Cancerul Gastric- Lucrare de Licenta

FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ŞI MEDICINĂ DENTARĂ SPECIALIZAREA : ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALA

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR DIAGNOSTICAŢI CU CARCINOM GASTRIC

Coordonator ştiinţific: Absolvent:

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ Motivatie .................................................................................

3

1. Neoplasmul gastric ……………………………………………… … 2. Cancerul gastric – Diagnostic paraclinic : Endoscopic …………… 3. Pregatirea preoperatorie ……………………………………………

4 15 29

4. Ingrijirea postoperatorie ……………………………………………

30

5. Regimul alimentar in cancerul gastric …………………………..... 6. Educatia pentru sanatate si rolul cadrului mediu in ingrijirea

31

bolnavului…………………………………………………………....

33

II. PARTEA SPECIALA Ingrijiri acordate bolnavilor diagnosticati cu carcinom gastric………………………………………………………………… II. 1. Motivatie ……………………………………………………………………… II. 2. Material si metoda …………………………………………………………… II.3. Rezultate ....................................……………………………………………… II.4. Prezentări de cazuri .........................................................................................

35 35 36 37 43

Cazul I ……………………………………………………………………

43

Cazul II ……………………………………………………………………

55

Cazul III …………………………………………………………

65

Concluzii………………………………………………………………… ……… Bibliografie ………………………………………………………………… ……

2

75 76

Motivaţie : Un copil, un vis, devenit in sfarsit realitate. Am dorit din copilarie sa devin cadru medical, in prima faza, asistent medical cu motivatie si daruire mereu aproape de suferintele celor la nevoie, cu idealuri si aspiratii, iar acum in final absolvent al unei facultati de elita ce reprezinta implinirea unui tel de viata. Am ales tema pe care o descriu in aceasta lucrare deoarece in activitatea mea de zi cu zi am fost martora la suferintele celor care din nefericire se lupta cu aceasta boala nemiloasa si cruda, cancerul, si am mandria sa spun ca am intalnit intradevar nu foarte multi invingatori, care au ramas in sufletul si mintea mea caractere de admirat si urmat.

Absolvent : Alina Fabiola Furdui

1. NEOPLASMUL GASTRIC 1.1. Definiţie Neoplasmul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice. 1.2. Epidemiologie Neoplasmul Cancerul gastric a făcut obiectul a numeroase studii epidemiologice. Deşi incidenţa neoplasmului cancerului gastric este în scădere, în ultimii 30-40 ani ocupând locul II în lume, în 1985 el reprezenta cea mai comună cauză de mortalitate. Distribuţia geografică pe glob este foarte variabilă, cu zone mult afectate cum sunt Japonia (70°/oooo locuitori) China şi Rusia, cu zone mai puţin afectate precum America de Nord, Suedia, Franţa, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, România, Indonezia şi Italia (în jur de 20-30°/oooo locuitori) şi cu slabă incidenţă în ţările Africii - Dakar, Senegal, Uganda. La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6, în cancere, după cancerul colo-rectal, de sân, de plămân, de prostată şi de esofag şi locul 3 în cancerele tubului digestiv. Grupa de populaţie, cea mai afectată de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un vârf în jur de 60 ani şi foarte rar sub 30 ani, la bărbaţi boala fiind mai frecventă (B/F = 2-3/1) cu o medie nesemnificativă între rural şi urban dar mai ridicată la categoriile sociale defavorizate. Rasa albă este mai afectată, raportul fiind de 60/36. Migrarea populaţiei dintr-o zonă geografică, în alta a arătat că emigranţii îşi păstrează, iniţial, riscurile apariţiei bolii, asemănător ţărilor de origine, dar la descendenţi, aceste riscuri se modifică devenind asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii. Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil prin diminuarea incidenţei pe de o parte, şi datorită depistării în stadii mai puţin avansate şi tratamentului complex, pe de alta. Astfel, în SUA, mortalitatea scade de la 28 0/0000 locuitori în 1935 la 8,2 0/0000 în 1986, iar în Anglia de la 30 0/0000 în 1930 la 8 0/0000 în 1980 fără diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte vârsta. Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru şi el este în concordanţă cu mortalitatea. Supravieţuirea relativă, la 5 ani, în Europa este cuprinsă între 9-22%, în raport de zona 4

geografică, mai scăzută în ţările nordice şi ale Europei de Est, în timp ce în Japonia ajunge la 80-90%. În ultimii ani, s-au înregistrat, totuşi, îmbunătăţiri ale supravieţuirii şi aceasta s-a datorat unei creşteri a rezecabilităţii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce şi unui tratament adjuvant complex, adăugat actului chirurgical, precum şi unei supravegheri mai atente a populaţiei cu risc. 1.3. Biologia neoplasmulului gastric Studii recente de biologie moleculară şi celulară, ca şi unele metode de laborator precum şi fluxcitometria, au adus date importante privind biologia cancerului gastric, deşi ele sunt mai puţin concludente decât în cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a mucoasei normale, în cancer. Cercetări asupra implicării factorilor de mediu, alimentaţiei şi Helicobacter pylori în carcinogeneza gastrică, nu sunt încă elucidate, în schimb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumorale supresoare, a factorilor de creştere şi a receptorilor. - Rolul ADN - aneuploid dovedit prin fluxcitometrie şi citofotometrie evidenţiază prezenţa unor importante anomalii cromozomiale, în special pentru localizările cardiotuberozitare pentru cancerele de tip intestinal şi pentru cele difuze, permiţând evidenţierea unui cariotip, în acest sens. - Oncogenele şi genele supresoare de tumori controlează starea normală de proliferare celulară şi homeostazia tisulară. Diversele alterări suferite în structura lor proteică (mutaţii punctuale) dovedite prin tehnici de biologie moleculară duc la alterarea proliferării şi regenerării celulare, ajungând la cancer. Dintre ele (aproape 100) cităm: • oncogenele din familia ras (Ha-ras, Ki-ras, N-ras) controlează proliferarea şi diferenţierea celulară. Mutaţiile genei Ki-ras sunt precoce şi frecvente în cancerul colic, în cel gastric apărând anomalii ale proteinei p21-ras; • gena p53, supresoare de tumori, prezintă alterări frecvente în cancerele umane. În cancerul gastric, prin tehnici de imunochimie şi de reacţie a lanţului polimerazelor s-a dovedit că ea este prezentă în 60% în displazii şi cancere şi normală pe mucoasa normală şi cu metaplazie intestinală. Studiul cronologic pe metaplazia intestinală, displazii şi cancer superficial a arătat că ea este crescută în displazii (15%) şi în cancerul superficial (35%), în special în cel tubular (46%) faţă de cel mucoid (10%), ajungând la 68% în invazii ganglionare; • alte gene supresoare de tumori - DCC (delated in colo-rectal cancer) şi APC 5

(adenomatous polyposis coli) - sunt implicate şi ele în apariţia cancerului gastric, prin mutaţii sau delaţii (în special APC); • factorii de creştere - receptori de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) şi TGF-alfa (tumour growth factor), ce conţin mai multe oncogene fiecare, prin anomaliile prezente, sunt implicaţi în cancerele difuze (FGT) şi de tip intestinal (EGF, TGF). 1.4. Etiopatogenie Cauzele cancerului gastric precum şi a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat în discuţie multipli factori (epidemiologie clinică), ce ar putea fi incriminaţi în apariţia şi evoluţia bolii, între care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecţie cu Helicobacter pilory, regimul alimentar şi condiţiile socio-economice sunt pe primul plan. Factorul genetic este incriminat în aproximativ 4% în apariţia cancerului gastric. Este cunoscută istoria familiei lui Napoleon Bonaparte în care, bunicul, tatăl, un frate şi 3 surori au murit prin cancer gastric. Grupa de sânge A(II) este mai frecvent afectată de boală iar raportul cu grupa 0(l) este de 2/1. Explicaţia ar fi printr-o secreţie particulară a mucopolizaharidelor în stomac şi printr-o mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A (II). 1.5. Afecţiuni gastrice predispozante O serie de afecţiuni gastrice au fost incluse în grupa bolilor ce predispun la apariţia cancerului între care, gastrita atrofică, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinală şi displazia, fiind denumite şi boli precanceroase.  Afecţiuni gastrice predispozante:  Gastrita cronică atrofică  Frecvent determinată de HP  Apar leziuni displazice, de la uşoare la severe (cancer intra-epitelial)  Polipi adenomatoşi gastrici  Stare precanceroasă, mai ales cei mari  Polipectomie la cei peste 1 cm  Rezecţia gastrică  La peste 15 ani de la intervenţie  Stomită inflamatorie 6

 Gastrită a bontului gastric  Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 15% risc  Ulcerul gastric – risc mic  Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării  Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub tratament Infecţia cu Helicobacter pilory Helicobacter pilory a fost evidenţiat în leziunile ulceroase duodenale şi în unele gastrite atrofice. Studiile serologice prospective pe o perioadă cuprinsă între 6-14 ani au sugerat că prezenţa bacteriei în mucoasa gastrică, pe o mucoasă atrofică, face să crească riscul apariţiei cancerului de 3 până la 6 ori faţă de martori. La persoanele infectate, riscul apariţiei cancerului gastric, faţă de martori, creşte de 8,7 ori în 15 ani. Aceste date, au condus la recunoaşterea Helicobacter pilory ca agent carcinogenetic gastric, de către „Centrul Internaţional de Cercetări asupra cancerului” mai ales că, eradicarea infecţiei nu se poate face decât la persoane purtătoare de ulcer şi în ţări cu un risc crescut. Regimul alimentar şi de viaţă Cercetări multiple, au arătat că regimul alimentar este considerat ca factor principal în etiologia cancerului gastric. - Dieta săracă în lapte, proteine animale, legume, fructe şi vitamine dar bogată în sare, carbohidraţi, amidon şi alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate conţin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminată în acest proces, în corelaţie cu numărul accidentelor cerebrale şi cu metaplazia intestinală gastrică. În schimb, alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica incidenţa scăzută a cancerului gastric în SUA, unde se foloseşte pe scară largă acest mod de conservare. - Nitrosaminele sunt încă în discuţie, referitor la rolul lor în carcinogeneza digestivă întrucât cercetările experimentale şi cele clinice nu sunt concordante. Ele provin din transformarea nitraţilor (din apă şi sol) şi a nitriţilor (folosiţi ca aditivi în conservarea antibacteriană a alimentelor) sub influenţa germenilor anaerobi ce sunt prezenţi în stomacul hipo- sau anacid din gastrita atrofică şi a unei diete bogate în proteine. - Legumele şi fructele au un rol protector bine precizat, se pare, prin conţinutul lor 7

bogat în vitamine C şi beta-caroten. - Tutunul şi alcoolul, nu sunt factori esenţiali în carcinomatoza gastrică decât dacă se consumă exagerat având un risc între 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu conţinut crescut în zinc se pare că au rol cancerigen. Regimul alimentar şi de viaţă, ca o componentă a factorilor predispozanţi la cancer gastric, obligă la o educaţie sanitară mai susţinută în acest domeniu. Consumul de legume şi fructe, bogate în vitamina C şi beta-caroten, se pare că ar influenţa regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale incomplete tip III şi a displaziei. Condiţiile socio-economice Incidenţa cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaţie cu nivel scăzut dar şi la cele cu nivel înalt. Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramică, a cauciucului, din minele de cărbuni şi pescarii par să aibă risc crescut de cancer gastric, fără a putea dovedi clar, factorii implicaţi în apariţia bolii. 1.6. Anatomie patologică Aproape

90%

din

tumorile

maligne

ale

stomacului

sunt

reprezentate

de

adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica (20%) şi marea curbură (20%) şi apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%). În ultimii 15-20 ani, se constată o creştere a frecvenţei localizării cardio-tuberozitare, concordantă cu creşterea frecvenţei cancerului esofagului inferior. Macroscopic Spre deosebire de Japonia, în celelalte ţări, bolnavii cu cancer gastric se prezintă în stadii avansate de boală ceea ce scade rata de supravieţuire. - Cancerul gastric are un aspect diferit al leziunii, ca şi invazia în profunzime sau de-a lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificări macroscopice. Clasificarea folosită timp de aproape 50 ani a fost cea a lui Bormann R., care deosebeşte 5 forme macroscopice: − proliferativă, se prezintă sub aspectul unor excrescenţe de diverse dimensiuni, de culoare albicioasă, cenuşie sau roşu aprins, rareori cu suprafaţă netedă, de obicei mică şi neregulată; − ulcerativă, cu margini ridicate şi infiltrate, cu mici nodozităţi, cu delimitare netă faţă de mucoasa din jur, ce conţine cheaguri de sânge şi membrane de fibrină; − ulcerată infiltrativă, sub forma unui crater neregulat, profund, cu sfaceluri, friabil; 8

− infiltrativă, cu pliuri îngroşate, rigide de culoare roşu-aprins, cu ulceraţii pe suprafaţă, contrastând cu mucoasa din jur; − neclasificabile, cu aspecte variate sau în asociere. Cea mai răspândită clasificare a cancerului gastric este a lui Marson şi Dawson, din 1979, care deosebeşte 3 forme macroscopice: − vegetantă, apare sub forma unei proeminenţe sau a unor muguri cărnoşi de diverse mărimi, cu întindere variabilă şi se întâlneşte mai frecvent în zona cardiotuberozitară (zona C) şi a corpului gastric (zona M); − ulcerată, caracterizată printr-o ulceraţie de dimensiuni variabile, de obicei întinsă, cu margini proeminente şi baza indurată, cu localizare mai frecventă în zona antrală (zona A); − infiltrantă, se manifestă prin îngroşarea peretelui gastric cu dispariţia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot stomacul. Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate de o ulceraţie crateriformă în mijlocul unei tumori după cum, formele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acoperite cu muguri cărnoşi, urmare a regenerării mucoasei. Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, în raport cu sediul, volumul şi extensia tumorii, în cele stenozante, stomacul apare dilatat şi cu pereţii edemaţiaţi. în tumorile infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede şi dure la pal-pare. în cancerele invadante, stomacul aderă la organul vecin care a fost invadat. - Cancerul incipient „early cancer”, frecvent întâlnit în Japonia (40% din cancerele gastrice ca urmare a screening-ului) include tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă. în Europa, frecvenţa lui este între 5-15%. Se pare că există o relaţie strânsă între profunzimea invaziei, aspectul microscopic şi supravieţuire. Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezintă la endoscopie, sub 3 tipuri: -

tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat;

-

tipul II, superficial subîmpărţit în 3 subgrupe: • a - „ridicat”, ca o mică proeminenţă • b - „plat”, cu mucoasa decolorată • c - „denivelat”, cu ulcerarea superficială a mucoasei ce poate fi acoperită de fibrină.

- tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profundă a mucoasei, asemănător unui ulcer benign. Între aceste aspecte există asemănări ce se pot grupa astfel: I cu IIa şi IIc cu III sau se pot asocia la acelaşi bolnav sub forma unor leziuni multifocale (10%) 9

- Linita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric infiltrant. Debutează, de obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) şi cuprinde circular, tot stomacul ce prezintă pereţii îngroşaţi, cartonaţi şi retractaţi cu pliurile mucoasei dispărute. Uneori se poate limita la antru sau fornix şi corp. - Limfomul gastric reprezintă între 1-4% din carcinoamele gastrice şi se prezintă, macroscopic, ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea zonelor din jur. - Carcinoidul stomacului se întâlneşte în proporţie de 2% faţă de alte localizări digestive, cel mai frecvent fiind întâlnit la apendice (70%) şi în zona cecală (20%). Microscopic Aspectele histopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuţii, privind clasificarea acestora, după cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoasă normală sau metaplazică şi în raport de asocierea diverselor forme. S-au făcut mai multe clasificări. a) Potet F. distinge 3 forme histopatologice de cancer gastric: -

tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare şi cu stromă abundentă şi variabilă;

-

atipice, alcătuite din celule izolate sau în „plajă”, cu celule mucosecretante, nucleu excentric - celule în „inel cu pecete” - şi alte vacuole mici în citoplasmă cu stromă abundentă, fibroasă şi mucoidă, ce face să se diferenţieze greu de un limfom malign;

-

metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilataţii sau vegetaţii papilare şi secreţie mucoasă inconstantă, apărut pe o mucoasă cu metaplazie intestinală.

b) OMS - clasifică adenocarcinoamele în: -

papilare, proeminenţe epiteliale cu ax conjunctivo-vascular;

-

tubulare, formate din tubi ramificaţi cu stromă fibroasă;

-

mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase;

-

cu celule în „inel cu pecete”, întâlnite frecvent în linita plastică.

În afară de adenocarcinoame, în clasificarea OMS s-au mai cuprins: -

carcinomul adenoscuamos, în care se găsesc celule glandulare şi epidermoide;

-

carcinomul epidermoid;

-

carcinomul cu celule mici;

-

carcinomul nediferenţiat.

c) Lauren P. clasifică leziunile, pe criterii histologice şi de extensie, în 3 forme: 10

intestinală (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine

-

diferenţiat, asemănător adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvoltă pe o mucoasă gastrică cu metaplazie intestinală; -

difuză (20%) alcătuit din celule mucosecretante;

-

mixtă (6%) cu celule din cele 2 forme.

d) Goseki N. şi colab. face clasificarea cancerelor gastrice în raport de gradul de diferenţiere şi cantitatea de mucus precum şi de posibilităţile de diseminare şi recidive, în 4 categorii: -

cancere tubulare (30%), sărace în mucus, cu diseminare pe cale sangvină şi metastazare hepatică;

-

cancere tubulare bogate în mucus (15%);

-

cancere diferenţiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasă;

-

cancere diferenţiate bogate în mucus (27,5%) cu extensie ganglionară şi invazia organelor vecine şi a peritoneului.

Această clasificare a pătruns foarte mult în practică, întrucât, prin gradul de diferenţiere şi cantitatea de mucus, are şi o importanţă prognostică, faţă de cele anterioare. -

Cancerul superficial (early cancer) nu se diferenţiază de obicei histopatologic de cel obişnuit.

-

Linita plastică este un adenocarcinom cu celule independente, cu „inel cu pecete” ce infiltrează toate planurile, cu distrugerea muscularei şi cu abundentă stromă fibroasă.

-

Limfomul gastric se caracterizează printr-o infiltrare limfoidă masivă a tumorii şi ţesuturilor din jur.

1.7. Extensia cancerului gastric Extensia cancerului gastric se face din aproape în aproape sau la distanţă, pe mai multe căi: - contiguitate, în suprafaţă şi în profunzime, de-a lungul şi în grosimea peretelui, cuprinzând stomacul în totalitate. Extensia în profunzime se face până la seroasă şi, de aici, la organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliară şi la peritoneu. - limfatică, reprezintă extensia de elecţie şi precoce a cancerului gastric (60%) cuprinzând ganglionii regionali, ajungând până la cei supraclaviculari de partea stângă, scăzând rata de supravieţuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale stomacului sunt în număr de 4 şi ele sunt descrise la anatomia stomacului; 11

- sangvină, pe cale venoasă, în principal în ficat (49%) apoi pulmon (3,3%) suprarenale, ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroidă, ganglion supraclavicular (8%) şi perete abdominal, cu apariţia metastazelor. Apariţia metastazelor, în ficat sau în alte organe, creşte mortalitatea până la 95% în primele 12 luni; - peritoneală, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice, în peritoneu, producând tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcinomatoza peritoneală, cu ascită. 1.8. Stadializarea În privinţa stadializării cancerului gastric s-au făcut multiple clasificări, unele dintre ele de mai puţină importanţă. a)

Dukes, stadializează cancerul gastric asemănător celui colonie în 3 stadii - A,

B şi C - fără a ţine seama de alţi parametri. b)

Astler-Coller, prezintă o stadializare asemnătoare, în 5 stadii, luând în discuţie

şi invazia ganglionară, ceea ce contribuie la evaluarea prognosticului şi a supravieţuirii. c)

„Uniunea Internaţională Contra Cancerului” (U.I.C.C), face stadializarea

preterapeutică a cancerelor, în general, pe baza a 3 elemente. -T - tumora. -N - nodulii limfatici. -M - metastazele. Pentru stomac, clasificarea se aplică numai carcinoamelor, pe baza examenelor clinice, imagistice şi a explorării chirurgicale: T - tumora primară. Tx - tumora primară nu poate fi apreciată. T0 - nu se evidenţiază tumora primară. Tis - (carcinom in situ) - tumoră intraperitoneală fără invazia laminei propria. T1 - tumora ce invadează lamina propria sau submucoasă. T2 - tumora ce invadează musculara proprie sau subseroasa, fără invazia organelor din jur. T3 - tumora ce depăşeşte seroasa dar fără invazia organelor adiacente. T4 - tumora ce invadează viscerele adiacente: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splină, suprarenale, rinichi, retroperitoneu şi perete abdominal. N - nodulii limfatici regionali reprezentaţi de nodulii micii şi marii curburi, de cei ai arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchiul celiac şi ai 12

ligamentului hepato-duodenal. Nx - nu se pot evalua nodulii regionali. N0 - fără metastaze ganglionare regionale. N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali. N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali. N3 - metastaze în peste 15 ganglioni regionali. M - metastaze la distanţă. Mx - nu pot fi evaluate. M0 - fără metastaze la distanţă. M1 - prezenţa metastazelor la distanţă. Clasificarea exactă se face postterapeutic, se notează cu simbolul pTNM şi corespunde categoriilor de T, N şi M. Pentru stabilirea categoriei N 0 este obligatorie examinarea a cel puţin 15 noduli limfatici. Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate în 4 stadii. Stadiile carcinoamelor gastrice Stadiul 0 Stadiul I A IB Stadiul II Stadiul IIIA IIIB Stadiul IV

Tis T1 T1 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T4 Tl,2,3 T1-4

No No N1 N2 N1 No N2 Ni No N1,2,3 N3 N0-3

Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1

În afară de aceşti parametri, în clasificarea TNM se are în vedere şi gradingul histopatologic al tumorii. G - gradul histopatologic. Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi precizat. G1 - tumori bine diferenţiate. G2 - tumori moderat diferenţiate. G3 - tumori slab diferenţiate. G4 - tumori nediferenţiate. În plus, după actul chirurgical, se apreciază dacă exista ţesut tumoral restant: 13

R - ţesut tumoral restant. Rx - nu se poate aprecia prezenţa de resturi tu-morale. R0 - nu există ţesut tumoral restant macroscopic. R1 - prezenţa de ţesut tumoral microscopic. R2 - ţesut tumoral restant, apreciat macroscopic. d) Clasificarea japoneză, împarte carcinoamele gastrice în 4 stadii, în raport cu profunzimea tumorii şi invazia ganglionilor limfatici: - Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa şi fără invazie ganglionară. - Stadiul II: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali. - Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali; - Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanţă şi metastaze.

2. CANCERUL GASTRIC 14

Diagnostic paraclinic: Endoscopic 2.1. Definiţie Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice. 2.2. Diagnostic clinic Simptomatologia cancerului gastric este nespecifică întârziindu-se uneori pe perioade îndelungate între 3 luni - 3 ani şi este în raport cu durata evoluţiei, vârsta bolnavului, localizarea şi extensia tumorii. Debutul este insidios fără semne specifice pentru un cancer incipient şi se caracterizează prin tulburări dispeptice (50%) - greţuri anorexie, balonări, senzaţia de saţietate precoce care, de multe ori, sunt neglijate de către bolnav şi alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei diete particulare. În această fază, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajută la stabilirea diagnosticului. Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns, deja, într-o fază avansată. În aproximativ 70% din cazuri, evoluţia simptomatologiei durează de circa 6 luni. -

Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv şi devine selectivă pentru carne, pâine şi grăsimi.

-

Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdominal superior şi mai rar în hipocondrul drept, sunt difuze, la început sub forma senzaţiei de plenitudine iar mai târziu localizate, apar postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentuează la palpare, iradiază subscapular drept şi sunt rebele la tratament.

-

Vărsăturile (25-40%) sunt constante în cancerul antro-piloric şi mai rar în alte localizări, apar tardiv (cu aspect de stază) şi se pot însoţi de mici hematemeze sau de sânge negru.

-

Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoţită de regurgitaţii filante (vărsături pituitare, „apa de cancer”) sau mici vomismente.

-

Hematemeza şi melena (15-20%) apar în cancerele ulcerate şi sunt mai mici, cantitativ, decât în ulcere.

-

Tulburări de tranzit sub forma constipaţiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficienţei clorhidropeptice, sunt prezente şi se însoţesc de flatulenţă. 15

Diminuarea fumatului (la fumători).

-

Semnele generale sunt şterse, în perioada de debut şi manifeste în perioada de stare. -

Astenia apare precoce ca urmare a hipoali-mentaţiei şi sângerărilor mici.

-

Scăderea ponderală, în proporţie de 60-80% este, de asemeni, precoce şi progresivă, fiind un simptom valoros.

-

Paloarea tegumentelor se instalează treptat, ca urmare a hemoragiilor mici şi repetate, ajungând, în fazele tardive la culoarea galbenă „ca paiul”.

Examenul obiectiv nu oferă date precise o lungă perioadă de timp. - Tumora epigastrică este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus, dar ea apare tardiv, când bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care poate interesa şi organele vecine. - Împăstarea epigastrică şi periombilicală, este expresia invaziei parietale pe cale limfatică, când tumora este mult evoluată. - Palparea ganglionului supraclavicular stâng (Virchow-Troisier) (15%) urmare a invaziei pe calea duetului toracic reprezintă o fază avansată de boală, de multe ori inoperabilă. - Ascita, apare în faze tardive, datorită carcinomatozei peritoneale sau interesării ovarelor, la femei (tumori Kruckenberg). - Tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate, în special la venele superficiale ale gambei, apar şi în alte localizări canceroase, dar mai ales în cancerul gastric şi de pancreas. - Stări subfebrile (37,2 - 37,5°C) cu evoluţie progresivă, sub forma unor mici croşete febrile descrise de I. Haţieganu sub numele de „febră în ferăstrău” ca urmare a pirogenilor rezultaţi din necroza ţesutului tumoral. Manifestările clinice pot evolua cu predominanţa unuia dintre simptome sau în asociere, realizând mai multe sindroame. -

Sindromul dispeptic, întâlnit şi în alte afecţiuni gastrice, asociază dispepsia, balonările, greţurile, senzaţia de saţietate precoce şi anorexia selectivă.

-

Sindromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastrică postprandială de diverse intensităţi asociată cu vărsătura postprandială ce nu calmează durerea. Este un sindrom înşelător ce urmează, uneori, unui ulcer care s-a malignizat, ceea ce impune o explorare amănunţită a bolnavului.

-

Sindromul anemie-astenie caracterizat prin astenie, scădere ponderală, anemie şi apetit capricios cu evoluţie progresivă, datorate hemoragiilor mici şi repetate, hipoalimentaţiei, vărsăturilor;

-

Sindromul obstructiv dominat de vărsături tardive sau disfagie şi regurgitaţii, 16

însoţite de scădere ponderală, apare în localizări periorificiale ale tumorii. -

Sindromul diaree-constipaţie, corelat cu aclorhidria gastrică şi hipoalimentaţie.

-

Sindromul hemoragie, discret sau manifest, de proporţii mult mai mici decât în ulcerul gastric, prezent în cancerele ulcerate şi manifestat prin hemoragii oculte, hematemeze sau melene.

-

Sindromul subfebril sau chiar febril (în infecţii supraadăugate), se asociază cu alte semne.

-

Sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii, edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazică), melanodermită difuză, diabet insipid; nevrite poliartrite şi hipercoagulabilitate pot fi şi predominante dar se asociază cu alte manifestări clinice, ceea ce duce la întârzierea diagnosticului de cancer gastric.

-

Sindromul tumoral caracterizat prin prezenţa unei mase palpabile, în epigastru, este tardiv.

În astfel de situaţii, se impune o explorare amănunţită a bolnavului, pentru descoperirea, în timp util, a unui cancer gastric, în faza operabilă. 2.3. Forme clinice În funcţie de localizarea şi predominenţa simptomelor, cancerul gastric evoluează sub mai muie forme clinice, de multe ori înşelătoare ce întârzie diagnosticul. Forme anatomo-clinice -

Cancerul antropiloric are cea mai frecventă localizare (60%) şi ajunge să invadeze, rapid, orificiul piloric. Evoluează cu dureri, dispepsie şi vărsături tardive, ajungând la stenoză pilorică şi cla-potaj. Tumora apare tardiv, prezintă dureri la palpa-re şi împăstare epigastrică. Examenul radiologie arată lacună, adeseori, ulcerată şi întârzierea evacuării gastrice. Fibrogastrocopia evidenţiază tumora şi permite biopsia.

-

Cancerul cardio-tuberozitar este mai rar (15%), iar diagnosticul este dificil. Evoluează cu disfagie, regurgitaţii sau vărsături imediate după ingestia de alimente şi uneori hematemeze, fără a putea palpa tumora. Radioscopia eso-gastrică, în Trendelenburg, pune în evidenţă staza esofagiană, prezenţa lacunei şi refluxul gastro-esofagian al tumorii prin infiltrarea cardiei. Fibrogastroscopia este de ajutor în precizarea diagnosticului. 17

-

Cancerul feţelor stomacului şi al curburilor, evoluează cu semne şterse şi o mare latenţă clinică ceea ce întârzie diagnosticul. Tumora se palpează tardiv, în epigastru. Radiologia evidenţiază lacuna sau ulceraţia iar endoscopia este examenul de elecţie.

-

Unita plastică (schirul gastric) invadează precoce orificiile, infiltrează pereţii şi îngustează lumenul gastric. Senzaţia de saţietate precoce şi vărsăturile, la care se adaugă împăstarea epigastrică, sunt semnele frecvente. Tranzitul baritat arată îngustarea stomacului, rigiditatea pereţilor, ştergerea pliurilor şi absenţa peristalticii.

Forme simptomatice -

Forma anemică, se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii de tip feripriv, ca urmare a sângerărilor mici şi repetate, cu apariţia tardivă a semnelor de impregnare neoplazică.

-

Forma dispeptică evoluează cu semne de împrumut ale altor gastropatii sau a unor afecţiuni hepatobiliare, urmate de scădere ponderală şi astenie.

-

Forma gastralgică este urmarea unui ulcer care s-a malignizat sau a unui cancer ce invadează organele vecine, în special pancreasul. De multe ori metastazele apar precoce.

-

Forma febrilă este mai frecventă la tineri, evoluează cu stări subfebrile ca urmare a necrozelor tumorale şi rezorbţiei de pirogeni şi prezintă metastaze precoce.

-

Forma caşectică apare în stadii avansate de boală.

2.4. Explorări paraclinice Explorările paraclinice deţin rolul major în precizarea diagnosticului de cancer gastric. Laboratorul orientează spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorări hematologice şi biochimice. -

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn patognomonic;

-

anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă şi în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici şi repetate de sânge;

-

testul „hemocult”, (hemoragii oculte în scaun) prezent şi în alte sângerări digestive, poate orienta medicul spre investigaţii suplimentare;

-

chimismul gastric evidenţiază hipo- sau anaciditatea, cu prezenţa germenilor microaerofili (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate descoperi prezenţa de celule atipice; 18

-

markerii tumorali (vezi mai departe).

Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost şi rămâne, în multe cazuri, explorarea de bază, în toate formele de cancer, cu condiţia să fie făcut de un radiolog experimentat. În formele incipiente, superficiale, datorită limitării procesului neoplazic de straturile superficiale, examenul baritat se face în strat subţire şi cu dublu contrast; putând evidenţia zone rigide ale mucoasei sau mici ulceraţii superficiale. Tehnica examinării constă în administrarea de sulfat de bariu cu densitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) şi glucagon (induce gastropareza). În formele vegetante, imaginea radiologică este reprezentată de „lacună” (fig. 5), cu diverse localizări, cu neregularităţi (semiton) la periferie, nemobilizabilă, ce rămâne fixă la examinările ulterioare. Formele ulcerate se caracterizează prin prezenţa „nişei” cu dimensiuni ample, largi, dezvoltată în interiorul peretelui gastric, ce infiltreză peretele şi cu pliuri gastrice divergente ce o diferenţiază de nişa ulceroasă. Cancerul infiltrant diminua supleţea peretelui gastric ce anulează peristaltica în zona respectivă („scândura care pluteşte”) sau poate retracta şi îngusta stomacul sau orificiile acestuia. În cazul extinderii realizează tipul de „linită plastică”. Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală şi monitorizarea persoanelor cu risc. în plus, endoscopia poate deveni şi o metodă terapeutică. Ea trebuie avută în vedere în toate cazurile în care, bolnavii prezentaţi la consultaţia medicală, prezintă semnele de mai sus. Prin această metodă japonezii au reuşit să descopere cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gastric. Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de: -

polipi adenomatoşi (2-11%) dezvoltaţi de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depăşeşte 2 cm. Polipii hiperplastici şi glandulo-chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare. Biopsiile multiple pot evidenţia benignitatea sau malignitatea leziunii. în cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu bază mică de implantare se poate face electrorezecţia endoscopică până la seroasă. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae, bolnavul va fi urmărit periodic. în caz contrar se recomandă intervenţia operatorie;

-

ulceraţii ale mucoasei cu margini estompate sângerânde şi rigide, cu pliuri divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini şi din fundul ulceraţiei) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%; 19

-

infiltraţii ale mucoasei, greu de identificat. în cele localizate, mucoasa apare ridicată, ondulată şi îngroşată cu limita netă faţă de zona normală. în stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulceraţii superficiale şi placarde alb-gălbui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă;

-

asociere de ulceraţii de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate şi hipertrofia pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie;

-

mici tumorete roşii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite atrofice, se întâlnesc în carcinoide;

-

noduli submucoşi, cu baza largă, ulceraţi în vârf, caracteristici pentru leiomiosarcoame şi schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezecţia lor, până în zona sănătoasă cu excizia bazei şi examen histopatologic. În cancerul superficial, endoscopia permite evidenţierea leziunilor, ce au fost clasificate în 3 tipuri. Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea şi întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop şi se explorează tumora şi zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zonă hipoecogenă ce se delimitează de straturile cu ecogenitate normală, arătând profunzimea la care ajunge tumora şi extensia acesteia precum şi existenţa adenopatiei de vecinătate, putând face o mai corectă stadializare TNM. Ecografia abdominală transparietală nu are valoare decât în formele avansate, unde poate evidenţia o masă tumorală gastrică şi prezenţa metastazelor hepatice. Tomodensiometria (C.T.) cu o bună rezoluţie în densitate, pune în evidenţă îngroşarea peretelui gastric, infiltrarea ţesuturilor vecine, extensia vasculară, limfatică şi peritoneală şi localizările secundare hepatice. Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier). Markerii tumorali au pătruns, din ce în ce, mai mult în arsenalul metodelor de diagnostic al cancerului, în general. în plus, ei au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru apariţia recidivelor loco-regionale sau a metastazelor. a) Markerii imunologici prezenţi în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în diagnosticul cancerului, având o specificitate redusă, şi nu au intrat în practica curentă. Dintre ei cităm: 20

-

o glicoproteină ce inhibă secreţia de pepsinogen;

-

modificări cantitative şi calitative ale secreţiei de mucus;

-

beta-glicuronidaza şi LDH care au o specificitate mai mare;

-

antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

b) Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali. - Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold şi Friedman, în 1965 este o glicoproteină compusă din 45% proteine şi 55% hidraţi de carbon, prezenţi normal în intestinul, pancreasul şi ficatul fătului, în primele 3 luni de gestaţie. Anticorpii monoclonali, pun în evidenţă prezenţa ACE în ţesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon şi sân. ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie şi este un bun marker pentru urmărire postoperatorie, fără a oferi date pentru un cancer incipient. - Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi monoclonali de către Lewis, prin imunoradiomerie, având mai multe fracţiuni, cu valori crescute în cancerele gastrointestinale (40-50%) şi pancreatice (70%). Faţă de ACE, CA 19-9 are o mai mare sensibilitate (68,8% respectiv 38,2%). - Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent în carcinoamele umane, a fost izolat prin cromato-grafie, fără a avea specificitate de organ. Anticorpii monoclonali, dozaţi prin imunoradiometrie, au o valoare normală de 60 u/l. Laparoscopia este de ajutor, în cancerele avansate putând evidenţia tumori gastrice voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor hepatice şi carcinomatoză peritoneală, fiind utilă pentru aprecierea operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de 94% (evitând laparotomii inutile). Laparotomia diagnostică rămâne ca ultimă metodă de diagnostic, în cancerul gastric, oferind şi posibilitatea terapeutică, radicală sau paliativă. 2.5. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni gastrice. În faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele hepatice şi afecţiunile biliare cu răsunet gastric. În perioada de stare, se iau în discuţie tumorile benigne gastrice, tumori hepatice, veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, precum şi alte neoplazii maligne. 2.6. Evoluţie Evoluţia spontană a bolii este progresivă, timp de 6-24 luni, când se instalează toată 21

simptomatologia. Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine şi apar metastazele, ajungând la caşexie, la complicaţii şi invazia organelor vecine. 2.7. Complicaţii În cadrul complicaţiilor evolutive, se descriu: -

sângerări reprezentate prin hematemeze şi melene;

-

stenoze pilorice cu instalarea vărsăturilor tardive, sau ale cardiei cu accentuarea disfagiei şi regurgitaţiilor;

-

perforaţii în peritoneu liber, cu peritonite generalizate, sau în organe cavitare cu instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu apariţia de abcese;

-

flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice şi suprahepatice;

-

metastaze la distanţă.

2.8. Prognostic Prognosticul bolii rămâne grav datorită simptomatologiei insidioase, depistării în faze tardive (de cele mai multe ori inoperabile) şi slabei eficacităţi a metodelor terapeutice adjuvante. Numai diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populaţiei cu risc, sau programat, aşa cum se practică în Japonia, conduce la descoperirea de cancere superficiale (early cancer) – care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la peste 40% în 1990 cu supravieţuiri de peste 90% la 5 ani. Deşi costul metodei este ridicat, eficienţa ei, prin supravieţuirile obţinute, merită efortul. 2.9. Tratament Tratamentul bolii este complex, în raport de stadiul evolutiv, vârsta bolnavului şi tarele asociate. Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical este cel de bază şi are drept obiectiv principal rezecţia gastrică cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice, înainte de orice intervenţie, se va face o evaluare a stadializării bolii, pe baza celor 3 elemente - tumoră, noduli, metastaze (TNM) - şi, dacă este posibil, în raport cu tipul histopatologic de cancer. În situaţia în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecţie curativă se practică un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăţii calitatea vieţii, mai mult decât o simplă celiotomie. 22

Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice, prin rezecţii gastrice lărgite sau gastrectomii totale, la care se asociază uneori, rezecţii de organe vecine, în aşa fel ca să nu rămână ţesut tumoral macroscopic. La acestea se adaugă curajul ganglionar minuţios şi omentectomia. Chirurgia cu viză radicală, în cancerul gastric este realizabilă: - în absenţa metastazelor; - dacă marginile restante sunt îndemne de celule tumorale; - când seroasa stomacului nu este depăşită; - nu există invazie ganglionară. - Rezecţia gastrică se face în funcţie de tumoră (T) ţinând seama de localizarea acesteia de modul de extensie-longitudinală şi în profunzime, precum şi de invazia organelor vecine şi prezenţa metastazelor hepatice: • în tumorile antro-pilorice, se fac rezecţii subtotale, de minimum 8 cm de la marginea tumorii în cancerele nediferenţiate şi de 4 cm în cele de tip intestinal, asigurându-ne

că

marginile

restante

sunt

neinvadate

(prin

examen

extemporaneu), împreună cu 2 cm de duoden; • în cele cardio-tuberozitare, rezecţia respectă aceleaşi reguli, plus 2 cm din esofagul abdominal; • în cancerele ce ocupă 2/3 din stomac, se recomandă gastrectomia totală cu splenectomie, considerând rezecţia subtotală ca fiind ineficientă; • în cancerele infiltrative şi în linitele plastice se recomandă gastrectomia totală cu rezecţia ultimilor 2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden şi a splinei; • în cancerele invadante în organele vecine se fac rezecţii pluriviscerale (colon şi mezocolon transvers, lob stâng hepatic, splină, coada pancreasului, suprarenala stângă etc.) până în zone macroscopic sănătoase; • în cancerele superficiale se recomandă, de asemeni, rezecţii largi, la distanţă de tumoră. - Limfadenectomia se face în raport de teritoriile de drenaj limfatic şi de staţiile ganglionare (N). Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici trebuie făcută cu minuţiozitate, în acest sens, se are în vedere atât staţiile din clasificarea TNM cât şi cele din clasificarea japoneză. întinderea limfadenectomiei a ameliorat net prognosticul bolii în sensul creşterii supravieţuirii postoperatorii, la 70% în pN 0, 35% în pN1 şi 15% în pN2. • în clasificarea TNM, se recomandă ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D1) pentru a stabili gradul invaziei, în acest nivel fiind cuprinşi nodulii la mai puţin de 3 cm de 23

tumoră. Limfadenectomia tip D2 comportă ridicarea a minimum 25 noduli situaţi la peste 3 cm de marginea tumorii, iar pentru D3, peste 25 noduli. Un bun curaj necesită limfadenectomie D1 şi D2; • în clasificarea japoneză se ţine seama de cele 3 staţii (niveluri) ganglionare: N1 = grupurile 1-6, situaţi în planul cel mai anterior, N2 = grupurile 7- 11 (noduli intermediari) situaţi pe un plan posterior şi N3 = grupurile 12-16 situaţi în planul cel mai posterior. - Restabilirea tranzitului se face în raport de în tinderea rezecţiei gastrice. Se recomandă ca anastomoza să fie departe de „zona fierbinte”, unde a fost tumora. în gastrectomii polare superioare se foloseşte anastomoza eso-gastrică. în rezecţiile largi, se recomandă anastomoze gastro-jejunale şi, în funcţie de lungimea ansei, se pot efectua şi anastomoze jejunale tip Braun, pentru evitarea sindromului de ansă aferentă. Gastrectomia totală va fi urmată de anastomoze eso-jejunale pe anse în omega sau în Y a la Roux. Chirurgia cu viză paliativă este dificil de evaluat atât pre- cât şi intra- şi chiar postoperator. În absenţa simptomelor majore şi a complicaţiilor, ea nu aduce beneficii de calitate a vieţii sau supravieţuirii, decât în medie de 3-4 luni. Se consideră intervenţie paliativă: -

dacă nu sunt îndeplinite criteriile pentru o chirurgie cu viză radicală;

-

când rămân resturi tumorale;

-

în prezenţa metastazelor.

Indicaţiile tratamentului paliativ sunt: -

durerile de tip ulceros care nu cedează la antispastice sau antisecretorii;

-

hemoragiile oculte sau evidente (hematemeze, melene) cu anemie secundară, de multe ori severă, ce nu pot fi rezolvate prin tratament endoscopic;

-

stenoze cardiale sau pilorice, cu disfagie majoră şi respectiv vărsături, ce duc la deshidratare rapidă şi scădere ponderală;

-

compresiuni asupra organelor vecine sau invazia acestora cu instalarea icterului obstructiv şi a ocluziei intestinale prin invazia colonului transvers sau prin carcinomatoza peritoneală.

Modalităţile tehnice de tratament paliativ sunt în raport de complicaţiile apărute, localizarea tumorii, invazia în profunzime şi starea generală a bolnavului şi sunt grevate de o mortalitate de 10-30%. - Rezecţii gastrice 2/3 în cancerele antrale, rezecţii polare superioare în localizări cardio-tuberozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat funcţional mai bun. Recidivele anastomotice, de obicei, nu apar înaintea decesului. - Limfadenectomia extinsă (D2) nu aduce nimic în privinţa calităţii vieţii şi a 24

supravieţuirii, în schimb creşte morbiditatea. - Derivaţii interne, reprezentate de gastroentero-anastomoze în obstrucţii pilorice, sau entero-enterale în obstrucţii intestinale cu carcinomatoză peritoneală sau derivaţii biliodigestive în compresiuni biliare externe, ameliorează pentru scurt timp fenomenele. - Stomii diverse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - în situaţia în care nu se pot face rezecţii sau derivaţii interne precum şi sonde nutriţionale, în cazurile în care nu se poate efectua nici un gest chirurgical. Fotocoagularea cu distrucţia parţială a tumorii urmată de dilataţii şi plasarea de proteze endolu-minale, este indicată în cancerele cardiei. 2.10. Complicaţii postoperatorii Complicaţiile pot fi numeroase : 1. Imediate: a. hemoragia poate fi : -

intraperitoneală, prin deraparea uneia dintre ligaturile pediculilor sau dintr-o leziune ignorată de splină ; în raport cu gravitatea hemoragiei, reintervenţia se impune sau nu;

-

hemoragia din tranşa de sutură sau anastomoză se exteriorizează prin sonda de aspiraţie şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea foarte atentă şi aplicarea unui tratament adecvat se impun : hemostatice, golirea stomacului de cheaguri, introducerea de ser fiziologic călduţ, de E.A.C. sau, cel mai bine, de soluţii de norartrinal, pot fi operante, alături de reechilibrarea volemica şi hematică ; în cazurile de eşec, reintervenţia trebuie executată, pentru a nu pierde un moment optim; nu trebuie să aşteptăm exanguinarea bolnavului pentru a interveni; desfacerea suturilor sau, mai bine, gastrotomia exploratorii cu focalizarea sursei de sângerare, vor permite hemostaza chirurgicală.

2. Precoce: a. dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, survin mai rar în anastomozele gastro-jejunale şi mai frecvent în cele gastro-duodenale; când au un debit mic, drenajul corect, tratamentul general şi supravegherea atentă pot aduce vindecarea; în cazurile de dehiscenţe pe distanţe mari, şansele vindecării sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este foarte mare, ceea ce obligă la reintervenţie; sutura zonei de dehiscenţă este iluzorie, ea este destinată eşecului, de principiu; mai corect este fie să se realizeze un alt montaj, cu recupă în 25

ţesuturi sănătoase, fie să se recurgă la soluţii de moment: dirijarea conţinutului digestiv, cu ajutorul unor sonde, la perete, urmând ca după ieşirea bolnavului din perioada de risc vital să reintervenim pentru o soluţie definitivă; b. peritonitele generalizate pot surveni ca urmare a poluării intraoperatorii a peritoneului; c. peritonitele localizate, abcesele subfrenice au ca etiologie mici dehiscenţe de suturi sau anastomoze care trec neobservate; d. fistula de bont duodenal survine în montajele gastro-jejunale, are o frecvenţă medie şi devine manifestă prin pierderi biliare sau bilio-pancreatice, 4-7 zile după operaţie de cele mai multe ori pe la nivelul traiectului tubului de dren ; are un prognostic mai bun decât dezunirea de anastomoză şi, sub tratament medical şi, mai ales, cu ajutorul acidului lactic 47 0/00 (metoda TREMOLLIERE), are tendinţă la închidere, rareori fiind necesară reintervenţia; e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au ca etiologie leziuni biliare ignorate. 3. Tardive : a. ocluziile postoperatorii pot fi urmarea unui sindrom aderenţial precoce, unor leziuni obstructive ignorate, unei incorecte fixări a breşei mezocolice sau angajării unei anse în fanta retro-anastomotica; se citează de asemenea invaginarea ansei eferente în bontul gastric. De cele mai multe ori reintervenţia este necesară. Tratament adjuvant Radioterapia s-a aplicat atât pre cât şi post-operator fără a obţine rezultate deosebite, în supravieţuire. -

Radioterapia preoperatorie a fost indicată în scopul obţinerii unei reduceri a masei tumorale care să permită o mai bună rezecţie.

-

Radioterapia postoperatorie pare să aibă o mai bună eficacitate, după îndepărtarea tumorii, fără însă a se dovedi superioară întrucât cancerul gastric este recunoscut ca fiind radiorezistent. Dozele sunt de ordinul a 40-50 Gy, în zona epigastrică, orientate de clipuri metalice aplicate intraoperator. Rezultate mai bune s-au obţinut prin folosirea accerelatoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de 10 MV sau mai mult, concomitent cu administrarea de radiosensibilizante de tipul 5-Fu sau cisplatinului. 26

Dezavantajul constă în iradierea organelor vecine urmată de complicaţii. -

Radioterapia preoperatorie aplicată de Abe, în anii '60, constă în iradierea directă a patului tumoral sau a resturilor tumorale macroscopic. Avantajul constă în faptul că permite un supradozaj, pe un focar tumoral, fără iradierea organelor vecine. Doza unică de 28-30 Gy, pe regiunea celiacă a crescut supravieţuirea la 83,5% pentru stadiul II, 62,3% pentru stadiul III şi 14,7% pentru stadiul IV la 5 ani, faţă de 061,8% în iradierea externă postoperatorie.

Chimioterapia în cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare în ultimii 10 ani, graţie unor protocoale agresive. Justificarea chimioterapiei constă în faptul că, chiar în situaţia unor rezecţii gastrice curative, există posibilitatea diseminării de celule neoplazice în tot organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator

(adjuvantă),

cu

unul

(monochimioterapie)

sau

mai

multe

droguri

(polichimioterapie), singură sau în asociere cu radioterapia. Cancerul gastric pare să fie mult mai sensibil la chimioterapie decât cel colo-rectal. - Monochimioterapia, s-a aplicat, iniţial, cu un singur drog cele mai utilizate fiind 5fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul cu răspuns de peste 20% şi mai puţin Metotrexatul, ciclofosfamida, Carboplatina şi Germcitabina al căror rezultat a fost inferior (sub 10%). Pentru creşterea eficacităţii s-au asociat modulatori de tipul acidului folinic. - Polichimioterapia foloseşte asociaţii de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicină + Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicină + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin + Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cis-platin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a căror eficacitate s-a dovedit crescută faţă de monoterapie. Chimioterapicele de generaţia II -FAMTX, EAP, ECF sunt mai eficace decât cele de generaţia I (FAM), în schimb EAP are o toxicitate mai mare. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 zile, în 8-21 serii, au obţinut un răspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete şi au îmbunătăţit supravieţuirea, după diverse statistici. - Chimioterapia regională intraperitoneală, este o asociere logică la chimioterapia sistemică şi este indicată în cazurile în care tumora a depăşit se-roasa gastrică, în rezecţii gastrice tip R2 ca şi în carcinomatoză peritoneală. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina C, Cisplatinul şi 5-Fu fără a observa nici o îmbunătăţire a supravieţuirilor. - Chimioterapia intraperitoneală cu hipertermie ia 43-45°C este încă în faza de studiu clinic. Se face după intervenţia chirurgicală cu Mitomicina C, Etoposide şi Cisplatin. Yonemura a observat 40% răspuns din care 19% remisiuni complete cu o supravieţuire de 43% la un an şi 11% la 5 ani. 27

- În stadiile avansate, inoperabile sau cu metastaze, s-au folosit chimioterapice de generaţia II, ca tratament simptomatic, fără beneficii privind supravieţuirea. - Chimioerapia neoadjuvantă cu droguri din generaţia II pare să ofere posibilitatea unor rezecţii cu viză radicală, pacienţii devenind operabili în 90% din cazuri, cu o rezecabilitate corectă de aproximativ 60%. În ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice (Irinotecal, Docetaxel) eficace în cancerul gastric, ce par să crească rata de vindecare în cancerele incipiente. Asocierea radio- cu chimioterapia atât pre- cât şi postoperator pare să îmbunătăţească rezultatele. 2.11. Prognostic Supravieţuirea, în cancerul gastric depinde de o serie de factori menţionaţi mai jos. În raport de zona geografică, supravieţuirea globală la 5 ani este de 90% în Japonia ajungând la 99% în N0 şi 73% în N+ şi de 30-70% în Europa ajungând la 20% în N + mai scăzută în ţările nordice şi Europa de Est. În funcţie de diametrul tumorii, s-au înregistrat supravieţuiri de 80% în tumori cu diametrul sub 2 cm. În raport de invazia ganglionară, dacă se ignoră infiltrarea tumorală, supravieţuirea ajunge la 70% în pN0, 35% în pN1 şi 15% în pN2. Radioterapia preoperatorie a crescut supravieţuirea la 83,5% în stadiul II, 63,3% în stadiul III şi 14,7% în stadiul IV, la 5 ani, faţă de 0-60% în iradierea externă postoperatorie. Chimioterapia sistemică face ca supravieţuirea să ajungă la 40% la 5 ani, iar cea intraperitoneală cu hipertermie la 43% la un an şi 11% la 5 ani. În rezecţii gastrice simple, sau în cazul prezenţei metastazelor, supravieţuirea este nesemnificativă.

28

3. PREGĂTIREA PREOPERATORIE Orice intervenţie chirurgicală pe lângă leziunea locală, are şi o influenţă generală asupra organismului prin intermediul sistemului nervos. Pregătirea preoperatorie are o mare importanţă pentru viitorul rezecat, şi de multe ori, de calitatea ei depinde evoluţia postoperatorie. Bolnavii cu cancer gastric reclamă o pregătire cu totul specială, în afara unei vizite viscerale, care se referă la diverse afecţiuni coexistente, reechilibrarea biologică este de importanţă particulară şi are în vedere restabilirea în limite compatibile a echilibrului hidroelectrolitic, a celui acidobazic, restabilirea volemică, sanguină, proteică, vitaminică, etc. De menţionat că la aceşti bolnavi, o reechilibrare corectă poate ameliora şi condiţiile de evacuare gastrică şi putem folosi şi calea orală pentru pregătirea necesară; astfel, în absenţa acesteia, pregătirea preoperatorie nu trebuie să sconteze într-un rezultat spectacular şi indicaţia operatorie nu trebuie să întârzie. De importanţă particulară în cazul bolnavilor operaţi pe stomac cu precădere la cei cu fenomene de stenoză antropilorică este instituirea aspiraţiei gastrice şi dacă este necesar efectuarea spălăturilor gastrice. Asistenta monitorizează semnele vitale, instalează sonda vezicală, introduce sonda gastrică, pregăteşte local tegumentele prin spălare şi dezinfectare şi rade câmpul operator. Seara şi dimineaţa se fac clisme evacuatorii. Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în bune condiţii. Bolnavul va fi îmbrăcat în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de pânză. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţă faţă de intervenţie. Asistenta se va îngriji să nu mănânce nimic în dimineaţa intervenţiei şi să primească medicaţia indicată de medic. Asistenta îi va explica bolnavului necesitatea intervenţiei, va căuta să înlăture neliniştea, frica de eventualele dureri, explicându-i că va fi anesteziat şi nu va simţi nici o durere. Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să îşi formeze convingerea că este bine îngrijit şi se găseşte în siguranţă ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere intervenţia. Asigurarea activităţii normale a sistemului nervos în timpul şi după operaţie se asigură prin pregătirea bolnavului din punct de vedere psihic.

29

4. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE Se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Camera să fie bine aerisită şi în obscuritate. Temperatura salonului să nu depăşească 20° C. Asistenta trebuie să supravegheze bolnavul după intervenţie cu cea mai mare atenţie: va supraveghea funcţiile vitale ale bolnavului, culoarea tegumentelor şi a mucoaselor; valorile temperaturii, pulsului, TA, respiraţia, diureza, aspiraţia gastrică şi controlul secreţiilor pe tuburile de dren vor fi notate în F.O. Poziţia bolnavului după intervenţie este decubit dorsal fără pernă sub cap. Sonda de descărcare gastrică se menţine până la reluarea tranzitului intestinal, analgeticele şi reechilibrarea hidroelectrolitică sunt gesturi comune. Mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale cât mai devreme posibil uşurează mersul postoperator. În cazul bolnavilor care au suferit gastrectomie totală drenajul digestiv se menţine şi după reluarea tranzitului astfel încât a 5-6 zi postoperator bolnavul se alimentează cu regim specific pe sondă, aceasta îndepărtându-se nu mai repede de a 7-8 zi când bolnavul începe să se alimenteze peroral, în principal cu alimentaţie hidrică, dar totodată hiperproteică. Se efectuează tratamentul simptomatic, terapeutic şi al complicaţiilor la indicaţiile medicului. Se îngrijeşte plaga operatorie şi se supraveghează pansamentul plăgii operatorii. Asistenta medicală va fi foarte atentă în executarea cu stricteţe şi punctualitate a tuturor indicaţiilor medicului, observând imediat orice modificare în evoluţia stării de sănătate a pacientului.

30

5. REGIMUL ALIMENTAR ÎN CANCERUL GASTRIC REGIM PREOPERATOR Cu câteva zile înainte de operaţie se vor administra mese mici, fracţionate de preferinţă, lichide şi semisolide, evitând alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice, rântaşuri, grăsimi, prăjeli, varză, castraveţi, ridichi, sarmale), condimente, alcool şi alimente bogate în celuloză care produc meteorism abdominal. Cu cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale se suspendă alimentaţia orală. Dacă bolnavul prezintă preoperator insuficienţă evacuatorie gastrică sau numai vărsături care nu cedează după antiematice va fi alimentat parenteral (cu soluţii glucozate de NaCl 0,9 %, aminoacizi şi lipide injectabile intravenoase) şi se va introduce o sondă de aspiraţie gastrică. Vor fi corectate tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice. Dacă bolnavul are preoperator hemoragie digestivă superioară se suspendă de asemenea alimentaţia orală, este perfuzat parenteral, asigurându-se cel puţin 800 Kcal./zi, iar dacă anemia este severă (sub 8 g. ghemoglobulină/100) ml. sânge) va fi transfuzat, de preferinţă cu masa eritrocitară, iar dacă nu există, cu sânge integral izogrup, izo-Rh. REGIMUL POSTOPERATOR Două - trei zile postoperator alimentaţia se va face parenteral, având grijă să asigurăm cel puţin 200 g. de hidraţi de C, se vor administra soluţii glucozate de NaCl 0,9 %, iar dacă avem posibilitatea şi soluţii de aminoacizi şi lipide perfuzabile intravenos circa 1500 - 2000 ml./24 h.). În următoarele două - trei zile se va începe realimentarea orală, iniţial cu cantităţi mici de ceaiuri, lapte (50 ml. din două în două ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, smântână, griş cu lapte, ouă moi, brânză de vaci, unt, iar după încă trei - patru zile se pot adăuga pâine albă, biscuiţi, carne albă fiartă, sote de legume, budinci. Dacă evoluţia este favorabilă bolnavul va fi alimentat în continuare cu mese mici, fracţionate (cinci - şase/zi) care să asigure un raport caloric de circa 920 - 1550 Kcal./zi, asemănător cu cel din boala ulceroasă în perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide în timpul şi imediat după masă, precum şi alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente sărate excesiv sau alimente bogate în celuloză dură) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING).

31

Alimente permise: - pâine albă veche de o zi; - cartofi piure, fierţi, copţi; - paste făinoase; - orez; - griş; - fructe fără coajă şi fără sâmburi sub formă de compot, coapte sau crude, dar de preferinţă rase; - legume tăiate şi fierte; - lapte de vacă, smântână, iaurt; - carne slabă de vită, peşte slab, găină fiartă sau friptură; - brânză de vaci, telemea desărată; - ulei, unt. Alimentele nu vor fi consumate fierbinţi şi nici foarte reci (ideal la 48° C). Ele vor fi bine masticate. Alimente interzise: - condimente (piper, boia, hrean, oţet, muştar); - alcool, tutun; - sosuri nedietetice, rântaşuri, grăsimi prăjite; - cafea în exces; - varză, castraveţi, ridichi; - fructe cu coajă sau sâmburi; - miere şi alte dulciuri concentrate. După trei săptămâni de la operaţie raţia calorică va fi adaptată în funcţie de vârstă, sex, talie şi profilul activităţii desfăşurate.

32

6. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ŞI ROLUL CADRULUI MEDIU ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI Educaţia sanitară a bolnavilor spitalizaţi presupune o muncă continuă şi uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu, în scopul obţinerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor cât mai rapidă. Ea trebuie să fie efectuată în acelaşi timp şi pentru prevenirea contaminării de la un bolnav la altul sau a personalului sanitar care îngrijeşte bolnavii. Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia sanitară anterioară a bolnavului, de gradul lui de cultură generală, precum şi de calitatea asistentei medicale, de competenţa sa profesională şi comportamentul la locul de muncă, de interesul pe care-1 acordă bolnavilor privind îngrijirile şi tot ceea ce îndeplineşte pentru vindecarea acestuia. Asistenta medicală (nursa) trebuie să îndeplinească o serie de obiective în realizarea instruirii bolnavului.

OBIECTIVE ŞI MĂSURI DE REALIZARE 1. Respectarea de către bolnav a igienei 2. Respectarea de către bolnav a circuitelor unităţii

3. Respectarea de către bolnav a tratamentului prescris de medic

- asistenta medicală instruieşte bolnavul cum trebuie să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaletă, WC, plosca, urinarul, scuipătoarea, etc. - se explică bolnavului cum şi de ce se aplică un anumit circuit al bolnavului, nu părăseşte secţia, salonul, decât la indicaţia sa, cu avizul asistentei medicale sau a medicului; nu intră în contact cu bolnavii altor secţii, cu persoane străine, obiectele acestora, cu personalul medico-sanitar şi de îngrijire decât în limitele impuse de regulament; - asistenta medicală, veghează continuu ca bolnavul să respecte întocmai cele transmise; - se străduieşte ca bolnavul să respecte în mod constant aceste reguli, explicând cu răbdare tot ceea ce bolnavul nu a înţeles, ori de câte ori situaţia o impune. - -explică bolnavului importanţa fiecărui medicament, modal de administrare, orarul administrării şi efectele lui; - instruieşte bolnavul despre doza ce i se administrează, explicând riscul nerespectării acestuia; - explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un bolnav la altul, sau a celor introduse în mod fraudulos de aparţinători; - colaborează cu bolnavul pentru cunoaşterea efectelor 33

4. Respectarea de către bolnav a regimului alimentar

5. Colaborarea bolnavului pentru recoltarea produselor biologice şi efectuarea diverselor investigaţii de laborator

6. Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluţiei sale clinice

7. Înţelegerea de către bolnav a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte, pentru prevenirea recidivelor şi a complicaţiilor 8. Respectarea regulamentului de ordine interioară al unităţii

medicaţiei administrate. - informează bolnavul despre regimul alimentar pe care trebuie să-1 urmeze, de ce trebuie respectat regimul prescris, care sunt alimentele admise şi cele interzise, riscul consumării alimentelor interzise şi riscul contaminării bolnavului, a aparţinătorilor şi a personalului care-l îngrijeşte dacă nu respectă circuitele alimentelor, veselei, rufăriei. - informează bolnavul despre investigaţiile ce trebuie efectuate, importanţa lor şi caută să înlăture frica bolnavului, explicându-i riscul contaminării personalului medico-sanitar în timpul recoltării sau al diverselor investigaţii, în cazul lipsei de colaborare a bolnavului cu echipa medico-sanitară, precum şi modul cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice eliminate de bolnav. - explică bolnavului importanţa informării de către acesta asupra modificărilor care apar în intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat, simptomelor noi de însănătoşire; - educă bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluţia sa clinică; - verifică datele transmise de bolnav. - explică bolnavului de ce şi cum trebuie să respecte măsurile de prevenire a recidivelor şi complicaţiilor, de la caz la caz; - se adaptează nivelului de înţelegere al bolnavului până când aceasta se convinge de participarea conştientă a acestuia la sarcinile trasate în acest sens. - se explică bolnavului regulamentul unităţii privind consumul de toxice (alcool, tutun, cafea, contactul cu aparţinătorii).

34

II. PARTEA SPECIALA ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR DIAGNOSTICAT CU CARCINOM GASTRIC II. 1. MOTIVATIE Dreptul la sănătate a fost recunoscut, istoric, ca unul din drepturile fundamentale ale tuturor persoanelor. În 1875, când a introdus documentul sănătăţii publice în parlamentul englez, primul ministru Disraeli nota că: „Sănătatea oamenilor este baza reală de care depinde toată fericirea şi toată puterea statelor” (Brockington, 1956). În vremurile moderne, dreptul la sănătate este considerat comparabil cu dreptul la viaţă şi libertate, care obligă „statele să împiedice indivizii de a se priva unii pe alţii de sănătate” (Szasz, 1976). În SUA, măsurile de sănătate publică cum ar fi pentru avizarea şi reglementările privind rezerva de apă, pentru a exercita un control asuprea diseminării îmbolnăvirilor, luate la începutul secolului XIX, arată existenţa de legi protectoare în materie de sănătate umană şi igienă. Pe de altă parte, cele mai multe dintre aceste măsuri protejau un drept negativ la sănătate – dreptul de a nu avea în pericol sănătatea de acţiunile altora. Statul sau guvernul au recunoscut obligaţia lor de a legifera / adopta aceste măsuri care previn acţiunile altora care afectează sănătatea celor din jur. Este important de notat că obligaţia pozitivă de a furniza servicii poate aparent „derivă din drepturile negative” (Beauchamp şi Faden, 1979). Cu alte cuvinte, dreptul negativ de a fi liber să te bucuri de o sănătate bună, poate duce la dreptul pozitiv de a obţine anumite servicii sau la protecţia sănătăţii comunităţii.

II. 2. MATERIAL SI METODA

Am urmărit un lot format din 22 pacienţi selectaţi din cei 63 bolnavi internaţi în Secţia Chirurgie I a Spitalului de Municipal Brad în perioada ianuarie 2010 - mai 2011 cu diagnosticul de cancer gastric. Pentru relevarea activităţii de nursing am selectat 3 cazuri pentru descrierea unui plan de îngrijire nursing la pacienţii cu cancer gastric. Pentru studierea acestor cazuri am folosit metoda de observare directă (interviulanamneza), examenul clinic şi explorări paraclinice uzuale (examenul de sânge şi urină, ecografia, endoscopia superioară digestivă, examenul radiologic). În acest scop am întocmit pentru fiecare bolnav o fişă de lucru care să cuprindă: -

date personale de identificare ale pacienţilor;

-

motivele internării;

- antecedente heredo-colaterale, APP, APF; - condiţii de viaţă şi muncă; - starea bolnavului la internare, postoperator şi la externare cu urmărirea gradului de satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale; - stabilirea planului de îngrijire cu probleme de nursing, obiective şi intervenţii autonome şi delegate ale asistentei medicale; - evaluarea îngrijirilor.

36

II. 3. REZULTATE Tabel 1. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de sexul bolnavului

BĂRBAŢI

FEMEI

TOTAL

47

16

63

CANCER GASTRIC

Tabel 2. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de vârsta bolnavului

30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

60-70 ani

> 70 ani

TOTAL

2

9

19

16

17

63

CANCER GASTRIC

Tabel 3. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de mediul de provenienţă

CANCER GASTRIC

URBAN

RURAL

TOTAL

34

29

63

Tabel 4. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului ● Impregnare maligna (scadere ponderala) – 82 % ● Ocazional – 5% ● Hemoragie digestiva – 3% ● Simptomatologie trenanta de tip dispeptic -9% ● Control periodic 1 %

37

Tabel 5. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat

•

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 20 %

•

dieta saraca in fibre vegetale – 15 %

•

Fumat – 20 %

•

infectia cu Helicobacter Pylori – 35 %

•

interventii chirurgicale gastrice anterioare - 1%

•

factori genetici – polipoza familiala – 0,5 %

•

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic -3 %

•

obezitatea - 2,5 %

•

Gastrita atrofică – 2 %

38

DISCUTII Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica, reprezentand una dintre cele mai frecvente localizari viscerale maligne, situandu-se pe locul al doilea ca frecventa, dupa neoplasmul bronhopulmonar. Raspandirea pe glob este variabila, fiind cel mai intilnit in Japonia, China, Europa de Est. Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar varsta medie la care survine este de 70 de ani la barbati si 75 de ani la femei. In Romania zonele cu mortalitate crescuta sunt reprezentate de vestul si estul Transilvaniei, Bucuresti si Teleorman. Figura1 Repartiţia cancerului gastric în funcţie de sexul bolnavilor BARBATI FEMEI

25%

75%

După cum se observă in lotul studiat, cancerul gastric predomină la sexul bărbătesc, în procent de 75%. Figura2.Repartiţia cancerului gastric în funcţie de vârsta bolnavilor

39

19

20

17 16

15 9

10 2

5 0

30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

60-70 ani

> 70 ani

CANCER GASTRIC

În cazul cancerului gastric se observă că predomină decada 50 - 60, reprezentând un procent de 30,16 din totalul bolnavilor internaţi. Figura 3. Repartiţia bolnavilor cu cancer gastric pe medii de provenienţă

34 34 33 32 31 30

29

URBAN RURAL

29 28 27 26

CANCER GASTRIC

În cazul cancerului gastric se observă că predomină pacienţii din mediul urban, reprezentând un procent de 53,97 din totalul bolnavilor internaţi. Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstreaza interventia a numerosi factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesiv. Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea urmatorilor factori: •

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare 40

•

dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale

•

fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi -

•

infectia cu H. pylori-afecteaza 50% din populatia mondiala

•

interventii chirurgicale gastrice anterioare-prin alteraea pH-ului gastric acid si modificari metaplazice si displazice ale mucoasei

•

factori genetici – asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers, polipoza familiala

•

infectia cu virusul Epstein-Barr

•

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec

•

ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice

•

obezitatea creste riscul de cancer gastric

•

expunerea la radiatii-supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta cancer

•

virsta inaintata si sexul masculin. Gastrita atrofică pare să fie cea mai frecventă afecţiune gastrică ce conduce la cancer, se

întâlneşte frecvent la vârstnici (95%), evoluează cu hipo- sau anaclorhidrie (în 75% din cazuri) şi a fost clasificată în 2 tipuri - A şi B. Tipul A se asociază cu anemia de tip Biermer, se dezvoltă mai ales pe corpul şi fundul stomacului, lăsând antrul intact. Este şi o explicaţie a apariţiei cancerului de bont, după rezecţiile gastrice. Tipul B se dezvoltă mai ales pe antru, este sub influenţa factorilor de mediu şi are o incidenţă mai mare în apariţia cancerului. Factorii de risc pentru cancerul gastric, in ordinea frecventei: •

infectia cu Helicobacter Pylori – 35%

•

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 23%

•

Fumat – 20%

•

dieta saraca in fibre vegetale – 15%

•

obezitatea – 2,5%

•

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic – 3%

•

Gastrita atrofică – 2%

•

interventii chirurgicale gastrice anterioare – 1%

•

factori genetici – polipoza familiala – 0,5%

Figura 4. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat in ordinea frecventei: 41

35 30 25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Factori de ris c

Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului: •

Impregnare maligna (scadere ponderala): 82%

•

Ocazional: 5%

•

Hemoragie digestiva: 3%

•

Simptomatologie trenanta de tip dispeptic: 9%

•

Control periodic : 1% Figura 5. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3 Modul de prezentare

42

4

5

II. 4. PREZENTARI DE CAZURI Voi prezenta în continuare planul de îngrijire nursing la pacienţii cu cancer gastric şi detaliat 3 cazuri cu descrierea unui plan de îngrijire pentru fiecare. CAZUL I: Date personale: Nume şi prenume Data naşterii Domiciliu Ocupaţia Data internării Data externării Diagnostic la internare Diagnostic la externare

M.I. 04 aprilie 1962 Taratel, Jud. Hunedoara Agricultor 16 februarie 2010 25 februarie 2010 Neo gastric antral stenozaut Neo gastric antral stenozaut T4N3M1

Intervenţie chirurgicală

Anemie secundară Gastro-jejuno anastomoză Biopsie ganglionară juxtagastrică Biopsia metastazelor peritoneale Drenaj subhepatic

Anamneză: 1. Motivele internării: -

dureri epigastrice

-

vărsături

-

scădere ponderală

-

astenie

-

inapetenţă 43

2. Antecedente personale: -

bolile copilăriei

-

hernie inghinală dreapta

3. Antecedente Heredocolaterale: -

tata decedat cu cancer pulmonar

4. Condiţii de viaţă şi muncă: -

mediul rural

-

agricultor

5. Istoricul bolii: De aproximativ un an bolnavul acuză dureri localizate în etajul abdominal superior care iniţial cedează la medicaţie antialgică, antispastică, ulterior devenind rebele la tratament. Treptat se instalează o stare de astenie constatându-se în ultimele 2-3 luni şi o scădere ponderală de aproximativ 5 kg. Se prezintă la medicul de familie de unde este îndrumat la secţia de interne a Spitalului Sebeş şi diagnosticat cu neo gastric. Este trimis pentru tratament chirurgical la Spitalul Judeţean Alba. 6. Examen clinic: -

Stare generală alterată;

-

Tegumente şi mucoase: palide;

-

Ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;

-

Ţesut muscular: normal reprezentat;

-

Sistem osteoarticular: integru morfofuncţional;

-

Sistem ganglionar: la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic

-

Aparat respirator: I – torace normal conformat Pa – respiraţie superficială tahipneică Pe – sonoritate pulmonară normală Au – murmur vezicular prezent pe ambele câmpuri pulmonare

-

Aparat cardiovascular: Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară Pe – matitate cardiacă normală Au – zgomote cardiace ritmice, p=72/ min. TA – 130/90 mm Hg, puls periferic palpabil

-

Aparat digestiv: 44

I – abdomen situat la nivelul planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii Pe – la palpare profundă sensibil în epigastru, fără semne de iritaţie peritoneală. Ficat în limite normale. Au – peristaltică intestinală prezentă Tuşeu rectal fără modificări patologice. -

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale nedureroase T.R. – prostată de dimensiuni şi consistenţă normală

-

Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări endocrine la examenul clinic.

7. Examen paraclinic: 8.1. Date de laborator: Ht – 35,6 % Hb – 12,5* 106/UL TQ – 14,8 UI/ml Uree – 33,2 mg/dl Creatină – 0,44 mg/dl Glicemie – 97 mg/dl Proteine – 5,08 mg/dl VSH – 50/h TGO – 54 u/l TGP – 14 u/l BILT – 0,96 mg/dl 8.2. Imagistică: Ecografie – îngroşare a peretelui gastric posterior, lichid liber şi colecţie în cavitatea peritoneală, posibil ascită carcinomatoasă. Gastroscopie – formaţiune vegetantă ce prinde întreg antrul posterior şi parte din peretele posterior al corpului gastric cu o zonă exulcerată cu diametrul de 2 cm localizată prepiloric. RX abdominal pe gol – aerocolic cu schiţarea câtorva mici nivele hidroaerice. RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare. Indicaţia operatorie – în urma anamneziei şi a examenului clinic coroborat cu examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare corporeo-antrală şi se indică intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală. 45

Intervenţia chirurgicală – în cazul bolnavului S.C. laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator astfel încât intervenţia chirurgicală se rezumă la o operaţie tip Bypass şi anume la gastrojejuno anastomoză. Se recoltează biopsie ganglionară juxtă gastrică precum şi peritoneală. Se drenează cavitatea peritoneală printr-un dren plasat subhepatic.

46

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT DATA 16.02.2010

17.02.2010

18.02.2010

19.02.2010

EVOLUŢIE -

internare stare generală alterată prezintă fenomene de astenie dureri epigastrice şi vărsături se investighează clinic şi paraclinic afebril TA=130/90 mm Hg

- stare generală alterată - se începe reechilibrarea hidroelectrolitică, hemodinamică şi proteică - acuză în continuare dureri epigastrice - prezintă vărsături alimentare - se pregăteşte preoperator - se efectueaza clismă evacuatorie - se montează sondă gastrică - afebril - operatia - bolnavul se trezeşte postoperator din somnul anestezic - bolnavul este echilibrat hemodinamic şi respirator - sondă urinară, diureză prezentă 1200 ml - secreţie moderată pe tuburile de dren cu aspect serohematic - acuză dureri abdominale moderate - afebril - refuză transfuzia de sânge

-

stare generală bună se mobilizează pasiv echilibrat hemodinamic şi respirator aspirat gastric 150 ml conţinut gastric diureză 1500 ml urină clară secreţii pe tubul de dren aproximativ 400 ml serohematic - pansament fără secreţii - plagă operatorie curată fără semne inflamatorii - subfebril 47

-

TRATAMENT Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină Ringer 500 ml Aminoplasmal fl 1 / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Fitomenadion f 1/zi Nospa f 1/zi Aspatofort f 2/zi Quamatel fl 2x1/zi Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină Ringer 500 ml Aminoplasmal fl 1 / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Fitomenadion f 1/zi Nospa f 1/zi Aspatofort f 2/zi Quamatel fl 2x1/zi KCl 10 ml Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină Ringer 1000 ml Aminoven 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Aspatofort f 4/zi Quamatel fl 2x1/zi α, β blocant (Propanolol + Plegomazin) 2ml / 6 h Tramadol 50 mg / 8h Mialgin 20 mg /8h Clexane 0,40mg / zi sc Cefort 1g /8h KCl 10 ml Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină Ringer 1000 ml Aminoven 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Aspatofort f 4/zi Quamatel fl 2x1/zi α, β blocant (Propanolol+ Plegomazin) 2ml / 6 h

20.02.2010

21.02.2010

-

- stare generală bună - bolnavul se mobilizează la marginea patului - seara se suprimă sonda de aspiraţie gastrică - afebril - plagă operatorie curată -

-

22.02.2010

-

23.02.2010

-

bolnavul se mobilizează în salon începe alimentaţia hidrică per oral (supă, ceai, iaurt) se luxează tubul de dren subhepatic, secreţie minimă pe tub tranzit intestinal reluat se scoate sonda urinară, micţiuni spontane stare generală bună se extrage tubul de dren plagă operatorie curată tranzit intestinal prezent afebril se diversifică alimentaţia se mobilizează stare generală bună plagă cu evoluţie bună afebril se continuă diversificaţia alimentară prezintă scaun normal 48

Tramadol 50 mg / 8h Mialgin 20 mg /8h Clexane 0,40mg / zi sc Cefort 1g / 8h Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină Ringer 1000 ml Aminoven 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Aspatofort f 4/zi Quamatel fl 2x1/zi α, β blocant (Propanolol+ Plegomazin) 2ml / 6 h Tramadol 50 mg / 8h Mialgin 20 mg /8h Clexane 0,40mg / zi sc Cefort 1g / 8h Glucoză 10 %, 500 ml Ser fiziologic 500 ml Aminoven 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Aspatofort f 4/zi Quamatel fl 2x1/zi Tramadol 50 mg / 8h Mialgin 20 mg /8h Clexane 0,40mg / zi sc Cefort 1g / 8h Glucoză 10 %, 500 ml Ser fiziologic 500 ml Aminoven 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Aspatofort f 4/zi Quamatel fl 2x1/zi Tramadol 50 mg / 8h Mialgin 20 mg /8h Clexane 0,40mg / zi sc Cefort 1g / 8h Metoclopramid 3x1 tb / zi Glucoză 10 %, 500 ml Ser fiziologic 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Aspatofort f 4/zi Quamatel fl 2x1/zi Tramadol 50 mg / 8h

24.02.2010

-

25.02.2010

-

stare staţionară afebril plagă operatorie vindecată, se scot firele externare

Clexane 0,40mg / zi sc Cefort 1g / 8h Metoclopramid 3x1 tb / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Dexametazonă 4 mg / 8 h Quamatel fl 2x1/zi Tramadol 50 mg / 8h Metoclopramid 3x1 tb / zi Controloc tb 3x1 /zi Tramadol 50 mg 3x1tb / zi Metoclopramid 3x1 tb / zi

Epicriza Bolnavul se internează în secţia chirurgie prezentând simptomatologia unei insuficienţe evacuatorii gastrice. Examinările clinice şi paraclinice efectuate conturează diagnosticul de cancer gastric antral stenozant. Se instituie o pregătire preoperatorie specifică şi anestezie generală cu IOT, se practică laparatomia care relevă existenţa unui cancer gastric antral existent (T 4N3M1) cu metastaze peritoneale. Se consideră cazul depăşit pentru o intervenţie curativă şi se practică o gastro jejuno anastomoză transmezocolică dorsală şi se recoltează biopsii din metastazele peritoneale precum şi din ganglionii juxtagastrici. Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, după care se începe alimentaţia peroral. Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histopatologic relevă metastazarea de la adenocarcinomul gastric al ţesuturilor prelevate. Recomandare: -

regim alimentar conform indicaţiilor primite;

-

evitarea eforturilor excesive;

-

dispensarizare oncologică.

49

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL S.C. - CANCER GASTRIC -

Problema de Obiective nursing 1. Combaterea Deshidratare deshidratării prin vărsături, inapetenţă şi scădere în greutate

-

-

2. Respiraţie inadecvată, tehipneică, superficială din cauza ascitei

Pacientul să prezinte respiraţie îmbunătăţită

-

-

3. Dureri epigastrice

Calmarea durerilor

-

Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentei corectează dezechilibrele hidorelectrolitice şi acidobazice pe cale parenterală va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi urmăreşte mucoasele în identificarea manifestărilor de deshidratare: mucoase uscate, pliu cutanat leneş, tahicardie, sete administrează antiacide şi antiemetice la indicaţia medicilor măsoară greutatea corporală şi va aprecia scăderea, creşterea sau menţinerea în greutate determină pulsul, respiraţia ,TA şi diureza şi le notează în foaia de temperatură sondă de aspiraţie nazogastrică la nevoie adopt cu pacientul o poziţie care să îi favorizeze respiraţia: cu extremitatea cefalică şi trunchiul ridicate în unghi de 45°, poziţie semişezândă ridic extremitatea cefalică a sonierei pentru realizarea acestei poziţii ajut bolnavul să se deplaseze pentru investigaţiile paraclinice administrez, la indicaţia medicului oxigen pe mască monitorizez respiraţia şi pulsul administrez antispastice şi analgetice conform indicaţiilor medicului asigurarea unui mediu liniştit şi confortabil recoltez analize de laborator la patul bolnavului ajut bolnavul să se deplaseze pentru nevoile personale

50

Evaluarea Bolnavul nu se hidratează oral din cauza vărsăturilor.

Se menţine respiraţia dificilă.

Durerile persistă.

4. Astenie

Îmbunătăţirea potenţialului funcţional al organismului

5. Anxietate

Evitarea factorilor de stres

- nutriţie şi hidratare adecvată - îi indică bolnavului să nu facă efort fizic şi să evite orice stres psihic sau social - adaptarea activităţilor zilnice evitând suprasolicitările şi alocând mai mult timp odihnei - asigurarea unui climat propice pentru odihnă - va supraveghea bolnavul - va ajuta pacientul să îşi exprime îngrijorarea faţă de suferinţa actuală - va fi încurajat să îşi exprime neliniştea în modul său personal - să i se acorde momente de intimitate când poate să plângă şi doreşte să fie singur - este important suportul emoţional din partea echipei medicale şi relaţia acestuia cu familia

51

Persistă starea de astenie.

Pacientul poartă discuţii cu echipa medicală.

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform principiilor Virginia Henderson Nevoia Diagnostic de fundamental nursing ă 1. A respira şi Postoperator a avea o bună bolnavul prezintă circulaţie respiraţie normală, pulsul şi tensiunea puţin mărite. TA=150/85 mm Hg P=130 bătăi / min

2. A bea şi a Postoperator mânca bolnavul este cu aspiraţie gastrică. Primele 3 zile nu are voie să se alimenteze până la restabilirea tranzitului intestinal.

3. A elimina

Postoperator bolnavul este sondat vezical şi tranzitul intestinal este absent.

Obiective - monitorizarea bolnavului - restabilirea TA şi puls în limite normale - profilaxia accidentelor tromboemboli ce

Intervenţiile asistentei

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O. - administrează antihipertensive la indicaţia medicului - medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului precum şi mobilizează precoce bolnavul şi îi pune ciorapi elastici - reechilibrare - hidratează parenteral hidrică şi bolnavul calorică a - începând cu a 3-a zi bolnavului postoperator bolnavul - îndepărtarea are voie să se sondei hidrateze peroral, apoi gastrice odată cu restabilirea tranzitului intestinal diversifică alimentaţia - dacă scade aspiratul gastric se suprimă sonda de aspiraţie gastrică - se vor administra suplimente de vitamine şi fier - va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi repetate - se urmăreşte - va urmării diureza şi bolnavul să îşi va nota în foaia de reia tranzitul observaţie cantitatea intestinal şi să de urină pe 24 de ore urineze - va face bilanţul hidric spontan intrări-ieşiri - se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale 52

Evaluare - TA şi pulsul revin la normal - Pacientul nu prezintă trombembolii

- s-a scos aspiraţia gastrică - bolnavul îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi - se scoate sonda vezicală şi bolnavul prezintă micţiuni

4. A se mişca şi a avea o bună postură

5. A dormi şi a se odihni

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnavul prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte - va administra diminuarea analgetice şi opioide durerilor şi conform indicaţiilor, pacientul să dar un rol deosebit îl beneficieze de are cointeresarea confort pacientului în - să fie controlarea senzaţiei mobilizat cât dureroase mai precoce - asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor - iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavului pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnavul să se ridice Postoperator - satisfacerea - asigură un climat bolnavul prezintă nevoii de corespunzător, anxietate şi odihnă temperatura salonului dificultate în a se - reducerea să nu depăşească 22° odihni. anxietăţii C, aeriseşte şi umidifică aerul din salon - administrează la indicaţia medicului somnifere - va încuraja pacientul să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii Postoperator datorită - se urmăreşte - va ajuta bolnavul să plăgii, a imobilizării ca bolnavul se dezbrace şi să se şi a durerilor să-şi îmbrace până la bolnavul trebuie îndeplinească mobilizarea lui ajutat la schimbarea nevoia singur ţinutei. cât mai curând Postoperator - se urmăreşte - urmăreşte şi notează bolnavul prezintă ca bolnavul să temperatura dimineaţa subfebrilităţi. prezinte o şi seara în foaia de temperatură în temperatură limite - administrează normale antipiretice şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor la indicaţia medicului 53

spontane - durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacientul se mobilizează

- treptat bolnavul acceptă diagnosticul şi se odihneşte

- treptat bolnavul îşi realizează nevoia fără dificultate - bolnavul prezintă o temperatură normală

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnavul prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- să prezinte tegumente şi mucoase integre

9. A evita pericolele

Bolnavul face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

10. A comunica

Bolnavul comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia 12. A fi preocupat în vederea realizării

Bolnavul acţionează conform credinţei sale: refuză transfuzia de sânge postoperator.

- supravegherea - a asigura bolnavului bolnavului şi confortul psihic evitarea necesar şi suportul factorilor de familiei stres - va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavului - supraveghează bolnavul - bolnavul să - va răspunde onest la - pacientul se comunice cu toate întrebările şi va arată personalul în fi implicat în mulţumit de mod eficient stabilirea deciziilor îngrijirile şi să-şi terapeutice medicale ce i exprime - comunică cu se acordă şi starea de pacientul, îi explică poartă dialog nelinişte tehnicile şi cu echipa investigaţiile ce i se medicală fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale - pacientul să - va acţiona principiilor - bolnavul se exprime şi bolnavului citeşte cărţi să - îi va creea un mediu religioase îndeplinească de intimitate pentru a acţiunile după se ruga sistemul lor de valori - bolnavul să-şi - încurajează orice - bolnavul îndeplinească activitate benefică îndeplineşte sarcinile bolnavului şi îl ajută activităţile la legate de rolul să îşi facă un program alegere său în scurt zilnic timp

Bolnavul este preocupat să-şi exprime interesul în îndeplinirea activităţilor şi să îşi realizeze nevoile fundamentale în scurt timp fără ajutor

54

- ajută bolnavul în realizarea igienei corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie respectând normele de igienă, asepsie şi antisepsie

- pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate - plaga operatorie are o evoluţie bună - bolnavul respectă sfaturile cadrelor medicale

13. A se recrea 14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

Bolnavul - bolnavul să îndeplineşte îndeplinească activităţi care îi fac activităţi plăcere. recreative Bolnavul cere - bolnavul să sfaturi şi informaţii respecte privind însănătoşirea sfaturile şi sa. indicaţiile medicului şi asistentei

55

- indică bolnavului activităţi care îi fac plăcere

- pacientul face plimbări - citeşte cărţi

- învaţă bolnavul cum să utilizeze noile comportamente achiziţionate

- bolnavul demonstrează abilitate în îndeplinirea îngrijirilor

CAZUL II: Date personale: Nume şi prenume Data naşterii Domiciliu Ocupaţia Data internării Data externării Diagnostic la internare Diagnostic la externare

C.P. 29 mai 1940 Brad Jud. Hunedoara Pensionară 05 mai 2010 16 mai 2010 Neo gastric Neo gastric juxta cardial T4N3M0

Intervenţie chirurgicală

Anemie secundară Esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega cu anostomoză Braun la piciorul ansei Splenectomie tactică Drenaj subhepatic, al lojei splenice şi a Douglasului

Anamneză: 1. Motivele internării: -

durere epigastrică

-

piroze (arsuri retrosternale)

-

greţuri

-

anorexie

-

scădere ponderală

2. Antecedente personale: -

apendicectomie

3. Antecedente Heredocolaterale: -

fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă: -

mediul urban

-

pensionară

5. APF -

menarhă 14 ani

-

menopauză 46 ani

-

4 sarcini

-

fără avorturi

6. Istoricul bolii: 56

De aproximativ un an bolnavul acuză dureri epigastrice pe care încearcă să le trateze prin regim şi automedicaţie. De aproximativ 6 luni apar arsuri retrosternale, regurgitări acide, iar ulterior vărsături. Starea generală se alterează treptat, bolnavul devine astenic, inapetent şi scade semnificativ în greutate, aproximativ 15 kg în 6 luni. Se internează în secţia de interne a Spitalului Judeţean Alba unde se stabileşte diagnosticul de Neo gastric şi se transferă în serviciul de chirurgie. 7. Examen clinic: -

Stare generală relativ alterată;

-

Tegumente şi mucoase: palide, cicatrice postoperatorie;

-

Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat;

-

Ţesut muscular: slab reprezentat;

-

Sistem osteoarticular: integru morfofuncţional

-

Sistem ganglionar: la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic

-

Aparat respirator: I – torace enfizematos Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii Pe – sonoritate pulmonară normală Au – raluri crepitante la baza hemitoracelui stâng

-

Aparat cardiovascular: Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară Pe – matitate cardiacă uşor mărită Au – zgomote cardiace ritmice, p=92/ min. TA – 150/90 mm Hg, puls periferic palpabil

-

Aparat digestiv: I – abdomen situat deasupra planului xifopubian Pe – sensibil la palparea profundă a epigastrului şi hipocondrului de unde constatăm prezenţa unei formaţiuni tumorale voluminoase (diametru 7-8 cm). Ficat în limite normale. Au – peristaltică intestinală prezentă Tuşeu rectal – relaţii normale.

-

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale nedureroase; tuşeu vaginal relaţii normale

-

Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări endocrine la examenul clinic. 57

8. Paraclinic: 8.1. Date de laborator: Ht – 39,8 % Hb – 12,9* 106/UL TQ – 14,3 UI/ml Uree – 29,89 mg/dl Creatină – 0,71 mg/dl Glicemie – 164 mg/dl Proteine totale – 5,23 mg/dl VSH – 48/h TGO – 52,18 u/l TGP – 18,79 u/l BILT – 2,57 mg/dl Imagistică: Ecografie Abdominală – vezică biliară destinsă, fără calculi, CBP uşor dilatat, ficat de dimensiuni şi ecostructură normală, pancreas de dimensiuni normale fără modificări de ecostructură, fără ascită, rinichi şi vezică urinară fără modificări patologice. Gastroscopie – esofag fără leziuni. Imediat subcardial se observă o formaţiune infiltrativă, exulcerată cu extindere spre fornix şi marea curbură, mucoasa din jur infiltrată cu edem şi eritem. RX abdominal pe gol – fără modificări patologice. RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare. Indicaţia operatorie – în urma anamnezei şi a examenului clinic elaborat cu examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare juxtă cardială şi se indică intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală. Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator şi se practică esogastrectomia totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega şi anastomoză Braun la piciorul ansei. Se practică de asemenea splenectomia tactică şi drenajul multiplu al cavităţii peritoneale.

58

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT DATA 05.05.2010

06.05.2010

07.05.2010

08.05.2010

09.05.2010

EVOLUŢIE -

internare stare generală alterată prezintă fenomene de anorexie dureri epigastrice, piroze şi greaţă se investighează clinic şi paraclinic afebril TA=150/90 mm Hg mm Hg

- stare generală alterată - se începe reechilibrarea hidroelectrolitică, hemodinamică şi proteică - acuză în continuare dureri epigastrice - se pregăteşte preoperator - se efectueaza clismă evacuatorie - afebril - operatia - bolnavul se trezeşte postoperator din somnul anestezic - bolnavul este echilibrat hemodinamic şi respirator - sondă urinară, diureză prezentă 1500 ml - pe tuburile de dren 500 ml secreţie serohematică - aspirat jejunal 50 ml - acuză dureri abdominale moderate - afebril

-

stare generală bună se mobilizează pasiv echilibrat hemodinamic şi respirator aspirat jejunal 150 ml conţinut gastric diureză 1500 ml urină clară secreţii pe tubul de dren aproximativ 400 ml serohematic - pansament fără secreţii - plagă operatorie curată fără semne inflamatorii - subfebril

- stare generală bună - bolnavul se mobilizează pasiv - afebril 59

-

TRATAMENT Glucoză 10 %, 500 ml tamponată 10 U insulină Ringer 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Nospa f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Metoclopramid tb 3x1 /zi Glucoză 10 %, 500 ml tamponată 10 U insulină Ringer 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Nospa f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Metoclopramid tb 3x1 /zi Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată 10 U insulină Ringer 1000 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi KCl 10 ml Mialgin ½ f / 12 h Amestec litic 2 ml / 6 h Aminoplasmal fl 1/ zi Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h Miostin 1 f / 8h Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată 10 U insulină Ringer 1000 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi KCl 10 ml Mialgin ½ f / 12 h Amestec litic 2 ml / 6 h Aminoplasmal fl 1/ zi Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h Miostin 1 f / 8h Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată 10 U insulină Ringer 1000 ml

cu

cu

cu

cu

cu

- pansament curat - prezintă dureri abdominale - secreţie minimă pe tuburile de dren

10.05.2010

-

stare generală staţionară bolnavul se mobilizează la pat tranzit intestinal reluat afebril plagă operatorie curată se scoate sonda urinară, micţiuni spontane

11.05.2010

-

stare generală bună plagă operatorie curată tranzit intestinal prezent afebril se scot tuburile de dren se începe alimentaţia cu regim de sondă hidric şi hipercaloric pe sonda esojejunală - afebril

12.05.2010

-

13.05.2010

- se continuă alimentaţia pe sondă - stare generală bună - afebril

stare generală bună plagă cu evoluţie bună afebril se continuă alimentaţia pe sondă se mobilizează

60

-

Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi KCl 10 ml Mialgin ½ f / 12 h Amestec litic 2 ml / 6 h Aminoplasmal fl 1/ zi Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h Miostin 1 f / 8h Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină Ringer 1000 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi KCl 10 ml Mialgin ½ f / 12 h Aminoplasmal fl 1/ zi Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h Glucoză 10 %, 500 ml Ringer 500 ml Ser fiziologic 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Mialgin ½ f / 12 h Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h Glucoză 10 %, 500 ml Ringer 500 ml Ser fiziologic 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Mialgin ½ f / 12 h Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h Glucoză 10 %, 500 ml Ser fiziologic 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Mialgin ½ f / 12 h Clexane 0,4 mg / zi Fortum 1 g / 8h Tramadol 50 mg / 8 h

14.05.2010

-

15.05.2010

-

16.05.2010

-

se extrage sonda esojejunală plagă operatorie curată afebril stare generală bună

se diversifică alimentaţia peroral stare generală bună afebril plagă operatorie vindecată, se scot firele externare

Glucoză 10 %, 500 ml Ser fiziologic 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Tramadol 50 mg / 8 h Glucoză 10 %, 500 ml Ser fiziologic 500 ml Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Zantac fl 2x1/zi Tramadol 50 mg / 8 h Controloc tb 3x1 /zi Tramadol 50 mg 3x1tb / zi Metoclopramid 3x1 tb / zi

Epicriza Bolnavul în vârstă de 67 de ani se internează în secţia de chirurgie prezentând dureri epigastrice, piroze, anorexie, scădere ponderală. Examinările clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de neogastric juxta cardial (T4N3M0) după pregătire preoperatorie corespunzătoare în anestezie generală IOT se intervine chirurgical. Laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator şi se practică esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega cu anastomoză Braun la piciorul ansei, splenectomie tactică. Se instituie un drenaj esojejunal, sonda fiind trecută până în ansa jejunală eferentă şi se drenează multiplu cavitatea peritoneală. Evoluţia post operatorie este favorabilă, bolnavul se menţine echilibrat hemodinamic, a 3-a zi postoperator se reia tranzitul intestinal, iar din a 5-a zi post operator se instituie alimentaţie specifică pe sonda esojejunală. Treptat se îndepărtează drenajele peritoneale, iar în a 7-a zi postoperator se scoate sonda esojejunală şi începe alimentaţia perorală. Bolnavul se menţine în stare generală bună fără acuze, cu tranzitul intestinal prezent. Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histologic arată adenocarcinom gastric. Se externează cu recomandările: -

alimentaţie conform indicaţiilor;

-

evitarea eforturilor excesive;

-

dispensarizare oncologică.

61

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTA H.M. - CANCER GASTRIC – Problema de nursing 1. Anorexie şi scădere în greutate

Obiective Îmbunătăţirea statusului nutriţional

-

2. Greaţă şi piroze

Dispariţia senzaţiei de greaţă.

-

3. Dureri epigastrice

Calmarea durerilor

-

4. Anxietate

Evitarea factorilor de stres

-

Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentei va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi dese, neiritante gastric măsoară greutatea corporală zilnic pentru a aprecia scăderea, creşterea sau menţinerea în greutate va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi monitorizează pacientul în vederea identificării manifestărilor de deshidratare hidratează bolnavul pe cale parenterală cu soluţie de glucoză tamponată cu insulină la indicaţia medicului se vor administra suplimente de vitamine şi fier la indicaţia medicului eliminarea unor alimente identificate de bolnav ca fiind provocatoare de greaţă gustări dese în cantităţi mici reducerea activităţii gastrice cu antiacide şi inhibitori de protoni la indicaţia medicului administrare de antiemetice la indicaţia medicului măsurarea greutăţii corporale zilnice administrez antispastice şi analgetice conform indicaţiilor medicului asigurarea unui mediu liniştit şi confortabil recoltez analize de laborator la patul bolnavului ajut bolnavul să se deplaseze pentru nevoile personale va supraveghea bolnavul va ajuta pacientul să îşi exprime îngrijorarea faţă de suferinţa actuală va fi încurajat să îşi exprime neliniştea în modul său personal să i se acorde momente de intimitate când poate să plângă şi doreşte să fie singur este important suportul emoţional din partea echipei medicale şi relaţia acestuia cu familia

62

Evaluarea Bolnavul nu se hidratează şi nu se alimentează corespunzător.

Obiectiv realizat.

Durerile persistă.

Pacientul poartă discuţii cu echipa medicală.

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform principiilor Virginia Henderson Nevoia fundamentală 1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic de nursing Postoperator bolnava prezintă respiraţie şi puls normale, tensiunea mărită. TA=180/110 mm Hg

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnava este cu sondă esojejunală. Sonda esojejunală se menţine 7-8 zile.

3. A elimina

Postoperator bolnava este sondată vezical şi tranzitul intestinal este absent.

4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnava prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

Obiective

Intervenţiile asistentei

- monitorizarea - măsoară pulsul , bolnavei respiraţia şi TA şi - restabilirea notează în F.O. TA şi puls în - administrează limite antihipertensive la normale indicaţia medicului - profilaxia - medicaţie specifică accidentelor pentru prevenirea tromboemboli trombemboliilor la ce indicaţia medicului - mobilizează activ cât mai posibil bolnava - reechilibrare - hidratează parenteral hidrică, bolnava proteică şi - odată cu reluarea calorică a tranzitului intestinal bolnavei începând cu ziua 4-5 - îndepărtarea postoperator se sondei administrează pe esojejunale sonda esojejunală un regim specific de sondă (supe, lapte, ouă moi, brânză) care creşte aportul caloric şi proteic necesar bolnavei postoperator - se administrază suplimente de vitamine şi fier - se urmăreşte - va urmării diureza şi bolnava să îşi va nota în foaia de reia tranzitul observaţie cantitatea intestinal şi să de urină pe 24 de ore urineze - va face bilanţul hidric spontan intrări-ieşiri - se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale - se urmăreşte - va administra diminuarea analgetice şi opioide durerilor şi conform indicaţiilor, pacienta să dar un rol deosebit îl beneficieze de are cointeresarea confort pacientei în 63

Evaluare - TA revine la normal - pacienta nu prezintă trombembolii

- a 8-a zi se scoate sonda esojejunală - bolnava îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia hidrică şi totodată proteică şi calorică

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi - se scoate sonda vezicală şi bolnava prezintă micţiuni spontane - durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacienta se mobilizează

- să fie mobilizată cât mai precoce

-

5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnava - satisfacerea prezintă anxietate şi nevoii de dificultate în a se odihnă odihni. - reducerea anxietăţii -

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

controlarea senzaţiei dureroase asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavei pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnava să se ridice asigură un climat - treptat corespunzător, bolnava temperatura salonului acceptă să nu depăşească 22° diagnosticul şi C, aeriseşte şi se odihneşte umidifică aerul din salon administrează la indicaţia medicului somnifere va încuraja pacienta să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii va ajuta bolnava să se - treptat dezbrace şi să se bolnava îşi îmbrace până la realizează mobilizarea ei nevoia fără dificultate

Postoperator datorită - se urmăreşte plăgii, a imobilizării ca bolnava săşi a durerilor bolnava şi trebuie ajutat la îndeplinească schimbarea ţinutei. nevoia singură cât mai curând Postoperator bolnava - se urmăreşte - urmăreşte şi notează - bolnava prezintă temperaturi ca bolnava să temperatura prezintă o în limite normale. prezinte o dimineaţa şi seara în temperatură temperatură în foaia de temperatură normală limite - administrează normale antiperetice şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor la indicaţia medicului Postoperator bolnava - să prezinte - ajută bolnava în - pacienta prezintă dificultate în tegumente şi realizarea igienei prezintă îngrijirile personale mucoase corporale, pansează şi tegumente şi de igienă. integre îngrijeşte plaga mucoase operatorie respectând curate normele de igienă, - plaga asepsie şi antisepsie operatorie are 64

9. A evita pericolele

Bolnava face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

- supravegherea bolnavei şi evitarea factorilor de stres -

10. A comunica

Bolnava comunică cu - bolnava să cei din jur şi se comunice cu interesează de starea personalul în sa de sănătate. mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia 12. A fi preocupat în vederea realizării

Bolnava acţionează - pacienta să se conform credinţei sale exprime şi să ortodoxe. îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

13. A se recrea 14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

o evoluţie bună a asigura bolnavei - bolnava confortul psihic respectă necesar şi suportul sfaturile familiei cadrelor va încuraja membrii medicale familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavei supraveghează bolnava va răspunde onest la - pacienta se toate întrebările şi va arată fi implicat în mulţumită de stabilirea deciziilor îngrijirile terapeutice medicale ce i comunică cu pacienta, se acordă şi îi explică tehnicile şi poartă dialog investigaţiile ce i se cu echipa fac spre rezolvarea medicală favorabilă a stării sănătăţii sale facilitează accesul - obiectiv parohului la patul realizat bolnavei

Bolnava este - bolnava să-şi - încurajează orice preocupată să-şi îndeplinească activitate benefică exprime interesul în sarcinile bolnavei şi îl ajută să îndeplinirea legate de rolul îşi facă un program activităţilor şi să îşi său în scurt zilnic realizeze nevoile timp fundamentale în scurt timp fără ajutor Bolnava îndeplineşte - bolnava să - indică bolnavei activităţi care îi fac îndeplinească activităţi care îi fac plăcere. activităţi plăcere recreative Bolnava cere sfaturi şi - bolnava să - învaţă bolnava cum să informaţii privind respecte utilizeze noile însănătoşirea sa. sfaturile şi comportamente indicaţiile achiziţionate medicului şi asistentei

65

- bolnava îndeplineşte activităţile la alegere

- pacienta face plimbări - citeşte cărţi - bolnava demonstrează abilitate în îndeplinirea îngrijirilor

CAZUL III: Date personale: Nume şi prenume Data naşterii Domiciliu Ocupaţia Data internării Data externării Diagnostic la internare

V.M 14 februarie 1930 Brad , Jud. Hunedoara Pensionar 02 iunie 2010 11 iunie 2010 Tumoară abdominală etaj supramezocolic

Diagnostic la externare Intervenţie chirurgicală

Sindrom anemic Neo gastric antral T2N1M0 Gastrectomie polară inferioară cu celulolimfoadenectomie, anastomoză gastroduodenală termino-treminală Drenaj subhepatic

Anamneză: 1. Motivele internării: -

dureri epigastrice

-

vărsături

-

astenie

-

scădere ponderală

2. Antecedente personale: -

adenom de prostată operat

-

cardiopatie ischemică

3. Antecedente Heredocolaterale: -

Fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă: -

mediul rural

-

pensionar

5. Istoricul bolii: De aproximativ 2 ani bolnavul acuză dureri în hipocondrul drept şi epigastru. Iniţial durerile răspund la tratamentul antialgic obişnuit. De aproximativ 6 luni bolnavul acuză vărsături iniţial alimentare, apoi alimente parţial digerate, iar în ultima perioadă vărsături în zaţ de cafea. Concomitent se instalează o stare de astenie cu paloare tegumentară şi inapetenţă. Se internează la secţia de interne a Spitalului Judeţean unde în urma investigării se pune diagnosticul de neoplasm gastric antral şi este transferat în secţia de chirurgie pentru tratament 66

chirurgical. 6. Examen clinic: -

Stare generală relativ alterată;

-

Tegumente şi mucoase: palide şi deshidratate;

-

Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat;

-

Ţesut muscular: slab reprezentat;

-

Sistem osteoarticular: integru morfofuncţional

-

Sistem ganglionar: la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic

-

Aparat respirator: I – torace enfizematos Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii Pe – sonoritate pulmonară normală Au – murmur vezicular prezent în ambele câmpuri pulmonare

-

Aparat cardiovascular: Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară Pe – matitate cardiacă uşor mărită Au – zgomote cardiace ritmice, p=86/ min. TA – 160/100 mm Hg, puls periferic palpabil

-

Aparat digestiv: I – abdomen situat deasupra planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii Pe – la palpare profundă a hipocondrului drept decelăm o arie de împăstare cu sensibilitate crescută. Ficat în limite normale. Au – peristaltică prezentă Tuşeu rectal fără modificări patologice.

- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale nedureroase T.R. – adenom de prostată operat - Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări endocrine la examenul clinic.

7. Paraclinic: 8.1. Date de laborator: Ht – 41,6 % 67

Hb – 13,5* 106/UL TQ – 10,6 UI/ml Uree – 17,5 mg/dl Creatină – 0,73 mg/dl Glicemie – 112 mg/dl Proteine totale – 8,40 mg/dl VSH – 23/h TGO – 20 u/l TGP – 13 u/l BILT – 0,54 mg/dl 8.2. Imagistică: Ecografie – ecografie abdominală nu evidenţiază modificări patologice. Gastroscopie – esofag cu esofagită clasa B Los Angeles, corp gastric cu desen vascular vizibil, antru prezentând pe peretele posterior o zonă de mucoasă supraelenată, cu zonă de ulceraţie cu diametrul de 2,5 cm, bulb D2 liber. RX abdominal pe gol – fără modificări patologice. RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare. Indicaţia operatorie – în urma anamneziei şi a examenului clinic elaborat cu examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric antral şi se indică intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală. Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator de tumoră gastrică antrală şi se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulolimfoganglionară aferentă şi drenajul cantităţii peritoneale. Piesa se trimite în serviciul anatomo-patologic în vederea examenului histo-patologic.

68

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT DATA 02.06.2010

03.06.2010

04.06.2010

05.06.2010

EVOLUŢIE -

internare stare generală alterată prezintă fenomene de astenie dureri epigastrice şi vărsături se investighează clinic şi paraclinic afebril TA=160/100 mm Hg

- stare generală alterată - se începe reechilibrarea hidroelectrolitică, hemodinamică şi proteică - acuză în continuare dureri epigastrice - prezintă vărsături alimentare - se pregăteşte preoperator - se efectueaza clismă evacuatorie - se montează sondă gastrică - afebril - operatia - bolnavul se trezeşte postoperator din somnul anestezic - bolnavul este echilibrat hemodinamic şi respirator - sondă urinară, diureză prezentă 1500 ml - secreţie moderată pe tubul de dren cu aspect serohematic - acuză dureri abdominale moderate - afebril

-

stare generală bună se mobilizează pasiv echilibrat hemodinamic şi respirator aspirat gastric 100 ml conţinut gastric diureză 1500 ml urină clară secreţii pe tubul de dren aproximativ 200 ml serohematic - pansament fără secreţii - plagă operatorie curată fără semne inflamatorii - subfebril

69

-

TRATAMENT Glucoză 10 %, 500 ml tamponată 10 U insulină Ringer 500 ml Aminoplasmal fl 1 / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Nospa f 1/zi Aspatofort f 2/zi Quamatel fl 2x1/zi Omeran tb 2x1 /zi Captopril 0,5 mg x3 / zi Glucoză 10 %, 500 ml tamponată 10 U insulină Ringer 500 ml Aminoplasmal fl 1 / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Nospa f 1/zi Aspatofort f 2/zi Quamatel fl 2x1/zi Omeran tb 2x1 /zi Captopril 0,5 mg x3 / zi Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată 10 U insulină Ringer 1000 ml Aminoplasmal fl 1 / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Nospa f 1/zi Aspatofort f 2/zi Quamatel fl 2x1/zi Aminoven 500 ml Amestec litic 2 ml 7 6h Cefort 1 g / 8 h Clexane 0,4 mg / zi Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată 10 U insulină Ringer 1000 ml Aminoplasmal fl 1 / zi Vit. B1 f 1/ zi Vit. B6 f 1/zi Nospa f 1/zi Aspatofort f 2/zi Quamatel fl 2x1/zi Aminoven 500 ml Amestec litic 2 ml 7 6h Cefort 1 g / 8 h Clexane 0,4 mg / zi

cu

cu

cu

cu

06.06.2010

07.06.2010

08.06.2010

09.06.2010

10.06.2010

11.06.2010

- stare generală bună - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu - bolnavul se mobilizează la marginea 10 U insulină patului - Ringer 1000 ml - seara se suprimă sonda de aspiraţie - Aminoplasmal fl 1 / zi gastrică - Vit. B1 f 1/ zi - afebril - Vit. B6 f 1/zi - plagă operatorie curată - Nospa f 1/zi - Aspatofort f 2/zi - Quamatel fl 2x1/zi - Aminoven 500 ml - Amestec litic 2 ml 7 6h - Cefort 1 g / 8 h - Clexane 0,4 mg / zi - bolnavul se mobilizează în salon - Glucoză 10 %, 500 ml - începe alimentaţia hidrică per oral - Ringer 500 ml (supă, ceai, iaurt) - Vit. B1 f 1/ zi - se luxează tubul de dren subhepatic, - Vit. B6 f 1/zi secreţie minimă pe tub - Nospa f 1/zi - tranzit intestinal reluat - Aspatofort f 2/zi - se scoate sonda urinară, micţiuni - Quamatel fl 2x1/zi spontane - Cefort 1 g / 8 h - Clexane 0,4 mg / zi - stare generală bună - Glucoză 10 %, 500 ml - se extrage tubul de dren - Ringer 500 ml - plagă operatorie curată - Vit. B1 f 1/ zi - tranzit intestinal prezent - Vit. B6 f 1/zi - afebril - Nospa f 1/zi - se diversifică alimentaţia - Aspatofort f 2/zi - se mobilizează - Quamatel fl 2x1/zi - Cefort 1 g / 8 h - Clexane 0,4 mg / zi - stare generală bună - Glucoză 10 %, 500 ml - plagă cu evoluţie bună - Ser fiziologic 500 ml - afebril - Vit. B1 f 1/ zi - se continuă diversificaţia alimentară - Vit. B6 f 1/zi - prezintă scaun normal - Aspatofort f 2/zi - Quamatel fl 2x1/zi - stare staţionară - Vit. B1 f 1/ zi - Vit. B6 f 1/zi - Aspatofort f 2/zi - Quamatel fl 2x1/zi - afebril - Controloc tb 3x1 /zi - plagă operatorie vindecată, se scot - Tramadol 50 mg 3x1tb / zi firele - Metoclopramid 3x1 tb / zi - externare

70

Epicriza Bolnavul se internează în secţia chirurgie, acuzând dureri epigastrice, vărsături, scădere ponderală, astenie. Examenele clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de cancer gastric antral. Se instituie o pregătire preoperatorie specifică, după care în anestezie generală IOT se intervine chirurgical. Intraoperator se confirmă diagnosticul de cancer gastric antral (T2N1M0) se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulolimfoganglionară aferentă şi anastomoză gastroduodenală termino-terminală. Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histopatologic evidenţiază un adenocarcinom gastric. Bolnavul se externează în stare generală bună cu alimentaţia peroral reluată, fără acuze deosebite şi cu recomandările: -

regim alimentar igienico-dietetic

-

evitarea eforturilor fizice excesive

-

dispensarizare oncologică

71

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL H.T. - CANCER GASTRIC – Problema de nursing 1. Deficit de volum lichidian prin vărsături.

Obiective Pacientul să fie echilibrat din punct de vedere hidroelectrolitic -

2. Dureri Calmarea epigastrice durerilor

-

3. Scădere în Îmbunătăţirea greutate statusului nutriţional

-

4. Astenie

Îmbunătăţirea potenţialului funcţional al organismului

-

Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentei se determină greutatea corporală şi se notează în foaia de temperatură se hidratează parenteral cu soluţie de glucoză tamponată cu insulină conform bilanţului hidric se supraveghează comportamentul sesizând semnele agravante se determină pulsul, respiraţia, TA, diureza şi se înregistrează valorile în foaia de temperatură administrez antispastice şi analgetice conform indicaţiilor medicului repaos la pat asigurarea unui mediu liniştit şi confortabil recoltez analize de laborator la patul bolnavului ajut bolnavul să se deplaseze pentru nevoile personale va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi dese, neiritante gastric măsoară greutatea corporală zilnic pentru a aprecia scăderea, creşterea sau menţinerea în greutate va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi monitorizează pacientul în vederea identificării manifestărilor de deshidratare se vor administra suplimente de vitamine şi fier la indicaţia medicului nutriţie şi hidratare adecvată îi indică bolnavului să nu facă efort fizic şi să evite orice stres psihic sau social adaptarea activităţilor zilnice evitând suprasolicitările şi alocând mai mult timp odihnei asigurarea unui climat propice pentru odihnă

72

Evaluarea Bolnavul nu se hidratează oral din cauza vărsăturilor.

Durerile persistă.

Bolnavul nu se alimentează corespunzător.

Persistă starea de astenie.

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform principiilor Virginia Henderson Nevoia Diagnostic de fundamental nursing ă 1. A respira şi Postoperator a avea o bună bolnavul prezintă circulaţie respiraţie, puls şi tensiunea modificate. TA=160/90 mm Hg P=125 bătăi / min R=22 resp / min

Obiective - monitorizarea bolnavului - restabilirea funcţiilor vitale în limite normale - profilaxia accidentelor tromboemboli ce

Intervenţiile asistentei

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O. - administrează antihipertensive la indicaţia medicului - medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului precum şi mobilizează precoce bolnavul şi îi pune ciorapi elastici 2. A bea şi a Postoperator - reechilibrare - hidratează parenteral mânca bolnavul este cu hidrică şi bolnavul aspiraţie gastrică. calorică a - începând cu a 3-a zi Primele 3 zile nu are bolnavului postoperator bolnavul voie să se alimenteze - îndepărtarea are voie să se hidrateze până la restabilirea sondei peroral, apoi odată cu tranzitului intestinal. gastrice restabilirea tranzitului intestinal diversifică alimentaţia - dacă scade aspiratul gastric se suprimă sonda de aspiraţie gastrică - se vor administra suplimente de vitamine şi fier - va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi repetate 3. A elimina Postoperator - se urmăreşte - va urmării diureza şi va bolnavul este sondat bolnavul să îşi nota în foaia de vezical şi tranzitul reia tranzitul observaţie cantitatea de intestinal este absent. intestinal şi să urină pe 24 de ore urineze - va face bilanţul hidric spontan intrări-ieşiri - se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

73

Evaluare - TA, pulsul şi respiraţia revin la normal - Pacientul nu prezintă trombembolii

- s-a scos aspiraţia gastrică - bolnavul îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi - se scoate sonda vezicală şi bolnavul prezintă micţiuni spontane

4. A se mişca Postoperator şi a avea o bolnavul prezintă bună postură dureri abdominale şi este imobilizat.

5. A dormi şi Postoperator a se odihni bolnavul prezintă anxietate şi dificultate în a se odihni.

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnavul trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnavul este afebril.

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnavul prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- se urmăreşte - va administra diminuarea analgetice şi opioide durerilor şi conform indicaţiilor, pacientul să dar un rol deosebit îl beneficieze de are cointeresarea confort pacientului în - să fie controlarea senzaţiei mobilizat cât dureroase mai precoce - asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor - iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavului pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnavul să se ridice - satisfacerea - asigură un climat nevoii de corespunzător, odihnă temperatura salonului - reducerea să nu depăşească 22° C, anxietăţii aeriseşte şi umidifică aerul din salon - administrează la indicaţia medicului somnifere - va încuraja pacientul să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii - se urmăreşte - va ajuta bolnavul să se ca bolnavul dezbrace şi să se să-şi îmbrace până la îndeplinească mobilizarea lui nevoia singur cât mai curând - se urmăreşte - urmăreşte şi notează ca bolnavul să temperatura dimineaţa prezinte o şi seara în foaia de temperatură în temperatură limite - administrează normale antiperetice la nevoie - să prezinte - ajută bolnavul în tegumente şi realizarea igienei mucoase corporale, pansează şi integre îngrijeşte plaga operatorie respectând 74

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacientul se mobilizează

- treptat bolnavul acceptă diagnosticul şi se odihneşte

- treptat bolnavul îşi realizează nevoia fără dificultate - bolnavul prezintă o temperatură normală - pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate

normele de igienă, asepsie şi antisepsie 9. A evita pericolele

Bolnavul face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

10. A comunica

Bolnavul comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia 12. A fi preocupat în vederea realizării

Bolnavul acţionează conform credinţei sale ortodoxe.

13. A se recrea 14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

- plaga operatorie are o evoluţie bună - bolnavul respectă sfaturile cadrelor medicale

- supravegherea - a asigura bolnavului bolnavului şi confortul psihic necesar evitarea şi suportul familiei factorilor de - va încuraja membrii stres familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavului - supraveghează bolnavul - bolnavul să - va răspunde onest la - pacientul se comunice cu toate întrebările şi va fi arată personalul în implicat în stabilirea mulţumit de mod eficient deciziilor terapeutice îngrijirile şi să-şi - comunică cu pacientul, medicale ce i exprime îi explică tehnicile şi se acordă şi starea de investigaţiile ce i se fac poartă dialog nelinişte spre rezolvarea cu echipa favorabilă a stării medicală sănătăţii sale - pacientul să - îl îndeamnă să participe - bolnavul se exprime şi la slujbele de la Capela ascultă slujba să spitalului atât cât îi religioasă îndeplinească permite sănătatea acţiunile după sistemul lor de valori - bolnavul să-şi - încurajează orice - bolnavul îndeplinească activitate benefică îndeplineşte sarcinile bolnavului şi îl ajută să activităţile la legate de rolul îşi facă un program alegere său în scurt zilnic timp

Bolnavul este preocupat să-şi exprime interesul în îndeplinirea activităţilor şi să îşi realizeze nevoile fundamentale în scurt timp fără ajutor Bolnavul - bolnavul să îndeplineşte activităţi îndeplinească care îi fac plăcere. activităţi recreative Bolnavul cere sfaturi - bolnavul să şi informaţii privind respecte însănătoşirea sa. sfaturile şi indicaţiile medicului şi asistentei

75

- indică bolnavului activităţi care îi fac plăcere

- pacientul face plimbări - citeşte cărţi

- învaţă bolnavul cum să utilizeze noile comportamente achiziţionate

- bolnavul demonstreaz ă abilitate în îndeplinirea îngrijirilor

CONCLUZII 1.

Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale a tumorilor maligne.

2.

Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decât în 15-20% din factorii care concură la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat în calcul şi care obligă la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc.

3.

Din activitatea practica in acordarea ingrijirilor postoperatorii bolnavilor cu diagnosticul carcinom gastric am observat ca persoanele tinere si cu un nivel al moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in varsta cu semne de vlaguire, cu organsmul lipsit de vitamine si fara vitalitate, asadar este foarte important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea bolnavului astfel ajutandu-l sa lupte cu boala. Totodata la foarte multe din cazuri, la cel mai intalnit tip de bolnavi, este esential comportamentul cadrelor medicale care se ocupa de efectuarea acestor ingrijiri, starea pacientului depinzand foarte mult de climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. In concluzie, este foarte important in calitate de cadru medical sa profesezi cu daruire si sa fii captivat de evolutia activitatii tale in oglinda pacientului suferind.

4.

Progresele obţinute în ultimii ani se datoresc şi unei bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase, permiţând un diagnostic precoce al cancerului gastric.

5.

Cu toată dezvoltarea tehnologică, investigaţională, anamneza atentă şi controlul clinic al bolnavului, rămân elemente de bază în conturarea diagnosticului prezumtiv şi reprezintă motivaţia investigării specifice în primul rând endoscopice care precizează diagnosticul.

6.

Tratamentul ca şi speranţa de viaţă depind în primul rând de precocitatea diagnosticului. Nu trebuie neglijate măsurile profilactice şi aici educaţia sanitară are un rol deosebit.

7.

Tratamentul chirurgical este tratamentul de bază. El trebuie aplicat cât mai precoce şi pe cât posibil cat mai radical.

8.

Acurateţea mijloacelor de diagnostic precum şi mijloacele terapeutice tot mai performante au condus în ultimele decenii la rezultate tot mai bune implicit la creşterea semnificativă a speranţei de viaţă.

76

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003. 2. Beldeanu L., Butoi D. – Selecţie de diagnostice şi procese nursing, Bucureşti, 2006. 3. Burlui D., Brătucu E., Bobocescu E., Dragoncea C. – Tumori gastrice benigne. Forme particulare. Consideraţii terapeutice, Chirurgia, 1981. 4. Gerota D., Boicescu L., Papahagi P. – Consideraţii asupra polipilor gastrici, Chirurgia, Bucureşti,1974. 5. Mircioiu C. – Tumori gastrice (în Tratat de patologie gastrică – sub. red. E. Proca), Ed. Medicală, Bucureşti, 1986. 6. Niculescu C. şi colab. – Anatomia şi fiziologia omului - Compendiu, Ed. Corint, Bucureşti, 2005. 7. Olăroiu M. – Îngrijiri paleative - Compendiu, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2004. 8. Popovici G. şi colab. – Tumorile benigne ale stomacului, Chirurgia, Bucureşti,1977. 9. Răzeşu V. – Chirurgie generală, Ed. Junimea, 1987. 10. Titircă L. – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2001. 11. Titircă L. – Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2003. 12. Titircă L. – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2000. 13. Titircă L. – Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 1997. 14. Titircă L. – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988. 15. Titircă L. – Urgenţe medico-chirurgicale – Sinteze - pentru asistenţii medicali, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000. 16. Cobzariu Iosiv Florin – Managementul asistenţei medicale de urgenţă. – revista Lumea medicală, (2000). 17. Liana Moş – Patologie medicală – Curs Universitatea „Vasile Goldiş”. 18. Papilian V. – Anatomie, vol. I, Bucureşti, 2000. 19. Medicină internă – Corneliu Borundel 20. Internet – www.viatăşisănatate.ro

77