Capitulo 12 Examen Fisico de La Cabeza

Examen físico de la cabeza 11" Parte)

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CAPíTULO 12 EXAMEN FíSICO DE lA CABEZA (1) EVALUACiÓN DE LA CABEZA

~ Historia Clínica,

ntes del Examen General y Especial de la cabeza, es importante tomar en cuenta algunos datos de la

que son necesarios para orientar el diagnóstico y luego encauzar el tratamiento específico o los análisis de Laboratorio, de Gabinete, de trazos o de imágenes que sean indispensables, sin sobrecargar estas ayudas clínicas. En los DATOS GENERALES se registran como importantes, los siguientes: EDAD: Permite estimar los cambios de actitud, aspecto, riesgos y conducta en las diferentes etapas de la vida del(la) paciente. SEXO: Tiene importancia porque las jaquecas, ToRCH y otras, son entidades patológicas más frecuentes en el sexo femenino. OCUPACiÓN: Se relaciona con molestias y problemas que dependen del tipo de trabajo, como el contacto con gases, polvo, materiales tóxicos, etc. En cuanto al MOTIVO DE CONSULTA, el(la) paciente suele quejarse de dolores de cabeza, mareos, cuadros convulsivos, trastornos de la sensibilidad, de problemas en los órganos de los sentidos. En cualquier caso se interroga sobre el síntoma, de la siguiente manera:

• Localización. • Factores desencadenantes. • Tiempo de evolución.

Situaciones en las que se alivia o se agrava.

Si la molestia es constante o intermitente.

Medicamentos que ingiere para tratarse.

• Resultados que obtiene con el tratamiento. • Evolución que el síntoma ha tenido.

Entre los ANTECEDENTES, interrogar muy particularmente sobre problemas al nacimiento, en especial si se trata de niños, remontando a la etapa del nacimiento.

Condiciones y duración del parto. Retención de la cabeza fetal (asfixia). Utilización de fórceps para la extracción del niño. Cualquier otra maniobra para tal objetivo.

Se interroga sobre las pautas de desarrollo y se comparan con los patrones normales. Por otro lado se determina si ha padecido enfermedades de tipo infeccioso, que pudieran haber afectado estructuras

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encefálicas, como Meningitis, o meningoencefalitis. Se investiga sobre traumas del cráneo y si ha sido sometido a intervenciones quirúrgicas. Conviene indagar sobre alergias y el curso de las mismas, e investigar sobre problemas hereditarios padecidos por algún familiar cercano, como migrañas, cefaleas de cualquier índole, accidentes cerebro-vasculares, hipertensión arterial, epilepsia, tumores, cáncer y otras.

EXAMEN FíSICO DE LA CABEZA En la evaluación de esta región son necesarios los siguientes métodos clínicos:

,/ ,/ ,/ ,/

Inspección Palpación Percusión Medición

Formas de la cabeza: Se consideran a continuación, varios tipos de ellas , algunas de las cuales son variaciones normales, pero otras representan características de anormalidad.

Hidrocefalia: Cabeza grande, que al medirla en su circunferencia, se aparta más allá de 2 desviaciones estándar del tamaño normal.

Microcefalia: El tamaño de la cabeza medida en su circunferencia, se encuentra por debajo de las 2 desviaciones estándar consideradas como normales.

Microcefalia.

Braquicefalia: Aquí el diámetro antero-posterior está reducido y el vertical y lateral se encuentran aumentados, por el cierre prematuro de la sutura Coronal.

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Dolicocefalia: Presenta un aumento en el diámetro ante ro-posterior y disminución del lateral, debido al cierre prematuro de la sutura Sagital.

Braquicefalia

Dolicocefalia

Turricefalia: Se encuentra aquí un aumento del diámetro vertical, con reducción de los diámetros antero­ posterior y lateral, por el cierre de las suturas Coronal, Sagital y Lambdoidea.

Turricefalia.

En general, se da el nombre de Plagicefalia, a la anormalidad en la forma o simetría de la cabeza, independiente de las causas y de las suturas que se cierren prematuramente.

INSPECCiÓN DE LA CABEZA 1. 2. 3. 4.

Explique el examen a su paciente. Solicítele que se siente y mantenga la cabeza erguida. Observe la cabeza desde las posiciones siguientes: Anterior, Posterior y Lateral. Vea el tamaño, forma, simetría, relación con la cara y proporción que guarda con el resto

del cuerpo.

5. Observe la distribución del pelo y características del mismo. 6. Interprete el resultado del examen: descripción del tamaño, forma, simetría, proporciones

respecto a la cara y al cuerpo y características del cabello.

Proceda seguidamente con el método de la Palpación para lo cual tendrá que seguir los pasos que a continuación se exponen:

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PALPACiÓN DE LA CABEZA 1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida. 3. Proceda a palpar con ambas manos, efectuando presión con movimientos circulares, al nivel Frontal, Parietal, Temporal y Occipital. 4. Determine la consistencia del cuero cabelludo. 5. Palpe las fontanelas (exclusivamente en niños menores de 8 meses). 6. Interprete el resultado del examen: estado óseo en toda la circunferencia y características del cuero cabelludo.

INSPECCiÓN DE LA CARA

Durante la evaluación es necesario considerar los rasgos característicos de la región, debido a la integridad funcional de los Pares Craneanos V y VII, que son los nervios de la expresión facial. Es importante describir cada parte de la cara, así como la distribución del pelo, no sólo en el cuero cabelludo sino en las cejas, pestañas, barba, etc. Como una pauta que debe tenerse presente en el examen, siga los pasos del siguiente cuadro:

INSPECCiÓN DE LA CARA 1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Solicítele que se siente y mantenga erguida la cabeza. 3. Sitúese frente a él(ella) y observe en la cara: tamaño, forma, facies, simetría, implantación de ojos, nariz, orejas, boca y distribución vascular. 4. Vea la relación que guarda con la cabeza y el resto del cuerpo. 5. Examine las cejas, pestañas, bigote y barba. 6. Interprete el resultado del examen: tamaño, forma, simetría, manera de implan­ tación de órganos de los sentidos, condiciones de cejas, pestañas y barba. Como parte del examen también es importante el método de la Palpación. Siga los pasos del siguiente cuadro para ejecutarlo.

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PALPACiÓN DE LA CARA.

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida. 3. Colóquese frente a él(ella) y apoye los dedos índice, medio, anular y meñique de cada mano, a izquierda y derecha de la cara. Para examinar utilice la yema del pulgar, en forma simétrica y simultánea. 4. Palpe los arcos Cigomáticos y Superciliares, los senos Paranasales Superiores e Inferiores. 5. Examine ambos Malares, Maxilar superior, Maxilar inferior y mentón. 6. Coloque los dedos índice y medio por delante del Trago de la oreja e identifique los cóndilos maxilares derecho e izquierdo. 7. Solicítele que abra y cierre la boca unas 3 veces y perciba el movimiento de la articulación Temporo-Mandibular. 8. Interprete el resultado del examen: condiciones de las estructuras de la cara (Pasos 4 al 6), movimiento articular y bilateralidad.

QUINTO PAR CRANEAL: TRIGÉMINO Nociones anatomo-fisiológicas: Es un nervio Mixto, que transmite la sensibilidad de la cara, órbitas y fosas nasales, a los centros nerviosos y lleva las incitaciones motoras a los músculos Masticadores. Las raíces sensitivas y la motora, emanan de la cara antera-lateral de la Protuberancia Anular en el Tallo Cerebral. La raíz sensitiva alcanza el ganglio de Gasser al nivel del Peñasco (en el hueso Temporal), donde las fibras se abren en forma de abanico y constituyen el Plexo Triangular, el cual forma la parte interna del ganglio y del que se originan las ramas siguientes:

y y y

Oftálmico Maxilar Superior Maxilar Inferior

La raíz motora se coloca debajo de la raíz sensitiva, cruzándola oblicuamente afuera, hasta rebasarla al nivel del ganglio de Gasser. Alcanza luego el tronco del nervio Maxilar Inferior con el cual se fusiona.

Distribución del nervio Trigémino.

Distribución de las ramas del Trigémino.

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Distribución: La rama Oftálmica del V Par, Trigémino, es totalmente sensitiva; penetra el espesor de la pared externa del Seno Cavernoso, junto con los pares craneanos 111 y IV. Se introduce en la órbita y da ramas para el ganglio Oftálmico que se encuentra detrás del ojo, e inerva la glándula Lagrimal, conjuntiva del párpado superior, piel de la frente y cuero cabelludo, hasta el vértice de la raíz nasal. El nervio Maxilar Superior también es una rama sensitiva del V Par e inerva la piel del labio superior, la mejilla, ala nasal, párpado y conjuntiva inferiores, mucosas de la parte inferior de la nariz y labio superior, y además: los dientes superiores, paladar óseo, úvula, amígdalas, nasofaringe y oído medio. La última rama del Trigémino, el Nervio Maxilar Inferior es nervio mixto, con una raíz sensitiva y otra motora (Nervio Masticador). Ambas raíces fusionadas inervan los músculos Masetero, Temporal, Pterigoideos Externo e Interno, Peristafilino Externo, Milohioideo, Digástrico y el músculo del Martillo. Además con la raíz sensitiva, se inerva la piel de las regiones Temporal, pabellón de la oreja, conducto Auditivo Externo, mejilla, labio inferior, mentón y adicionalmente los dientes inferiores, lengua, piso de la boca, mucosa de las mejillas y glándulas salivales.

EXPLORACiÓN DEL TRIGÉMINO. El examen comprende la evaluación de la Sensibilidad de la cara, los movimientos de masticación y su participación en algunos reflejos. Con relación a la Sensibilidad de la cara, se realiza investigando lo siguiente:

Sensibilidad Táctil Sensibilidad Dolorosa Sensibilidad Térmica.

La Función Sensitiva se evalúa de la siguiente forma, según técnica del examen:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Solicítele que se siente y cierre los párpados. 3. Pídale que identifique con cada estímulo: el sitio del mismo y la sensación percibida. 4. Toque el rostro con un algodón, a la derecha, luego a la izquierda en varios sitios. Repita el examen utilizando el extremo romo de un hisopo. 5. Toque la cara con tubos de ensayo que contengan agua fría y tibia, a la de­ recha, luego a la izquierda, en varios sitios. 6. Solicítele que abra los párpados. 7. Interprete el resultado: identificación del estímulo, el sitio y bilateralidad de la sensibilidad táctil, dolorosa, térmica.

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Paso 4

\

Paso 5.

Técnica del examen para la Función Motora del Trigémino. 1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Solicítele que se siente y cierre los párpados. 3. Pídale que realice movimientos de cierre y apertura de ambas arcadas dentarias. 4. Observe cualquier desviación del maxilar inferior durante la ejecución, o debilidad en la acción. 5. Palpe, en ambos lados del rostro, los músculos Temporal y Maxilar. 6. Pídale que junte fuertemente los dientes y perciba el cambio del tono muscular. 7. Solicítele que muerda un bajalenguas. Retírelo lentamente verificando la facilidad o la dificultad para hacerlo. 8. Interprete el resultado: movimiento mandibular, simetría, tono y fuerza muscular.

Durante la Palpación se comprueba la fuerza de los músculos Masetero y Temporal y el movimiento lateral de los músculos Pterigoideos. La contracción de las arcadas dentarias provoca aumento del tono muscular, que puede ser reconocido por el clínico mediante la Palpación. Con relación a la fuerza de oclusión, en condiciones normales resulta difícil retirar el bajalenguas, y en muchos casos, se observa la huella dejada por los vértices de las piezas dentarias molares, en la superficie del bajalenguas (de madera).

Función motora del nervio Trigémino

Pasos 3 Y 4

Pasos 5 Y 6.

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Paso 7. La participación del nervio Trigémino en algunos Reflejos, se investiga en forma adicional con el reflejo CORNEANO, el NASAL y el FARíNGEO. El Corneano se evalúa de la siguiente manera :

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Solicítele que dirija la vista al lado opuesto al sitio a examinar. 4. Toque con un algodón en punta, la córnea del lado derecho, luego la conjuntiva palpebral y observe el cierre de los párpados al aplicar el estímulo ( * ) 5. Efectúe los pasos 3 y 4 en el ojo opuesto. 6. Interprete el resultado del examen: Cierre de los párpados y bilateralidad. ( *) Vía aferente: NERVIO TRIGÉMINO.

Vía eferente: NERVIO FACIAL.

Reflejo Cornea no. Pasos 3 y 4. Para la investigación del Reflejo Nasal, proceda de la siguiente forma:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Explíquele el examen a su paciente. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. Solicítele que cierre los párpados. Toque una fosa nasal, luego la otra, con un algodón en punta. Advierta si se produce estornudo, con o sin lagrimeo. Interprete el resultado: respuesta al estímulo y bilateralidad.

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Por último, para completar la participación en reflejos del Trigémino, proceda con los pasos siguientes para buscar el Reflejo Faríngeo:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Explíquele el examen a su paciente. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. Solicítele que abra la boca. Con una fuente de luz ilumine la orofaringe. Toque el velo del paladar blando con un hisopo, a derecha e izquierda. Observe la contracción del sitio estimulado o si se produce ná,usea. Pídale que cierre la boca. Interprete el resultado: desplazamiento del velo y bilateralidad.

Séptimo Par: NERVIO FACIAL Nociones Anatomo-fisiológicas: Es un nervio mixto, compuesto de una raíz motora destinada a mover los músculos cutáneos de la cara y del cuello, que es el nervio Facial propiamente dicho, y de una raíz sensorial que inerva las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua, las glándulas Submaxilares y Sublinguales, y que constituye el nervio Intermediario de Wrisberg.

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El nervio Facial se desprende del surco Bulbo-Protuberancial, entre el Bulbo y la Protuberancia Anular, en la fosita Supraolivar, y sus dos raíces se dirigen adelante y arriba para introducirse en el Conducto Auditivo Interno junto con el Octavo par craneano o Nervio Auditivo. Alcanza luego el Acueducto de Falopio en el espesor del hueso Temporal, a todo lo largo del cual corre, saliendo después por el agujero Estilomastoideo. Atraviesa la cara interna de la glándula Parótida, sitio en el cual se divide en las ramas terminales: Rama Temporo-Facial

Rama Cérvico-Facial.

Estas ramas se distribuyen en todos los músculos de la cara y el músculo Cutáneo del Cuello, a excepción del músculo Elevador del párpado superior, que es inervado por el 111 Par Craneano. La rama sensorial o Nervio Intermediario de Wrisberg, se fusiona al Facial en el interior del Acueducto de Falopio, pero llega hasta la lengua adosándose al nervio Lingual que es rama del Nervio Maxilar Inferior, del Trigémino. Inerva los 2 / 3 anteriores de la lengua, recibiendo las sensaciones gustativas mediante las papilas linguales de la superficie dorsal de este órgano. EXPLORACiÓN DEL NERVIO FACIAL. La complejidad y amplia distribución, con la inervación de casi todos los músculos de la cara, obliga a dividir el examen de la parte motora, en las ramas del Facial Superior y Facial Inferior. Así también participa en el Sentido del Gusto al actuar en las papilas de la lengua. Para la parte motora del Facial, proceda a la Inspección de la cara de la siguiente forma:

1. 2. 3. 4.

Explíquele el examen a su paciente. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. Observe la frente, boca y mentón, en ambos lados del rostro. Advierta la simetría de los párpados, pestañas, hendiduras palpebrales,

pliegues nasolabiales y comisuras bucales.

5. Interprete el resultado: descripción de sus características, pasos 3 y 4

Y bilateralidad.

Pasos 3 Y 4

Luego se pide al paciente la ejecución de movimientos que permiten la exploración de la parte motora del nervio, o sea las raíces del nervio Facial Superior e Inferior.

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FUNCiÓN MOTORA DEL NERVIO FACIAL SUPERIOR

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo 3. Solicítele que arrugue la frente, frunza el entrecejo, abra y cierre los párpados y los contraiga así cerrados. 4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetría durante la ejecución. 5. Interprete el resultado: movimientos en los pasos 3 y 4, Y la bilateralidad.

Nervio Facial Superior. Pasos 3 y 4.

FUNCiÓN MOTORA DEL NERVIO FACIAL INFERIOR.

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Sitúese frente a él (ella) y solicite que dilate las fosas nasales, sonría, muestre los dientes, sople, silbe, protruya los labios adelante y dirija las comisuras labiales hacia abajo. 4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetría durante su ejecución. 5. Solicite que repita palabras que incluyan las consonantes B, M, P, por ejemplo: barbero, mamila, papá, etc. 6. Escuche la repetición y advierta cualquier dificultad en su pronunciación. 7. Interprete el resultado: movimientos del Paso 3, bilateralidad y repetición de consonantes.

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En la evaluación de la SENSIBILIDAD de la cara, con relación al nervio Trigémino, el clínico realiza los siguientes pasos:

Observe con atención la fotografía y relacione la técnica correcta o incorrecta que se emplea.

1.

2. 3.

4.

5. 6.

En la evaluación del reflejo Corneano, el clínico realiza los pasos siguientes:

1.

2. 3.

4. 5.

Examine detenidamente la fotografía y relacione la técnica correcta o incorrecta utilizada.

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ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Están encargados de una serie de funciones, entre las que sobresale la percepción de estímulos del medio ambiente, útil a nuestra información y protección. Los sentidos se localizan en órganos específicos. Así, la Vista se encuentra en el ojo, el del Oído en las estructuras del Peñasco que conforman el Oído Externo, Medio e Interno. El del Gusto localizado en la lengua. El del Olfato en la nariz y el Tacto en toda la piel.

EL OJO. Es el órgano en el que reside específicamente el Sentido de la VISTA, el cual para cumplir con su función, cuenta además, con formaciones anatómicas que en conjunto se conocen como Anexos del Ojo. Estos son:

Párpados.

Conjuntiva.

Músculos Extrínsecos.

Glándulas y Conductos Lagrimales.

Nociones Anatómicas: Los globos oculares se encuentran en las Fosas orbitarias, en forma simétrica, por fuera de la línea media y en un plano frontal. Tienen forma esférica, con diámetro antero-posterior de,25 mm en el adulto, y un peso de 7 a 7.5 gramos cada uno. Se componen de 3 capas concéntricas que de fuera hacia adentro presenta las Túnicas siguientes: - Fibrosa. - Vascular. - Nerviosa. y de medios transparentes, que además de la Córnea, se nombran a continuación: - Cristalino. - Humor Acuoso. - Humor Vítreo. La Túnica Fibrosa se divide en dos partes: CÓRNEA: Se localiza adelante. Transparente, semejante al vidrio de un reloj de mesa, sobresaliendo sobre el resto de la esclerótica, se encuentra relacionada con los párpados adelante, y con el Humor Acuoso hacia atrás. No tiene vasos sanguíneos, excepto en su borde, donde existen finos capilares. Pero posee múltiples filetes nerviosos. ESCLERÓTICA: Es la más extensa, ocupando las 5 / 6 partes del globo, se compara con una esfera hueca y se relaciona con la Córnea. Se insertan en ella los músculos que dan movimiento alojo. El nervio Óptico se desprende ligeramente por debajo del polo posterior, a 3 mm por dentro y a 1 mm debajo de dicho polo. La túnica Vascular se divide en su parte intermedia en: COROIDES: de color pardo oscuro a negro, semejante a una esfera hueca que finaliza por delante del ecuador, continuándose con la Zona Ciliar a través de un borde festonado llamado Ora Serrata.

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ZONA CILIAR: Compuesta por el músculo Ciliar o Tensor de la Coroides y los llamados Procesos Ciliares o Cuerpo Ciliar. EL IRIS: Membrana circular, localizada en el segmento anterior, con un agujero central llamado Pupila, bañada por el Humor acuoso. Forma el límite entre la Cámara Anterior y la Posterior. Su color es variable, distinguiéndose 6 matices: negro, pardo, castaño, verde, gris y azul. La pupila presenta una forma circular o elíptica, con un diámetro de 2 a 4 mm, según el estímulo luminoso que reciba.

La Túnica Nerviosa, la más interna de las anteriores, presenta 3 regiones: RETINA o POSTERIOR: expansión del nervio Óptico hasta la Ora Serrata. La capa externa es negra y el resto transparente. Muestra un color rojizo por la acción de la luz y de una sustancia química, la Rodopsina, amoldándose al Humor Vítreo interior, sin adherirse a él. En esta región se distinguen: La Papila Óptica: sitio en que el Nervio Óptico se expande, de color blanco, forma ovalada, con diámetro de 1.5 a 1.8 mm, de bordes más o menos nítidos. La Mácula Lútea: Situada en el Polo Posterior del ojo, amarillenta, ovalada, con un diámetro de 2 a 3 mm, de bordes difusos y una depresión en el centro llamada Fóvea Central, en donde se encuentran unas células especiales, los Conos y Bastones de la Retina. La práctica de la Fundoscopia, o sea el examen de esta zona y la descripción de la técnica, se deja al final del capítulo. La Arteria Central de la Retina: es rama de la arteria Oftálmica, que le da su irrigación. En el centro de la Papila se divide en dos ramas: Ascendente y Descendente, que a su vez se subdividen en otras dos ramas cada una: Nasal y Temporal o Externa, cada cual con dirección divergente, acompañándose de las venas correspondientes; éstas últimas forman un tronco la Vena Central de la Retina, que sale en el espesor del nervio Óptico. Regiones Ciliar o Iridiana: No son importantes, pues se adelgazan tanto y constituyen solamente una delgada capa celular.

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MEDIOS TRANSPARENTES: Humor Acuoso: Líquido claro y límpido, que proviene de los vasos del Iris y del Cristalino, llena las cámaras Anterior y Posterior, circula por el Conducto de Schlemm, situado entre la Esclerótica y la Córnea, bordeando esta última estructura, conduciéndose a las venas de los músculos vecinos. Cristalino: pequeño lente biconvexo, situado en un plano frontal, detrás de la pupila y por delante del Humor Vítreo, de 9 a 10 mm de diámetro y 5 mm de espesor, con un peso de 20 a 25 centigramos. Cuerpo Vítreo: masa gelatinosa y transparente. Ocupa el espacio entre el Cristalino y la Retina, de forma esferoide y deprimido en la parte anterior, donde se aloja el Cristalino. Contiene el Humor Vítreo.

Segundo Par Craneal: NERVIO ÓPTICO GENERALIDADES: Las vías Ópticas se inician en la zona del ojo que es sensible a la luz, o sea la Retina. Los impulsos que allí se producen pasan por tres neuronas después de los fotorreceptores: dos de ellas dentro de la Retina. Su destino final es la corteza occipital de los hemisferios cerebrales. Los fotorreceptores son prolongaciones periféricas de dos variedades de células que se modifican para formar Bastones y Conos. Los primeros se utilizan para la visión de la luz tenue y los Conos para la luz intensa e identificación de los colores. Los impulsos capturados por los Conos y Bastones, de la retina, pasan a la célula bipolar y de allí a las células Ganglionares. Los axones de estas últimas forman lo que se conoce como NERVIO ÓPTICO. En el polo posterior del globo ocular se encuentra la Mácula Lútea (Mancha amarilla ó Lútea), en cuyo centro existe una depresión: la Fóvea Central, compuesta exclusivamente de Conos muy juntos, que se encargan de la ' visión central y la identificación de colores. Cuando se dirige la visión a un objeto determinado, el eje óptico se desplaza de tal manera, que el centro de la imagen del objeto en cada retina, se sitúa siempre sobre la Fóvea Central, la zona de visión más aguda y también a cargo de la identificación de los colores. Los axones de las células Ganglionares carecen de mielina y convergen sobre el disco óptico situado adentro del polo Posterior del globo ocular, o sea en la Papila. Esta zona del ojo es ciega, por carecer de foto-receptores y es el lugar de emergencia o salida del nervio Óptico, el cual al dejar el globo ocular, adquiere la vaina de mielina. Este nervio entra en la cavidad craneal por el agujero Óptico y se une con el del lado opuesto para formar el Quiasma Óptico, después de lo cual, las fibras prosiguen a través de las Cintillas Ópticas. En el Quiasma se produce una decusación parcial (entrecruzamiento), en la cual las fibras que provienen de la mitad nasal de la retina se cruzan para dirigirse al Cuerpo Geniculado Lateral del otro lado, mientras que las fibras de las partes externas o temporales de la retina, terminan en el Cuerpo Geniculado Lateral del mismo lado. En la visión binocular las imágenes llegan a las dos retinas. Los objetos situados a la derecha del individuo se proyectan sobre la mitad nasal o interna de la retina del ojo derecho y la mitad temporal o externa del ojo izquierdo. En el Quiasma, las fibras de estas dos porciones retinianas se combinan para formar la Cintilla Óptica izquierda, la cual lleva así los impulsos correspondientes a la totalidad de la imagen formada sobre las dos mitades izquierdas de las dos retinas. Las Cintillas Ópticas se inician al nivel de los ángulos poste ro-externos del Quiasma Óptico y rodean al Hipotálamo y la parte anterior de los Pedúnculos Cerebrales. La mayor parte de las fibras de las Cintillas Ópticas terminan en el Cuerpo Geniculado Lateral proyectándose al Tubérculo Cuadrigémino Anterior y a la región protectal situada inmediatamente por delante del mismo. De ahí, las Cintillas Ópticas se dirigen hacia la parte posterior como Haz Óptico de Gratiolet, que está formado por fibras que de manera discreta se van abriendo en forma de abanico, hasta la corteza cerebral de la Cisura Calcarina, en la parte interna del lóbulo Occipital del cerebro mirando hacia la Cisura Inter-hemisférica.

Examen físíco de la cabeza (1 8 parte)

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Esquema de las vías Ópticas.

OJD

~

()() ~i) EXPLORACiÓN DEL NERVIO ÓPTICO ANAMNESIS: El Interrogatorio deberá incluir preguntas que orienten sobre la presencia de trastornos visuales, entre los cuales se investiga :

Disminución de la agudeza visual.

Visión borrosa o nublada.

Afectación brusca o progresiva.

Deterioro unilateral o bilateral.

Alteraciones de la visión de lejos o de cerca.

Existencia de puntos ciegos o cegueras parciales.

Presencia de visión doble o Diplopía.

Uso de medicamentos.

Utilización de lentes correctores y sus causas.

Examen Subjetivo o Funcional del OJO. Esta evaluación se basa en las respuestas del(la) paciente y consiste en la determinación de la función de cada ojo por separado. El examen suele subdividirse en los aspectos siguientes: Sentido de la Forma.

Sentido de los colores

Sentido Luminoso

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Examen físico de la cabeza (1" Parte)

El primero, es la facultad que tiene el ojo de percibir la figura y la forma de los objetos y al examen que lo investiga se le denomina AGUDEZA VISUAL. El segundo permite percibir las ondas luminosas de diferente longitud, es decir, distinguir los colores. Y el tercero es la facultad para identificar grados diferentes en la intensidad de iluminación o sea los grados diferentes de claridad.

Sentido de la Forma ó AGUDEZA VISUAL. Se divide en dos categorías:

1. Visión Central o Directa 2. Visión Periférica o Indirecta.

VISiÓN CENTRAL o DIRECTA. Cuando deseamos obtener imágenes claras de un objeto, lo observamos directamente, incidiendo dicha imagen sobre la Mácula Lútea, o sea en la zona de la retina que constituye el polo posterior, adaptada para la mayor percepción visual y esto constituye la Visión Directa. La agudeza deberá comprobarse para la Visión a distancia y la Visión de cerca. Visión a Distancia: Se utilizan los llamados Optotipos o Tabla de SNELLEN, que consisten en el uso de una cartulina en la que están impresas, letras, números cuadrados o figuras, dispuestos en forma ordenada y con disminución de tamaño, de arriba abajo. La altura de los números, letras o dibujos, subtiende un ángulo de S' y el ancho de los trazos que los componen, un ángulo de 1'. La letra de mayor tamaño en él Optotipo de Snellen, es suficiente para ser reconocida a 60 metros de distancia, desde donde subtiende dichos ángulos; luego le siguen otras letras (o números) que pueden ser legibles a 30, 21, 15,12,9,6, 4.S, Y 3 metros de distancia. Para los niños que no saben las letras ni los números, existes Optotipos con figuras infantiles como ositos, casas, pelotas, que también subtienden ángulos de S'. Con frecuencia se utiliza la letra " E " en diversas posiciones que los niños identifican con la disposición de sus tres deditos intermedios de la mano derecha. La Agudeza Visual (AV.) se expresa por un número quebrado cuyo numerador es la distancia entre el paciente y las escalas del Optotipo, con mucha frecuencia es de 6 metros (aproximadamente 20 pies), y el denominador es la distancia a la cual se perciben las letras más pequeñas por el ojo del paciente. Si la visión del paciente es normal, identificará los símbolos más pequeños de la última línea y por lo tanto, la Agudeza Visual será igual a: 6/6 (20/20). La expresión será así:

I

A. V.

= 6/6

I

Si el(la) paciente únicamente puede llegar a leer los números o letras de la tercera línea, leyendo de arriba hacia abajo, se tendrá entonces:

I

A. V.

= 6 / 20

I

y así sucesivamente. Si el(la) paciente no lograra leer nada, se acorta la distancia de colocación del cartel, y si aún así no se logra la lectura, se ensaya mostrando los dedos de la mano a corta distancia (1 metro por ejemplo), para averiguar si los puede contar. Si esto se logra, se dice que el(la) paciente tiene "Visión Cuenta Dedos a 1 metro". Si no logra contarlos, se acercan aún más (SO centímetros) y si aún así no los cuenta, pero los distingue, aunque sea de manera borrosa, se anotará "Visión de bultos". Si no ve estos últimos, se proyecta un haz luminoso desde diferentes ángulos sobre el ojo y si distingue el estímulo de la luz, se habla de "Proyección luminosa". Pero si no percibe la luz, hasta entonces se le considera ciego(a).

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En la evaluación de la Agudeza Visual, Visión de Lejos, proceda de la siguiente manera:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pida que permanezca de pie en un sitio con buena iluminación. 3. Coloque el Cartel de Snellen a 6 metros de distancia, quedando la parte media del mismo a la altura de los ojos del paciente. 4. Colóquese usted a la derecha del cartel. 5. Indíquele que se cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para eva­ luar el ojo derecho. 6. Señale con un puntero, las letras o números, sin cubrirlos, desde el primer signo de cada línea, de izquierda a derecha y pida que los identifique. 7. Establezca la línea completa con los signos de menor tamaño que pueda reconocer en la lectura. 8. Anote la Agudeza Visual obtenida en el paso previo, registrando el numerador y el deno­ minador respectivo. 9. Repita los pasos 5 al 8 para examinar el ojo izquierdo. 10. Examine ambos ojos a la vez, siguiendo los pasos del 5 al 8. 11. Interprete el resultado del examen: 1. Agudeza Visual, cada ojo por separado y ambos. 2. Explique numerador y denominador respectivo.

56

3920

4786

2574839 652937 9 3 582 24759

Paso 5 Pasos 6 y 7

Visión de cerca: Los tipos de pruebas que generalmente se emplean, consisten en números o letras de imprenta de distintos tamaños, el más pequeño con el número uno y los demás en orden sucesivo indican los tipos mayores. Son conocidos como Optotipos de Jaeger. En su defecto puede usarse la lectura de las Tarjetas de Rosenbaum, un periódico o revista. Proceda de la siguiente manera:

Examen físico de la cabeza (1" Parte)

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Examen de la Visión Cercana.

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente, en un sitio con buena iluminación. 3. Sitúese a la derecha y ponga la Tarjeta de Rosembaum a 35 centímetros del ojo a examinar (o una revista). 4. Indíquele que cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca y evalúe el ojo derecho. 5. Señale los signos con un puntero, a partir del primero, de izquierda a derecha, desde la primera línea. Pida que los identifique. 6. Establezca la línea completa con letras o números de menor tamaño, que re­ conozca en la lectura. 7. Anote la Agudeza Visual obtenida en el paso previo registrando el numerador y denominador respectivo. 8. Repita los pasos del 3 al 7 para examinar el ojo izquierdo. 9. Examine ambos ojos en igual forma. 10. Interprete el resultado del examen: 1. Agudeza Visual, cada ojo por separado y ambos. 2. Explique numerador y denominador.

Pasos 3 Y 4.

Visión Periférica o Indirecta: Se verifica cuando la imagen se registra sobre una porción de la retina, fuera de la fóvea central. Esta visión no es clara, pero tiene importancia para nuestra guía y nuestra seguridad. Representa los límites de la visión periférica o indirecta y se conoce con el nombre de Campo Visual. Se refiere al espacio en el cual puede ser visto un objeto, con "el rabillo del ojo", mientras la mirada permanece fija en un punto central determinado. Se investiga de manera aproximada con un dedo de la mano, con la lámpara del oftalmoscopio, una vela encendida, pero con más exactitud con el Campímetro. En el primer caso, con un dedo de la mano, proceda de la siguiente forma:

Examen físico de la cabeza (1 8 partel

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Visión Periférica

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y ponga una fuente de luz detrás de él. 3. Indíquele que cubra el ojo derecho, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo izquierdo. 4. Sitúese a 50 centímetros frente al paciente. Cierre usted el ojo izquierdo. 5. Pídale que lo mire fijamente hacia el ojo derecho (sin ningún otro movimiento ocular) 6. Movilice en un plano intermedio, el dedo índice, en varios sitios, desde la pe­ riferia hacia el centro, desde arriba, abajo y los lados. 7. Indíquele que informe el instante en que con "el rabillo del ojo", observa el dedo en movimiento, y compare con su propio campo visual. 8. Examine el ojo del otro lado con los pasos previos. 9. Interprete el resultado: Comparación bilateral del campo visual personal y del (la) paciente.

Pasos 3 al6 En esta prueba , el examinador compara el campo visual del(la) paciente, con el suyo propio. Si ambos son normales, los dos (paciente y examinador) distinguen el dedo simultáneamente en el momento de aparecer en la periferia del meridiano evaluado. En algunos casos se determinan anormalidades, entre las que encontramos:

• Escotomas: Existen zonas invisibles en las que el sujeto no observa el dedo del examinador. • Hemianopsia: Situación en la cual la zona invisible abarca la mitad lateral de los campos visuales. • Hemianopsia Bilateral Homónima: La zona invisible corresponde a campos visuales homólogos, por ejemplo a ambos lados derechos o izquierdos, de los campos visuales. • Hemianopsia Heterónima: Cuando la ceguera corresponde a dos lados distintos de los campos visuales. • Hemianopsia Horizontal: Cuando la zona alterada se encuentra encima o debajo del meridiano horizontal del campo visual. • Cuadrantanopsia: Ceguera en un solo cuadrante del campo visual.

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Sentido de los COLORES Por medio de esta propiedad tenemos la capacidad de distinguir los distintos colores, que con relación al blanco presentan un campo visual más reducido y su percepción también varía. Así el azul es mejor percibido, luego sigue el rojo y finalmente el verde. Durante el examen de los colores, se investiga:

a. La percepción central del color, con madejas de lana de distintos colores, o

sea la llamada PRUEBA DE HOLMGREN.

b. La percepción de figuras de color en el fondo de otros tonos de confusión.

Es el llamado TEST DE ISHIBARA.

c. La percepción periférica con pequeños discos de colores de 1 a 5 mm de

diámetro que se mueven de afuera hacia el centro en diferentes

diámetros del campo visual.

PRUEBA DE HOLMGREN Es el método más sencillo y práctico para evaluar el Sentido de los Colores.' Está basado en el uso de un extenso surtido de madejas de lana con variedad de tonos de colores, en los que se incluyen los llamados:

1. Colores de Prueba: verde y rosa pálidos. Rojo brillante. 2. Colores de Comparación: Tintes más pálidos y más oscuros que los anteriores. 3. Colores de Confusión: amarillo, pardo, gris oscuro, morado, azul pálido.

La experiencia ha demostrado que estos últimos son confundidos por el individuo afectado de ceguera cromática, al compararlos entre sí, mientras que son completamente bien diferenciados por el ojo normal. Proceda de la siguiente forma:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Sitúelo(a) en un lugar con buena iluminación. 3. Separe las madejas de lana en los colores de: Prueba, Comparación y Con­ fusión. 4. Entréguele una madeja verde pálido, luego una rosada pálida, y solicítele que escoja colores semejantes entre las otras madejas. 5. Observe el tipo de selección. Anote los resultados. 6. Interprete el resultado del examen: Forma de selección de los colores y con­ diciones del(la) examinado(a).

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Las láminas especiales utilizadas para el Test de Ishibara, presentan círculos pequeños en múltiples cantidades, coloreados de diferentes tonalidades, pero entre todos ellos, existen algunos que en conjunto dibujan una figura con tonalidad diferente a la de los demás circulas. El ojo normal, logra diferenciar e identificar esta figura formada por los pequeños circulas, entre los demás. Para realizar la prueba, proceda asi:

Test de ISHIBARA

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente. 3. Colóquese a la derecha. 4. Preséntele las láminas y solicite que identifique con ambos ojos, el dibujo, número, símbolo o figura de la lámina respectiva. 5. Pida que señale con el dedo índice, el hallazgo identificado en la lámina. 6. Interprete el resultado del examen: identificación de la figura y las condiciones del examinado.

Sentido LUMINOSO: En esta acción , la retina diferencia distintos grados de intensidad de la luz, a la cual se adapta en la percepción. En algunas afecciones, entre ellas la deficiencia de Vitamina A, existe una adaptación defectuosa a la oscuridad, lo que se denomina Nictalopía o Ceguera Nocturna.

EXAMEN OBJETIVO DEL NERVIO ÓPTICO. Se le llama Examen Objetivo, porque se basa en los hallazgos que encuentra el clínico, sin depender de las respuestas subjetivas del paciente. El examen se conoce como FUNDOSCOPIA, con la que se evalúa el Fondo de Ojo mediante la utilización del Oftalmoscopio, aparato descrito en uno de los capítulos anteriores. FONDO DE OJO NORMAL El examen mostrará gran número de vanaclones en los detalles, pero se prestará atención a 4 estructuras especificas: Retina, Papila, Vasos sanguíneos y Mácula. La Retina, aparece como una superficie rojizo- anaranjada, debido a las estructuras coroideas subyacentes. En ella se distingue el resto de formaciones anatómicas. La Papila, constituye la entrada del nervio Óptico, siendo de forma generalmente circular, pero a veces ovalada, 2.5 a 3 mm de diámetro, de color rosado claro y separada de las regiones vecinas por un borde más o menos bien definido. En el centro de la Papila se encuentra una depresión infundibuliforme, que recibe el nombre de Excavación Fisiológica.

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Examen físico de la cabeza (1" Parte)

Con relación a los Vasos de la Retina, la arteria penetra a través del disco papilar y se divide, emitiendo ramas Nasales y Temporales, Superiores e Inferiores, alejándose en forma radiada del disco. Las arterias se distinguen de las venas por el menor calibre (2 a 3 con relación a las venas), su color rojo brillante y su trayecto más rectilíneo. Las venas son de mayor calibre, de color rojo más oscuro, con mayor tortuosidad y menor reflejo, observándose a veces pulsaciones.

Venas Retinianas

Papila Óptica

Arteria Central de la Retina

Mácula Lútea y Fovea Central.

Fundoscopia

Esquema de las estructuras en el fondo del ojo.

Se encuentra también la Mácula Lútea, que desde el punto de vista fisiológico, es la parte más importante del Fondo de ojo. Se localiza hacia el lado temporal (o hacia fuera) de la entrada del nervio Óptico en la línea de la visión directa, polo opuesto a la Pupi la. Siempre está desprovista de vasos visibles y es algo más oscura con relación al resto de estructuras. No tiene bordes definidos y con frecuencia se nota en el centro un punto brillante que corresponde a la Fóvea central, la depresión que posee. El examen de la Mácula se realiza al final del examen oftalmológico, para no interferir en ese sitio con la sensibilidad a la luz.

FUNDoscopíA. Técnica del examen.

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente o acueste, dirigiendo la vista hacia un punto al frente o arriba, en un sitio oscuro o en penumbra. 3. Examine el ojo derecho del paciente, con su ojo derecho. 4. Eleve el párpado superior con el dedo pulgar izquierdo. 5. Dirija la luz del Oftalmoscopio hacia la pupila, a una distancia de 40 cm iniciando con dioptrías "+ 6 negro" ó " cero". 6. Observe el reflejo naranja de la retina. Acérquese a 5 cm del ojo e identifique las es­ tructuras externas moviendo el disco de las dioptrías hasta obtener el enfoque adecuado. 7. Reconozca las características de la Papila en el fondo del ojo. 8. Observe el calibre de los vasos, pulsaciones, ramificaciones y la luz reflejada. 9. Dirija la luz del oftalmoscopio hacia el lado temporal e identifique la Mácula Lútea. 10. Repita los pasos del 4 al 9. (Ojo izquierdo del paciente se examina con el ojo

izquierdo del clínico).

11. Interprete el resultado del examen. Características: color, condiciones de la pupila y de la papila, vasos sanguíneos, Mácula y bilateralidad.

Examen físico de la cabeza (1" parte)

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Tercer par Craneal: MOTOR OCULAR COMÚN Cuarto par Craneal: PATÉTICO Sexto par Craneal: MOTOR OCULAR EXTERNO. Nociones anatómicas: Los tres nervios actúan en los músculos extrínsecos del ojo, para la movmzación del mismo. El Tercer Par tiene el núcleo de origen en el piso del Acueducto de Silvia, en el área de la Protuberancia, y emerge por la parte media de los Pedúnculos Cerebrales. Se dirige adelante penetrando al espesor de la pared externa del Seno Cavernoso, junto con el nervio Patético y la rama Oftálmica del V par, Trigémino. Al nivel de la órbita se divide en dos ramas: Superior e Inferior. La rama Superior inerva a los músculos del ojo Recto Superior y Elevador del párpado superior. La rama Inferior inerva a los músculos Rectos Interno e Inferior y al Oblicuo Menor. Además existen fibras de tipo Parasimpático que a través de los nervios Ciliares, penetrando al interior del ojo, inervan el esfínter de la pupila y el músculo Ciliar, para la acomodación del Cristalino. El Cuarto par, Patético, tiene el núcleo de origen debajo del nervio anterior, siempre en el piso del Acueducto de Silvio. Se dirige a la parte dorsal de este Acueducto, atraviesa la línea media entrecruzándose con el nervio del lado opuesto (es el único par craneal que se cruza totalmente en la línea media). Emerge a un lado del frenillo de la Válvula de Vieussens, contornea la cara externa del pedúnculo cerebral y penetra al espesor de la pared externa del Seno Cavernoso, acompañando al Tercer Par. Ya en la órbita se dirige al músculo Oblicuo Mayor, en donde se distribuye. El Sexto par, Motor ocular Externo, se origina por debajo del precedente, ya en el piso del Cuarto Ventrículo . Las fibras atraviesan la Protuberancia Anular, para emerger en la cara anterior del Bulbo Raquídeo, en el surco Bulbo-Protuberancial, a un lado del Agujero Ciego que es de posición central. Al nivel de la Silla turca penetra al interior del Seno Cavernoso, colocándose por fuera de la arteria Carótida Interna. Por último entra a la órbita y se distribuye en el músculo Recto Externo. Estos tres pares de nervios se consideran Motores, pero también llevan algunas fibras para la sensibilidad profunda, las cuales mantienen la actitud del ojo durante las modificaciones de la mirada en estado de vigilia.

Examen físico de la cabeza (1 8 Parte)

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Resumen del MOVIMIENTO OCULAR

Movimiento Arriba y adentro: Arriba y afuera: Abajo y adentro: Abajo y afuera: Adentro: Afuera:

Músculo RECTO SUPERIOR

OBLICUO MENOR

RECTO INFERIOR

OBLICUO MAYOR

RECTO INTERNO

RECTO EXTERNO

PAR CRANEAL

ACCiÓN SOBRE:

111 Par (Motor Ocular Común) •••-------------•••••••••••• --••• -----••••••••

Constricción pupilar. Músculos Ciliares. Músculo Recto Superior. Músculo Recto Interno. Músculo Recto Inferior. Músculo Oblicuo Menor

IV Par (Patético) ---•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••-.----•••••••••

Músculo Oblicuo Mayor.

VI Par (Motor Ocular Externo) •••••••••••••---••••••••••••••••••••• -•••••

Músculo Recto Externo

Exploración: El examen de los pares craneales I I 1, I V Y V I se hace en conjunto y comprende los siguientes aspectos:

Examen del párpado superior. 1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y colóquese frente a él(ella), a la misma altura. 3. Solicítele que cierre y abra los párpados tres veces. Observe la hendidura, bordes palpebrales y saco lagrimal. 4. Evalúe la simetría, forma, tamaño y cierre de los párpados y las características de las pestañas. 5. Pídale que abra los párpados y dirija la mirada hacia arriba. 6. Con el pulgar descienda el párpado inferior y examine la conjuntiva bulbar, palpe· bral y conducto lagrimal derecho. 7. Solicite que dirija la mirada hacia abajo y cierre los párpados. 8. Evalúe y compare la movilidad del párpado superior. 9. Coloque un hisopo sobre el párpado superior derecho y eviértalo tirando de las pes· tañas con suavidad hacia arriba y describa el color, humedad y vascularidad de la conjuntiva. 10. Retire el hisopo y solicítele que parpadee de nuevo. 11. Repita los pasos del 5 al 10 para examinar el ojo izquierdo. 12. Interprete el resultado: 1: condiciones de los párpados, pestañas y anexos oculares. 2: movimientos, color, humedad, vascularidad de ambos ojos.

Examen físico de la cabeza (1" parte)

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El párpado Superior contiene dos músculos: el Orbicular, inervado por el nervio Facial (VII par), y el músculo Elevador, inervado por el Motor Ocular Común (111 par), que son antagonistas en su acción, y del equilibrio tónico inverso depende la amplitud de la hendidura palpebral. Durante la Inspección se aprecia el estado en que estos párpados se encuentran, es decir, si están a la misma altura, o si uno desciende más que otro, o si está cerrada totalmente la hendidura palpebral en uno de los lados. Recuérdese que normalmente el borde libre del párpado superior cubre el tercio superior del iris y la córnea. Cuando está más descendido de lo normal se estrecha la hendidura palpebral, se habla de Ptosis, y es signo de parálisis del I I I par. Si se encuentra más elevado y permite ver la esclerótica arriba del iris, lo denominamos Lagoftalmos y nos indica parálisis del VII par.

Movilidad ocular

1. Explique el examen a su paciente. 2. En un sitio con buena iluminación, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmóvil y la vista al frente. 3. Sitúese frente a él (ella) a 1 metro de distancia, a la misma altura yexa­ mine la posición de los ojos. 4. Coloque un lápiz a 35 cm de la raíz nasal y muévalo arriba, abajo, luego a derecha e izquierda. 5. Mida 35 cm de la raíz nasal y sitúe el borrador de un lápiz a esa distan­ cia. Luego acérquelo lentamente a la raíz nasal. 6. Observe los movimientos de ambos globos oculares. 7. Retírese 6 metros y observe nuevamente la posición de los ojos. 8. Interprete el resultado del examen: movimientos oculares arriba, abajo, a los lados y la convergencia de ambos ojos.

Se presta atención especial a los movimientos de ambos ojos: simultáneos entre el globo ocular y el párpado superior, de convergencia y existencia o no de desplazamientos anormales.

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Examen físico de la cabeza (1" Parte)

Paso 4. A la derecha

Paso 4. Arriba

Paso 4. Abajo

Paso 5. Convergencia

Examen de la PUPILA

1. Explíquele el examen a su paciente. 2. En un sitio con buena iluminación, pida que se siente y permanezca con la ca­ beza inmóvil observando un punto fijo. 3. Colóquese a la misma altura. 4. Evalúe forma, situación, tamaño, número y simetría de las pupilas. 5. Oscurezca parcialmente el cuarto conservando visibilidad adecuada. 6. Dirija la luz de la lámpara a la pupila derecha y observe la respuesta (Reflejo Directo). 7. Repita el paso 4 para examinar la pupila izquierda. 8. Dirija la luz hacia la pupila derecha y observe la respuesta en la pupila izquier­ da (Reflejo Indirecto o Consensual). 9. Dirija la luz hacia la pupila izquierda y observe la respuesta en la pupila de­ recha. 10. Interprete el resultado del examen. En forma bilateral: número, forma, situa­ ción, tamaño, simetría de ambas pupilas, contracción a los estímulos y nervio o sistema que interviene en ellos.

Examen físico de la cabeza (1" parte)

191

La Pupila es el orificio central del Iris, de forma circular y contorno regular. Es mayor en las personas jóvenes y en la niñez. Presenta el mismo tamaño de un lado y otro, con respuesta similar al recibir iluminación de distinta intensidad.

Paso 6

Paso 8

Los movimientos de la pupila son: Contracción y Dilatación. Las fibras contráctiles de la pupila (Esfínter de la pupila), son inervadas por el I I I par craneal. Las fibras dilatadoras proceden del Sistema Simpático. La pupila se contrae al ser expuesta a la luz, en la acomodación y la convergencia. Se observará la forma de la misma, que normalmente es circular. Si es irregular se denomina Discoria. La situación es central la mayor parte de las veces y en ocasiones es excéntrica, lo que se conoce con el término de: Ectopia Pupilar. Luego evaluamos el tamaño, cuyo diámetro normal varía entre 2 y 4 milímetros, dependiendo de la intensidad de luz que recibe. Cuando existe desigualdad en las medidas de las pupilas, hablaremos de Anisocoria. Si el diámetro es menor de 2 mm, se dirá que es una pupila Miótica, o se habla de Miosis. Si es mayor de 4 mm, se dirá Midriática ó Midriasis. Al existir más de una pupila, se denomina Policoria. En el paso 6 arriba expuesto, evaluamos el Reflejo Directo y con el paso 8, el Reflejo Indirecto o Consensual, cuyas reacciones son prácticamente iguales, ya que con uno y otro estímulo la pupila de ambos ojos se contrae. El Reflejo a la Acomodación ya la Convergencia se obtienen si se indica al(la) paciente, que mire un objeto colocado al frente, en la línea media, a algunos centímetros de la cara, observándose en ese momento la contracción pupilar. Con frecuencia se investigan inmediatamente después de los Reflejos pupilares, Directo e Indirecto o Consensual.

PALPACiÓN Para la aplicación de este método en la evaluación de la vista y especialmente del globo ocular, el examinador debe ser gentil en las maniobras.

EXAMEN DE LA PRESiÓN INTRAOCULAR.

1. Explique el examen a su paciente. 2. Solicítele que cierre los párpados. 3. Colóquese frente a él (ella) y comprima gentilmente el globo ocular derecho con la yema de los dedos índices de ambas manos, o el índice y medio de una mano. Perciba el tono y elasticidad del ojo. 4. Indíquele que abra los párpados. 5. Repita los pasos 3 y 4, para examinar el ojo izquierdo y compare. 6. Interprete el resultado del examen: Descripción bilateral del tono y elastici­ dad ocular.

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Examen físico de la cabeza (1" Parte)

Normalmente esta presión se percibe firme, no dura ni blanda, como la consistencia de un borrador o la punta de la nariz. En casos de deshidratación, esta presión disminuye y el globo ocular se palpa blando, mientras que en caso de Glaucoma, la presión aumenta y el ojo se encuentra endurecido. Los Oftalmólogos poseen un aparato para medir específicamente esta presión, el Tonómetro, con el que se determina que la presión intraocular normal es de 20 mm de Hg.

Paso 3. Palpación del ojo con los dos dedos índices.

Paso 3. Palpación del ojo con dedos índice y medio.

La palpación de los párpados permitirá reconocer pequeñas masas dolorosas y con cambios de temperatura en el borde de los párpados (Orzuelos) o bien, no dolorosos, movibles, en el espesor mismo del párpado (Chalazión). Ante cualquier masa deben describirse las características: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Comprima además el saco Lagrimal, en la parte interna de los párpados, haciendo presión sobre el hueso Nasal y el Unguis. Si existe obstrucción a este nivelo del Conducto Lacrimo-nasal, se notará un reflujo de líquido hacia el conducto Lagrimal, que puede ser acuoso, mucoide o purulento.

Para el examen del resto de estructuras oculares, proceda de la siguiente forma:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se siente y dirija la mirada hacia arriba. 3. Con el dedo pulgar descienda el párpado inferior y examine la conjuntiva bulbar y palpebral, y el Conducto Lagrimal. 4. Solicítele que dirija la mirada hacia abajo y cierre los párpados. 5. Coloque un hisopo sobre el párpado superior y eviértalo tirando gentil­ mente de las pestañas, hacia arriba. 6. Repita el procedimiento con el ojo opuesto. 7. Interprete el resultado del examen: evaluación de la Conjuntiva bulbar y palpebral, ejecución de la maniobra.

Examen físíco de la cabeza (1" parte)

Paso 3

193

Paso 4

Paso 5

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