CA de Mana Schwartz

 

ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL CA DE MAMA Haslted y meyer publicaron sus operaciones para el tx de ca de mama en 1894. La resección radical estableció a la mastectomía radical como el tx ultimo en esa era. Tanto halsted como meyer recomendaron la diseccion completa de los ganglios linfáticos axilares de los niveles I a III. Ambos resecaban en forma rutinaria el nervio del serrato anterior y el haz neurovascular toracodorsal con el contenido axilar. En 1943, haagensen y stout describieron los signos graves del ca de mama: a) edema de la piel de la mama b) ganglio linfático axilar >2.5 cm c) ulceración de la piel d) fijación a la pared torácica y e) ganglios axilares fijos. En 1970 se dio una transición de la mastectomía radical de halsted a la mastectomía radical modificada. Esta transición reconoció que: a) no era esencial extirpar el musculo pectoral mayor para el control local y regional del ca de mama en estadios I y II y b) ni la mastectomía radical modificada ni la de halsted lograban de modo constante el control local y regional del ca de mama en estadio III. EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA FUNCIONAL DE LA MAMA Embriología Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, líneas lácteas) son evidentes hacia la quinta o sexta semana del desarrollo fetal. Estos rebordes que se extienden desde la base del miembro anteriores (futura axila) hasta la región del miembro caudal (área inguinal). Pueden aparecer mamas accesorias (polimastia) o pezones accesorios (politelia) a lo largo de la línea lactia cuando la regresión normal falla. la yema primaria inicia el desarrollo de 15-20 yemas secundarias. A partir de las yemas secundarias se desarrollan cordones epiteliales hacia el mesenquima circundante, se forman los conductos mayores (lactíferos) que se abre en un foso mamario superficial. Durante la infancia una proliferación del mesenquima transforma la fosa mamaria en un pezón. El resultado es un pezón invertido si la ffosa osa no se eleva sobre el nivel de la piel. Esta formación congénita congénita ocurre en 4% de los lactantes. En la 15ma la testosterona impide el desarrollo de la estructura tubular o la ausencia de testosterona favorece la estructura tubular. Las mamas permancen sin desarrollarse hasta la pubertad, crecen en respuesta al estrógeno y progesterona ovárico. Sin embargo el desarrollo desarrollo de las mamas es incompleto hasta que el embarazo ocurre. LLaa ausencia de la mama (AMASTIA) se debe a una detención del desarrollo del reborde mamario que ocurre durante la sexta semana fetal. El sindrome de Poland: Hipoplasia o ausencia total de la mama, Defectos de los cartílagos costales o costillas, Hipoplasia de los tejidos subcutáneos de la pared del torax y Braquisind Braquisindactilia. actilia. Sinmastia es una anomalía rara que se reconoce como una membrana entre las mamas a través tr avés de la línea media. Menos del 1% de los lactantes presentan pezones accesorios y pueden acompañarse: Anormalidades de las vías urinarias (Agenesia y cáncer renal), Anormalidades del sistema cardiovascular (Alteraciones de conducción, hipertensión, anomalías cardiacas congénitas) y Otros trastornos (Estenosis pilórica, epilepsia, anormalidades del oído, artrogriposis.). las mamas supernumerarias son mas frecuentes entre el pezón normal y la sínfisis pubica. Los sx de Turner (agenesia y disgenesia ovárica) y de fleisher (desplazamiento de los pezones e hipoplasia renal bilateral) puede tener polimastia. El tejido mamario axilar accesorio es raro r aro y suele ser bilateral.

Anatomía funcional La mama se compone de 15-20 lóbulos, cada uno constituido por varios lobulillos. Bandas fibrosas de tejido conjuntivos (ligamentos suspensorios de Cooper) cruzan la mama, se insertan en forma perpendicular en la dermis y brindan apoyo estructural. La mama se extiende exti ende desde el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el pliegue inframamrio en la extra o séptima costilla. En sentido transversal, se extiende del borde externo del esternón hasta la axila anterior. La bolsa retromamaria esta en la superficie posterior de la mama entre su fascia de revestimiento revestimiento y la fascia del pectoral mayor. El CSE contiene mayor volumen de tejido que los otros cuadrantes. La cola axilar de spence se extiende hacia afuera a través t ravés del pliegue axilar anterior. La superficie profunda o posterior de la mama descansa en la fascia de los músculos pectoral mayor, serrato mayor y oblicuo mayor del abdomen y la extensión superior de la vaina del recto. Tiene forma conica protuberante y su base mide 10 a 12 cm de diámetro. La mama nulípara es hemisférica con aplanamiento arriba del pezón.

Durante

la pubertud, el pigmento se oscurece y el pezón toma una configuración elevada. La areola crece y la pigmentación se incremeta en el embarazo. La papila dérmica en la punta del pezón contiene múltiples terminaciones nerviosas y corpúsculos de meissner. tiene importancia funcional por que la succión por el lactante inicia una cadena de fenómenos neurohormales que producen la expulsión de leche. Mama inactiva y activa Cada lóbulo de la mama terminade endiámetro) un conducto mayor (lactífero) (de 2cada a 4mm de diámetro) abreporción a travez de un orificio contraído (0.4 a 0.7mm en la ampolla del pezón, conducto mayor que tieneseuna dilatada (seno lactífero). Los conductos mayores Recubiertos con dos capas de células cuboidales, los menores solo 1 capa de células cilíndricas o cuboidales.

 

El epitelio es escaso en la mama inactiva y consiste sobre todo en epitelio ductal. La estimulación estrogenica de la ovulación, la altura del epitelio alveolar aumenta, la luz de los conductos se torna mas prominente y se acumulan algunas secreciones. el embarazo la mama crece en respuesta a la estimulacion hormonal, linfocitos, células plasmáticas y eosinofilos se acumulan dentro de lso tejidos conjuntivos. Los conductos menores se ramifican y se desarrollan alveolos. El parto, el crecimiento de las mamas se debe a hipertrofia del epitelio alveolar y aacumu cumulación lación de productos secretores en la luz de los conductos menores. El epitelio alveolar contiene retículo endoplasmico abundante, mitocondrias grandes, complejo de golgi y lisosomas densos, este epitelio produce 2 sustancias: a) el componente proteínico de la leche, que se sintetiza en el retículo endoplasmico (secreción merocrina) y b) el compoenente lipido de la leche (secreción apocrina) que se forma como gotitas de lipido libres en el citoplasma. primeros días del postparto se expulsa el calostro componente lípido es bajo pero grandes cantidades de anticuerpos de linfocitos y células plasmáticas. Luego se expulsa leche con abund a bundante ante llípidos. ípidos. perfusion, inervación y linfáticos perfusión principal de: 1.- ramas perforantes de la arteria mamaria interna, 2.- ramas externas de las arterias intercostales posteriores y 3.- ramas de la arteria axilar incluidas torácica superior e inferior y las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica. La segunda, tercera y cuarta perforantes intercostales anteriores y las ramas de la arteria arteri a mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales. mediales. La arteria toracia inferior y mamaria externa da ramas a lso musculos serrato mayor, pectorales mayor y menos, y subescapular subescapu lar y origina las ramas mamarias externas. Los grupos de venas son: 1.- Ramas perforantes de la vena mamaria interna, 2.- Ramas perforantes de las venas intercostales posteriores y 3.- Tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de batson, reviste las vertebras y se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro provee una vía de metástasis para el cáncer de mama a vertebras, cráneo, huesos de la pelvis y SNC. Las ramas cutáneas externas de los nervios intercostales tercero a sexto proporcionan la inervación sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del torax. Estas ramas salen de los espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor. las ramas anteriores del nervio sup supraclavicular, raclavicular, inervan un area limiada de piel en la porción superior de la mama. El nervio intercostohumeral es la rama cutánea externa del segundo nervio intercostal y puede visualizarse durante la diseccion quirúrgica de la axila. axil a. La resección del nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensación de la superficie interna del brazo. Los 6 grupos de ganglios linfáticos axilares son: grupo de la vena axilar (externo) 4 a 6 ganglios, en parte interna o posterior de la vena y recibe la mayor parte del drenaje de la extremidad superior. 2.- grup grupo o mamario externo (grupo anterior o pectoral) 5 a 6 ganglios, situado a los largo del borde inferior del musculo pectoral menor junto a los vasos mamarios externos y reciben la mayor parte del drenaje de la superficie externa de la mama 3.- grupo escapular (posterior o subescapular) 5 a 7 gangrios, a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde externo de la escapula y reciben el drenaje de la parte posterior o inferior de la nuca y posterior del tronco y el hombro 4.- grupo central, 3 a 4 grupos de ganglios que están incluidos en la grasa de la axila, justo atrás del musculo pectoral menos y reciben el drenaje de la vena axilar, la mamaria externa, grupos escapulares de ganglios linfáticos y directamente de la mama 5.- grupo subclavicular (apical), 6 a 12 grupos de ganglios, atrás y arriba del borde superior del musculo pecto pectoral ral menos y reciben el drenaje de los otros grupos de ganglios linfáticos axilares y 6.- grupo interpectoral (de Rotter), 1 a 4 ganglios, interpuestos interpuestos entre el pectoral mayor y men menor, or, reciben r eciben d directamente irectamente el drenaje linfático de la mama. La linfa que pasa a través del grupo interpectoral de ganglios pasa directamente a los grupos grupos central y subclavicular. También los g. linfáticos se clasifican en niveles con relación al musculo pectoral menor: nivel 1: afuera o abajo del borde inferior del musculo pectoral menor, incluyen los grupos de la vena axilar, la mamaria externa y llaa escapular. Nivel 2: en la parte superior o profunda del musculo pectoral menor, comprende los grupos centrales e interpectoral. Nivel 3.- parte interna o arriba del borde superior del musculo pectoral menor, consiste el grupo subclavicular. Pos lo general los ganglios linfáticos l infáticos axilares reciben >75% del drenaje linfático de la l a mama. El resto se deriva sobre todo de la superficie interna de la mama y penetra en el grupo de ganglios linfáticos paraesternales (mamario interno). FISIOLOGIA DE LA MAMA Desarrollo

y función d e la mama

estímulos hormonales, como estrógenos, progesterona, oxitocina, hormona tiroidea, cortisol y hormona del crecimiento inicia el desarrollo y función de la mama. los estrógenos, la progesterona y la prolactina tienen efectros tróficos que son esenciales para el desarrollo y la función normales de la mama. Los estrógenos inician el desarrollo de los conductos, la progesterona la diferenciación del epitelio y el desarrollo lobulillar y la prolactina es el principal estimulo hormonal para la lactogenesis e incrementa los receptores hormonales y estimula el desarrollo la secreción de hormonas neurotrópicas del gonadotropinas hipotálamo, queLHsey encarga dela la regulación secreción de epitelial. las hormonas que afectan los tejidos mamarios. Las FSH regulan liberacióndedela estrógenos y progesteronas de los ovarios. La liberación de LH y FSH de las células basofilas de la hipófisis anterior esta

 

regulada por la secreción de la GnRH del hipotálamo. La LH, FSH, y GnRH se encargan del desarrollo, la función y la conservación de los tejidos mamarios. La sensibilidad del eje hipotalámico hipofisiario a la retroalimentación disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentación positiva por estrógenos se incrementa. Esto acontecimientos inician un incremento de la secreción de GnRH, FSH y LH y un aumento de la secreción de estrógeno y progesterona progesterona por los ovarios. Embarazo, lactancia y envejecimiento la mama crece conforme el epitelio ductal y lobulillar proliferan, la piel areolar se oscurece y las glándulas areolares accesorias de Montgomery se tornan prominentes. Al final del embarazo la prolactina estimula la síntesis de grasas y proteínas de la leche. La producción y liberación de la leche están controladas por arcos ar cos reglejos neurales que se orginan en terminaciones nerviosas del complejo pezón-areola. La liberación de oxitocina se debe a estimulos auditivos, visuales y olfatorios relacionados con el amamantamiento. La oxitcina inicia i nicia la contracción de las ccélulas élulas mioepiteliales y conduce a la compresión de los alveolos y la expulsión de la leche a lso senos lactíferos. La leche latente produce un incremento de la presión al interior de los conductos y los alveolos que causa atrofia del epitelio. Ginecomastia Se refiere al crecimiento de las mamas en varones, suele ocurrir una ginecomastia fisiológica durante tres fases de la vida: Periodo neonatal, Adolescencia y Enveje Envejecimiento cimiento Neonatal Adolescencia Envejecimien Envejecimiento to Exceso de estrógeno Exceso de estradiol en relación Disminuyen las concentraciones placentarios en tejidos con la testosterona circulantes de testosterona mamarios neonatales El padecimiento suele ser unilateral en la pubertad, ocurre entre los 12 y 15 años. En la senectud es bilateral. Para establecer un dx en no obesos debe haber cuando menos 2cm de diámetro de tejido mamario. Masas dominantes o areas de dureza, irregularidad y asimetría sugieren la posibilidad de ca de mama, el estado hipoandrogenico del sx de klinefelter con ginecomastia evidente, se acompaña de un riesgo mayor de ca de mama. Mecanismos fisiopatológicos: El exceso de estrógenos se debe a un incremento de la secreción de estradiol por los testículos o por tumomres no testiculares, alteraciones nutricionales (supresión de proteínas y grasas), trastornos endocrinos(hiper o hipotiroidismo) y una hepatopatía (cirrosis no alcoholica y alcoholica). La deficiencia de andrógenos puede ocasionar ginecomastia. La ginecomastia del envejecimiento suele ocurrir en varones de 50 a 70 años. El sx XXY es ginecomastia, hipogonadismo hipergonadotropico hipergonadotropico y azoospe azoospermia. rmia. Los fármacos relacionado con ginecomastia, según su mecanismo de accion: Actividad estrogenica Digital, estrógenos, esteroides anabólicos, marihuana. Los que incrementan la Gonadotropina corionica Humana síntesis de estrógenos. Inhiben la síntesis de Cimetidina, ketorolocaco, fenitoina, espirnolactona, fármacos testosterona antineoplásicos, diacepam. Cuando la ginecomastia se debe a: Deficiencia de estrógenos La administración de testosterona puede causar regresión. Medicamentos Medicamen tos Se descontinúan si es posible Defectos endocrinos Se tratan de forma especifica Los intento para revertir la ginecomastia con danazol suelen tener éxito, pero los efectos secundarios androgenicos del medicamento son considerables.

TRASTORNOS INFECCCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA Las infecciones raras y se clasifican en Intrín Intrínsecas: secas: (secundarias a anormalidades en la mama) o Extrínsecas: (resultado de una infección de una estructura adyacente ej. Piel , cafidad torácica) Infección bacteriana Los microorganismos mas frecuencia del exudado del pezón son: Staphylococcus aureus y especies de Strepcoccus. En las estafilocócicas suele observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor ala palpacion, eritema e hipertemia. Estos abscesos se ralacionan con la lactancia por el amamantamiento. Pueden ocasionar abscesos subcutáneos, subareolares, interlobulillares (periductales) y retromamarios (unicentricos o multicentricos) que requieren drenaje. La ultrasonografia es eficaz para delinear la extensión del procedimiento de drenaje.

 

infecciones estreptocócicas estreptocócicas con afectan de forma superfical difusa, se tratan con cu cuidado idado local de la herida, que incluye compresas calientes y administración de antibióticos iv (peniclinas o cefalosporinas). Pueden ser crónicas, se obtiene cultivo para identificar bacilos acidorresistentes, bacterias anaerobias y aerobias y hongos. Se recomienda la biopsia de la pared del absceso a la incisión y drenaje para descartar ca mamario subyacente o coexistente con tumor necrótico. Mastitis puerperal epidémica: la inician cepas muy virulentas de S. aureus resistentes a meticlina, que se transmiten a través de la succion del recién nacido puede ocasionar muerte aveces sale pus del pezón. La lactancia se suspende y se inician tanto antibióticos como tratamiento tr atamiento quirúrgico. Mastitis puerperal no epidémica (esporádica): se refiere a la invasión del tejido conjuntivo interlobulillar de la mama. La paciente presenta fisuras en el pezón, estasis láctea que conducen a infección retrograda. El vaciamiento de la mama con una bomba de aspiración acorta la duración de los síntomas y reduce la incidencia de recurrencias. La enf er ermedad  de zuska zuska,, también llamada mastitis periductal recurrente, es un trastorno con infecciones retroareolares y abscesos recurrentes. El tratamiento es sintomático, sintomático, con antibióticos además de incisión y drenaje drenaje en caso necesario. El tabaquismo se ha implicado como factor de riesgo para este trastorno. Inf ecciones micoticas Son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis y esporotricosis. Se inicia por hongos intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y se presetan como abscesos mamarios cercanos al complejo pezón-areola. De las fistulas pueden exprimirse puz mezclado con sangre. La Anfotericina B es el antimicótico mas eficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas (no cutáneas). Quizá se requiera drenaje o mastectomía parcial. La afeccion por candia albicans, se presenta con lesiones eritemagosas, descamativas de los pliegues inframamario o axilar. El tratamiento comprende en eliminar maceración y aplicación tópica de nistatina. Hi dradenitis supurativa

del complejo pezón-areola o de la axila es un padecimiento inflamatorio crónico que se origina en las glándulas areolares accesorias de Montgomery Montgomery o en las glándulas seb sebáceas áceas axilares. axilar es. Las mu mujeres jeres con acné crónico están predispuestas predispuestas a padecer Hidradenitis. esta en enfermedad fermedad puede simu simular lar otros estados inflamatorios crónicos, enfermedad de paget paget del pezón o cancer invasivo de mama. La terapéutica adecuada comprende antibioticoterapia con incisión y drenaje de las areas fluctantes. ermedad  de Mondor (flebitis en cordel) Enf er variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pered anterior del tórax y la mama. Las venas que mas se afectan incluyen: Vena mamaria externa, Toracoepigastrica y menos frecuente la Vena epigástrica superficial. La mujer padece dolor agudo en la superficie externa de la mama o la pared anterior del torax. Se encuentra un cordon duro y doloroso a la palpación. Este trastorno benigno, cura espontáneamente, no indica ca. El dx es incierto, masa cerca del cordon se hace biopsia. El tratamiento son antinflamatorios y compresas calientes. Se resuelve en 4 a 6 semanas. Se puede extirpar el segmento de vena si los síntomas persisten o son resistentes al tx.

TRASTORNO Y ENFERMEDADES BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA Aberraciones de los procesos normales de desarrollo e involucion. Principios básicos subyacentes a la clasificación de las aberraciones de los padecimientos benignos de la mama son: 1.trastornos y las enfermedades benignas de la mama se relacionan con el proceso normal de la vida reproductiva y con la involucion b) una gama de padecimientos de la mama varia de normal a trastorno hasta enfermedad y 3.- la clasificación de ANDI comprende todos lso aspectos del estado de la mama, incluso la patogenia y el grado de anormalidad.

 

Años reproductivos iniciales En mujeres de 15-25 años predominan los fibroadenomas , suelen crecer hasta 1 o 2 cm de diámetro y luego se estabilizan. Los fibroadenomas pequeños (1cm. En todas las px con ca de mama de dx reciente se determina la expresión de HER-2/neu. El trastuzumab es el único agente dirigido contra HER-2/neu para uso en caso de metástasis y como adyuvante y como parte de un régimen terapéutico que contiene doxorrubicina, ciclofosfamida y paclitaxel para el tx del ca de mama positivo para HER-2/-neu con ganglios positivos. Canceres de mama regional y local y regional avanzad avanzado o (Estadios IIIA o IIIB) IIIA y IIIB tienen una afeccion local y regional avanzada pero sin metástasis a distancia, se integra la intervención quirúrgica con radioterapia y quimioterapia. la quimioterapia neoadyuvante todas las pacientes con cáncer de mama estadio III con avance local. El tratamiento Qx para estadio III casi siempre es mastectomía radical modificada, seguida de radioterapia adyuvante. La quimioterapia se usa para maximizar la supervivencia libre de enfermedad a distancia, la radioterapia se emplea para para maximizar la superficie libre de enfermedad local-regiona local-regional.l. en estadio IIIA, la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) reduce el tamaño del tumor primario y permite una intrevencion Qx con conservación de la mama. en estadio IIIA que tienen respuesta minima a la quimioterapia y en pacientes estadio IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede disminuir disminuir la car carga ga tumoral local-regional lo suficiente para permitir la mastectomía mastectomía radical modificada subsiguiente a fin de establecer el control local y regional. Tanto en el estadio IIIA como en el IIIB, se aplica radioterapia adyuvante después de la intervenc intervención ión quirúrgica. Ganglios linfáticos mamarios. La enfermedad metastasica a los ganglios linfáticos l infáticos mamarios internos puede estar oculta en la radiografias de tor torax ax y los estudios de CT o presentarse con una masa paraesternal indolora con afectación de la piel o sin ella. Metástasis distantes (estadio IV) el tratamiento del cáncer de mama en estadio IV no es curativo, puede prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de una mujer. Los tx hormonales se prefieren sobre la quimio citotoxica. Las candidatas para tx hormonal incluyen mujeres canceres positivos a receptor hormonal, metástasis oseas o de tejidos blandos solamente, y enfermas con metástasis viscerales limitadas o asintomáticas. La quimiorterapia sistémica esta indicada en mujeres con canceres negativos a receptores hormonales y metástasis metástasis resistentes a hormonas. En m mujeres ujeres con metástasis oseas deben con considerar siderar los bisfosfonatos, que pueden administrarse aunados a la quimio o a la hormonoterapia. Recurrencia local y regional pueden separarse previa en dos se grupos: Las resección que se sometieron mastectomía y En quienes sey practico tumorectomia mamaria. con mastectomía efectua qx de la arecurrencia local y regional, la reconstrucción apropiada. Se consideran la quimioterapia y el tratamiento antiestrogenico, y se administra radioterapia complementaria si la pared

 

torácica no se radio antes. Las mujeres con conservación previa de la mama se someten a mastectomía y reconstrucción apropiada. Pronostico del cáncer de mama Las tasas de supervivencia 1983 y 1987 con base a los datos del programa SEER. Estadio I la tasa t asa de supervivenci supervivenciaa a cinco años 94% Estadio IIA 85% Estadio IIB 70% Estadio IIIA 52% Estadio IIIB 48% Estadio IVdel 18%american college of surgeons national Los datos national center date base indican Estadio I supervivencia a cinco años es del 100% Estadio IIB 81% Estadio IIIA 67% Estadio IIIB 54% Técnicas quirúrgicas en el tratamiento del cáncer de mama.

La biopsia escisional implica la extirpación completa de una lesión de la mama. Las o opciones pciones terapéuticas locales (tumorectomia frente a mastectomía, con o sin reconstrucción) y la necesidad de valorac valoración ión ganglionar con diseccion de ganglio centinela. se obtienen excelentes excelentes cicatrices con incisiones alrededor de la aereola, a través de las cuales pueden abordarse lesiones mamarias subaerolares y centrales. Cuando el tumor esta lejos de la parte central de la mama, la insicion de la biopsia puede extirparse separad separadaa de la incisión primaria de la mastectomía. Se pueden obtener márgenes adicionales (superior, inferior, interno, i nterno, externo, superficial y profundo) del llecho echo quirúrgico a fin de confirmar la l a escisión completa de la lesión sospechosa. La hemostasis se recurre al a l electrocauterio o a las ligaduras en ocasiones elLa aspecto pueden mejor si elcontinua defectocon quirú quirúrgico rgico sede aproxima a proxima med materialesabsorbibles, de sutura absorbibles 3-0. piel seestético cierra en forma ser subcuticular material suturas mediante de iante monofilamento monofilamen to absorbibles 4-0 o 5-0 y acontinuacion los bordes de la piel se aproximan con suturas cutáneas adhesivas (steri-Strips). Biopsia de gang ganglio lio lin linfático fático centinela. Se usa mayormente para valorar los ganglio linfáticos regionales en mujeres con ca mamarios tempranos ,ganglios negativos a la exploración y en est udios de imagen. Es exacto en mujeres con tumores mas grandes (T3 N0), pero casi estas px´s tienen metástasis en el examen histológico. Diseccio iseccion n

               

y y y y y y y y

de GLC recomendada en : Tumores multicentricos Carc ductal IS con mastectomía Edad avanzada Obesidad

Ca de mama hombre Necesidad deen valorar gl internos. Dx o biopsia por escisión previos Antes de que se usen quimioterapicos.

Diseccion

           

y y

y y y y

de GLC NO recomendad recomendadaa en : Ca mama t3, t4 o inflamario. Linfadenopatia axilar palpable. Embarazo Carc Ductal In Situ sin mastectomía Cx axilar o mamaria no oncológica previa. quimioterapia preoperatoria.

Después de

La combinación de detección transoperatoria de coloide radioactivo mediante sonda gama y la visualización de pigmento azul de busulfan es mas precisa que cualquiera de estas por separado. Procedimiento: Dia anterior a la cx se inyecta el coloide radioactivo en el parénquima mamario alrededor del tumor, en donde se hizo la biopsia previa, subareolar subareolar o en el te tejido jido subdermico del del tumor. Se usa aguja aguja calibre 25 y se inyectan 0.5 mCi de coloide de azufre marcado con 0.2 microg de tecnecio 99 para el preocedimiento pr eocedimiento el mismo dia o una dosis mas alta de 2.5 mCi de coloide de azufre marcado con tecnecio cuando el isotopo se inyecta el dia previo a la intervecion quirúrgica. Las inyecciones subdermicas se aplican enla proximidad del tumor o en la región subareolar. En el quirófano se inyectan 3 a 5ml de bisulfan azul en el parénqu parénquima ima o subareolar. No se inyecta subdermico porque se hace tatu tatuaje. aje. La inyección de colorante azul de isosulfan producirá un cambio en el color de su orina y que hay un riesgo muy pequeño de reacción alérgica al colorante(1 en 10000). El ganglio se localiza luego con un contador gama manual. Se practica un incisión de 3 a 4cm alineada con la que se hizo para diseccionar la axial se siguen los conductos linfáticos pintados cuando se llega al ganglio la radioactividad se debe medir por 10seg. Se extirpa el ganglio y se debe de contar la radioactividad ex vivo por

 

otros 10 seg. Se vuelve a poner el contador en la herida axilar y se cierra hasta que la radioactividad sea menor del 10% de lo que marco el ganglio extirpado. Regla de 10% Los tumores localizados en la región lateral tienen mas posibilidad de el GLC sea falso negativo. Conservación de la mama. Implica la resección del tumor primario con un margen de tejido mamario de apariencia normal , radioterapia complementaria y valoración del estado de los ganglios linfáticos regionales. La resección del ca de mama primario se denomina mastectomía segmentaria, tumorectomia, mastectomía parcial, escisión local amplia y tilectomia. en estadio I o II la conservación de la mama es preferible q la mastectomía total. La conservación de la mama es el tx estándar para px con ca de mama invasivo en estadio 0,I o II. Las mujeres con DCIS solo requieren resección del tumor primario y radioterapia complementaria sin valoración de pezón ganglios linfáticos Cuando se de hace una incisión curvilínea concéntrica al complejo areola en laregionales. piel sobre el cáncersesipractica esta en tumorectomia la parte superior la mama .se prefieren incisiones radiales cuando el tumor esta en la parte inferior . El cáncer se extirpa con una envoltura de tejido de apariencia normal que sea suficiente para obtener al menos un margen libre de neoplasia de 2 mm. La diseccion del ganglio centinela es el procedimiento preferi preferido do para la estadificacion cuando los ganglios axilares son negativos en la exploración clínica. Las técnicas oncoplastica son una consideración primordial: a) cuando es preciso extirpar una superficie significativa de piel con la pieza para obtener márgenes negativos. B) cuando se extirpa un volumen importante de parénquima mamario que producirá un defecto significativo c) si el tumor se localiza entre el pezón y el pliegue inframamario, un area a menudo relacionada con resultados estéticos desfavorables o d) cuando la escisión del tumor y el cierre de la mama puede derivar en una posición anormal del pezón. Mastectomia y diseccion axilar  Una mastectomía ahorradora de piel elimina todo el tejido mamario , el complejo pezón areola y las cicatrizes de cualquier biopsia previa. Una mastectomía total (simple) sin conservar la piel elimna todo tejido mamario, el complejo pezón-areola y la piel. Mastectomia simple extendida todo tejido mamario, ,complejo pezón areola, la piel y ganglios axilares de nivel 1. Mastectomía radical modificada Piel , tejido t ejido mamario , complejo pezon areola y ganglios de nivel 1 y 2. Mastectomía radical de halsted Tejido mamario ,piel ,complejo pezón areola ,músculos pectorales menor y mayor, ganglios axilares de nivel 1 ,2 ,3. El uso de quimioterapia sistémica, terapia hormonal y radioterapia complementaria casi elimina el uso de mastectomía radical. Para las mujeres en las que no es posible extirpar el tumor con un resultado estético razonable y en las que tienen multiples calcificaciones se prefiere la mastectomía. Mastectomía radical modificada Permite preservar los musculos pectorales mayor y menor, permite extirpar ganglios axilares de los niveles I y II, pero no los de nivel III (apicales). En la modificada de Patey se extirpa el musculo pectoral menor y ello permite disecar los ganglios axilares de nivel III por completo. La mastectomía radical modificada permite preservar el nervio del pectoral mayor que sigue en el haz neurovascular de la axila y penetra en pectoral menor para inervar su borde externo. Limites anatómicos de la mastectomía radical modificada: Margen anterior del dorsal ancho en su parte externa Línea media del externo en la interna interna Musculo subclavio por arriba Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm debajo del pliegueinframamario El grosor del colgajo de piel varia con la complexión, pero como ideal es de 7 a 8mm e incluye piel y el tejido subcutáneo. Complicaciones mas frecuentes de la mastectomía y la diseccion de ganglios axilares son los seromas debajo de los colgajos de piel o en la axila en 30% de los casos. ca sos. El drenaje por aspiración con sistema cerrado disminuye la incidencia de esta complicación. Se mantiene catéteres en la herida hasta que el drenaje disminuya a 90% de ca invasivos ductales y lobulillares bien diferenciados. El tamoxifen bloquea la captación de estrógeno por tejido mamario. Se observa respuesta clínica al antiestrogeno en >60% >60% de mujeres con ca de mama positivos a receptores receptores pero en de 18 meses. La suprarrenalectomia y la hipofisectomía eran eficaces en px con respuesta previa a una ooforectomia o el tx con estrógenos y la respuesta a estos procedimientos adicionales era casi de 30%. La aminoglutetimida bloquea la conversión enzimática del Los colesterol pregnenolona pregnenolona gamma -5 ede iinhibe nhibe la conversión de androstenediona en estrógeno en los tejidos periféricos. efectosensecundarios dependientes la dosis y temporales comprenden ataxia, mareos y letargo. Tratamiento con Ac anti-HER-2/neu Se recomienda determinar la expresión de HER-2/neu en todas las px con cá de mama de dx reciente. Con fines pronósticos en px negativas a ganglios, para la elección de quimio adyuvante a base de doxorrubicina en px con ca que expresen en exceso HER-2/neu y para obtener información basal cuando la px desarrolla una eenfermedad nfermedad recurrente que puede beneficiarse beneficiarse del tx con anti-HER2-/neu (trastuzumab), Si se añade trastuzumab con paclitaxel tienen un beneficio. La adición de trastuzumab a la qui quimio mio basada en doxorrubicina puede causar cardiotoxicidad. SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES Telorrea telorrea unilateral Es sugestiva de ca si es espontanea, unilateral, localizada a un solo conducto, presente en mujeres >=40 , sanguinolenta o se acompaña de una tumoración t umoración.. Están indicados el mamograma y ecograma para la valoración adicional. También puede ser útil un ductograma; se realiza mediante la canulación de un solo conducto secretor con un pequeño catéter de nailon o una aguja y se inyecta 1.0 ml de solución de contraste hidrosoluble. La telorrea relacionada con el ca puede ser transparente, sanguinolenta o serosa. El dx definitivo depende de la biopsia por escisión del conducto afectado y cualquier tumoración relacionada. Otra estrategia es inyectar pigmento azul de metileno en el conducto después de la ductografia. El pezón debe sellarse con colodión o un material similar para que el pigmento azul no salga por el pezón para que permanezca dilatado. La biopsia de localización con aguja se realiza cuando existe una tumoración relacionada a >2 a 3cm del pezón. Telorrea bilateral Sugieren padecimiento benigno si se presenta en ambos lados y se origina en multiples conductos, ocurre en mujeres