Cancer de Pulmon.

SECCIONES PROF. R ODRIGUEZ BONET ODRIGUEZ  B

CÁNCER  DE  P PULMÓN INTRODUCCIÓN El aparato respiratorio, responsable del intercabio !aseoso "#e !aranti$a la adec#ada o%i!enaci&n del or!aniso ' la eliinaci&n del CO(, prod#cto de desec)o del etaboliso cel#lar.

Para desepe*ar e+ica$ente s#s +#nciones, el aparato respiratorio debe estar nte!ro ' sin alteraciones anat&icas ni +isiol&!icas. -#c)as son las en+eredades "#e le a+ectan '  per#dican/ bron"#itis, ne#ona, t#berc#losis, asa, in+l#en$a0 Sin ebar!o, la 1s teida ' potencialente ortal es el c1ncer de p#l&n.

En el p#l&n, p#ede ori!inarse #na serie de t#ores beni!nos ' ali!nos. El 234 de ellos son carcinoa bronc&!eno. 5pro%iadaente el 34 son carcinoides bron"#iales ' el (634 son t#ores esen"#iales ' de di7ersos tipos.

CARCINOMA BRONCOGÉNICO Es #n t#or priario p#lonar de alta ali!nidad ' #' al pron&stico, "#e representa la a'or parte de los casos de c1ncer de p#l&n. 5parece con 1s +rec#encia en el )ilio  p#lonar o en s#s alrededores. 5pro%iadaente el 834 de las lesiones se +oran en los  bron"#ios de (9 ' :er  orden. Un pe"#e*o porcentae se ori!ina en la peri+eria del teido  p#lonar, a partir de las c;l#las de los tabi"#es tabi"#es al7eolares o de los bron"#iolos terinales.

Epidemiología Representa 1s del 2:4? ' el tercero en #eres =>:4?. En los EEUU, cada a*o a+ecta a 2@,< 7eces 1s alta.

El ries!o de desarrollar la en+eredad a#enta con el aianto. El cancer p#lonar es la neoplasia ali!na 1s +rec#ente en las personas "#e antienen contacto con el aianto, "#e es cancer!eno. os trabaadores del aianto "#e no +#an tienen 3 7eces 1s  posibilidad de desarrollar la en+eredad "#e las personas "#e no trabaan con ;l. En los "#e +#an, el ries!o es de 3< a 2< 7eces a'or "#e el de las personas norales "#e no +#an.

E%isten +actores !en;ticos "#e in+l#'en en la aparici&n del c1ncer bronc&!eno. El ries!o de desarrollar la en+eredad es 1s probable entre las personas con antecedentes de c1ncer, en especial si son +#adores. Tabi;n si se es )obre el ries!o es a'or.

Se )a deostrado la e%istencia de onco!enes acti7ados en el teido t#oral del c1ncer   p#lonar "#e son doinantes. El onco!;n C6-'c se relaciona con el carcinoa de c;l#las  pe"#e*as ' el onco!;n 6ras con los de1s tipos )istol&!icos. os !enes recesi7os "#e c on a'or +rec#encia s#+ren deleci&n o inacti7aci&n son el P3:,el !en del retinoblstoa ' #no o 7arios !enes desconocidos locali$ados en el bra$o corto del coosoa :. estia "#e deben e%istir entre >< ' (< #taciones !en;ticas antes de "#e el t#or sea clnicaente aparente.

E%iste #n +actor !en;tico li!ado a la en$ia an)idrocarbono)idrolasa =5?, responsable del etaboliso del ben$opireno, p#diendo con7ertir los )idrocarb#ros policclicos en s#stancias altaente cancer!enas. Se )a obser7ado #n increento de la isa en al!#nos  pacientes.

os adenocarcinoas ' el carcinoa bron"#ioloal7eolar se relacionan con las cicatrices  p#lonares. a TB prod#ce #na irritaci&n cr&nica sobre el par;n"#ia p#lonar "#e dea #na cicatri$ t#berc#losa o !ran#loa "#e +a7orece la aparici&n de c1ncer de p#l&n. Otras ca#sas de cicatrices p#lonares son la born"#iectasia, $onas de in+arto p#lonar, incl#siones de c#erpos e%tra*os, la escleroderia ' la +ibrosis p#lonar idiop1tica, "#e  prod#ce el >. Contin#ar proli+erando en la l#$ bron"#ial )asta +orar #na asa intral#inal (. 5tra7esar r1pidaente la pared bron"#ial para in+iltrarse ene. teido peribron"#ial '  penetrar en lare!i&n pr&%ia a la carina o el ediastino.

:. Crecer a lo lar!o de #n aplio +rente )asta prod#cir #na asa intraparen"#iatosa de aspecto parecido al de #n coli+lor "#e ep#a el teido p#lonar por delante de ;l. @. E%tenderse a la s#per+icie ple#ral ' penetrar se!#idaente en ca7idad ple#ral 'o  peric1rdica. 3. Propa!arse a los !an!lios tra"#eales, bron"#iales ' ediastnicos. . Diseinarse 7a lin+1tica o )eat&!ena a c#al"#ier &r!ano de la econoa corporal.

Presenta @ tipos )istol&!icos +#ndaentales/ >.

Epide"moide o e#!amo#o/ Se obser7a con a'or +rec#encia en )obres ' est1 estrec)aente relacionado con el cons#o de ci!arrillos. Se ori!ina !eneralente en los bron"#ios principales ' se e%tiende de +ora directa ' )acia los !an!lios lin+1ticos. Prod#ce et1stasis 1s tarde "#e las de1s 7ariedades, pero s# 7elocidad de creciiento s#ele ser 1s r1pida.

(.

Indi$e"en!iado de !%l&la# pe'&e(a# o en a)ena/ Es la 7ariedad 1s ali!na 1s a!resi7a. Tiene estrec)a relaci&n con el cons#o de ci!arrillos, pero >4 de este  p#ede

aparecer

en

no

+#adores. S#ele

prod#cir ab#ndantes

et1stasis

)eat&!enas de +ora preco$. Son pr1cticaente inc#rables ediante cir#!as.

a a'ora tiene #na locali$aci&n central o )iliar. istol&!icaente, presenta c;l#las epiteliales pe"#e*as, con escaso citoplasa, redondas # o7aladas, en ocasiones parecidas a lin+ocitos. Se asocia 1s +rec#enteente con la prod#cci&n ect&pica de )oronas.

:.

Indi$e"en!iado de !%l&la# g"ande# o anapl*#i!o de !%l&la# g"ande#/ se diseina en !eneral por 7a )eat&!ena. Se piensa "#e corresponde a adenocarcinoas o carcinoas epideroides "#e 'a no p#eden reconocerse.

istol&!icaente, se caracteri$a por la presencia de c;l#las poli!onales de a'or  taa*o con ncleos 7esic#losos "#e contienen #cina intracel#lar. Otros #estran #n !ran nero de c;l#las polin#cleadas, claras o +#si+ores.

@.

Adeno!a"!inoma/ Es la +ora 1s +rec#ente de c1ncer de p#l&n en #eres 'no +#adores. S#ele locali$arse en la peri+eria ' diseinarse por 7a )eat&!ena. S# taa*o es enor.

+i#tolgi!amente, 7ara desde #n t#or bien di+erenciado con eleentos !land#lares e7identes ' lesiones papilares )asta asas s&lidas con al!#nas pocas c;l#las ' !l1nd#las prod#ctoras de #cina. Presenta dos 7ariedades/ a. Bron"#ioloal7eolar/ Constit#'e el >624 de todos los c1nceres de p#l&n. Se ori!ina en los bron"#iolos terinales o en las paredes al7eolares del  par;n"#ia p#lonar, p#diendo e%istir de +ora #ni+ocal, coo #n n&d#lo nico, o #lti+ocal, coo n&d#los di+#sos "#e con+l#'en para prod#cir #na consolidaci&n de apariencia ne#&nica en los espacios a;reos. No s#ele e%tenderse +#era del p#l&n.

 b. 5denocarcinoa )abit#al/ de ori!en bron"#ial.

Todos los tipos se diseinan con +rec#encia por 7a lin+1tica. a a'or parte de ellos son endobron"#iales.

,íntoma# - #igno# El c#adro clnico depende de la locali$aci&n, tipo ' +ora de diseinaci&n del t#or. os  pacientes presentan de +ora caracterstica tos, asociada o no con )eoptisis. En los  pacientes con bron"#itis cr&nica oc#rre #n a#ento en la intensidad ' la intratabilidad de #na tos pree%istente.

El carcinoa bron"#ioloal7eolar p#ede prod#cir #n esp#to ac#oso ' ab#ndante. El ori!inado en #n t#or bron"#ial #lcerado no s#ele ser e%cesi7o, pero contiene e%#dado in+laatorio ' s#ele ser )eoptoico. En el carcinoa de c;l#las pe"#e*as, la )eoptisis es

 poco +rec#ente. C#ando oc#rre in7asi&n de los 7asos san!#neos de !ran calibre se presenta )eorra!ia +ranca.

Si se estrec)a la l#$ bron"#ial, p#eden prod#cirse atrapaiento a;reo con sibilancias locali$adas ' atelectasias con despla$aiento ipsilateral del ediastino. 5l e%aen +sico se  percibe disin#ci&n de la e%pansi7idad tor1cica, atide$ a la perc#si&n ' a#sencia del #r#llo 7esic#lar. Si )a' in+ecci&n sobrea*adida se presentar1 +iebre, dolor tor1cico '  p;rdida de peso.

Si )a' in7asi&n neopl1sica de la pared tor1cica, el paciente sentir1 dolor tor1cico  persistente. os t#ores nod#lares peri+;ricos se 7#el7en sinto1ticos c#ando in7aden la  ple#ra o la pared tor1cica, prod#ciendo dolor, o c#ando prod#cen et1stasis a distancia.

os sntoas tardos incl#'en +ati!a, debilidad, adinaia, epeoraiento de la tos, disnea, anore%ia, p;rdida de peso

'

dolor. Es +rec#ente

"#e

se presenten derraes

serosan!#inolentos ali!nos, ab#ndantes ' recidi7antes.

Si oc#rre in7asi&n de los ner7ios sip1ticos tor1cicos cer7icales, el paciente presenta el sndroe de orner "#e c#rsa con eno+talos, iosis, ptosis ' an)idrosis +acial ipsilateral. Si la in+iltraci&n es del ple%o bra"#ial ' de las costillas ' 7;rtebras ad'acentes, el sndroe a presentar por el paciente ser1 el de Pancoast, "#e c#rsa con dolor, t#e+acci&n ' debilidad del bra$o a+ectado. 5bos sndroes p#eden coe%istir.

Si el t#or se e%tiende directaente al es&+a!o, le obstr#'e, coplic1ndose a 7eces con #na +st#la. a in7asi&n del ner7io +r;nico ca#sa par1lisis dia+ra!1tica. Si )a' a+ectaci&n cardaca, las caractersticas clnicas incl#'en arritias, cardioe!alia ' derrae  peric1rdico. a par1lisis del ner7io larn!eo rec#rrente i$"#ierdo prod#ce ron"#era.

Tabi;n p#ede prod#cirse el sndroe de 7ena ca7a s#perior, en el c#al la obstr#cci&n del drenae 7enoso conlle7a a dilataci&n de las 7enas colaterales de la parte s#perior del t&ra% ' el c#elloH edea ' pl;tora en la cara, el c#ello ' la parte s#perior del torso, incl#idas las

aasH s#+#siones ' edea en la con#nti7aH disnea en s#pino, ' sntoas del SNC coo ce+alea, distorsi&n 7is#al ' alteraciones en la conciencia.

Si #n carcinoa priario o sec#ndario se diseina intrap#lonarente, prod#ce lin+an!itis carcinoatosa con cor p#lonar s#ba!#do, )ipo%eia pro!resi7a ' disnea !ra7e. as et1stasis nod#lares )eat&!enas sec#ndarias dentro de los p#lones son +rec#entes, contrario a la in7asi&n bron"#ial sec#ndaria.

os &r!anos 1s a+ectados por la diseinaci&n etast1sica por 7a )eat&!ena son las !l1nd#las s#prarrenales, el )!ado, el cerebro ' el )#eso. P#eden ser in7adidos tepranaente ' presentar sntoas locales antes de "#e e%istan sntoas p#lonares.

os e+ectos a distancia del t#or prod#cen sndroes paraneopl1sicos n#erosos debido a liberaci&n de s#stancias bioacti7as por el t#or o en resp#esta al iso. De ac#erdo al sistea a+ectado son/ >. Es"#el;tico65rtic#lar/ osteoartropata. En la p#lonar )ipertr&+ica se prod#cen acropa"#as en los dedos de pies ' anos ' ele7aci&n peri&stica de la porci&n distal de los )#esos lar!os. (. Endocrino/ ipo+os+ateia, sndroe de C#s)in!, sndroe de soatostatinoa, sndroe de secreci&n inadec#ada de 5D. El sndroe de C#s)in! se debe a "#e los carcinoas de c;l#las pe"#e*as p#eden secretar 5CT ect&pica, "#e ca#sa retenci&n de a!#a con )iponatreia. Tabi;n se acopa*an de sndroe carcinoide "#e c#rsa con enroeciiento, sibilancias, diarrea ' lesiones 7al7#lares cardacas. os carcinoas escaosos p#ede secretar s#stancias parecidas a la )orona paratiroidea "#e prod#cen )ipercalceia. Otros sndroes endocrinos asociados con los carcinoas priarios de p#l&n incl#'en la !inecoastia, la )iper!liceia, la tiroto%icosis ' la pi!entaci&n c#t1nea. :. Ne#ro#sc#lar/ sndroe de Eaton6abert, poliiositis ' deratoiositis, ence+alopata, ence+aloielitis, de!eneraci&n cerebelosa s#ba!#da, de!eneraci&n espinocerebelosa ' ne#ropata peri+;rica.

@. Cardio7asc#lares6eatol&!icas/

endocarditis

no

bacteriana,

trobo+lebitis

i!ratoria ' coa!#laci&n intra7asc#lar diseinada, prp#ra trobocitop;nica, las reacciones le#ceoides, aneia por ieloptisis, la policiteia ' la trobosis ar1ntica.

as alteraciones etab&licas ' ne#ro#sc#lares no necesariaente est1n relacionadas con el t#or priario ni con et1stasis. P#eden ser el prier si!no del t#or o de s#s recidi7as, a#n"#e no indican necesariaente "#e #n t#or se )a e%tendido +#era del t&ra%.

Diagn#ti!o El dia!n&stico se reali$a a tra7;s de la clnica, "#e perite sospec)ar #n t#or ' aporta datos para s# locali$aci&n, ' la radiolo!a de t&ra%, "#e #estra la lesi&n, s# locali$aci&n ' e+ectos anat&icos. os patrones radiol&!icos dependen de la $ona a+ectada. En los  pacientes asinto1ticos se s#ele reconocer #na asa nod#lar peri+;rica. as lesiones no se  p#eden detectar c#ando iden enos de 3 a   de di1etro. as radio!ra+as pre7ias son tiles para deterinar el creciiento. C#ando los n&d#los son de enor taa*o, #na radio!ra+a sobrepenetrada o #na TC tor1cica p#ede deostrar calci+icaciones.

En los pacientes asinto1ticos, la radio!ra+a de t&ra% p#ede deostrar el estrec)aiento e irre!#laridad bron"#ial, la in+iltraci&n del par;n"#ia o las atelectasias. a ca7itaci&n  p#ede ser 7isible en #na $ona obstr#ida o en #n t#or peri+;rico. a radio!ra+a #estra $onas de in+iltraci&n # obstr#cci&n en l&b#los separados "#e no se p#eden e%plicar por #n solo +oco neopl1sico, sino por pereaci&n di+#sa de los lin+1ticos s#b#cosos del 1rbol  bron"#ial. os t#ores in+iltrantes o peri+;ricos se s#elen acopa*ar de derrae ple#ral, c#'o est#dio citol&!ico o biopsia p#eden a'#dar en el dia!n&stico.

a TC perite dia!nosticar #n t#or beni!no o #n proceso !ran#loatoso cr&nico ' e%cl#ir #n c1ncer. P#ede deostrar tabi;n lesiones pe"#e*as in7isibles con otras t;cnicas ' p#ede res#ltar til en el estadiae al indicar si e%isten et1stasis !an!lionares o no.

En ocasiones se necesita #na R- del t&ra%, til para 7alorar la e%tensi&n a la pared tor1cica o a las 7;rtebras de #n t#or apical de Pancoast. 5porta #na de+inici&n 1s e%acta de los  planos tis#lares antes de la resecci&n "#irr!ica de #n c1ncer de p#l&n.

El paso posterior a la radio!ra+a de t&ra% es conse!#ir #estras de teido para est#dio )istol&!ico. En ocasiones se enc#entran si!nos de en+eredad etast1sica coo a#ento de taa*o de los !an!lios lin+1ticos o del )!ado. Se #tili$a la broncoscopa para 7is#ali$ar  ' biopsiar los t#ores bron"#iales.

C#ando se eplea #n broncoscopio r!ido, el capo 7is#al se liita a los bron"#ios  principales ' s#s raas 1s !randes, pero se deterina e+ica$ente la e%tensi&n del t#or  con biopsias de carina ' aleatori$adas. Tabi;n perite obser7ar la resistencia eercida por  las asas e%trabron"#iales. C#ando se eplea #n +ibrobroncoscopio +le%ible, p#eden e%plorarse los bron"#ios s#bse!entarios para deostrar ' obtener #estras de los t#ores ediante la7ados, cepillados ' toa de biopsias.

Pre7io al trataiento "#irr!ico p#ede reali$arse ediastinoscopia preoperatoria para 7alorar los !an!lios )iliares ' ediastnicos, con+irar el dia!n&stico ' distin!#ir los t#ores operables de los irresecables.

a toracotoa e%ploradora se necesita en enos del >34 para los carcinoas "#e no son de c;l#las pe"#e*as en estadio III5 al 8(4 de los pacientes "#e sobre7i7en desarrollan #n se!#ndo t#or p#lonar priario.

Generalente, el carcinoa de c;l#las pe"#e*as es inoperable, p#es s#ele )aberse diseinado siepre al oento del dia!n&stico. Del (3 al 3