C - Crise Hipertensiva CEE2008

CEE: Crise Hipertensiva

A B B C C Dd E

A Evid\u00eancia na Emerg\u0 de A a D Crise Hipertensiva

A estratifica\u00e7\u00e3o individual d e a Crise Hipertensiva Ant\u00f3nio Bastos e Manuel Rodrigues (Medicina Interna)

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\u201cOS ADULTOS S\u00d3 APREND QUISEREM\u201d A B B C C Dd E

Crise Hipertensiva A Evid\u00eancia na Emerg de A a D Curso Urg\u00eancia M\u00 A Bastos \u2013 09/

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A B B C C Dd E

A HI HIPPER ERTTEENNS\u00c3 S\u00c3OOAARRTTEERRIIAALL((HHTTAA))af afeeccttaappaarraacc de 65 milh\u00f5es de pessoas nos Estados Unidos da Am\u00e9rica e aproximadamente um bbiliil\u00e3o i\u00e3oem emt mu und do..

\u00c9 uma das principais causas de morte. Na gran maioria essencial ou prim\u00e1ria

Estima-se que cerca de \u00be n n\u00e3 \u00e3oo tem tem uum m cc aceit\u00e1vel da press\u00e3o sangu\u00ednea arter

Um a dois por cento dos hipertensos sofre de agudiza\u00e7\u00f5es graves da sua press\u00e3o s arterial (PA), que imp\u00f5em tratamento m\u00e9d urgente/emergente \\u25ba u 2 5 bC aRCIS RE ISH EIH IPE SA IVA PE RTR ETNESNIV

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Definição / Conceito: Hipertensão Arterial (HTA) pressão sanguínea arterial (PA) susceptível de provocar aumento do risco cardiovascular, em particular nos territórios mais vulneráveis: retina, cérebro, coração, rim, útero grávido e grandes vasos arteriais, genericamente de signados como os órgãos alvo. design fi ação da hipertensão segundo a European A Quadro 1 - Classific Society of Hipertension (ESH)/ European Society of Cardiology B B (ESC) Categoria Sistólica Diastólica

C C

Dd E

120 mmHG e a redução deve ► Consciente; sem outra limitar-se a 10-20% nas primeiras 24h. sintomatologia; FO – alguns cruzamentos AV peripapilares;

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HSA ? A B B C C Dd E

V a c a lo u c a …

OTA? ALCOCHETE?

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SNC

(dç. cérebro–vascular aguda ou crónica)

A • Cefaleias (náuseas)

• B B • C C • • Dd • E • •

Vómitos, Alterações visuais, Alterações do conteúdo ou do nível de consciência, Hemorragia intracerebral; AIT(s), acidente vascular constituído Estados epilépticos Défices motores

PL; toxicologia TAC/RMN; EEG.

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Caso clínico:

SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico

Acidentes intracranianos agudos

A B B C C Dd E

►♂

56 anos, hipertenso No acidente hemorrágico não está demonstrado que medicado com intervir precocemente sobre a HTA se traduza em menor indapamida. probabilidade de ressangramento ou redução do edema …

vasogénico. Há quem assim não pense (ex. rotura aneurisma).

► Acorda com cefaleia intensa (frontoImagem com hemorragia importante; PAs > occipital), 200mmHg ou PAd >110 mmHg ou MAP >130 nauseado.

mmHg é consensual que se deve tratar.

► No SU FC – 74; PA – 190/120 Labetalol ev – bólus 10-20mg (início da acçãm o:mH 5-g;. 10min; pico 20-30min); duração- 3-6h ► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns

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► Não existe um valor da PA que diferencie emer a NdD eO urgência hipertensiva REFgOên RcÇiA ► Na emergência hipertensiva deve haver in tervenção imediata com anti-hipertensor ev, de inte curta duração de acção, em contexto que permita A monitorização rigorosa e que permiita ta manusear rapidamente o seu efeito. B B ► Na urgência hipertensiva não é obrigatório diminuir C C no imediato a PA e o tempo para o fazer deve ser objecto de ponderação clínica ►24/48h; dias. Dd ► O tratamento do doente com hipertensão crónica E fora da emergência hipertensiva - deve ser decidido em função do valor da PA, da presença ou ausência de factores de risco cardiovascular/doenças associadas e da concomitância de lesões de órgãos alvo. ► Quando não é possível saber se existe ou não disfunção

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Tratamento

O objectivo do tratamento é reduzir o risco de lesões orgânicas e/ou o agravamento disfunção.

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► Para valorizar a PA impõe a obrigatoriedade de uma medição correctamente efectuada. Se há dúvidas entre os valores verificados e o quadro clínico, impõe-se reavaliar o posicionamento da braçadeira e o próprio equipamento e comparar os valores da PA, com os obtidos por outros métodos (manuais e/ou automáticos), antes de intervir.

A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos adversos) e risco a multiplicidade de manifestações obrigam a monitorizar cuidadosamente as várias variáveis ABCDE. ►

► Na emergência hipertensiva, o controlo imediato da PA é uma exigência, podendo-se definir como objectivo uma descida da PA sistólica (PAs) em 20 % e fixar como meta para a PAd uma descida de 10 a 15%, ou (PAd) ( 100).s ). 110mmHg). O tempo será função do enquadramento clínico (minutos/hora Na Na

dissecção da aorta o objectivo para a PAs é ≤ 110mmHG.

ATENÇÃO Hipertensão maligna –

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é um velho termo reservado originalmente para descrever a síndroma caracterizada por uma elevada PA acompanhado de retinopatia grau IV de Keith-WagenerA Barker, caracterizada pela presença de edema B B papilar, acompanhada por hemorragias retiniana e exsudados. Esta situação associado em geral a C C encefalopatia, havendo quem a associe também a Dd nefropatia aguda. E Hipertensão acelerada – termo em desuso que caracterizava a hipertensão de grau 3, associada a retinopatia de grau III dos mesmos autores - presença de exsudados ou hemorragias retinianas, sem edema papilar.

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Pergunta: Qual das seguintes lhe parece mais correcta ?

A

1. Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta associando à indapamida o captopril/β-bloqueador ou captopri IECA) e outro diurético,… com follow up curto.

B B

2.

Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo efectuaria uma TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clín neurológica, e só depois lhe daria alta com a medicação acima

3.

Só daria alta ao doente após uma avaliação das repercussões sob alvo (TAC/RMN cerebral; ECG + ECO + enzimas; função renal,…

4.

Doente com HTA crónica, história de cefaleias crónicas, faz pro aquando situações de stress. Estaremos perante uma enxaque justificaria uma investigação, nem o rótulo de urgência hiperte Cefaleias crónicas com HTA grave?

C C Dd E

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RESPOSTA A B B C C

É só cientistas !

Perante exame físico normal e melhora cefaleias daria alta ao doente associan indapamida o captopril/β-bloqueou ado captopril (outro IECA) e outro diurético com follow up curto

Dd E

Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e ef TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clínica neurológica, e só depois l

CEE: Crise Hipertensiva •

O exame neurológico deve ser registado, bem assim como o exame do fundo ocular pois são peça imprescindíveis do exame físico.

•

É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras manifestações resultantes de eventos agudos/catastróficos (ex. AVC) de outra n na encefalopatia é forçoso controlar a PA de imediato, enquanto num acidente vascu a redução da PA pode agravar os défices.

A B B• C C Dd E

•

neurro-imagem (TA RM N)Né)essen cial ncial a denfin de eventos o AA neu o-imagem (TCA/C /RM é essen a idção efinprecisa ição precisa de intracran eventosian intr agudos. O sangramento hipertensivo ocorre tipicamente nos gânglios da base/região

hipotalâmica e cerebelar. A TAC cerebral, no início dos acidentes trombóticos, p ou apenas sugerir edema cerebral, o mesmo acontecendo na encefalopatia hiperten

A síndrome da leucoencefalopatia posterior reversível é uma entidade clínico-radiológica

com etiologias heterogéneas (HTA/crises hipertensivas, a doença renal, terapêuti imunossupressoras, utilização de eritropoietina) mas com achados similares na ne (RMN). O início é insidioso com cefaleias, confusão, alteração do nível de consciê visuais e até convulsões que se associa a edema da substância branca da região posterior do cérebro. Este diagnóstico impõe rápida intervenção pois só assim é possível impedi de lesões permanentes.

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Caso clínico: A B B C C Dd E

►♂

56 anos, iperntte ensso com A crise hipertensiva surge habitualmente em hdoe medicado com história prévia de hipertensão indapamida.

Doorr, ansiedade, o stsretrssess, o frio ou outros factores de D

► Acorda com cefaleia intensa desequilíbrio homeostático (alterações gasométricas (fronto-occipital - hipoxia, hipercapnia, acidose – ou volumétricas), nauseado. são susceptíveis de poder elevar a PA. ► No SU FC – 74; PA – 190/120 mmHg;. Tais factores devem ser tratados,

corrigidos ou minimizados intervir com anti-hipertensores.

antes

de

► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns

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A B B C C Dd E

Caso clínico:

► ♂ 56 anos, F o r a da e m e r gê n c i a hip e r t e n s i va rtenso Fora da emergência hipertenhsipioeva

dicado com tratamento do doente com hipertensãome indapamida. crónica deve ser decidido em função do ► Acorda com cefaleia valor da PA, da presença ou ausência intensa (frontorisco occipital), de factores de nauseado. cardiovascular/doenças associadas, ► No SU FC – 74; concomitância deleslõeessõed s edeórór gãos gãos PA – 190/120 mmHg;. alvo, seja considerada ou não uma ► Consciente; agudização da PA. sem outra sintomatologia; FO – alguns

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1.

Caso clínico:

Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta ao doente associando à indapamida o captopril/β-bloqu captopril (outro IECA) e outro diurético,… com follow up

A B B C C•

Aumentar a dose da medicação ou adicionar um outro fármaco Dd • Reconstituir a medicação no doente não aderente

E

• Adicionar um diurético, reforçar a indicação de restrição salina, naqueles

em que é possível responsabilizar a ingestão de sódio na subida da PA

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Caso clínico:

2. Manteria o doente sob vigilância mais uma após controlo da PA e e efectuaria uma TAC/ A RMN cerebral mesmo na ausência clínica B B neurológica, e só depois lhe daria alta com a C C medicação acima referida. Dd E

3. Só daria alta ao doente após uma avaliação repercussões sobre os orgãos alvo (TAC/RM cerebral; ECG + ECO + enzimas; função ren

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Caso clínico:

5% das ccefal eias p od eom te r dte ç rgrdave suabj ace 5% das e fal e ias p d e m ç gr ve A intensidade raramente tem valor diagnóstico B B O que pode ser grave nesta cefaleia ? rdara appeessssoa oa; o facto de ter história acoac rdoar C C agravamento; Dd E

de cefaleias com as mesmas características é um sinal. 4. Doente com HTA crónica, história de cefaleias crónicas, faz propanolol aquando situações de st Estaremos perante uma enxaqueca e não se just uma investigação, nem o rótulo de urgência hipe Cefaleias crónicas com HTA grave?

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RESPOSTA A B B C C Dd E

O Dr. é que sabe.

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Caso clínico II:

Mulher de 40, empregada doméstica, obesa (IMC=38), (furosemida), diabética (gliclazida+metaformina), com clínica de IC (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordi mesmo em repouso e nem sempre com as mesmas características .

Dispneia súbita e mal estar abdominal na via pública. Socorrida relatam: vítima agitada e dispneica, queixando-se de falta de ar e ma abdominal (SCG=15). Colocada máscara de Hudson e transportada ao S chega , suada, cianosada e em “gasping”; PA – 220/140mmHg (PAM=116.66) F.cardíaca- 140 bat/min.r . Glicemia 465 mg/dL Ausc. pulmonar compatível com

edema aguda do pulmão

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Manifestações mais frequentes das emergências hipertensiva ► Nas EH havia envolvimento de um órgão alvo em 83% dos casos; dois órgãos em 14% e de três órgãos em 3%.

A B B C C Dd E

O envolvimento orgânico associado à EH

Cérebro → isquemia cerebral – 24.5%; encefalopatia – 16.3%; hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia – 4.5%),

Cardiovascular → edema agudo do pulmão – 22.5%; insuficiência cardíac

congestiva – 14.3%; isquemia aguda do miocárdio e angina instável – 1 dissecção aórtica – 2%) ;

Útero grávido – pré/eclampsia – 2%

• Manifestações clínicas relacionadas com a disfunção dos órgãos alvo, mais frequentes: ► dor torácica (27%); dispneia (22%) e défices neurológicos (21%).

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Entidades Associadas à Crise Hipertensiva ► Entidades neurológicas • Hiperactividade autonómica (lesão da medula espinal, GuillainA Barré • Falências dos barorreceptores B B • Acidentes cardiovasculares C C • TC E ► Associada a drogas Dd • Interacção de inibidor da MAO com tiramina, ADT ou E simpaticomiméticos. • Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, feniciclina) ► Entidades hormonais • Feocromocitoma • Tumores secretores de renina ou de aldosterona

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►Associadas a suspensão de drogas

A B B C C Dd E

• Suspensão abrupta de anti-hipertensores • Dependência alcoólica ►Entidades imunológicas • Esclerodermia e doenças do colagénio • Vasculites ►Associadas á gravidez • Pré-éclampsia/éclampsia • S. HELLP ►Associada á doença renal – doença do parênquima renal (glomerulonefrite; dç renovascular)

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ATENÇÃO

► Existem também dificuldades acrescidas de enquadramento A diagnóstico em doentes com disfunções/falênc B B orgânicas, geradas por doenças de órgão ou multi-sistémicas.

C C

► As intervenções terapêuticas, farmacológicas e/ou de supor Dd orgânico (ex. ventilação mecânica, sedativos, relaxantes musculares...), podem constituir um desafio acrescido n E ponderação que o clínico tem fazer no julgamento do valor d PA, como factor de doença crítica e/ou de complicação do curso da doença crítica.

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Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de Envolvimento Cardiovascular

•

A

(sistólica vs diastólica), com atenção à presença de sopros, sons cardíacos adicionais (S ou S ), crepitações de estase ou alterações compatíveis com derrame pleural

B B

3

C C Dd

sinais/sintomas associados à crise hipertensiva incluem dor / desconforto torácico por isquemia coronária e/ou lesão da aorta (dor referida como lancinante), bem como dispneia neste contexto de disfunção miocá Os

4

•

O ECG pode evidenciar isquemia ou enfarte e os que marcadores de lesão (troponinas, mioglobina, CPK-MB, BNP) podem sustentar, afirmar ou contr na caracterização de situações clínicas do foro cardiovascular.

•

O ecocardiograma (transtóracico e trans-esofágico) é útil também para afirmar fi disfunção ventricular sistólica vs diastólica ou anomalias segmenta da contractilidade, bem assim com hipertrofias fi , dilatações ou disfunções valvulares de novo ou agravamento de incompetências.

E

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Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de Envolvimento Cardiovascular A B B

• Se está em jogo suspeita de dissecção aórtica, o diagnóstico definitivo passa por exames de imagem que se prendem com a disponibilidade técnica e humana e de factores dependentes do do (aortografia, estudos tomográficos, RMN ou Ecografia trans–esofág

C C

• O Rx pode revelar aspectos congestivos, derrames, alterações da Dd forma da silhueta cardíaca ou da configuração dos grandes vasos.

E • Estudos ecográficos, tomográficos, RMN ou aortografia podem ser

imprescindíveis no diagnóstico diferencial entre isquemia aguda do miocárdio e dissecção aórtica, onde a terapêutica anticoagulante o fribrinolítica podem ser fatal.

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• Dispneia.

Grandes vasos e Coração

A • Dor torácica anginosa/dor lancinante. B B • Jugulares; Sopros; Sons cardíacos adicionais (S3 ou S4), C C • Crepitações de estase. Dd E

Rx; ECG (sinais de isquemia aguda); Troponinas, Mioglobina CPK-MB, BNP TAC/RMN/aortografia

Ecocardiograma (transtóracico e trans-esofág

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Pergunta:

perante esta emergência hipertensiva, com qual das atitudes concordaria mais?

A B B C C

1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a cardíaca aguda com nitroglicerina em perfusão + diurético de ansa. 2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a cardíaca aguda com β-bloqueador + diurético de ansa

Dd 3. Esperaria o resultado da intervenção do suporte orgânico e só d seleccionava a intervenção dirigida á situação clínica. E 4.

Se perante sedação e curarização, intubação O/T e ventilação m verifica-se uma queda da PA para 170/90mmHg, rotularia o episód urgência hipertensiva sintomática, e consideraria desajustada a in com anti-hipertensores por via ev.

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RESPOSTA Estou sempre a urinar.

A B B

Suporte da função respiratória (IOT e V terapêutica para a disfunção cardíaca aguda nitroglicerina em perfusão + diurético de an

C C Dd E

Se perante sedação e curarização, intubação ventilação mecânica, verifica-se uma queda d para 170/90mmHg, rotularia o episódio de urgência hipertensiva sintomática, e consid desajustada a intervenção com anti-hiperten r via ev.

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A B B C C Dd E

Caso clínico:

A crise hipertensiva surge habitualmente em doentes com história prévia de hipertensão Dor, ansiedade, o stress do internamento, o frio ou outros factores de ded se quqiulíib riroio ese líb homeostático (alterações gasométricas hipoxia, hipercapnia, acidose – ou volumétricas), são susceptíveis de poder elevar a PA. Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou minimizados antes

de intervir com anti-hipertensores.

► ♀ 40, obesa (IMC=38), hipertensa (furosemida diabética com ICC II (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordial, mesmo em

repouso e nem sempre com as mesmas características .

► Dispneia súbita. TAE,

agitada, queixa-se de falta de ar e mal estar abdominal (SCG=15). Chega aos SU, com O

(0,75) suada, cianosa e “gasping”; PA – 220/140mmHg, F.cardíaca- 140 bat/min.r . Glicemia 46

mg/dL

► Auscultação pulmonar compatível com ede ma agudo do pulmão

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STRESS ? É preciso calma

A B B C C Dd E

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A B B C C Dd E

Caso clínico:

► ♀ 40, obesa (IMC=38), hipertensa(furosemida), diabética com ICC II (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordial, mesmo em

mm eregê ncniacia hiphip erteenrste iva FFoorraa da da ee rgê nsiova

com tratamento do doente repouso e nem sempre com as mesmas hipertensão crónica deve ser decidido características . spneia súbita. TAE, or ordadaPA , da ► Diagitada, em função do val val PA queixa-se de falta de ar e mal estar presença ou ausência de factores de abdominal (SCG=15).

suada, cianosad risco cardiovascular/doenças(0,75) e “gasping”; PA – mHg associadas, concomitância de lleessõõees s 220/140m F.cardíaca- 140 bat/min.r de órgãos alvo, seja considerada ou Chega aos SU, com O2 ,

465 mg/dL

não uma agudização da PA.

. Glicemia

► Auscultação pulmonar compatível com edema agudo do pulmão

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Emergência A B B C C Dd E

Caso clínico: hipertensiva

- disfunção de agravamento de função de um órgão alvo. Objectivo dim

a PA em minutos ou nas primeiras horas.

disfunção de órgão – clínica de ICC antes da presente crise a redução da pressão arterial deve ser ajustada à condição do doente e não teria q

A

ser manejada como uma emergência com disfunção “d excepto no caso de falência orgânica.

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Caso clínico:

Avaliar função dos órgãos nobres A

SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

B B

1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica C C disfunção cardíaca aguda com nitroglicerina em perfus diurético de ansa. Dd

E 2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica disfunção cardíaca aguda com β-bloqueador + diurético d

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A

Caso clínico:

Avaliar função dos órgãos nobres

SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

B B

3. Esperaria o resultado da intervenção do suporte orgân depois é que seleccionava a intervenção dirigida á situaçã C C

Dd E

desequilíbrio homeostático ansiedade, Dor, (alterações gasométricas - hipoxia, hipercapnia, acidose – ou vvo ollu umé méttrriiccaass), podem elevar a PA. Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou minimizados antes hipertensores.

de

intervir

com

anti-

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Caso clínico: Avaliar função dos órgãos nobres A SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA B B

C C

A identific fi ação/ correcção Dd precipitantes da ICC

d os

factores

E 4. Se perante sedação e curarização, intubação O/T e

ventilação mecânica, verificafi se uma queda da PA p 170/90mmHg, rotularia o episódio de urgência hip sintomática, e consideraria desajustada a interven anti-hipertensores por via ev.

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A

Caso clínico:

A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risc adversos), as comorbilidades, a multiplicidade de manife obrigam a monitorizar cuidadosamente as várias variáveis ABCDE, designadamente/principalmente:

• R - garantir a re s p i r a c ã o C C • O - optimizar a o x i g e n aç ã o Dd • C - assegurar a e s ta b i l i d a d e c á rd i o - c i r c u l a t ó r ia B B

E

A VIDA

Avaliar função dos órgãos nobres SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

É

ROC

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Síndromes clínicas de apresentação das emergênc hipertensivas A B B C C Dd E

►Encefalopatiahipertensiva/ acidentes vasculares cerebrais ► Dissecção aórtica aguda ► Síndrome coronário agudo/enfarte agudo do miocár ► Edema pulmonar com insuficiência respiratória ► Pré-eclampsia/eclampsia/S.HELLP ► Insuficiência fi renal aguda ► Anemia hemolítica microangiopática ► Hipertensão aguda peri - operatória (HAPO)

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A B B C C Dd E

Síndrome coronário agudo

Na isquemia do miocárdio a hipertensão sustentad ser tratada por modo a reduzir as necessidades d oxigénio. Sabendo que podemos assistir a uma baixa da PA em poucas horas com o alívio da dor e com uso d vasodilatadores coronários, devemos fazer um compa de espera de modo a monitorizar os efeitos d fármacos. Nitroglicerina i.v. assim como o labetalol (se não houver contra-indicações ao seu uso), são boas apostas no caso de PA >160/100mmHg. Se a PA < 160/100 mmHg os β-bloqueadores e os IECAS sã a considerar.

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DISFUNÇÃO AGUDA DO VENTRICULO ESQUERDO

A B B C C Dd E

► O edema pulmonar na emergências hipertensiva é habitualme devida a disfunção diastólica.

Disfunção sistólica com diminuição do d cardíaco e dilatação ventricular pode estar associado a HTA por vasoconstriç induzida pela libertação de catecolaminas. A destrinça destes dois tipos de sempre é fácil.

• No caso da isquemia ter papel determinante na disfunção,

nitroglicerina pode ser o agente apropriado. O nitroprussiato pode

ambas as disfunções. O labetalol ao diminuir a frequência cardíaca permite um melho preenchimento ventricular e por tal motivo é uma boa aposta na disfunção d

• Diuréticos i.v. devem ser considerados nos doentes com disfun

sistólica e evidência de hiper-hidratação, devendo ser evitados na

d diastólica por reduzir as pressões de preenchimento ventricular. É necessá preload na optimização do preenchimento em ventrículos com compliances

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DISSECÇ O AGUDA DA AORTA

• A considerar no doente com

PA elevada.

A

dor torácica aguda (lancinante)

• Tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado em todos os doen

ainda na área da emergência ► Ouvir a cardiotorácica B B • Monitorização do estado mental, sinais neurológicos, débi urinário e através de linha arterial registo contínuo da PA C C jectivoééatrasar atrasar ou impedir a progressão da dissecç • O O ob objectivo ou impedir a progressão da dissecção Dd • A dissecção aórtica pode ocorrer no segmento ascendente (proximal, tipo A) requerendo cirurgia, ou na aorta E descendente (distal, tipo B), possibilitando tratamento médico. As complicações da dissecção do tipo B, como o derrame sanguíneo, perturbação da irrigação de órgão ou dos membros, a persistência de dor apesar de adequado tratamento médico, são as situações que podem beneficiar com a cirurgia.

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DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

imeiro iroobj obj tivo diminuir PA5 e a 10 min. o PPrime ecetcivo é déiminuir a PAaem am 105min. A PA(s) -110-100 mmHg valor mais baixo da PA capaz de manter perfusão orgânica. B B

C C Dd E

Vasodilatador associado a um β- bloqueador é o r standard neste tipo de situação (o vasodilatador não deve ser usado

isoladamente pois pode ser contraproducente ao promover taquicardia reflexa e aum velocidade de ejecção aórtica)

.

O labetalol tendo os dois efeitos - β-bloqueador e vasodilatador é uma boa opção em alternativa ao nitroprussiato e β-bloqueadores (esmolol ou me

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A B B C C Dd E

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

A nicardipina ou o fenoldopam tem vindo a ganhar terreno ao nitroprussiato O trimetafano, bloqueador ganglionar e vasodilatador directo pode ser necessário nos doentes com contra-indicação para os βbloqueadores, nos casos de má tolerância ou menor eficácia ao nitroprussiato. Efeito em que a predição é menor que a do nitroprussiato, a que acresce a possibilidade de retençã íleon paralítico. Sobrevida de 75% para os doentes com dissecções abordados cirurgicamente ≈ aos que tem indicação pa tratamento médico. Três quartos dos doente com dissecção aórtica do tip mortos ao fim de 2 semanas se não tratados.

ESTADOS DE EXCESSO DE CATECOLAMINAS/CRISES SIMPÁTICAS

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Em geral as crises simpáticas prendem-se com o abuso d simpaticomiméticas: cocaína; anfetaminas; fenciclidina.

A

Raras no contexto do feocromocitoma, uso de inibidores da MAO + alimentos com tiramina, ou na suspensão abrupta de um bloqueador simpático (ex. clonidina ou β-bloqueador). Na privação alcoólica e se provocada por fármacos a hipertensão é transitória e resp benzodiazepinas.

B B C C

• Nas situações de hiper-estimulação simpática, os antagonistas βadrenérgicos devem ser evitados pois podem potenciar a subida da P Dd deixar livre a acção α-adrenérgica.

E

•

Na emergência hipertensiva da cocaína a nicardipina, o fenoldopam e o verapamil em associação com benzodiazepinas são as drogas recomendadas. Os β-bloqueador pode aumentar a vasoconstrição coronária, aumentar a PA e reduzir a sobrevida. • No feocromocitoma a fentolamina é o tratamento de eleição. O labetalol ou o nitroprussiato se usados impõe a administração prévia de um α-bloqueador.

• A optimização do preenchimento vascular não deve ser descurada.

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ACIDENTES INTRACRANIANOS AGUDOS

A B B C C Dd E

A auto-regulação cerebral mantém constante o CBF, com 60 – 120 mmHg. Nos indíviduos com HTA há um desvio para a direita da

curva pressão/fluxo da auto-regulação.

Na lesão cerebral aguda há perda de auto-regulação sangu cerebral e uma descida intempestiva da PA possa contrib diminuir a irrigação colateral e por esta via agravar a le perfusão da zona da penumbra isquémica fica dependen e a HTA é muitas vezes um mecanismo compensatório. Sendo a hipertensão muitas vezes transitória, é prudente fazer compasso de espera antes de iniciar medidas anti-hiper Ao 10ºdia somente um terço destes doentes mantém HTA Na Hipertensão Grau 2, a opção é por um agente v.o. Na Hipertensão Grau 3 sustentada pode estar indicad fármaco I.V. de curta acção.

CEE: Crise Hipertensiva

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ACIDENTES INTRACRANIANOS AGUDOS Se evento intracraniano agudo – TCE, hemorrag ou enfarte cerebral – nem sempre é fácil fazer um correlação de casualidade entre a HTA/emergência hipert a lesão cerebral e vice-versa.

A hipertensão grau 3 pode contribuir para o agravamen hemorragia ou extensão do enfarte, bem assim como pa o edema cerebral. Não existem evidencias clínicas s

tratamento de uma hipertensão de grau 2 ou 3 se em benefício para o doente.

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EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

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P R IM E IR A P E R G U N T A A N E C E S S IT A R D E R E S P O S T A U r g ê nc i a o u m e rg ê nc i a ?

SNC

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► Alteração ag uda do conteúdo ou do nível consciên cia? aguda consciência? ► Presença de sinais neurológicos dde e nonvoovo? ?

E M E R R E T I N A ► papiledema? G Ê N C O R A ÇÂ O /A O R T A ► Sinais de isquemia aguda no ECG? C ► Clínica + enzimas de I de lesão miocárdica? A ► Edema agudo do pulmão? H ► Dissecção aguda da aorta? I SIM P D O E N ÇA R E N A L A G U D A ► Proteinúria/alterações d e no o do sedimento urinário? E de novvo ► Diminuição do DU (oligúria/anúria)? R ► Elevação da creatin inaa?? T creatinin E N H I P E R T E N S Ã O P E R I – O P E R A T ÓR I A ► HTA no pós-operatório imediato S I E X C E S S O D E C A T E C O L A M I N A S ► Induzido por drogas simpaticomiméticas V Crise de feocromocitoma A Interacção entre inibidores da MAO-Tiramina P R É- ÉC L A M P S IA / ÉC L A M P S IA ►

proteinúria

Suspensão da terapêutica Anti-hipertensiva

HTA

+

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A

CRISE HIPERTENSIVA Qual coca? Estou curado !!!

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As dúvidas variam na razão directa do

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PERGUNTAS/

DÚVIDAS ?? Mano qual é a nossa raça ?

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