Cap. 4.1 - Valutazione Delle Funzioni Visive Monoculari

4

Capitolo 4 • Semeiotica  | 

199

SEMEIOTICA

Stefania Piaggi

Ortottista – Struttura Complessa di Oftalmologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Modena (Direttore: Prof. Gian Maria Cavallini)

Valutazione delle funzioni visive monoculari

La percezione visiva è un fenomeno complesso cui concorrono diverse funzioni monoculari e binoculari. La funzione visiva monoculare si può definire come la capacità di ciascun occhio di percepire le immagini del mondo esterno. La localizzazione spaziale e il potere risolutivo (aspetti dell’acuità visiva), la sensibilità al contrasto, l’adattamento, la percezione cromatica e la visione periferica sono tra le principali componenti di tale funzione. La loro valutazione si avvale di test psicofisici e elettrofisiologici. In considerazione della sua centralità nell’ambito della valutazione della funzione visiva e del suo universale utilizzo come misura di outcome, in questo capitolo sarà approfondita la valutazione dell’acuità visiva (o visus) con particolare attenzione alla semiologia clinica e strumentale riservata ai soggetti affetti da strabismo, ambliopia e nistagmo.

Valutazione dell’acuità visiva Nonostante l’acuità visiva non riveli da sola l’efficienza del sistema visivo, rispecchiando la fun-

200  | 

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

zionalità della zona di fissazione (che nell’individuo normale è la fovea), la misura del visus è la misura sensoriale più comunemente usata nella pratica clinica. L’acutezza visiva è l’abilità dell’occhio di risolvere e percepire i dettagli di un oggetto. È data dalla capacità di percepire il più piccolo simbolo ad una determinata distanza. Per valutare la grandezza del simbolo si usa l’angolo visivo. Per lo stesso angolo visivo il simbolo da percepire sarà tanto più grande quanto più sarà lontano dal soggetto. L’acutezza visiva di un individuo normale corrisponde quindi alla percezione di un simbolo sottendente un minuto d’arco alla distanza convenzionale di 5 metri in Italia (6 metri nei paesi anglosassoni). Esistono vari tipi di acutezza visiva. L’acutezza di detezione (o minimo visibile) è il potere di detezione della retina e rappresenta il più fine particolare che si distingue da ciò che lo circonda. È la funzione che ci consente di accertare o escludere la presenza di un oggetto anche senza poterlo riconoscere o classificare (Figura 1a). Tale acutezza non è correlata direttamente alla dimensione dell’oggetto ma alla luminanza. La linea più sottile che può essere percepita da un individuo normale ha uno spessore di 0,5 sec d’arco. L’acutezza di risoluzione (o minimo separabile) è la capacità di identificare due punti separati o una serie di linee chiaroscure (Figura 1b). Da un punto di vista fisiologico, perché sia possibile la risoluzione, è necessario che vengano stimolati due fotorecettori (coni) e che essi siano separati da un terzo cono con un livello di

Figura 1. Tipi di acutezza visiva

stimolazione percettibilmente più basso. Le linee più sottili che si possono “risolvere” sono nell’ordine di 30-40 secondi d’arco. Per avere una buona risoluzione occorrono contrasto e luminosità elevate. L’acutezza di Vernier (o di localizzazione) rappresenta la capacità di determinare la posizione relativa di due linee verticali tra loro separate in senso orizzontale (Figura 1c). La distanza minima percepibile è di 2 sec d’arco e quindi molto inferiore alla distanza dei simboli da percepire nell’acuità visiva normalmente misurata. Viene perciò anche definita iperacuità visiva che, se riferita a una condizione binoculare, è la base della misurazione della stereopsi. Da un punto di vista clinico, quello che valutiamo facendo un esame del visus, si può riassumere nel concetto di acutezza di ricognizione (o minimo leggibile), cioè nella identificazione di un simbolo che coinvolge non solo una discriminazione di luminanza (cioè variazione di contrasto), ma anche gli altri tipi di acutezza visiva sopradescritti (detezione, risoluzione e localizzazione). Tale acutezza visiva prevede di distinguere le caratteristiche di forma, direzione e localizzazione di un simbolo rispetto ad un altro ed interessa anche funzioni neuropsichiche in quanto prevede che vi sia un riconoscimento di un simbolo mediato dalle conoscenze e dall’esperienza dello stesso (Figura 1d). I metodi di valutazione dell’acutezza visiva possono essere obiettivi o soggettivi.

Metodi obiettivi La trattazione di queste metodiche risulta rilevante in quanto esse trovano una buona applicazione in soggetti non collaboranti o in pazienti in epoca preverbale. Nistagmo optocinetico: si basa sul principio per cui quando uno stimolo è presentato in un’area extrafoveale il soggetto compierà un movimento saccadico per portare l’immagine dell’oggetto sulla fovea. Tramite l’utilizzo di un tamburo rotante con strisce verticali bianche e nere, si valuterà il movimento lento di ritorno che si compie in direzione opposta all’origine del movimento del tamburo (Figura 2). La presenza del movimento dà un’indicazione qualitativa sul visus

Capitolo 4 • Semeiotica  | 

201

Figura 2. Tamburo optocinetico

(il soggetto vede o no le linee bianche e nere). Non va dimenticato che l’assenza di risposta può essere dovuta al fatto che il paziente non sta fissando. In linea teorica è possibile avere anche informazioni sul potere risolutivo del paziente (tramite la progressiva riduzione della dimensione delle bande fino alla scomparsa del nistagmo optocinetico), ma questa misura è spesso resa imprecisa dall’influenza degli stimoli ambientali sulla capacità attentiva del piccolo paziente (neonato/lattante). Potenziali evocati visivi (PEV): essi sono rappresentati dalle variazioni elettriche di potenziale registrabili ed estrapolabili, tramite algoritmi computerizzati, dall’attività elettroencefalografica, alla presentazione di determinati e standardizzati stimoli visivi. Tale metodica può dare informazioni qualitative (flash di luce) sull’integrità della via visiva dalla retina alla corteccia striata. Informazioni quantitative possono essere ricavate dalla somministrazione di stimoli visivi strutturati (reticoli di barre bianco/scure o scacchiere bianco/nere) che si alternano ad una determinata frequenza temporale (Figura 3). L’attività elettrica viene registrata e scompare quando le barre o le scacchiere sono troppo fini per essere “risolte” dal sistema visivo. I PEV sono uno strumento molto preciso nelle età precoci o in pazienti non collaboranti potendo anche essere eseguiti in corso di sedazione. Va sottolineato, tuttavia, che i PEV non ci forniscono una misura del visus del soggetto ma unicamente

Figura 3. Stimolo visivo strutturato - PEV

del suo potenziale di visus, in quanto essi testano esclusivamente la percezione dello stimolo visivo senza dare alcuna informazione sulla indispensabile integrazione neuropsichica che sottende alla visione. Direzione preferenziale di sguardo: è un test comportamentale che si basa sulle osservazioni di Fantz (1961) secondo le quali un neonato, tra due stimoli vicini preferisce guardare quello strutturato, costituito da una serie di strisce verticali, e tende a ignorare quello non struttu-

Figura 4. Teller acuity cards

202  | 

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

rato, per esempio una tavola incolore o debolmente colorata. Al neonato viene proposto un cartello con uno stimolo bianco su un lato e delle barre bianco/nere sull’altro. L’osservazione della eventuale ripetuta direzione dello sguardo verso lo stimolo strutturato dimostra che il soggetto risolve lo stimolo. La progressiva riduzione della frequenza spaziale tra le barre consente di quantificare la capacità di risoluzione del bambino con una buona attendibilità (Figura 4). Il dibattito sulla applicabilità clinica e sulla affidabilità delle Acuity Card è ancora aperto. Secondo alcuni autori, infatti, la sensibilità di questo metodo è piuttosto bassa (23-68%), soprattutto nel riconoscere la presenza di ambliopia. Altri autori sottolineano, invece, l’accuratezza di questa tecnica e ne suggeriscono l’impiego, in associazione alla preferenza di fissazione, nei bambini in età preverbale ma anche nelle età successive nei soggetti che non riescono a completare la valutazione con ottotipi. Altri studi collocano la maggiore attendibilità di questo test nel primo anno di vita, quando ancora non si siano instaurate interferenze di esperienze psicovisive. Le tecniche sopradescritte assumono importanza nella pratica clinica quotidiana quando vi siano dubbi diagnostici in soggetti con alterazioni del fondo oculare che facciano presupporre un’incapacità di sviluppare una buona acuità visiva. Nella routine quotidiana, una valutazione indiretta rapida e semplice quale la reazione all’occlusione alternata di un occhio (con variazione della capacità di afferrare un oggetto o

in certi casi manifestazione di fastidio o pianto in caso di occlusione dell’occhio veggente), può darci informazioni qualitative grossolane sulla capacità visiva dei due occhi, orientandoci verso la necessità di ulteriori approfondimenti (Figura 5). Nel caso di evidente deviazione di uno dei due occhi, l’alternanza di fissazione ci orienta verso un’isoacuità, mentre per converso in uno strabismo monoculare, verosimilmente l’occhio deviato sarà ambliopico. Una fissazione incerta con movimenti di ricerca ci fa pensare ragionevolmente a una ambliopia profonda di quell’occhio. Nonostante questo test sia molto diffuso, va sottolineato come esso vada sempre associato a valutazioni più accurate in quanto può avere un’elevata percentuale di falsi negativi (soprattutto per le ambliopie meno severe) e talvolta di falsi positivi (il soggetto mostra preferenze di fissazione pur non avendo deficit visivi).

Figura 5. Reazione all’occlusione

Figura 6. Tabella di Pesando

Metodi soggettivi I metodi soggettivi di misura clinica dell’acuità visiva sono essenzialmente basati sull’impiego di ottotipi, rappresentazioni grafiche di lettere o simboli di varia natura (lettere dell’alfabeto, numeri, figure astratte con componente direzionale, immagini stilizzate di oggetti, animali). Esistono ottotipi per lontano e per vicino. Come già

Capitolo 4 • Semeiotica  | 

accennato, in Italia generalmente l’ottotipo per lontano è posto a 5 metri (nei paesi anglosassoni a 6 metri) assumendo che per tale distanza il paziente non accomodi. Le tabelle con figure (es. Pesando, Figura 6), che rappresentano oggetti noti (es barca, sole etc..), possono fornire risultati viziati dal riconoscimento di un particolare dell’oggetto di cui c’è stata una precedente esperienza. Tali ottotipi possono trovare un’unica eventuale applicazione nel testare l’isoacuità. Gli ottotipi consigliabili sono le tabelle di Snellen, le E di Albini (Figura 7a) e le C di Landolt (Figura 7b). Essi condividono i criteri di costruzione: i simboli devono essere inscritti in un quadrato i cui lati costituiscono i bracci della stessa lettera sottendendo, alla distanza alla quale devono essere normalmente lette, 5 x 5 minuti d’arco. La distanza che separa un simbolo dall’altro su una data riga deve essere un quadrato bianco della stessa dimensione del simbolo stesso. Nonostante le lettere dell’alfabeto siano la tipologia più diffusa (tavole di Snellen), esse non sono utilizzabili nel paziente illetterato e in età prescolare e non consentono di eliminare la componente dell’esperienza. Figure astratte con componente direzionale (E di Albini e C di Landolt) sono per contro le più certe al fine della misura delle abilità visive. Negli anelli di Landolt il dettaglio critico è rappresentato dall’apertura

Figura 7. E di Albini (a), C di Landolt (b)

203

Figura 8. Test del visus con E di Albini separate

dell’anello; nelle E dallo spessore dei tratti; questi dettagli caratteristici sono abitualmente equiparati all’angolo di risoluzione. Per somministrare le E di Albini al paziente viene fornita una grande E di cartone che gli si chiede di orientare nella stessa direzione della E presentata sulla tavola ottotipica con dimensioni progressivamente inferiori. Questo test è molto efficace ed è somministrabile anche nei bambini che non sanno leggere. Un visus analizzato in questo modo si dirà visus con E unite. In certe condizioni cliniche (ad es nell’ambliopia, come vedremo successivamente) è utile misurare il visus presentando una E alla volta (Figura 8). L’ottotipo a C di Landolt è costituito da anelli il cui spessore è un quinto del diametro interrotti per un tratto anch’esso pari a un quinto del diametro. La direzione della zona di interruzione viene fatta variare e vengono presentati anelli progressivamente più piccoli fino a che il paziente localizza correttamente la zona di interruzione. Questo test può risultare complesso in età prescolare dove, per evitare sottostime dell’acuità visiva, è da preferire l’utilizzo delle E di Albini. Le tavole ottotipiche più diffuse sono quelle a progressione decimale: esse sono composte di simboli presentati in 10 diverse dimensioni decrescenti da un angolo di risoluzione di 10' a uno di 1' corrispondenti ad acutezze visive comprese tra 1/10 e 10/10. Il visus di 10/10 non va tuttavia

204  | 

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

considerato normale bensì “standard” in quanto alcuni individui particolarmente giovani possono avere un’acutezza visiva di 15-16/10. Un importante limite di questi ottotipi risiede nel fatto che la progressione dell’ampiezza degli angoli di risoluzione da una linea alla successiva non è distribuita regolarmente: ad es mentre da 1/10 a 2/10 le dimensioni angolari degli ottotipi vengono raddoppiate, tra 9/10 e 10/10 esse aumentano dell’11%. Ne consegue che gli ottotipi a scala decimale non sono molto accurati nel mettere in evidenza piccole alterazioni, soprattutto nei valori bassi del visus (inferiore a 5/10), e quindi possono risultare poco precisi nella determinazione e nel monitoraggio dell’acuità visiva ad esempio in soggetti con ambliopia o nistagmo. È pertanto preferibile utilizzare tavole ottotipiche nelle quali l’incremento di dimensioni dei simboli tra linee consecutive sia costante secondo una progressione geometrica (Log-mar). Un esempio è dato dalle tavole ETDRS (Figura 9) in cui i simboli di una riga sono 1,2589 volte (0,1 unità logaritmica) più grandi rispetto a quelle della linea successiva. Queste tavole presentano inoltre caratteristiche che ovviano ai limiti dei più comuni ottotipi a progressione decimale: rispetto dei rapporti dimensionali (vedi sopra criteri di costruzione dei singoli ottotipi), affollamento costante (il numero dei simboli per riga è identico, lo spazio che separa le lettere su di una stessa linea corrisponde alle dimensioni del singolo ottotipo e lo spazio tra le righe corrisponde all’altezza degli ottotipi della riga sottostante) e utilizzo di un numero limitato di simboli che presentano difficoltà analoghe di riconoscimento (es. S D K H N O C V R Z). La valutazione dell’acuità visiva nel bambino è complessa. L’ottotipo maggiormente aderente alle sopracitate caratteristiche di costruzione è l’HTOV test (Figura 10b). Anche il test di Lea Hyvarinen (Figura 10a), che prevede l’utilizzo di 4 simboli (una mela, un cerchio, una casa e un quadrato) di dimensioni da 1,2 a 1,42 volte maggiori rispetto all’ottotipo ETDRS, che possono essere offerti alla distanza di 2-3 metri, è diventato molto diffuso nella valutazione dell’acuità visiva in età prescolare. Il test può essere somministrato richiedendo al bambino di indicare su

Figura 9. Tavole ETDRS

Figura 10. Ottotipo di L. Hyvarinen (a) e HTOV test (b)

un cartoncino il simbolo corrispondente all’ottotipo indicato dall’esaminatore oppure di denominarlo, dopo avere eseguito un training di riconoscimento e d’identificazione verbale dei quattro simboli. Il test di Lea Hyvarinen, se confrontato con l’HTOV test e con l’ETDRS, risulta essere uno strumento efficace e utile dal punto di vista clinico anche perché l’utilizzo di simboli e non di lettere, nonché la distanza minore alla quale può essere utilizzato, rende più agevole la testabilità del bambino in età prescolare, da un lato agevolando il riconoscimento dei simboli, dall’altro riducendo le perdite di attenzione. Pur essendo stata riscontrata in alcuni studi una differenza

Capitolo 4 • Semeiotica  | 

nella misurazione dell’acuità visiva di circa 0,5 righe maggiore del test Lea rispetto al test ETDRS essa non è clinicamente rilevante così come il confronto con l’HTOV. La misurazione dell’acuità visiva può essere influenzata da diversi fattori di carattere generale quali l’età, lo stato psichico del paziente e la presenza di altre malattie del sistema nervoso centrale. Ad esempio, nella neurite ottica retrobulbare dovuta a sclerosi multipla, visus e sensibilità luminosa decrescono nel tempo soprattutto ad alti livelli di luminanza. In questa situazione l’esame del visus va eseguito con una certa velocità per evitare il fenomeno dell’affaticamento. Anche fattori oculari possono avere influenza nella valutazione dell’acutezza visiva tipo i movimenti oculari del nistagmo, come vedremo in seguito, il diametro della pupilla fino a valori di 1 mm o il suo decentramento post-traumatico o chirurgico. La valutazione dell’acutezza visiva nei soggetti con ambliopia e nei soggetti con nistagmo deve essere condotta in modo non convenzionale al fine di evitare errori di misurazione.

Valutazione dell’acutezza visiva nei pazienti con nistagmo Nella maggior parte di pazienti con nistagmo manifesto l’acuità visiva è ridotta, sia che esso sia di tipo sensoriale che motorio. Proprio per questo motivo la determinazione dell’acutezza visiva di questa categoria di pazienti dovrebbe essere eseguita utilizzando ottotipi ad alta sensibilità a progressione logaritmica, capaci di cogliere anche le minime variazioni di visus quali, ad esempio, ETDRS e Lea Hyvarinen. La valutazione del visus va effettuata avendo corretto eventuali ametropie prestando particolare attenzione alla presenza di astigmatismo. In molte occasioni la sola correzione del deficit rifrattivo riduce drasticamente il nistagmo. Essa può essere fatta tramite occhiali o lenti a contatto se l’età lo consente; queste ultime sono utili specialmente nelle alte miopie poiché non riducono la dimensione dell’oggetto, offrendo inoltre il vantaggio di seguire l’occhio nel suo movimento cosicché la correzione ottica resta centrata anche in presenza di torcicollo compensatorio.

205

Per valutare correttamente e completamente il potenziale visivo di un paziente con nistagmo, il visus va condotto sia in visione monoculare che binoculare, poiché vi possono essere discrepanze nel risultato della misurazione. Anche se talvolta può verificarsi una riduzione delle scosse con l’occlusione di un occhio nel nistagmo latente e manifesto latente, l’acuità visiva binoculare è migliore di quella monoculare come dimostrato da von Noorden e altri autori. In questi casi, al fine di evitare l’incremento delle scosse di nistagmo che penalizzano l’acuità visiva, è utile avvalersi di una lente positiva di +6/+8 diottrie al posto dell’occlusore (Figura 11). È importante sottolineare che il potere della lente non deve essere troppo elevato (effetto occlusione), ma sufficiente ad offuscare la visione dell’ottotipo e favorire il cambio di fissazione tra i due occhi. In alternativa e con la stessa finalità si può ricorrere all’utilizzo di un filtro di Bangerter. Qualora concomiti uno strabismo alternante e solo in pazienti collaboranti si può ovviare all’aumento delle scosse senza introdurre artefatti, invitando l’esaminato a cambiare spontaneamente la fissazione dall’occhio destro al sinistro per valutare il visus nei due occhi separatamente. In questo modo, l’esame è determinato nella condizione di visione abituale del paziente. Indipendentemente dalla tipologia di nistagmo motorio, la sua entità può ridursi o addirittura

Figura 11. Visus con lente +6 in nistagmo

206  | 

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

scomparire in certe posizioni di sguardo con conseguente miglioramento dell’acuità visiva in quella determinata posizione. È pertanto necessario ricercare l’acuità visiva massima invitando il paziente a leggere l’ottotipo cercando la posizione di sguardo (solitamente eccentrica alla posizione primaria) in cui ampiezza e/o velocità e/o frequenza delle scosse si riducono o si annullano e dove l’acuità visiva è migliore. È di utilità pratica verificare anche l’acuità visiva minima nelle posizioni favorenti l’evidenziazione del nistagmo per osservarne le caratteristiche. La distanza di fissazione può influire sull’acuità visiva dei pazienti con nistagmo. È quindi indispensabile valutare l’acutezza visiva per vicino anche perché spesso essa risulta essere superiore a quella per lontano. Vi sono evidenze scientifiche che attribuiscono tale miglioramento a modificazioni dell’onda nistagmica e del tempo di foveazione indotte dalla convergenza. La misura dell’acutezza visiva ravvicinata ha una grande rilevanza clinica in quanto può dirci, ad esempio, se il potenziale visivo di un soggetto in età scolare gli permette una normale attività nell’ambiente scolastico e può orientare verso un trattamento (ottico e/o chirurgico) volto a far convergere il paziente anche per lontano in presenza di visione binoculare normale e buona ampiezza fusionale.

Figura 12. Ottotipo a E unite

Valutazione dell’acutezza visiva nei pazienti con ambliopia

ruolo centrale nella valutazione del paziente. L’esame del visus nell’ambliopia funzionale deve tenere conto di alcune particolarità della percezione visiva in questa condizione: l’occhio ambliope non è nelle sue condizioni migliori a livello fotopico e mostra una maggior sensibilità alla presenza di contorni vicino all’oggetto fissato (crowding phenomenon). Il primo aspetto è documentabile tramite il test di Ammann che prevede l’anteposizione di filtri a densità neutra

L’aspetto clinico principale dell’ambliopia funzionale è la ridotta visione foveale dell’occhio ambliopico. Nella pratica è considerata valida per una diagnosi di ambliopia una differenza nella visione tra i due occhi di almeno due linee dell’ottotipo. È ambliope anche un occhio con un visus “standard” nel caso in cui l’occhio adelfo abbia un’iperacuità. Ben si comprende, quindi, come sia utile avvalersi di una scala ottotipica che contempli oltre i 10/10 a fini diagnostici e di monitoraggio della terapia antiambliopica. Una volta accertata quindi l’integrità del fondo oculare e dei mezzi diottrici e una volta eseguito un attento esame della refrazione, che nel bambino è da effettuarsi in totale cicloplegia, la misurazione accurata dell’acuità visiva riveste un

Figura 13. HTOV test con lettere isolate con contorni

Capitolo 4 • Semeiotica  | 

e consente di effettuare la diagnosi differenziale tra ambliopia funzionale e organica: il visus peggiora nell’occhio normale e nell’ambliopia organica mentre migliora o rimane invariato nell’ambliopia funzionale. Il secondo aspetto merita un breve approfondimento in quanto è fondamentale nella fisiopatologia dell’ambliopia funzionale e ha un’importante ricaduta sulla valutazione clinica dei pazienti. Flom descrive l’effetto crowding come una combinazione tra l’effetto dell’interazione dei contorni (che si verifica quando vi siano dei contorni molto vicini ai simboli fissati), la relativa incompetenza del controllo dello sguardo e i fattori cognitivi che regolano l’attenzione. Nella pratica clinica, a causa della scarsa compliance dei bambini in età prescolare si rende talvolta necessario somministrare lettere o simboli isolati per valutare l’acuità visiva. Benché questa scelta risponda all’esigenza di ottenere una migliora testabilità del soggetto, occorre essere consapevoli che questi metodi non tengono in conto l’effetto crowding. Questo approccio non è quindi adeguato soprattutto nei soggetti ambliopi in quanto è noto che essi non solo hanno una riduzione dell’acuità visiva) ma hanno una migliore acuità per gli ottotipi presentati singolarmente piuttosto che per quelli presentati ravvicinati in una riga (perdita del potere di separazione). La differenza tra le due acuità può variare grandemente e ciò comporta che entrambe le acuità debbano essere testate con simboli presentati separati e uniti (E separate e E unite, figura 8 e 12). Il riscontro di tale discrepanza è utile anche nella diagnosi differenziale con l’ambliopia di natura organica dove la differenza, qualora presente, è inferiore a due linee dell’ottotipo. Allo scopo di indurre l’effetto crowding sono stati progettati anche simboli singoli circondati da contorni (single sorrounded HTOV letter, figura 13). È importante sottolineare, inoltre, che tale fenomeno non è tutto o nulla bensì rappresenta un continuum patologico che si rende via via più evidente con l’aumentare dell’affollamento. L’importanza della valutazione della cosiddetta “crowded acuity” è fondamentale nel follow up del paziente con ambliopia. È noto, infatti, come il trattamento antiambliopico determini general-

207

mente un più rapido miglioramento dell’acuità visiva con simboli singoli ma come sia, in realtà, il miglioramento dell’acuità di rigo ad avere un valore prognostico positivo per il raggiungimento di una buona visione nell’occhio ambliope. La persistenza, infatti, dell’effetto affollamento a fine trattamento, pur in presenza di una buona acuità a singole lettere, rappresenta un fattore prognostico negativo. L’utilizzo infine di ottotipi a progressione logaritmica (es. ETDRS, Hyvarinen) può essere utile per il monitoraggio dell’acuità visiva in corso di trattamento antiambliopico in quanto tali strumenti consentono di apprezzare anche piccole variazioni del visus.

Valutazione di altre funzioni visive monoculari L’esplorazione del campo visivo si realizza con le stesse modalità rispetto al paziente normale. Può essere utilizzato per stabilire eventuali scotomi centrali da fatti organici o ambliopia. In associazione con l’esame del fondo oculare, trova applicazione clinica nella valutazione obiettiva del fenomeno di torsione del globo (studio della dislocazione della macchia cieca in rapporto al meridiano anatomico orizzontale). Per quanto riguarda la sensibilità al contrasto, funzionalmente l’occhio ambliope manifesta una performance migliore in condizioni mesopiche e scotopiche, come già detto precedentemente. Logicamente la capacità di discriminare oggetti a una determinata grandezza angolare (acuità visiva) è legata al contrasto tra oggetto e lo sfondo cioè al loro rapporto di luminanza. Nel soggetto ambliope la soglia di sensibilità al contrasto risulta aumentata soprattutto per grandezze angolari più piccole, mentre nelle lesioni organiche la soglia si eleva per le grandezze angolari maggiori. La rilevazione di questo aspetto della funzione visiva non viene effettuato di routine nell’accertamento diagnostico nelle categorie di pazienti prese in considerazione in questo capitolo. La valutazione qualitativa della sensibilità al contrasto nei bambini molto piccoli e in persone non collaboranti può essere effettuata con l’Hiding Heidi Low Contrast Test (Figura 14), che si basa sul principio della direzione preferenziale di sguardo. Anche la percezione delle espressioni

208  | 

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

Figura 14. Hiding Heidi Low Contrast Test

del volto, che sono ombre in movimento a basso contrasto, possono darci informazioni, anche se grossolane. Infine, alterazioni sulla percezione dei colori si possono ritrovare tramite l’utilizzo di test standard, nelle ambliopie elevate.

Probabilmente tale anomalia è in rapporto all’eccentricità di fissazione: essa si è infatti dimostrata simile, o in alcuni casi uguale, al difetto di sensibilità al colore reperibile in una zona eccentrica nella retina nomale (dove la popolazione dei coni è fisiologicamente minore).

Capitolo 4 • Semeiotica  | 

209

BIBLIOGRAFIA

1. Bagolini B, Zanasi M. Strabologia. Le sequele dello strabismo.Ambliopia. In Diagnosi e terapia dello Strabismo e del Nistagmo. Verducci Editore 2007: 145 2. Bagolini B, Zanasi M. Strabologia. Nistagmo. In Diagnosi e terapia dello Strabismo e del Nistagmo. Verducci Editore 2007: 373 3. Becker R, Teichler G, Gräf M, Comparison of Visual Acuity Measured using C di Landolt and ETDRS charts in healthy subjects and patient with various eye disease. Klin Monbl Augernheilkd 2011 228(10) 864-7 4. Campos EC. L’esame del visus e della refrazione. In Manuale di Strabismo, Milano: Ghedini Editore 2000:29 5. Cotter SA, Tarczy-Hornoch K, Song E, Lin J, Borchert M, Azen SP, Varma R, on behalf of the Multi-ethnic pediatric eye disease study group. Fixation preference and visual acuity testing in a population-based cohort of preschool children with amblyopia risk factors. Opthalmology, 2009, 116: 145-153 6. Dobson V, Clifford-Donaldson CE, Miller JM, Garvey KA, and Harvey EM. A comparison of Lea Symbols versus ETDRS letter distance visual acuity in a population of young children with a high prevalence of astigmatism; JAAPOS. 2009 13(3): 253–257 7. Drover JR, Wyatt LM, Stager DR, Birch EE. The Teller Acuity Cards are effective in detecting ambliopia. Optom Vis Sci. 2009, 86(6): 755-759 8. Fantz RL. The origin of form perception. Sci Am. 1961 May;204: 66-72. 9. Flom MC, Weymouth FW, Kahneman D. Visual resolution and contour interaction. Journal of Optical Society of America, 1963, 53: 1026-1032 10. Frosini R, Campa L, Frosini S, Caputo R. L’ambliopia: fondamenti, diagnosi e trattamento. In Diagnosi e te-

rapia dello Strabismo e delle anomalie oculomotorie. S.E.E. Firenze: 71 11. Holmes JM, Beck RW, Repka MX et al. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophtalmol 2001; 119: 1345-1353 12. Lai YH, Whang HZ, Hsu HT. Development of visual acuity in preschool children measured with Landolt C and Tumbling E charts. JAAPOS 2011 15(3) 251-255 13. Noorden GK von, and Campos EC. Examination of the patient-I. Preliminares. In Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St.Louis: Mosby Inc.; 2002: 158 14. Noorden GK von, and Campos E.C. Examination of the patient-IV. Amblyopia. In Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St.Louis: Mosby Inc.; 2002: 246 15. Noorden GK von, and Campos EC. Nystagmus. In Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St.Louis: Mosby Inc.; 2002: 508 16. Norgett Y, Siderov J. Crowding in children’s visual acuity tests-effect of test design and age. Optom and Vis Sci 2011; 88: 920-927 17. Spielmann A. La motilità oculare e le sue funzioni. Appunti di anatomo-fisiologia pratica. In Gli strabismi. Dall’analisi clinica alla sintesi chirurgica. Fogliazza Editore 1994: 14 18. Zingirian M, Calabria G, Ciurlo G. Esame dell’acutezza visiva. In Oftalmologia e qualità della visione. Editoriale I.N.C. 1992:29 19. Zingirian M, Gandolfo E. Esame dell’acutezza visiva. In Ipovisione, nuova frontiera dell’oftalmologia, Edizioni SOI, 2002: 211