Ca serviks

BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN   Nama : Ny. S Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Alamat : Grasak RT40. Gondang, Sragen Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga   No. RM : 295735 Masuk RS Tanggal : 27 September 2010   Nama Suami : Tn. S Umur : 42 tahun Pekerjaan : Petani Agama : Islam B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 September 2010 di ruang VK diberikan oleh  pasien sendiri. 1. Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan bercak-bercak perdarahan dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu. 2. Riwayat Penyak it Sekarang Seorang wanita, P1A0, 35 tahun, datang dengan keluhan bercak-bercak    perdarahan dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu, dalam sehari ganti pembalut 2 sampai 3 kali. Awalnya kurang lebih 3 bulan yang lalu pasien mulai mengeluhkan sering perdarahan lewat jalan lahir, kalau sedang perdarahan, perut dan pinggang terasa sakit disertai badan terasa panas juga lemas. Untuk mengurangi gejala pasien   berobat ke dokter setiap kali perdarahan, perdarahan sembuh tetapi apabila obatnya habis perdarahan kembali terjadi, karena perdarahan tidak sembuh dokter  menyarankan untuk dirawat di RSUD Sragen. Sebelumnya pasien mengeluh keputihan sejak satu tahun lalu. Awalnya keputihan tidak bau, tetapi sejak satu bulan ini keputihan dirasakan menjadi bau dan banyak  Pasien mengeluh keluar bercak darah saat berhubungan badan dengan suaminya. Pasien masih mengalami menstruasi, dan pasien juga mengeluh nyeri yang sangat  pada saat menstruasi sampai tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien tidak  mengeluh terdapat benjolan di perut bagian kiri. Tidak terdapat keluhan buang air   besar dan buang air kecil. Nafsu makan biasa tetapi berat badan menurun 4 Kg dalam

1

3.

4.

5.

6.

7.

8.

C.

satu bulan ini. Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke RSUD Moewardi dan didiagnosis menderita Ca cervix. Riwayat Penyak it Dahulu Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat asma, DM, alergi, penyakit jantung, hipertensi disangkal Riwayat operasi disangkal Riwayat Penyak it Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit tumor maupun kanker  Tidak ada anggota keluarga yang menderita riwayat penyakit asma, DM, hipertensi maupun alergi. Riwayat Perkawinan Kawin : 1 kali Masih kawin : ya Dengan suami sekarang : 17 tahun Riwayat Menstruasi Menarche : 12 tahun Lamanya haid : 7 hari Siklus haid : 30 hari Darah haid : Banyak  Sakit saat haid : (+) sampai mengganggu aktifitas Haid terakhir : dua minggu yang lalu Riwayat Obstetri Kehamilan I : Perempuan, partus spontan oleh dukun bayi, sekarang  berusia 16 tahun Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) selama 5 tahun ini. Sebelumnya menggunakan kontrasepsi pil bulanan.

PEMER IK SAAN SAAN FISIK  1. Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

BB TB Status Generalisata

: Sedang : Compos mentis : TD : 120/70 mmHg   N : 80 kali/menit kali/men it S : 37 C Rr : 20 kali/ menit : 42 kg : 152 cm

2

Mata Gigi geligi Kelenjar tiroid Leher Thorax

Abdomen

: Konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/: Dalam batas normal : Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran limfonodi : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-) Paru : Vesikuler. Suara tambahan (-) Payudara : Tampak simetris kanan dan kiri, tidak  teraba masa, retraksi putting susu (-), discharge (-) Tidak ada pembesaran kelenjar getah benig di daerah calvikula maupun axial : Supel, nyeri tekan pada perut kiri bawah, tidak teraba massa, peristaltic (+) 12 kali/menit : Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran : edema 4 kuadran (-)

Hati Limpa Ekstremitas 2. Status Ginekologi Inspeksi Tampak flek darah, tidak ter lihat adanya massa di vulva Vaginal Toucher (VT) Flour (+) fluxus (+) Vulva dan uretra Vagina Portio

: Tenang : Dinding vagina terinvasi massa tumor 1/3 tengah : Berubah menjadi lesi masa tumor exofitik ukuran 6 cm Berbenjol, rapuh mudah berdarah : Dalam batas normal : Parametrium kiri kaku, kesan terinfiltrasi

Cavum uteri Adnexa Rectal Toucher  Tonus muskulus sfingter ani Ampula recti Mukosa rectum Cancer free spase (CFS)

D. PEMER IK SAAN PENUNJANG Laboratorium darah 27/9 29/9 Tanggal HB : 5,7 8,0 Hct : 18,4 24,8 AE : 2,82 3,55

: cukup : tidak kolaps : licin, tidak teraba massa : 100%/50%

30/9

9,9 30,2 4,19

g/dl % 6 . 10 ul 3

AL : 5,6 AT : 4,0 Differential   Neutro% : Lymph% : Mxd% :   Neutro# : Lymph# : Mxd# : Gol. Darah :B GDS : 92 Ureum : 32,9 Creatinin : 0,74 SGOT : 25 SGPT : 11 HbsAg : Negative

4,1 283

3

5,3 309 58,2

29,1 12,7

. 10 /ul 3 . 10 /ul 50,7

35,0 14,3 2,4

1,2 0,5

% % %

2,1 1,4 0,6

3

/ul . 10 . 10 /ul 3 . 10 /ul 3

mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l

Patologi Anatomi Kesimpulan: epidermoid karsinoma cervik uteri berd iferensiasi baik  EK G Kesimpulan: irama sinus takikardi 112x/mnt E. DIAGNOSIS Carsinoma servix stadium IIB dengan pansitopenia F. TER API - Mondok di bangsal - Perbaikan KU  Tranfusi sampai dengan Hb  10 g/dl - Periksa laboratorium darah lengkap - Biopsi  PA - Inj. Ampisilin 1 gr/ 8 jam - Injeksi asam traneksamat 500mg/ 8 jam - SF 2x1 - Rujuk RSU Dr. Moewardi G. FOLLOW UP Tanggal 28 September 2010 S :KU : Sedang 4

Kesadaran Vital Sign

Mata Thorax

Abdomen Genita Diagnosis Terapi

: Compos mentis : TD : 110/80 mmHg   N : 80 kali/menit S : 37 C Rr : 20 kali/ menit : CA(+/+) : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-) Paru : Vesikuler. Suara tambahan (-) Payudara : Tampak simetris kanan dan kiri, tidak teraba masa, retraksi putting susu (-), discharge (-) : Supel, nyeti tekan pada perut kiri bawah, tidak teraba massa,  peristaltic (+) 14 kali/menit : Flek-flek darah (+) : P1A0, umur 35 tahun, Carsinoma servix stadium IIB dengan  pansitopenia : Injeksi Ampisilin 1 gr/ 8 jam Injeksi asam traneksamat 500mg/ 8 jam Injeksi ketorolac (k/p) SF 2x1 Diet TKTP Tranfusi PRC 2kolf 

Tanggal 29 September 2010 S :KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : TD : 110/70 mmHg   N : 80 kali/menit S : 36,5 C Rr : 20 kali/ menit Mata : CA(+/+) Thorax : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-) Paru : Vesikuler. Suara tambahan (-) Payudara : Tampak simetris kanan dan kiri, tidak teraba masa, retraksi putting susu (-), discharge (-) Abdomen : Supel, nyeti tekan pada perut kiri bawah, tidak teraba massa,  peristaltic (+) 14 kali/menit Genita : Flek-flek darah (+) Diagnosis : P1A0, umur 35 tahun, Carsinoma servix stadium IIB dengan  pansitopenia 5

Terapi

: Injeksi Ampisilin 1 gr/ 8 jam Injeksi asam traneksamat 500mg/ 8 jam Injeksi ketorolac (k/p) Diet TKTP Tranfusi PRC 2kolf  Cek Darah Rutin

Tanggal 30 September 2010 S :KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : TD : 120/70 mmHg   N : 80 kali/menit S : 37 C Rr : 20 kali/ menit Mata : CA(+/+) Thorax : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-) Paru : Vesikuler. Suara tambahan (-) Payudara : Tampak simetris kanan dan kiri, tidak teraba masa, retraksi putting susu (-), discharge (-) Abdomen : Supel, nyeti tekan pada perut kiri bawah, tidak teraba massa,  peristaltic (+) 14 kali/menit Genita : Flek-flek darah (+) Diagnosis : P1A0, umur 35 tahun, Carsinoma servix stadium IIB dengan anemia Terapi : Injeksi Ampisilin 1 gr/ 8 jam Injeksi asam traneksamat 500mg/ 8 jam Diet TKTP Cek Hb (9,9g/dl)

6

BAB II TINJAUAN PUSTA K A DEFINISI Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan atau  porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelias squamous, adenoma, dan jenis campuran (Priyanto & Nuranna, 2006). EPIDEMIOLOGI Kanker serviks masih merupakan kanker yang menduduki urutan pertama dari kejadian kanker keseluruhan ataupun dari kejadian kanker pada wanita di seluruh dunia dan diperkirakan terdapat 493,000 kasus baru dan 274,000 kematian pertahun pada tahun 2002. Seluruh dunia rasio mortality to incidence adalah 55%. Dari data berdasar   pathological based registry cankers serviks uteri menempati urutan pertama diantar kanker lainnya, diikuti kanker payudara di tempat kedua. Jenis kanker lain yang cukup banyak pada wanita adalah kanker ovarium dan kanker korpus uteri. Di Indonesia kanker serviks merupakan kanker terbanyak pada wanita di RS dr. Ciptomangunkusumo, kanker serviks merupakan 76,2% dari 1.717 kanker ginekologi dari tahun 1989-1992 dengan angka survival secara keseluruhan pada 5 tahun berkisar anatara 56,7%-72%. Selain itu, selama kurun waktu 5 tahun (1975-1979) di RSUP Sardjito terdapat 179 dari 263 kasus (68,1%). Melihat data-data tersebut, maka penatalaksanaan yang komprehensif  termasuk pencegahan dan deteksi dini harus dilakukan dengan baik (Wiknjosastro, 2009) Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak adalah 45-50 tahun. Periode latendari fase  prainvasif untuk menjadi invasif sio yang memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya dari 9% dari wanita berusia < 35 tahun menunjukkan kanker serbiks yang invasive pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun. Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, telah disepakati secara nasional untuk melakukan program deteksi dini (pelacakan) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 tahun dan menyediakan sarana   penanganannya, untuk berhenti setelah usia 60 tahun. Yang penting dari deteksi dini adalah cakupannya. Bahkan direncanakan akan ada pelatihan tenaga sukarelawati untuk mengenali  bnetuk porsio yang mencurigakan untuk dapat di pap smear oleh dokter/bidan di puskesmas atau   puskesmas keliling sebagaimana disarankan oleh WHO. Salah satu etiologinya adalah HPV ( Human Papilloma Virus), maka kanker serviks memiliki beberapa faktor resiko yang umumnya terkait dengan suatu pola penyakita akibat hubungan seksual. Dengan demikian dapat disimpulkan penyimpangan pola seksual merupakan faktor resiko yang sangat berperan. Faktor  lain yang dianggap merupakan faktor resiko anatara lain faktor hubungan seksual pertama kali   pada usia muda, faktor kebiasaan merokok, dan pemakaian kontrasepsi secara hormonal (Priyanto & Nuranna, 2006).

7

FAK TOR R ESIK O K ANK ER  SERVIK S Faktor resiko kanker serviks dibagi menjadi 2 kat egori yaitu : 1. Faktor R esiko Mayor Infeksi HPV ( Human Papilloma Virus), khususnya kelompok resiko tinggi seperti HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35,39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, dan 70. Hingga sat ini lebih dari 100 tipe HPV sudah dapat diisolasi. Infeksi HPV ini berhubungan dengan lesi intraepithelial serviks, yaitu (1) hubungan yang kuat seperti HPV tipe 16, 18, 31, 45 ; (2) Hubungan sedang seperti HPV tipe 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, dan (3) Hubungan lemah seperti HPV tipe 6, 11, 26, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 56. Distribusi geografis tipe HPV berbeda untuk tiap Negara. HPV tipe 16 dan 18 yang paling sering ditemukan di dunia. Dimana HPV tipe 16 umumnya ditemukan di Negara barat seperti eropa, USA, dan lain-lain. Sedangkan untuk tipe 18 bnayak ditemukan di Asia. HPV merupakan  penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual dan merupakan faktor resiko mayor  dari kanker serviks (Priyanto & Nuranna, 2006) 2. Faktor R esiko Minor Menurut daianda (2007) resiko minor kanker serviks adalah : - Menikah usia muda ( 35 tahun) - Riwayat penyakit kelamin seperti kutilgenital - Paritas atau jumlah kelahiran yang banyak  - Pengunaan alat kontrasepsi hormonal ETIOLOGI Sebab langsung dari kanker serviks sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Diduga   penyebab paling utama adalah kanker serviks adalah anggota family papovirida yaitu Human Papiloma Virus (HPV) yang merupakan inisiator dari kanker serviks yang menyebabkan gangguan sel serviks. Oncoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya keganasan. Oncoprotein E6 mengikat p53 akan kehilangan fungsinya. Kemudian oncoprotein E7 akan mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya E2F, E2F merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel berjalan tanpa kontrol. Ada bukti kuat kejadian kanker serviks memiliki hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang  penting jarang terjadi pada perawan, insidensi lebiih tinggi pada mereka yang menikah daripada yang tidak menikah, terutama pada gadis yang pertama koitus pertama dialami pada usia sangat muda < 18 tahun, insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat, mereka dari golongan ekonomi rendah dengan hygiene seksual yang jelek, aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan, jarang ditemui pada wanita yang suaminya disunat (Wiknjosastro, 2009). 8

ANATOMI, HISTOLOGI, dan FISIOLOGI SERVIK S UTER I Sistem reproduksi wanita terdiri dari dua bagian utama : vagina dan uterus, yang   berfungsi sebagai penerima sperma pria, dan kedua ovarium yang menghasilkan telur wanita. Semua bagian ini selalu berada di dalam tubuh ; vagina berhungan dengan luar tubuh melalui vulva, dimana termasuk labia, klitoris dan uretra. Vagian berhubungan dengan uterus melalui serviks, sementara uterus berhubungan dengan kedua ovarium melalui tuba fallopi (Norwitz, 2008).

Gambar 1. Alat reproduksi wanita (http://gochijus.wordpress.com/2010/06/) Anatomi Leher R ahim (Serviks Uteri) Serviks dari bahasa latin adalah bagian bawah, yang sempit dari rahim dimana dia   bertemu dengan ujung proksimal vagina. Serviks berhubungan dengan fundus uteri melalui itsmus uteri. Bentuknya yang silindris atau menyerupai kerucut menjorok melaluidinding depan   bagian atas vagina. Lebih kurang setengah panjangnya dapat terlihat dengan menggunakan   peralatan medis yang sesuai, sisanya berada diatas vagina yang tidak terlihat (Priyanto &  Nuranna, 2006). Ektoserviks Bagian dari serviks yang menjorok ke dalam vagina disebut porsio vaginalis atau ektoserviks. Panjang rata-rata ektoserviks adalah 3 cm dan lebar 2,5 cm, permukaannya konveks dan elips dan membagi menjadi bibir anterior dan posterior (Priyanto & Nuranna, 2006). Ostium uteri ekstrenum Bagian ektoserviks yang membuka keluar disebut ostium uteri eksternum. Ukuran dan  bentuk dari ostium uteri eksternum sangat bervariasi karena usia, keadaan hormonal, dan riwayat  persalinan. Pada wanita yang belum pernah melahirkan ostium uteri eksternum tampak sebagai  bukaan kecildan sirkuler. Pada wanita yang pernah melahirkan, ektoserviks tampak lebih besar  dan ostium uteri eksternum terlihat lebih lebar, menyerupai celah yang sedikit menganga (Priyanto & Nuranna, 2006). Kanalis endoservikalis Saluran yang menghubungkan ostium uteri eksternum dan kavum uteri disebut kanalis endoserviks. Panjang dan lebar sangat bervariasi sesuai dengan ukuran keseluruhan serviks. Bentuknya pipih dari anterior ke posterior dan lebarnya dapat mencapai 7 sampai 8 mm pada 9

usia reproduksi. Kanalis endoserviks menunjukkan konfigurasi yang kompleks dari lipatanlipatan mukosa atau plika (Winkjosastro, 2009). Ostium uteri internum Kanalis endoservikalis berujung pada ostium uteri internum yang merupakan bukaan dari serviks ke kavum uteri. Ostium uteri internum merupakan sambungan anatomic dan histologik  antara uterus yang lebih muskuler dan serviks yang lebih padat dan fibrous (Priyanto & Nuranna, 2006). Cervi cal cryps Merupakan kantung-kantung yang melapisi serviks, berfungsi untuk memproduksi lendir  serviks (Priyanto & Nuranna, 2006). Asupan Darah Asupan darah ke serviks berasal dari arteri iliaka interna, yang merupakan asal dari arteri uterine. Cabang-cabang servikalis dan vaginalis dari arteri uterine memberikan darah ke serviks dan sepertiga atas vagina. Dijumpai adanya variasi dan anastomosis dengan arteri vaginalis dan arteri hemoroidalis mediana. Cabang servikalis dari arteri uterine berjalan paralel dengan arteri, dan mengosongkannya ke pleksus vena hipogastrika (Wiknjosastro, 2009). Drainase Limfatik  Drainase limfatik dari serviks cukup kompleks dan bervariasi termasuk kelejar getah   bening iliaka komunis, interna dan eksterna, kelenjar getah bening obturator dan parametrium maupun sejumlah kelompok kelenjar getah bening yang lain. Rute utama dari penyebaran kanker  leher rahim adalah melalui aliran limfatik pelvis. Histerektomi radikal untuk kanker serviks invasive termasuk mengangkat sebanyak mungkin kelenjar limfatik pelvis (Wiknjosastro, 2009). Jaringan Penyokong dan Persarafan Struktur penyokong utama dari serviks adalah ligamentum-ligamentum kardinale dan sakrouterina. Ligamentum-ligamentum ini berjalan dari sisi lateral dan posterior dari serviks diatas vagina ke dinding tulang pelvis. Ligamentum sakrouterina merupakan saluran dari  persarafan utama yang mensuolai serviks, berasal dari pleksus hipogastrika. Dijumpai serat-serat safar simpatis, parasimpatis pada serviks. Penggunakan alat pada kanalis endoserviks (dilatasi dan kuretase) dapat menyebabkan reaksi vasovagal dengan refleks bradikardia pada beberapa   pasien. Pada endoserviks dijumpai banyak ujung-ujung saraf sensoris, sedangkan pada ektoserviks lebih sedikit. Hal ini memungkinkan dilakukannya tindakan ± tindakan seperti biopsi atau krioterapi tanpa anestesi (Norwitz, 2008). Histologi Serviks Uteri Serviks uteri dari epithelium dan jaringan stroma dibawahnya. Epitel ektoserviks adalah skuamos berlapis dan tidak berkeratin (nonkeratinizing stratified squamous epithelium), yang terdiri dari beberapa lapisan yang dibagi menjadi basal, parabasal, intermediate dan superficial. Lapisan basal terdiri dari satu lapis sel dan berada diatas membran basalis yang tipis. Mitosis aktif terjadi pada lapisan ini. lapisan parabasal dan intermediate bersama-sama menyusun prickle cell layer . Lapisan superficial bervariasi dalam dan tebalnya, tergantung pada derajat stimulasi 10

esterogen. Stroma terdiri dari campuran otot polos dan jaringan fibrous (fibromuskuler) yang terbuat dari jaringan ikat kolagen (otot polos dan jaringan elastic) dan   ground substance (mukopolisakarida). Melalui stroma berjalan asupan pembuluh darah, limfatik dan saraf  (Priyanto & Nuranna, 2006). Endoserviks ditutupi oleh epitel kolumner selapis yang mensekresi musin, yang menutupi   permukaan dan kelenjar-kelenjar dibawahnya. Kelenjar ini bukanlah kelenjar sebenarnya tetapimerupakan lipatan-lipatan yang mengarah ke dalam menyerupai celah dan dalam dengan sejumlah kolateral-kolateral menyerupai terowongan. Sel-sel yang terlihat pada pap smear  mencerminkan sel-sel dari berbagai lapisan epitel ektoserviks dan endoserviks (Priyanto &  Nuranna, 2006). Perbatasan antara epitel skuamous berlapis dari ektoserviks dan epitel selapis kolumner  endoserviks disebut dengan sambungan skuamokolumner (SSK) atau squamocolumnar junction ( SCJ). Sambungan skuamokolumnar (SSK) merupakan marka sitologik dan kolposkopi paling   penting, karena dari sini berasal > 90% neoplasia saluran genital bawah (Priyanto & Nuranna, 2006). Patof isiologi Leher R ahim Epitel Skuamous Epitel skuamous memiliki warna yang relative opak dan merah jambu yang pucat dari epitelskuamous yang disebabkan histologinya yang multilayered  dan terdapatnya pembuluh darah dibawah membrane basalis. Maturasi dan glikogenisasi dari epitel skuamous vagina dan serviks dipengaruhi oleh hormone-hormon dari ovarium. Estradiol menyebabkan maturasi, glikogenisasi dan deskuamasi. Progesterone menginhibisi maturasi superfisialis. Oleh karena itu, ketika hormone-hormon ovarium berhenti sel epitel skuamous tampak atrofik. Glikogenisasi epitel skuamous matur dari serviks dibwah pengaruh esterogen menyebabkan penyerapan kuat terhadap larutan iodine lugol. Hal ini merupakan dasar dari tes Schiller, yang digunakan untuk  membedakan sel epitel normal dengan abnormal. Epitel skuamous yang displasia atau terinfeksi HPV memperlihatkan terhentinya maturasi dan tidak ditemui gikogenisasi dan akan menolak   pewarnaan iodine (Robbins & Kumar, 2002). Epitel Kolumner Epitel kolumner dari serviks berada diatas dari sambungan skuamokolumner. Dia menutupi sebagian ektoserviks dan seluruh kanalis servikalis. Terdiri dari satu lapis yang mensekresi musin. Epitel ini tersusun ke dalam lipatan-lipatan longitudinal dan invaginasiinvaginasi yang membentuk kelenjar-kelenjar dan sebenarnya itu bukan kelenjar. Hal ini yang menyebabkan skrining sitogik dan kolposkopi dari jaringan endoserviks lebih sulit dijangkau dibandingkan dengan apusan dari ektoserviks (Priyanto & Nuranna, 2006). Sambungan Skuamokolumner Sambungan skuamokolumner (SSK) didefinisikan sebagai sambungan antara epitel skuamous dan epitel kolumner. SSK ini sering ditandai oleh selapis metaplasia dan lokasinya   bervariasi. Lokasinya dipengaruhi oleh usia dan hormonal. Selama perimenarche, SSK berada  pada atau sangat dekat dengan ostium uteri eksternum. SSK umumnya berada pada ektoserviks 11

  pada jarak yang bervariasi dari ostium pada wanita masa rreproduksi, saat serviks terutama kanalis servikalis memanjang dibawah pengaruh hormone esterogen. Kadang-kadang SSK juga ditemukan di sebagian atau seluruh forniks vagina. Pada sebagian kasus keseluruhan posio serviks akan ditutupi dengan epitel kolumner. Pada saat perimenopause atau paparan yang lama oleh progestin yang kuat yang menyebabkan atrofi, SSK mundur keatas ke kanalis endoserviks (Wiknjosastro, 2009). Zona Transformasi Zona transformasi serviks adalah sangat penting untuk mengidentifikasi dan penanganan neoplasia intraepitel serviks. Zona transformasi berada diantara SSK original dan SSK baru. SSK  adalah batas yang dapat dilihat anatara epitel skuamous dan epitel kolumner dari serviks yang mewakili SSK baru. Batas antara epitel metaplastik yang terbentuk selama masa reproduksi dan epitel skuamous original disebut SSK asli. Zona transformasi adalah area epitel metaplasia antara SSK asli dengan SSK baru. Epitel metaplastik yang berdekatan dengan SSK baru adalah epitel skuamous yang paling baru dan paling rendah maturitasnya(Priyanto & Nuranna, 2006). Perubahan yang Terkait Usia pada Zona Transformasi Pada 18-20 minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel kolumner tinggi asli yang menghubungkan vagina dan serviks secara bertahap digantikan oleh sel-sel skuamous yang datar. Pada masa kanak-kanak sampai masa puber, sel-sel skuamous bertemu dengan sisa sel-sel kolumner di   squamocolumnarjuncntion (SCJ), sebuah garis pertemuan tipis yang ada pada   permukaan serviks. Dengan datangnya masa puber, yang ditandai dengan meningkatnya hormone eanita (esterogen dan progesterone), dan terus berlanjut sampai tahun-tahun masa subur, sel-sel kolumner di dalam SCJ secara bertahap digantikan oleh sel-sel skuamous yang   baru berkembang, proses ini disebut skuamous metaplasia terjadi di zona transformasi. T zone dapat berupa area yang luas atau sempit pada permukaan serviks, tergantung pada beberapa faktor seperti usia, paritas, infeksi sebelumnya dan paparan terhadap hormone wanita. Perubahan serviks yang abnormal seperti displasia dan kanker hamper selalu muncul di bagian ini. terakhir    pada saat menopause, sel-sel skuamous dewasa telah menutupi hampir seluruh permukaan serviks, termasuk seluruh T-zone dan SCJ (Priyanto & Nuranna, 2006). Pentingnya Perubahan tersebut dalam Mencegah Kanker serviks Pada tahun-tahun awal masa pubertas, sebagian besar sel-sel di dalam T-zone adalah selsel kolumner. Pergantian sel-sel tersebut dengan sel-sel skuamous yang baru terbentuk adalah tahap permulaan. Pada masa inilah sel-sel di dalam T-zone, dan khususnya sel-sel di SCJ adalah masa yang paling rentan terhadap perubahan yang berkaitan dengan kanker yang didorong oleh  beberapa tipe tertentu dari HPV dan faktor penunjang lain (Priyanto & Nuranna, 2006). GEJALA DAN TANDA Perlu dimasyarakatkan upaya pengenalan kasus kanker serviks secara dini melalui   program skrining. Tingkat keberhasilan pengobatan sangat baik pada stadium dini dan hampir  tidak terobati bila kanker telah menyebar sampai dinding panggul ataua organ disekitarnya seperti rectum dan kandung kemih. Pemeriksaan pap¶s smear bertujuan untuk mengenali adanya   perubahan awal sel epitel serviks, sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya 12

kanker invasive, pap¶s smear ini menjadikan kanker serviks sebagai suatu penyakit yang dapat dicegah (Dalimartha, 2004). Sebagaimana lazimnya pencegahan terhadap suatu jenis penyakit, perlu diwaspasai adanya faktor resiko dan ketersediaan sarana diagnostik serta piñatalaksanaan kasus sedini mungkin. Lesi kanker yang sangat dini dikenal sebagai servikal intraepithelial neoplasia (CIN = cervical intraepithelial neoplasia) yang ditandai dengan adanya perubahan displastik epitel serviks (Wiknjosastro, 2009). Walaupun telah terjadi invasi sel tumor ke dalam stroma, kanker serviks masih mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda dini kanker serviks tidak spesifik seperti adanya secret vagina yang agak banyak dan agak berbau, kadang-kadang ada bercak perdarahan. Pada umumnya tanda yang sangat minimal diabaikan penderita. Pada permulaan kanker serviks kemungkinan   penderita belum memiliki keluhan dan diagnosis biasanya dibuat secara kebetulan (skrining kesehatan penduduk). Menurut Andrijono (2005) Pada fase lebih lanjut sebagai akibat nekrosis dan perubahan-perubahan pro liferatif jaringan serviks timbul keluhan-keluhan : - Perdarahan vaginal yang abnormal - Keputihan vaginal yang abnormal - Perdarahan kontak setelah coitus - Gangguan miksi - Gangguan defekasi -  Nyeri perut bawah atau menyebar  - Limfadema Pada stadium lanjut ketika tumor telah menyebar keluar serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai tanda-tanda lain seperti nyeri menjalar ke pinggul atau kaki. Hal yang menandakan keterlibatan ureter, dinding panggul atau nervus skiatik. Beberapa penderita mengeluh nyeri saat berkemih, hematuria, perdarahan rectum sampai sulit berkemih dan buang air besar. Penyebaran pada kelenjar getah bening tungkai bawah menimbulkan adema tungkai  bawah, atau terjadi uremia bila telah menjadi penyumbatan kedua ureter (Priyanto & Nuranna, 2006). Seperti layaknya kanker, jenis kanker ini juga dapat mengalami penyebaran (metastasis). Menurut Diananda (2007) penyebaran kanker serviks ada tiga macam, yaitu : 1

Melalui pembuluh limfe (limfogen) menuju ke kelenjar getah bening lainnya.

2

Melalui pembuluh darah (hematogen)

3

Penyebaran langsung ke parametrium, korpus uterus, vagina, kandung kencing dan rectum.

Penyebaran jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe terutama ke paru-paru, kelenjar  getah bening mediastinum dan supraklavikuler, tulang dan hati. Penyebaran ke paru-paru menimbulkan gejala batuk, batuk darah, dan kadang-kadang nyeri dada. Kadang disertai  pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula terutama sebelah kiri. 13

PEMER IK SAAN Standar pemeriksaan yang dianjurkan oleh FIGO adalah pemeriksaan klinis yang merupakan dasar dalam menentuka stadium penyakit. Pemeriksaan tersebut terdiri dari inspeksi,  palpasi, inspeculo dan pemeriksaan dalam. Dilanjutkan dengan biopsi, kolposkopi, kuretase, foto thorax, BNO/IVP, sistoskopi, rectoskopi. Bila ada kecurigaan penyebaran ke vesica urinaria atau rectum maka dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologik. Pemeriksaan opsional meliputi limfangiografi, arteriografi, venografi, laparoskopi, USG, CT Scan dan MRI (Azis dkk., 2006). Pada berbagai macam metode pemeriksaan ginekologik, pemeriksaan inspekulo dan  bimanual membutuhkan pengalaman yang banyak dan bahkan pada yang cukup berpengalaman, adanya adipositas yang berlebihan atau tegangan yang kuat dari otot-otot perut dapat menyebabkan kesalahan dalam staging. Kandung kencing yang kosong, tangan pemeriksa yang hangat dan sapaan yang menenangkan penderita merupakan syarat-syarat penting pada   pemeriksaan ini. penting juga teknik vaginorektal. Ini memberikan kemungkinan yang terbaik  untuk meraba parametrium dan cavum douglasi dan membedakan tumor-tumor dalam daerah ini dengan skibala (Priyanto & Nuranna, 2006). Menurut aziz (2006) pemeriksaan penunjang pada pasien kanker serviks yaitu : a. Pap smear  Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada sekret yang diambil dari porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada wanita usia 18 tahun atau ketika telah melakukanaktivitas seksual sebelum itu. Setelah tiga kali hasil pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia 65 tahun.

Gambar 2. Tehnik pemeriksaan pap smear  (http://www.suaradokter.com/2009/07/kanker-serviks/)  b. Biopsi Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear. Teknik yang biasa dilakukan adalah biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang

14

diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor saja. c. Kolposkopi Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yang terkena proses metaplasia. Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan dengan papsmear, karena kolposkopi memerlukan keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes darah yang abnormal. d. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui aktivitas pryvalekinase. Pada pasien konservatif dapat diketahui peningkatan aktivitas enzim ini terutama pada daerah epitelium serviks. e. Radiologi 1) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran  pelvik atau peroartik limfe. 2) Pemeriksaan intravena urografi, yang dila kukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi,   pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional. f. Tes schiller  Tes ini menggunakan iodine solution yang diusapkan pada permukaan serviks. Pada serviks normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel epitel serviks karena adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yang mengandung kanker akan menunjukkan warna yang tidak berubah karena tidak ada glikogen. DIAGNOSIS Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi. Pada dasarnya apabila ditemui lesi seperti kanker secara kasat mata harus dilakukan biopsi walaupun hasil pemeriksaan pap smear masih dalam batas normal. Sementara itu biopsi lesi yang tidak kasat mata dilakukan dengan kolposkopi. Kecurigaan adanya lesi yang tidak kasat mata didasarkan hasil pemeriksaan sitologi serviks (pap smear). Diagnosis kanker serviks hanya   berdasarkan pada hasil histopatologi jaringan biopsi. Hasil pemeriksaan sitologi tidak boleh digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis (priyanto & Nuranna, 2006). Biopsi dapat dilakukan secara langsung tanpa bantuan anestesi dan dapat dilakukan secara rawat jalan. Perdarahan yang terjadi dapat diatasi dengan penekanan atau peninggalan tampon vagina. Lokasi biopsi sebaiknya dapat diambil dari jaringan yang masih sehat dan hindari biopsi jaringan nekrosis pada lesi besar. Bila hasil biopsi dicurigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan konisasi, konisasi dapat dilakukan dengan pisau (cold knife) atau dengan elektrokauter.

15

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan sebagai berikut (azis dkk., 2006) 1. Pemeriksaan pap smear    Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim secara akurat dan dengan   biaya yang tidak mahal, akibatnya angka kematian akibat kanker leher rahim pun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual sebaiknya menjalani pap  smear secara teratur yaitu 1 kali setiap tahun. Apabila selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil pemeriksaan yang normal, maka pemeriksaan  pap smear   bisa dilakukan setiap 2 atau 3 tahun sekali. Hasil pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut: a. Normal.  b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas). c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas). d. Karsinoma in situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar). e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya). 2. Biopsi Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. 3. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar) 4. Tes Schiller  Serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning. STADIUM Serviks atau leher rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang menonjol ke vagina. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi sangat progresif. Proses terjadinya kanker  serviks dimulai dari sel yang mengalami mutasi, kemudian berkembang menjadi sel yang displastik sehingga disebut juga kelainan epitel displasia. Displasia ini dimulai dari displasia ringan, sedang, berat dan akhirnya menjadi karsinoma insitu, kemudian menjadi karsinoma invasive meliputi mikroinvasif dan makroinvasif. Tingka Displasia dikenal sebagai lesi pre kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasive sekitar 3-20 tahun (azis dkk., 2006). Sel-sel serviks abnormal yang bukan merupakan sel kanker namun dapat berkembang menjadi kanker disebut dengan cervical intrepitel neoplasia (CIN). Tidak semua wanita yang memiliki CIN akan menderita kanker. Selain CIN sel-sel abnormal serviks lain bisa dalam   bentuk displasia. Perkembangan kanker serviks meliputi displasia berat, displasia sedang dan 16

displasia ringan sampai menjadi stadium 0. Tahapan prakanker ini 92% tidak menimbulkan gejala, dan selanjutnya masuk tahap invasive berupa kanker stad ium I sampai stadium IV. Tingkat keganasan klinik kanker serviks menurut kalsifikasi Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) tahun 2000, perkembangan stadium kanker serviks dibagi menjadi 4 stadium berdasarkan ukuran tumor, kedalaman penetrasi pada serviks, dan penyebaran kanker di dalam maupun luar serviks, adapun pembagian stadium tersebut adalah sebagai berikut : Tingkat 0 1 1A 1A1 1A2 1B

1B1 1B2 II IIA IIB III IIIA IIIB IVA IVB

Kriteria Karsinoma insitu ( preinvasive carcinoma) Karsinoma terbatas pada serviks Karsinoma hanya bisa di diagnosis secara mikroskopis Invasi stroma dalamnya 3 mm dan lebarnya < 7 mm Invasi stroma dalamnya 3-5 mm dan lebarnya > 7 mm Secara klinis tumor dapat diidentifikasi pada serviks atau massa tumor lebih  besar dari 1A2 Secara klinis lesi ukuran < 4 cm Secara klinis lesi ukuran > 4 cm Tumor telah menginvasi uterus tapi tidak mencapai 1/3 distal vagina atau dinding panggul Tanpa invasi ke parametrium Dengan invasi ke parametrium

Tumor menginvasi sampai dinding pelvis dan atau menginfiltrasi sampai 1/3 distal vagina, dan atau menyebabkan hidronefrosis atau gagal ginjal Tumor hanya menginfiltrasi 1/3 distal vagina Tumor sudah menginfiltrasi dinding panggul Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rectum dan atau menginvasi keluar dari true pelvis Metastasis jauh

17

Gambar 3. Stadium kanker serviks (http://indoroyal.com/info-penyakit/penyakit-kanker-leher-rahim.html) Klasifikasi pertumbuhan sel kanker serviks : Secara makroskopis : 1. Stadium preklinis Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronis 2. Stadium permulaan Sering tampak lesi di sekitar ostium eksternum 3. Stadium setengah lanjut Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir posio 4. Stadium lanjut Terjadi pengerusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan  jaringan yang rapuh dan mudah berdarah (neovaskularisasi) Secara Mikroskopis : 1. Displasia : displasia ringan dapat terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis. Displasia  berat terjadi pada 2/3 epidermi hamper tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu. 2. Stadium karsinoma insitu : pada karsinoma insitu terjadi perubahan sel epitel pada seluruh lapisan epidermis menjadi sel squamosa. 3. Stadium karsinoma mikroinvasif : pada karsinoma mikroinvasif, selain terjadi perubahan derajat pertumbuhan yang semakin meningkat sel tumor juga menembus membran  basalis dan terdapat invasi tumor < 5mm dai membran basalis, biasanya tumor ini masih asimptomatik, sering ditemukan tidak sengaja pada skrining kanker. 18

4. Stadium karsinoma invasive : derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel menjadi bervariasi. Pertumbuhan-pertumbuhan invasive muncul di area bibir posterior, anterior serviks, dan meluas ketiga area yaitu forniks posterior atau anterior, parametrium dan korpus uteri. TER API Setelah diagnosis kanker serviks ditegakkan, harus ditentukan terapi apa yang tepat untuk  setiap kasus. Secara umum jenis terapi yang diberika tergantung usia dan keadaaan pasien, luasnya penyebaran dan komplikasi yang menyertai. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan yang seksama. Selain itu juga diperlukan kerjasama yang baik antara ginekologi onkologi, radioteapi dan patologi anatomi. Pada stadium dini (Stadium I sampai IIA), operasi masih merupakan pilihan. Tetapi, sayangnya sedikit penderita kanker serviks datang berobat setelah stadium lanjut, dimana terapi elektif menjadi persoalan (Priyanto & Nuranna, 2006). Pada dasarnya stadium lanjut (IIB, III, dan IV) diobati dengan kombinasi radiasi eksterna dan intrakaviter (brakhiterapi).kombinasi radiasi ini untuk mendapatkan dosis yang cukup pada titik A. Kombinasi cisplatin mingguan bersamaan dengan rad iasi memberikan respon yang cukup   baik. Akan tetapi, bila mana terjadi kekambuhan lagi baik lokal maupun jauh setelah terapi kemoradiasi ini biasanya usaha pengobatan lain sering gagal (keys et al ., 2007). Akhir-akhir ini ada kecenderungan pembedahan kanker ginekologi menjadi kurang agresif dengan tujuan mengurangi kecacatan dan mempertahankan fungsi organ genital. Kanker  serviks stadium 1A1 cukup dilakukan konisasi. Terapi radikal trakhelektomi diindikasikan untuk  stadium IA2 dan IB1, IIA dengan lesi kurang dari 2 cm dan tidak ada anak sebar pada kelenjar  getah bening pelvis (Wiknjosastro, 2009). Menurut Setyarini (2009) penatalaksanaan yang dilakukan pada klien kanker serviks, tergantung pada stadiumnya. penatalaksanaan medis terbagi menjadi tiga cara yaitu: histerektomi, radiasi dan kemoterapi. a. Histerektomi Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung, ginjal dan hepar.  b. Radiasi Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan   parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV diobati dengan 19

radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau   paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker sudah keluar rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat  paliatif yang diberikan secara selektif pada stad ium IV A. c. Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tergantung pada jenis kanker  dan fasenya saat didiagnosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agenagen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain ±lain (Go ldstein & Berkowitz, 2006). DETEK SI DINI K AR SINOMA SERVIK S

Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society, the American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Society for Colposcopy and Cervical   Pathology, dan the US Preventive Services Task Force menetapkan protokol skrining bersamasama, sebagai berikut : 1. Skrining awal, Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada karsinoma serviks berasal lebih   banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari

20

hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan  pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun. 2. Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Pap¶s smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar  mendapatkan

bahwa

Pap¶s

smear

negatif

disertai

DNA

HPV

yang

negatif 

mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditemukan kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi  peningkatan risiko kanker serviks. 3. Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun. 4.

Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Pap¶s smear dan pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka pemeriksaan diulang 3 tahun kemudian.

5. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali pemeriksaan  berturut-turut dengan hasil negat if. PR OGNOSIS

Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk  stadium IV kurang dari 30% 1. Stadium 0 100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh. 2. Stadium 1 Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5  years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka. 21

3. Stadium 2 Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita yang terdiagnosis  

pada

stadium

2A

memiliki 5-years

survival

rate

sebesar

70

-

90%..

Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%. 4. Stadium 3 Pada stadium ini 5- years survival rate-nya sebesar 30-50% 5. Stadium 4 Pada stadium ini 5- years survival rate-nya sebesar 20-30% PENCEGAHAN

Menurut Dalimartha (2004) pencegahan karsinoma serviks adalah sebagai berikut : 1. Menunda aktifitas seksual sampai usia 20 tahun dan berhubungan secara monogamy akan mengurangi resiko kanker serviks secara signifikan. 2. Vaksinasi HPV yang diberikan kepada pasien dapat mengurangi infeksi HPV, karena memiliki kemampuan proteksi > 90 %. 3. Pemakaian kontrasepsi metodew barier (kondom, diafragma, dan spermisida) yang memiliki  proteksi terhadap agen virus. 4. Melakukan deteksi dini merupakan pencegahan sekunder, yaitu dengan melakukan  pemeriksaan pap smear. PEMBAHASAN

Dari data anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang yang didapatkan  pada pasien ini mendukung ke arah diagnosis karsinoma serviks. Data-data dari anamnesis yang menunjang antara lain : keluhan perdarahan pervaginam diantara siklus menstruasi, keputihan yang sudah dialami satu tahun ini semakin banyak dan berbau busuk satu bulan ini, riwayat coital bleeding (+), lemas, badan yang makin bertambah kurus, dari riwayat menstruasi merasakan sakit yang sangat hebat saat menstruasi. Diagnosis ini juga didukung dengan hasil  pemeriksaan ginekologi yaitu sebagai berikut : Inspeksi

: tampak flek darah

Vaginal Toucher (VT) Flour (+) fluxus (+) Vulva dan uretra : Tenang Vagina : Dinding vagina terinvasi massa tumor 1/3 tengah 22

Portio : Berubah menjadi lesi masa tumor exofitik ukuran 6 cm Cavum uteri : Dalam batas normal Adnexa : Parametrium kiri kaku, kesan terinfiltrasi R ectal Toucher (R T) Tonus muskulus sfingter ani : cukup Ampula recti : tidak kolaps Mukosa rectum : licin, tidak teraba massa Cancer free spase (CFS) : 100%/50% Diagnosis pasti dari karsinoma serviks adalah dari pemeriksaan penunjang, yaitu patologi anatomi yang pada kasus ini telah terbukti dengan ditemukannya epidermoid Ca cervix uteri   berdiferensiasi baik. Berdasarkan sistem International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) tahun 2000 kanker serviks pada pasien ini adalah stadium IIB, dimana tumor telah menginfiltrasi sampai 1/3 tengah dinding vag ina dan telah menginvasi parametrium. Pada pasien ini, faktor resiko terjadinya karsinoma serviks adalah usia kawin muda yaitu   pada usia 18 tahun dan higien yang kurang bersih. Hasil pemeriksaan laboratorium darah 6 3 didapatkan Hb 5,7 g/dl, Hct 18,4%, AE 5,6 .10 /ul, AT 40 .10 /ul menunjukkan adanya   pansitopenia pada pasien ini karena perdarahan sudah dimulai sejak 3 bulan yang lalu. Pada   pasien ini keluhan yang dominan adalah keputihan yang semakin lama semakin banyak dan  berbau. Pada keganasan, perdarahan terjadi karena kerapuhan jaringan yang terserang oleh selsel kanker dimana pada sel kanker banyak neovaskularisasi, sedangkan keputihan yang semakin lama semakin banyak dan berbau busuk disebabkan karena infeksi dan nekrosis jaringan. Penanganan pasien ini setelah terdiagnosis karsinoma serviks dengan pemeriksaan   patologi anatomi adalah merujuk ke RS dengan fasilitas yang memadai untuk terapi kanker  stadium lanjut yaitu IIB, karena kondisi pasien pada saat datang relatif stabil, pasien hanya diberikan obat penghenti perdarahan dan antibiotik untuk profilaksis infeksi. Pada pengobatan kanker stadium lanjut, pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap dilanjutkan dengan penyinaran intrakaviter. Tetapi variasi yang diberikan adalah pemberian kemoterapi seperti cisplatin, 5-fluorourasil, docetaxel dan paclitaxel. Namun, pengobatan menjadi bersifat paliatif bila sudah mencapai stadium IVB. Pada pengobatan kanker stadium IIB pada pasien ini tidak dilakukan lagi terapi  pembedahan, tetapi hanya dilakukan terapi radiasi. Pada pasien ini menderita karsinoma serviks stadium IIB sehingga perkiraan angka harapan hidupnya (5-years survival rate) adalah sekitar  60-65% selain itu, prognosis juga ditentukan oleh umur penderita, keadaan umum, gambaran histologik sel tumor, kemampuan ahli dalam pengobatan dan sarana pengobatan yang ada.

23

K ESIMPULAN Karsinoma serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan atau

  porsio) yamng paling umum adalah jenis epithelial seperti skuamous, adenoma, dan jenis campuran. Karsinoma serviks menduduki peingkat pertama dari kejadian kanker pada wanita, oleh karena itu sangat penting melakukan pencegahan, pencegahan tersebut meliputi pencegahan  primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier. Pencegahan primer yaitu mengenal dan mengeliminasi penyebab kanker serviks yaitu dengan menikah pada usia > 20 tahun, pencegahan sekuder yaitu dengan deteksi dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear atau pemeriksaan dini lainnya dan yang terakhir adalah  pencegahan tersier yaitu memberikan pertahanan natural atau sintetik pada tubuh seperti vaksin HPV yang mampu memproteksi diri dari infeksi HPV > 90%. Dari data anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis  pada pasien ini adalah karsinoma serviks stadium IIB dengan anemia. Faktor resiko pada pasien ini adalah pernikahan pada usia dini dan higien yang kurang baik. Penanganan pada pasien saat datang karena keadaan pasien yang stabil, maka hanya dilakukan tindakan untuk mendiagnosis   pasti penyakit dengan melakukan biopsy jaringan yang kemudian dilakukan pemeriksaan   patologi anatomi setelah itu merujuk pasien ke RS yang memiliki fasilitas terapi kanker sudah tepat. Terapi terpilih pada pasien dengan karsinoma serviks stadium IIB adalah radioterapi lengkap dilanjutkan dengan penyinaran intrakaviter atau kemoterapi, dan pada kasus ini angka harapan hidup (5-years survival rate) pada pasien ini adalah 60-65%.

24

DAFTAR  PUSTAK A

Andrijono., 2005. Sinopsis Kanker Ginekologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Azis, MF., dkk. 2006.   Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Dalimartha S. 2004. Deteksi Dini Kanker . Jakarta : Penebar Swadaya. Diananda R. 2007. Mengenal Seluk Beluk Kanker. Yogyakarta : Katahati. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic Tumors. 1996; 335 : 1740 ± 1748. Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, et.al. Concurrent cicplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. The New England Journal of Medicine 1999;49: 1144-53. Henry M. Keys, M.D., Brian N. Bundy, Ph.D., Frederick B. Stehman, M.D., Laila I. Muderspach, M.D., Weldon E. Chafe, M.D., Charles L. Suggs, M.D., Joan L. Walker, M.D., and Deborah Gersell, M.D., 2007, Cisplatin, R adiation, and Adjuvant Hysterectomy Compared with R adiation and Adjuvant Hysterectomy for Bulky Stage IB Cervical Carcinoma., The New England Journal of Medicine, www.nejm.org  Norwitz, E., Schorge, J. 2008. At Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Erlangga. Jakarta. Priyanto, H., dan Nuranna, L., 2006.   Buku Acuan Program Pencegahan Kanker Serviks. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Robins, S., dan Kumar, Vinay., 2002.  Buku Ajar Patologi. EGC. Jakarta.

Wiknyosastro H. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

25