Cancer de Cuello Uterino

 

TEMA 10: CÁNCER DE CUELLO UTERINO: EPIDEMIOLOGIA, CLÍNICA, ES TADIAJ TADIAJ E Y TRA TAM TAMIENT IENTO. O.  El cáncer de cérvix debe estudiarse teniendo en cuenta la anatomía y fisiología de sus epitelios, la transformación del epitelio normal en neoplasia intracervical y finalmente, el cáncer invasor. Biología del epitelio del cérvix. El cuello uterino es la porción inferior del útero. Su tamaño en relación con el cuerpo uterino varia a lo largo de la vida de la mujer, hasta que en la vida adulta la proporción es de cuatro a uno. El cuello tiene una porción intravaginal, recubierta por el ectocervix. El canal cervical, mediante el cual se comunica la vagina con la cavidad uterina, está a su vez recubierto por el endocervix. Está delimitado por abajo por el orificio cervical externo (OCE) y por arriba por el orificio cervical interno (OCI), estrechamente relacionado con el itsmo uterino. Se distinguen un OCI anatómico y un OCI histológico: el primero está por encima y se reconoce porque forma una pequeña estrangulación que delimita la cavidad uterina de la del canal cervical. Ambos orificios están separados por muy poco milímetros; esta zona corresponde al tránsito del miometrio del cuerpo uterino al fibroconjuntivo y muscular del cuello, y constituya el istmo uterino.

E pitelio pitelio ect ectocervi ocervical cal.. El epitelio ectocervical poliestratificado o pavimentoso asienta sobre una membrana basal y está constituido por varias capas. El numero de las capas y las características de las células que se descaman dependen de los niveles en sangre de estrógenos y progesterona. El espesor del epitelio está constituido por diferentes tipos de células: -  La capa basal está constituida por una sola hilera de células cilíndricas, de poca altura y su base está en intimo contacto con la membrana basal. Son células pequeñas, con un diámetro de entre 15 y 20 micrometros, nucleo voluminoso y muy cromático, citoplasmatico escaso. -  Capa parabasal: está constituido por tres o cuatro hileras de células mayores que las anteriores, de forma poliédrica y con puentes intercelulares. Se la ha denominado también zona oscura y estrato espinoso profundo. -  Zona intermedia: también denominada zona zona de células claras, de células naviculares o estrato superficial espinoso. Esta constituida por células mayores que las de la capa parabasal, aplanadas, con vacuolas ricas en glucógeno e inclusiones granulares.

 

-  Zona de condensación: está constituida por muy pocas hileras de las células grandes y planas cuyos citoplasmas tienen numerosos granos de queratina -  Zona superficial: está formada por grandes células aplanadas, con núcleos muy pequeños y muy cromáticos (cariopicnosis). Es la capa funcional, que se descansa fácilmente.

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E pitel pitelio io endocervica endocervica . El canal cervical está recubierto por un epitelio cilíndrico que asienta sobre una membrana basal. Las células son alargadas, con diámetro longitudinal de 20 a 35 micras y transverso de 5 a 9 micras, que se disponen en una sola hilera y con el diámetro longitudinal perpendicular a la membrana basal. El núcleo es oval, se localiza en el polo basal y alcanza la zona media en el momento de la ovulación y durante el embarazo. El citoplasma es muy rico en mucina PAS-positiva que constituye el moco cervical.

 Zona es camocolumnar camoc olumnar o zona de trans ic ión ió n. Sobre el OCE suele situarse la zona de tránsito del epitelio poliestratificado del ectocervix. Esta zona no es fija y va cambiando a lo largo de la vida de la mujer; en la niña se sitúa por debajo del OCE y en la posmenopáusica por encima, de tal forma que el epitelio poliestratificado se insinua en el interior del canal cervical. Durante la gestación es muy frecuente que el epitelio endocervical recubra parte del ectocervix. Se sabe que lo más frecuente es que exista una zona de transición con una extensión que va desde menos de 1mm hasta 13mm. En esta zona y en sus proximidades es donde se producen frecuentes fenómenos de transformación del epitelio cilíndrico en epitelio pavimentoso, que hoy conocemos habitualmente como metaplasia escamosa. Este fenómeno debe ser considerado como normal y se produce en casi todas las mujeres varias veces a lo largo de la vida. Efectivamente, con frecuencia parte del ectocervix está recubierto por epitelio cilíndrico, viéndose estas zonas, en la observación a ojo desnudo, como una lesión roja que normalmente se ha denominado eritroplasia. Excepcionalmente las zonas de eritroplasia corresponden a verdaderas erosiones, es decía, a zonas con pérdida del epitelio. Este tipo de modificaciones cervicales se ha atribuido a tres posibles causas: infecciosas, hormonal o traumática. a) La teoría de la infección se basa en la infiltración subyacente de polimorfonucleares que suele existir casi siempre en este tipo de lesión.

 

b) La teoría hormonal se fundamenta fundament a en el hecho de que estas lesiones son muy frecuentes en mujeres jóvenes, en embarazadas y en algunas pacientes con tumores productores de estrógenos. c) Puede ser consecuencia de las lesiones que se producen durante el parto, o incluso por algún otro traumatismo, como los que se originan al realizar la dilatación del cuello en un legrado

DISPLASIA Y CARCINOMA IN SITU. De forma fisiológica, se da la invasión por tejido endocervical de una zona extensa del exocervix que, mediante un proceso de reepitelizacion, se repara siendo sustituida por un epitelio poliestratificado exactamente igual que el originario. En ocasiones, el proceso de reparación se altera, de tal forma que el epitelio escamaso que se origina no es normal, y se produce una alteración de la arquitectura del epitelio y de las características de las células que lo constituyen. Estas modificaciones epiteliales pueden tener un carácter benigno o maligno. Frecuentemente, el epitelio escamoso anormal si bien puede clasificarse de epitelio patológico, no reúne las características del epitelio canceroso. La displasia no es una entidad precisa, de tal forma que en ocasiones, lo que para un patólogo es una displasia grave para otro es un cancinoma in situ. Desde el punto de vista histológico la displasia se caracteriza por: 1. El epitelio conserva las principales características del epitelio escamoso normal: está constituido por varias capas, estas tienen un grosor variables, y en el conjuntivo subyacente hay espinas conjuntivas anchas y romas. 2. La capa de células basales pierde su orientación y pasa a ttener ener varias capas que invaden parte de la zona parabasal. Los núcleos de estas células son muy cromáticos, y dado el reducido tamaño de los citoplasmas se observan núcleos muy aglomerados. 3. En las zonas de de la capa parabasal y de celular claras que aparecen células con citoplasma pequeño y nucleos grandes con cromatina reticulada. 4. Son epitelios PAS-negativos por la ausencia de glucógeno en sus células. Las displasias han sido clasificadas según su variedad en tres grados: leve, moderado y grave. El carcinoma intraepitelial, también llamado carcinoma in situ, carcinoma preinvasivo o carcinoma superficial, entre otras muchas denominaciones, es una una lesión cualitativament cualitativamente e igual a las displasias, pero pero con alteraciones cuantitativamente mas graves. Richart, en 1967, acuño la expresión “neoplasia cervical intra epitelial”  (NIC). Esta denominación incluye todas las lesiones, displasias y carcinoma in situ, admitiéndose que no son sino etapas del espectro de una misma lesión. Cuando

 

el proceso de reparación se aparta de la normalidad, el epitelio ha emprendido un camino que puede llevar hasta un cáncer invasor. Según su gravedad se admiten tres tipos de CIN:

-  CIN I: se equipara a la displasia leve. Desde el punto de vista histológico se caracteriza porque las anomalías nucleares no son muy intensas, se localizan preferentemente en lapoco capafrecuentes basal y enyellocalizadas tercio inferior del espesor del epitelio. Las mitosis son también en el tercio inferior. Los dos tercios superiores del epitelio muestran una buena diferenciación. -  CIN II: se equipara a la displasia moderada. Las anomalías nucleares son mas importantes que en la CIN I y afectan a células de zonas mas altas del epitelio. Las mitosis son mas abundantes, algunas de ellas anormales, y se localizan en los dos tercias inferiores. El tercio superior del epitelio muestra una buena diferenciación y maduración. -  CIN III: se equipara a la displasia grave y al carcinoma in situ. Presenta marcadas anomalías nucleares en todo el espesor del epitelio, con mitosis a todos los niveles. La maduración y diferenciación celular están ausentes de todo el epitelio, aunque excepcionalmente el tercio epitelial superior puede conservarlas. En la conferencia de consenso celebrada en Bethesda se adoptó la teoría de las dos etapas. Según esta, las anomalías epiteliales se dividen en dos grupos: epitelio escamoso de alto y de bajo grado. Las lesiones de alto grado se equiparan a CIN II y CIN III, y las de bajo grado a CIN I, que a veces son debidas a infección por el VPH.

Epidemiologia. El cáncer de cérvix es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la mujer. La edad media de aparición del cáncer de cérvix invasivo son los 54 años, pero en las últimas décadas cada vez es más frecuente en mujeres jóvenes. Es una de las enfermedades malignas más comunes que afectan al sexo femenino y se estima que origina el fallecimiento de unas 200.000 mujeres al año. Constituye el primer cáncer más frecuente en los países no industrializados y ocupa el décimo lugar entre las neoplasias de los países desarrollados. En 2018, más de 72.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer cervicouterino y casi 34.000 fallecieron por esta enfermedad en la Región de las Américas. Las tasas de mortalidad son 3 veces más altas en América Latina y el Caribe que en Norteamérica, evidenciando enormes desigualdades en salud. La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) puede reducir significativamente el

 

riesgo de cáncer cervicouterino. La OPS recomienda vacunar a las niñas de 9 a 14 años, cuando la vacuna es más efectiva. Para el año 2019, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para este cáncer en los Estados Unidos son:   Se diagnosticarán alrededor de 13,170 nuevos casos de cáncer invasivo del cuello uterino. de 4,250 mujeres a causa del cáncer de cuello uterino. o  Morirán alrededor de o

Factores de riesgo.

-  Factores genéticos: según estudio se podría llegar llegar a pensar que las hijas de

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madres que han padecido cáncer de cuello uterino son propensas a padecerlo también. Factores socioeconómicos: se ha visto que que en los países de menor renta per cápita y peores condiciones socioeconómicas el cáncer de cuello uterino puede ser el más frecuente padecido por la mujer. Hábitos nocivos: por consumo de alcohol y tabaco. El alcoholismo no esta claro que este directamente relacionado con el cáncer de cérvix, aunque es posible que las mujeres alcohólicas presenten además otros factores de riesgo. En cuanto al tabaquismo, se ha descrito un riesgo relativo para una fumadora de mas de 40 cigarrillos al dia es de 2.4; cuando la duración del hábito es de mas de 30 a 39 años el riesgo relativo es de 1.5 y si supera los 40 años es de 2.2. aunque no se conoce el mecanismo por el cual pueda inducir la atipia celular. Fármacos: el dietilestilbestrol dietilestil bestrol del que el 60% de las afectadas, la madre había sido tratada con este durante su embarazo. Factores inmunitarios: situaciones de inmunodepresión, inmunodepresión , bien sean producidas por la medicación utilizada en los transplantes de órganos, enfermedad autoinmunitaria, tratamiento inmunodepresor o inmunideficiencia de origen genético, favorecen la aparición de cáncer en general. Pacientes con trasplantes de riñon y con SIDA son mas propensas a sufrir de cáncer de cuello uterino. Factores sexuales: se encontró mayor frecuencia de cáncer de cérvix en las mujeres casadas que en las solteras. Luego de varios estudios se piensa que la mayoría de los casos de cáncer de cérvix están relaciones con la actividad sexual. Los factores que se ven aquí relacionados son la precocidad en el comienzo de las relaciones sexuales, multiples compañeros sexuales, asi como también infecciones de transmisión sexual como en el caso de la sífilis, tricomoniasis, clamidias, VHS-2, VPH.

 

CA R CINOMA CINOMA E PIDER MOIDE OIDE INFILTRA INFILTRA NTE  NTE . En más del 85%, de los casos, los carcinomas infiltrantes del cuello uterino son carcinomas epidermoides que se originan en la zona de transición. Desde el punto de vista histológico se consideran varios tipos:

-  Carcinoma microinvasor o microcarcinoma: se denominan asi a los canceres con una profundidad de invasión inferior a 5mm. Su diferenciación es esencial para el tratamiento ya que dependiendo este puede ser menos agresivo y tienen mejor pronostico. Debe haber una etapa de minima invasión donde las posibilidades de afectación de los vasos linfáticos, y por tanto de metástasis ganglionares, sean inexistentes o mínimas -  Carcinoma epidermoide invasor: se considera invasor cuando la profundidad de infiltración de las células neoplasicas excede de 5mm y extensión horizontal supera los 7mm. Macroscópicamente puede crecer formando masas polipoides que sobresalen por el orificio cervical, o de forma ulceroinfiltrante invadiendo la pared uterina, extendiéndose por el canal endocervical e incluso llegando a la cavidad endometrial.   Aspecto macroscópico: cuando el tumor se hace visible, visible, suele aparecer como una zona rojiza oscura que hace relieve sobre la superficie rosada del exocervix normal. A medida que la tumoración crece, va afectando a un volumen cada vez mayor del cuello. Hay 4 formas: 1. Forma ulcerada o endofitica: constituye el 35% d de e los casos. Se presenta como una ulcera terebrante que crece hacia dentro y con bordes irregulares. Es frecuente que algunas zonas de la ulcera tengan un color amarillento como consecuencia de la infección que suele producirse. Otras veces está recubierto por una escara negruzca que se desprende fácilmente, sangrando al contacto aunque no de forma abundante. 2. Forma exofitica o abollonada: es la más frecuente. Son lesiones que

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hacen resalte, de aspecto fungoso y color rojo amarillento; se desmoronan fácilmente y sangran al contacto. Pueden ocupar una zona más o menos extensa del cuello y siempre relacionada con el orificio cervical externo. 3. Formas mixtas: Cuando se diagnostica tarde, el cáncer destruye una amplia zona del cuello y la lesión suele presentar zonas exofíticas que se desmoronan fácilmente sangrando, en ocasiones, de forma profusa, y otras áreas de úlceras recubiertas por una capa de tejido necrótico negruzco. En estos casos siempre hay una infección sobreañadida que es la responsable del mal olor que suelen desprender estas enfermas. En los estadios avanzados la lesión se extiende a la vagina y/o parametrios, pudiéndose palpar una tumoración dura y fija; en los casos más

 

avanzados, la tumoración afecta a toda la pelvis apareciendo lo que clínicamente se denomina pelvis congelada. 4. Forma en tonel: En menos del 5% de los casos el cáncer de cuello, casi siempre cuando es de origen endocervical, crece en profundidad y no hacia la superficie exocervical. El cuello se hace voluminoso adquiriendo la típica forma de tonel y sin afectar en principio al exocérvix; a lo sumo se puede observar a través del orificio cervical externo parte de la masa tumoral. Estos tumores suelen tener peor pronóstico y se diagnostican más tarde. o  Aspecto microscópico: 1. Carcinoma epidermoide bien diferenciado (grado 1): en este caso la mayoría de las células tienen unos nucleos con atipias leves y unos citoplasmas bien diferenciados, con amplios puentes intercelulares y formación de globos o quistes córneos en los nidos infiltrantes. 2. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (grado 2): las células neoplasicas tienen unos nucleos con atipia moderada y los citoplasmas pierden capacidad de diferenciación, mostrando escasa formación de globos o quistes córneos y pérdida de puentes intercelulares. 3. Carcinoma epidermoide escasamente diferenciado (grado 3): las células neoplásicas tienen un núcleo con intensa atipia nuclear, se disponen en masas, cordones o nidos sólidos, presentan citoplasmas indiferenciados y falta absoluta de formación de globos o quistes córneos.

Otros tipos de carcinoma:  Son menos frecuentes que el carcinoma escamoso convencional y, en general, tienen un mejor pronóstico:   Carcinoma verrugoso: Es un tumor que crece formando grandes masas exofíticas de desarrollo lento y localmente invasor. Histológicamente está

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formado por una proliferación de células escamosas, muy bien diferenciadas, con atipia nuclear leve y escasa actividad mitótica. La infiltración del corion se hace en forma de grandes masas tumorales de imágenes expansivas.   Carcinoma condilomatoso (verruciforme): Es un carcinoma escamoso al que se añaden signos de atipia coilocítica similares a los de los condilomas.   Carcinoma papilar: Es una carcinoma cuyas células son semejantes semejantes a las células transicionales de los carcinomas uroteliales.   Carcinoma de tipo linfoepitelioma: linfoepitel ioma: Es un tumor bien delimitado, formado por nidos de células epiteliales indiferenciadas rodeadas por un estroma con marcada infiltración linfocitaria.

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LES IONES IONES NEOPLÁS ICAS ORIGINADAS E N EL ENDO ENDOCÉ CÉ RVIX.

 

El epitelio mucinoso endocervical puede ser asiento de lesiones neoplasicas. Debido a su localización son más difíciles de diagnosticar en estadios no invasivos. La mayoría de los carcinomas originados en el endocérvix pertenece al grupo de adenocarcinomas mucinosos.

1. Adenocarcinoma in situ Microscopicamente se caracteriza por la sustitución del epitelio endocervical original, tanto en la superficie como en las glándulas, por células epiteliales neoplásicas con núcleos hipercromáticos y atípicos. Los citoplasmas celulares suelen conservar sus características cilíndricas, y los nucleos se disponen de forma pseudoestratificada con perdida de la polaridad, pleomorfismo, y anisonucleosis. Los citoplasmas mantienen las características mucosecretoras.

2. Adenocarcinoma infiltrante Nace de las células mucinosas endocervicales, con más frecuencia en la zona de la unión escamocolumnar. Macroscópicamente pueden crecer en forma exofítica formando masas polipoides, también ulcerando mucosa, o de forma endofítica, infiltrando la pared cervical. Lo habitual es encontrar un crecimiento mixto. Histológicamente, adopta un patrón de crecimiento complejo que forma estructuras túbulo-glandulares ramificadas con presencia de papilas o nidos sólidos, distinguiéndose tres grados de diferenciación: bien diferenciado, moderadamente diferenciado, y escasamente diferenciado.

-  Adenocarcinoma bien diferenciado: las glándulas neoplásicas suelen estar bien formadas, en general tienen un tamaño y forma similares y poseen pocas ramificaciones. Sus núcleos muestran una atipia leve con escasa mitosis y los citoplasmas suelen conservar su capacidad mucosecretora. -  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado: el patrón de crecimiento glandular es complejo, con mayor variación en la forma y tamaño de las glándulas, frecuentes ramificaciones y crecimientos papilares intraluminales. La atipia nuclear es más marcada, con mitosis frecuentes, y los citoplasmas en gran parte pierden sus características mucosecretoras. Se encuentran zonas de crecimiento sólido sin formación de glándulas. -  Adenocarcinoma escasamente diferenciado: el crecimiento tumoral se produce de nidos y cordones sólidos sin apenas formación de glándulas. Las células tienen unos núcleos con intensa atipia y gran número de mitosis, y los citoplasmas han perdido casi todos ellos las características mucosecretoras. Hay otros tipos de adenocarcinomas, que son más frecuentes que el adenocarcinoma mucosecretor y son:

 

  Adenocarcinoma endometrioide: Representa aproximadamente aproximadame nte 1/3 de los adenocarcinomas de cérvix. Es similar a los carcinomas endometrioides que se originan en la mucosa endometrial.   Adenocarcinoma de células claras: Suponen cerca del 4% de los adenocarcinomas. Histológicamente, adopta un patrón de crecimiento adecuado, con áreas sólidas, tubuloquísticas o papilares. Las células tienen

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unos grandes citoplasmas claras o eosinófilos que se tiñen con PAS. Núcleos grandes, pleomórficos, e hipercromáticos.   Adenocarcinoma seroso: Similar al que se origina en el ovario o endometrio, es extremadamente raro y se caracteriza por un crecimiento papilar revestido por células serosas con alto grado de malignidad nuclear. Estos tumores metastatizan en estadios muy iniciales en ganglios linfáticos.   Adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado: Más frecuente en mujeres  jóvenes, suele tener un pronóstico pronóstico muy favorable. favorable. Microscópicamente Microscópicamente,, se observa un crecimiento papilar, de papilas muy alargadas, tapizadas por un epitelio de células con escapa atipia. Estas células pueden tener características endocervicales, endometriales o intestinales.

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His Hi s tori toria a Natural Natural y extensi ón del del cáncer de cérvix En la historia natural del cáncer de cuello uterino comienza siendo una enfermedad local, limitada al espesor del epitelio, progresa a cáncer microinvasor, después, pasaría a ser un cáncer invasor clínicamente oculto y, posteriormente la forma sintomática para terminar causando la muerte de la mujer. La extensión se produce por dos mecanismos: por continuidad (invadiendo los tejidos vecinos) y por difusión (vía metastásica) 

-  Extensión por continuidad: el crecimiento del tumor, cuando sobrepasa los limites del cuello, suele afectar a la vagina, pudiendo invadirla hasta su tercio inferior. El crecimiento en profundidad produce invasión de los parámetrios, y mas tarde puede invadir la vejiga y el recto. -  Extensión por por difusión: se produce preferentemente por vía linfática, por la que tiene una especial afinidad, siendo muy rara la propagación por vía hemática. La propagación por vía linfática se hace por embolización y excepcionalmente por invasión continuada de su luz. Existe una relación entre el tamaño del tumor y la incidencia de metástasis ganglionares. La invasión ganglionar puede afectar a los ganglios paracervicales, que en número de cuatro o cinco se sitúan en los parametrios. La frecuencia de metástasis en estos ganglios no suele ser mayor que la de los ganglios pelvianos Los ganglios pelvianos son los primeros y más frecuentemente afectados.

 

CLÍNICA: El cáncer de cérvix es un tumor muy poco expresivo desde el punto de vista clínico. Los síntomas que puede dar no son muy característicos y cuando aparecen lo hacen muy tarde. Lo más frecuentes son:

-  Metrorragia: suele ser de escasa cuantía, de sangre roja y casi siempre provocada por las relaciones sexuales o con motivos de lavados vaginales. -  Leucorrea: con frecuencia es de color rojo claro, por su mezcla con sangre. -  Dolor: el dolor localizado en el hipogastrio o abdomen puede ser muy variado, dependiendo de las zonas donde invade el tumor. -  Trastornos urinarios y rectales: en estadios muy avanzados pueden aparecer síntoma de cistitis, hematuria hidronefrosis por comprensión parametrial de los uréteres.  Al final se registra adelgazamiento, adelgazamiento, caquexia, caquexia, hemorragias hemorragias e incluso muerte por uremia.

DIAGNOSTICO: Cuando el cáncer de cérvix es invasor y se trata de un estadio avanzado, su diagnostico suele ser fácil. La clínica llevará a realizar una exploración y al visualizar el cuello con valvas o especulo se observará una lesión más o menos extensa que debe biopsiarse. En los casos de carcinoma endocervical, el cuello en tonel orientara el diagnostico; muy posiblemente al ser exprimido con valvas del especulo muestre un tejido esfacelado, que se estudiara histológicamente. No obstante, la prioridad en el diagnóstico del cáncer de cervix debe ser hacerlo en la fase de CIN, o cuando la invasión es muy incipiente. De ellos se ocupa el diagnostico precoz

Diagnós tico pre precoz: coz: 1. Para que sea eficaz debe realizarse a toda la población susceptible de padecer este tipo de tumor, lo cual obliga a la identificación de grupos de riesgo. 2. En el diagnostico precoz precoz del cáncer de cérvix las mujeres que padecen este tipo de tumor en un estadio muy precoz están asintomáticas, es decir son mujeres que se sienten sanas.

- CITOLOGÍA VAGINAL: normalmente las células de las capas superficiales del epitelio del exocérvix se descaman continuamente y mucho más las células de los canceres intraepiteliales o en estadios precoces de invasión; en estos casos, las células que se descaman están bien conservadas lo cual facilita el diagnostico

 

citológico, mientras que en los estadios avanzados las células se descaman mal, están mal conservadas y casi siempre hay infección sobreañadida que dificulta la lectura. La citología tiene un porcentaje de falsos negativos que oscila según los diferentes autores entre el 6 y el 30%.

- COLPOSCOPIA: suele hacerse cuando la citología es positiva o se observa macroscópicamente alguna anomalía en el ectocérvix. Actualmente se considera este método de gran valor para clasificar a las mujeres en: normales, portadoras de CIN, de un cáncer invasor o de una enfermedad no maligna, existiendo un último grupo con colposcopia insatisfactoria que no permite establecer un diagnóstico. Casi todos los canceres se originan en la zona de tránsito escamocolumnar del epitelio donde con frecuencia se produce la transformación del epitelio cilíndrico en poliestratificado.

- MICROCOLPOHISTEROSCOPIA: visualización del ectocérvix y zona accesible del endocérvix con una ampliación mayor que la colposcopia. Permite ver la capa superficial del epitelio y los vasos con detalle microscópico. En el caso de un epitelio maligno no puede verse la irregularidad celular con anisocariosis, mitosis, hipercromasia, irregularidad de los contornos nucleares y nucleos de gran tamaño. Los hallazgos se clasifican en:   Grado 0: Normal   Grado 1: epitelio distrófico   Grado 2: Anomalías nucleares intensas

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- TEST DE SCHILLER : Consiste en embadurnar el ectocérvix con una solución de Lugol y comprobar si se tiñe de color marron oscuro. Esta prueba se basa en que las células que contienen glucógeno fijan la solución de Lugol, pero las células malignas, al no tener glucógeno, no se tiñen con el yodo, de modo que estas zonas conservan la coloración que tenían antes de la aplicación de Lugol.

- BIOPSIA: El estudio histopatológico de la lesión es el que proporciona el diagnostico de certeza, y al que hay que recurrir finalmente. Suele hacerse a partir de una citología o colposcopia sospechosa, o tras la observación directa de una lesión. Existen varios tipos de biopsia: 1. En cuatro cuadrantes: se realiza tomando una muestra con una pinza de biopsia. En cada uno de los cuatro cuadrantes. Este tipo de biopsia se efectúa cuando no se observa ninguna lesión en el exocérvix 2. Biopsia bajo control colposcópico: consiste en la toma de muestras de las lesiones colposcópicamente sospechosas.

 

3. Biopsia con asa de diatermia: por fuera de los límites de la lesión, se hunde perpendicularmente en el cérvix y, una vez alcanzada la profundidad deseada, se desplaza paralelamente a su superficie. 4. Legrado endocervical: este tipo de biopsia debe reservarse para los casos de citología sospechosa y exocérvix macroscópica y colposcópicamente normal. 5. en Conización: es la biopsia más extensa en tallar un cono base el exocérvix. Debe incluir todas consiste las lesiones visibles, y con la altura dependerá de la profundidad de la invasión endocervical que se sospeche.

ESTADIO La determinación del estadio se basa en los resultados de un examen físico, las exploraciones por imágenes y las biopsias.  

Estadio I: el cáncer se ha diseminado desde el revestimiento del cuello uterino hacia el tejido más profundo, pero todavía se encuentra únicamente en el útero.

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  Estadio IA: el cáncer se diagnostica diagnosti ca solo observando el tejido o las células del cuello uterino con un microscopio. IA1: hay un u n área áre a cancerosa canc erosa de menos de 3mm de o  Estadio profundidad. o  Estadio IA2:  hay un área cancerosa de 3 mm a menos de 5 mm de profundidad.   Estadio IB: el tumor es más grande pero todavía está confinado al cuello uterino. No hay diseminación distante. o  Estadio IB1:  el tumor mide 5 mm o más de profundidad y menos de 2 cm de ancho. o  Estadio IB2: el tumor mide 2 cm o más de profundidad y menos de 4 cm de ancho. o  Estadio IB3: el tumor mide 4 cm o más de ancho.

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Estadio II: el cáncer se ha diseminado más má s allá del útero hacia áreas

cercanas, como la vagina o el tejido cercano al cuello uterino, pero todavía está dentro del área pélvica.   Estadio IIA: el tumor está limitado limi tado a los dos tercios superiores de la vagina. No se ha diseminado al tejido próximo al cuello uterino, que se denomina región parametrial. o  Estadio IIA1: el tumor mide menos de 4 cm de ancho. o  Estadio IIA2: el tumor mide 4 cm o más de ancho.   Estadio IIB:  el tumor se ha diseminado a la región parametrial. El tumor no llega a la pared pélvica.

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  Estadio compromete c ompromete terciohinchazón inferior inf erior dedella l a riñón, vaginadenominada y/o se ha III: ael latumor diseminado pared pélvica y/o elcausa

 

hidronefrosis, o impide que el riñón funcione y/o compromete los ganglios linfáticos regionales. No hay diseminación distante.   Estadio IIIA: el tumor compromete el tercio inferior de la vagina, pero no ha crecido hasta el interior de la pared pélvica.   Estadio IIIB: el tumor ha crecido dentro de la pared pélvica y/o afecta un riñón.   Estadio IIIC: el tumor compromete los ganglios linfáticos regionales. o  Estadio IIIC1:  el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos de la pelvis. o  Estadio IIIC2:  el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos paraaórticos.

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Estadio IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto, pero no a otras

partes del cuerpo.   Estadio IVB: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

TRATAMIENTO DE PREINVASORAS)

LA

NEOPLASIA

INTRAEPITELIALES

(LESIONES

Los tratamientos dependen de las características de la lesión, la edad de la mujer y sus deseos de conservar su capacidad reproductora. En los métodos de ablación es muy importante la profundidad de la destrucción tisular en estudios realizados en CIN viendo la profundidad de la criptas afectadas, se ha comprobado que cuando la destrucción llega hasta 3.8 mm de profundidad, se elimina la lesión premaligna en el 99.7% de los casos. No obstante se han descrito criptas glandulares afectadas de CIN a una profundidad de 5mm. Por esta razón, es deseable que la profundidad de la ablación sea de 5 a 8 mm.

-  Electrodiatermia Mediante esta se destruye la zona afectada. Puede destruirse hasta una profundidad de 10mm combinando electrodos de aguja y bola. Con electrodo de bola se destruye la superficie de ectocervix por un proceso de fulguración y coagulación; el electrodo de aguja se inserta repetidas veces con un intervalo de 2 mm en la zona de trasformación. La fibrosis que se produce es mayor que con otros procedimientos, pero no parece influir sobre la fertilidad.

-  Criocoagulacion Destruye la lesión mediante frio. La profundidad de la destrucción tisular es de 4 mm, lo que hace que sea una técnica inadecuada para las criptas glandulares. Tiene la ventaja que es rápida de aplicar, indolora y no deja secuelas que puedan repercutir sobre la fertilidad ni la evoluciones de gestaciones sucesivas.

 

-  Laser de CO2 Se utiliza una longitud de onda de 10.6um; usando espejos de lentes se concentra la energía en una superficie de 0.2 a 2 mm de diámetro. Su acción biológica es térmica, volatilizando los tejidos. Puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesión, se utiliza bajo control colposcopico, dispone de un marcador luminoso para indicar el punto donde se va a efectuar la aplicación. tirpaci ción ón de la zona es escamo camocolum columna narr (E ZEC ZE C ) -  E x tirpa Consiste en la erradicación de la lesión incluida la unión escamocolumnar. Puede efectuarse médiate laser, o con asa de diatermia usando un electrobisturi de bajo voltaje. Los métodos de ablación son útiles siempre y cuando las lesiones sean preinvasoras, pero la colposcopia y la citología no pueden garantizar que no exista una mínima invasión, de modo que incluso la biopsia realizada con pinzas puede, por defecto de técnica y por la limitación del método en sí, no diagnosticas algunos casos en los que ya existe microinvasion. La EZEC tiene la ventaja de servir como tratamiento y al mismo tiempo garantizar que se trate de una lesión realmente preinvasoras si se comprueba que se ha extirpado toda la lesión.

-  Conizacion La erradicación de la lesión preinvasoras mediante la extirpación de un cono es un tratamiento intermedio entre los métodos de ablación y el radical de la histerectomía, y tiene la ventaja sobre aquellas de que el estudio del cono permite confirmar el diagnóstico y servir de tratamiento de las lesiones más extensas o localizadas dentro del canal cervical. La base del cono debe incluir todas las lesiones, para lo cual cual se recomienda el control colposcopico al menos el test de lugol. Los límites de la base deben estar en tejido sano y la altura dependerá de las características de la lesión. Llegar a los límites del orificio cervical interno tiene la ventaja de incluir todo el canal cervical.

CÁNCER DEL CÉR VI VIX X INV INVASOR ASOR El tratamiento puede hacerse mediante cirugía, radioterapia quimioterapia, el tratamiento depende las características de la lesión y de la de la paciente.

Tratamiento quirúrgico: Tiene como objetivo la extirpación del tumor primario y la de los ganglios afectados.

-  Histerectomía total ampliada

 

Consiste en la extirpación del útero, cuello y parte de la vagina, y una porción más o menos extensa de los parámetros. Puede hacerse por vía abdominal o vagina.   Tipo I: histerectomia total, con sección de la vagina muy por debajo de su inserción en el cuello. Se diseca la parte intraligamentaria del uréter, y la arteria uterina se liga a nivel del istmo urinario.

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  Tipo II: se extirpa una parte importante de la vagina y un tercio o la mitad de los ligamentos cardinales. Para ello se diseca el útero en todo su trayecto y se liga la artetia uterina por donde cruza el uréter.   Tipo III: es la operación conocida como Wertbeim-Meigs. A la linfadenectomia pelviana sistémica se añade una extirpación de ligamentos cardinales y paracolpos más ampliada. Para ello de disecan las fosas paravesicales y pararrrectales.   Tipo IV: se diferencian de los anteriores porque se ex extirpan tirpan los ligamentos cardinales hasta su inserción pelviana, para lo cual además del uréter, hay que disecar la cara lateral del recto.   Tipo V: es una histerectomía ampliada con cistectomía parcial

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Existe una variedad de cirugía denominada traquelectomía, consiste en la extirpación del cuello y parámetros por vía vaginal, La intervención va precedida de linfadenectomía pelviana por la vía laparoscópica.

-  Linfadenectomía Se han propuestos varios tipos en el tratamiento de cáncer de cérvix 1. La linfadenectomía linfadene ctomía puede ser selectiva, como propuso Wertheim, Wer theim, extirpando solamente los ganglios aumentados de tamaño y, por tanto palpables. 2. La linfadenectomía sistémica iliopelviana, propuesta por Meigs, comprende la extirpación de los linfáticos de las cadenas iliacas externas, interna y fosa obturatriz 3. Linfadenectomía que incluye las cadenas iliacas primitivas 4. Linfadenectomía iliopelvica y lumboaórtica o linfadenectomía completa comprende la extirpación de los ganglios pélvicos y paraaóticos hasta la altura de la vena renal izquierda.

-  Radioterapia Con esta se intenta eliminar el tumor primitivo y las metástasis ganglionares. Se utiliza la radioterapia externa combinada con la de contacto, conocida como curieterapia intracavitaria o braquiterapia, la radioterapia externa se dirige al tratamiento de la afectación ganglionar y del tumor, mientras que la intracavitaria

 

va dirigida casi exclusivamente al tratamiento del tumor primitivo y su extensión a la vejiga o los parametrios   Radioterapia intracavitaria, curieterapia o braquiterapia:

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En un principio se realizaba colocando unos recipientes de plomo que contenían tubos de radium en la cavidad uterina y en vagina, existen varias técnicas de aplicación, de las cuales la más conocida en la denominada, método de Estocolmo, método de parís y método de Manchester. Estos han sido sustituidos por aplicadores diseñados por fletcher, de los cuales existen muchas variantes, tanto de los tándem para aplicación intrauterina como de los colpostatos para su aplicación vagina. Este tipo de aplicador tiene la ventaja de que se puede adaptar mejor a las características de la lesión y a la anatomía de la mujer. La dosis total depende del tamaño del tumor y suele oscilar entre 400 y 800 cGy. Generalmente se utiliza después de la radioterapia externa, pudiéndose hacer una o dos secciones.   Radiaciones externas:

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Se utilizan preferiblemente fotones de alta energía entre 10 MV y 25 MV; esta radiación, producida por aceleradores de electrones, permite concentrar más la radiación evitando lesiones en la piel y tejidos próximos al blanco de la radioterapia. La radiación externa se realiza antes de la inserción intracavitaria, ya que mejora las condiciones para la aplicación posterior al evitar la hemorragia en caso de tumores exofíticos o tumores con necrosis o infección. La dosis depende de las características de la lesión, oscilando entre 2000-4500 cGy.   Quimioterapia:

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La quimioterapia ha sido poco utilizada y casi siempre en estadios avanzados. Ultimamente se ha propuesto su empleo antes de la cirugía en los canceres intracervicales con cuello en tonel y en estadios I o II con tumores de más de 2 cm de diámetro o más de 27 mm3 de volumen medio por ecografía. La quimioterapia inhibe la reparación del daño celular producido por la radioterapia, promueve la sincronización de la división celular para que todas las células se encuentren en la fase del ciclo en que más radiosensibles y disminuye la proporción de células hipoxicas que son resistentes a las radiaciones.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO -  Atipias epidermoides en las que no es posible descartar SIL de bajo o alto grado

 

Se trata de un diagnostico citológico que implica la realización de colposcopia y dependiendo de su resultado cambiara la conducta. Si la colposcopia es satisfactoria, se sigue el algoritmos, si es insatisfactoria hay que realizar biopsia del endocervix bien mediante legrado endocervical o conizacion.

-  CIN II-III/SIL de alto grado Si el diagnostico se hizo por biopsia dirigida, debe realizarse conizacion. Si el estudio histológico se demuestra que se ha extirpado la totalidad de la lesión y que está rodeada de tejido sano, la conizacion puede considerarse como tratamiento; solo será preciso control periódico. Cuando los bordes están afectados la posibilidades de recurrencia o persistencia son aproximadamente del 16%; mientras que si los márgenes no están afectados la tasa de recurrencia es del 4%.

-  Según estadio IA Es un caso excensional de cáncer invasivo en el que el tratamiento radical no siempre está justificado. El tratamiento de elección es quirúrgico y excepcionalmente puede recurirse a la radioterapia como tratamiento complementario.   Estadio IA 1: la conizacion, con extirpación de la lesión, rodeada de bordes sanos, debe ser tratamiento suficiente, mucho más si se trata de una mujer  joven con deseos de maternidad. maternidad. El riesgo de metástasis ganglionares en estos casos de invasión mínima (menor a 3 mm siempre) es inferior al 1%. El control se hará mediante citología y colposcopia al principio, cada tres meses y luego cada seis.   Estadio IA 2: una conizacion que comprenda toda la lesión y rodeada de tejido sano puede ser suficiente. Es obligatorio el estudio seriado del como para estar seguros de que la extirpación ha sido completa; la profundidad de la invasión sobrepasara los 5 mm en profundidad ni los 7 mm en superficie; la linfadenectomía en estos casos es obligatoria, porque la incidencia de afectación ganglionar oscila entre 5 y 10%, son mayores cuantos más vasos linfáticos afectados se vean en el estudio del cono. Este tipo de tratamiento, conizacion mas linfadenectomía solo está justificada en mujeres jóvenes con deseo de maternidad. El resto está más indicada la histerectomía ampliada o no, con linfadenectomía. Si la mujer tiene menos de 45 años deben conservarse los ovarios.

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-  Según estadios IB y IIA Existen tres secuencia terapéuticas

 

  Cirugía seguida o no de radioterapia, dependiendo del resultado de los estudios de la pieza y de la linfadenectomía. Esta secuencia esta fundamentalmente indicada en mujeres jóvenes en las que interesa conservarlos ovarios, en cáncer desarrollado sobre el cuello restante, en cáncer que coincide con tumoración uterina o anexial, en caso de piometria, en los prolapsos uterinos y cuando coinciden con la gestación.

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  Braquiterapia/ cirugía/ radioterapia externa: a esta se le ha llamado secuencia clásica. El tumor debe ocupar el centro de la pelvis y el tamaño no debe exceder del 4 o 5 cm de diámetro. La curieterapia intravaginal intravagina l se administra de 4 a 6 semanas antes de la intervención quirúrgica, la de elección es la histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs. La radioterapia externa postoperatoria solo se hace a las mujeres con ganglios afectados.  Algunos, cuando están afectados los ganglios ganglios lumboaóticos lumboaóticos o hay más de tres pelvianos invadidos, realizan además quimioterapia con aparentemente buenos resultados   Radiación transcutanea/ cirugía: este tipo de pauta está indicada en casos de canceres intracervicales con gran cuello en forma de barril. Si después

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de la radiación externa la tumoración ha disminuido tanto que permite una aplicación intracavitaria, esta se hará antes de la cirugía. Cuando la evolución no es muy favorable y solo se reduce en un valor inferior al 25% se realiza el tratamiento quirúrgico.   Quimioterapia preoperatoria: tumores voluminosos y los de forma de barril.

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-  Según estadio IIB y III Cuando los parámetros están afectados hasta la pared pelviana, cuando está afectada su parte proximal, la cirugía como primera opción no está indicada. El tratamiento debe ser radioterapia externa seguida de braquiterapia. Algunos han asociado a la radioterapia la quimioterapia, a pesar de que los canceres epidermoides son muy poco sensibles. Con la poliquimioterapia se han conseguido resultados un poco mejores, con respuestas entre el 13 y 45% de los caos. La cirugía puede tener alguna indicación en casos de estadio IIB, en los que la radioterapia no logra la eliminación total del tumor. Esta cirugía de rescate puede aumentar la tasa de supervivencia.

-  Según estadio IV Solo es posible el tratamiento paliativo mediante radioterapia, cuya función principal es la hemostasia, pues muchas de estas mujeres mueren como consecuencia de una hemorragia incoercible. La quimioterapia no ha demostrado ser eficaz. En el estadio IVA el tratamiento es también paliativo paliativo con radioterapia.

 

En el estadio IVA se ha intentado la quimioterap quimioterapia ia regional; para ello se caracterizan las arterias que irrigan la zona afectada por el tumor. La cirugía es siempre paliativa: para cohibir la hemorragia, resolver una obstrucción intestinal y, la mayoría de las veces, para drenar una hidronefrosis que por compresión uretral lleva a estas pacientes a una insuficiencia renal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER CERVICAL INVASOR En estudios invasores precoces, y tratándose de mujeres jóvenes con deseos de maternidad. La intervención comienza con una linfadenectomía pelviana por la laparoscopia, y, si el estudio anatomopatologico intraoperatorio de los ganglios es negativo, se procede a la extirpación del cuello con los parametrios por vía vaginal.

CÁNCER DE CÉ RVIX Y E MBA RAZO RAZ O El cáncer de cérvix invasivo rara vez coincide con la gestación, estimándose su incidencia alrededor de 0.02% en los países industrializados; es 10 veces más frecuentes en algunos países en via de desarrollo. Por lo contrario la CIN es mucho más frecuente, oscilando de unos países a otros. El diagnostico, al igual que fuera de la gestación, se basa en la citología, que es obligatoria en toda embarazada, la colposcopia y la biopsia. El embarazo puede producir modificaciones celulares que hagan más difícil la interpretación de la citología. El diagnóstico definitivo debe hacerse mediante biopsia bajo control colposcopico, evitando en la medida de lo posible, la conizacion, dado que la gran vascularización del cuello durante la gestación puede producir graves hemorragias. No se encontraron diferencias entre la supervivencia de los estadios I y II entre las que tuvieron un parto vaginal y las que parieron mediante cesaría. Hay tumores cuyas características debe desaconsejarse parto vaginal: así, las formas exofiticas e incluso algunos casos ulcerados con invasión parametrial son susceptibles de desgarro durante la dilatación, que puede producir graves hemorragias, la posibilidad de recidivas en la episiotomía meses e incluso años después del parto. En las pacientes con CIN, la conducta debe ser expectante, con control citológico y colposcopico cada 12 semanas en CIN I y II, y cada 6 semanas en CIN III. Se esperara el parto vaginal a término y se hará una nueva evolución a las 6 u 8 semanas del parto. En las pacientes con microinvasion igual o inferior a 3mm diagnosticada por conizacion, se esperara el parto vaginal a término. El tratamiento se completara con histerectomía total a las 6 semanas del parto. En todos los otros casos de estadio IA 2, con o sin afectación de vasos linfáticos en el examen de la pieza de conizacion, puede esperarse el parto vaginal a

 

término. Se complementará el tratamiento a las 6 semanas del parto con una histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs. En los estadios IB al III, en el primer trimestre el tratamiento se hará sin demora. La pauta recomendada es: comenzar con radiación externa 4000 cGy durante 4 semanas; el aborto suele producirse espontáneamente y si no, se procede a la evacuación del útero; a continuación se procede a complementar tratamiento como fuera del embarazo.

Pronostico Depende de tres tipos de factores: en primer lugar el estadios; en segundo, las características biológicas y patológicas asociadas a la paciente; y por último, el tipo de tratamiento. Hay muchos factores relacionados con las características de la paciente que condicionan el pronóstico: la patología asociada, la obesidad, y la edad son los más importantes. Los pronósticos más determinantes son los tumorales, de ellos los más importantes son: 1.

El grado de extensión: cualquiera que sea la clasificación que se se utilice, cuanto más avanzado sea el estadio, mayor es la posibilidad de metástasis

ganglionares 2. El tamaño de la tumoración: se valora midiendo el diámetro mayor o, de forma más rigurosa, calculando el volumen; el tamaño del tumor es un factor pronóstico independiente. Si la tumoración tiene un tamaño igual o inferior a 1 cm las posibilidades de metástasis ganglionares son del 32 % y las supervivencia a las 5 años sin enfermedad del 93%, por lo contrario si el diámetro supera los 3 cm la incidencia de metástasis ganglionar aumenta al 31.5% y la supervivencia disminuye al 60 %. 3. Metástasis ganglionares: para un mismo estadio la clasificación de la FIGO, la existencia o no de metástasis ganglionares hace variar mucho el pronóstico. Para un estadio IA, del 97%, y si existen baja al 87%; para un estadio IIB sin metástasis ganglionar es del 91%, y solamente el 57% si los ganglios son positivos. 4. Otros factores pronósticos; son de tipos histológicos, como la profundidad de la invasión, el tipo histológico, el grado de diferenciación celular y la invasión de los espacios vasculares linfáticos.

 

 

Referencias.  American society of clinical of oncology. oncology.  Cáncer de cuello uterino: Estadios. Febrero de 2019 [07/06/2019] Disponible en: [https://www.cancer.net/es/tipos-dec%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-cuello-uterino/estadios] Sociedad Americana Contra El Cáncer. Estadísticas importantes sobre el cáncer de cuello uterino. Noviembre 16, 2016. [07/06/2019] Disponible en: [https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/acerca/estadisticasclave.html] Usandizaga & De la Fuente. Ginecología Volumen 2. Edición 2. Año 2011. Editorial Marban.