CA Tiroides

 

CÁNCER DE TIROIDES Dra. Carmen Elena Nav Navas as Minero Endocrinóloga Morelia, 17 octubre 2015

 

Agenda 1. Epidemiologia 2. Síntomas 3. Causas 4. Cla las sifi fic cación 5. Cánc Cáncer er dif diferen erenciad ciado o (Papil (Papilar ar,, foli folicula cular) r) 6. Cán ánc cer Me Med dula larr 7. Cá Cánc ncer er Indi Indiffer eren enci ciad ado o 8. Conclusiones

 

1. Epidemiología •

Es el cáncer endocrinológico más frecuente

•

Raro en comparación a otros

•

•

•

Incidencia 7.1 a 8.8 casos por 100,000 habitantes (EUA) 1% de todas las neoplasias malignas Entre los primeros prim eros 10 10 cánceres en el sexo femenino

 

Epidemiología En México (RNNM 200 2001) Prevalencia 1.89%

1.9 por 100,000 habitantes

de todos los tipos de cáncer. cáncer.

En Michoacán Michoacán:: Revisión HRM ISSSTE 2013: total 49 casos 63.26

sexo femenino

 

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES EN HOSPITAL HOSPIT AL GENERAL VASCO DE QUIROGA ISSSTE MORELIA Navas C, Hernández C, Gallegos J, Padilla J., Marín D, Hernández L, Padilla I. INTRODUCCIÓN El cáncer de tiroides es la neoplasia endócrina endócrina más frecuente, y se ha observado un incremento incremento en su incidencia en los últimos años. En nuestro hospital usamos las guías de la Asociación Americana de Tiroides para el manejo de nuestros pacientes.

OBJETIVO Describir las características epidemiológicas epidemiológicas y clínicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides atendidos en este Hospital.

MATERIALES Y MÉTODOS Se revisaron los expedientes de 55 pacientes, atendidos en el Hospital desde el año 1999 hasta Junio de 2013. Se encontraron datos completos de 48 pacientes, los cuales se reportan en este estudio retrospectivo. Se registraron datos estadísticos, estadísticos, geográficos, asi como las características iniciales de cada caso.

Se rep report ortó ó Cán CáncerPapi cerPapilar lar en 39 de los49 pac pacien ientes tes,, 3 fol folicu icular lares, es, 4 ana anaplá plásic sicos os y un med medula ular. r.

Va ri edad histo óg ca

Tota l de pa c ie ntes

Porcentaje

Cáncer Papilar

39

79.59

Cáncer Fplicular

5

10.20

Cáncer Anaplásico

4

8.16

Cáncer medular

1

2.04

)

De los cuatro casos de Cáncer anaplásico tuvieron edad promedio de diagnóstico de 61.25 años (de 45 a 74 años), siendo casos de Morelia, Uruapan, Uruap an, Apat Apatzingá zingán n y Pátzc Pátzcuaro uaro A 20 pac acie ient nte es se le les s enc nco ont ntró ró met ás ástas asis is al moment nto o del dia iag gnó nós s tic tico o de reporte histopatológ histopatológico. ico. Microc Mic rocarc arcino inomas mas pa papil pilare ares s se en encon contra traro ron n sie siete te,, de los cua cuales les só sólo lo uno re recib cibió ió  Yodo. La do dosi sis s pr prom omed edio io de 13 131 1 I fu fue e de 13 137 7 mC mCi. i. Complicac Compli cacion iones es po post stqui quirúr rúrgic gicas as rep report ortada adas s fue fuero ron: n: un ca caso so de hip hipoca ocalce lcemia mia perman per manent ente, e, uno de hip hipoc ocalc alcem emia ia tra transi nsito toria ria,, 2 de Dis Disfon fonía ía tr trans ansito itoria ria,, una de disfonía disf onía perm permanent anente e y 2 hema hematoma tomas s loca locales. les.

RESULTADOS De un total de 49 pacientes, el 63.26% (n=31) fueron mujeres. La edad promedio de diagnóstico fue de 39.75 años. Un 53.06% (26 pacientes) fueron foráneos y 46.94% (23 pacientes) fueron de Morelia. El municipio de Uruapan presentó 6 casos (12.24%), Apatzingán 5 (10.20%), Zitácuaro 4 (8.16%), Zamora Y Zacapu 3 cada uno (6.12% cada uno); La Piedad Y Pátzcuaro 2 casos cada uno (4.08% cada uno) y un caso de Puruándiro (2.04%).

CONCLUSIONES La mayoría de casos de Cáncer de Tiroides fue encontrada fuera de Morelia (53.1% n=26); y, coincidiendo con la literatura, la variedad papilar fue la más frecuente. Hubo una elevada cantidad de metástasis al momento del diagnóstico, probablemente por un diagnóstico tardío de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Flores A et al. Cáncer de tiroides: revisión de casos del Centro Médico Nacional 20 de Noviembe. Rev Mex Endoc y Nut vol 18 No 1 2010; 11-17 2. ATA guidelines 2009 Thyroid 2009;19:1167-1214

 

Municipio

Casos n ( )

1. Morelia

23 (46.94%)

2. Uruapan

6 (12.24%)

3. Apatzingán

5 (10.2%)

4. Zitácuaro 5. Zamora/Zacapu

4 (8.16%) 3 (6.12%)

6. La Pieda Piedad/Pát d/Pátzcuar zcuaro o

2 (4.08 (4.08%) %)

7. Puruándiro

1 (2.04%) TOTAL

49

 

2. Síntomas •

Síntomas frecuentes: Nódulo

•

Ganglios metastásicos

•

•

Asintomáticos (estudios por otra causa) Raro: dolor en cuello, mandíbula y oído; disfagia, disfonía.

 

3. Causas 

Radioterapia en cuello Radioterapia Exposición a radiación por desastres en plantas pl antas nucleares Mutaciones Factores Historia familiar de cáncer de tiroides Mayores de 40 años Bocio crónico

 

4. Clasificación 1. Diferenciado: A. Papilar B. Folicular

2. Medular 3. Indiferenciado 4. Misceláneo

 

5. Cáncer diferenciado Proviene de las células foliculares epiteliales Es el más frecuente 85%

Papilar 12% Folicular 3%

Células Hürtle

Edad: 3ª-4ª década

 

Tres

veces más frecuente frecue nte mujeres

Buen

pronóstico

Sobrevida

a 10 años: 98% papilar 92% folicular

 

Carcinoma papilar

 

Papilas en cáncer papilar tiroideo compuesto de células cuboidales Tinción H E

 

Cambios nucleares del cáncer papilar Con muescas o ranuras nucleares, traslape de Núcleos,

 

Ganglios linfáticos Presentes 20 a 50% al momento del diagnóstico Características Característ icas US de mets: Mayor a 7.5 mm Contenido quístico Microcalcificaciones

•

•

•

•

Forma redonda (relación menor de 2 entre el eje longitudinal y el transversal Compresión de estructuras vasculares Aumento Aument o de la vascularidad periférica (Doppler) •

•

 

Variantes de peor pronóstico •

Cáncer papilar de células altas

•

Cáncer papilar de células columnares

•

Cáncer papilar esclerosant e sclerosante e difuso

•

Cáncer papilar con patrón insular difuso

 

Estratificación y grupos de riesgo TNM (tamaño, ganglios, mets) SMNE: (Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología) •

unifocal,, Muy bajo riesgo: cualquier edad, tumor menor de un cm unifocal

intratiroideo sin extensión vascular o capsular, sin mets, estirpe no agresiva, sin historia familiar de cáncer tiroideo papilar ni de radiación •

Bajo riesgo: tumor 1-4 cms, resto igual que muy bajo riesgo

•

Alto riesgo: cualquier edad con una o más de las siguientes

características: tumor mayor de 4 cms, invasión extratiroidea o vascular, estirpe histologica agresia , mets ganglionares o a distancia, resección quirúrgica incompleta

 

ATA OCTUBRE 2015 Riesgo Bajo

Riesgo Intermedio

Riesgo alto

No mets mets locales o a distancia Tumor extirpado totalmente No invasion locorregional o estructuras No histología agresiva No evidencia de restos en lecho tiroideo con el rastreo No invasión vascular  Clñinicamente N0 o menos de 5 N1 micromets (menos 0.2 cm en su mayor dimensión Variante Variant e folicular encapsulada encapsulada,, intratiroideo

Captación lecho tiroideo Ca papilar de histología agresiva, invasión vascular Estadio clínico N1 o mayor mayor de 5 nódulos patológicos menores de 3 cm diámetro mayor  Tumor de 1-4 cm mutación V600E BRAF conocida Microcarcinoma Microcarcinom a multifocal extensión extensión extratiroidea extratiroidea y mutación V600EBRAF (si se conoce) Invasión macroscópica a tejidos locales Resección incompleta del tumor Mets a distancia Postop Tg sugestiva de mets N1 mayor a 3 cms Ca folicular con invasión vascular intensa (más de 4 foci)

 

Factores de pronóstico

 

Tratamiento •

Quirúrgico: TT o casi total.

•

En tumores mayores a un cm se ha demostrado que mejora la sobrevida a largo plazo y disminuye la recurrencia.

•

Mets ganglionares presentes hasta 90%, disminuyen la sobrevida: se recomienda la disección profiláctica del compartimiento compar timiento central (VI)

 

Radioyodo •

•

•

•

Objetivo: ablación de tejido tiroideo remanente Facilita la detección de recurrencias tempranas Disminuye el riesgo de recurrencias y mortalidad asociada a cáncer tiroideo en pacientes con alto riesgo. Disminuye 60% recurrencias locorregionales y 50% las mets

 

Radioyodo Requiere estimulación con TSH: Requiere 1.Endógena: Suspensión de levotiroxina 2.Exógena: Administración de Tirotr Tirotropina opina alfa (TSH recombinante)

No debe haber exposición: medios de contraste yodados, amiodarona, yodohidroxiquinoleína, lugol, interfiere con absorción

 

Radioyodo Dosis Radioyodo (yodo radiactivo): •

70-100 mCi

•

Hasta 200 mCi

•

Dieta baja en yodo

•

Posteriormente: Post eriormente: rastreo (5 a 8 días día s después)

 

Tratamien ratamiento to supresivo supresivo •

Disminuye 50% MORTALIDAD

•

Disminuye 25% Recurrencias (alto riesgo)

•

•

•

Meta inicial: Lograr una TSH menor a 0.1 mU/L (riesgo bajo-alto) TSH 0.1 y 0.5 mU/L (riesgo muy bajo)

 

Seguimient Seguimiento o a largo plazo •

85% curan

•

10-15% tendrán recurrencia: 75% cuello

•

•

5% mets desde el inicio y sólo una parte la superará. Detección temprana de recurrencias ofrece un tratamiento efectivo

 

Pronóstico en Ca tiroides

Papila r

Células Altas

Pobremente difrenciado

Mortalidad

Anaplásico

 

Seguimiento o a largo plazo Seguimient 1. Tiroglobulina sérica: producida por células foliculares tiroideas, por lo que es un marcador muy específico Medir acps a tg porque interfieren Medirla a los 6 meses bajo tx con levotiroxina y al año bajo estímulo de TSH: Anormal: mayor a 2 ng/mL (TSH exógena) Mayor a 10 ng/mL (TSH endógena) Tg ultrasensible: no disponible en México •

•

•

 

Seguimiento o a largo plazo Seguimient 2. Ultrasonido de cuello: •

Sensibilidad 70-1 70-100% 00%

Permite punción de ganglios sospechoso (histología y medición medición de Tg: mayor a 10 mg/dL sensibilidad y especificidad de 90% en •

el diagnóstico de mets) Realizarlo cada 6 a 12 meses de acuerdo acuerdo al grupo de riesgo rie sgo y nivel de Tg  •

 

Sólo casos especiales: •

•

TAC tórax

18 FDG PET

 

Tratami ratamient entoo supre supresiv sivo o a largo plazo •

•

•

Enfermedad persistente: TSH menor a 0.1 mU/L Riesgo bajo y alto libre de enfermedad TSH 0.1-0.5 mU/L por 5 a 10 años Riesgo bajo y libre de enfermedad: TSH 0.5 a 2 mU/L

 

6. Carcinoma Medular Tumor neuroendocrino de las céls parafoliculares o céls C de la tiroides. Produce calcitonina 4% del total de Cáncer de tiroides - Esporádico : 80% de casos Edad: quinta y sexta décadas Un poco más frecuente en mujeres

- Hereditario : 20%, incluye Ca medular familiar (CMTF) y Ca medular como parte de NEM 2A y 2B. Edad: tercera década de la vida Ambos géneros por igual Causado por mutación protooncogen RET

 

•

•

•

•

Tx Qx: resección completa completa TT con resección ganglionar de mets y disección del compartimiento central en todos los casos Seguimiento con calcitonina sérica y antígeno carcinoembrionario Pobre respuesta a Radio y QT No responden a Yodo

 

7. Cáncer Anaplásico •

•

•

•

• •

•

Tumor indiferenciado de las células foliculares epiteliales tiroideas Muy agresivo Mortalidad Mor talidad 100% 100% Sobrevida 4 a 5 meses 2 a 5% de todos los ca tiroideos Edad 65 años 70% mujeres

 

•

•

•

90% con mets cuello o a distancia al momento del dx Tratamiento para tumores resecables: r esecables: quirúrgico Generalmente es paliativo

 

A quién referir Pueden manejarse en primer nivel: Nódulos que no han cambiado con el tiempo Asintomáticos, Asintomátic os, menor de un cm y sin carácterísticas de malignidad •

•

Referencias no urgentes urgentes •

Alteraciones en las PFTs Aparecimiento súbito de dolor en un nódulo Presentación nueva/crecimiento lento en meses

•

•

 

Referencia URGENTE: •

Ronquera inexplicable/cambios inexplicable/cambios de voz en px

con bocio Nódulo en un niño •

•

Crecimiento rápido e indoloro (semanas) (tipico de anaplásico y linfomas)

•

Estridor

 

8. Conclusiones •

Cáncer papilar es el más frecuente

•

1% de todos los cánceres

•

Buen pronóstico

•

Hay estirpes o variedades de mal pronóstico

•

Tratamiento es quirúrgico

•

Completar con radioyodo y supresión TSH

•

Seguimiento a largo plazo