Cap. 8.5

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Capitolo 8 • Aspetti medico-legali  | 

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ASPETTI MEDICO-LEGALI

Costantino Schiavi

Unità Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi – Bologna

Possibilità di interruzione della fusione

L’interruzione della fusione motoria consiste nella scomparsa, reversibile o irreversibile, sia della convergenza che della divergenza fusionali. L’interruzione reversibile si ha spesso in conseguenza della sospensione prolungata dell’afferenza sensoriale da uno dei due occhi in un soggetto adulto che causa di solito una exotropia sensoriale dell’occhio non utilizzato. La rimozione dell’ostacolo visivo in quest’occhio, come può essere la rimozione di una cataratta inveterata, l’impianto di una lente intra-oculare in occhio afachico da lungo tempo, la cheratoplastica in un cheratocono, comporta l’insorgenza di diplopia crociata, non essendo la fusione motoria indebolita sufficiente a compensare l’exotropia sensoriale. In un bambino l’interruzione della fusione, per essere reversibile, deve essere di breve durata, tanto più breve quanto minore è l’età, poiché in età infantile l’interruzione della fusione motoria e di quella sensoriale determinano una perdita irreversibile della visione binoculare normale oltre che un’ambliopia e, in caso di deficit visivo di un occhio, una esotropia sensoriale. La perdita irreversibile della fusione motoria invece si può

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

avere a tutte le età come conseguenza di traumi cranici chiusi con perdita di coscienza, ictus, interventi neurochirurgici, tumori cerebrali4,5. In questo caso la perdita irreversibile della fusione motoria condanna il paziente adulto a una diplopia costante anche in assenza di strabismo. Nel bambino si altera irreversibilmente la visione binoculare e si instaurano gli adeguamenti sensoriali, anche quelli anti-diplopici. Si suppone che possa essere un danno a livello del tronco la causa della perdita della fusione in questi casi secondari a trauma, ictus o altre patologie organiche dell’encefalo. Un indebolimento temporaneo della fusione si può avere anche dopo assunzione di quantità eccessive di alcol etilico. Uno dei sintomi dell’ebbrezza da alcool può essere infatti la diplopia. È inoltre risaputo che in un bambino da 0 a 4 anni una febbre elevata può causare perdita della fusione motoria e sviluppo repentino di esotropia. Se vi è pertanto un ipotetico centro della fusione motoria, questo è termolabile nella prima infanzia, labile all’alcool, ai traumi cranici, agli accidenti vascolari coinvolgenti il tronco encefalico, a tutte le età. Nel bambino piccolo inoltre, l’interruzione della binocularità anche per un breve periodo di tempo, come può accadere per un bendaggio occlusivo in caso di abrasione o ferita corneale, può indebolire la fusione motoria e determinare l’insorgenza acuta di “esotropia da interruzione della binocularità”2. La perdita o l’interruzione della fusione motoria deve essere distinta dalla paralisi della convergenza anche se le cause possono essere simili: in quest’ultima la diplopia è solo per vicino e, comunque, con prismi a base interna la diplopia per vicino può essere risolta. In caso di interruzione della fusione motoria invece, si ha perdita sia della convergenza che della divergenza fusionali e la diplopia è intrattabile sia con i prismi che al sinottoforo. Tipicamente il soggetto con interruzione o perdita della fusione motoria, ad angolo corretto con i prismi o al sinottoforo in caso di coesistenza di una deviazione concomitante o paralitica, non riesce ad avere una percezione binoculare singola, se non, talora, per brevi istanti. Le due immagini gli appaiono perfettamente sovrapposte ma impossibili da fondere in un’unica percezione. Il

paziente presenta ampiezze fusive assenti o fortemente ridotte, mentre invece la fusione sensoriale e la stereopsi sono integre. Infatti, nei brevi istanti in cui il paziente riesce ad avere percezione singola, ha fusione sensoriale e stereopsi normali. La prognosi dell’interruzione della fusione è molto differente, a seconda che si tratti di interruzione prolungata dell’afferenza binoculare, oppure che sia invece una conseguenza di un trauma cranico, ictus, etc. Nel primo caso infatti, una fusione motoria indebolita può essere ripristinata eliminando l’ostacolo sensoriale, come una cataratta inveterata o un’afachia di lunga data, oppure anche un’emorragia vitreale organizzata1, migliorando quindi l’acuità visiva dell’occhio prima non utilizzato e correggendo l’eventuale exodeviazione secondaria chirurgicamente o con una iniezione di tossina botulinica. Spesso, anche in occhi non utilizzati da oltre un decennio, si possono ottenere ottimi risultati funzionali sia per quanto riguarda la prestazione visiva dell’occhio non correttamente utilizzato per lungo tempo, che per ciò che concerne la fusione motoria e la visione binoculare. Per poter consigliare a un paziente con cataratta inveterata di un occhio, spesso traumatica, o con afachia monolaterale esito di intervento per cataratta traumatica, un intervento per migliorare il visus di tale occhio, è importante conoscere, oltre alle condizioni dell’occhio, anche il dato anamnestico di quando si è verificata la patologia. Una cataratta traumatica occorsa in età infantile, deve far pensare a un’ambliopia e alla perdita della visione binoculare, sconsigliando l’intervento di cataratta o di impianto secondario. In caso di patologie insorte in età adulta, anche il non utilizzo di un occhio per periodi molto prolungati, superiori a 15 anni, deve rendere prudenti nel consigliare un intervento che può poi causare diplopia incoercibile se la fusione motoria è andata definitivamente perduta6. In caso di afachia monolaterale presente da molto tempo, si dovrà consigliare l’uso a scopo diagnostico e prognostico di una lente a contatto prima di prescrivere un intervento di impianto secondario di cristallino artificiale. In altri casi spesso purtroppo non si possono eseguire test binoculari attendibili prima dell’inter-

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vento che rimuove l’ostacolo visivo nell’occhio con cataratta, cheratocono, opacità vitreale etc. a causa del visus molto basso dell’occhio malato. Nella maggior parte dei casi quindi è solo l’anamnesi che può darci delle indicazioni. In un paziente che ha subito un trauma cranico o un accidente vascolare cerebrale e che lamenta diplopia, è necessario non soltanto un esame approfondito della motilità oculare, ma anche una valutazione attenta della fusione motoria e delle ampiezze fusive da effettuarsi preferibilmente al sinottoforo, il quale consente di correggere otticamente ogni deviazione, anche quelle torsionali. In questi casi deve essere sempre sospettata una perdita irreversibile della fusione sensoriale la quale influenza sensibilmente la prognosi visiva di un eventuale intervento di correzione di uno strabismo paralitico coesistente. Il sinottoforo è indispensabile per lo studio delle ampiezze fusive in pazienti di questo tipo che spesso presentano paresi/paralisi di uno o più muscoli ciclo-verticali con diplopia torsionale incorreggibile con i prismi. Nel caso, ad esempio, tutt’altro che infrequente dopo un trauma cranico, di una paralisi bilaterale del 4° nervo cranico, il paziente ha una exciclotorsione oggettiva bilaterale che gli causa diplopia torsionale in posizione prima-

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ria e in quella di lettura. Correggendo la torsione al sinottoforo, potremo sapere se vi è anche una perdita della fusione motoria oppure se questa è ancora presente e ciò, ovviamente, modifica la prognosi di un intervento chirurgico correttivo dello strabismo paralitico. La perdita della fusione motoria da trauma cranico è solitamente irreversibile, anche se vi sono rare segnalazioni di guarigione spontanea3. Infine, onde ridurre la probabilità di esotropia acuta da interruzione della binocularità in caso di abrasione o ferita corneale in un bambino piccolo che richieda un bendaggio compressivo, è opportuno ridurre il tempo del bendaggio al minimo necessario, eventualmente solo di notte. Se l’esotropia acuta si verificasse, occorre con tutti i mezzi cercare di ristabilire il parallelismo degli assi visivi al più presto possibile. Si dovranno pertanto prescrivere lenti positive, oppure bifocali. Se non sufficienti, si applicheranno prismi a membrana per correggere la deviazione. Se il trattamento è tempestivo e la ferita corneale non comporta riduzione sensibile della trasparenza corneale, il quadro regredisce in alcuni giorni. Diversamente il bambino perde irreversibilmente la visione binoculare e sviluppa gli adeguamenti sensoriali tipici dell’esotropia congenita.

BIBLIOGRAFIA

1. Fujikado T, Ohmi G, Ikeda T, Lewis JM, Tano Y. Exotropia secondary to vitreous hemorrage. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 235:143-148, 1997

4. Pratt-Johnson JA. Central disruption of fusional amplitude. Br J Ophthalmol 57:347-350, 1973

2. Holland G. Über den akuten strabismus convergens concomitans. Klin Monatsbl Augenheilkd 140:373377, 1962

5. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Acquired central disruption of fusional amplitude. Ophthalmology 86:21402142, 1979

3. McLean CJ, Lee JP. Acquired central fusional disruption with spontaneous recovery. Strabismus 6:175-179, 1998

6. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Intractable diplopia after vision restoration in unilateral cataract. Am J Ophthalmol 107:23-26, 1989