CAP. I-Managementul Îngrijirii Pacientului

CRĂCIUN IONELA –MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRII PACIENTULUI (DR. Chiru Adela, Dr. Dănău Răzvan Alexandru)

CAPITOLUL I INTERNAREA, SPITALIZAREA, TRANSFERUL ȘI EXTERNAREA PACIENTULUI INTERNAREA PACIENTULUI Responsabilități la internarea pacientului  funcționarea unui spital, reprezintă din punct de vedere sanitaro epidemiologic, asigurarea tuturor spațiilor necesare activității;  spațiile destinate serviciului de internare, spitalizare și externare a pacientului sunt parte integrantă din aceste circuite;  internarea cazurilor de urgență este efectuată conform codurilor Ministerului Sănătății (MS): - conform legii asigurărilor de sănătate, toți pacienții cu domiciliu în România beneficiază de asistență medicală de urgență gratuită; - serviciile medicale sunt decontate de către C.N.A.S. pe perioada de urgență, indiferent dacă pacienții au sau nu calitate de asigurat; - în cazul pacienților neasigurați încetarea/continuarea stării de urgență este certificată de medicul curant, este înscrisă în F.O. (foaie de observație) și vizată de șeful de secție; - pacientul neasigurat trebuie informat de încetarea stării de urgență și de obligativitatea de a-și clarifica situația conform cu procedura;             

se respectă modalitățile și criteriile de internare în conformitate cu statutul și tipul de asigurare; se obține consimțământul informat al pacientului, familiei sau reprezentantului legal pentru internare (Legea 95/2006, capitolul III, art. 649-651, „Acordul pacientului informat” ) (vezi anexe); se consemnează refuzul pacientului pentru internare, atunci când este cazul; se informează pacientul, familia sau reprezentantul legal cu privire la regulamentul de ordine interioară afișat în unitate; se înregistrează datele de identitate și se completează foaia de observație pe tip de spitalizare, continuă sau spitalizare de zi; se solicită identificarea de către organele abilitate în cazul pacienților inconștienți, fără acte, familie sau aparținători; sunt pregătiți pacienții pentru examinare sau eventuale prelevări de produse biologice și patologice; în caz de necesitate sunt aplicate primele măsuri terapeutice de urgență; sunt instituite măsurile de izolare în cazul pacienților suspicionați de boli infecto-contagioase; serviciul de internări cuprinde cabinetele de consultații și spațiul necesar prelucrării sanitare; magazia de rufe curate, spațiul pentru colectarea lenjeriei utilizate și garderoba pentru depozitarea echipamentului pacientului; echipamentul pacienților se introduce în huse de protecție; serviciul de prelucrare sanitară trebuie să cuprindă și cabine de baie, materiale dezinfectante și dezinsectizante, dar în spațiul de dezechipare se efectuează controlul sanitar epidemiologic iar când se apreciază că este cazul, se vor institui măsuri care se impun; acest mod de organizare al unui serviciu de internări are la bază criteriul epidemiologic de evitare a contaminării mediului din interiorul acestui serviciu, a difuzării germenilor și de evitare a producerii unor infecții cu transmitere în urma actului medical. 1

CRĂCIUN IONELA –MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRII PACIENTULUI (DR. Chiru Adela, Dr. Dănău Răzvan Alexandru) Primirea pacientului:  pacienții nu sunt aduși direct în saloane;  sunt predate efectele pacientului, familiei sau la garderobă, pe bază de inventar (la nevoie cu deparazitarea și dezinfectarea lor înainte de înmagazinare);  are loc îmbăierea și primirea lenjeriei de către pacient (nu se aplică îmbăierea, pacienților aflați în stare de comă, șoc, colaps, hemoragii, insuficiență circulatorie, etc.);  are loc dirijarea pacientului în secție după caracterul afecțiunii (sugarii sunt internați împreună cu mamele lor pentru a nu întrerupe alăptarea);  are loc instalarea pacientului într-un mediu și climat ambiental optim de confort și siguranță;  în serviciul de spitalizare propriu-zis, saloanele sunt separate pentru cazurile septice și aseptice din secțiile ca de exemplu chirurgie și obstetrică, iar în secțiile de pediatrie există saloane distincte pentru afecțiunile respiratorii și digestive pe grupe de vârstă: sugari, preșcolari și școlari;  organizarea saloanelor respectă normele sanitaro-antiepidemiologice de spațiu, luminozitate, aerisire și de instalații sanitare;  pentru consultul interdisciplinar care necesită deplasarea pacientului, acesta va fi însoțit de personal medical;  pentru activitățile aferente îngrijirii pacientului este asigurat spațiul necesar: o sala de tratament, oficiu alimentar și sala de mese, boxe pentru depozitarea de lenjerie curată sau murdară, material de întreținere, substanțe dezinfectante. Circuitul pacientului în internarea continuă  structura: o serviciul de internare; o spitalizare (secția cu paturi); o externare (boxe pentru îmbrăcarea pacientului la externare);  serviciu de internare: o recepție și unitatea de întocmire a datelor (spațiul de așteptare, cabinet, grup sanitar separat pe sexe); o cabinet de consultații; o unitatea de igienizare care include serviciul de prelucrare sanitară al pacientului, garderoba  serviciul de prelucrare sanitară: o cabina de duș; o boxa pentru efectele curate; o trusa pentru deparazitare a pacientului (prosop, foarfece, pieptăn, substanțe deparazitare); o dezinfectant pentru dezinfecția mecanică și chimică a cabinelor de duș și a pavimentului după fiecare utilizare;

SPITALIZAREA PACIENTULUI Secția cu paturi  organizarea saloanelor cu paturi trebuie să respecte normele sanitaro-antiepidemiologice de spațiu, luminozitate, aerisire, și de instalații sanitare;  creșterea numărului de internări peste capacitatea unei secții determină o aglomerare de pacienți, de personal medico-sanitar, favorizând contaminarea mediului din salon/secție/compartiment;  în afară de saloanele cu paturi, secția/compartimentul cuprinde și spațiul necesar pentru activități aferente îngrijirii pacientului: sala de tratamente, oficiu alimentar și sala de mese, boxe pentru depozitarea de lenjerie curată și lenjerie murdară, material de întreținere, substanțe dezinfectante, grupuri sanitare;

2

CRĂCIUN IONELA –MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRII PACIENTULUI (DR. Chiru Adela, Dr. Dănău Răzvan Alexandru) 

din secția/compartimentul cu paturi pacientul este însoțit permanent în cadrul spitalului conform procedurii, în vederea investigațiilor de laborator sau imagistice.

Circuitul pacientului în internarea continuă CAMERA DE GARDĂ→ UNITATE/COMPARTIMENT DE INTERNARE→ GARDEROBĂIGIENIZARE- PRELUCRARE SANITARĂ→ SECȚIE/COMPARTIMENT CU PATURI→ AMBULATORIU/ LABORATOARE/ RADIOLOGIE/EXPLORĂRI FUNCȚIONALE→ SECȚIE/COMPARTIMENT CU PATURI→ GARDEROBĂ→ EXTERNARE Prevenirea erorilor de identificare a pacienților  scop: o procedura are drept scop descrierea modului de prevenire a erorilor de identificare a pacientului înaintea unei intervenții chirurgicale/ investigații/ tratament; o procedura se aplică în toate secțiile și compartimentele unității pentru eliminarea erorilor în aplicarea tratamentelor și procedurilor medicale;  responsabilități: o responsabilitățile aparțin asistentului medical de salon, asistentului medical de la sala de operații, medicului curant, medicului chirurg, medicului anestezist;  metode utilizate: o prezentarea raportului de gardă și a pacienților asistentului medical de salon la preluarea turei; o brățară de identificare obligatorie în cazul pacienților inconștienți, sau cu deficit de comunicare; o identificare după BI/CI; o interviul aparținătorului; o F.O.C.G. (foaia de observație clinică generală) Circuitul pacientului în internarea continuă CAMERA DE GARDĂ→ UNITATE/COMPARTIMENT DE INTERNARE DE ZI→ GARDEROBĂ (echipamente de unică folosință)→ AMBULATORIU/ LABORATOARE/ RADIOLOGIE/EXPLORĂRI FUNCȚIONALE→ COMPARTIMENT INTERNARE DE ZI→ GARDEROBĂ→ EXTERNARE

TRANSFERUL INTER SPITALE A PACIENTULUI CRITIC Protocol de transfer:  Prezentul protocol s-a întocmit pe baza prevederilor Ordinului 1091/ 2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer inter clinic al pacientului critic;  scopul principal al transferului este asigurarea asistenței medicale optime pentru pacient: o înainte de efectuarea transferului, medicul are obligația să evalueze pacientul și să-i asigure tratamentul necesar stabilizării în vederea transferului; examinările și manevrele efectuate vor fi consemnate în foaia de observație; o medicul are obligația să îl informeze pe pacient sau pe aparținătorii acestuia asupra riscurilor și a posibilelor beneficii ale transferului și consemnează această informare; o acceptul pacientului sau al aparținătorilor se obține înaintea începerii transferului; o în cazul în care acceptul nu poate fi obținut, acest lucru este documentat și motivele sunt explicate în foaia de observație;

3

CRĂCIUN IONELA –MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRII PACIENTULUI (DR. Chiru Adela, Dr. Dănău Răzvan Alexandru) avizul pentru transfer se obține de la spitalul care primește pacientul, înaintea începerii transferului cu excepția cazurilor în care pacientul necesită un transfer de urgență fiind instabil hemo- dinamic sau în pericol vital eminent; o documentația medicală cuprinde investigațiile efectuate, rezultatele, medicația administrată, evoluția și starea actuală a pacientului și este transmisă spitalului care primește pacientul; persoanele responsabile de evaluarea pacientului și organizarea transferului sunt: o medicul de gardă sau medicul curant și medicul șef de secție; responsabilitățile medicului care solicită transferul: o identifică pacientul cu indicație pentru transfer; o inițiază procesul de transfer, prin contact direct cu medicul din unitatea primitoare; o asigură stabilizarea maximă posibilă a pacientului; o determină modalitatea de transfer, prin consultare cu serviciul care efectuează transferul; o evită neîntârzierile nejustificate din punct de vedere medical; o asigură pătrunderea unui nivel adecvat și constant de îngrijire pe durata transferului, până la preluarea pacientului de către medicul din unitatea primitoare, prin indicarea la solicitarea transferului a competențelor echipajului și a nivelului de dotare necesară pentru realizarea în cele mai bune condiții a transferului; o transferă întreaga documentație medicală către unitatea primitoare; asigurarea îngrijirilor pe durata transferului: o medicul care solicită transferul are obligația să asigure că:  transferul se efectuează de personal calificat care deține echipamente și medicamentele necesare pentru a face față eventualelor complicații;  există medicamente suficiente pe timpul transferului, medicamente care se asigură de către unitatea care solicită transferul, pentru toată durata acestuia;  în lipsa personalului calificat pe mijlocul de transport pentru asigurarea îngrijirilor și tratamentului pe durata transferului, spitalul care transferă pacientul asigură personal de însoțire;  medicul care solicită transferul are obligația de a menționa competențele echipajului care să asigure transferul și dotarea necesară în acest scop. informații minime ce trebuie să însoțească pacientul: o numele pacientului, persoane de contact, numere de telefon; o istoricul afecțiunii; o în caz de traumă, mecanismul leziunii, data și ora accidentului; o afecțiuni/ leziuni identificate; o antecedente medicale; o medicația administrată și medicația curentă; o medicul curant al pacientului și date de contact; o semne vitale la ieșirea din spital; o măsuri terapeutice efectuate și rezultate obținute; o rezultatele testelor, diagnostice și ale analizelor de laborator; o soluții intravenoase administrate; o semnele vitale, măsurate și documente periodic în spitalul care solicită transferul; o fișa medicală din prespital, dacă pacientul a ajuns cu ambulanța; o fișa medicală de transfer inter clinic al pacientului critic, cu funcțiile vitale măsurate și documentele periodic pe durata transferului, medicamente și soluții administrate pe durata transferului; o numele și datele de contact ale medicului care a cerut transferul, numele și datele de contact ale medicului care acceptă transferul, numele și datele de contact ale medicului sau cadrului medical care a efectuat transferul. o

 





4

CRĂCIUN IONELA –MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRII PACIENTULUI (DR. Chiru Adela, Dr. Dănău Răzvan Alexandru) EXTERNAREA PACIENTULUI

Externarea pacientului  pentru externare/transfer are loc pregătirea pacientului conform protocolului secției/compartimentului pentru documente și efecte personale;  se anunță aparținătorii pentru externare;  se însoțește pacientul până la părăsirea secției/ compartimentului în caz de externare;  în caz de transfer al pacientului în alte secții sau unități sanitare se procedează astfel: o transferul este efectuat în cazul în care tratamentul nu este posibil în secția în care s-a prezentat pacientul; o înainte de transfer, se stabilește legătura cu medicul șef al secției în care va fi transferat pacientul; o când pacientul nu poate fi preluat (ex. lipsă de locuri) se solicită medicului secției respective schema de consult și schema de terapie adecvată cazului; o la efectuarea transferului, pacientul este însoțit de toate rezultatele relevante ale investigațiilor efectuate și de un formular cu simptomatologia actuală, medicația actuală și motivele transferului; o asistentul medical însoțește pacientul acordându-i îngrijirile necesare dacă starea acestuia necesită; o modalitatea de transfer este aleasă în funcție de severitatea afecțiunii pacientului.

Externarea pacientului decedat  biletul de ieșire din spital: o externarea pacienților decedați care au fost internați va fi obligatoriu însoțită de îndeplinirea tuturor activităților (formalităților) cuprinse în procedura de externare, privind codificarea cauzelor de boală și deces, precum și întocmirea biletului de ieșire din spital; o epicriza la externare va cuprinde obligatoriu epicriza de deces.  constatara decesului: o decesul este obligatoriu constatat de un medic primar/specialist; o în cazul în care decesul se produce între orele 13:00- 08:00, acesta este constatat de medicul de gardă, primar/specialist; o persoana care constată decesul, consemnează în F.O. data și ora decesului cu semnătura și parafa, scrie epicriza de deces, cu data/ora cu semnătură și parafă; o biroul de internări are obligația legală de a anunța telefonic, telegrafic, etc., prin centrala telefonică, aparținătorii legali ai pacientului decedat, după trecerea a două ore de la constatarea decesului; o anunțul se consemnează în registrul de note telefonice.  întocmirea certificatului de deces: o certificatul medical constatator al decesului este întocmit obligatoriu de un medic primar/specialist, de pe secția unde a fost internat pacientul, cu excepția cazurilor la care se efectuează autopsia anatomo-patologică sau medico-legală; o întocmirea/completarea certificatului medical constatator al decesului poate fi făcută numai după 24 ore de la declararea decesului; o este obligatorie completarea corectă a tuturor rubricilor conform cu F.O. și Actul de identitate (carte de identitate, buletin de identificare sau pașaport), nu se admit ștersături, corecturi; o excepțiile de la această procedură sunt legate de: 5

CRĂCIUN IONELA –MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRII PACIENTULUI (DR. Chiru Adela, Dr. Dănău Răzvan Alexandru) 





Autopsia în cadrul Expertizei Medico-Legală (expertiza medico-legală este reglementată de Legea 459/2001; Legea 104/2003; Legea 271/2004);  Autopsia anatomo-patologic: Art. 10/Legea 104/2003: (1) Autopsia anatomopatologică se efectuează obligatoriu în toate decesele survenite în spital care nu sunt cazuri medico-legale și unde este necesară confirmarea, precizarea sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de locul decesului, precum și decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale. (2) Nu se consideră deces sub 24 de ore decesul survenit în cursul transferului între secții sau spitale, dacă nu există dubii asupra tratamentului aplicat sau a diagnosticului de deces, precum și decesul survenit în cursul internării pentru o cură periodică a unei afecțiuni cronice terminale, dacă nu există dubii asupra tratamentului aplicat sau a diagnosticului de deces. Art. 11/Legea 104/2003  În toate cazurile în care există suspiciunea unor implicații medico-legale prevăzute de lege, șeful serviciului de anatomie patologică din cadrul spitalului anunță în scris, în termen de 24 de ore, organele de urmărire penală competente, pentru îndrumarea cazului către instituția de de medicină legală, potrivit competenței teritoriale prevăzute în Ordonanța Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activității și funcționarea instituțiilor de medicină legală, aprobată cu modificări prin Legea nr. 459/2001, cu modificările ulterioare. Aceeași procedură se realizează și pentru decedații neidentificați și pentru cetățenii străini decedați în spital.  În aceste cazuri Certificatul de deces este întocmit de medicul anatomopatologic. scutirea de autopsie: o pentru pacienții cu afecțiuni cronice cunoscute, bine investigate, în condițiile în care aparținătorii nu au nici o rezervă asupra bolii și tratamentului aplicat și își asumă în scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub semnătură, de către directorul/managerul spitalului, cu avizul șefului de secție unde a fost internat decedatul, al medicului curant și șefului serviciului de anatomie patologică; transportul pacientului decedat: o după constatarea decesului, pacientul va rămâne în pat (pe secție/compartiment) timp de 3 (trei ) ore; o după expirarea timpului de 3 ore, decedatul va fi transportat la morga spitalului.

6