CAPD Baxter

 

MAKALAH Continouos Ambulatory Peritoneal Dialysis Sejarah dan perkembangan dialysis peritoneal.

Ruang Hemodialisa RSSA Malang 2007 1

 

Daftar Isi 1. Ed Edit itor oria iall 2. Dasa Dasarr P Perit eritonea oneall Di Dialis alisis is 3. Lang Langkah kah Perta Pertama ma Menuj Menuju u Periton Peritoneal eal Diali Dialisis sis 4. Kate Kateter ter Dialisis Dialisis Peri Peritone toneal al 5. Kan Kanton tong g dan dan T Tabu abung ng 6. Zaman Continous Ambulator Ambulatory y Perit Peritoneal oneal Dy Dyalisis alisis (CAPD) 7. Auto Automat mated ed Peri Peritone toneal al Dialy Dialysis sis (AP (APD) D) 8. Baru, C Cairan airan P Peritoneal eritoneal Dialysis yang B Biocompatible iocompatible 9. Dia Diagno gnosa sa Keperaw Keperawata atan n

2

 

1.Editorial

Peritoneal Dialysis – dari dulu hingga sekarang

Ketika Ket ika simpt simptom om ur uremi emia a ter terdap dapat at pad pada a tub tubuh uh,, ini ini mer merupa upakan kan pertanda bahwa ginjal tidak berfungsi secara normal atau telah berhee ber heenti nti men menya yarin ring g ra racun cun dari dari da darah rah.. Ber Berasa asall dar darii bah bahasa asa yuna yu nani ni

“u “ure remi mia” a”

men enun unju jukk kkan an

ba bahw hwa a

ke kewa wasp spad adaa aan n

ak akan an

penyakit ini jauh daripada kemampuan kita dalam mengobati orang yang terkena penyakit ini. Hanya dalam beberapa ratus tah ahu un

pen enel eliiti tian an

medi dis s

te tellah

mampu

untu tuk k

me mellet etak akka kan n

landasan untuk mengganti fungsi ginjal melalui dialisis.

Seca Se cara ra esen esensi sial al,, te terd rdap apat at dua dua tipe tipe di dial alis isis is:: he hemo modi dial alis isis is,, diutamakan diutama kan pada 90% pasi pasien en dial dialisis isis,, dan peri peritone toneal al dial dialisis isis.. Untuk kali ini kami akan coba memberikan laporan detil tentang perriton pe itonea eall

dia iali lis sis is..Met eto ode

pe perraw awat ata an

rumah ahan an

dia dialis lisis

menggunakan peritoneum sebagai membran dialisis

Kemajuan pertama pada perawatan tipe ini terjadi pada tahun 1920an, tapi masih membutuhkan bebeerapa penemuan pada dekade dek ade se selan lanjut jutnya nya un untuk tuk me membu mbuat at dia diali lisi sis s per perito itone neal al da dapat pat diakse dia kses s pad pada a sej sejuml umlah ah be besar sar pasien pasien den dengan gan pen penyak yakit it gi ginja njal. l. Kemajuan ini dicapai dengan mendedikasikan pada dokter dan ilmua ilmuan n yan yang g me menge ngera rahka hkan n us usaha aha dan pe penem nemuan uan-- pen penemu emuan an untuk selalu meningkatkan kemungkinan perawatan.

Pada Pa da lemb lembar ar beri beriku kut, t, ka kami mi memb member erik ikan an pe peng ngen enal alan an pa pada da sejarah yang mempesona pada dilisis peritoneal dan penemuanpen pe nem emua uan n

3

yan ang, g,

pad pada

ha harri

ini ini,

memb mba ant ntu u

mem emas asti tika kan n

 

kehidupan yang lebih panjang dan lebih baik pada lebih dari 160.000 pasien dialisis peritoneal diseluruh dunia.

4

 

2.Dasar dialisis peritoneal

Seperti yang telah dijelaskan didepan, dialisis peritoneal adalah salah

satu

dari

sua

metode

yang

dikembangkan

untuk

menghilan menghi langka gkan n racun racun dan kel kelebi ebiha han n air dar darii tu tubuh buh ma manu nusia sia.. Lapisan Lapi san abdo abdomen men (per (periton itoneum) eum) adal adalah ah sebu sebuah ah mem membran bran tipi tipis s dan berkilau yang memiliki permukaan dengan luas dua meter perrsegi pe segi

dan

men enu utupi tupi

selur uruh uh

rong ngg ga

abd bdom omen en..

Kar aren ena a

peritoneum memiliki sirkulasi darah yang bagus, ini merupakan sebuuah filter membran alami yang sempurna.

Dial Di alis isis is

pe peri rito tone neal al

me mem man anfa faat atka kan n

ka kara rakt kter eris isti tik k

te ters rseb ebut ut..

Pertama, sebu Pertama, sebuah ah cair cairan an spes spesialial- cair cairan an dial dialisis isis (dia (dialisa lisat. t. red:) red:)-dimasukan pada interval reguler pada rongga abdominal melalui kateter. Cairan ini berada di dalam peritoneum dan membuat metabo met aboli lism sme e yan yang g ber berger gerak ak dar darii pem pembul buluh uh dar darah ah ya yang ng kec kecil il menuju cairan dialisis. Dengan metabolit yang terkenal, seperti urea dan creatinine, seperti sejumlah substansi yang lain yang berkumpul dalam darah pada pasien dialisis tapi secara normal dihila dih ilangk ngkan an ole oleh h gin ginjal jal yan yang g seh sehat. at. Cai Cairan ran di diali alisis sis me memba mbawa wa subs su bsta tans nsii

te ters rseb ebut ut

kemu kemudi dian an

di dipi pind ndah ahka kan n

be bebe bera rapa pa

jam jam

kemudian melalui kateter dan digantikan dengan cairan yang baru.

Sebagai tambahan pada metabolisme, kelebihan air juga harus dipindah dipi ndahkan kan dari tubuh pasi pasien. en. Kare Karena na itu, gula dita ditambah mbahkan kan pada cairan dialisi dialisis s deng dengan an kons konsentr entrasi asi jauh lebi lebih h ting tinggi gi dari pada yang ada dalam darah. Hal ini hanya memberi satu opsi

5

 

atas penyeimbangan konsentrasi: aliran air dari darah melewati membran dan menuju cairan dengan isi gula yang tinggi.

3.Langkah pertama menuju dialisis peritoneal

Istilah Kata “peritoneum” merujuk pada bahasa Yunani “peritonaion” dan da n be bera rart rtii “mer “meren enta tang ngka kan” n”.. Pe Peng ngus usah aha a pe pema maka kama man n pa pada da   jam jaman an Me Mesi sirr ku kuno no me meru rupa paka kan n or oran ang g pe pert rtam ama a ya yang ng me meli liha hatt sela se lapu putt pe peru rutt (p (per erit iton oneu eum) m) keti ketika ka me mere reka ka me memp mper ersi siap apka kan n orga or gan n pa pada da sa saat at in infl flue uent ntia iall ga gaya ya Me Mesi sir. r. Ta Tabi bib b yu yuna nani ni ya yang ng sangat terkenal Galen dan sarjana medis mempelajari abdomen yang terbuka pada gladiator yang terluka. Ahli anatomi dan ahli beda be dah h

te terd rdah ahul ulu u

me meng ngur urai aika kan n

uk ukur uran an

da dan n

ciri ciri

me memb mbra ran n

peri pe rito tone neal al ta tapi pi ga gaga gall un untu tuk k me mene nemu muka kan n de deti till st stru rukt ktur ur da dan n fungsinya. Penelitian tersebut diikuti oleh Friedrich Daniel von Recklinghausen pada tahun 1862, yang memberikan penjelasan ilmiah pertama kali mengenai komposisi sel-sel peritoneum.

Proses transport metabolis

Pada Pad a tah tahun un 1877, 1877, or orang ang Jer Jerman man yai yaitu tu G. Weg Wegne nerr mel melaku akukan kan expe ex peri rime men n pe pert rtam ama a pa pada da he hewa wan n un untu tuk k me meng ngam amat atii pr pros oses es transport tran sportasi asi metabolis metabolis yang terj terjadi adi pada peri peritone toneum. um. Seba Sebagai gai 6

 

contoh con toh,, di dia a men menyun yuntik tikkan kan cai cairan ran den dengan gan ber berma macam cam isi dan temp te mper erat atur ur

pa pada da

ke keli linc ncii

da dan n

me mene nemu muka kan n

ba bahw hwa a

se sebu buah ah

konsen kon sentra trasi si cai cairan ran gul gula a bis bisa a men menjad jadika ikan n pen pening ingkat katan an jumla jumlah h cairan

pada

rongga

abdomen.

Inilah

cara

G.

Wegner

menemukan menemu kan bas basis is dal dalam am me mengg nggun unaka akan n per perito itone neum um se sebag bagai ai pemin pem indah dahan an cai cairan ran,, ata atau u ul ultra trafil filtra trasi si per perito itone neal. al. Pa Pada da tah tahun un 1894 18 94,, du dua a oran orang g in ingg ggri ris, s, Erne Ernest st He Henr nry y St Star arli ling ng da dan n Al Alfr fred ed Herbert Tubby, m menemukan enemukan bahwa pemi pemindahan ndahan cairan cairan melal melalui ui peritoneum diakibatkan oleh pembuluh darah pada membran

Perawatan pertama pada manusia Stephen Hales dan Christopher Warrick, seorang ahli bedah dari Inggris, meletakkan “batu pertama” bagi dialisis peritoneal padä manu ma nusi sia a pa pada da ta tahu hun n 17 1744 44:: me mere reka ka me menc ncob oba a pa pada da pa pasi sien en berumur 50 tahun dengan ascites pada pemindahan kelebihan cair ca iran an ab abdo domi mina nall yang yang pe pert rtam ama a da dari ri pe pere remp mpua uan n se sebe belu lum m menggunakan pipa kulit untuk menginfus cairan berisi 50% air dan 50% an anggu ggurr (wi (wine) ne) pad pada a abd abdom omenn ennya. ya. Ba Bagai gaima manap napun, un, dialisi dial isis s peri peritone toneal al pert pertama ama pada pasi pasien en urem uremic ic dila dilakuka kukan n lagi beberapa waktu kemudian di Universitas Wurzburg oleh George Ganter. Pada tahun 1923, setelah melakukan eksperimen pada hewan, hew an, di dia a men mengin ginfus fus sa satu tu set seteng engah ah liter liter caira cairan n fis fisiol iologi ogis s – dengan konsentrasi garam yang sama dengan darah manusiadala da lam m ab abdo dome men n pa pada da wani wanita ta ya yan ng me mend nder erit ita a bu bunt ntu u pa pada da salu sa lura ran n ke kenc ncin ing g (u (ure rete ter) r).. Wa Wala laup upun un te tera rapi pi pa pada da wa wani nita ta itu itu

7

 

mengurangi gejala sementara, tapi pasien tersebut meninggal beberapa waktu kemudian.

Antara tahun 1942 dan 1938, sejumlah tim medis di Amerika Serikatt da Serika dan n Jer Jerman man mel melaku akukan kan per perawa awatan tan di diali alisis sis per perito itonea neall pertam per tamaa- secara secara berkal berkalaa- dan me memb mbukt uktika ikan n bah bahwa wa pro prosed sedur ur tersebut bisa menjadi pengganti sementara fungsi alami ginjal.

Pada tahun berikutnya, seleksi material yang seksama seperti porrselen po elen,,

loga gam, m,

late tex x

dan

kac kaca

yan ang g

bisa

dist diste erilka ilkan, n,

membuatnya bisa dipastikan kondisi higienis yang layak selama dial dialis isis is pe peri rito tone neal al.. Namu Namun, n, pr pros osed edur ur te ters rseb ebut ut ha hany nya a un untu tuk k pemakaian pema kaian ter terbatas batas,, seba sebagian gian besa besarr dala dalam m kait kaitanny annya a deng dengan an kurangnya metode yang aman dalam akses abdomen pasien.

4.Kateter dialisis peritoneal

Akses

yang

aman

ke

abdomen

pada

dialisis

peritoneal

disediakan oleh kateter. Dahulu, kateter tersebut berasal dari sebuah sebu ah pipa log logam am kecil kecil,, yan digun digunakan akan unt untuk uk mengak mengakses ses ke rongga abdomen. Tapi kemudian digantikan oleh selang oksigen dike dikemu mudi dian an hari ri.. Sout So uthw hwes este tern rn

Pada tah ahu un

Medi Medica call

Sc Scho hool ol

19 195 52 di

Ar Arth thu ur

Da Dall llas as

Gr Grol ollm lman an da darri

me meng ngem emba ban ngk gkan an

sebuah seb uah kat katete eterr yan yang g me membu mbuat at per perawa awata tan n di diali alisis sis per perito itone neal al layak lay ak pa pada da pas pasien ien den denga gan n ker kerusa usakan kan gin ginjal jal kro kroni nis. s. Gro Grollm llman an

8

 

menggu men ggunak nakan an wad wadah ah sat satu u lit liter er den dengan gan seb sebuah uah tu tutup tup di diman mana a pipa pipa plasti plastik k di dipas pasan angka gkan. n. Ide rev revolu olusio sione nerny rnya a men menggu ggunak nakan an kateter yang fleksibel daripada pipa yang kaku., seperti yang lakukan pada masa lalu. Sebagai tambahan, ujung pipa yang tetap di rongga abdomen memiliki beberapa lubang kecil untuk mengoptimalkan pemasukan dan pengeluaran cairan dialisis.

Pada Pa da wa wakt ktu u pe pera rang ng Kore Korea, a, seor seoran ang g Am Amer erik ika a Pa Paul ul Do Dool olan an meng me ngem emba bang ngka kan n sebu sebuah ah kate katete terr un untu tuk k

pe pema maka kaia ian n

jang jangka ka

panj pa njan ang g pa pada da ta tahu hun n 19 1959 59.. te terb rbua uatt da dari ri po poly lyet ethy hyle lene ne da dan n memiliki

geometri

peny pe nyum umba bata tan, n, da dan n

unik

pada

lubang

me mema maks ksim imal alka kan n

untuk

mencegah

juml jumlah ah alir aliran an..

Ri Rich char ard d

Ruben, seorang Amerika yang lain melakukan dialisis peritoneal pertama selama periode tujuh bulan, menggunakan menggunakan pipa Doolan seba se baga gaii pi pipa pa pe perm rman anen en ya yang ng bi bisa sa te teta tap p bera berada da di diro rong ngga ga abdomen. Hal ini menunjukkan bahwa para peneliti tidak hanya bertujuan untuk merawat pasien dengan penyakit akut tapi juga pasien dengan gagal ginjal kronis.

Pada

tahun

1968,

men enge gem mba ban ngk gkan an

seorang

sebu buah ah

Amerika

ka kate tete terr

yan ang g

Henry dinam amai ai

Tenckhoff  den enga gan n

namany nam anya. a. Kem Kemudi udian, an, penggu penggunaa naan n sec secara ara luas luas kat katete eterr telah telah membua mem buatny tnya a mu mungk ngkin in un untuk tuk mer merawa awatt pas pasien ien den dengan gan ga gagal gal ginjal kronis menggunakan penyakit peritoneal. Bagaimanapun, “tekni “te knik k pel peluba ubanga ngan n yan yang g ber berul ulang ang” ” be berar rarti ti mel melet etakk akkan an pip pipa a baru bar u pad pada a ron rongga gga abd abdom omen en un untuk tuk tia tiap p per perawa awatan tan.. Pr Prose osedur dur yang ya ng me mema maka kan n wa wakt ktu u in inii me meng ngga gang nggu gu pa pasi sien en da dan n an angg ggot ota a medi me dis. s. Te Tenc nckh khof offf se send ndir irii te tela lah h me mela laku kuka kan n pe peke kerj rjaa aan n he heba batt deng de ngan an te teta tap p memb membua uatt ka kate tete terr pa pada da wa wakt ktu u libu liburn rnya ya.. Jadi Jadi

9

 

katete kat eterr per perman manenn ennya ya tid tidak ak han hanya ya me menye nyedia diakan kanny nya a den dengan gan wakt aktu

luang ang

yan ang g

le lebi bih h

panjang jang,,

ta tap pi

juga me mem mber berikan ikan

pertolongan pada dialisis peritoneal lebih luas. Kateter Tenckoff  masih digunakan sampai sekarang. Terbuat dari silikon, memiliki sat atu u ata tau u dua ka kanc ncin ing g yan ang g mec ecm muda dah hka kan n pipa pipa naik aik ke peritoneum (selaput perut) dan masuk lapisan dalam jaringan penghubung.

10

 

5.Kantong dan tabung

Sebagai Seba gai tam tambahan bahan pada kate kateter, ter, perk perkemba embangan ngan kanto kantong ng dan tabung

juga

memberi

peranan

yang

menentukan

pada

kesuksesa kesu ksesan n jang jangka ka panj panjang ang dial dialisis isis peri peritone toneal. al. Pada kesu kesulita litan n yang yan g umu umum, m, radan radang g sel selapu aputt per perut ut (pe (peri riton toniti itis) s) me mengu ngura rangi ngi peny pe nyeb ebar aran an

Di Dial alys ysis is

Pe Peri rito tone neal al

Ma Mand ndir irii

Be Berk rkes esin inam ambu bung ngan an

(CAPD)

Sampai mus Sampai musim im gug gugur ur tah tahun un 198 1987, 7, laru larutan tan di diali alisis sis per perito itone neal al (Dialysat) hanya tersedia dalam kantong kaca, tersambung pada pipa

permanen

dengan

tabung

plastik.

Pasien

harus

menyertakan tabung pada pipa kapanpun mereka menambah atau memindah cairan. Karena banyaknya penyambungan dan pele pe lepa pasa san, n,

ba baha hay ya

in infe feks ksii

pe peri rito tone neal al

se sela lalu lu

bi bisa sa

te terj rjad adi. i.

Dimitrous Oreopolus Oreopolus dari Toronto akhirnya membuat CAPD yang praktis prak tis deng dengan an memperke memperkenalk nalkan an wada wadah h plas plastik tik pem pembuan buangan, gan, yang meng menguran urangi gi jumlah jumlah peri peritoni tonitis tis deng dengan an sign signifik ifikan. an. Keti Ketika ka caira cai ran n dia dialis lisis is diperg diperguna unakan kan pad pada a ro rongg ngga a abd abdomi ominal nal,, wa wadah dah plastik bisa digulung dan tetap terhubung pada tubuh pasien dalam dal am ja jangk ngka a wak waktu tu per perawa awatan tan.. Un Untuk tuk me memin mindah dahkan kan cai cairan ran,, wadah wad ah gulu gulunga ngan n di dibuk buka a dan gay gaya a gr gravi avitas tasii

men menari arik k cai cairan ran

diali dia lis s ya yang ng digun digunaka akan n dal dalam am kan kanton tong. g. Pa Pada da akh akhir ir pr prose osedur dur,, kantong

dipindahkan

dari

pipa

dan

kantong

yang

baru

disam dis ambun bungka gkan. n. Tek Tekno nolog logii baru baru ini men menawa awarka rkan n ken kenya yaman manan an dan privasi bagi pasien.

11

 

Bebe Be bera rapa pa ti tim m pene peneli liti ti Ital Italii juga juga me memb mbua uatt ko kont ntri ribu busi si yan ang g berharga pada pencegahan peritonitis, yang paling terkemuka Umberto buoncristiani dari Perugia, yang menemukan sistem-Y (Y-set System). Sistem ini mengikutkan sebuah kantong kosong dan da n di dihu hubu bung ngka kan n pa pada da si sist stem em,, be berb rben entu tuk k mi miri rip p hu huru ruff Y. Pertam Per tama-t a-tam ama, a, pen penggu ggunaa naan n cai cairan ran di diali alisis sis dia dialir lirkan kan men menuju uju kantong kosong, membawa bakteri yang mungkin dari kateter. Kemudian cairan dialisis baru dibilas melalui tabung dan menuju kantong selama kira-kira tiga detik. Koneksi ke rongga abdomen tetap tet ap ter tertut tutup up sel selama ama pro proses ses ini ini.. Ket Ketika ika tab tabung ung tel telah ah dib dibil ilas, as, kone ko nekt ktor or kate katete terr pa pasi sien en di dibu buka ka da dan n ca cair iran an PD ya yan ng ba baru ru dima dimasu sukk kkan an pa pada da ro rong ngga ga (p (pri rins nsip ip bi bila lass-se sebe belu lumm-me meng ngis isi) i)..   Ter Terga gant ntun ung g pa pada da si sist stem em,, al alir iran an ca cair iran an PD (d (dra rain inas ase, e, bi bila las, s, mengisi) dikontrol dengan pengapit alat yang kemudian disebut  Twist Clamp. Teknologi ini memainkan peranan penting dalam menurunk menu runkan an juml jumlah ah peri peritoni tonitis. tis. Keun Keuntung tungan an yang lai lain: n: pasi pasien en tidak harus membawa kantong yang terhubung pada tubuhnya.

Sist Sistem em du dua a wa wada dah h ad adal alah ah peng pengem emba bang ngan an pa pada da sist sistem em-Y -Y.. In Inov ovas asii in inii ti tida dak k ha hany nya a me meny nyed edia iaka kan n wa wada dah h ko koso song ng yan ang g terh te rhub ubun ung g pa pada da be bent ntuk uk si sist stem em ta tabu bung ng Y, ta tapi pi juga juga se sebu buah ah kantong dengan cairan dialisis yang baru. Pemindahan ini yaitu koneksi yang lain dan juga kekurangan lain yaitu resiko infeksi. Dua kan kanton tong g ada adala lah h kes kesim impul pulan an yan yang g sa sanga ngatt suk sukse ses s dal dalam am usaha kepeloporan dalam mengurangi jumlah peritonitis pada dialisis peritoneal.

12

 

6.Zaman 6.Z aman Peng Penggun gunaan aan Cont Continou inous s Amb Ambulato ulatory ry Peri Peritone toneal al Dialysis (CAPD)

CAPD

(Eng.

Red:)

atau

Dialysis

Peritoneal

Mandiri

Berkes Ber kesina inambu mbunga ngan n DPM DPMB. B. bermu bermula la dar darii Au Austi stin, n, Te Texas xas,, pa pada da tahun 1975, ketika Robert Popovich dan Jack Moncrief beriskusi tentang

terapi

hem emo odi dial aly ysis. sis.

dialysis

Masa sallah

pada te terrseb sebut

pasien

yang

membu buat at

tidak

Dr Dr..

bisa

Popov ovic ich h

mengemba meng embangkan ngkan pere perencan ncanaan aan kalk kalkulas ulasii berd berdasar asar juml jumlah ah dan lama lam a wak waktu tu tin tingga ggall cai caira ran n dia dialis lisis is di dal dalam am ab abdom domen en (Dw (Dwell ell   Tim Time) e),,

me mene nent ntuk ukan an pe pemi mind ndah ahan an ya yang ng ef efek ekti tiff

pa pada da ra racu cun n

urem ur emic ic.. Di Dia a me meny nyim impu pulk lkan an ba bahw hwa a se sebu buah ah wa wada dah h du dua a lite literr kant ka nton ong g ha haru rus s di diga gant ntii li lima ma ka kali li da dala lam m se seha hari ri da dan n ca cair iran an PD

13

 

harus har us sec secar ara a kon konsta stan n tet tetap ap pad pada a tub tubuh uh pas pasie ien. n. Say Sayang angny nya, a, pene pe nemu muan an me mere reka ka it itu u ti tida dak k di dita tang ngga gapi pi se seca cara ra se seri rius us oleh oleh Komite

Medis.

Tapi

ketika

Popovich

da n

Moncrief  

memp me mper erke kena nalk lkan an ke kesu suks kses esan an klin klinis is ya yang ng se sela lanj njut utny nya a pa pada da tah ahu un 197 978, 8, Diba Di band ndin ingk gkan an

ko kom munit itas as me med dis ke kem mudian dian men enjjadi yak akin in.. de deng ngan an pr pros osed edur ur yan ang g se sebe bent ntar ar-s -seb eben enta tarr

(intermittent), metode yang mereka kembangkan membuatnya mungkin untuk memindahkan cairan dan menyaring darah lebih stabil dan terus menerus.

7.Automated Peritoneal Dialysis (APD)

Sebaga Seb agaii tamba tambahan han un untuk tuk men menur urunk unkan an jum jumlah lah infek infeksi si,, bi biaya aya untuk staff medis dan material harus diturunkan. Mesin dialisis perito per itonea neall ter teroto otoma matis tisasi asi (A (APD) PD) dik dikem emban bangka gkan n un untuk tuk tu tujua juan n tersebut.

APD

menggunakan

sebuah

mesin

yang

bisa

diprogram, atau alat yang mengontrol jumlah, isian, lama waktu 14

 

dan da n

dr drai aina nase se ca cair iran an..

Teri Terima maka kasi sih h

un untu tuk k

di dial alis isis is ot otom omat atis is,,

sekarang pasien bisa dianalisa sementara tertidur dirumah.

Dialis Dia lisis is per perito itone neal al teroto terotomat matis isasi asi di diper perken kenalk alkan an pa pada da tah tahun un 1962 oleh Fred Fred Boen dari Washington university. university. Mesin ters tersebut ebut dikembangkan memerlukan sebuah kantong 40 liter cairan PD. Penemuan in secara signifikan memotong jumlah waktu yang diper diperlu lukan kan un untuk tuk me membu mbuka ka dan me menut nutup up sis sistem tem tab tabun ung g dan wada wa dah h sa samb mbun unga gan n , se sepe pert rtii pada pada CA CAPD PD.. Ko Kont ntai aine nerr pe penu nuh h dikirimkan ke rumah pasien dan diambil ketika sudah kosong. Dialisis peritorial intermittent bisa dilakukan sekali seminggu.

Adalah Tenckoff lagi yang kemudian menyederhanakan dialisis perito per itonea neall teroto terotomat matisa isasi si.. Unt Untuk uk me mengh nghila ilangk ngkan an kes kesul ulita itannkesulitan

dalam

menjalankan

kontainer

40

liter,

dia

meny me nyar aran anka kan n in inst stal alas asii pe pera rala lata tan n pe peng ngol olah ahan an air air ya yang ng bi bisa sa menyed men yediak iakan an ai airr ste steril ril dirum dirumah ah pas pasien ien.. Seb Sebuah uah kon konsen sentra trasi si kemudian ditambahkan pada air steril untuk membuat cairan dialisis.

Antar An tara a tah tahun un 1961 1961 dan 197 1970, 0, or orang ang Am Ameri erika ka No Norma rman n Las Lasker ker mengkombinasikan pengembangan Boen, Tenckoff dan Russel Palmer dalam satu kemajuan. Alatnya hanya menggunakan dua lite terr

bo bottol ol,,

de den ngan gan

mem eman anfa faat atk kan

ga gay ya

grav avit itas asii

untu tuk k

mendorong Dialysat, yang dihangatkan lebih dulu. Pada tahun 1970, pasien pertama mendapat dialis rumahan menggunakan Alat ini.

15

 

Pada pada tahun 1981, jose Diaz –Buxo menawarkan Continous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD), yang sekarang paling umum digun digunaka akan n pa pada da me metod tode e AP APD. D. Dis Disini ini,, kel kelebi ebiha han n air dan rac racun un dipin dipindah dahkan kan dar darii pas pasie ien n pad pada a ma malam lam ha hari ri me mengg ngguna unakan kan 10 sampai 15 liter cairan dialisis. Selama waktu itu, satu atau dua setengah cairan dialisis tetap tersisa di rongga abdomen.

16

 

8. Baru, cairan biocompatible dialisis peritoneal

Cair Ca iran an PD me memi mili liki ki pe pera rana nan n pe pent ntin ing g pa pada da pe perk rkem emba bang ngan an pen pe nelit elitia ian n

dia iali lis sis

pe perrito tone neal al..

Pada

tah ahu un

19 192 20,

Gan ante terr

menggunakan sebuah cairan fisiologis bersifat garam, dimana glukos glu kosa a dit ditam ambah bahkan kan kem kemudi udian. an. Pad Pada a tah tahun un 193 1938, 8, Jon Jonath athan an Rhoads memulai penambahan laktat pada cairan dalam acidosis metabolis sempurna., yang bisa meningkat jika ginjal tidak bisa menghi men ghilan langka gkan n pro produk duk aci acidic dic metab metaboli olis. s. Leb Lebih ih dar darii 60 tah tahun un kemu ke mudi dian an,, la lakt ktat at te teta tap p me meru rupa paka kan n pe peny nyan angg gga a ya yang ng pa pali ling ng umum um um di digu guna naka kan n pa pada da ca cair iran an PD PD.. Ba Baga gaim iman anap apun un,, ha hari ri ini ini terdapat juga cairan yang mengandung biokarbonat murni atau campuran campur an dar darii su subst bstans ansi. i. Seb Sebaga agaii pen pengga gganti nti gl gluko ukose, se, cai cairan ran dialisis juga mengandung amino acid atau glukosa polymer.

Pada awal tahun 1980an, artikel yang sangat terkenal oleh Axel Duw Du we

di ditter erbi bitk tka an,

me mem mba bah has

men enge gena naii

ef efe ek

kom kompo pon nen

individual pada cairan PD pada efisiensi peritoneal dalam bakteri pembunu pemb unuh h untu untuk k pertama pertama kali kalinya. nya. Bebe Beberapa rapa tahu tahun n kemu kemudian dian kata “bio “bio(dal (dalam)co am)compab mpabilit ility” y” munc muncul ul untu untuk k men mengind gindikas ikasikan ikan ketida ket idakto ktoler lerans ansian ian cai cairan ran dia dialis lisis is.. Pad Pada a wak waktu tu itu, itu, pen peneli elitia tian n menunjukkan bahwa PD konvension konvensional al bisa menghalan menghalangi gi aktifitas sell ut se utam ama a pa pada da pe peri rito tone neum um da dan n me meny nyeb ebab abka kan n ke keru rusa saka kan n  jangka panjang pada membran. Komplikasi tersebut komplikasi tersebut bisa menyebabkan kelemahan secara bertahap pada mem me mbr bran an pe peri rito tone neal al dan dan pen pe ngg ggu unaan

dal ala am

me memb mbua uatn tnya ya tida tidak k

di dial aliise serr

be berriku kutn tnya ya..

co coco cok k

Ca Cair ira an

un untu tuk k dia dialis lisis

konvensional memiliki non-fisiologis pH dibawah peritoneum dan kons ko nsen entr tras asii

17

ti ting nggi gi

penu penuru runa nan n

pr prod oduk uk

gl gluk ukos osa. a.

Ke Kedu duan anya ya

 

menyumba meny umbang ng seca secara ra sign signifika ifikan n pada cair cairan an bioi bioincom ncompabil pability. ity. Sekarang, cairan PD ditawarkan pada wadah multi-ruang yang memiliki netral pada fisiologis pH dan lebih rendah jumlahnya secara signifikan pada penurunan jumlah glukosa.

Perkenalan

generasi

baru

cairan

PD

adalah

awal

yang

menjanjikan untuk perkembangan yang lebih baik, cairan yang lebih biocompatible. Hasil dari penelitia penelitian n mutakhir menunjukkan kepercaya keper cayaan an bahw bahwa a cair cairan an PD bisa meluask meluaskan an fung fungsi si dial dialiser iser pad pa da

peri rito ton neum eum.

Sebe ben narn arnya,

se sebu bua ah

pen ene eliti litian an

kli klinis nis

menunjuk menu njukkan kan bahw bahwa a sebu sebuah ah cairan cairan yan yang g lebi lebih h bioc biocompa ompatibl tible e bisa memperpanjang harapan hidup pasien.

Perk Pe rken enal alan an

se sedi diki kitt

menunjukkan

me meng ngen enai ai

interaksi

sej ejar arah ah

yang

pe peri rito toni nial al

mempesona

an anal alys ysis is

antara

ide,

kepa ke panj njan anga gan n da daya ya ak akal al dan dan pe pene nent ntua uan n ba bany nyak ak pi pion onir ir da dan n ilmuwan yang berdedikasi. Kesuksesan usaha mereka terefleksi pada dialisis peritoneal modern yang telah mencapai posisi yang solid pada terapi penggantian ginjal hari ini.

Lapora Lap oran n in inii sem semog oga a dap dapat at member memberika ikan n infor informa masi si men mengen genai ai fungsi fung si ginj ginjal, al, peny penyebab ebab gaga gagall ginj ginjal al kron kronis, is, pili pilihan han pera perawatan watan dan mekanisme peritoneal dialisis.

Baxter Bax ter

ada adala lah h pen penyed yedia ia prod produk uk dan se servi rvis s ter terbes besar ar diduni didunia a

untu un tuk k in indi divi vidu du ya yang ng me meng ngal alam amii di dial alis isis is ka kare rena na ga gaga gall gi ginj njal al kronik, sebuah kondisi yang menimpa lebih dari 1.4 juta orang diseluruh dunia. Melalui jaringan klinis dialisis kami di Amerika Serikat,

18

Eropa,

Amerika

Latin,

Asia

dan

Afrika,

kami

 

menyed men yediak iakan an ter terapi api ter terapi api pen pengga gganti ntian an gin ginjal jal bag bagii 131 131,45 ,450 0 pasien pada akhir 2005. Dipasarkan dengan baik di Indonesia oleh ol eh Pe Peru rusa saha haan an Fa Farm rmas asii ya yang ng sa sang ngat at be besa sar, r,Ka Kalb lbe e Fa Farm rma a (sekarang Kalbe Group, tbk.) demi memberi sedikit harapan bagi pasien den pas enga gan n PGK www.kalbefarma.com

di

In Ind don ones esia ia..

Info Inforrmas asii

le leb bih

lan anjjut

9.Diagnosa Keperawatan Dialysis Ginjal : Peritoneal

Peritone Peri toneum um berfungs berfungsii seba sebagai gai mem membran bran sem semiper ipermiab miabel el yang memun mem ungki gkinka nkan n tra transf nsfer er sis sisa a nitro nitrogen gen/to /toksi ksin n dan cai cairan ran dar darii darah ke dalam cairan dialisat. Dialisis Peritoneal dipilih karena menggu men ggunak nakan an tek teknik nik ya yang ng leb lebih ih se seder derha hana na dan mem member berika ikan n perubahan fisiologis lebih bertahap daripada hemodialisa.

Dia Di alisi lisis s

Per eriiton toneal

Mandir ndirii

Ber erke kes sina nam mbu bung nga an

(CAPD)

memun mem ungki gkinka nkan n pas pasien ien unt untuk uk menan menangan ganii pro prosed sedur ur di rum rumah ah deng de ngan an ka kant nton ong g da dan n al alir iran an gr grav avit itas asi, i, me meng nggu guna naka kan n wa wakt ktu u tinggal (dwell time) lebih lama pada malam hari, dan total 3-5 siklus harian, 7 hari seminggu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TERJADI

19

 

1. Volume cairan, kelebihan kelebihan,, resik resiko o tin tinggi ggi te terhadap. rhadap. 2. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap. 3. Tra Trauma, uma, rresik esiko o ting tinggi gi ter terhada hadap. p. 4. Ny Nyer erii (A (Aku kut) t).. 5. Infeksi, resiko tinggi terhadap, (Peritoni (Peritonitis). tis). 6. Pola pernapasan, tidak efektif, efektif, rresiko esiko tin tinggi ggi terh terhadap. adap. FAKTOR RESIKO MELIPUTI 1. Tida Tidak k adek adekuatn uatnya ya gradien osmo osmotik tik dialis dialisat. at. Reten Retensi si cairan (malposisi

atau

kateter

terlipat/bekuan,distensi

usus;peri usus ;peritoni tonitis, tis, jari jaringan ngan paru parutt peri peritone toneum). um). Pema Pemasukan sukan per oral/IV berlebihan. 2. Pe Peng nggu guna naan an

di dial alis isat at

hi hipe pert rton onik ik,,

de den nga gan n

pe pemb mbua uang ngan an

cairan berlebihan dari volume sirkulasi. 3. Kate Kateter ter dima dimasuka sukan n ke dalam dalam rongga perit peritonea oneal. l. Sisi dekat usus/kand usus /kandung ung kemi kemih, h, dengan dengan pote potensia nsiall terj terjadi adi perf perforas orasii selama pemasukan atau manipulasi kateter. 4. Irit Iritasi/ asi/infe infeksi ksi dalam rongga peritoneal peritoneal.. Infu Infus s dial dialisat isat dingi dingin n atau asam, distensi abdominal, infus dialisat cepat. 5. Ko Kont ntam amin inas asii ka kate tete terr se sela lama ma pe pema masa sang ngan an.. Ko Kont ntam amin inas asii kuli ku litt pada pada si sisi si pema pemasa sang ngan an ka kate tete ter. r. Pe Peri rito toni niti tis s st ster eril il (respon terhadap komposisi dialisat) 6. Tekanan

abdomen/keterbatasan

pengembangan

diagfragma; infus dialisat terlalu cepat; nyeri.  TINDAKAN

1. Mand Mandir iri: i: a. Pertahankan pencatatan volume masuk dan keluar, dan kumu ku mula lati tiff

ke kese seim imba bang ngan an

ca cair iran an..

Rasional

:

Pada

kebany keb anyaka akan n kasus, kasus, ju jumla mlah h cai cairan ran ya yang ng kel keluar uar har harus us sama atau lebih daripada yang masuk.

20

 

b. Ka Kaji ji pa pate tens nsii ka kate tete ter, r, ca cata tatt ke kesu suli lita tan n pa pada da dr drai aina nase se.. Perhatikan

lembaran/plak

Melambatnya

fibrin.

kecepatan

Rasional

aliran/adanya

:

fibrin

menu me nunj njuk ukka kan n ha hamb mbat atan an ka kate tete terr pars parsia iall ya yang ng pe perl rlu u evaluasi/intervensi. c. Catat seri berat badan, bandingkan dengan pemasukan dan pengeluaran. Timbang pasien saat abdomen kosong tanpa dialisat (titik rujukan konsisten). Rasional : Seri bera be ratt bada badan n adal adalah ah indi indika kato torr ak akur urat at st stat atus us vo volu lume me cairan.

Keseimbangan

cairan

positif

dengan

 peningkatan berat badan menunjukkan retensi cairan. d. Eval Evalua uasi si

te terj rjad adin inya ya

ta taki kipn pnea ea,,

di dips psne nea, a,

pe peni ning ngka kata tan n

upaya pernapasan. Alirkan dialisat dan beritahu dokter. Rasi Ra sion onal al : Di Dist sten ensi si ab abdo dome men/ n/ko komp mpre resi si di diag agfr frag agma ma dapat menyebabkan kesulitan pernapasan. Kolaborasi : a. Peruba Perubaha han n pro progra gram m di diali alisa satt ses sesuai uai indik indikasi asi.. Rasional : Peru Pe ruba baha han n

mu mung ngki kin n

di dipe perl rluk ukan an

da dala lam m

ko kons nsen entr tras asii

gl gluk ukos osa a at atau au na natr triu ium m un untu tuk k me memu muda dahk hkan an ef efis isie iens nsii dialisis. b. Ta Tamba mbahka hkan n hep hepari arin n pad pada a dia diali lisa sa awa awal, l, ban bantu tu iriga irigasi si kateter kate ter deng dengan an garam garam faal hepa heparini rinisasi sasi.. Rasi Rasional onal : Beguna dalm mencegah pembentukan bekuan fibrin,  yang dapat menghambat kateter peritoneal.

2. Mand Mandir irii : a. Perta Pertaha hanka nkan n pen pencat catata atan n vol volum ume e ma masu suk k dan kelua keluar, r, dan da n

ke kes sei eim mba ban ngan gan

Ras asio iona nall

21

:

Mem embe berrika kan n

ca cair iran an

kum umu ulat atiif/i f/ind ndiv iviidua uall.

inf nfo orma masi si

te ten nta tan ng

sta tatu tus s

 

keh ke hilan anga gan n

at ata au

pe pen ning ngka kata tan n

pa pas sien

pa pada da

ah ahki kir  r 

 pertukaran. b. Pe Perha rhatik tikan an kel keluh uhan an pus pusing ing,, mua mual, l, pen penin ingka gkatan tan ra rasa sa haus. Rasional : Dapat menunjkan hipovolemia/sindrom hiperosmolar. c. Berikan jadwal

untuk

pengaliran

dialisat

dari

abdomen. Ra Rasi siona onall : Wak Waktu tu tingg tinggal al lama, lama, khu khusus susny nya a bi bila la me meng nggu guna naka kan n ca cair iran an de dext xtro rose se 4, 4,25 25 %, da dapa pat  t  menyebabkan kehilangan cairan berlebihan. d. Inspeksi Inspeksi mem membran bran muko mukosa, sa, eval evaluasi uasi tur turgor gor kulit kulit,, nadi perifer, peri fer, peng pengisia isian n kapiler. kapiler. Rasi Rasional onal :Mem :Membran bran muko mukosa sa kering, turgor klit buruk, dan penurunan nadi/pengisian kapilerr ada kapile adalah lah ind indika ikator tor deh dehidr idrasi asi dan mem membut butuh uhkan kan   peni peningk ngkata atan n pem pemasu asukan kan/pe /peru rubah bahan an da dalam lam kek kekuat uatan an dialisat. Kolaborasi : a.

Aw Awas asii pe peme meri riks ksaa aan n labo labora rato tori rium um sesu sesuai ai indi indika kasi si,, contoh, Natrium serum dan kadar glukosa. Rasional : Cairan Cair an hiperton hipertonik ik dapa dapatt meny menyebab ebabkan kan hipe hipernat rnatremi remia a dengan membuang lebih banyak air daripada natrium. Sela Se lain in it itu u de dext xtro rose se da dapa patt di diab absr sro opsi psi da dari ri di dial alis isat at,, sehingga meningkatkan glukosa serum.

3. Mand Mandir irii : a. Biarka arkan n

pas asiien

me meng ngo oson ongk gka an

kan andu dun ng

kemih emih

sebe se belu lum m pe pema masa sang ngan an kate katetr tr peri perito tone neal al bi bila la ka kate tete terr indwelling tidak ada. Rasional : Kandung kemih kosong, lebi ebih

jau auh h

dar arii

sisi

pem emas asuk ukan an

da dan n

me men nuru runk nka an

kemungkinan tertusuk selama pemasangan kateter.

22

 

b. Fi Fiks ksas asii

kate katete ter/ r/se sela lang ng

de deng ngan an

pl ples este ter. r.

Te Teka kank nkan an

pentingn pent ingnya ya pasi pasien en meng menghind hindari ari pena penarika rikan/men n/mendoro dorong ng kateter. Restrain tangan bila di indikasikan. Rasional : Memn Me mnur urun unka kan n

re resi siko ko

tr trau auma ma

de deng ngan an

me memn mnip ipul ulas asii

kateter.

c. Hentikan

dialisis

bila

ada

bukti

perforasi

usus/kandung kemih. Biarkan kateter dialisis tetap pada tempatnya. Rasional : Tindakan cepat akan mencegah cede ce dera ra se sela lanj njut utny nya. a. Be Beda dah h pe perb rbai aika kan n se sege gera ra da dapa pat  t  di dibu butu tuhk hkan an..

Memb Membia iark rkan an

ka kate tete terr

pa pada da

te temp mpat atny nya, a,

memudahkan diagnosa/lokasi perforasi.  perforasi. 

4. Mand Mandir irii : a. Sel eliidi diki ki

kelu keluh han

pas asie ien n

aka kan n

nye yerri;

per erh hat atiika kan n

intensitas (0-10), lokasi, dan faktor pencetus. Rasional : Memban Mem bantu tu dal dalam am men mengid gident entifi ifikas kasii sum sumber ber nye nyeri ri dan intervensi tepat. b. Jela Jelask skan an ba bahw hwa a ke keti tida dakn knya yama mana nan n hil ila ang

set setel elah ah

Penjelasan

per ertu tuka kara ran n

dapat

aw awal al bi bias asan anya ya

perta ertam ma.

menurunkan

Rasional

ansietas,

:

dan

meningkatkan relaksasi selama prosedur. c. Perh Perhat atik ikan an ke kelu luha han n nyer nyerii pa pada da ar area ea ba bahu hu.. Ce Cega gah h udar ud ara a ma masu suk k ke rong rongga ga pe peri rito tone neum um se sela lama ma infu infus. s. Ras asio iona nall

:

Masu sukn kny ya

uda darra

ke per eriitone toneu um

dap apa at 

mengiritasi diagfragma dan mengakibatkan nyeri pada bahu. Dapat dikeluhkan juga pada awal terapi, gunakan volume yang lebih kecil dulu sampai pasien baik.

23

 

d. Ha Hanga ngatka tkan n di diali alisat sat (ha (hanga ngatt ker kerin ing)p g)pada ada su suhu hu tub tubuh uh sebelum sebel um dii diinfus nfuskan. kan. Ras Rasio ional nal : Pen Pengha ghanga ngatan tan cai cairan ran dapa da patt

me meni ning ngka katk tkan an

mel elal alu ui

di dillat atas asii

ke kece cepa pata tan n

pe pem mbu bulluh

pe pemb mbua uang ngan an

dara rah h.

Di Dial aliisa satt

ur urea ea ding ngin in

menyebakan vasokonstriksi, yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan ketidaknyam anan dan /atau terlalu rendah dari suhu inti tubuh, mencetuskan henti jantung. Kolaborasi : a. Berika Berikan n an analg algesi esik. k. Rasional : Menghilangkan nyeri dan ketidaknyamanan. b. Ta Tamba mbahka hkan n

Nat Natri rium um Hidr Hidroks oksida ida pad pada a diali dialisat sat,, bi bila la

diindikasikan. Ra Rasi sion onal al :

Ka Kada dang ng-k -kad adan ang g

di digu guna naka kan n

untuk untu k me meng ngub ubah ah pH bi bila la pa pasi sien en tida tidak k to tole lera ran n pa pada da keasaman dialisat.

5. Mand Mandir irii : a. Observasi

tehnik

aseptik

dan

gunakan

masker

selama pertukaran cairan, gunakan prinsip steril saat pemas pe masan angan gan kat katete eter, r, gan ganti ti bal baluta utan n dan kap kapanp anpun un siste sistem m dib dibuka uka.. Lakuka Lakukan n pe pertu rtukar karan an cai cairan ran di diali alisat sat sesuai ses uai pr proto otoko kol. l. Ra Rasi sion onal al : Me Menc nceg egah ah intr introd oduk uksi si organisme dan kontaminasi lewat udara yang dapat  menyebabkan infeksi. b. Gan anti ti

bal alu uta tan n

ses esu uai

ind ndik ika asi

den enga gan n

hati-h ti-hat ati, i,

dengan den gan ti tidak dak men mengu gubah bah pos posis isii kat katete eter. r. Per Perhat hatika ikan n kar arak aktter er,,

war arn na, bau

dr dra aina inase dari sek ekiita tarr

sisi isi

pemasangan. Ra Rasio sional nal : Lin Lingku gkunga ngan n ya yang ng le lemb mbab ab meni me ning ngka katk tkan an

24

pe pert rtum umbu buha han n

ba bakt kter eri. i.

Dr Drai aina nase se

 

 purulen pada sisi insersi menunjukkan adanya infeksi lokal. c. Observas Observasii warn warna a dan kej kejerni ernihan han kel keluara uaran. n. Rasional : Keluaran keruh diduga infeksi peritoneal. Kolaborasi : a.

Awasi jumlah SDP dari keluaran. Ras Rasion ional al :

  Adany Adanya a SDP pa pada da awa awall dap dapat at me menun nunju jukan kan res respon pon normal

terhadap

substansi

asing;

namun,

berlangsungnya peningkatan diduga terjadi infeksi. b.

Ambil

spesimen

darah,

keluaran

cairan,

dan/atau dan/ atau drai drainase nase.. Rasi Rasional onal : Men Mengide gidentif ntifikas ikasii tipe organisme, pilihan intervensi. c. Berikan antibiotik secara sistemik atau dalam dialisat sesuai indikasi. Rasional : Mengatasi infeksi, mencegah sepsis.

6. Mand Mandir irii : a. Awas asii

fr frek eku uen ens si/u i/upa pay ya

kec ece epa pata tan n

infu fus s

bil bila

per ern napa apasan. ada

dips dipsn nea.

Pen enur uru unan Ras asiiona nall

:

Takipnea, dipsnea, dan napas dangkal selama dialisa di didug duga a tek tekana anan n di diafr afrag agmat matik ik dar darii di diste stensi nsi ro rongg ngga a  peritoneal atau mungkin menunjukkan komplikasi. b. Ti Ting nggi gika kan n ke kepa pala la te temp mpat at tidu tidur, r, ting tingka katk tkan an lati latiha han n napa na pas s da dala lam m da dan n ba batu tuk. k. Ras Rasion ional al : Mem Memuda udahka hkan n ekspansi dada/ventilasi dan mobilisasi sekret.

Kolaborasi :

25

 

a. Berikan

analgesik

Menghi Men ghilan langka gkan n

sesuai

nyeri nyeri,,

indikasi.

me menin ningka gkatka tkan n

Rasi Ra sion ona al

:

per pernap napasa asan n

nyaman, upaya batuk maksimal. b. Be Beri rika kan n tamb tambah ahan an O2 se sesu suai ai indi indika kasi si.. Ras Rasion ional al : Memaksimalkan oksigen untuk penyerapan vaskular, Memaksimalkan  pencegahan/pengurangan  pencegahan/pen gurangan hipoksia.  

26