Cap. 3.3 - Diagnosi e Terapia - Concetto Di Guarigione

July 16, 2017 | Author: eye_fab-oftal2432 | Category: Visual Acuity, Diseases Of The Eye And Adnexa, Nervous System, Medical Specialties, Eye
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Gli strabismi e le anomalie della motilità oculare...

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Capitolo 3 • L’ambliopia  | 

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L’AMBLIOPIA

Michela Fresina

Unità Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna

Diagnosi e terapia. Concetto di guarigione

Diagnosi Le cause ambliogeniche sono efficaci nei primi 7-8 anni di vita ossia durante ed entro il periodo plastico di sviluppo del sistema visivo1,11. Per questo, è fondamentale che la diagnosi sia quanto più precoce possibile al fine di ottenere i migliori risultati terapeutici fino alla guarigione totale. Sarebbe addirittura auspicabile una prevenzione, magari attuabile attraverso programmi di screening sui nuovi nati che coinvolgano anche i pediatri di base. Ai fini della trattazione è altresì importante ricordare che l’ambliopia può essere sia di natura organica che funzionale. Nel caso dell’ambliopia organica, è la diagnosi delle patologie degli annessi (esempio: ptosi monolaterale) o del bulbo oculare (esempio: glaucoma congenito, distrofie corneali, cataratta congenita, persistenza del vitreo iperplastico, retinopatia del pretermine, cicatrici corioretiniche di origine infettiva, ipoplasia del nervo ottico e quant’altro) a costituire il primo step per procedere poi alla rimozione, ove

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possibile, della causa ambliogenica ed alla successiva eventuale terapia antiambliopica. Le metodiche diagnostiche descritte successivamente riguarderanno, invece, l’ambliopia funzionale, sia essa associata allo strabismo oppure secondaria ad altre cause. In bambini molto piccoli, e comunque di età inferiore a 3 anni, la diagnosi di ambliopia si basa su criteri indiretti: osservazione dell’occhio preferito per la fissazione in caso di strabismo, differente reazione del bambino all’occlusione di un occhio rispetto all’altro, riscontro oggettivo di una anisometropia all’esame della refrazione in cicloplegia, presenza o meno di stereopsi, presenza o meno di movimenti fusionali normali, esame del fundus oculi e della fissazione.

Osservazione dell’occhio preferito per la fissazione Fino a quattro o cinque anni di età vi è una eccellente concordanza fra assenza di alternanza di fissazione, nello strabismo, ed ambliopia dell’occhio costantemente deviato. In un paziente con strabismo costante e che sia strettamente monofissatore, ossia incapace di utilizzare alternativamente l’uno e l’altro occhio per fissare, si può, quindi, facilmente dedurre che l’occhio deviato sia ambliope. Questa deduzione, se è semplice in caso di strabismo esteticamente ben evidente, non lo è altrettanto in caso di microstrabismo. Il microstrabismo è la principale causa di diagnosi tardiva di ambliopia e, nel caso in cui si abbiano elementi per sospettarne la presenza, si dovrà ricorrere al test delle 4 diottrie prismatiche di Irvine. Si tratta di un test molto sensibile, di non facile esecuzione specie in bambini molto piccoli, che serve a verificare la presenza o meno dei movimenti fusionali normali su entrambi gli occhi. L’assenza di movimenti fusionali su uno dei due occhi consente di stabilire che quell’occhio non fissa ed è, quindi, quello deviato ed ambliope.

Differente reazione del bambino all’occlusione di un occhio rispetto all’altro Un altro segno assai semplice da rilevare è la reazione che il piccolo paziente ha alla copertura di un occhio. Coprendo l’unico occhio veggente di

un paziente ambliope si scatena una immediata e forte reazione di pianto mentre nessuna reazione sarà evocata dalla chiusura dell’occhio ambliope.

Riscontro oggettivo di una anisometropia all’esame della refrazione in cicloplegia La presenza di un’anisometropia può far pensare che l’occhio più ametropie sia anche ambliope. Prima di fare diagnosi certa di ambliopia è, però, necessario che il paziente porti la correzione ottica totale per un periodo ragionevolmente lungo, stimabile intorno alle 15-18 settimane. Se, dopo questo periodo di tempo, le prestazioni dei due occhi risultassero uguali, non si potrà parlare di ambliopia. È fondamentale che l’esame della refrazione venga effettuato in presenza di una buona cicloplegia. Per ottenerla non occorre la somministrazione di atropina collirio per tre giorni prima della visita ma è sufficiente la somministrazione, in sede di visita, di ciclopentolato collirio instillato per 3 volte a distanza di circa 5 minuti, attendendo circa 20 minuti dall’ultima somministrazione prima di procedere con la valutazione della refrazione. Quest’ultima va eseguita utilizzando un retinoscopio a striscia, diffidando dei valori forniti dall’autorefrattometro, strumento assai valido ma fallace nell’esame del piccolo paziente.

Presenza di stereopsi L’esistenza di una visione binoculare è possibile solo in presenza di un visus sufficientemente elevato in entrambi gli occhi. Essendo la stereopsi un epifenomeno della visione binoculare, la sua presenza può far escludere con sufficiente sicurezza un’ambliopia profonda. La stereopsi va valutata con il test di Lang in bambini entro i 2-3 anni di età. Dopo questa età, o non appena vi sia una collaborazione sufficiente, la ricerca della stereopsi va effettuata tramite l’ausilio del TNO stereotest, test dotato di maggiore sensibilità e specificità. La presenza di stereopsi non esclude tuttavia la possibilità che vi sia ambliopia così come la mancata risposta al solo test di Lang non dimostra con certezza assenza di stereopsi e di visione binoculare normale.

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Presenza di movimenti fusionali normali Essendo la visione binoculare un fatto sensoriale sostenuto dalla presenza di una fusione motoria, il test di Irvine, precedentemente citato, può essere utilizzato anche allo scopo di verificare l’esistenza di una visione binoculare normale. Esso sarà particolarmente utile in assenza totale di collaborazione del piccolo paziente all’esecuzione dei test per la stereopsi. La presenza di movimenti fusionali normali su entrambi gli occhi può fare escludere con sufficiente sicurezza la presenza di ambliopia grave. Nella peggiore delle ipotesi, vi potrà essere ambliopia in presenza, però, di visione binoculare normale.

Esame del fundus oculi e della fissazione L’osservazione del fondo oculare dopo aver eseguito l’esame schiascopico rappresenta un altro importante elemento diagnostico. Agevolmente eseguibile tramite oftalmoscopio indiretto, esso consente di escludere eventuali cause di ambliopia organica e di eseguire un esame della fissazione. In questo modo, è possibile stabilire, anche in un bambino di pochi mesi, se la fissazione dell’occhio ambliope è centrale o eccentrica. L’esame della fissazione è ancor più agevole, in bambini dai 4-5 anni di età, tramite l’ausilio di un visuscopio o di un oftalmoscopio diretto provvisto di mira di fissazione a stella. È, infatti, semplice osservare con che zona della retina dell’occhio esaminato il paziente fissi la stellina, se la foveola od una zona eccentrica, e, contemporaneamente, quanto stabile sia la sua fissazione. In presenza di fissazione eccentrica, la prognosi visiva è peggiore. Buoni risultati terapeutici possono essere ottenuti nei casi di fissazione eccentrica instabile se il trattamento è effettuato in età molto precoce. In tali casi infatti, la fissazione può essere resa centrale tramite opportuna terapia. In presenza di fissazione eccentrica stabile, invece, le possibilità terapeutiche sono limitate e la prognosi visiva è sfavorevole. La diagnosi precisa di fissazione eccentrica, così come la si può ottenere tramite l’ausilio del visuscopio o dell’oftalmoscopio diretto, è, però, possibile solo in un’età molto avanzata rispetto al periodo plastico del sistema visivo, età in cui non si otterrebbero più buoni risultati terapeutici.

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Per questo motivo, al giorno d’oggi, la diagnosi di fissazione eccentrica non è più considerata un elemento fondamentale per l’inizio della terapia antiambliopica e quest’ultima viene attuata in egual maniera sia in presenza di una fissazione centrale che di una fissazione eccentrica. In alcuni Paesi, in bambini in età pre-verbale, vengono utilizzate tecniche di sguardo preferenziale, tecniche di “grating acuity” e le “acuity cards” di Teller. Si tratta di test basati su risposte soggettive che richiedono lunghi tempi di esame e personale dedicato. Per questi motivi, non sono di uso comune in Italia. La diagnosi di ambliopia non presenta, in genere, difficoltà in pazienti di età superiore ai tre anni. Dopo i tre anni infatti, si può misurare agevolmente l’acuità visiva utilizzando l’ottotipo con le E di Albini. Basta indicare ai genitori le modalità di esecuzione del test in modo che essi possano istruire facilmente il bambino a casa prima della visita. Dall’esame del visus si possono ottenere informazioni molto precise che indichino, soprattutto, una differenza nel visus fra i due occhi di almeno due righe dell’ottotipo. A questo proposito, è importante ricordare l’importanza dell’esame del visus, laddove possibile, tramite l’ausilio di tavole ottotipiche allargate, che vadano cioè oltre i 10/10, allo scopo di evidenziare le suddette differenze di visus fra i due occhi non sempre riscontrabili entro i 10/10. Un visus bilaterale non pieno, intorno ai 6-7/10, ma uguale nei due occhi, in un bambino di due-tre anni, non deve stupire né può essere considerato ambliopia. Esso è imputabile ad una difficoltà di collaborazione e/o ad una maturazione ancora incompleta. Altra importante caratteristica dell’occhio con ambliopia funzionale è rappresentata da una migliore performance visiva quando i simboli dell’ottotipo vengano presentati singolarmente rispetto a quando vengano mostrati allineati su di una riga. Si possono avere, così, casi in cui il visus a lettere separate raggiunga i 10/10 mentre può essere pari ad 1/10 se le lettere sono unite. Questa caratteristica è dovuta al cosiddetto fenomeno dell’affollamento (crowding phenomenon) tipico dell’ambliopia funzionale, probabilmente

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dovuto alla mancanza dell’inibizione laterale che consente di riconoscere singolarmente stimoli allineati a stretto contatto gli uni con gli altri. Per questo, è necessario misurare il visus con le E di Albini sia separate che unite e, solo qualora si trovasse una notevole discrepanza tra le due misurazioni, si potrà verosimilmente far diagnosi di ambliopia. A tal proposito è importante ricordare che la distanza fra due lettere separate non deve essere superiore alle dimensioni della lettera della riga esaminata, onde evitare che i due stimoli vengano percepiti come isolati. Non tutti gli ottotipi hanno questa caratteristica. Per quanto concerne le tecniche di misurazione del visus, è importante, infine, ricordare che sono da proscrivere gli ottotipi con stimoli figurati (esempio: casa, automobile, ecc.) che il paziente può distinguere avvantaggiandosi di elementi extra-visivi. Egli può, infatti, riconoscere il simbolo semplicemente perché ne intravede alcune parti grazie a complessi fenomeni integrativi corticali alti che non riguardano l’acuità visiva in senso stretto. Dopo il sesto anno di vita, quando il paziente entra nel mondo scolastico, è possibile utilizzare un ottotipo con lettere dell’alfabeto, sempre tenendo presente il fenomeno dell’affollamento, ma a questa età l’esame del visus servirà solamente a scopo diagnostico ed assai poco a scopo terapeutico. Un test poco usato ma utile per differenziare una ambliopia da un deficit visivo di natura organica, è il test del filtro a densità neutra (test di Ammann, poi ripreso da von Noorden e Burian). Anteponendo infatti un filtro Kodak Wratten n°96 ad un occhio con deficit visivo, il visus decresce ulteriormente in presenza di lesioni organiche, retiniche o del nervo ottico, mentre non si riduce in presenza di ambliopia. Un ultimo accertamento diagnostico che va eseguito prima di iniziare una terapia antiambliopica in un paziente che abbia già compiuto i quattro-cinque anni ed abbia un’ambliopia associata a strabismo è la valutazione della densità dello scotoma di soppressione dell’occhio deviato mediante la barra di filtri rossi di Bagolini. Qualsiasi terapia antiambliopica atta a stimolare l’occhio ambliope escludendo dall’atto visivo quello nor-

male ha, infatti, anche l’effetto di indebolire i meccanismi antidiplopici e, precisamente, la soppressione e la corrispondenza retinica anomala. Il riscontro di uno scotoma di soppressione già debole in un bambino ambliope strabico di quattro-cinque anni di età è indice di un verosimile o, per lo meno, probabile rischio che compaia una diplopia dopo il trattamento occlusivo. Pertanto, l’esito della valutazione della densità dello scotoma fornisce importanti indicazioni circa il regime di occlusione da impostare. Una discussione a parte meritano le ambliopie da deprivazione per le quali la diagnosi si basa essenzialmente sull’anamnesi, l’osservazione del paziente e dell’eventuale presenza di nistagmo. Quest’ultimo è l’espressione di una ridotta funzione visiva bilaterale, è più spesso di tipo pendolare e solitamente compare dopo il quarto-quinto mese di vita. Qualora si riscontrassero cause curabili di ambliopia da deprivazione visiva, la loro eliminazione entro il quarto mese di vita può evitare la comparsa del nistagmo. Il nistagmo di per se stesso una volta presente, se di origine sensoriale, è assai difficile che scompaia anche dopo la rimozione delle cause ambliogeniche; può essere che in alcuni casi si assista ad una riduzione delle scosse quando si agisca sulle cause ambliogeniche entro l’anno di vita.

Terapia Perché l’efficacia di un trattamento antiambliopico sia massima è necessario che esso venga attuato durante i primi anni di vita; trattamenti tardivi possono offrire solamente miglioramenti parziali o temporanei. Questi ultimi si associano, inoltre, al rischio di causare una diplopia secondaria ad un indebolimento dei meccanismi antidiplopici indotto dall’occlusione. Il trattamento classico dell’ambliopia si articola in tre azioni principali: la correzione del difetto refrattivo tramite occhiale, l’occlusione e la penalizzazione (ottica o farmacologica) dell’occhio controlaterale. A tutt’oggi è ormai d’obbligo aggiungere alle risorse terapeutiche disponibili la terapia medica.

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Correzione ottica Tanto la correzione ottica quanto l’occlusione migliorano la vista: quando prescritte insieme il loro singolo contributo all’ottenimento del risultato è impossibile da discriminare, nella pratica clinica come nella ricerca. Studi clinici recenti hanno dimostrato che il miglioramento visivo imputabile all’uso della correzione ottica (necessaria per la maggior parte dei bambini ambliopi) richiede un tempo piuttosto lungo, stimabile intorno a 15-18 settimane, nel contesto di un cosiddetto processo di “adattamento refratttivo”. È necessario fornire al paziente ambliope una correzione ottica totale del vizio di refrazione dell’occhio ambliope, sia sferica che cilindrica. Solamente se al termine di questo periodo di adattamento fosse ancora rilevabile una differenza di prestazioni fra i due occhi si potrà parlare di ambliopia e procedere alla terapia occlusiva.

Occlusione L’occlusione dell’occhio sano tramite bendaggio, allo scopo di stimolare la funzione visiva dell’occhio ambliope, è a tutt’oggi il metodo più opportuno, provato ed efficace per il trattamento dell’ambliopia, anche in presenza di nistagmo. Il regime occlusivo dipende dal grado di ambliopia del paziente e dalla sua età. È stato dimostrato che più precoce è il trattamento più rapido sarà l’incremento del visus; inoltre, a parità di ore di occlusione, i risultati migliori si ottengono nei bambini più piccoli. Per questo e per la necessità di conoscere di volta in volta lo stato sensoriale del paziente, non è semplice tracciare uno schema generale del trattamento occlusivo. È utile distinguere in primis fra pazienti ambliopi con e senza visione binoculare normale. Gli ambliopi senza visione binoculare normale sono strabici, più spesso affetti da strabismo convergente congenito o insorto molto precocemente, e spesso anche anisometropi. Lo stato sensoriale viene comunemente testato tramite il TNO test dopo i 2 anni circa e con il Lang test entro i 2 anni; la refrazione viene valutata oggettivamente tramite schiascopia in cicloplegia ed ogni qualvolta sia presente un vizio di refrazione elevato e/o un’anisometropia viene prescritta la correzione ottica totale dell’ametropia.

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È utile suddividere i pazienti in oggetto in base all’età in: A) bambini entro l’anno di età B) bambini di età compresa fra 1 e 3 anni C) bambini di età compresa fra 3 e 5 anni D) bambini di età compresa fra 5 e 8 anni E) bambini di età compresa fra 8 e 12 anni A) Premesso che nei bambini di questa età è difficile testare lo stato sensoriale, si tratta di pazienti molto piccoli in cui è necessario non eccedere con il bendaggio per evitare, vista l’enorme plasticità del sistema visivo a questa età, di creare un’ambliopia da deprivazione dell’occhio bendato. È preferibile bendarli per mezz’ora o al massimo un’ora in maniera alternata e seguirli nel tempo, prima bimestralmente, poi trimestralmente fino all’anno di età. B) I bambini che abbiano raggiunto l’anno di età possono essere esaminati più agevolmente per quanto riguarda lo stato sensoriale e la motilità oculare; dopo i 3 anni circa è, inoltre, possibile misurare loro il visus utilizzando un ottotipo con le E di Albini. Il bendaggio potrà essere più energico e scalato, sulla base del comportamento della fissazione nei bambini cui non è ancora possibile misurare il visus e sulla base del recupero visivo dell’occhio ambliope negli altri. I bambini entro i 2 anni di età che fissano costantemente con un solo occhio possono essere bendati fino a 3-4 ore al giorno nell’occhio controlaterale; vanno, quindi, controllati mensilmente o bimestralmente fino al raggiungimento dell’alternanza di fissazione scalando il bendaggio quando si inizia a vedere che l’occhio ambliope comincia a prendere spontaneamente la fissazione. I bambini che abbiano compiuto i 2 anni di età e siano monofissatori possono essere sottoposti ad occlusione totale, ossia durante tutte le 24 ore, dell’occhio sano. Questo approccio terapeutico è particolarmente raccomandato qualora l’occlusione dell’occhio sano durante la visita evochi una reazione di pianto o di franco smarrimento e/o quando sia riscontrabile un visus molto basso dell’occhio deviato e/o una fissazione eccentrica. L’occlusione to-

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tale va protratta per 1 mese durante il quale l’occhio sano non deve mai essere sbendato; i genitori vanno invitati a seguire attentamente il bambino che potrà manifestare atteggiamenti violenti o di regressione (pipì a letto, ecc...) scatenati dal disagio provocato dalla costrizione a vivere vedendoci molto poco. Il bambino va ricontrollato al termine del mese di trattamento e l’occhio sano sbendato per la prima volta durante la visita di controllo. Se non si osserva alcun miglioramento, la terapia va sospesa ed i genitori informati del fatto che non vi è possibilità di recupero visivo. Il miglioramento si valuterà sempre osservando la fissazione e, quando possibile, misurando il visus. I casi in cui non si osservano miglioramenti sono più spesso quelli associati a fissazione eccentrica dell’occhio ambliope. Qualora si osservasse un miglioramento, il trattamento va scalato: - Per i bambini di 3 anni si passa ad un’occlusione di 3 giorni dell’occhio sano ed 1 giorno dell’occhio ambliope per 2 mesi poi di 2 giorni dell’occhio sano ed 1 giorno dell’occhio ambliope per altri 2 mesi, quindi ad un’occlusione per metà delle ore di veglia dell’occhio sano per 2 mesi. A questo punto, il bambino va ricontrollato e le ore di occlusione vanno scalate sulla base del visus, se misurabile, o dell’osservazione dell’alternanza di fissazione, idealmente fino ad ottenere una perfetta alternanza di fissazione. - Per i bambini di 2 anni si passa, invece, direttamente ad un’occlusione di 2 giorni dell’occhio sano ed 1 giorno dell’occhio ambliope per 2 mesi quindi ad un’occlusione per metà delle ore di veglia dell’occhio sano per altri 2 mesi. A questo punto, il bambino va ricontrollato e le ore di occlusione vanno scalate sulla base dell’osservazione dell’alternanza di fissazione, idealmente fino ad ottenere una perfetta alternanza di fissazione. Durante i mesi in cui i due occhi vengono entrambi chiusi alternativamente con un regime di 3:1 o 2:1, a seconda dell’età, non debbono mai essere aperti contemporaneamente onde evitare che, verosimilmente per meccanismi

di “furto sinaptico” a livello cerebrale, l’occhio sano tenda a riguadagnare vantaggio su quello ambliope. C) I bambini entro i 5 anni di età possono ancora essere sottoposti ad occlusione totale di 1 mese in caso di ambliopia profonda, tenendo ben presente che i rischi di una modificazione nel senso di un aumento della deviazione strabica sono maggiori in questa fascia di età con conseguente possibile comparsa di diplopia, solitamente non molesta perché transitoria o trascurabile. In questo range di età, al termine del mese di occlusione totale che abbia dato risultati positivi nel senso di un miglioramento del visus, si passa ad un regime di occlusione di mezza giornata per 1 mese poi 4 ore per 2 mesi. Dopo circa 3 mesi è opportuno ricontrollare il paziente per eventualmente scalare ancora il trattamento. In tutti i casi in cui ci si trovi di fronte ad un microstrabismo e si abbia necessità di tentare un’occlusione totale, o, comunque, un regime di occlusione molto “pesante”, è necessario informare i genitori che il trattamento occlusivo potrà scompensare il microstrabismo rendendolo esteticamente evidente. Se questo dovesse accadere, è prevedibile che solamente un intervento chirurgico sui muscoli extraoculari potrà riportare gli occhi nella condizione in cui la deviazione non sia esteticamente evidente. Benché causa della deviazione manifesta, la terapia occlusiva avrà, però, consentito un recupero visivo. D) I bambini che abbiano tra i 5 e gli 8 anni di età e che mostrino una grave riduzione dell’acuità visiva, ossia un’ambliopia profonda, possono essere sottoposti ad un tentativo di recupero del visus tramite occlusione totale per 1 mese dell’occhio sano. Va tenuto ben presente che, data l’età “avanzata” per quanto concerne la plasticità del sistema visivo, i rischi legati a questa terapia sono più elevati che nei bambini di età inferiore (3-4 anni) ed i risultati più lenti. In particolar modo, nei bambini che abbiano già compiuto i 7 anni, è più elevato il rischio della comparsa post-trattamento di una diplopia che è, peraltro, più spesso temporanea e/o trascurabile. I bambini tra i 5 e

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gli 8 anni di età che mostrino un’ambliopia da lieve a moderata, sono solitamente pazienti già sottoposti da tempo a trattamento antiambliopico. In ogni modo, si tratta di bambini che possono essere occlusi fino a 3 ore al giorno per periodi relativamente brevi e ricontrollati con cadenza semestrale se occlusi per 3 ore o annuale se occlusi per 1-2 ore. Per i bambini di età compresa tra 1 e 8 anni, va sottolineato che, ogni qual volta non si notino miglioramenti del visus dopo 2 controlli dalla prescrizione dello schema di occlusione opportuno, effettuati a distanza di 3 o 4 mesi uno dall’altro, è consigliabile sospendere definitivamente il trattamento. E) Nei bambini di età compresa fra gli 8 ed i 12 anni può essere praticata una terapia occlusiva di mantenimento di 1 ora al giorno che, quindi, solitamente non dà speranze di miglioramento significativo del visus in soggetti mai trattati prima. Nei pazienti ambliopi con visione binoculare normale, il trattamento occlusivo è solitamente inutile poiché non vi è miglior esercizio dell’utilizzo dell’occhio per guardare per stimolarne la vista. Si tratta, più spesso, di soggetti anisometropi non corretti o mal corretti per i quali è sufficiente il suddetto periodo di “adattamento refrattivo” per recuperare un’ottima prestazione visiva in entrambi gli occhi. Solamente in caso di anisometropia elevata, soprattutto di tipo ipermetropico, può essere utile prescrivere 1 ora di occlusione dell’occhio sano per un breve periodo (6 mesi) seguito da un controllo. Nei bambini ambliopi con visione binoculare normale e strabismo latente, l’utilizzo dell’occlusione può essere, oltre che inutile, sconsigliabile, per il rischio di scompenso dell’eteroforia. A conclusione del paragrafo sull’occlusione, un breve accenno va fatto alla letteratura mondiale in merito al trattamento dell’ambliopia. Particolare attenzione va rivolta alla serie di pubblicazioni del “Pediatric Eye Disease Investigator Group” (PEDIG), che ha destato grande fermento ed una certa perplessità a livello internazionale riguardo al numero di ore di occlusione realmente utili per il trattamento dell’ambliopia. Il Gruppo afferma, infatti, che un’occlusione par-

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ziale, di poche ore (2-3 ore al giorno) porti agli stessi risultati ottenibili con un’occlusione totale, ossia dell’intera giornata4,8,13. Questa affermazione ha suscitato immediate lamentele da parte di molti genitori rivolte ai loro oculisti ed ortottisti quando sostenitori di un trattamento occlusivo totale ormai superato. È stato, in realtà, accertato che la compliance dei pazienti inclusi negli studi, nei confronti dell’occlusione totale, si è rivelata molto inferiore a quella dimostrata per l’occlusione parziale e che la valutazione della compliance stessa è stata affidata al solo giudizio dei genitori12. Pertanto, nel momento in cui un’ambliopia severa venga riscontrata durante la prima infanzia, prima di sospendere un trattamento che possiede una lunga storia di provata efficacia, è necessario raccogliere un maggior numero di dati che abbiano una validità clinica riconosciuta. La conoscenza del numero esatto di ore di occlusione da prescrivere ai bambini, prerequisito per la determinazione del rapporto dose/risposta, costituisce ancora il fattore basilare per la definizione di un regime terapeutico basato sull’evidenza.

Penalizzazione La penalizzazione si basa sul principio dello sfuocamento dell’immagine in un occhio allo scopo di stimolare l’utilizzo dell’occhio controlaterale. Lo sfuocamento può essere ottenuto tramite l’utilizzo di farmaci, cioè con colliri cicloplegici, talora combinati con mezzi ottici. Il metodo della penalizzazione è da noi utilizzato molto di rado per una serie di ragioni: risultati poco convincenti, tempi di trattamento molto lunghi, rischio di intossicazione da farmaco, fotofobia, rischio di ambliopia da deprivazione dell’occhio sano indotta dall’atropinizzazione di occhi ipermetropi. Per quanto concerne la penalizzazione con midriatici, va, inoltre, aggiunto che la cicloplegia non garantisce il cambio di fissazione dall’occhio sano a quello ambliope: il paziente può continuare a fissare con l’occhio non ambliope e finire, così, per avere una vista annebbiata sia per lontano che per vicino. La penalizzazione ottica può essere ottenuta in maniera da sfuocare totalmente, cioè per lontano e per vicino, un occhio del paziente. Questa

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è la penalizzazione totale. Si può ottenere con lenti positive o negative di grado elevato. In caso di pazienti ambliopi miopi bisognerà ricordare che questi vedono bene da vicino anche senza occhiali. Nel caso di ambliopi con visione binoculare normale, la penalizzazione totale va attuata preferibilmente con lenti cilindriche disposte ad asse obliquo in modo da sfuocare efficacemente l’occhio sano senza creare strabismo, queste lenti hanno anche un indubbio vantaggio estetico. È possibile attuare anche una penalizzazione che stimoli l’uso dell’occhio ambliope per lontano. Questa è la penalizzazione per lontano che si ottiene miopizzando l’occhio sano aumentando le lenti positive poste dinnanzi ad esso. Infine, qualora si voglia far usare l’occhio ambliope solo per vicino si può attuare una penalizzazione per vicino. Per ottenerla occorre atropinizzare l’occhio fissante, prescrivere una correzione totale del vizio di refrazione ed una correzione ottica aggiuntiva per vicino all’occhio ambliope, eventualmente sotto forma di lente bifocale. In un articolo del 2003 il “Pediatric Eye Disease Investigator Group” sostiene che con la somministrazione di atropina solfato all’1% in collirio, si possano ottenere gli stessi risultati migliorativi sull’acuità visiva dell’occhio ambliope sia che essa sia instillata quotidianamente che lo sia nel solo fine settimana. La ragione di questi risultati sarebbe da ricercare nell’effetto cicloplegico prolungato del farmaco8. In un articolo del 2005 lo stesso Gruppo sostiene che miglioramenti visivi si possono ottenere tramite penalizzazione farmacologica con atropina anche nei soggetti ambliopi di età superiore ai 14 anni9. Si tratta di dati che necessitano di conferma in quanto il follow-up è di pochi mesi e non viene riferito se in qualcuno dei pazienti trattati sia insorta diplopia, come può avvenire occludendo pazienti di età “avanzata”. L’indicazione all’utilizzo della penalizzazione, sia ottica che farmacologica, ai fini della terapia dell’ambliopia, può essere ristretta, a parer Nostro, a quei casi in cui si manifesti un’intolleranza al bendaggio occlusivo da parte del bambino o dei suoi genitori. Può essere utile nel nistagmo ove l’occlusione di un occhio aumenta le scosse di nistagmo nell’occhio aperto e negli ambliopi

con visione binoculare normale perché la penalizzazione disturba meno la cooperazione binoculare di quanto non faccia l’occlusione. La cicloplegia tramite atropina o ciclopentolato collirio può essere utilizzata per un breve periodo nei bambini che non vogliano portare gli occhiali allo scopo di invogliarli ad indossare le lenti con le quali vedranno molto meglio, apprezzando la differenza fra con e senza lenti molto di più che in condizioni di normale accomodazione. La penalizzazione ottica può essere utilizzata per motivi non terapeutici ma puramente cosmetici per costringere il paziente strabico ormai “adulto” a fissare sempre con un occhio allo scopo di rendere meno evidente una deviazione strabica secondaria.

Trattamento medico Spesso il trattamento dell’ambliopia basato sull’interruzione dell’input visivo all’occhio fissante, allo scopo di stimolare la vista dell’occhio ambliope, pare insufficiente, sia per problemi di compliance al trattamento occlusivo che per la tendenza alla riduzione nel tempo degli effetti migliorativi prodotti sul visus dall’occlusione. L’associazione del trattamento occlusivo con la stimolazione farmacologica può, dunque, rendere l’occlusione più efficace e prolungarne gli effetti. A questo proposito, sono stati condotti numerosi esperimenti allo scopo di individuare sostanze capaci di stimolare il sistema visivo. I farmaci più studiati sono la levodopa, la carbidopa e la citidin-5’-difosfocolina (anche nota come citicolina). Si tratta di precursori della dopamina, un importante neurotrasmettitore intraretinico nonché mediatore delle comunicazioni fra le cellule ganglionari e la corteccia visiva. La somministrazione di levodopa e carbidopa non è, però, spesso priva di effetti collaterali quali: nausea, mal di testa, eccitazione, insonnia, modificazioni dell’umore. Gli studi condotti fra il 1995 ed il 1998 sull’utilizzo della citicolina, riportano che quando somministrata per via intra-muscolare, associata all’occlusione, ne migliora gli effetti negli ambliopi di diverse età7. Uno studio più recente ha mostrato che la citicolina somministrata per via orale consente di raggiungere risultati che si sovrappon-

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gono a quelli ottenuti con la somministrazione intra-muscolare. Ciò ha suggerito la possibilità di un trattamento precoce dell’ambliopia in assenza di effetti collaterali, a differenza di quanto avviene per la levodopa e la carbidopa, e con modalità di somministrazione molto più vantaggiose. La somministrazione orale di citicolina, in associazione al trattamento occlusivo tradizionale, ne aumenta l’effetto sulla funzione visiva a medio/lungo termine (90 giorni) e lo stabilizza nel tempo. I miglioramenti della funzione visiva, dimostrati anche per l’occhio controlaterale sano, hanno, inoltre, provato che il trattamento non è ambliope specifico e che, per questo, non espone al rischio di comparsa di diplopia3.

Nuove terapie anti-ambiopiche Vengono continuamente proposte nuove terapie anti-ambliopiche. Ce ne sono alcune, tra cui il bio-feedback ed il training percettivo che non sono state scientificamente validate per cui la loro efficacia non è a tutt’oggi, comprovata. Esistono, però, diversi studi che prospettano la possibilità di curare l’ambliopia dell’adulto modulandone la plasticità del sistema visivo. A questo proposito sono oggetto di studio, per il momento su modello animale, sostanze chimiche già in uso per il trattamento di altre patologie5. Risultati incoraggianti in questa direzione sono anche emersi da studi condotti sulla stimolazione magnetica transuranica della corteccia visiva dell’uomo adulto10.

Ambliopia nell’afachia bilaterale L’intervento precoce di cataratta congenita bilaterale e l’immediata prescrizione di una correzione ottica del vizio di refrazione indotto dall’afachia (idealmente con lenti a contatto) dovrebbe garantire sempre un eccellente sviluppo del visus. In alcuni casi questo avviene ma è, comunque, raro notare un raggiungimento dei 10/10 bilaterali. L’elemento assente in questi pazienti è l’accomodazione. Viene prescritta infatti una correzione ottica totale per lontano ed una per vicino. Secondariamente all’intervento si perde, però, la messa a fuoco a tutte le distanze, particolarmente quelle intermedie, durante il periodo plastico del sistema visivo. Tale carenza potreb-

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be essere responsabile del mancato raggiungimento di un visus pieno.

Ambliopia e chirurgia dello strabismo Prima di sottoporre ad intervento chirurgico un paziente con strabismo infantile è necessario fare il possibile per curare l’ambliopia. Il raggiungimento del risultato ottimale, in termini di riduzione esteticamente ben accettabile dell’angolo di strabismo, lo si ottiene, infatti, quando il paziente inviato alla chirurgia alterni liberamente la fissazione. I risultati della chirurgia sono più stabili e predicibili in assenza di ambliopia2. Il mancato uso di un occhio per fissare favorisce, infatti, l’insorgenza di contratture muscolari che tendono a ridurre nel tempo l’efficacia della chirurgia. Il controllo dell’efficacia della terapia anti-ambliopica è, inoltre, più semplice fino a che sia presente una deviazione strabica di una certa entità. In questa condizione è, infatti, più facile valutare se il paziente sia in grado di alternare la fissazione. L’intervento chirurgico che renda “invisibile” lo strabismo in un’età precedente a quella in cui è possibile la misurazione del visus non consentirà di utilizzare l’“osservazione dell’occhio preferito per la fissazione” come segno indiretto di ambliopia. È, inoltre, comune nella pratica clinica quotidiana, riscontrare una riduzione della compliance al trattamento occlusivo dopo la chirurgia da parte delle famiglie dei piccoli pazienti che tendono a pensare che dopo l’intervento non siano più necessarie altre cure.

Concetto di guarigione È molto importante stabilire quando un’ambliopia possa considerarsi guarita. Solo una guarigione totale protegge, infatti, da ricadute future. Per poter definire guarito un paziente ambliope debbono essere presenti i seguenti elementi: • iso-acuità visiva • eguale velocità di lettura dell’ottotipo da lontano e da vicino • alternanza di fissazione spontanea nell’ambliopia associata a strabismo • iso-accomodazione Per isoacuità visiva si intende un visus pieno,

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

uguale in entrambi gli occhi. Non è sufficiente il solo raggiungimento dei 10/10 poiché è noto che in molti soggetti il visus può arrivare fino a 20/10. In tal caso, un visus di 10/10 in uno dei due occhi è l’espressione di una persistenza dell’ambliopia. A questo proposito, è utile ricordare l’importanza dell’utilizzo di tavole ottotipiche allargate, ossia che vadano oltre i 10/10, per confrontare la massima acuità visiva di entrambi gli occhi. Per eguale velocità di lettura si intende la capacità di leggere le lettere dell’ottotipo, sia per lontano che per vicino, con uguale velocità con i due occhi a prescindere dalla capacità di integrare fra loro le lettere per formare delle parole di senso compiuto. La presenza di un’alternanza di fissazione spontanea è indice del fatto che il paziente strabico non preferisce usare un occhio rispetto all’altro per guardare. Questo avviene quando entrambi gli occhi hanno la stessa acuità visiva. Il paziente ambliope strabico non sarà mai spontaneamente perfettamente alternante fino a quando sia presente un ambliopia, anche di lieve entità. Il soggetto ambliope ha un deficit accomodativo1. Per questo motivo, per ottenere un visus ottimale nell’occhio ambliope necessita sempre della correzione totale del vizio di refrazione ipermetropico, cosa che non accade nell’occhio normale, con il quale vede meglio con una sottocorrezione. Solo quando sia stata ottenuta una guarigione, il soggetto sarà in grado di avere il suo visus pieno con una sottocorrezione per l’occhio ambliope eguale a quella necessaria per l’occhio originariamente normale. Quando il paziente curato per ambliopia abbia

raggiunto tutti e quattro i traguardi sopra menzionati, potrà considerarsi guarito. A questo punto si potrà sospendere qualsiasi trattamento antiambliopico ed essere certi che il paziente non andrà incontro a recidive. Al contrario, tutti i pazienti che non abbiano raggiunto il traguardo della guarigione così come descritta potranno andare incontro a recidive e vanno seguiti fino ai 12 anni di età. In presenza di una recidiva si potrà riprendere un modesto regime di occlusione che, a seconda dell’età in cui la recidiva si manifesta, potrà servire a riguadagnare quanto perduto o semplicemente a consentire il mantenimento del risultato parziale.

Conclusioni L’ambliopia è, a tutt’oggi, una patologia di grande interesse per le sue numerose ripercussioni sulla vita presente e futura dei piccoli pazienti. Vista la scarsità di nuovi trattamenti di provata efficacia, vi sono interessanti prospettive riguardo il possibile utilizzo di una sostanza maneggevole e di facile somministrazione qual è la citicolina. L’occlusione rimane comunque il gold standard per il trattamento dell’ambliopia e le considerazioni espresse in alcuni articoli apparsi sulla stampa internazionale hanno certamente avuto il merito di fornire alcuni spunti di riflessione in merito alla gestione dell’ambliopia e di creare l’occasione per raccomandare il massimo rigore scientifico quando vengano rilasciate dichiarazioni dirette al grande pubblico.

Capitolo 3 • L’ambliopia  | 

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