Cancer de Cervix

 

CANCER DE CERVIX  LBERTO PEREZ P ADILLA  P AULO A LBERTO

 

DEFINICIÓN. 

El Cáncer Cerv ervico cou uter eriino es una altera racción celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de le lesi sion ones esque pr prec ecur sora ras, s, de lenta lenta ydepr prog ogre resi siva va evolución, seurso suceden en etapas displasia lev eve, e, moderad rada y severa, que evolucionan a Cáncer in situ, en grado variable cuando esta se circunscribe a la superficie epitelial y luego a Cáncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.

 

EPIDEMIOLOGIA.

Es la seg segun unda da ne neop opla lasia sia ma mali ligna gna gine gineco coló lógi gica ca mas frecuente.  2ª Neoplasia mas frecuente en Jalisco.  50% diagnosticado entre 35 y 55 años de edad.  Raro en menores de 20 años.  La incidencia mas alta se encuentra en países en vías de desarrollo.  En México mas de 4, 500 mujeres mueren al año.  En Jalisco 244 muertes. 

 

F ACTORES DE RIESGO.

Infección por VPH.  Múltiples compañeros sexuales.  Pareja no circuncidada.  Inicio de vida sexual a edad temprana.  Multiparidad. 

 

Prácticamente en la totalidad de los canceres de cérvix se encuentra VPH de alto riesgo.  co cofa fact ctor ores es que int inter ervvie ien nen en la prog ogre resi sión ón:: esteroides e infecciones.  Tabaco: 

y

cancerigenos cancerigen os en el cigarro cigarro que causan mutaciones de ADN. Mas que nada en Ca Epidermoide de celulas pequeñas. El tabaquismo aumenta el crecimiento de HPV-16. posible inmunosupresion.

 

HISTOLOGÍA. 

Las variedades mas frecuentes las constituyen el carcinoma epidermoide o de células escamosas (80-85%), se originan en el ectocervix, seguido del

adenocarcinoma originados en el endocervix (1015%).  Carcinomas cervicales mixtos: neoplasias raras, que se clasifican como adenoescamosas, adenoides quísticas, epitelioma adenoideo, y carcinoma de células vidriosas.basal Se caracterizan por nidos y cordones de pequeñas células ovaladas con disposición periférica en palizada.

 

Subtipos histológicos de cánc cánce er de cé cérv rvix. ix.

Epidermoide.   Ade Adeno noca carc rcin inom oma. a. Ad Aden enoc ocar arccin inom omas as de tip tipo en endo doccervi ervica call mu musc scin inos oso, o, endometrioides, con desviación mínima, velloglandular Mixtos os..

papilar, seroso, de células claras, mesonefrico. Carcinom omaa aden enoe oesscamoso so,, de célu élulas vidrios osas as,, quístico adenoide, epitelioma basal adenoideo.

Neuroendocrin Neuroen docrinos. os. Neuroen Neuroendocrin docrinoo de células grand grandes. es. Carcinoma de células pequeñas. Otros.

Sarcomas de cuello uterino. Linfomas malignos.

 

CLASIF LASIFICACI ICACIÓN ÓN DE ACUERD ACUERDO O AL GRADO DE DIFERENCIACIÓN. 

abundante form rmaación de queratina, células maduras ras y voluminosas con núcleo grande e hipercromatico, 1. Bien dif erencia erenciad do: (grado 1)

m itosis, estcrónicas roma iynfailtveces rado depcélulas or célugigantes las de inflamación de cuerpo extraño.

 



2. Mo Moder dera adam ame ent nte e dif erencia erenciad do: (g (gra rado do ll ll)) células neoplasicas de mayor pleomorfismo con núcleos irregulares y citoplasma menos

abun ab unda dant nte. e. abundantes. Ause Ausenc ncia ia de pe perl rlas as quer querat atin inic icas as.. Mitosis mas

 



3. Escasam scasame ent nte e dif erencia erenciad do: (grado ll llll) células con núcleo oval hipercromatico y escaso cito ci topl plas asma ma in indi dist stin into to.. Algu Alguna nass ve vece cess gr gran ande dess

célul cél ulas as normales. pleom pleomor orfi fica cass con núcl núcleo eoss ir irre regu gula lares res y mitosis

 

DISEMINACIÓN.

Poco frecuente en Ca Epidermoide. infiltacion junto a ligamentos y  Local: parametrio. Vejiga (poco comun), ureteres (obstruccion) depende del grado del cancer.  Linfatica: Extension a nodulos pelvicos ocurre antes que para-aorticos. Para-aorticos causan dolor. 



Hematogeno: hallazgo tardio mas en ca Epiderm rmooide. Mas en adenocarcinom omaas o de celulas pequeñas.  In Intr trap aper erit iton onea eal: l: por eros erosiion de dell tumo tumorr po porr lo loss ligamentos

 

M ANIFESTACIONES CLÍNICAS. 

Secreción ttransv Secreción ransvagin aginal al teñida teñida en sang sangre, re, fetida fetida,, se asocia a metrorragia y manchados o sangrados postcoitales.

Leucorrea rebelde a tratamiento.  Dolor pélvico referido a flanco, pared pélvica o uretero.  Edema de pierna, hidronefrosis.  Hema He matu turia ria,, recto rectorr rrag agia ia,, form formac ació ión n de fist fistul ulas as rectovaginales o vesicovaginales. 

 

DIAGNOSTICO.

Exploración física.  Frotis de Papanicolaou.  Colposcopia y biopsia cervico-uterina. 

 

CLASIFICACIÓN FIGO ETAPA 0

ETAPA  l  l

ETAPA ll ETAPA  ll

Carcinom a in situ, epitelio afectado en todo su espesor.

Estrictamente limitado al cérvix; l A   A 1: invasión al estroma de no mas de 3mm de profundidad idad y no mas de 7mm de diámetro. l A   A 2: invasión de 3 a 5 mm de profundidad y 7mm de diámetro. lB: lesiones

Se extiende mas Extensión a al allá lá del del cé cérv rvix ix,, pared pélvica. pero no se ha   Afe Afect ctaa te terc rcio io extendido a inferior de la pare pa redd pélv pélvic ica. a.   Afe Afect ctaa vagi vagina na,, vagina. sin  A : pero no llega al lll A  tercio inferior. extensión a la ll A   A : no hay pared pélvica, complicación pero si al obvia de tercio inferi inferior or parametrio, de la vagina. afecta 2/3 lll lllB B:

li limi tada dass extensión al cuel cuello lo demita mayor que la etapa lA. lB1: lesiones con dimensión de no mas de 4cm. lB2: lesiones con

superiores de la vagina. ll llB B: complicación evidente del parametr para metrio, io, sin ll lleg egar ar a pare paredd

dimensión mayor de pélvica lateral. 4cm.

ETAPA lll ETAPA  lll

extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

ETAPA ll V  ETAPA   V 

Extens Exte nsió ión n ma mass allá de la pelvis. l VA   VA : propagación a órganos adyacentes, como vejiga y recto. l VB:  VB:

propagación órganos distantes.

a

 

Índic ice e de sup superv erviive vencia ncia de acu acuerd erdo o a la etapa.

ETAPA

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS lA

100%

lB

88%

llA

68%

llB

44%

lll

18-39%

lVA

18-34%

 

HISTERECTOMIAS. 

Hist istere erectomía ctomía radical: las mujeres en etapa lA2 y llA, las elegidas son las pacientes físicamente aptas para soportar un

pr proc quir ener géti lasstienqu que dese esoced eedim animie eient vnto itaor qu radirúr iúrgi ot oteegico racopiaen yergé la lastico s co,q,uela ene contraindicada la radiación pélvica.

 



Hist istere erec ctomía simple (tipo1) (tipo 1):: también llam llamaada ex extr traf afaascia scial, l, se elim elimin inaa el út úter eroo y el cuello uterino, pero requiere excision del para pa rame metr trio ioss o para paraco colp lpio io.. Es ap apro ropi piad adaa pa para ra alteraciones benignas, preinvasoras y cáncer en

etapa lA1. istere erectomía ctomía radic ica al modifica ificad da (tipo 2):  Hist elimina el cuello uterino, la parte proximal de la vagina y tejido parametrial y paracervical. Es adecuada para tumores y para tumores en etapaque lB. invaden de 3 a 5 mm

 



Hist istere erectomía ctomía radic ical al (t (tip ipo o 3). Implica una mayor resección del tejido parametrial, la resección se extiende a la pared lateral de la

pelvis. lec ech ho, Los la vuréteres ejiga y se el disecan re reccto spor e mcompleto ovi ovili lizzan de par pasu ra permitir una mayor resección de tejido. Además se resecan 2 a 3 cm proximales de la vagina. Se realiza para lesiones lB mas grandes.

 

TRATAMIENTO. 

Eta tap pa l A   A l:

conizacion cervical. Sin embargo es prefe pr eferi ribl blee un unaa hi hist ster erect ectom omia ia tot total al in intr traf afas asci cial al (histerectomía tipo 1), por vía abdominal, vaginal

o laparo ros scop opiica, y clinfático. uando no hay invasi asión del espacio vascular  Cuando hay invasión a espacio vascular y linfático, se trata con hister ereectomía radical m odificada(histepélvica. rectomia linfadenectomia

tipo2)

y

 

histerectomia radical modificada con linfadenectomia pelvica.  La braq raquiterapia intracavitaria sol olaa es una alternativa, para pacientes con carcinoma microinvasor, tiene resultados excelentes y las mujeres elegibles son ancianas en las que no esta indicado el tratamiento quirúrgico. 

Etapa l A   A 2:

 



Etapa lB lB1.

se deja a elección del medico puede ser una histerectomía radical o la aplicación de radioterapia. Se consideran factores como: estado

m e n o p á u s i c o , e d a d , e n f e r m e d a d m e d i c a recu currren entte, rasgos histoló lóggicos del tumor y diámetro cervical.  Etapa lB2 y ll  A . la hist  A  hister erec ecto tomí míaa ra radi dica call se aplica en jóvenes, que desean la fu func nció ión nmujeres ov ovár áric ica. a. Qu Quim imio iote tera rapi piaa y conservar ra radi diac ació ión n primaria.

 





Etapas tapas  ll llB B a l VA   VA . 

Radioterapia: se aplica radiación de haz externo en 25 fracciones por 5 semanas como braquiterapia.



Quimioterapia: se administra cisplatino durante 5 semanas y en forma concurrente con radi ra diot oter erap apia ia.. En co comb mbin inac ació ión n co con n bl bleom eomic icin ina, a, 5´flurouracilo, etc.



En etapa pélvica, lVA. Sque e pincluye uede la conresección siderar de la exenteracion vejiga, recto, útero y tejidos circundantes. circ undantes.

 



Tienen un mal pronostico y el tratamiento tiene intención paliativa. Se adminis inistr traa ra raddia iaci ción ón pél élvvica ica para co con ntro rola larr Etapa l VB.  VB.

hemorragia vaginal y el dolor.  La quimioterapia sistémica se ofrece para disminuir los síntomas.

 

nte es Quimiot uimioter erap ape euticos se selecciona ccionad dos en pruebas fase fase II  A gent par pa ra canc cancer er cerv ervical ical  con re respu spue esta sta  mayor a 20%

Cisplatino Ifosfamida Bleomicina  Vincristine 5-Fluoruacilo Irinotecan (CPT-11)  Vinorelbine Melafalan Dibromodulcitol

 

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Y DE RADIACIÓN.

estrechamiento ureteral, disfunción vesical, estreñimiento, dehiscencia de la herida, linfoquiste y linfedema.



Qui uirúr rúrgicas: gicas:



Radiación:

alteración del funcionamiento sexual por acor orta tam mient ientoo de la va vagi gin na, dis isppareun reunia ia,, factores psicológicos y estenosis vaginal.

 

RIESGO DE RECURRENCIA. 



Depende de la invasión de la profundidad del tumor, diámetro e invasión del espacio vascular y linfático (riesgo intermedio). + radiación.

Ganglios linfáticos positivos, márgenes quirúrgicos positivos o invasión microscópica de los parametrios (riesgo alto). + radiación y quimioterapia

 

F ACTORES PRONÓSTICOS. 

Esta dire Esta direct ctam amen ente te re rela laci cion onad adaa con con el es esta tadi dioo clínico al momento del diagnostico y al tratamiento en base a los criterios oncológicos

establecidos.  Después del tratamiento, se realizara una consulta ginecológica cada 3 meses incluyendo citología citolo gía vaginal y colposc colposcopia opia y la radiograf radiografía ía de tórax cada seis meses, esto los primeros 2a3 años. Al cumplir los 3 años citología y colposcopia cada 4 meses y Rx cada 6. a los 4 años la consulta será cada 6 meses y cada año después delos 5.

 

MUERTE. 

Sobreviene como consecuencia de invasión locoregional, como es la insuficiencia renal por obstrucción ureteral. La invasión a estructuras nerviosas genera dolor de difícil control.

 

PREVENCIÓN. 



Vacuna tetravalente, la cual ha demostrado eficacia en la prevención por virus 6, 11, 16 y 18, así como la bivalente (16 y 18). Además del uso de anticonceptivos de barrera.

 

BIBLIOGRAFÍA.

Panduro Barón, Luis González Gutiérrez; ginecología, 3era edición, 2010.  John O. Schorge, Joseph I. Schaffer and cols. co ls. Ginecologia de Williams. 2009. 