CAPÍTULO 107 - Infección Por VIH y Sida

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Harrison. Manual de Medicina, 20e

CAPÍTULO 107: Infección por VIH y sida

DEFINICIÓN El sida fue originalmente definido de manera empírica por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease

Control) como “la presencia de una enfermedad de diagnóstico confiable que al menos es indicativa de forma moderada de un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células en ausencia de cualquier causa conocida para tal defecto”. Tras el reconocimiento del virus causante, el VIH, y el desarrollo de pruebas sensibles y específicas para la infección por este virus, la definición de sida ha sufrido una revisión sustancial. La definición de vigilancia actual clasifica a las personas infectadas por el VIH en función de las condiciones clínicas asociadas y los recuentos de linfocitos T CD4+ (cuadros 197–1 y 197–2, p. 1394, en HPMI­20). Desde un punto de vista práctico, el clínico debe ver la enfermedad por VIH como un espectro de trastornos que van desde la infección primaria, con o sin el síndrome de VIH agudo, hasta el estado de infección asintomática, hasta la enfermedad avanzada caracterizada por infecciones oportunistas y neoplasias.

ETIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN El sida es causado por la infección con los retrovirus humanos VIH­1 o 2. El VIH­1 es la causa más común en todo el mundo. Estos virus se transmiten por contacto sexual, por transfusión de sangre o productos sanguíneos contaminados, mediante el intercambio de agujas y jeringas contaminadas entre los usuarios de drogas inyectables (IDU, injection drug users); durante el parto o en la etapa perinatal de madre a hijo, o a través de la leche materna. Existe un riesgo laboral de infección definitivo, aunque pequeño, para los trabajadores de la salud y el personal de laboratorio que trabajan con muestras infectadas por el VIH, generalmente debido a lesiones causadas por instrumentos afilados contaminados. El riesgo de transmisión del VIH de un trabajador de la salud infectado a sus pacientes a través de procedimientos invasivos es extremadamente bajo.

EPIDEMIOLOGÍA A partir del 1 de noviembre de 2017, se estima que 1.8 millones de personas han sido infectadas con el VIH y 1.1 millones de personas viven en la actualidad con el VIH en Estados Unidos; aproximadamente 13% de estas personas desconoce que están infectadas. Alrededor de 693 000 personas con un diagnóstico de sida han muerto. Sin embargo, la tasa de mortalidad por sida ha disminuido sustancialmente en las últimas dos décadas, principalmente debido al mayor uso de medicamentos antirretrovirales efectivos. Se estima que 40 000 personas se infectan cada año en Estados Unidos; esta cifra se ha mantenido estable durante al menos 15 años. Entre los adultos y adolescentes recién diagnosticados con infección por VIH en 2017, ~80% eran hombres y ~20% eran mujeres. De los nuevos diagnósticos de VIH/sida, 68% se debió al contacto sexual de hombre a hombre, 23% al contacto heterosexual y 6% a los IDU. La infección por VIH/sida es una pandemia mundial, especialmente en los países en desarrollo. A finales de 2017, el número estimado de casos de infección por el VIH en todo el mundo era de ~36.9 millones, de los cuales más de dos tercios se encontraban en África subsahariana, ~47% de los casos eran mujeres y 2.6 millones eran niños. En 2017 hubo 1.8 millones de nuevas infecciones por VIH en todo el mundo y 940 000 muertes.

FISIOPATOLOGÍA E INMUNOPATOGENIA El sello distintivo de la enfermedad por VIH es una profunda inmunodeficiencia que resulta de una deficiencia progresiva cuantitativa y cualitativa del subconjunto de linfocitos T conocidos como linfocitos T cooperadores, los cuales se definen fenotípicamente por la expresión en la superficie celular de la molécula CD4, que funciona como el receptor celular primario para el VIH. Un correceptor debe estar presente con CD4 para la entrada eficiente del VIH­1 en las células blanco. Los dos correceptores principales para el VIH­1 son los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4. El linfocito T CD4+ y, en menor grado, las células del linaje de monocitos son los principales blancos celulares del VIH.

Infección primaria Downloaded 2024­2­16 11:3 A  Your IP is 190.62.6.223 +, predominantemente los linfocitos T, pero también los monocitos o células Después de la transmisión inicial, el virus infecta las células CD4 Page 1 / 16 CAPÍTULO 107: Infección por VIH y sida, dendríticas derivadas de la médula ósea. Tanto durante esta etapa inicial como más tarde en la infección, el sistema linfoide es un sitio importante ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility para el establecimiento y la propagación de la infección por VIH. El tejido linfoide asociado al intestino (GALT, gut­associated lymphoid tissue) cumple una función en el establecimiento de la infección y en la reducción precoz de los linfocitos T CD4+ de memoria.

de la molécula CD4, que funciona como el receptor celular primario para el VIH. Un correceptor debe estar presente con CD4 para la entrada eficiente Universidad Santiago de Compostela + y, del VIH­1 en las células blanco. Los dos correceptores principales para el VIH­1 son los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4. El linfocito T CD4 en menor grado, las células del linaje de monocitos son los principales blancos celulares del VIH.

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Infección primaria Después de la transmisión inicial, el virus infecta las células CD4+, predominantemente los linfocitos T, pero también los monocitos o células dendríticas derivadas de la médula ósea. Tanto durante esta etapa inicial como más tarde en la infección, el sistema linfoide es un sitio importante para el establecimiento y la propagación de la infección por VIH. El tejido linfoide asociado al intestino (GALT, gut­associated lymphoid tissue) cumple una función en el establecimiento de la infección y en la reducción precoz de los linfocitos T CD4+ de memoria. Esencialmente, todos los pacientes se someten a una etapa virémica durante la infección primaria; en algunos pacientes esto se asocia con el “síndrome retroviral agudo”, una enfermedad similar a la mononucleosis (véase más adelante). Esta fase es importante en la diseminación del virus a los órganos linfoides y otros órganos en todo el cuerpo, y la replicación viral en última instancia está contenida sólo parcialmente por el desarrollo de una respuesta inmunitaria específica contra el VIH.

Establecimiento de la infección crónica y persistente A pesar de la respuesta inmunitaria robusta que se genera después de la infección primaria, el virus no se elimina del cuerpo. En cambio, se desarrolla una infección crónica que persiste durante un tiempo medio de 10 años antes de que el paciente no tratado se enferme clínicamente. Durante este periodo de latencia clínica, el número de linfocitos T CD4+ disminuye gradualmente, y pocos signos o síntomas clínicos pueden ser evidentes. Sin embargo, la replicación viral activa casi siempre se puede detectar como viremia plasmática y en el tejido linfoide. El nivel de viremia en estado estable (denominado punto de ajuste viral) entre ~6 meses a 1 año después de la infección tiene importantes implicaciones en el pronóstico para la progresión de la enfermedad del VIH; los individuos con un punto de ajuste viral bajo entre 6 meses y 1 año después de la infección progresan a sida más lentamente que aquellos cuyo punto de ajuste es muy alto en ese momento (fig. 197–22, p. 1410, en HPMI­20). FIGURA 107–1

Pruebas serológicas para el diagnóstico de infección por VIH­1 o VIH­2. A. Algoritmo que incluye el uso de un Western blot. *El resultado dudoso de Western blot, entre 4 y 6 semanas después, reduce la probabilidad de infección por VIH. Sin embargo, debe repetirse dos veces a intervalos de 3 meses para descartar la infección por VIH. Por otro lado, se puede analizar el antígeno p24 del VIH­1 o el RNA del VIH. EIA, inmunoensayo enzimático. B . Algoritmo de CDC que no incluye el uso de un Western blot. (Adaptado de CDC Stacks: Quick reference guide—Laboratory testing for the

diagnosis of HIV infection: updated recommendations 2014. Disponible en: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/23446).

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dudoso de Western blot, entre 4 y 6 semanas después, reduce la probabilidad de infección por VIH. Sin embargo, debe repetirse dos veces a intervalos Universidad Santiago de Compostela de 3 meses para descartar la infección por VIH. Por otro lado, se puede analizar el antígeno p24 del VIH­1 o el RNA del VIH. EIA, inmunoensayo Access Provided by:

enzimático. B . Algoritmo de CDC que no incluye el uso de un Western blot. (Adaptado de CDC Stacks: Quick reference guide—Laboratory testing for the

diagnosis of HIV infection: updated recommendations 2014. Disponible en: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/23446).

Enfermedad avanzada por VIH En pacientes sin tratamiento o en pacientes en los que el tratamiento no ha controlado la replicación viral (véase más adelante), después de un periodo (a menudo años), los recuentos de los linfocitos T CD4+ caerán por debajo de un nivel crítico (~200/μL), por lo que se volverán muy susceptibles a enfermedades oportunistas. La presencia de un recuento de linfocitos T CD4+ 3 meses. Los niveles de antígeno plasmático p24 aumentan durante las primeras semanas después de la infección, antes de la aparición de anticuerpos antiVIH. En la figura 107–1 se muestra una guía para el uso de estas pruebas serológicas en el diagnóstico de infección por VIH. El VIH se puede cultivar directamente a partir de células de sangre periférica, plasma o tejido, pero esto se hace más comúnmente en un entorno de investigación. El material genético del VIH se puede detectar mediante PCR con transcriptasa inversa (RT­PCR), ADN ramificado (bADN, branched ADN) o un análisis basado en la secuencia de ácido nucleico (NASBA, nucleic acid sequence­based assay). Estas pruebas son útiles en pacientes con un EIA positivo o indeterminado y un Western indeterminado. Dichas pruebas se vuelven positivas temprano en la infección y generalmente serán positivas en pacientes en quienes las pruebas serológicas pueden no ser confiables (como aquellos que tienen hipogammaglobulinemia).

MONITOREO POR MEDIO DE ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH La medición del recuento de linfocitos T CD4+ y el nivel de RNA del VIH en plasma son componentes importantes de la valoración y el monitoreo de rutina de las personas infectadas por el VIH. El recuento de linfocitos T CD4+ es un indicador generalmente aceptado de la competencia inmunitaria del paciente con infección por VIH, y existe una estrecha relación entre el recuento de linfocitos T CD4+ y las manifestaciones clínicas del sida (fig. 197–32, p. 1428, en HPMI­20). Los pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ 1 mes en ausencia de causa explicable. Enfermedad neurológica: La más común es la enfermedad neurocognitiva asociada al VIH (HAND, HIV­associated neurocognitive disease); otras complicaciones neurológicas son las infecciones oportunistas como la toxoplasmosis y la meningitis criptocócica, el linfoma primario del CNS, el sarcoma de Kaposi del CNS, la meningitis aséptica, la mielopatía, la neuropatía periférica y la miopatía. Enfermedades infecciosas secundarias: Los agentes infecciosos secundarios comunes abarcan P. jirovecii (neumonía), CMV (coriorretinitis, colitis, neumonitis, adrenalitis), Candida albicans (aftas orales, esofagitis), M. avium intracellulare (infección localizada o diseminada), M. tuberculosis (pulmonar o diseminada), Cryptococcus neoformans (meningitis, enfermedad diseminada), Toxoplasma gondii (encefalitis, tumor intracerebral), virus herpes simple (lesiones mucocutáneas graves, esofagitis), Cryptosporidium spp. o Isospora belli (diarrea), virus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva), patógenos bacterianos (neumonía, sinusitis, piel). Neoplasias secundarias: Sarcoma de Kaposi (cutáneo y visceral, curso más fulminante que en pacientes no infectados por VIH), linfoma (principalmente linfocitos B, puede ser del CNS o sistémico). El sarcoma de Kaposi, los linfomas de la cavidad corporal y la enfermedad de Castleman diseminada se asocian con la infección por HHV­8, mientras que los linfomas de linfocitos B a menudo se asocian con el EBV. Otras enfermedades: Se puede ver una variedad de síndromes específicos de órganos en personas infectadas por VIH, ya sea como manifestaciones primarias de la infección por VIH o como complicaciones del tratamiento. Las enfermedades que se asocian comúnmente con el envejecimiento también se observan con una mayor frecuencia en la infección por VIH.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO Infección por VIH

Los principios generales del tratamiento de los pacientes son el asesoramiento, el apoyo psicosocial y la detección de infecciones y otras enfermedades, y requieren un conocimiento exhaustivo de los procesos de la enfermedad asociados con la infección por VIH (Véase también Capítulo 197, HPMI­20). TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

La piedra angular del tratamiento médico de la infección por VIH es el tratamiento antirretroviral combinado, o cART (Véase Cuadro 107–2). La supresión de la replicación del VIH es un componente importante para prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los datos de estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios han demostrado que, con pocas excepciones, el cART debe administrarse a todas las personas infectadas por el VIH y que también se asocia con un riesgo muy bajo de transmitir la infección a una pareja no infectada. Sin embargo, varias preguntas importantes relacionadas con el tratamiento de la enfermedad por VIH carecen de respuestas definitivas. Entre ellas se encuentra cuál es el mejor régimen inicial de cART, cuándo se debe cambiar un régimen dado y qué medicamentos en un régimen se deben modificar cuando se realiza un cambio. Las pautas de tratamiento disponibles en la actualidad facilitan estas elecciones (véase más adelante). Los medicamentos que en la actualidad tienen licencia para el tratamiento de la infección por VIH se enumeran en el cuadro 107–2. Estos medicamentos se dividen en cuatro categorías principales: los que inhiben la enzima de la transcriptasa inversa viral, los que inhiben la enzima proteasa viral, los que inhiben la penetración viral y los que inhiben la enzima integrasa viral. Además, se han autorizado más de una docena de medicamentos combinados de dos o más agentes (cuadro 107–2A). Existen numerosas interacciones entre los medicamentos que deben tenerse en cuenta al usar fármacos antirretrovirales. Downloaded 2024­2­16 11:3 A  Your IP is 190.62.6.223 Page 6 / 16 CAPÍTULO 107: Infección por VIH y sida, Análogos de nucleósidos/nucleótidos ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Estos agentes actúan causando la terminación prematura de la cadena de ADN durante la transcripción inversa de RNA viral a ADN proviral y deben usarse en combinación con otros agentes antirretrovirales. El uso más común es junto con otro análogo de nucleósido/nucleótido y un inhibidor de

se realiza un cambio. Las pautas de tratamiento disponibles en la actualidad facilitan estas elecciones (véase más adelante). Los medicamentos que Universidad Santiago de Compostela en la actualidad tienen licencia para el tratamiento de la infección por VIH se enumeran en el cuadro 107–2. Estos medicamentos se dividen en Access Provided by: cuatro categorías principales: los que inhiben la enzima de la transcriptasa inversa viral, los que inhiben la enzima proteasa viral, los que inhiben la penetración viral y los que inhiben la enzima integrasa viral. Además, se han autorizado más de una docena de medicamentos combinados de dos o

más agentes (cuadro 107–2A). Existen numerosas interacciones entre los medicamentos que deben tenerse en cuenta al usar fármacos antirretrovirales. Análogos de nucleósidos/nucleótidos

Estos agentes actúan causando la terminación prematura de la cadena de ADN durante la transcripción inversa de RNA viral a ADN proviral y deben usarse en combinación con otros agentes antirretrovirales. El uso más común es junto con otro análogo de nucleósido/nucleótido y un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido o un inhibidor de la proteasa (véase más adelante). Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Estos agentes interfieren con la función de la transcriptasa inversa del VIH­1 al unirse a regiones fuera del sitio activo y causar cambios conformacionales en la enzima que la hacen inactiva. Cinco miembros de esta clase, nevirapina, delavirdina, efavirenz, etravirina y rilpivirina están disponibles en la actualidad para uso clínico. Estos medicamentos tienen licencia para su uso en combinación con otros antirretrovirales. Inhibidores de la proteasa

Estos medicamentos son inhibidores potentes y selectivos de la enzima proteasa del VIH­1 y son activos en el rango nanomolar. Al igual que con otras clases de medicamentos antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa deben usarse sólo en combinación con otros medicamentos antirretrovirales. Inhibidores de la penetración del VIH

Estos agentes actúan al interferir con la unión del VIH a su receptor o correceptor o al interferir con el proceso de fusión. Una variedad de moléculas pequeñas que se unen a los correceptores del VIH­1 se encuentran en la actualidad en ensayos clínicos. Los primeros medicamentos en esta clase en obtener la licencia son el inhibidor de fusión enfuvirtida y el inhibidor de la penetración maraviroc. Inhibidores de la integrasa del VIH

Estos medicamentos interfieren con la integración del ADN proviral en el genoma de la célula del hospedero. El primer agente de esta clase, raltegravir, fue aprobado en 2007 para su uso en pacientes con experiencia en el tratamiento. Otros tres inhibidores de la integrasa, dolutegravir, elvitegravir y bictegravir, también tienen licencia. Elección de la estrategia de tratamiento antirretroviral

La gran cantidad de agentes antirretrovirales disponibles hace que el tema del tratamiento antirretroviral sea uno de los más complicados en el manejo de pacientes infectados por el VIH. Los principios del tratamiento para la infección por VIH han sido articulados por un panel patrocinado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (cuadro 107–3). En la actualidad, la mayoría de las pautas recomiendan cART para cualquier persona con un diagnóstico de infección por VIH. Además, se puede administrar un curso de tratamiento de 4 semanas a personas no infectadas inmediatamente después de una exposición de alto riesgo al VIH (véase más adelante). Cuando se toma la decisión de iniciar el tratamiento, el médico debe decidir qué medicamentos usar en el régimen inicial. Las opciones para el tratamiento inicial que se usan más comúnmente en la actualidad se enumeran en el cuadro 107–4. En la actualidad no hay datos claros sobre los cuales basar una distinción entre estos enfoques. Luego del inicio del tratamiento, se debe esperar una reducción de 1 log (diez veces) en el RNA del VIH en plasma dentro de 1 a 2 meses; finalmente una disminución en el RNA del VIH en plasma a