Cancer de Tiroides

 

  AN ER DE TIROIDES

 

GLANDULA TIROIDES

 

TIROIDES 

Embriología 

Se origina en una evaginación del intestino primitivo alrededor de la tercera semana de gestación.

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Las células endodérmicas del piso del primordio laríngeo se engruesan para formar el primordio tiroideo medial.

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Los primordios laterales pares proceden del cuarto saco branquial y se fusionan con el primordio medial alrededor de la quinta semana de gestación.

 

TIROIDES ORIGEN

ELULAS

Células epiteliales que forman el primordio

Células foliculares de la tiroides

Primordios laterales

Células parafoliculares o células C

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Los folículos tiroideos aparecen en la octava semana y la formación de coloide inicia a la undécima semana de gestación.

 

ANATOMIA TIROIDES 

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Órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe unidos entre si por el istmo. La parte distal del conducto tirogloso puede persistir y puede crecer constituyendo el lóbulo piramidal. Tiene un peso aproximado de 20g.

 

ANATOMIA TIROIDES  

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Relaciones:

Los lóbulos se extienden hacia el cartilago tirolides medial, por arriba, y yacen junto a las vainas carotideas y a los lados de los músculos esternocleidomastoideos. Los musculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y vientre superior del omohioideo) se localizan por delante de el. Se encuentra envuelta por una fascia laxa. Capsula tiroidea  Tabiques.

 

IRRIGA ION Arterias carótidas externas  Arterias tiroideas superiores ramas anterior y posterior

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Tronco tirocervical  Arterias tiroideas inferiores Aorta (o tronco braquiocefálico en el 1-4%  Arteria tiroidea media Venas tiroideas superior y media  Venas yugulares internas Venas tiroideas inferiores  Forman un plexo que drena en las venas braquiocefalicas.

 

INERVA ION TIROIDES 

Nervio laríngeo recurrente izquierdo ◦

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Procede del N. Vago en el sitio en el que cruza el cayado aortico.

Nervio laríngeo recurrente derecho ◦

Procede del N. Vago en su cruce con la arteria subclavia derecha.

 

ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA

 

ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA 

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En EEUU el cáncer tiroideo representa 95%. Se han incorporado varios indicadores pronósticos en varios sistemas de estatificación que permiten clasificar a los individuos en grupos de bajo y alto riesgo.

 

INDI ADORES PRONOSTI O 

1987  Clasificación AGES 

Edad Grado histológico Invasión extratiroidea Metástasis

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Tamaño

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MACIS     

Metástasis distantes Años (40) Resección quirúrgica completa Invasión extraglandula extraglandularr Tamaño de la lesión original (cm)

 

INDI ADORES PRONOSTI O 

TNM

 

INDI ADORES PRONOSTI O 

Diversos marcadores moleculares y genéticos como aneuploidia tumoral del ADN, respuesta disminuida del cAMP a TSH, unión aumentada del factor de crecimiento epidérmico, presencia de mutaciones N-Ras y Gsp y mutaciones en p53 se vinculan con peor pronostico.

 

TRATAMIENTO QUIRURGI O 

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Los pacientes con tumores de alto riesgo o tumores bilaterales deben someterse a tiroidectomía total o casi total. Las guías actuales recomiendan tireidectomia total o subtotal para canceres primarios >1cm, a menos que existan contraindicac contraindicaciones. iones.

 

TRATAMIENTO QUIRURGI O 

Se considera que la lobectomía tiroidea sola es un tratamiento suficiente para los carcinomas papilares intratiroideos, unifocales, de bajo riesgo descubiertos de forma incidental, en ausencia de radiación previa o sin evidencia radiológica clínica de afectación de metástasis a los ganglios linfáticosocervicales.

 

  AR INOMA FOLI ULAR

 

  AR INOMA FOLI ULAR 

Representan 10% de los canceres tiroideos y ocurren mas a menudo en las áreas con deficiencia de yodo.

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Las tienen mayor incidencia de cáncer con mujeres proporción de 3:1 y una edad promedio de folicular, 50 años.

 

  AR INOMA FOLI ULAR 

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Por lo general se presentan como nódulos tiroideos solitarios, algunas veces con antecedente de aumento rápido de tamaño y bocio de larga evolución. No es frecuente que se produzca dolor, salvo que se produzca una hemorragia hacia un ganglio. A diferencia de los CA papilares, la linfadenopatia cervical es infrecuente al momento de la presentación, aunque es posible que haya metástasis distantes.

 

  AR INOMA FOLI ULAR 



4cm por el riesgo elevado de cáncer en estas situaciones (50%) y debe realizarse en pacientes con atipia en la FNA, antecedente familiar de cáncer tiroideo o antecedente de exposición a radiación.

 

TRATAMIENTO QUIRURGI O Y PRONOSTI O 

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El examen transoperatorio del corte congelado casi nunca es útil, pero debe realizarse cuando hay evidencia de invasión capsular o vascular o en caso de linfadenopatia adyacente. Debe practicarse la tireidectomia total cuando se diagnostica cáncer tiroideo. Un diagnostico de carcinoma invasivo franco o carcinoma folicular con se invasión vascular, con o sin invasión amerita que complete la tiroidectomia total. capsular,

 

TRATAMIENTO QUIRURGI O Y PRONOSTI O 

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La mortalidad acumulativa por cáncer tiroideo folicular se aproxima a 15% a los 10 años y 30% después de los 20 años. Los factores predictivos de mal pronostico a largo plazo incluyen edad >50ª al momento de presentación, tumor >4cm, alta malignidad, invasión vascular marcada, invasión fuera de la tiroides y metástasis distantes al momento del diagnostico.

 

  AR INOMA DE ELULAS DE HÜRTHLE

 

  AR INOMA DE ELULAS DE HÜRTHLE 

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Representa casi 3% de todos los tumores tiroideos malignos. La OMS los considera un subtipo del cáncer tiroideo folicular.

 

  AR INOMA DE ELULAS DE HÜRTHLE 

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Se caracterizan por invasión vascular o capsular, por lo que no pueden diagnosticarse mediante FNAB. Contienen hojas de células eosinofilas empacadas con mitocondrias, que derivan de células oxifilas de la glándula tiroides. También se diferencian de los carcinomas foliculares en:    

Con mayor frecuencia son multifocales y bilaterales (30%) No suelen captar el yodo radioactivo (5%) Mayor probabilidad de producir metastasis a ganglios locales (25%) y sitios distales Mayor indice de mortalidad (20% a 10años)

 

  AR INOMA DE ELULAS DE HÜRTHLE 

El tratamiento es similar al de las neoplasias foliculares: 

La lobectomia y resección del istmo es un tratamiento suficiente para los adenomas unilaterales de células de Hurthle.



Cuando se descubre que son invasivas, debe realizarse tiroidectomía tiroidectomía total. Estos individuos también deben someterse a extirpación de los ganglios cervicales centrales como medida sistemática, lo mismo para pacientes con carcinoma tiroideo medular, y a disección radical modificada del cuello cuando hay ganglios cervicales laterales palpables.



 

TRATAMIENTO POSTOPERATO POSTOPERATORIO RIO DEL AN ER TIROIDEO DIFEREN IADO 

Yodo radioactivo: ◦

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Su uso aun es controversial Algunos estudios indicar que disminuye la recurrencia y proporciona una ligera mejoría de la supervivencia Indicado: 



Pacientes con extension extratiroidea macroscopica del tumor (sin importar el tamaño) Tamaño >4cm (Incluso en presencia de ausencia de otras caracteristicas).

 

TRATAMIENTO POSTOPERATO POSTOPERATORIO RIO DEL AN ER TIROIDEO DIFEREN IADO 

Radioterapia de haz externo  

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Permite controlar la enfermedad recurrente o con invasión local imposible de resección. Tratar en huesos de soporte y reducir el riesgo metástasis de fracturas.

Quimioterapia 

Ha demostrado poco éxito en el cáncer tiroideo diseminado.

 

TRATAMIENTO INNOVADOR 

Hormona tiroidea 

Tiroxina  

Útil como tratamiento de sustitución. Efecto adicional de suprimir la TSH.

 

  AR INOMA MEDULAR

 

  AR INOMA MEDULAR  

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Representan cerca de 5% de los tumores malignos Se originan en las células parafoliculares o células C de la tiroides. 

Se concentran en la región lateral superior de los lóbulos tiroideos.



Secretan calcitonina y antigeno carcinoembrionario (CEA).

Casi todas son neoplasias esporádicas, sin embargo 25% se desarrolla como parte de varios síndromes hereditarios, como el cáncer tiroideo medular familiar, el MEN2A y MEN2B.  Se deben a mutaciones en la línea germinal en el protooncogen RET.

 

  AR INOMA MEDULAR 

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Proporción entre mujeres y varones es de 1.5:1. La mayoría de individuos se presenta entre los 50 y 60 años de edad. 2-4% desarrolla Síndrome de Cushing a causa de la producción ectópica de hormona adrenocorticotropica.

 

  AR INOMA MEDULAR 

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Los pacientes a menudo se presentan con una masa cervical que a veces se acompaña de linfadenopatia cervical palpable. El dolor es mas frecuente en estos pacientes y la invasión local suele inducir síntomas como de disfagia, disnea o disfonía. Las metástasis hematogenas a higado, hueso y pulmones ocurren en etapas mas avanzadas de la enfermedad.

 

PATOLOGIA 

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Casi siempre son unilaterales en los casos esporádicos y multicentricos en los casos familiares. Los casos familiares se vinculan con hiperplasia de las células C  lesión premaligna. Microscopia: ◦

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Los tumores se componen de hojas de células neoplasias infiltradas separadas por colágeno y amieloide. La presencia de amieloide es un dato diagnostico. Prueba de inmunohistoquimica para calcitonina se usa como marcador diagnostico.

 

TRATAMIENTO 

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Es necesario descartar la presencia de feocromocitoma. La tiroidectomía total es el tratamiento de elección para los sujetos con MTC por la elevada incidencia de focos múltiples.

 

  AR INOMA ANAPLASI O

 

  AR INOMA ANAPLASI O 

Representa 1% de los tumores tiroideos malignos.

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Las mujeres lo presentan con mayor frecuencia.

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La mayoría se reconocen el séptimo y octavo decenios de la vida.

 

  AR INOMA ANAPLASI O 

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Se presenta típicamente como una masa cervical de larga evolución que crece con rapidez y puede ser dolorosa. Son frecuentes los síntomas relacionados como la disfonía, disfagia y disnea. El tumor es grande y es probable que este fijado a las estructuras circundantes o que se ulcere con aéreas de necrosis.

 

PATOLOGIA 

Macroscopia: 

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Apariencia firme y blanquecina.

Microscopia:  

Se encuentran hojas de células con heterogeneidad marcada. Los tres principales patrones de crecimiento son: células fusiformes, escamosas y gigantes pleomorficas.

 

TRATAMIENTO Y PRONOSTI O 

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Es una de las neoplasias malignas mas agresivas y pocos sobreviven seis meses después. Todas las formas terapéuticas han resultado decepcionantes.  

Se recomienda tiroidectomía total o subtotal con disección de los ganglios linfáticos. Si hay extensión extratiroidea debe considerarse la resección en bloque.

 

LINFOMA  

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Representan