Cancer Endometrial

 

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Cánc Cá ncer er de en endo dome metr trio io:: di diag agnó nóst stic ico o y eval alua uaci ción ón pr pret eter erap apéu éuti tica ca J. Se Sero ror, r, A. A.-S -S.. Ba Bats ts,, F. Ch Cham ammi ming ng’’s, C. Ng Ngo, o, C. Be Bens nsaï aïd, d, N. Do Doua uayy-Ha Haus user er,, M.-A M. -A.. Le Fr Frèr ère-B e-Bel elda da,, P. Co Comb mbe, e, C. Du Durd rdux ux,, P. Wein einma mann nn,, F. Lé Lécu curu ru El cá cánc ncer  er de  de  endometrio es una  a patología  patología  muy  frecuente  y  de  buen pronóstico en un estadi est adio o pre precoz coz.. Para  el  ginecólogo o el  médico general  es fu fund ndam amen enta tal l  establecer  el  diagnó dia gnóstic stico o de  de forma  forma precoz. precoz. Esto supone  supone conocer  conocer  los  los factores  factores de  de riesgo riesgo y  y los  los signos  signos de  de  alar al arma ma,, y  y efectuar  efectuar  la  evaluación complementaria  adecuada  que  permita  adoptar  una  conduc con ducta ta ter terapé apéuti utica  ca rápida  rápida  y  adaptada. El  propósito de  este  artículo es tr trat atar  ar todos  todos  loss pu lo punt ntos  os importantes  importantes  del  diagnóstico y  de  la  evaluación preterapéutica  con el  fin de  obtener obte ner los  los elementos  elementos necesarios  necesarios para  para un un tratamiento óptimo. © 201 2015 5 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

Palabras clave: Cáncer  Cáncer de de endometrio; Biopsia del endometrio; Histeroscopia; Ecografía endovaginal; RM abdominopélvica

Plan ■

  In Introducción

1

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  Cáncer de endometrio Factores de riesgo Histología Clasificación anatomoquirúrgica Síntomas Detección

1 1 2 2 2 3

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  Evaluación preterapéutica

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  Diagnóstico positivo Biopsia endometrial Dilatación y raspado

3 3 4

Histeroscopia   Evaluación preterapéutica Ecografía pélvica Histerosonografía Resonancia magnética (RM) abdominopélvica Otras pruebas de imagen Evaluación del contexto Caso pa particular de del sí síndrome de de Ly Lynch

4 4 4 4 5 6 6 6

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Introducción

El cáncer de endometrio es una patología frecuente. En Francia, por ejemplo, con 7.275 nuevos casos estimados en 20 2012 12,, se ubica en el 12. lugar de los cánceres de las 19 loc locali alizac zacion iones es estudiadas por el Institut de Veille Sanitaire   [1] , en el 5. lugar de los cánceres de la mujer y en ◦

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a 5 y 10 anos n˜ os de, respectivamente, el 72% y el 68%   [1] . Estaa sup Est superv ervive ivenci nciaa ha aumentado un poco desde 1990, probablemente debido a los diagnósticos más precoces y a un mejor tratamiento quirúrgico, sobre todo en las mujeres de mayor edad   [2] . En la mayoría de los casos, el tra tratam tamien iento to inicial se basa en la cirugía. Desde 1988, la Fed Federa eració ción n Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda una estadificación quirúrgica inicial que comprende una histerectomía total con anexectomíaa bi mí bila late tera rall y una linfadenectomía pélvica bilateral y lumboaórtica   [3] . El valor terapéutico de la cirugía ganglionar es controvertido y las indicaciones de vaciamiento se lim limita itan, n, principalmente, a los tumores con alto riesgo de in inva vasi sión ón ganglionar. La evaluación preoperatoria del riesgo deindicación invasión ganglionar fundamental mular la quirúrgica es adecuada. Ésta separa basaforen la eva evalua luació ción n preoperatoria, que sería primordial para un tratamiento óptimo de las pacientes. 

Cáncer  de endometrio

Fact Fa ctor ores es de ri ries esgo go Edad La edad es el factor de riesgo principal de los cánceres de endometrio, ya que el 90% aparece después de los 50 anos. n˜ os. El15% de las mujeres se encuentran en la perimenopausia, y el 75%, en la menopausia. Factores raciales  y regionales La incidencia en la población blanca es superior a la

◦

e(2.025 l 1. defallecimientos los cánceres ginecológicos. La mortalidad baja estimados en Francia en 2012es  [1] )y tiende a disminuir un poco. A menudo diagnosticado en un est estadi adio o precoz, se trata de un cáncer de relativamente buen pronóstico con una supervivencia neta y específica EMC - Gine Ginecolo cología-O gía-Obstet bstetrici riciaa ◦

Vol olum umee 51> n 4 > diciem diciembre2015 bre2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)74732-6

observada en la población negra o de asiática distinta exposición a los factores riesgo.debido Así, sea una distinguen regiones con incidencia elevada (alrededor del 8-10% de los cánceres de la mujer) como Estados Unidos,, Can dos Canadá adá,, Australia, Nueva Zelanda y Europa del Este,

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E – 62 620-A 0-A-10 -10     Cáncer de endo endometr metrio: io: diag diagnóst nóstico ico y eval evaluaci uación ón pret preterap erapéuti éutica ca

y zonas con baja incidencia (el 2-4% de los cánceres de la mujer) como África, América Central, América del Sur y Asia   [4] .

Obesidad La obesidad está presente en el 50-80% de los casos. El riesgo de cáncer de endometrio es proporcional al grado de obe obesid sidad ad y al índice de masa corporal (IMC)   [5] , pero también a la distribución del tejido adiposo (obesidad androide = riesgo aumentado)   [6] . Diabetes e hipertensión La diabetes afecta tres veces más a las mujeres con cánc cá nceer de endometrio que a la población general   [7] . Puede tratarse de una diabetes insulinodependiente o no insulinodependiente, sin diferencias significativas   [8] . La hipertensión se encuentra clásicamente en este contexto [9] y está en relación con la edad e igualmente con la obesidad   [10] . Hiperestrogenismo relativo El hiperestrogenismo relativo aumenta el riesgo de cáncerr de endometrio. Así, la menopausia después de los 53 ce anos n˜ os dupli duplica ca el riesgo   [11] y la pubertad precoz lo aumenta. Cuando ésta aparece antes de los 11-12 anos n˜ os de edad, el ri ries esgo go aumenta en un factor 1,5-4   [12,13] . La nuliparidad, da d, so sobr bree todo asociada a un contexto de infertilidad, es un factor de riesgo bien identificado   [13] . Se relaciona con co n el hiperestrogenismo relativo. Además, una impregnación estrogénica prolongada, poco o mal equilibrada por la progesterona, favorece el desarrollo del cáncer de endometrio (síndrome los ovarios micropoliquísticos, tumores secretantes de ladegranulosa, estrogenoterapia posmenopáusica). Por el contrario, una anticoncepción oral de ti tipo po combinado tiene un efecto protector frente al cáncerr de endometrio. Entre 1-5 anos ce n˜ os de uso de una píldora adaptada, el riesgo relativo (RR) pasa a 0,4. Este efecto persiste algunos anos n˜ os después de dejar de tomar los estro  [14] progestágenos .

Antecedente familiar  El RR del cáncer de endometrio se estima en 1,5 en caso de antec antecedent edentee familiar   [15] . El síndrome de Lynch, que es una predi predisposic sposición ión hereditaria al cáncer colorrectal y del endometrio, aumenta este riesgo de manera considerable y la aparición es más precoz. En esta población también se observa, sobre todo, un mayor riesgo de cáncer de ovario [16] . Además, un antecedente de cáncer de mama aumenta el ri ries esgo go de cáncer de endometrio, en particular de tipo seroso. Tamoxifeno  y cáncer  de endometrio El tamoxifeno suele prescribirse como tratamiento adyuvante de los cánceres mamarios hormonodependientes. te s. Au Aunq nque ue en la mama ejerce efectos antiestrogénicos, en lo loss huesos, el tejido vaginal y el endometrio sus efectoss so to son n estrogénicos. El RR de cáncer de endometrio en lass mu la muje jere ress menopáusicas con cáncer de mama tratado mediante tamoxifeno es de 2-3. El lapso promedio de aparición de un adenocarcinoma del endometrio es de 3,5-4 anos n˜ os después de empezar a tomar tamoxifeno   [17,18] . Sin embargo, el uso de este medicamento no se asocia a un aumento de la mortalidad   [19] .

con las dosis usuales. El RR sólo aumentaría de forma significativa con dosis superiores a 100 Gy (RR = 6)   [20] . Sin embargo, este factor de riesgo es difícil de evaluar porque, debido a que las principales indicaciones de la radioterapia pél pélvic vicaa son los cánceres digestivos o ginecológicos, en muchas de estas pacientes el útero ya fue extirpado.

Histología Las células endometriales y el estroma son, respectivamente, el origen de los adenocarcinomas y los sarcomas. El origen de los tumores malignos müllerianos mixtos (adenosarcomas) es doble: glandular y estromal. Aunque se han ha n de descr scrit ito o numerosos tipos histológicos, cabe se se˜nalar n˜ alar que los tumores epiteliales representan el 90% de los tumores endometriales, la mayoría de los cuales son en realidad adenocarcinomas endometrioides. Las recomendaciones sobre la práctica clínica para el cáncer de endometrio del Institut National du Cancer (INCa) de Francia   [21] remiten a la clasificación histológica de lo loss tumores del endometrio en dos tipos: • tipo 1: tumores endometrioides, para los que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido tress gra tre grados dos (el grado histopronóstico se determina en función de la estructura de la proliferación epitelial maligna, con exclusión del contingente epidermoide o de las mórulas). Cuando las atipias citonucleares son marcadas, el grado aumenta en 1: ◦ grado 1: un 5% o menos de contingente indiferenciado, ◦ grado 2: un 6-50% de contingente indiferenciado, ◦   grado 3: más del 50% de contingente indiferenciado; •   ti tipo 2: carcinomas de células claras, carcinomas papilares/serosos y carcinosarcomas. En los estadios I, el tipo histológico, el grado para los cánceres endometrioides y la profundidad de la invasión permiten establecer tres grupos pronósticos con base en la clasificación de la European Society for Medical Oncology (ESMO)   [22] : riesgo bajo, intermedio y alto, y en función de el ello loss se adopta la conducta terapéutica.

Clasifica Clasi ficación ción anato anatomoqui moquirúrg rúrgica ica Federación Internacional de Ginecología  y Obstetricia 2009 La FIGO ha propuesto una estadificación anatomoquirúrgica del cáncer de endometrio que se basa en el principio de un tratamiento quirúrgico completo, con inclusión de una histerectomía total con anexectomía   [23] . y bilateral tica Este linfadenectomía proceder se apoya pélvicaenbilateral el hecho y lumboaórde que el conocimiento del estado ganglionar es un factor pronóstico esenci esencial al en el cáncer de endometrio. Esta clasificación se re resu sume me en el Cuadro 1.

Clasificación de los niveles de riesgo (Institut National du Cancer) En el contexto de las últimas recomendaciones para la práctica clínica   [21] , el INCa ha propuesto una clasificación según el nivel de riesgo de los tumores de estadio FIGO I, teniendo en cuenta el estadio FIGO, el tipo histológico y el grado   [22] (Cuadro 2). El objetivo es determinar la población en la que podría diferirse la práctica de una linfadenectomía.

Hiperplasia adenomatosa La hiperplasia adenomatosa es un estado precanceroso en el que el riesgo de degeneración alcanza el 12-15%.

Síntomas

Antecedente de radioterapia pélvica La incidencia de los cánceres de endometrio después de radio radioterap terapia ia por cáncer del cuello no parece aumentar

Las cardinal metrorragias posmenopáusicas constituyen el síntoma del cáncer de endometrio y se observan en máss de má dell 95% de los casos. Son indoloras, espontáneas, a menudo escasas e irregulares. En el 5% de los casos pueden observarse leucorreas o piometra.

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EMC - Ginecolo Ginecología-O gía-Obste bstetrici triciaa

 

620-A 0-A-10 -10 Cáncer Cánc er de endometr endometrio: io: diagnóst diagnóstico ico y evaluaci evaluación ón pret preterap erapéuti éutica ca      E – 62

Cuadro 1. Cuadro Clasifi Cla sificaci cación ón ana anatom tomoqu oquirú irúrgi rgica ca de la Fed Federa eració ción n Int Intern ernacio acional nal de Gin Gineco ecolog logía ía y Obs Obstet tetric ricia ia (20 (2009) 09)   [23] . EstadiosI

IA IB Esta Es tadi dios os II Esta Es tadi dios os III

IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 Esta Es tadi dios os IV

IVA IVA IVB

Tumo umorr lim limita itado do al cue cuerpo rpo ute uterin rino o Tum umor or li limi mita tado do al en endo dome metr trio io o qu quee no reba re basa sa el 50 50% % del mi miom omet etri rio o Tum umor or qu quee in inva vade de el 50 50% % de dell mi miom omet etri rio oo más Tum umor or qu quee in inva vade de el es estr trom omaa ce cerv rvic ical al pe pero ro no se ex exti tien ende de má máss al allá lá de dell út úter ero o Extensione Exten sioness loca locales les y/o regio regionales nales Serosa y/ y /o an a nexos Invasión vaginal y/o parametrial Invasión ga ganglionar Ganglios pé pélvicos Ganglios pa paraaórticos ± pélvicos Metá Me tást stas asis is a di dist stan anci ciaa (u (una na o má más) s) Invasi Inv asión ón de la muc mucosa osa int intest estina inall y/o ves vesica icall Metástasis a distancia, con inclusión de metástasis metás tasis intra intraabdomi abdominales nales y/o gangl ganglios ios inguinales

Cuadro 2. Cuadro Clas Cl asifi ificac cació ión n de dell In Inst stitu itutt Na Nati tion onal al du Ca Canc ncer er (IN (INCa Ca)) de Fr Fran ancia cia sobr so bree el ni nive vell de ri ries esgo go de lo loss tu tumo more ress de es esta tadi dio o I. Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Estadi Esta dio o IA IA,, Estadi Esta dio o IA IA,, gr grad ado o 3, grado 1 o 2, tipo tip tipo o 1 his histol tológi ógico co 1 histo histológi lógico co Esta Es tadi dio o IB IB,, gr grad ado o1 o 2, tipo 1 histológico

Riesgo elevado

Estadi Esta dio o IB IB,, gr grad ado o 3, tipo tip o 1 his histol tológi ógico co Estadi Est adio o IA/ IA/IB, IB, tip tipo o 2 histológico Esta Es tadi dio o I co con n émbolos émbol os linfá linfáticos ticos

Tipo 1 hi Tipo hist stol ológ ógic ico: o: aden adenoc ocar arci cino noma ma en endo dome metr trio ioid ide; e; ti tipo po 2 hi hisstoló to lógi gico co:: ca carrci cino noma ma de célu célula lass cl clar aras as,, ca carc rcin inom omaa pa papi pila lar/ r/se sero roso so,, carcinosarcoma.

El cáncer también puede manifestarse por signos de extensión extrapélvica, con tumor pélvico y ascitis, imitando un cáncer de ovario. Suele tratarse de un tumor de alto al to gr grad ado o o no endometrioide   [24] . La distinción entre cánceres ováricos primarios con metástasis endometriales y loc locali alizac zación ión múltiple de dos cánceres primarios puede serr di se difíc fícil il,, y en ocasiones sólo se efectúa después del examen histológico exhaustivo de las piezas quirúrgicas. Porr últ Po últim imo, o, la asociación de un cáncer de endometrio y del ova ovario rio,, sobre todo de las variedades endometrioides, orienta hacia un síndrome Lynch. De forma más anecdótica, el cáncer puede serde asintomático y se detecta en un fr frot otis is o en ocasión de un examen de rutina, o incluso en el contexto del seguimiento de un tratamiento hormonal mon al sust sustitu itutiv tivo o de la menopausia. Se se se˜nala n˜ ala que ante una met metror rorrag ragia ia posmenopáusica hay que pensar en un cáncer hasta demostrar lo contrario.

Detección Hasta ahora no existen indicaciones de detección masiva del cáncer de endometrio. La eficacia de los medios disponibles (ecografía, citología cerv cervica icall o endometrial) es demasiado limitada para el diagnóstico de cáncer de endometrio en una población asintomática   [25,26] . La mayoría de las veces, este cáncer se diagnostica en un estadio precoz y el pronóstico es bueno. Este princi principio pio es aplicable aun en caso de tratamiento con tamoxifeno. admite laincluso inutilidad de pacientes la detección sistemática de losSecánceres, en las tratadas   [27–29] con tamox tamoxifeno ifeno . En cambio, es indispensable investigar las metrorragias que aparecen en la posmenopausia o en las pacientes tratadas con tamoxifeno. EMC - Gine Ginecolo cología-O gía-Obstet bstetrici riciaa

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Evaluación preterapéutica

En 1988, la FIGO   [3] recomendó la estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio, con inclusión de una histerectomía total con anexectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y lumboaórtica, y citología peritoneal. Esta Es ta co cond nduc ucta ta derivó de la imprecisión de la evaluación ció n pre preope operat ratori oriaa en esa época, referida a la fiabilidad de la histología preoperatoria y a la apreciación de la extensión ganglionar. Sin embargo, no deja de ser una acci ac ción ón in inva vasi siva va mediante métodos que generan una morbilidad elevada, en particular en lo que se refiere a los vaciamientos ganglionares, y sobre todo en esta población. La probabilidad de invasión ganglionar en los cánceres de end endome ometri trio o depende de varios parámetros: la profundida di dad d de la infiltración del endometrio, el tipo y el grado histológico, la presencia de émbolos linfovasculares y la extensión locorregional y peritoneal   [30] . Así, en los estadioss pre dio precoc coces es IA de tipo endometrioide y grados 1 y 2, el riesgo de lesión ganglionar (entre el 0-7%)   [31] y los índices de recidi recidiva va pélvica (entre el 3-6%) son bajos en ausencia de vaciamientos   [32] . En cambio, en los estadios más avanzados, IB y grado 3, la invasión ganglionar es más frecuente (10-20%)   [31] . Por lo tanto, en el 80-90% de los cánceres endometrioides de estadio I del endometrio, la linfadenectomía, si bien proporciona algunos datos, no influiría en la supervivencia, e incluso sería deletérea debido a la morbilidad que genera   [33] . Esto se ha confirmado en dos ensayos   [33,34] , en los que no se observa ningún beneficio de la linfadenectomía pélvica en términos de supervivenci cia a gl glob obal al y de supervivencia sinefecto recidiva en losesestadios I preope preoperator ratorios. ios. En cambio, el negativo considerable, por lo que el INCa no recomienda desde 2010 la linfad linfadenecto enectomía mía pélvica sistemática en los cánceres de endometrio de riesgos bajo e intermedio (salvo excepción)   [21] . Por lo tanto, el diagnóstico y la evaluación prequirúrgica son esenciales para establecer el nivel de riesgo de la enfermedad y prever una intervención ganglionar en la cirugía inicial. En este sentido, subestimar el ri rieesg sgo o de lesión ganglionar en la evaluación inicial daría lugar a una cirugía incompleta que plantearía el problema de la modalidad del tratamiento adyuvante adecuado (cirug (cirugía, ía, radioterapia) para paliar esta insuficiencia quirúrgica. 

Diagnóstico positivo

Como en cualquier neoplasia maligna, el diagnóstico positivo del cáncer de endometrio es estrictamente histológico. Antes de decidir la estrategia terapéutica es fundamental conocer, en particular, el tipo y el grado histológico. Al respecto, estos elementos permiten, con el grado de extensión (evaluado mediante estudio por imagen), deter determinar minar el nivel de riesgo de la enfermedad y, por tant ta nto, o, la intervención quirúrgica adecuada. Las muestras pueden tomarse en la consulta (biopsia endometrial) o en el quir quirófa ófano no con anestesia general (raspado del endometrio, hister histeroscopi oscopiaa quirúrgica).

Biopsia Biops ia endom endometri etrial al El diagnóstico de cáncer de endometrio se basa en una pr prue ueba ba histológica que puede obtenerse a partir de una bi biop opsi siaa endometrial. Ésta puede efectuarse con una cánula de Cornier o de Novak. La cánula de Cornier es el dispositivo de uso único más utilizado y, según las publicaciones, constituye de diagnóstico eficaz. En un met metaan aanáli álisis sis sobreunelmedio valor diagnóstico de la biopsia con la cánula de Cornier, se concluye en una sensibilidad da d de dell 81-99% y una especificidad del 98%   [35] . Estos resultados han sido confirmados en una revisión de las

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publicaciones   [36] . Sin embargo, algunos elementos pueden de n al alte tera rarr su eficacia diagnóstica, como, por ejemplo, un gr gros osor or endometrial inferior a 5 mm   [37] , el volumen de la muestra obtenida con la cánula de Cornier (que se re reve vela la insuficiente en el 5-15% de los casos)   [38] o la imposibilidad de obtenerla debido a una estenosis cervical en el 8% de los casos. Por último, se han obtenido falsos negativos en los casos en que el tumor está localizado za do o se desarrolla en un pólipo   [39] . De todas maneras, puede haber discordancias entre la histología preoperatoriaa en las muestras obtenidas con la cánula de Cornier y ri la his histol tologí ogíaa definitiva, aunque referidas al tipo histológico y al grado tumoral, pero no al diagnóstico positivo de cá cánc ncer er de endometrio   [40–43] . Al respecto, el análisis de las public publicacione acioness permite estimar el riesgo de discordanciaa en el 5-32%. Además, en caso de discordancia, el riesgo ci fue subest subestimado imado en el 73% de los casos y sobrestimado en el 27 27% % por la biopsia preoperatoria   [33] . La cán cánula ula de Novak es un dispositivo de uso único o reutilizable que presenta un extremo dentado. Está mucho menos difundida en esta indicación por ser más traumática ti ca y, por tanto, dolorosa.

Dila Di lata taci ción ón y ra rasp spad ado o La dilatación cervical asociada a raspado es una intervención que hace mucho tiempo se consideraba el patrón oro, or o, pe pero ro en realidad presenta algunas insuficiencias. Al respecto, y según las publicaciones, la sensibilidad es muy variable, se omiten las lesiones localizadas, el volumen de las mue muestr stras as puede ser insuficiente   [38] y el índice de fracaso ca so en el diagnóstico de los cánceres localizados es del 38-100% según los estudios   [39] .

Histeroscopia La histeroscopia permite mejorar o al menos completar la dilatación-raspado al orientar las biopsias. Puede ser dia diagnó gnósti stica ca o quirúrgica. Cuando es diagnóstica, se efectúa en la consulta y no necesita anestesia. Además, cuando el histeroscopio tiene un canal de trabajo, pueden tomarse muestras por visión directa con pinzas para biopsiaa (5 F o 7 F si el canal de trabajo admite este diámetro). si La di difu fusi sión ón de este tipo de técnica debería modificar la conducta diagnóstica en las metrorragias posmenopáusicas. ca s. La histeroscopia quirúrgica se efectúa en el quirófano con an anes este tesi siaa general y permite las biopsias dirigidas. Sin Si n em emba barg rgo, o, la combinación histeroscopia/dilataciónraspado tiene un índice de falsos negativos del 20%. En ca camb mbio io,, la histeroscopia no expondría a un riesgo carcinogénico, todo en de términos de diseminación peritoneal. En sobre una revisión las publicaciones sobre el te tema ma   [44] , los autores de este artículo han encontrado 21 art rtíc ícul ulos os relativos a la histeroscopia diagnóstica y uno solo sobre histeroscopia quirúrgica. Respecto a la histeroscopia diagnóstica, pese a que los resultados son divergentes en términos de índice de citología peritoneal positiva, no parece haber ninguna influencia en la supervivencia global y el pronóstico de la enfermedad. En lo que se refiere a la histeroscopia quirúrgica, según estos autores existe un solo estudio sobre el tema, con inclusión de 19 pacientes y resultados aparentemente alentadores. 

Evaluación preterapéutica

Ecografía Ecogr afía pélvi pélvica ca

Figura Figu ra 1. Eco Ecograf grafía ía pél pélvic vicaa por vía end endova ovagin ginal. al. Ade Adenoc nocarc arciinoma endo endometrio metrioide ide del endo endometrio(asterisco metrio(asterisco), ), hipere hiperecogén cogénico ico  y sin invasión del miometrio (punta de flecha).

Permite estudiar el útero en su totalidad (endometrio y miometrio) y la cavidad pélvica de forma inocua y con bajo baj o cos coste. te. En la práctica, la exploración comienza por un breve estudio suprapúbico, con la vejiga semillena, con el fin de obtener una vista general de la pelvis. Previa evacuación vesical, el estudio prosigue por vía endovaginal, excepto en ca caso so de contraindicaciones (virginidad, período postoperatorio). La sensib sensibilidad ilidad y la especificidad de la ecografía pélvica son exc excele elente ntess para detectar una atrofia o una hipertrofia del endometrio, aunque esto no permite presumir la etiología del engrosamiento endometrial   [46] . Los signos ecográficos orientadores del cáncer de endometrio son un engrosamiento del endometrio superior a 5 mm en una pac pacien iente te menopáusica (conigual o sino tratamiento de sustitución hormonal) y superior a 15 mm en una paciente en per períod íodo o de actividad genital, un endometrio heterogéneo e irregular con una interfase endometrio-miometrio irregular y la presencia de una vascularización anárquica del end endome ometri trio o o de la región subendometrial mediante Doppler color o energía. Sin embargo, estos signos no son esp especí ecífico ficos. s. La ecografía no permite distinguir con certez cer tezaa las proliferaciones benignas, los pólipos y el cáncer   [38] . Un endometrio cuyo grosor sea inferior a 4 mm permitiría excluir un cáncer (riesgo < 1% con o sin tratamiento hormonal sustitutivo)   [47,48] . En un metaanálisis de eva evalua luació ción n de la ecografía pélvica para el diagnóstico dell cá de cánce ncerr de endometrio se demuestra que, si se considerra un umbral de 5 mm, la sensibilidad es del 96% y de la esp especi ecifici ficidad dad del 61%   [49] . En realidad, la mayoría de los aut autore oress acepta la ecografía como un método no invasivo si vo co con n buena sensibilidad, pero recomiendan la biopsia cuando se alcanza el umbral de 4 mm o en presencia de un eng engros rosami amient ento o focal. Este tipo de estrategia es válida si el endometrio es perfecta y totalmente visible. Con esta estrategia, el 50-79% de las pacientes tienen un endometrio inferi inferior or a 5 mm y la ecografía es el único examen. Por el contra contrario, rio, el 21-50% de las pacientes serán sometidas a estudios histológicos complementarios   [35,50] . En lo que se refiere a la predicción de la profundidad de la invasión los datos son muy variables, con una precisi ci sión ón de dell 73-93% y mayor exactitud en los grados 2 y 3   [51] . La Figura 1 muestra una ecografía pélvica en la que se observa una imagen intracavitaria sin invasión miometrial. El resultado del examen patológico fue un adenocarcinoma endometrioide.

Histerosonografía La histerosonografía permite estudiar la cavidad ute-

pélvica, primero por vía suprapúbica lueLa luego go ecografía por vía endovaginal con estudio Doppler, es el exa-y men me n de primera elección para evaluar a las pacientes que presentan metrorragias posmenopáusicas   [38,45] y, en particular, para detectar una presunta patología endometrial.

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rina mediante media nte una ecografía pélvica antes y después de la inyección intracavitaria de solución fisiológica. En varios estudios recientes se ha demostrado la gran sensibilidad y esp especi ecifici ficidad dad de este examen y una buena concordancia con la histeroscopia   [52] . Mejora el rendimiento de EMC - Ginecolo Ginecología-O gía-Obste bstetrici triciaa

 

620-A 0-A-10 -10 Cáncer Cánc er de endometr endometrio: io: diagnóst diagnóstico ico y evaluaci evaluación ón pret preterap erapéuti éutica ca      E – 62

la ecografía endovaginal y puede ser útil para distinguir gu ir un unaa cavidad uterina normal de otra patológica, con una sen sensib sibili ilidad dad del 85-98,9%   [53–55] . En el contexto de la ev eval alua uaci ción ón diagnóstica de las metrorragias, la histerosonografía puede servir para distinguir a las pacientes con hemorragia por atrofia endometrial de las que tienen ne n un unaa lesión endometrial que necesita exploración y tratamiento endoscópico   [56] . *

Resonanci Resona ncia a mag magnét nétic ica a (RM (RM)) abdominopélvica La la RMevaluación abdominopélvica es el examen más pertinente para preterapéutica de un cáncer endometrial, y el INCa la recomienda como primera elección en estee con est contex texto to   [57] . La RM permite evaluar la extensión locorregional del tumor tum or,, en términos de profundidad de invasión del miometrio, de extensión al estroma del cuello del útero, a la vagina, a la pared vesical o rectal, así como el estudio de los ane anexos xos.. También permite evaluar el estado ganglionar pélvico y lumboaórtico   [58,59] . Es muy superior a la ecograf gr afía ía y a la tomografía computarizada (TC) para evaluar la in inva vasi sión ón cervical, pero no es apta para identificar la invasión mucosa superficial, que se estudia mejor con la histeroscopia   [60] .

Figura 2. Res eson onan anci ciaa ma magn gnééti tica ca pé pélv lvic ica: a: co cort rtee ax axia iall co con n inye in yecc cció ión n de ga gado doli lini nio. o. Ad Aden enoc ocar arci cino noma ma en endo dome metr trio ioid idee de dell endo en dome metr trio io co con n po poco co re real alce ce (a (ast ster eris isco co)) en co comp mpara araci ción ón co con n el mio mi ome metr trio io (p (pu unt ntaa de flec ech ha) a),, qu quee in inva vade de me men nos del 50% de dell miome mio metr trio io.. Es Esta tadi dio o IA de la FI FIGO GO (F (Fed eder erac ació ión n In Inte tern rnac acio iona nall de Ginecología Ginec ología y Obste Obstetricia) tricia)..

Aspectos técnicos Resonancia magnética morfológica

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La RM morfológica incluye secuencias con potenciacsag iónital, Tl,2así sincomo saturación de la oblicuo grasa, enperpendicular los planos axial sagita en un plano al ejey del cue cuerpo rpo del útero, y secuencias T1 sin y con supresión de la se se˜nal n˜ al grasa, primero sin inyección de gadolinio y después a los 2,5 minutos de la inyección. Resonancia magnética de difusión

Se tra trata ta de una secuencia basada en los movimientos de las mol molécu éculas las de agua que despierta un interés particular en la evaluación del cáncer de endometrio. Al respecto, contribuye en la evaluación de la invasión miometrial [61,62] , sobre todo al fusionarla con las secuencias T2.

Proceso tumoral e invasión del miometrio

Figura 3. Re Figura Reso sona nanc ncia ia ma magn gnét ética ica pé pélv lvica ica:: co cort rtee sa sagi gita tall T1 co con n inye in yecc cció ión n de ga gado dolin linio io.. Ad Aden enoc ocar arcin cinom omaa de dell en endo dome metr trio io co con n poco poc o rea realce lce (as (aster terisc isco) o) en com compar paració ación n con el mio miomet metrio rio (pu (punta nta de fle flech cha), a), qu quee in inva vade de me meno noss de dell 50 50% % de dell mi miom omet etrio rio.. Es Esta tadi dio o IA de la FIG FIGO O (Fe (Feder deraci ación ón Int Intern ernaci aciona onall de Gin Gineco ecolog logía ía y Obs Obstet tetriricia).

Como se ha explicado antes, la invasión del miometrio es un factor que orienta sobre el riesgo de invasión trio ganglionar y, por tanto, es determinante para la decisión

uterino) que pueden conducir a sobrestimar el grado de invasión. Las Figuras 2 a 5 muestran varios ejemplos de RM de cáncer de endometrio.

de del l ac acto to quirúrgico. Así, su evaluación mediante RM es esencial. El aná anális lisis is de las publicaciones sobre el tema revela una gran varia variabilid bilidad ad de los resultados de la RM en términos de sen sensib sibili ilidad dad (del 35,7%   [58] al 92%   [63] ) y de especificida ci dad d (d (del el 72%   [64] al 100%   [63] ) para el diagnóstico de la in inva vasi sión ón del miometrio. En la mayoría de los casos (80%), el proceso tumoral se manifiesta por una captación de medio de contraste inferior a la del miometrio después de la inyección de gadolinio   [65–67] . Esta variabilidad depende en parte de las modalidades de práctica del exa examen men y, además, del análisis de la detección simple de la invasión del miometrio o de la profundidad de la invasión. Hay que tener en cuenta que la RM es menos eficaz para evaluar la profundidad de la invasión miometria tr iall qu quee para detectarla   [63] . La ausencia de extensión al miometrio se sospecha cuando la zona de unión (parte profunda del miometrio en contacto con el endometrio) estáá int est intact actaa o sus contornos son regulares. Por lo tanto, la

Invasión cervical

Aspectos diagnósticos

extensión miometrio sospechasubendometrial, ante una interrupción de la alcaptación de se contraste una irregularidad de los contornos o una anomalía de se se˜nal n˜ al en el miometrio. Este análisis puede dificultarse por la coexistencia de patologías benignas (adenomiosis, mioma EMC - Gine Ginecolo cología-O gía-Obstet bstetrici riciaa

El diagnóstico de extensión al estroma cervical se plantea fr tea fren ente te a la detección de tejido tumoral en se se˜nal n˜ al T2 intermedia dentro de una hipose hipose˜nal n˜ al T2 del estroma cervical (valor predictivo negativo del 93-98%)   [63,68] . Invasión ganglionar 

El diagnóstico radiológico de la adenopatía metastásica se ba basa sa en la medida del diámetro ganglionar menor, con un um umbr bral al de 1 cm según los datos de las publicaciones [69,70] . Los resultados de la RM en términos de invasión ganglionar son limitados, tanto que en las publicaciones se senala n˜ ala que sólo el 39% de las pacientes con metástasis ganglionares demostradas presenta ganglios aumentados de ta tama ma˜no n˜ o en el estudio por imagen   [71–75] . Una vez más, esto es toss da dato toss confirman la importancia del análisis de la invasión miometrial para evaluar el riesgo de invasión ganglionar. En el contexto de un adenocarcinoma endometrioide del endometrio, las adenopatías ilíacas externas bilaterales se diagnostican radiológicamente. Evaluación preoperatoria

La RM permite determinar las características morfológicas necesarias para una intervención quirúrgica. En

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características de estas pacientes, debe efectuarse una evaluación prequirúrgica completa para establecer la ausencia de contra contraindica indicación ción a una anestesia general y a la laparoscopia.

Caso Ca so pa part rtic icul ular ar de dell sí sínd ndro rome me de Lyn ynch ch

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El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP), o síndrome de Lynch, es una enfermedad hereditaria autosómica dominante con alto riesgo de cáncer colorrectal y endometrial. En una paciente interveni ve nida da po porr un cáncer de endometrio, se recomienda la Figur Fig ura a 4. Re Reso sona nanc ncia ia ma magn gnét étic icaa pé pélv lvic ica: a: co cort rtee co coro rona nall T2 sin iny inyecc ección ión.. Ade Adenoc nocarc arcino inoma ma end endome ometrio trioide ide del end endome ometrio trio (aste (as teri risc sco) o) qu quee in inva vade de má máss de dell 50 50% % de dell mi miom omeetr trio io (p (pun unta ta de  flecha). Estadio IB de la FIGO (Federación Internacional de Ginecologí col ogíaa y Obs Obstet tetric ricia). ia).

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búsqueda una inestabilidad de los microsatélites en el tu tumo morr, de durante el examen patológico de las piezas quirúrgicas, con el fin de establecer el diagnóstico de un síndrome CCHNP/Lynch: • en todas las pacientes antes de los 50 anos n˜ os (discutible entre los 50-60 anos); n˜ os); • o sea cual sea la edad de una paciente que tiene un familiarde primer grado que ha sufrido un cáncer colorrectal o del «espectro CCHNP» (endometrio, intestino delgado,, urotel gado urotelio, io, vías biliares, estómago, ovario). En ca caso so de diagnóstico positivo de síndrome de Lynch, las modal modalidade idadess de vigilancia y las indicaciones de cirugía profiláctica pueden consultarse en el sitio web del INCa [76] .

“ Puntos esenciales •   El cáncer  cáncer de de endometrio es un cáncer  frecuente  frecuente  y de buen pronóstico. •   El diagnóstico es histológico histológico y  y la determinación prequirúrgica del tipo de tumor  tumor resulta resulta fundamen fundamental. •   La RM  forma parte de manera sistemática de la evaluación de extensión a efectos de estimar  estimar el el grado de invasión del miometrio. •   La evaluación preterapéutica es capital, pues permite estimar  estimar el el nivel de riesgo de la enfermedad según los criterios de la ESMO ESMO y  y,, en consecuencia, adaptar  la técnica quirúrgica (vaciamiento ganglionar o glionar  o no).

Figura 5. Reso Figura Resonanci nanciaa magné magnética tica pélvic pélvica: a: corteaxial en secue secuennciaa de di ci difu fusi sión ón (B (B10 1000 00). ). Ad Aden enoc ocar arci cino noma ma en endo dome metr trio ioid idee en hiperse˜nal (a (asste teri risc sco o) qu quee in invvad adee má máss de dell 50 50% % de dell mi miom omeetr trio io (punta (pu nta de flec flecha) ha)..

este sentido, puesto que el cáncer de endometrio se diagnostica en un estadio precoz, es fundamental plantear tanto como sea posible una cirugía mínimamente invasiva si va po porr laparoscopia o una cirugía laparoscópica asistida por robót robótica. ica. Esta cirugía sólo se considera cuando la pieza quirúrgica puede extraerse por vía vaginal. Por lo tanto, es fund fundame amenta ntall evaluar las condiciones locales (exploración ci ón fí físi sica ca y estudio por imagen) y, sobre todo, medir el volumen uterino con el fin de seleccionar a las pacientes aptas para una cirugía mínimamente invasiva.

Otra Ot rass pr prue ueba bass de im imag agen en La TC abdominopélvica no forma parte de la evaluación de extensión, salvo en caso de contraindicación de ción laRM o de sospecha de carcinosis peritoneal. En este caso, debe asociarse a la ecografía pélvica. Ante la sospecha de estadios III y/o N+ o IV y/o M+, la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) con fluorod fluorodesoxig esoxiglucosa lucosa (FDG) puede considerarse para la bús búsque queda da de metástasis a distancia. El estudio por imagen tor toráci ácico co (TC tórax-abdomen-pelvis) y la exploración hepática (por ecografía o RM) sistemáticos no forman parte de la evaluación de extensión locorregional, salvo en caso de sospecha de extensión regional (estadio III y/o N+), de tipo 2 histológico o de lesiones identificadas mediante PET-TC con FDG.

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Evalua Eva luació ción n del con contex texto to [6]] [6

cáncer sobre todo(obesidad, a mujeressElan re anci cian anas as,,dea endometrio menudo conafecta comorbilidad diabetes, hipertensión arterial). El diagnóstico de esta patología es una oportunidad para detectar y tratar factores de riesgo cardiovasculares. Además, debido las

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