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Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico  | 

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IL NISTAGMO OCULARE PATOLOGICO

Giovanni Battista Marcon

Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia già Primario Divisione di Oculistica Ospedali di Gorizia-Monfalcone Professore a Contratto Università di Padova Past President A.I.S. (Associazione Italiana Strabismo)

Terapia chirurgica del nistagmo oculare patologico

Raffaele Pittino

Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia Udine

Indicazioni chirurgiche Tre sono le condizioni patologiche che costituiscono indicazione alla chirurgia del nistagmo: posizione anomala del capo, deterioramento del potenziale visivo a causa delle oscillazioni e oscillopsia. È importante comprendere e spiegare al paziente che un nistagmo non può essere guarito (le oscillazioni persistono dopo la chirurgia, ma possono ridursi in ampiezza), ma che la chirurgia è di grande aiuto permettendo di migliorare la postura e, in generale, di sfruttare al meglio la propria capacità visiva, in virtù dell’aumento del tempo di foveazione (la frazione di tempo in cui l’oggetto di interesse permane sulla fovea). Questi effetti si producono trasferendo una posizione di blocco (null position) periferica in posizione primaria e/o consentendo al paziente di utilizzare al meglio la correzione ottica (occhiali o LAC) per il difetto refrattivo elevato, in particolare astigmatico, quasi sempre presente. Nella nostra esperienza, è consigliabile porre indicazione chirurgica in pazienti affetti da ni-

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stagmo con posizione anomala del capo quando sussistano le seguenti condizioni: • miglioramento netto e riproducibile dell’acuità visiva nella posizione di torcicollo (almeno 1 o 2 linee); • significativi problemi nella vita di relazione (scuola o studio, lavoro, guida etc.) derivanti dall’adozione della posizione anomala del capo; • torcicollo costante e sempre dallo stesso lato (chiedere conferma al paziente e/o ai genitori); • in caso di torcicollo di grado elevato, il paziente deve essere debitamente informato ed accettare il possibile effetto collaterale permanente di riduzione dello sguardo da un lato (a causa delle ampie recessioni e resezioni necessarie).

Timing della chirurgia Il miglior timing secondo il quale eseguire la chirurgia di un nistagmo non è mai stato studiato rigorosamente. Non esistono quindi linee-guida standard. Crediamo sia ragionevole rimandare la chirurgia nei bambini ortotropici con nistagmo congenito neuro-muscolare e torcicollo fino ad un anno prima dell’inizio della scuola. Attendere l’età di 4-5 anni del bambino permette la maturazione del sistema visivo binoculare: questo ridurrà l’eventualità di uno strabismo iatrogeno permanente conseguente la chirurgia con possibile perdita della binocularità. Per quell’epoca, inoltre, il bambino sarà collaborante, sarà stato possibile effettuare diverse valutazioni e misurazioni affidabili per confermare il torcicollo e l’allineamento oculare; nondimeno sarà possibile una precisa misurazione dell’acuità visiva. Nei bambini con nistagmo congenito associato ad una eterotropia, un intervento in età più precoce può dare migliori opportunità di sviluppo bifoveale (ovviamente va tenuta in considerazione la causa del nistagmo). In caso di nistagmo acquisito e torcicollo, è opportuno attendere circa 1 anno dall’insorgenza per consentire la piena evoluzione del nistagmo e il potenziale cambiamento della posizione del capo, per essere certi di operare su una situazione stabilizzata.

Nistagmo con posizione di blocco Una variabile percentuale di pazienti affetti da nistagmo è in grado di ridurre o di annullare le oscillazioni nistagmiche e, quindi, di migliorare le proprie prestazioni visive, spostando gli occhi in una direzione particolare. Questa posizione può essere orizzontale (a destra o a sinistra), verticale (in alto o in basso), o torsionale (in inciclo- o exciclotorsione, molto rara). Il principio alla base della chirurgia di queste forme di nistagmo consiste nel trasferire la posizione di blocco in posizione primaria che è, ovviamente, molto più confortevole per il paziente. Esistono vari sistemi mnemonici rapidi per ricordare in quale direzione vanno spostati gli occhi per creare questa situazione. Quello da noi preferito è il seguente: gli occhi vanno ruotati nella direzione del torcicollo (es. torcicollo con testa ruotata a destra: gli occhi vanno ruotati verso destra). Prima di decidere per la chirurgia può essere utile applicare prismi a base omonima per verificare il cambiamento della posizione del capo: la base dei prismi viene posta dove gli occhi devono essere spostati. È importante comprendere che esistono due possibili meccanismi di blocco del nistagmo: blocco attivo e blocco da riposo. Il riconoscimento di questi due meccanismi influenza la pianificazione chirurgica. • BLOCCO ATTIVO: è il meccanismo più frequente. In sostanza, il paziente assume una posizione anomala del capo per mantenere la quale spinge gli occhi in una posizione eccentrica estrema, in cui le oscillazioni nistagmiche sono attenuate. • BLOCCO A RIPOSO (O PASSIVO): esiste una posizione dello sguardo nella quale l’attività elettrica del nistagmo si attenua spontaneamente. In questi casi, meno frequenti, il torcicollo è meno accentuato (5-15° in genere).

Tecniche chirurgiche Nistagmo costante orizzontale con blocco In caso di blocco a riposo, due sono le tecniche chirurgiche inizialmente proposte: la classica

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tecnica di Kestenbaum che mira sia ad indebolire i due versori sia a rinforzare i due antagonisti dei versori, attraverso l’intervento della stessa entità sui quattro muscoli orizzontali (recessione-resezione di 5 mm); la tecnica di Anderson, che prevede l’indebolimento dei due versori (recessioni di muscoli sinergici (yoke muscles) di 4-5 mm). La tecnica di Kestembaum ha subito notevoli modifiche negli anni, specialmente per quanto riguarda l’entità della recessione-resezione da eseguire su ciascun muscolo. Cooper e Sandall hanno determinato il grado di rotazione del capo e l’hanno convertito in diottrie prismatiche, in modo, quindi, da eseguire recessioni e resezioni di appropriata entità. L’intervento più comunemente eseguito è denominato “procedura di Kestenbaum - Anderson”, in cui il chirurgo esegue una serie di recessioni e resezioni graduate su ciascuno dei muscoli retti. Le linee guida di questa chirurgia sono state descritte da Parks, tenendo in considerazione che gli effetti di una recessione e di una resezione possono differire, a seconda che siano eseguiti sul muscolo retto mediale o muscolo retto laterale e che una stessa entità di recessione e resezione non dà gli stessi risultati (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). Parks propone la regola del 5-6-7-8 mm: ogni occhio riceve una sommatoria di 13 mm di chirurgia. Se si vuole, ad esempio, ruotare gli occhi verso destra, si eseguirà sull’occhio destro: 5 mm di recessione del muscolo retto mediale, associata a 8 mm di resezione del muscolo retto laterale; nell’occhio sinistro si eseguiranno 7 mm di recessione del muscolo retto laterale associata a 6 mm di resezione del muscolo retto mediale. Tuttavia, sembra più ragionevole aggiustare l’entità della chirurgia a seconda del grado di rotazione del capo, piuttosto che usare un rigido schema di dosaggio per tutti i pazienti. Sono state descritte, infatti, modifiche di questa tecnica, denominate “procedure di Kestenbaum - Anderson aumentate” per la possibilità di ipocorrezioni post-operatorie precoci e/o tardive e per la correzione di torcicolli più ampi: le procedure aumentate utilizzano i numeri classici di Parks corretti (aumentati) sulla base dell’entità della

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rotazione del capo: per rotazioni del capo superiori a 20° i numeri classici sono aumentati del 40%; per angoli fino a 20° i numeri classici sono aumentati del 20%. A causa della complessità della procedura di Kestenbaum - Anderson, oggi viene rivalutata l’operazione di Anderson di recessione. I numeri classici di recessione descritti da Anderson sono, tuttavia, inadeguati. È stata, dunque, proposta la “procedura di Anderson aumentata”, che consiste nel recedere il muscolo retto laterale di 12 mm e il muscolo retto mediale di 10 mm (ricordiamo che una recessione è più efficace se eseguita sul muscolo retto mediale rispetto ad una stessa operazione eseguita sul muscolo retto laterale, vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). I vantaggi teorici di questa tecnica sono il ridotto rischio di ischemia del segmento anteriore e la necessità di operare solo su un muscolo in ciascun occhio. Un ulteriore vantaggio deriva dal fatto che, in caso di ipocorrezione e necessità di ulteriore chirurgia, sono disponibili i due muscoli retti orizzontali che sono stati risparmiati. Nel caso di blocco attivo è invece indicata sempre, in prima battuta, la tecnica di Anderson che consiste nell’indebolimento massimale dei versori. Questo risultato può essere ottenuto in due modi: a) recessione sovramassimale con o senza ansa (super Anderson); b) recessione associata a miopessia retro-equatoriale (faden). Questa scelta dipende anche dalla preferenza del chirurgo ma, in linea di massima, la recessione sovramassimale è meno rischiosa, potendo essere raggiunta con un’ansa, in caso di difficoltosa esposizione della sclera. Le misure da raggiungere sono circa 16 mm dall’inserzione per il muscolo retto laterale e 12 mm dall’inserzione per il muscolo retto mediale. In caso di blocco attivo, queste misure non modificano, solitamente, la motilità oculare, evento possibile, invece, quando si utilizza la tecnica di Kestenbaum (con associata resezione dei versori opposti), in particolare con misure accentuate.

Nistagmo costante verticale con blocco Un “null point” con gli occhi in depressione o elevazione causerà rispettivamente un’elevazione o un abbassamento del mento. Queste posizioni

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del capo di compenso sono meno frequenti rispetto a quelle orizzontali. In pazienti con blocco verticale e orizzontale concomitante, è opportuno trattare in prima battuta la componente orizzontale, preferibilmente con una tecnica di Anderson. In alcuni casi, la rimanente postura verticale è minima, tale da non richiedere un ulteriore trattamento. Per correggere una posizione verticale di blocco, si possono utilizzare sia le tecniche di Kestenbaum che di Anderson. I casi di nistagmo costante verticale con blocco sono quasi sempre dovuti a blocco attivo e richiedono, in prima battuta, l’indebolimento massimale dei versori. In caso di torcicollo con mento in basso, si dovranno spostare gli occhi in basso, indebolendo in maniera massimale i due muscoli retti superiori. Il contrario in caso di torcicollo con mento in alto. Il principio alla base della chirurgia non cambia rispetto ai torcicolli orizzontali. Ciò che cambia è l’effetto secondario della chirurgia sulla statica e dinamica palpebrale che andrà tenuto in debita considerazione. Per questo motivo, sui muscoli retti verticali, è preferibile eseguire una recessione associata a miopessia, piuttosto che una recessione sovramassimale; quest’ultima avrebbe, infatti, inevitabili conseguenze sulla statica palpebrale (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). È possibile associare, per esempio, una miopessia del muscolo retto superiore, eseguita 11 mm posteriormente all’inserzione, ad una recessione di 5 mm dello stesso. Nei muscoli retti verticali, infatti, la miopessia può essere eseguita ad una distanza molto minore dall’inserzione rispetto ai muscoli retti orizzontali (ricordiamo che sul muscolo retto laterale, la miopessia, per essere efficace, deve essere posizionata a circa 16 mm dall’inserzione originale). Per un’elevazione o abbassamento del mento inferiori ai 25°, può essere sufficiente una tecnica di Anderson di recessione di entrambi i muscoli depressori o elevatori di almeno 6 mm. Per un torcicollo verticale superiore ai 25°, invece, è necessaria una tecnica di Kestenbaum di recessione-resezione, oppure una tecnica di Anderson di recessione dei versori, associata ad una miopessia retroequatoriale degli stessi.

È stato anche suggerito di trattare l’elevazione del mento con recessioni bilaterali dei retti inferiori associate a recessioni bilaterali dei muscoli obliqui superiori. L’abbassamento del mento è stato trattato con recessioni bilaterali dei muscoli retti superiori associati ad anteriorizzazione bilaterale dei muscoli obliqui inferiori. Non è ancora stato dimostrato che queste procedure siano più efficaci rispetto alla chirurgia sui soli muscoli retti. Esse nascondono, inoltre, il rischio potenziale di ciclotropia iatrogena. Per questi motivi, noi preferiamo l’approccio classico, agendo solamente sui muscoli retti verticali.

Nistagmo costante torsionale con blocco Questo tipo di blocco è abbastanza raro. I pazienti affetti migliorano le loro prestazioni visive inclinando costantemente la testa su una spalla, in assenza di una paralisi evidente di uno dei muscoli cicloverticali. Il nistagmo può essere di così piccola ampiezza da essere difficile da evidenziare all’esame clinico. L’esame del fundus con un oftalmoscopio diretto con target di fissazione può rendere evidente un micro-nistagmo in questi casi. La procedura chirurgica, atta a correggere una torsione oculare anomala, indotta dal nistagmo può essere eseguita indebolendo o rinforzando i muscoli obliqui, con un’azione diretta sullo stato torsionale. In alternativa, si possono eseguire trasposizioni dei muscoli retti verticali o dei muscoli orizzontali. La chirurgia sui muscoli obliqui può comportare un rischio maggiore di eterotropia secondaria. Nel 1976 Conrad e De Decker proposero un intervento che trasporta sul piano torsionale il principio di Kestenbaum. Gli occhi andranno, dunque, ruotati nella direzione della spalla sulla quale la testa è inclinata. Dobbiamo ricordare che ogni muscolo obliquo può essere diviso longitudinalmente in due metà, delle quali la porzione anteriore ha prevalente azione torsionale, mentre la porzione posteriore ha prevalente attività verticale. L’intervento proposto ha come obiettivo la modificazione dell’azione torsionale degli obliqui, cercando di non introdurre degli squilibri verticali (quasi sempre presenti se si effettua una semplice recessione o plicatura di un

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Figura 1. Recessione obliqua (per spiegazione vedi testo)

muscolo obliquo). Se, per esempio, un paziente ha un torcicollo con la testa ruotata sulla spalla destra, entrambi gli occhi andranno ruotati a destra. Essendo i muscoli obliqui inferiori extorsori e i superiori intorsori, l’occhio destro andrà extorto, quindi si eseguirà: 1) recessione di 12 mm della parte anteriore del muscolo obliquo superiore e spostamento posteriore di 4 mm 2) avanzamento di 10 mm (o plicatura) della parte anteriore del muscolo obliquo inferiore e suo spostamento anteriore di 4 mm. L’occhio sinistro andrà intorto, perciò si eseguirà: 1) avanzamento di 12 mm della parte anteriore del muscolo obliquo superiore e avanzamento verso il limbus di 4 mm della parte posteriore 2) recessione di 9 mm del muscolo obliquo inferiore. Gli spostamenti anteriori e posteriori dei muscoli servono a minimizzare gli effetti verticali. È stato descritto che questa procedura induce una ciclorotazione del bulbo di 10-15°. Vista la complessità di questa procedura, Spielmann ha proposto un altro intervento per torcere gli occhi, che consiste in una recessione obliqua (disinserzione parziale) di tutti e 4 i muscoli retti di ciascun occhio (Figura 1). Infatti, ogni muscolo retto può essere diviso in due metà che hanno diverso effetto torsionale. Per produrre exciclotorsione, per esempio, va recessa la metà temporale del muscolo retto superiore, la metà inferiore del muscolo retto laterale, la metà nasale del muscolo retto inferiore e la metà superiore del muscolo retto mediale. Con recessioni

di 7 mm si ottiene un effetto rotatorio di 40°: il dosaggio chirurgico verrà stabilito in maniera proporzionale all’effetto richiesto; la chirurgia può, inoltre, essere limitata ai soli muscoli retti verticali o orizzontali. Gli svantaggi della tecnica descritta sono legati al fatto che tutti e quattro i muscoli retti vengono operati e sussiste un rischio reale di ischemia del segmento anteriore. È necessario, con certosina pazienza, cercare di risparmiare un’arteria ciliare per muscolo. Un approccio più semplice, anch’esso suggerito da De Decker, consiste nella trasposizione verticale dei muscoli retti orizzontali. Per esempio, per causare una excicloduzione dell’occhio destro, il muscolo retto mediale viene trasposto in basso e il muscolo retto laterale in alto. Von Noorden ha proposto di intervenire solo sui due muscoli retti verticali, mediante trasposizione orizzontale degli stessi. Per esempio, in caso di torcicollo su spalla destra, l’exciclotorsione dell’occhio destro può essere ottenuta mediante la trasposizione nasale del muscolo retto superiore e la trasposizione temporale del muscolo retto inferiore omolaterali; l’inciclotorsione dell’occhio sinistro può essere ottenuta mediante la trasposizione temporale del muscolo retto superiore e la trasposizione nasale del muscolo retto inferiore omolaterali (Figura 2). Nelle trasposizioni, i muscoli vengono trasposti di un’entità pari alla larghezza dell’inserzione muscolare ed inseriti ad una distanza dal limbus pari a quella originaria.

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Figura 2. Trasposizione orizzontale dei muscoli retti verticali (per spiegazione vedi testo)

In linea generale, la chirurgia viene eseguita su entrambi gli occhi nel caso in cui non esista una preferenza di fissazione; in caso di monofissazione, la chirurgia deve essere eseguita sull’occhio fissante ed è ugualmente efficace. Poiché l’azione primaria dei muscoli obliqui è di tipo torsionale, intervenire su questi muscoli è più efficace rispetto alla disinserzione parziale (slanting recession) o alla trasposizione dei muscoli retti. Di conseguenza, in caso di torcicollo torsionale importante (oltre i 10°), è preferibile l’intervento di Conrad e De Decker. La strategia chirurgica può, inoltre, essere influenzata da: a) chirurgie precedenti; b) necessità di correzione di strabismi coesistenti. Nei pazienti in cui, per esempio, sia già stata eseguita una chirurgia sui muscoli retti orizzontali, sarebbe preferibile eseguire una trasposizione dei muscoli retti verticali. In linea di massima, la chirurgia sui muscoli obliqui non compromette la vascolarizzazione del segmento anteriore, ma è tecnicamente di più difficile esecuzione. La scelta dipenderà anche, quindi, dalla preferenza del chirurgo.

orizzontali. Il principio alla base di questa tecnica è quello di diminuire la forza dei muscoli retti, riducendo la lunghezza del muscolo e il braccio di leva (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C) in maniera bilanciata, in modo da non indurre strabismi secondari. Per evitare l’insorgenza di un’exotropia consecutiva, è stato proposto di recedere i muscoli retti mediali 2 mm in meno rispetto ai muscoli retti laterali. Questa tecnica è stata studiata per ridurre l’esuberante contrazione muscolare, che determina il movimento oculare. Questa tecnica permette di ridurre l’ampiezza (di circa il 50%), ma non la frequenza, delle scosse nistagmiche, aumentando il tempo di foveazione. Recentemente, Herle e Dell’Osso hanno ipotizzato che la semplice disinserzione e reinserzione dei quattro muscoli retti orizzontali comporti effetti benefici sul nistagmo. Questo miglioramento sembrerebbe derivare da una distruzione delle risposte propriocettive provenienti dai muscoli retti. Non abbiamo esperienza diretta con questa tecnica che non sembra però avere solide basi razionali.

Divergenza artificiale Nistagmi senza posizione di blocco Nei nistagmi senza posizione di blocco e senza visione binoculare, prevalentemente sensoriali, l’unica tecnica praticabile per migliorare la prestazione visiva del paziente è quella proposta da Bietti nel 1957. Essa consiste in un’ampia recessione (10-12 mm) di tutti e quattro i muscoli retti

La divergenza artificiale è una particolare tecnica chirurgica che può essere impiegata nel trattamento di pazienti senza blocco nello sguardo periferico, che attenuano il nistagmo in convergenza. Tali pazienti non hanno una posizione anomala del capo di compenso; il nistagmo si riduce con l’utilizzo di prismi a base esterna. È possi-

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bile individuare pazienti in grado di compensare enormi poteri prismatici (anche 80-90 PD). Buoni candidati a questa tecnica devono avere visione binoculare, fusione e ottima convergenza fusionale. Per prima cosa, andranno prescritti prismi a base esterna, in modo da indurre una divergenza artificiale. Se la risultante exodeviazione viene compensata dalla convergenza fusionale e l’acuità visiva migliora, si pone indicazione a creare una exodeviazione artificiale. L’entità della chirurgia si basa sul potere del prisma necessario a smorzare il nistagmo nella visione per lontano senza indurre diplopia. La divergenza artificiale può essere ottenuta in due modi: con una recessione bimediale o con una procedura di recessione del muscolo retto mediale e resezione del muscolo retto laterale dell’occhio dominato. Non esistono risultati conclusivi in letteratura per preferire l’una o l’altra tecnica chirurgica. Al termine dell’intervento, gli occhi si troveranno in divergenza e la convergenza fusionale del paziente bloccherà gli occhi in posizione primaria anche da lontano, attenuando le scosse nistagmiche e migliorando le prestazioni visive del paziente. È descritta, in letteratura, la possibile insorgenza di un’exodeviazione consecutiva che può richiedere una revisione chirurgica.

Casi particolari Nistagmo da monoftalmo funzionale congenito Nei pazienti che, per svariati motivi, non hanno sviluppato la vista di un occhio, si manifesta in età precoce un torcicollo con l’occhio sano fissante in adduzione. Portare l’occhio sano in abduzione scatena, infatti, un nistagmo che ha le caratteristiche del nistagmo manifesto/latente. Ciò tende a ridurre l’acuità visiva del paziente. Questo, tra l’altro, è anche il principale motivo per operare precocemente un qualsiasi ostacolo allo sviluppo visivo di un occhio (anche se ciò non comporterà particolari miglioramenti del visus nell’occhio malato), ovvero per preservare l’acuità visiva e la motilità oculare dell’altro occhio. È sufficiente, infatti, eguagliare precocemente gli influssi luminosi nei due occhi per ridurre enormemente

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l’incidenza del nistagmo. Questi pazienti possono essere operati per migliorare la loro situazione, ma l’intervento deve avvenire, per forza di cose, sull’occhio sano (cosa solitamente non gradita). Si deve eseguire una miopessia sul muscolo retto mediale (che non modifica l’allineamento in posizione primaria) o una recessione dello stesso. La recessione può comportare l’insorgenza di un’eventuale eterotropia secondaria, gestibile con un intervento sull’occhio cieco; il paziente vedrà, però, enormemente migliorata la sua qualità di vita.

Nistagmo associato a eterotropia Nei pazienti con nistagmo associato a strabismo, è impossibile avere delle linee guida, anche generiche, sull’entità della chirurgia da eseguirsi. Per tale motivo, è impossibile elaborare delle strategie chirurgiche standardizzate. Tuttavia, è opportuno ricordare alcuni elementi: a) la presenza o meno di un torcicollo (che vogliamo correggere); b) la presenza o meno di alternanza. In caso di torcicollo in paziente NON alternante, questo sarà corretto esclusivamente operando l’occhio fissante. Si opererà, quindi, sull’occhio fissante per la correzione del torcicollo e sull’occhio non fissante per la correzione dell’eterotropia. Poiché gli effetti di questa chirurgia sono scarsamente prevedibili, è possibile comportarsi in due modi: a) eseguire la chirurgia in due tempi diversi, in un primo tempo sull’occhio fissante per la correzione del torcicollo, e in secondo tempo, a distanza di 4 -6 settimane, sull’occhio non fissante per la correzione dell’eterotropia; b) eseguire la chirurgia in entrambi gli occhi simultaneamente prevedendo uno o due muscoli con suture aggiustabili sull’occhio non fissante. La nostra preferenza, in questi casi, ricade sulla chirurgia sequenziale che, nella nostra esperienza, si è rivelata più precisa. In caso di torcicollo in paziente alternante, dobbiamo comportarci come nel paziente con visione binoculare ed operare i due occhi con le tecniche abituali. Se il paziente nistagmico con eterotropia non ha torcicollo e vuole correggere il suo strabismo interveniamo sull’occhio dominato o sull’occhio ambliope non fissante.

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Nistagmi acquisiti È importante comprendere che, in molti casi, è possibile operare i nistagmi acquisiti, al contrario di quanto usualmente ritenuto, migliorando la qualità di vita di questi sfortunati pazienti. Come accennato nel paragrafo riguardante il “timing” della chirurgia, è bene attendere una completa stabilizzazione del quadro clinico prima di proporre la chirurgia. Questo avviene solitamente non prima di un anno dall’evento che ha causato l’insorgenza del nistagmo, data dopo la quale non sono più prevedibili miglioramenti spontanei. Questi pazienti lamentano oscillopsia (“il mondo balla”), condizione estremamente invalidante nella vita quotidiana. È spesso presen-

te, però, una posizione, nella quale l’oscillopsia è assente o ridotta, che il paziente adotta in maniera più o meno costante per migliorare la sua vista. Alcune volte, vi può essere un torcicollo evidente, altre volte questa posizione va ricercata dallo strabologo ed utilizzata con gli stessi criteri descritti in precedenza (“la diagnosi di torcicollo è di chi se la merita”, Annette Spielmann). È ovvio che le oscillazioni nistagmiche rimangono, ma il fatto di utilizzare meglio la vista dà enorme gratificazione al paziente ed al chirurgo, e consente a pazienti spesso afflitti da gravi problemi di deambulazione e di equilibrio di migliorare in maniera sensibile la qualità di vita.

BIBLIOGRAFIA

1. Bietti GB. Note di tecnica chirurgica oftalmologica. Boll. Ocul 1957; 35: 642 2. Campos EC. Manuale di Strabismo. Ghedini Editore 1994 3. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Management of Strabismus and Amblyopia. Thieme 2001

4. Rosembaum AL, Santiago AP. Clinical Strabismus Management. Principles and surgical techniques. WB Saunders Company 1999 5. Spielmann A. The oblique Kestembaum procedure revisited. Transaction of the Sixth International Orthoptic Congress p. 433