cancercervix(1)

Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas Fase II, Tercer año Unidad Didáctica de Patología Dra. Motta

Grupo: A$

Laboratorio # 12 Cervicitis y cáncer de cuello uterino.

KARLA ALEJANDRA ROSALIO HERRERA

20083089 CLAVE: 12

JUAN CARLOS CUX LÓPEZ 200910226 CLAVE 19 DANILO BENJAMIN GARCÍA CULAJAY 200910436 CLAVE:21 CARLOS EDUARDO MIRANDA MORALES 200910533 CLAVE 23 SEBASTIÁN JOSUÉ VELÁSQUEZ GONZÁLEZ 200942784 CLAVE: 26

Guatemala, 17 de septiembre del 2012

1

INTRODUCCION La cervicitis casi siempre es causada por una infección, que por lo general se adquiere durante la actividad sexual. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) que pueden causar cervicitis abarcan: Clamidia, Gonorrea, VH, VPH, Tricomoniasis, además de alergias, dispositivos insertados en el área pélvica o exposición a químicos El Cáncer del Cuello Uterino es una enfermedad muy común en las mujeres; es conocida también como cáncer cervical o carcinoma del cuello uterino. Es una neoplasia maligna epitelial que se origina en esta parte del órgano a expensas del epitelio escamoso y glandular. Las mujeres más afectadas fluctúan entre los 30 a 54 años sin embargo también se presentan casos en menor rango en las mujeres de 20 a 24 años. Sus factores más frecuentes son: el inicio de las relaciones sexuales a temprana edad, tener antecedentes familiares. Es un cáncer propio de la mujeres joven, a diferencia de otros tumores el cáncer del cuello uterino se puede prevenir, eso quiere decir que pueden detectarse lesiones pre invasoras que de no ser tratadas se convierten en un cáncer invasor. Afortunadamente el cuello uterino es la parte del útero que se encuentra en el fondo de la vagina, es decir que es fácilmente visible por el médico en el consultorio. Esta enfermedad tiene una evaluación larga y silenciosa. Desde que se inicia hasta que se presentan las primeras molestias pasan 5 a 8 años. Este tiempo es valioso, porque en él se pueden realizar fácilmente diagnósticos precoces, con la ayuda del examen de Papanicolaou, que garantiza curaciones en la totalidad de los casos, la cual consiste en tomar células de la superficie del cuello uterino; se va a utilizar un trozo de algodón, un cepillo o una paleta de madera para raspar suavemente las células del cuello uterino y estas células van a ser examinadas a través del microscopio para determinar si son anormales. Si se detecta una vez que se transformó en un cáncer invasor, deben realizarse tratamientos muy agresivos (cirugía, radioterapia, quimioterapia); y a pesar de los mismos la mitad de las pacientes que realizan tratamiento, mueren a causa de este cáncer. La identificación de la infección por VPH como factor etiológico de muchos canceres genitales y la eficacia de los sistemas de detección de VPH y de las vacunas frente al VPH ha permitido incluir el cáncer de cuello uterino entre las enfermedades candidatas para su erradicación. Actualmente la OMS, y sus países asociados están incluyendo la vacuna en su protocolo de vacunación ya que tiene mayor eficacia en las niñas menores que en las personas que ya hayan tenido relaciones sexuales

2

INDICE Pregunta 1…………………………………….………………. …………..4 Pregunta 2……………………………………………………………………5 Pregunta 3……………………………………………………………………5 Pregunta 4…………………………………………………………………..6 Pregunta 5………………………………………..………………………….7 Pregunta 6……………………………………………………………………8 Pregunta 7………………………………………………….……….……..10 Pregunta 8………………………………….……………………….……..10 Pregunta 9……………………………………………………………….…11 Pregunta 10…………..…………………………………….…………….13 Pregunta 11………………………………………………..……………..16 Pregunta 12…………………………………………………..…………..18 Pregunta 13…………………………………………………..………….20 Pregunta 14……………………………………………………………….22 Pregunta 15……………………………………………………………….23 Pregunta 16………………………………………………..……………..24 Pregunta 17……………………………………………….………………27 Pregunta 18…………………………………………………….…………27 Pregunta 19………………………………………………….…………..28 Pregunta 20………………………………………………….……………29 Pregunta 21……………………………………………………………….29 Pregunta 22……………………………………………………………….30

3

CERVICITIS Y CANCER DEL CUELLO UTERINO 1. Pegar una fotografía microscópica de la unión escamo columnar del cuello uterino, comentando porqué es importante estudiar esta región en estas patologías.

Se observa epitelio escamoso glucogenizado (pálido) maduro, células metaplásicas escamosas inmaduras (rosa oscuro) y epitelio glandular endocervical cilíndrico. Es importante revisar esta región ya que el VPH, que es el principal causante del cáncer cervical, infecta las células basales inmaduras del epitelio escamoso en las áreas con roturas epiteliales o las células metaplásicas inmaduras presentes en la unión escamocilíndrica.(1)

2. Indiquen la etiología y las diferencias histopatológicas entre una cervicitis aguda y cervicitis crónica; y los métodos de diagnóstico Las inflamaciones del cuello uterino (cervicitis) son muy frecuentes. Pueden ser producidas por agentes infecciosos (N.gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, C. albicans, Gardnerellas, Herpes simple tipo II, etc.), pero ocasionalmente se originan por traumatismos, agentes químicos o alteraciones del estado hormonal. Las pacientes suelen presentar secreción vaginal purulenta (leucorrea) y el cuello se visualiza eritematoso y friable. Sin embargo, pueden haber lesiones histopatológicas en mujeres asintomáticas. 4

Los hallazgos histopatológicos consisten principalmente en espongiosis (edema inercelular) epitelial, edema submucoso e infiltrado inflamatorio. En la cervicitis aguda hay erosiones, cambios reactivos epiteliales y el infiltrado está constituido predominantemente por leucocitos polimorfonucleares. La cervicitis crónica se caracteriza por células inflamatorias habitualmente mononucleares (linfocitos, células plasmáticas y macrófagos). Se puede observar cierto grado de inflamación cervical en casi todas las mujeres adultas multíparas y en muchas nulíparas, siendo escasas las consecuencias clínicas. El problema radica en la presencia de determinados microorganismos como gonococos, clamidias, micoplasmas y herpes virus; por su importancia en la enfermedad inflamatoria del tracto genital superior, las complicaciones del embarazo y la transmisión sexual. (2) Para afirmar que existe una CMP, el exudado del cérvix obtenido con una torunda de algodón blanco, tras una primera limpieza de la mucosidad, debe manchar la torunda de color amarillento o verdoso (fig. 2) extendido sobre el portaobjetos, visto al microscopio (x 1.000) debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva. C. trachomatis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la CMP, seguido de N. gonorrhoeae, herpes simple y T. vaginalis, estos dos últimos producen una exocervicitis, Chlamydia y gonococo infectan el endocérvix. El diagnóstico etiológico se establece mediante cultivos del exudado endocervical, que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del cérvix. (3)

3. Pegar fotografías de los diferentes tipos de paletas de Ayre y cepillos cervicales para la toma de la muestra del cuello uterino.

PALETAS AYRE

5

CEPILLO CITOBRUSH (CERVICAL)

CEPILLOS CERVICALES

4. Cuáles son las técnicas para la obtención del frote cérvico-vaginal, e indiquen cual es la más recomendada y por qué? La citología cérvico vaginal: Se ocupa del estudio de las células del tejido epitelial escamoso, este puede obtenerse por exfoliación forzada, es decir mediante frotamiento o raspado con los diversos instrumentos en los epitelios, luego se realiza un extendido sobre un portaobjetos y se procede a aplicarles los colorantes. La coloración que se utiliza en este tipo particular de citología es Papanicolaou. El estudio microscópico de las células exfoliadas del canal cervical constituye el método de elección para identificar oportunamente el cáncer cervical. El Papanicolaou es barato, indoloro y preciso para el diagnóstico de infecciones, lesiones pre malignas y malignas del cérvix, por lo que ha formado parte de la rutina en la exploración anual de las mujeres. La muestra del cuello uterino con la espátula de Ayre se realiza tomando una muestra suficiente del endocérvix y otra del exocérvix. Para la toma 6

exocervical se desliza la espatula de Ayre por el extremo bifurcado y se coloca en el orificio cervical. Girar a la derecha 360° haciendo una ligera presión para obtener muestra de todo el epitelio exocervical. Es importante prestar atención especial en recorrer el perímetro del orificio cervical cuando presenta forma irregular. Se retira la espátula y se vuelve a introducir por el extremo semicónico para la toma del endocervix. Para la toma endo cervical se introduce la espátula por la parte en forma cónica en el orificio del canal cervical, se hace una ligera presión deslizándola y girando a la izquierda 360°. Luego se extiende en la laminilla la muestra y en menos de 5 segundos se fija en alcohol de 96%, manteniendo cerrado el recipiente. Esta técnica en particular puede sufrir modificaciones de acuerdo a las variaciones que adopta el cuello uterino, que está siendo examinado y de la localización de la zona de transformación. La toma con cepillo endocervical o con hisopo de algodón no absorvente, está indicada para tomar muestras en mujeres en período de climaterio, pre menopausia o postmenopáusica, adolescentes sin eversión glandular o pacientes en seguimiento post ratamiento. Se introduce el cepillo o hisopo con suavidad en el orificio cervical realizando un giro a la derecha y se retira para el extendido. (5)

5. Cuál es la técnica para colocar la muestra cérvico vaginal en el portaobjetos previo a la fijación. El extendido de la muestra obtenida de forma correcta es fundamental para alcanzar la máxima eficacia de la citología cervical. Se toma la muestra endocervical y se extiende en la laminilla porta objetos de manera longitudinal de forma continua, delgada y uniforme, después de tomar la muestra de exocervix invertir la espátula y tomar de endocervix e inmediatamente extender respectivamente las 2 muestras. El extendido con el cepillo endocervical o con el hisopo, habitualmente se realiza en forma lineal, apoyando estos instrumentos sobre la laminilla en la porción cercana al rotulado y con un movimiento de rodamiento deslizarlo sobre la superficie de forma amplia y uniforme hasta aproximarse al extremo de la laminilla. (5) La laminilla debe dividirse en tres secciones: 1. La primera más pequeña, corresponde al extremo del rotulo. 2. La segunda o central es utilizada para el extendido de la zonaexocervical. 3. La tercera sección, extremo opuesto a la zona esmerilada se utilizapara el extendido endocervical (6)

7

6. Cuáles son las técnicas de fijación del frote cérvico vaginal, previo a la coloración de Papanicolaou? Técnica: 1. Debe interrogarse a la paciente sobre: a) Si ha utilizado ducha vaginal en las 72 horas anteriores a la prueba, lo que constituye un invalidante para tomar la muestra; al igual que haber utilizado medicamentos por vía vaginal durante la semana anterior. b) Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes tampoco debe recogerse la muestra. c) Si ha sido sometida a exploración bimanual o manipulaciones sobre el cuello uterino (legrados, colocación o retirada de DIU, etcétera), en las 48 horas anteriores, la muestra carece de valor. 2. Recolección de la muestra. a) Tener preparado previamente el material necesario para la toma y la fijación inmediata del material, las láminas deben estar previa mente identificadas. Todo material que se va a usar debe estar limpio, seco y estéril. b) Colocar a la paciente en posición ginecológica y exponer correcta mente el cuello con el empleo de un espéculo. Retirar el exceso de secreción o de mucus, si fuera necesario, sin tocar la superficie del cuello. Cuando se coloque el espéculo no se deben utilizar lubricantes. c)Tomar 2 muestras, una del exocérvix y otra del endocérvix. Utilizar espátula de Ayre; introducir bien el extremo saliente en el orificio cervical y hacer girar la espátula en el sentido de las manecillas del reloj con cierta presión.

El raspado debe hacerse en la línea escamocolumnar (donde se encuentran los 2 epitelios) con el extremo redondeado de la espátula, como la mayoría de los cánceres se originan en esta unión escamocolumnar o epitelio de transición, ningún extendido puede considerarse apropiado, a menos que esta área haya sido muestreada. Cuando exista una ectopia del tejido endocervical es preciso recordar que la unión escamocolumnar se encuentra en la periferia de la misma, y es en este sitio donde debemos tomar la muestra. Si se considera necesario, pudiera tomarse una muestra adicional en el fondo del saco posterior de la vagina con la espátula de madera por el extremo redondeado para recoger el material depositado en el mismo. Cuando se toma esta muestra, ésta debe ser la primera. d)Muestras adicionales si fueran necesarias. En caso de prolapso uterino se debe humedecer la espátula con suero fisiológico antes de tomar la muestra. 8

También puede añadirse una tercera lámina tomada con un aplicador humedecido en suero fisiológico (introducido en el orificio del cuello). En caso de un orificio cervical muy estrecho en el que no penetra la espátula, debe tomarse una muestra del canal endocervical con un aplicador sin montar, (esto es sin el algodón en la parte de madera). Vagina seca, también se humedece la espátula con suelo fisiológico. Puede haber un pólipo que sale por el orificio del cuello del útero, en este caso, además de raspar alrededor del orificio tomamos una muestra del raspado del pólipo. En caso de sangramiento, tomamos 1 ó 2 láminas adicionales de la forma siguiente: una vez raspa do el cuello o la lesión exofítica de éste, no la extendemos en un solo sentido, sino que con la espátula damos golpecitos en toda la extensión de la lámina, así se desprenden las células y el resto del material que quede adherido a la lámina, o sea, el material sólido. Si la paciente es virgen, se toma con la pipeta de Papanicolaou. Si está histerectomizada por enfermedad maligna, la muestra se toma de los pliegues de la cúpula con la espátula con el extremo que tiene los salientes, y otra del centro con el extremo redondeado. Cuando en el cuello hay mucus cervical, éste se extrae y después se toma la muestra. Cuando la paciente tiene mucha leucorrea, ésta se limpia introduciendo un hisopo de algodón hacia el fondo del saco posterior, sin rozar el cuello y después se toma la muestra. e)Extensión del material. El material debe ser extendido de manera rápida en un solo sentido para evitar que se sequen y dañen las células, sobre las 2 superficies de la espátula, y corresponderá cada una a la mitad de la lámina o porta objeto. El extendido no debe quedar ni muy grueso ni muy fino. La extensión no se hace zig-zag, ni en espiral, ni en remolino. f) Fijación de la lámina. Es muy importante que el tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y su fijación sea el menor posible, a fin de evitar que se seque el material objeto de estudio. Nunca debe esperarse por la siguiente para hacer fijación. g) Después de obtenido el frotis, la lámina debe colocarse inmediata mente en un frasco de boca ancha que contiene el líquido fijador. Este puede ser una mezcla de alcohol éter a partes iguales o alcohol de 95 grados sólo, si no se dispone de éter. La fijación también puede hacerse utilizando citospray. h) La sustancia fijadora debe cubrir toda la preparación.

9

i) Si se utiliza citospray debe colocarse el frasco a 15 cm de distancia de la lámina y aplicar la nebulización 2 veces moviendo la mano en ambos sentidos. j) Para evitar que las láminas se peguen, si se utiliza el citospray, deben esperarse unos 10 minutos antes de juntarlas, si se utiliza el frasco con alcohol éter debe colocarse a una de las láminas una presilla movible de alambre de las que se utilizan en las oficinas para unir varios papeles. k) El tiempo que media entre la fijación de las láminas y su coloración en el laboratorio no debe ser superior a los 10 días, por lo que el envío de éstas desde los sitios donde son tomadas debe tener una periodicidad semanal. (6) Organización Panamericana de la Salud. Manual de Normas y Procedimientos para el Control del Cáncer de Cuello Uterino. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1990: 12-5. (Serie Paltex). (6)

7. Cuáles son los factores de riesgo y los tipos de HPV de alto riesgo relacionados al carcinoma y lesiones preneoplásicas del cuello uterino, según las diferentes fuentes consultadas. Factores de Riesgo:  Múltiples parejas sexuales.  Miembro varón de la pareja con multiples parejas sexuales previas o actuales.  Primera relación sexual a edad joven.  Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico.  Inmunosupresión.  Ciertos subtipos de HLA.  Uso de anticonceptivos orales.  Consumo de nicotina.

Tipos de HPV relacionados con carcinoma:  VPH 16  VPH 18  VPH 31  VPH 41 Lesiones pre neoplásicas del cuello uterino:  Roturas epiteliales.  Epitelio metaplasico.  Epitelio escamoso y inmaduro.  Atipia coilocitica. (1)

10

8. Describan los parámetros citológicos que evalúa el Sistema Bethesda 2,001 1.- VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU ESTUDIO DIAGNOSTICO Información importante que no se había tomado en consideración. Frotis adecuado para diagnóstico con presencia de: células endocervicales conservadas; células de metaplasia escamosa. Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijación deficiente; hemorragia; presencia de exudadoinflamatorio; ausencia de células endocervicales. Frotis inadecuado para diagnóstico por: presencia dehemorragia intensa; mala fijación. 2.- INFECCIONES. Su presencia puede sugerirse a partir del examen citológico: Flora normal, Flora mixta, GardnerellaLeptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros 3.- ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES Las nuevas directrices en estos criterios, se resumen a continuación: CATEGORIZACIÓN BETHESDA: Células del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni sugestivos demalignidad, con alteraciones por inflamación leve, con alteraciones por inflamación moderada, con alteraciones por inflamación severa. ATIPIAS Este término se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citológicos son de importancia indeterminada. ASCUS(Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS(Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambioscitológicos relacionados con exposición a Radio – Quimioterapia. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos términos diagnósticos dentro de esta categoría: LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infección del Virus del Papiloma Humano VPH y los asociados con displasia leve: NIC I. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casoscon cambios celulares que sugieran displasia moderada ograve, así como el carcinoma in situ. 4.- EVALUACIÓN HORMONAL Define si el patrón hormonal eso no compatible con la edad e historia de la paciente. CélulasBasales/ intermedias/superficiales. 5.- RECOMENDACIONES: Repetir examen, Referir a hospital, Control no antes de 3 meses, Control no antes de 6 meses, Control no antes de 1año, Colposcopia, Biopsia.

11

9. Comparen las guías de detección del cáncer cervical de la American CancerSociety y del American College of Obstetricians and Gynecologists. ACS. 







Las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino deben comenzar a los 21 años de edad. Las mujeres menores de 21 años no deberán someterse a las pruebas. Las mujeres entre los 21 y los 29 años de edad deberán hacerse una prueba de Papanicolaou cada tres años. Ahora también hay una prueba llamada prueba del VPH (o HPV en inglés). La prueba del VPH no debe emplearse para este grupo de edad, salvo que sean requerida tras un resultado anormal en la prueba del Papanicolaou. Las mujeres entre los 30 y 65 años de edad deberán hacerse una prueba de Papanicolaou junto con una prueba de VPH (referido como prueba conjunta) cada 5 años. Este es el método preferible, pero también está bien someterse solamente a la prueba de Papanicolaou cada 3 años. Las mujeres mayores a los 65 años de edad que hayan obtenido resultados normales en sus pruebas de detección para el cáncer de cuello uterino no deberán seguir sometiéndose a las pruebas. Una vez que las pruebas hayan dejado de hacerse, éstas no deberán de retomarse de nuevo. Las

ACOG Si se diagnostica un cáncer de cuello uterino, el médico evaluará el tamaño del cáncer y la medida (de ser el caso) en que se haya diseminado. Este proceso podrá incluir las siguientes pruebas y exámenes: 





Examen pélvico (que puede incluir un examen rectal)— Examen en que el médico palpa el útero, los ovarios y otros órganos cercanos al cuello uterino Cistoscopia—Examen en el que se estudia el interior de la uretra y vejiga con un instrumento iluminado Colonoscopia—Examen de la totalidad del colon con la ayuda de un instrumento delgado e iluminado denominado colonoscopio

12





mujeres con un historial de alguna condición precancerosa grave de cuello uterino deberán continuar sometiéndose a las pruebas por al menos 20 años tras haber recibido dicho diagnóstico, incluso si dichas pruebas se realizan tras haber pasado la edad de los 65 años. Una mujer cuyo útero le haya sido extraído (junto con su cuello uterino) por motivos no relacionados al cáncer de cuello uterino y que no tenga un historial familiar de cáncer de cuello uterino ni alguna condición grave de precáncerno deberá seguir sometiéndose a las pruebas. Una mujer que haya sido vacunada contra el VPH deberá continuar siguiendo las recomendaciones sobre los exámenes de detección para su grupo de edad.

Es posible que algunas mujeres necesiten un programa diferente de pruebas de detección del cáncer del cuello uterino debido al historial que presenten.

(14)

13

10. Peguen fotografías citológicas de Papanicolaou, de ASCUS, ASC-H, Condiloma, SIL-L, SIL-H, carcinoma epidermoidemicroinvasio, carcinoma epidermoide invasivo y adenocarcinoma. Señalen cuáles son las diferencias entre cada una de estas patologías citológicas. ASCUS: Atipia de células que aun no tienen significado.

ASC-H

Celdaindividualpequeña concromatinanuclearanor maly altarelación N:Crodeado de célulasescamosasmadura s.

CONDILOMA:

14

SIL-I, SIL-H

SIL-I: atipia coilocitica. SIL-H: atipia difusa perdida de la maduración y expansión de las células basales inmaduras hasta la superficie epitelial

Carcinoma epidermoidemicroinvasivo: En el epitelio hiperplásico se observa una pérdida total de la polaridad celular, donde los queratinocitospleomórficos ocupan la totalidad del espesor del epitelio, asociado a pleomorfismo celular, llegando a la sustitución en un 95% de las células normales del epitelio por células atípicas.

Carcinoma epidermoideinvasivo: Carcinoma escamoso de células grandes, queratinizante, infiltrante hasta muy cerca de los cuerpos cavernosos, con presencia de nódulos centinelas.

Adenocarcinoma:

15

Células tumorales vacuoladas en grupos y estructuras glanduliformes.

11. Peguen fotografías histológicas o microscópicas de NIC I, NIC II, NIC III, carcinoma epidermoidemicroinvasivo y adenocarcinoma coloreadas con H & E.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO I (DISPLASIA LEVE) DEL EPITELIO ESCAMOSO. Corte histológico de mucosa de la porción vaginal del cuello uterino. Se reconoce epitelio plano estratificado: el tercio inferior está formado por 3 ó 4 capas desordenadas de células con poco citoplasma, y núcleos alargados en sentido perpendicular a la membrana basal, hipercromáticos (células indiferenciadas). Siguen varias capas también desordenadas de células poligonales, con núcleos de formas, tamaños y bordes irregulares, algunas binucleadas. La porción superior formada por pocas capas de células alargadas, con núcleos hipercromáticos e irregulares, algunos elongados en el sentido de la superficie del epitelio. En las capas superiores, algunas células tumefactas, con citoplasma de aspecto vacío y núcleos hipercromáticos, algunos excéntricos (signos de infección por virus papiloma).

16

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO II DEL EPITELIO ESCAMOSO. Es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado4 y representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO III (DISPLASIA INTENSA) DEL EPITELIO ESCAMOSO. Corte histológico de la mucosa de la porción vaginal del cuello uterino. Se observa un epitelio de varias capas: en los dos tercios inferiores no se reconocen signos de diferenciación: las células son elongadas en sentido perpendicular a la superficie y no forman capas ordenadas; se reconocen mitosis. Las células del tercio superior son más poligonales y se aplanan algo hacia la superficie.

17

ADENOCARCINOMADEL CUELLO UTERINO. Corte histológico a bajo aumento de un adenocarcinoma tubular bien diferenciado.

Las NIC son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformación, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasiapavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplástico se producen las lesiones. El carcinoma microinvasor es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de originar metástasis. Esto rige cuando: a) la invasión es de menos de 3 mm de profundidad, b) la extensión en superficie es menor de 7 mm y c) no hay permeaciones vasculares tumorales.

18

12. Peguen fotografías de los patrones morfológicos macroscópicos y microscópicos del carcinoma epidermoide invasivo y adenoracinoma del cuello uterino. Señalen cuáles son las diferencias entre cada una de estas patologías.

CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO. Cortes frontales que abarcan la porción inferior del cuerpo uerino, el cuello, y los fondos de saco laterales de la vagina. El cuello uterino está difusamente infiltrado por un tumor maligno ("en barrilete"), blanquecino y granuloso.

CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO. Corte histológico a muy bajo aumento de cuello uterino. El borde vertical izquierdo corresponde a la mucosa del canal cervical. La porción horizontal inferior a la mucosa exocervical. En el límite del endocérvix con el exocérvix, masa tumoral infiltrante, de superficie ligeramente solevantada, mamelonada.

19

Adenocarcinoma Endometroide

Adenocarcinoma 13 Cuales son los signos o hallazgos colposcópicos del cuello uterino después de la aplicación de ácido acético al 3 – 5 %. En el cuello uterino normal de una mujer joven, después que la solución de ácido acético ha actuado (1 ó 2 minutos), generalmente se revelan ciertos cambios en las características observadas tras la aplicación de solución salina. El color del epitelio escamoso tiende a ser algo mate en contraposición con el matiz rosado corriente, y la translucidez disminuye, de manera que aparece un tanto pálido (figura).

20

En las mujeres posmenopáusicas el color es generalmente más pálido que en las premenopáusicas. También en este caso hay que observar cuidadosamente los puntos de referencia y la extensión total de la zona de transformación. La unión escamosocilíndrica puede verse muy claramente como una línea blanca neta, como si fueran unos escalones vistos de perfil, debido a la presencia de una metaplasia escamosa inmadura que presenta división activa alrededor del borde, en sentido medial (proximal) a la unión (figura sig).

El epitelio escamoso posmenopáusico atrófico se ve más pálido, quebradizo, sin brillo, a veces con petequias subepiteliales, debido al traumatismo infligido a los capilares subepiteliales por la introducción del espéculo vaginal bivalvo (figura sig).

21

No se ve la union escamoso-cilindrica

A menudo, la nueva unión escamoso-cilíndrica no es visible en las mujeres posmenopáusicas porque se ha retraído por completo al interior del conducto endocervical. 14. Expliquen porque se denomina epitelio acético blanco el epitelio del cuello uterino después de la aplicción de ácido acético al 3 – 5 %. El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el cérvix sin preparación haciéndose ostensible únicamente tras la aplicación de ácido acético al 3-5% en forma de área opaca y blanquecina. Según la intensidad de la reacción podemos distinguir cambios menores (epitelio blanco delgado, débil, evanescente, con superficie regular y bordes bien definidos) y cambios mayores (epitelio blanco grueso, nacarado, persistente, con superficie irregular y bordes mal definidos). Desde el punto de vista histológico, los cambios menores pueden corresponder a una metaplasia madura o inmadura o a una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Cuando existe un epitelio aceto-blanco cambios mayores, la histología subyacente suele corresponder a una lesión de alto grado

22

15. Cuál es el algoritmo para el estudio, tratamiento y seguimiento de una citología anormal propuesto en el texto de Ginecología de Novak.

23

16. Describan los estadios del cáncer del cuello uterino Sistema TNM y de la FIGO.

según el

TNM Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede ser evaluado T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1/I: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al útero (no debe tenerse en cuenta la extensión al cuerpo) T1a/IA: Carcinoma invasivo diagnosticado sólo mediante microscopia. Todas las lesiones visibles macroscópicamente--aún con invasión superficial--son T1b/1B. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. Una invasión del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación. T1a1/Ia1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de extensión horizontal T1a2/IA2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5 mm con expansión horizontal de 7 mm o menos T1b/IB: Lesión clínicamente visible confinada al cervix o lesión microscópica mayor de T1a2/IA2 T1b1/IB1: Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensión T1b2/IB2: Lesión clínicamente visible con más de 4 cm en su mayor dimensión T2/II: El carcinoma se ha extendido más allá del útero pero no a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina T2a/IIa: Tumor que se ha extendido al parametrio T2b/IIb: Tumor que no se ha extendido al parametrio T3/III: Extensión a la pared pélvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o disfunción renal T3a/IIIA: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pélvica

24

T3b/IIIB: Diseminación del tumor a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o disfunción renal T4/IVA: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de la pelvis misma (un edema de bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4)

Ganglios linfáticos regionales (N) NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis de ganglios regionales N1: Evidencia de metástasis de ganglios regionales

Metástasis distante (M) MX: La metástasis distante no puede ser evaluada M0: No hay metástasis distante M1: Existe metástasis distante

Clasificación FIGO Etapa I La etapa I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix; no se debe tener en cuenta la extensión al cuerpo uterino. Etapa IA: carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud aún con invasión superficial se considerancomo cáncer en etapa Ib. La invasión se limita a la invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm* y no más de 7 mm de ancho. Etapa IA1: invasión medida del estroma de no más de 3 mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro. Etapa IA2: 25

invasión medida del estroma de más de 3 mm pero no de más de 5 mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro. Etapa IB: lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas de mayor extensión que la etapa IA. Etapa IB1: lesiones clínicas de no más de 4 cm de tamaño. Etapa IB2: lesiones clínicas de más de 4 cm de tamaño. Etapa II En la etapa II el carcinoma se extiende más allá del cérvix uterino, pero no se ha extendido a la pared pélvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior. Etapa IIA: no hay complicación obvia del parametrio, dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. Etapa IIB: complicación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared pélvica lateral. Etapa III La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. Etapa IIIA: sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina. Etapa IIIB: extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal. Etapa IV La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado clínicamente la mucosa vesical o rectal. Etapa IVA: propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis. Etapa IVB: propagación a órganos distantes.

26

*La profundidad de la invasión no debe ser mayor de 5 mm desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glándulas. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o linfático, no debe alterar la clasificación. (7)

17. En que estadios del carcinoma del cuello uterino se realiza conización o histerectomía. Tratamiento: histerectomía con disección de los ganglios linfáticos y radioterapia en lesiones avanzadas. Esta indicado en los tumores infiltrarte y su pronóstico depende del estadio.(9) ESTADIO Ia Ib II III IV

SUPERVIVENCIA MAYOR DE 5 AÑOS con Tx 95 % 80 a 90% 75% 50% La mayoría fallece por diseminación local

27

18. Cuál es la diferencia técnica entre una citología convencional y la citología de base líquida del cuello uterino. (8)

CITOLOGIA CONVENCIONAL . La citología convencional presenta limitaciones dadas por factores como extendido hemático, células inflamatorias y detritus celulares; esta situación se ve reducida en base líquida en la que se utiliza líquido fijador o preservante celular

CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA toma con un tipo de cepillo de goma, al cual se le extrae la punta y se deposita por completo dentro de un pequeño frasco (que contiene un liquido que preserva las células llamado vial)el cual es enviado al laboratorio donde se procesa la muestra quitándole el exceso de células inflamatorias que en ocasiones dificultan el diagnostico y colocando las células que van a analizarse en forma de monocapa en el portaobjetos evitando las células amontonadas,

Ambas técnicas ofrecen similar disponibilidad para detectar lesiones cervicales en base líquida 1o. la muestra a analizar esta mas limpia, 2o. se conservan en el frasco una buena No hay diferencias estadísticas en cantidad de células de manera que si se sensibilidad y especificidad para observan células extrañas que sugieran neoplasias que hay displasia o cancer ya no es cervicales grado 2 entre la técnica necesario hacer una nueva toma de convencional y la papanicolau (con todos los inconvenientes base líquida. que esto tiene).

si en la muestra salieran células displásicas es posible realizar con las células que están en el vial una prueba de captura de híbridos y saber de una buena vez por todas si el virus que hay es de bajo o alto riesgo de producir cancer, el precio es el, es por lo menos 3 veces mas caro hacerse un papanicolau que una citología convencional, no esta exento de errores, después usarse unos años con la expectativa bajar la cantidad de falsos negativos resultado igualmente efectiva que prueba de papanicolau convencional

28

de de ha la

19. Enumere los métodos actuales para la detección del HPV en el cuello uterino.(9) Triple toma cervico vaginal: son preparaciones citológicas de células exfoliadas desde la zona de transformación cervical teñias con el método de Papanicolaou. Con espátula o cepillo se raspa la zona de transformación del cérvix en toda su circunferencia y las células se extienden o centrifugan en una placa. Detección selectiva citológica que resulta muy eficaz ya que la mayoría de canceres esta precedido de una lesión pre cancerosa de larga evolución , la lesión puede persistir en fase no invasiva durante años y desprender células anormales y el control de las anomalías. Los resultados falsos negativos oscilan entre 10 y 20% la mayoría se deben a errores en la toma de la muestra. Determinacion del ADN del VPH: prueba de detección selectiva en mujeres de 30 años o mas, las mujeres con resultados normales en la citología de la triple toma y de ADnN deben ser re evaluadas a los 3 años. Si el resultado es normal en la citología pero postivo para el ADN la prueba se repite en 6 a 12 meses. No se recomienda en mujeres menores de 30 años.

Colposcopia del cérvix: cuando la triple toma cervical es positiva se realiza esta prueba en cérvix y vagina para definir la extensión de la lesión y elegir las areas de la biopsia. La aplicación del acido acético al cérvix resalta las areas anormales.

Biopsia tisular: para confirmación del diagnostico

20. Cuál es la función que desarrollan los oncogenes víricos E6 y E7 en ciclo celular de las células epiteliales del cuello uterino. Las oncoproteinas E6 y E7 se han identificado como oncogenes debido a su capacidad de unirse e inactivar proteínas supresoras de crecimiento celular p53 y el producto p105 del gen RB, E6 se une a p53 y lo marca para su degradación y E7 se une e inactiva RB. En ausencia de estas barreras al crecimiento celular, las células serian vulnerables a la mutacion, o a la acción de un cofactor y por tanto no daría lugar a una neoplasia. (1)

29

21. Qué importancia tiene y que expresan las tinciones por inmunohistoquímicas para Ki-67 y p16INK4 en los frotes citológicos o cortes histológicos de las lesiones preneoplásicas del cuello uterino. El Ki-67 es un marcador de proliferación celular, y en la mucosa escamosa normal esta limitado a la capa basal del epitelio. Por el contrario, en los SIL, la positividad para Ki-67 e observa en todo el espesor del epitelio, lo que significa una expansión anormal de la zona proliferativa epitelial. La p16, un inhibidor de la ciclinacinasa, es una proteína reguladora del ciclo celular que inhibe ese ciclo al prevenir la fosforilación de RB. Se ha demostrado que en las células infectadas por VPH oncogénicos, existe expresión exagerada de p16, sin embargo las células infectadas por VPH continúan proliferando debido a que RB, la diana de la actividad inhibidora de p16, es inactivada por la oncoproteina E7 de VPH. La tinción de ki-67 y la de p16 están altamente correlacionadas con la infección por VPH y son útiles para la confirmación del diagnostico en los casos equívocos de SIL. El p16 resultó una herramienta útil para establecer el diagnóstico real, ya que es una técnica confiable y reproducible. Este marcador es accesible para la mayor parte de los laboratorios de histopatología y el ginecólogo; la certeza diagnóstica evita el sobre y subdiagnóstico, y ayuda para establecer el tratamiento en los casos con lesión real.(10) 22. Peguen fotografías microscópicas con inmunotinción para Ki 67 y p16INK4, señalando las diferencias.

Proliferación extendida a capas superficiales

Inmunotinción parda intensa que expresa p16

Capa basal

(10)

A. Inmunotinción difusa para el marcador de proliferación ki-67, que ilustra la expansión anormal de las células en proliferación desde la localización basal normal hasta las capas superficiales.

B. Regulación ascendente de p16INK4 que caracteriza las infecciones por VPH de riesgo oncogénico alto.

30

23. Cuál es protocolo que se recomienda para la inmunización contra los tipos de HPV, y comentar si la vacunación logra erradicar el carcinoma del cuello uterino.

(11)

La vacuna tetravalente fue aprobada para uso en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad, para la prevención de: 1. Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical, relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH. 2. Verrugas genitales (condiloma acuminata), relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH. El esquema completo de vacunación contra el VPH, comprende la aplicación de tres dosis en un esquema 0, 2 y 6 meses.   

Primera dosis: Fecha elegida Segunda dosis: 2 meses después de la primera dosis Tercera dosis: 6 meses después de la primera dosis

Es necesario, que se cumpla con los intervalos sugeridos entre dosis, es decir, que se complete el esquema (tercera dosis) seis meses después de la primera dosis. En Colombia el acto de lanzamiento de la introducción de la vacuna contra el VPH, se realizo en cada municipio el 3 de agosto de 2012; para este día, se programo la vacunación en el mayor número de instituciones educativas.(2) 31

En el calendario nacional de vacunación para el presente año (2012) de la ciudad de Buenos aires, Argentina, la vacuna contra el VPH se aplica a los 11 años de edad, 3 dosis, Sólo niñas, aplicar 1° dosis, 2° dosis al mes de la primera y la 3° dosis a los 6 meses de la primera En Guatemala La Liga Nacional contra el Cáncer de Guatemala inició una campaña de vacunación para prevenir el cáncer de cuello uterino, que cada año en promedio afecta a unas 2.800 mujeres, informó esa institución, dirigida para las mujeres de 9 a 45 años de edad, principalmente para aquellas que mantienen una vida sexual activa. La identificación de la infección por VPH como factor etiológico de muchos canceres genitales y la eficacia de los sistemas de detección de VPH y de las vacunas frente al VPH permitió incluir el cáncer de cuello uterino entre las enfermedades candidatas para su erradicación. La eficacia de la vacuna es del 90% para infecciones por VPHS -16-18, requisito previo para el desarrollo de lesión, además de CIN 2+. Además la eficacia de las vacunas es prácticamente del 100% frente al pre cáncer de alto grado causado por los tipos de VPH incluidos en las vacuna en la población diana primaria no expuesta previamente al VPH (por ejemplo, adolescentes y preadolescentes de sexo femenino). La eficacia de la vacuna es menor en la mayoría de mujeres de la población general (como por ejemplo, las mujeres que ya son sexualmente activas). Por lo que esta protección es solo aplicable a mujeres menores de 26 años de edad en las que no hay evidencia de infección por tipo oncogénicos de VHP en la valoración basal, lo cual implica a mujeres que todavía no hayan mantenido relaciones sexuales.

32

CONCLUSIONES:





Es de importancia realizar los exámenes de rutina en todas las mujeres con vida sexual activa, debido a que el VPH es el principal causante del cáncer cervical el cual infecta las células basales inmaduras del epitelio escamoso en las áreas con roturas epiteliales. Es de vital importancia poner atención al extendido de la muestra obtenida de forma correcta para alcanzar la máxima eficacia de la citología cervical.



El cáncer de cuello uterino es una neoplasia con bajo índice en países desarrollados por técnicas preventivas como la triple toma cervico vaginal periodica.



El cáncer de cuello uterino es una neoplasia que tarda años en desarrollarse como tal, mediadas como la triple toma cervical son altamente eficaces para prevenir un cáncer.



La vacuna contra el VPH no remplaza de ninguna manera a la triple toma cervical, hay que recordar que la vacuna solo confiere protección contra los tipos 6,11, 16 y 18 del VPH.



Las NIC son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformación, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasiapavimentosa del epitelio de revestimiento.



El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el cérvix sin preparación haciéndoseostensible únicamente tras la aplicación de ácido acético al 3-5% en forma de área opaca y blanquecina. Según la intensidad de la reacción podemos distinguir cambios menores(epitelio blanco delgado, débil, evanescente, con superficie regular y bordes bien definidos) y cambios mayores (epitelio blanco grueso, nacarado, persistente, con superficie irregular y bordes mal definidos.

33

BIBLIOGRAFÍA: 1. KUMAR, V. ET AL. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. ROBBINS Y COTRAN. 8 EDICIÓN. ELSEVIER. ESPAÑA 2010. PP. 313; 1017-1024. 2. María Inés Delfino, Palaszczuk Cynthia Lorena,Exquivel Javier Ramón, , APARATO GENITAL FEMENINO: http://www.med.unne.edu.ar/catedras/anafisio/clases/ut13.pdf 3. E.J. Perea Departamento de Microbiología. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis. Universidad de Sevilla. Sevilla. España. Medicine. 2010; p 3912-3913. (En Linea) Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Vaginitis_vaginosi s_cervicitis_Medicine2010.pdf 4. Dra. MirellaLoustalotLacletteDra. Raquel Espinosa RomeroDra. Irma Blas RodríguezDr. Gerardo Vite PatiñoDra. Olga Jerezano de la Rosa, Manual de Procedimientos para la Toma de la Muestra de Citología Cervical.Primera ,.D.R. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Homero 213, piso 7 Col. Chapultepec Morales Deleg. Miguel Hidalgo México, D.F. Edición 2006. (En línea) Disponible en: http://www.slideshare.net/administracionssa/manual-toma-de-muestrapapanicolaou 5. American CAncersociety. Virus del Papiloma Humano (VPH), cáncer y la vacuna contra el VPH. Disponible en: http://www.cancer.org/Espanol/cancer/Queesloquecausaelcancer/Infecci onesycancer/fragmentado/virus-del-papiloma-humano-vph-cancer-y-lavacuna-contra-el-vph-preguntas-frecuentes-h-p-vand-cancer 6. VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH. SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL. Boletín No 1. Agosto, 2006. Disponible en: http://www.netlab.com.ec/documentos/BOLETIN1-06.pdf 7. Stepherd JH/ Cervical and vulva cancer: changes in FIGO definitions of staging. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 103(5): 405-406, 1996. Cresasman WT/ New gynecologic cancer staging. Gynecologic Oncology 58(2): 157-158, 1995. 8. Piedad Campo Rodríguez MD, Myriam Puerto de Amaya Bact, Cith /COMPARACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS DE CITOLOGÍA COMPARTIDA: CONVENCIONAL VS. BASE LÍQUIDA/ Repert.med.cir.2011;20(4): 240-244 9. Robbins y Cotran/ capitulo 22 Aparato genital femenino / Kummar, Abbas, Fauto, Aster/ octava edición/ Elsevier España 2010/ PatologiaEstrucural y Funcional 10. ) Kumar V, Abbas K, Fausto N. Patología estructural y funcional. 8ª ed. Barcelona: ELSEVIER; 2010 p. 1020-1 11. Londoño Soto B, Ospina ML, Muñoz Muñoz NJ. Lineamientos técnicos y operativos para la vacunación contra el virus del papiloma humano 34

(VPH). (En línea) Colombia: MSPS; 2012 (accesado el 15 de sep. del 2012). Disponible en: http://dssa.media.vcb.com.co/dssa.gov.co/documentos/memorias/Linea mientos-vacunacion-VPH-primera-fase-julio-10-2012.pdf 12. Paavonen J. La proximagenral de ensayos de prevención del cáncer de cuello uterino. (En línea) Madrid: HPV today; 2011 (accesado el 15 de sep. del 2012). Disponible en: http://www.hpvtoday.com/webDocs/Esp/downloads/HPV/HPVToday22_E sp.pdf 13. Akin L, Pierce S. Cirugías y procedimientos. (En línea) Maryland: CareFirst ; 2009. (accesado el 15 de sep. del 2012). Disponible en: http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/92, P09281 y Chen P, Zieve D. Biopsia cervical. (En línea) Maryland: A.D.A.M; 2008. (accesado el 15 de sep. del 2012). Disponible en: http://www.umm.edu/esp_ency/article/003912.htm 14. Cancer de cuellouterino 2010 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicadopor Lippincott Williams & Wilkins. The American College of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW ISSN: 0029‐7844/10 disponibleen :http://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Dec2010_GriffinCES_T ranslation.pdf. 15. Mares, Claudia Elizabeth. Obtención de muestras para la citología cervical, ―Manual de técnicas de toma de muestras‖. Alatorre: Octubre de 2009

35