente a él(ella). 3. Pídale que se siente y que abra la boca. 4. Forme una "pinza" con sus dedos índice y pulgar, colocando el primero en el Vestíbulo y el segundo en la piel de los labios. 5. Palpe en el sentido de las agujas del reloj, las siguientes estructuras: Labios, carillos, encías, dientes y lengua, describiéndolas. 6. Palpe con el índice, el paladar duro y blando, describiéndolos. 7. Pídale que eleve la punta de la lengua hacia el paladar duro. 8. Coloque el dedo índice en el piso bucal y luego la mano libre, debajo del maxilar infe­ del(a) paciente, presionando hacia arriba. 9. Palpe el piso de la boca con el dedo índice. 10. Al terminar la palpación digital, solicítele que cierre la boca. 11. Describa las estructuras examinadas en los pasos del 4 al 9. 12. Interprete la prueba: Hallazgos en la palpación de las estructuras de la boca.

Palpación de la boca. Pasos 4 y 5

Palpación de la boca. Paso 5

Palpación de la boca. Pasos 8 y 9

Con estas maniobras se buscan tumefacciones, áreas de dolor, piezas dentales móviles, encías dolorosas, etc. Durante el examen de la lengua se prefiere que el(la) paciente sitúe la misma por fuera de la cavidad oral, y luego envolverla con una gasa para ejercer tracción gentil con los dedos de una mano, mientras que con el dedo índice de la otra mano se palpa, tratando de apreciar la consistencia, sensibilidad o presencia en su interior, de ulceraciones, deformidades, masas, etc. A continuación para el examen de la función gustativa de la lengua, proceda de la siguiente manera:

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Examen físico de la cabeza 128 parte)

FUNCiÓN SENSORIAL DEL V II PAR CRANEAL Objetivo de la Prueba: APRENDER A EVALUAR LA FUNCiÓN SENSORIAL DEL NERVIO FACIAL. Materiales: HISOPOS, VASO DESCARTABLE, AGUA PURA, TUBOS DE ENSAYO CON SOLUCIONES DULCE Y SALADA, RECIPIENTE PARA ENJUAGUE. 1. Explique el examen a su paciente. 2. Instrúyalo(a) para que dirija el dedo pulgar "hacia arriba" si reconoce la solución dulce y "hacia abajo" si es salada. 3. Indíquele que se siente, cierre los párpados, abra la boca y saque la lengua. 4. Solicite que ocluya las fosas nasales con la mano izquierda. 5. Con un hisopo embebido en un sabor, toque el lado derecho de la lengua en sus dos tercios anteriores. 6. Solicítele que identifique el sabor percibido, dirigiendo el pulgar según la instrucción del paso 2. 7. Provea un vaso con agua y pídale que se enjuague. 8. Con otro hisopo embebido con un sabor diferente, reproduzca el paso 5 y pregunte acerca del sabor identificado. 9. Repita el procedimiento en el lado izquierdo, siguiendo los pasos del 5 al 8 10. Solicítele que cierre la boca. 11. Interprete la Prueba: Captación de sabores, en los dos tercios anteriores de la lengua.

Función sensorial. VII par. Pasos 3 a 5

Función sensorial. VII par. Paso 7

Función sensorial. VII par. Pasos 2 y 6

Función sensorial. VII par. Pasos 2 y 8

Examen Físico de la cabeza (2 3 partel

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FUNCiÓN SENSORIAL DEL IX PAR 1. Proporcione información del examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y que cierre los párpados. 3. Instruya a su paciente para que dirija el dedo pulgar hacia "arriba" al recono­ cer una sustancia dulce, y "abajo" si es salada. 4. Ocluya las fosas nasales. 5. Con un hisopo embebido en un sabor, toque el lado derecho de la lengua en su tercio posterior. 6. Solicite que identifique el sabor percibido dirigiendo el dedo pulgar según la instrucción del Paso 3. 7. Provea un vaso con agua y pídale que se enjuague. 8. Con otro hisopo embebido en un sabor diferente, reproduzca el Paso 5 y pre­ gunte sobre el sabor identificado. 9. Repita el procedimiento en el lado izquierdo. 10. Interprete la Prueba: Captación de sabores en tercio posterior de la lengua.

Con relación al Noveno Par Craneal, Glosofaríngeo, se hace necesario tener conocimiento de algunas consideraciones anatómicas, así como funcionales. Nociones Anatomo-Fisiológicas: Se trata de un nervio Mixto, cuyas fibras motoras están destinadas a inervar los músculos de la faringe y parte de los músculos del velo del paladar, en tanto que las fibras sensitivas se distribuyen por la mucosa faríngea y las fibras sensoriales por el tercio posterior del dorso de la lengua, para recoger las impresiones gustativas. Las fibras sensitivas parten del ganglio de Andersch, situado en la fosita Petrosa y del ganglio de Ehrenritter, considerado como dependencia del anterior y adherido a él por su cara interna. De estos ganglios parten prolongaciones periféricas que van a la mucosa de la faringe y de la lengua y otras centrales que se unen a las fibras motoras, para constituir el tronco del Glosofaríngeo. Las fibras motoras nacen del núcleo Ambiguo, que representa la parte antero-externa del Asta Anterior de la Médula Espinal y que se sitúa en la sustancia Reticulada del Bulbo Raquídeo. El nervio Glosofaríngeo inerva los músculos Estilofaríngeos, Estiloglosos, Glosostafilinos, Vientre Posterior del Digástrico y el Constrictor Superior de la Faringe. Recibe la sensibilidad (táctil, térmica y dolorosa) de la mucosa faríngea y la gustativa del tercio posterior de la lengua, y contiene fibras secretoras para la glándula Parótida. Las alteraciones del Gusto son semejantes a las que se presentan con el VII Par, mencionadas al inicio de la evaluación de la boca. Hipogusia: Cuando está disminuida la capacidad para reconocer los sabores, de tal modo que se necesita mayor concentración en las soluciones para poder reconocerlos. Agusia: Situación en la que se pierde la capacidad para reconocer los sabores. Estas dos condiciones tienen más valor semiológico y clínico, cuando se presentan de manera unilateral. Paragusia: Es cuando se produce confusión de los sabores. Se estimula con el sabor salado, por ejemplo, yel paciente responde que es picante o amargo. En cuanto a la lesión motora del I X par, el problema más importante es la parálisis del músculo Constrictor Superior de la Faringe, puesta de manifiesto en el acto de la deglución. Se evidencia al solicitar al(la) paciente que con la boca abierta y la lengua dentro de la boca, pronuncie la vocal "a" en forma prolongada: "a a a a...." En los casos de parálisis unilateral, la desviación del paladar blando es hacia el lado sano, al que se contrae, lo que constituye el "Signo de la Cortina de Vernet". El reflejo nauseoso está

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Examen físíco de la cabeza (2" parte)

suprimido en el lado paralizado y también tiene su aparición la voz bitonal, por parálisis de la Cuerda Vocal del lado correspondiente. Con relación a esta última parte, proceda de la siguiente manera evaluando en conjunto el I X Yel X pares craneales:

EVALUACiÓN DEL I X Y X PARES CRANEALES

1. Proporciónele información a su paciente, sobre el examen. 2. Pídale que se siente y que cierre los párpados. 3. Provéale de un vaso con agua y pídale que lo ingiera a sorbos. 4. Observe la deglución. 5. Solicítele que abra la boca. 6. Tome un bajalenguas y sosténgalo con su mano derecha. 7. Proceda a deprimir la lengua con el mismo. 8. Tome la linterna con su mano izquierda e ilumine la orofaringe. 9. Indíquele que pronuncie la letra "a" varias veces. 10. Observe la simetría y el movimiento del paladar blando, luego toque esa región con un hisopo en ambos lados. 11. Observe si se produce náusea. 12. Solicítele que cierre la boca y abra los ojos. 13. Proporciónele material de lectura para que lea en voz alta, y escuche su voz. 14. Interprete la Prueba: Evaluación de actividad motora del IX y del X par craneales en la Faringe.

Durante el acto de deglución, en caso de parálisis de la faringe, puede provocarse reflujo nasal del líquido ingerido, acompañado de tos o sofocación. El clínico examinador debe estar atento a este incidente.

Con relación al Décimo Par Craneal, Neumogástrico, debemos hacer las consideraciones siguientes: Nociones Anatomo-Fisiológicas del X par Craneal ó Neumogástrico: Es un nervio Mixto, que se encuentra dotado de funciones sensitivas, motoras y órgano-vegetativas. La raíz motora tiene su origen en dos núcleos, uno de los cuales es el Núcleo Ambiguo o Ventral y el otro es el Dorsal. Dicho origen se encuentra situado en el piso del Cuarto Ventrículo, específicamente en el Ala Gris, y de él nacen fibras que siguen el trayecto del Neumogástrico. Se le considera a este núcleo un centro órgano­ vegetativo Parasimpático, pues las fibras que de él se originan están destinadas a los músculos lisos e involuntarios de varias estructuras. Las fibras sensitivas del Neumogástrico nacen de dos ganglios, el Yugular situado al nivel del Agujero Rasgado Posterior y el ganglio Plexiforme, más grande y situado por debajo del anterior.

Examen Físico de la cabeza (2" parte)

En este momento, también es pertinente la evaluación del Duodécimo Par Craneal, Mayor, por lo que es necesario conocer algunos aspectos importantes.

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Hipogloso

Nociones Anatomo-Fisiológicas del XII par Craneal o Hipogloso Mayor: Es un nervio motor que está destinado a inervar los músculos de la lengua y otros de la región supra e infrahioidea. Tiene su origen real en el piso del Cuarto Ventrículo, por intermedio de dos núcleos: uno Principal que corresponde al Ala Blanca del Cuarto Ventrículo y otro Accesorio por delante y por fuera del anterior. De estos dos núcleos nacen una serie de filetes que se dirigen de atrás hacia adelante, para abandonar el bulbo raquídeo al nivel del surco Pre-Olivar, reuniéndose luego en un tronco único que atraviesa el agujero Condíleo Anterior en la base del cráneo, desciende por la parte alta y lateral del cuello para terminar distribuyéndose en la cara inferior de la lengua, inervando sus músculos.

FUNCiÓN MOTORA DEL XII PAR CRANEAL. HIPOGLOSO. 1. Proporcione información a su paciente sobre el examen. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Sitúese frente al(la) paciente. Pídale que abra la boca. 4. Solicítele que protruya la lengua, observando el movimiento y sus rasgos. 5. Colóquese los guantes. 6. Palpe la lengua con los dedos pulgar e índice de la mano derecha. 7. Pídale que introduzca la lengua y cierre la boca; luego, que empuje con la lengua, el carrillo derecho. 8. Palpe sobre la mejilla derecha, con los dedos índice, medio y anular, el sitio que protruye y estime la fuerza ejercida por la lengua. 9. Repita el examen en el lado opuesto, utilizando indistintamente cualquier mano. 10. Pídale que repita las palabras que incluyan las consonantes D, L, N, T.

Ejemplo: dado, lima, nana, tomate.

11. Interprete la prueba: Evaluación y fuerza de los músculos que forman la lengua.

Al observar la lengua, trate de establecer: a. b. c. d.

Presencia de atrofias de toda la estructura o sólo de la mitad. Existencia de rugosidades. Uniformidad de movimientos hacia arriba, abajo y a los lados. Desviación al sacarla.

Luego al palpar, se busca la existencia de áreas duras, blandas o atróficas, tal como sucede en casos de parálisis, cuando se percibe como un cuerpo totalmente inerte.

XII par craneano. Paso 7

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Examen físico de la cabeza (2a partel

Observe con mucha atención la fotografía de la izquierda, relacionada con la evaluación del VII par craneal y describa la técnica correcta o incorrecta que fue utilizada.

Examine atentamente la fotografía de la izquierda, sobre la evaluación del IX par craneal, practicada por un clínico, y escriba las correcciones que Ud. le efectuaría a la técnica, de acuerdo a las instrucciones ya señaladas.

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