C11 -IRA 2013

INSUFICIENTA RENALA ACUTA Actualitati patogenice si de tratament

Camelia Achim UMF Carol Davila Institutul Clinic Fundeni

IRA - Definitie



IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau

totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

IRA – Caracteristici



Morfologic: nefrita tubulo – interstitiala acuta



Fizio – patologic: scaderea RFG < 10 ml/min



Clinic: oligo –anurie



Biologic:  



Cresterea produsilor de retentie azotata (uree, creatinina, ac. uric) Tulburari ale achilibrelor hidro –electrolitic si acido - bazic

Evolutie: in general reversibila, fara sechele

IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate Incidenta Cauze

Scazuta O singura cauza pre>post>renala

Evolutie

Buna

Supravietuire 70-90%

IRA in spital Moderata (5%) Multiple pre>NAT>post Mai putin buna 30-50%

IRA in ATI Ridicata (10-20%) MSOF MSOF+NAT Proasta 10-30%

Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

NAT → IRA → AKI

RIFLE criteria The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group developed a system for diagnosis and classification of a broad range of acute impairment of kidney function through a broad consensus of experts. The acronym RIFLE stands for the increasing severity classes Risk, Injury, and Failure; and the two outcome classes, Loss and End-Stage Renal Disease (ESRD). The three severity grades are defined on the basis of the changes in SCr or urine output where the worst of each criterion is used. The two outcome criteria, Loss and ESRD, are defined by the duration of loss of kidney function.

KDIGO 2013

KDIGO 2013

2.1.1: AKI is defined as any of the following (Not Graded): - Increase in SCr by X0.3 mg/dl (X26.5 mmol/l) within 48 hours; or - Increase in SCr to X1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or - Urine volume < 0.5 ml/kg/h for 6 hours.

KDIGO 2013

2.1.2: AKI is staged for severity according to the following criteria (Table 2). (Not Graded) Staging of AKI

Stage

Serum creatinine

1 hours

1.5–1.9 times baseline

Urine output 2000ml/24h

• Biologic • Recuperare completa: uree, creatinina normale • Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA – Diagnostic pozitiv

• Criterii de diagnostic pozitiv • • • • • • • • •

Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h) Densitate urinara < 1015 Osmolaritate urinara < 600 mosm/l Uree urinara < 10-15 g/l Na u > 40 mEq/l U osm / P osm = 1 Uree u / Uree p = 5-10 Test negativ la furosemid si manitol Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute

IRA – Diagnostic diferential

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic • Acutizarea IRC

IRA – Complicatii

• Infectiile • Frecventa: 50 – 90% din cazuri • Localizare • Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare

• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi • Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

IRA – Complicatii

• Hemoragia digestiva superioara • Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicatii cardio – vasculare • Tulburari paroxistice de ritm • Insuficienta cardiaca • Emboliile

IRA – Evolutie. Prognostic

• Mortalitate globala: 50% • Factori de prognostic negativ • • • • • • •

Leziuni renale preexistente Varsta > 60 ani Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima Forme hipercatabolice, oligo-anurice Numarul si tipul complicatiilor Asocierea CID Aparitia unui al doilea episod de IRA

IRA – Prognosticul functiei renale

• Revenire la normal • Frecventa: 40-50%

• Revenire clinica completa • Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de acidifiere a urinii

• Sechele semnificative • Frecventa: 10% • Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%

• IRC in 1-5% (dializa cronica)

INSUFICIENTA RENALA ACUTA Actualitati de tratament

IRA – Tratament

• Obiective • Restabilirea functiei renale • Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si acido - bazic

IRA – Tratament

• Tratament etiologic • Tratament patogenic • Tratament simptomatic • Tratamentul complicatiilor

IRA – Tratament

• Tratament etiologic • Intoxicatii • Antidot specific • Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

• Infectii – sepsis • Antibioticoterapie • Hemofiltrare, hemodiafiltrare

IRA – Tratament

• Tratament etiologic • Corectarea deshidratarilor • Alimentatie po adecvata • Perfuzii adecvate

• Profilaxia IRA postoperatorii

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1 • Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali • Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice • Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal • Restaurarea si/sau cresterea diurezei • Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 300mg/zi)

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 2 • Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar) • Asigurarea precoce a suportului nutritional • Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor • Initierea precoce a dializei • Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearenceului renal.

IRA – Tratament

• Tratament patogenic • Ameliorarea functiilor renale • Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi • Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi • Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile (controversat, rezultate negative in studii randomizate)

IRA – Tratament

• Tratament patogenic • Epurarea extrarenala. Indicatii • Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl • Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare • Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie • Pericardita

IRA – Tratament

• Tratament patogenic • Epurarea extrarenala - indicatii • Insuficienta respiratorie • Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii • Anomalii metabolice • • • • • •

Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l Cloropenie < 80 mEq/l Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l Hiperuricemie > 15 mg/dl Hipercatabolism proteic

IRA – Tratament

• Tratament patogenic • Epurarea extrarenala • Terapia substitutiva renala continua • Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa

• Hemodializa zilnica (8-10h/zi) • SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile) • Dializa peritoneala

IRA – Tratament TRSC in tratamentul IRA Avantaje

Dezavantaje

Stabilizarea TA

Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular

Mai putine aritmii cardiace

Imbunatatirea suportului nutritional

Cresterea riscului de sangerare Imobilizare prelungita

Un mai bun schimb al gazelor respiratorii

Risc mai mare de rupturi ale filtrului

Un mai bun control al fluidelor

Costuri crescute

Mai bun control biochimic

Spitalizare mai scurta

TRSC



Tehnici diverse    

UF HFCVV HDFCVV HDCVV

TSRC Mecanismele de transport solutii

Diffusion

Transport force Concentration gradient

Convection

Transport force Transmembranar pressure

TSRC

Membrana semipermeabila 

permeabilitate totala pentru: apa, electroliti, substanta cu GM mica < 500D



permeabilitate buna pentru: substante cu GM 500-2000D



impermeabila pentru: substante cu GM > 50.000D si celule



biocompatibila

TSRC Sange

Substante cu GM mica

Apa Na K Mg Ca Cl Fosfat Sulfat Bicarbonat

Membrana semipermeabila Apa Na K Mg Ca Cl

Acetat (bicarbonat) Uree Creatinina Acid uric Glucoza Aminoacizi Vit. B₁, B₂, B, C Acid folic, etc.

(Glucoza)

TSRC Sange

Substante cu GM medie

Membrana semipermeabila Bilirubina

Exotoxine Endotoxine

Vitamina B Peptide etc.

Substante macromoleculare

Albumina Hemoglobina Mioglobina Globuline, etc.

Celule

Ertrocite Leucocite Trombocite

Microorganisme Dializant

TSRC

Inlocuirea apei

SANGE Uree Creatinina K Fosfat

Apa

Membrana semipermeabila

Procesul de hemofiltrare

TRSC



Masini diverse      

Bellco Kimal - Hygeea Fresenius – ADM-ABM 08 Fresenius – Multifiltrate Edwards – Aquarius Gambro – Prisma Flex

TRSC

 Filtre diverse Filter

HFT 10

BLS 624

BLS 627

Surface (m2)

1.09

1.09

1.36

UF rate( ml/h mmHg)

34

34

47

Polysulphone 200 40 6750

Polysulphone 200 40 -

Polysulphone 200 40 -

55

63 169

75 218

600

600

600

306 38.5

305 41

305 44

Capillary -diameter (m) -wall thickness (m) -number Priming volume -sanguine comp. -dialysate comp. maximal TMP (mm Hg) Dimensions (mm) -lenght -diameter

TRSC

 Filtre diverse Filter

Aquarius

Aquarius

Surface (m2)

1.2

1.9

UF rate( ml/h mmHg)

51

80

Polyetersulphone 200 30

Polysulphone 200 30

Priming volume -sanguine comp. -dialysate comp.

63

109

maximal TMP (mm Hg)

600

600

Dimensions (mm) -lenght -diameter

241 30

241 30

Capillary -diameter (m) -wall thickness (m) -number

TRSC

 Solutii diverse Composition Na+ (mmol/l)

BRAUN SH 44 Hep SOLUDIA 379 SOLUDIA 466 140

145

140

2

0

1.5

Ca++(mmol/l)

1.75

2

2

Mg++(mmol/l)

0.5

0.375

0.375

Cl-(mmol/l)

12.3

104.75

104.75

Bicarbonate (mmol/l)

31.4

-

-

Lactate (mmol/l)

2.9

45

45

1

-

-

K+(mmol/l)

Glucose (g/l)

TRSC

 Solutii diverse Accusol K 0

Accusol K 2

140

140

0

2

Ca++(mmol/l)

1.75

1.75

Mg++(mmol/l)

0,5

0,5

109.5

115.5

35

35

Lactate (mmol/l)

-

-

Glucose (g/l)

-

5.5

Composition Na+ (mmol/l) K+(mmol/l)

Cl-(mmol/l)

Bicarbonate (mmol/l)

EFICACITATEA SI COMPLICATIILE PROCEDURILOR DE TERAPIE SUBSTITUTIVA RENALA CONTINUA LA PACIENTII CU INSUFICIENTA RENALA ACUTA SI STARI COMORBIDE SEVERE Camelia Ionescu, G. Ismail, Diana Micu, Mihaela Rosu, A. Szigeti, M. Voiculescu Centrul de Medicina Interna - Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

INTRODUCERE



In IRA hemodializa zilnica sau intermitenta este eficace, dar este grefata de numeroase riscuri datorate patologiei asociate.



TSRC reprezinta metoda de substitutie a functiei renale de electie la pacientii cu IRA si comorbiditati asociate.

MATERIAL SI METODA



Studiu retrospectiv:



Pacienti:

oct. 1999 - sept. 2002

24 pacienti in IRA cu / sau fara comorbiditati asociate severe internati in Centrul de Med. - Int. Fundeni  varsta medie = 43,3 +/- 13.6,8 ani (17- 70)  sex: M = 12, F = 12

MATERIAL SI METODA

 Caracteristici demografice ale pacientilor inclusi in TSRC Caracteristici Varsta (ani) Greutatea (kg) Sex (M/F) TA medie (mmHg) Durata procedurii (h)

HDFCVV (n=11)

HFCVV (n=19)

39 ± 10

43,2 ± 15,7

55,5 ± 5,6

49 ± 7,5

6/5

11/8

104 ± 18,8

107,7 ± 16,6

24 ± 8,5

21,6 ± 11,2

MATERIAL SI METODA

 Indicatii TSRC Etiologia IRA

Nr. pacienti

Metoda

Gn rapid progresiva. LES

5

HFCVV/HDFCVV

Sd. Goodpasture

1

HDFCVV

Gn rapid progresiva. BMTC

1

HFCVV

Mielom multiplu st III B

4

HFCVV/HDFCVV

CIC. Nefropatie ischemica

1

HFCVV/HDFCVV

Nefropatie ischemica

2

HFCVV

Pielonefrita acuta

1

HFCVV

Pielonefrita acuta pe grefa

1

HDFCVV

Nefropatia tubulointerstitiala acuta

4

HDFCVV/HFCVV

Sd. Moskovitz

1

HDFCVV

Limfom cu localizare pe grefa

1

HFCVV

Pancreatita acuta

2

HFCVV/HDFCVV

CRRT in nephrology

 Solutions composition Accusol K 0

Accusol K 2

140

140

0

2

Ca++(mmol/l)

1.75

1.75

Mg++(mmol/l)

0,5

0,5

109.5

115.5

35

35

Lactate (mmol/l)

-

-

Glucose (g/l)

-

5.5

Composition Na+ (mmol/l) K+(mmol/l)

Cl-(mmol/l)

Bicarbonate (mmol/l)

MATERIAL SI METODA

 Incidenta comorbiditatilor

33%

67%

cu patologie asociata fara patologie asociata

MATERIAL SI METODA

 Comorbiditati asociate severe         

MSOF - 2 pts Insuficienta cardiaca Cls III-IV NYHA – 2 pts Insuficienta respiratorie – 2 pts Insuficienta hepatica - 2 pts Pancreatita acuta - 3 pts CIC – 1pt Sepsis – 3 pts Anasarca – 6 pts Coma – 2pts

MATERIAL SI METODA

 Acces vascular 2 pt

22 pt

Fistula nativa Cateter

Tip cateter

V. jugulara

V. femurala

V. subclavie

Jokka 11 F - DL

14

3

1

Kimal 11.5F – DL

1

2

-

Gambro 11 F DL

1

1

-

MATERIAL SI METODA

 Tipuri de filtre utilizate Filtru Suprafata (m2)

R uf ( ml/h mmHg)

HFT 10

BLS 624

BLS 627

1,09

1,09

1,36

34

34

47

Capilar Polysulphone -diametru (m) 200 -grosime perete(m) 40 -numar 6750 Volum de primire -comp. sangvin -comp. dialysate

TMP maximal (mm Hg) Dimensiuni (mm) -lungime -diametru

Polysulphone Polysulphone 200 200 40 40 -

55

63 169

75 218

600

600

600

306 38,5

305 41

305 44

MATERIAL SI METODA

 Compozitia solutiilor Compozitie Na+ (mmol/l)

BRAUN SH 44 Hep SOLUDIA 379 SOLUDIA 466 140

145

140

2

0

1,5

Ca++(mmol/l)

1,75

2

2

Mg++(mmol/l)

0,5

0,375

0,375

Cl-(mmol/l)

12,3

104,75

104,75

Bicarbonat (mmol/l)

31,4

-

-

Lactat (mmol/l)

2,9

45

45

1

-

-

K+(mmol/l)

Glucoza (g/l)

REZULTATE

Date operationale - HFCVV Metoda

Nr. pacienti

HFCVV

19

Qb ( ml/min)

Qf Durata de Supravietuire pacient (%) (ml/min) utilizare filtru (h)

116,9 ± 16,4 6,42 ± 4,6

21 ± 6,9

100%

REZULTATE

Date operationale - HFCVV 250 200 150

15 237 mg/dl

10 166 mg/dl

100 50

12,5 mg/dl 8,3 mg/dl

5 0

0

Uree sangina (mg/dl) inainte

dupa

Creatinina sangvina (mg/dl) inainte

dupa

REZULTATE

Date operationale - HDFCVV Metoda

Nr. pacienti

CVVHDF

11

Qb ( ml/min)

Qf (ml/min)

134 ± 15,17 5,6 ± 2,1

Qd (ml/min)

Durata de utilizare filtru (h)

35 ±7

24 ± 8,5

REZULTATE

Date operationale HDFCVV 250 200 150 100 50 0

15 237 mg/dl

10 136 mg/dl

5

12 mg/dl

5,3 mg/dl

0

Uree sangvina (mg/dl) inainte

dupa

Creatinina sangvina (mg/dl) inainte

dupa

REZULTATE

Metode de anticoagulare - infuzie continua cu heparina (10-15 UI/Kgc/h): 14 pacienti

- infuzie continua cu HGMM - Tinzaparin- Innohep (400-800 UI/h): 9 pacienti - spalare periodica a circuitului cu solutie salina: 1 pacient cu ciroza hepatica, sindrom hepatopriv sever si istoric recent de HDS.

REZULTATE

Metode de anticoagulare

Metoda Heparina

Nr. pacienti 14

HGMM ( Tinzaparin)

9

Solutie saline

1

REZULTATE

Complicatii legate de tratament

21% 79%

cu complicatii fara complicatii

REZULTATE

Complicatii in timpul tratamentului Complicatii

Nr. pacienti

Sangerare la cateter

2 (8.3%)

Alte hemoragii

1 (4.2%)

Malfunctie de acces vascular

1 (4.2%)

Coagulare in filtru

4 (16.7%)

Evenimente cardiace

3 (12.5%)

Infectii cateter

0

Hipofosfatemie

2 (8.3%)

Acidoza lactica

0

Dezechilibru hidro - electrolitic

0

Reactie anafilactica

0

REZULTATE

Incidenta evenimentelor cardiace

87.5% 12.5%

 Hipotensiune: 2 pacienti  TPSV: 1 pacient

REZULTATE

Evolutia pacientilor

41.7%

8.3% 33.3%

16.7%

Recuperare completa Recuperare partiala HD cr Deces

CONCLUZII



TSRC sunt preferate in tratamentul IRA fata de HD intermitenta, in special la pacientii cu patologie severa asociata, avand in vedere calea fiziologica de epurare renala.



Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea sunt doua metode eficace in tratamentul pacientilor cu IRA.



TSRC sunt grefate de o rata redusa a complicatiilor, in ciuda duratei lungi de desfasurare.



Evenimentele cardiace, in special hipotensiunea si aritmiile severe sunt rare.

CONCLUZII



Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea continua veno - venoasa, proceduri de terapie substitutiva renala continua sunt eficiente si bine tolerate, avand o rata redusa de complicatii.