C) CIRUGIA

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

CIRUGIA Tabla de contenido I.- CIRUGIA GENERAL ..................................................................................................... 3 1.- ABDOMEN AGUDO .................................................................................................. 3 2.- ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA ........................................................................ 8 3.- ANATOMIA QUIRURGICA DEL TORAX ................................................................. 13 4.- APENDICITIS AGUDA ............................................................................................ 21 5.- CANCER DE COLON Y RECTO ............................................................................. 26 6.- ENFERMEDADES ANORECTALES MÁS FRECUENTES...................................... 29 HEMORROIDES..................................................................................................................... 32 FISURA ANAL......................................................................................................................... 34 ABSCESO ANAL .................................................................................................................... 35 FISTULA ANAL ....................................................................................................................... 37 7.- HERNIAS ................................................................................................................ 40 8.- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ...................................................................... 53 9.- INSUFICIENCIA VENOSA ...................................................................................... 55 10.- NEUMOTORAX .................................................................................................... 58 11.- OBSTRUCCIÓN BILIAR EXTRAHEPÁTICA ......................................................... 63 12.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUIRURGICO EN ESTADO CRÍTICO ................ 69 13.- PANCREATITIS AGUDA ...................................................................................... 77 14.- QUEMADURAS .................................................................................................... 86 15.- TRAUMA DE ABDOMEN ...................................................................................... 93 II. OFTALMOLOGIA ........................................................................................................ 98 1.- PATOLOGÍA DE LA CONJUNTIVA...................................................................... 98 2.- PATOLOGÍA DE LA ESCLERA ............................................................................ 99 3.- PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA ........................................................................... 100 4.- GLAUCOMA ......................................................................................................... 101 5.- NEURO-OFTALMOLOGIA .................................................................................... 109 6.- RETINA Y VITREO ............................................................................................... 114

1

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 7.- URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA ...................................................................... 121 III.- OTORINOLARINGOLOGIA .................................................................................... 126 1.- EPISTAXIS ........................................................................................................... 126 2.- INFECCIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR ................................................... 129 5.- OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA .................................................................... 146 6.- OTITIS MEDIA CRONICA ..................................................................................... 156 7.- RINITIS ALERGICA ............................................................................................. 164 8.- RINITIS VASOMOTORA. ...................................................................................... 166 9.- TRASTORNOS DE LA FUNCION VESTIBULAR .................................................. 170 IV.- ORTOPEDIA .......................................................................................................... 172 1.- CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ................................. 172 2.- DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA ................................................ 176 4.- FRACTURAS DE CADERA................................................................................... 185 5.- FRACTURAS EN EL NIÑO. .................................................................................. 192 6.- LUXACIONES DEL HOMBRO ............................................................................. 197 7.- MALFORMACIONES CONGENITAS DEL PIE. .................................................... 199 8.- PATOLOGÍA COMÚN DEL HOMBRO .................................................................. 203 9.- PATOLOGIA TRAUMATICA DE LA RODILLA ...................................................... 209 V.- UROLOGIA .............................................................................................................. 214 1.- CÁNCER DE RIÑON............................................................................................. 214 3.- CÁNCER TESTICULAR ........................................................................................ 218 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB) ......................................................... 225 7.- LITIASIS URINARIA .............................................................................................. 231 8.- UROLITIASIS. ....................................................................................................... 237

2

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ I.- CIRUGIA GENERAL

1.- ABDOMEN AGUDO

El término Abdomen Agudo aunque es tradicional no transmite la realidad de un concepto. Creo que se puede utilizar con mayor provecho el de Síndrome Abdominal Agudo, que transmite la idea de un conjunto de síntomas y signos, que pueden ser producidos por una gran cantidad de entidades, la mayor parte de ellas radicadas en la cavidad abdominal y de naturaleza aguda, tanto en su presentación como en su evolución e idealmente en su diagnóstico oportuno y tratamiento rápido.

Existe un síntoma pivote, que es el dolor abdominal, el que se deberá de estudiar exhaustivamente. Conviene recordar los tipos de dolor, su origen y su manera de transmisión al sistema nervioso, diferenciándose en dolor superficial y dolor profundo, éste último subdividido en profundo visceral y profundo no visceral. La vía sensorial general por diferentes caminos llega a una estación central que es el tálamo en su núcleo ventral lateral posterior y puede de aquí, extenderse o no a la corteza cerebral para hacerse plenamente consciente.

A cualquier tipo de dolor se le investigará su manera de presentación, carácter, intensidad, localización, irradiación, relación con eventos fisiológicos y con aquéllas situaciones que lo mejoran o empeoran. En algunos tipos de dolor se verá además ritmicidad o periodicidad. Enseguida se estudiarán los síntomas acompañantes, como náusea, vómito, diarrea, constipación, fiebre, escalofrío, diaforesis, mareos, cefalea, pirosis, regurgitación, astenia, anorexia, etc.

El complemento ideal será una adecuada exploración física poniendo atención desde la inspección, donde podremos encontrar datos valiosos, como el habitus del paciente, temperatura, coloración de los tegumentos, estado de hidratación, hallazgos en otras

3

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ regiones del cuerpo, vecinas o distantes del abdomen y en éste la exploración incluirá: inspección, auscultación, percusión y palpación, tratando de seguir ese orden específico; así podemos obtener información sobre la localización del dolor, su punto de máxima intensidad, coloración cutánea específica, como el signo de Cullen o el de Gray-Turner; la presencia de resistencia muscular o rigidez, así como masas o plastrones, el fenómeno de rebote, la presencia de transmisión de onda que sugiere líquido intraperitoneal; en la percusión, el timpanismo de la distensión abdominal, la pérdida de matidez hepática por probable aire libre subdiafragmático o el raro caso del síndrome de Chilaiditi, la mátidez cambiante de la ascitis. En la auscultación la calidad de los ruidos intestinales, su presencia o ausencia, disminución o aumento de frecuencia o intensidad y el cambio de timbre, como el sonido metálico de la obstrucción intestinal mecánica, los soplos de los aneurismas o estenosis aórticas o renales.

Ninguna exploración física está completa sin el examen rectal, donde se puede detectar, dolor, masas u ocupación del fondo de saco de Douglas, así como tumores de próstata y anorecto. En la mujer el tacto vaginal permitirá evaluar dolor, masas anexiales, aumento de tamaño de los órgano pélvicos, ovarios, útero, etc., así como tumoraciones o infiltración del tabique.

Aunque la sensación del dolor es subjetiva y la transmisión e irradiación difiere de individuo a individuo, existen ciertos patrones de dolor que por su localización obligan a pensar en padecimientos específicos, sin embargo como es de imaginarse existe un mayor o menor grado de imbricación.

Existe un conjunto básico de pruebas de laboratorio que servirán como auxiliares diagnósticos en este tipo de enfermos, incluyen biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, amilasa sérica, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrolitos séricos, a los cuales se pueden agregar determinaciones específicas.

En los estudios de gabinete contamos con radiografías de tórax y abdomen simples, el ultrasonido tanto abdominal como pélvico o vaginal, el lavado peritoneal y en algunos

4

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ casos seleccionados la tomografía axial computada y la laparoscopía; sigue habiendo un número no despreciable de casos que obligan a llevar al paciente a una laparotomía para llegar a un diagnóstico o excluirlo.

De acuerdo a la manera de inicio del cuadro, tendremos aquellos de inicio brusco que incluyen: perforaciones, roturas, torsiones, hemorragias o infartos; los de inicio rápido que comprenden inflamaciones y obstrucciones de estructuras tubulares. En países o regiones tropicales tendremos la obligación de pensar en etiologías raras en otras latitudes.

Existen muchos cuadros que pueden simular el síndrome abdominal agudo y debe ser nuestra obligación el tratar de descubrirlos, puesto que su manejo no es quirúrgico y en muchos casos el insulto añadido de la intervención quirúrgica es perjudicial para el enfermo, aunque no se pueden eliminar estos casos, debemos de tratar de conservarlos en el mínimo posible. Estos trastornos pueden ser comunes, de todos los días o bien raros, excepcionales e incluyen: trastornos metabólicos de enfermedades sistémicas, trastornos endócrinos, enfermedades infecciosas, por hipersensibilidad, intoxicaciones y envenenamientos, así como enfermedades hematológicas.

Una vez determinado que nuestro paciente tiene un síndrome abdominal agudo, el tratamiento debe ser instituido rápidamente y será quirúrgico la mayoría de las veces. El manejo adecuado de estos enfermos incluye un equilibrio hidroeléctrolitico y acidobásico, antibióticos, medicamentos antisecretores, así como el uso de sondas y catéteres para monitorización y sostén de los sistemas básicos de funcionamiento del organismo. Una vez que el dolor ha sido evaluado es necesario tratarlo y no someter al paciente a un estrés innecesario. Bibliografía Brunicardi, Andersen, Billiar, Dienn, Hunter, Pollock. Shwartz‟s, Principles of Surgery 8th Edition. Mc-Graw Hill. 2004.

5

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Townsend, Beauchamp, Everst, Mattox. Sabiston, D.C. Textbook of Surgery. 17th Edition. Elsevier Saunders 2004.

Saunders C.E., Ho. M.T. Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. 5a. Edición. El Manual Moderno. 2004.

Way L, Doherty. Current Surgical Diagnosis. 11th Edition. Lange Mc Graw Hill 2003.

Tintinalli, Krome, Ruiz. Medicina de Urgencias. 5a. Edición. Mc Graw Hill 2004.

Gutiérrez S.C. Arrubarena AV. Fisiopatología Quirúrgica del Aparato Digestivo. 2a. Edición. El Manual Moderno. 1997

ACS Surgery Principles and Practice Web MD. 2005.

CASO CLINICO Paciente masculino de 68 años de edad, hipertenso controlado con Captopril, obeso, con dolor abdominal de 24 horas de evolución, al principio vago y generalizado y después localizado en el cuadrante inferior izquierdo, que aumenta con la deambulación y con los movimientos intestinales, además desde hace tres días estreñimiento, dificultad para canalizar gases y ligera distensión abdominal, febrícula náuseas sin vómito. En la exploración física su TA es 140/100, su FC 84 x ', FR 18 x ', temperatura 38°C. Existe dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen con resistencia muscular, rebote dudoso y peristaltismo conservado. PREGUNTAS 1.- El síntoma pivote del síndrome abdominal agudo es: a) Dolor b) Nausea c) Distensión d) Fiebre e) Anorexia Repuesta: a

6

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 2.- El signo de Gray-Turner traduce o es producido por: a) Peritonitis aguda b) Hemorragia retroperitoneal c) Extravasación linfática d) Trombosis venosa e) Defecto de coagulación Respuesta: b

3.- La causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico es: a) Colecistitis b) Pancreatitis c) Apendicitis d) Diverticulitis e) Salpingitis Respuesta: c

4.- La causa mas frecuente de obstrucción intestinal en el adulto es: a) Hernias b) Cáncer c) Inflamación d) Adherencias e) Volvulus Respuesta: d.

7

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

2.- ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Es un conjunto de síntomas y signos secundarios a enfermedad intra-abdominal, la cual es tributaria de tratamiento quirúrgico. Las causas son múltiples y tiene una relación muy clara con la edad.

ETIOPATOGENIA. El abdomen agudo puede estar provocado por un gran número de entidades que, para una mejor comprensión se agrupan etiológicamente en los siguientes.

MECÁNICAS. Atresia intestinal, malrotación, enfermedad de Hirschsprung, íleo meconial, síndrome de tapón meconial, duplicaciones, invaginación, oclusión por ascaris lumbricoides, oclusión intestinal por bridas congénitas o adquiridas, hernia interna, volvulo intestinal, etc. 8 INFLAMATORIAS. Apendicitis, gastroenteritis complicada, diverticulitis de Meckel, enterocolitis necrosante, colecistitis, absceso hepático, fiebre tifoidea y otras.

TRAUMÁTICAS. Lesión de víscera sólida, hueca o de estructuras vasculares.

NEOPLÁSICAS. Ruptura, sangrado o necrosis de cualquier tumor intra-abdominal o retroperitoneal.

En pediatría, las enfermedades que se presentan como abdomen agudo están relacionadas con la edad, razón por la cual es un aspecto de primordial importancia tomar en cuenta ante la sospecha de este síndrome. Las causas más representativas por grupo de edad son:

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ a) Recién nacido; atresia intestinal, mal rotación, enterocolitis necrosante, vólvulo intestinal, enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorectales e íleo meconial. b) Lactantes; invaginación intestinal, divertículo de Meckel, apendicitis aguda, vólvulo intestinal, bridas congénitas y gastroenteritis complicada. c) Preescolar y escolar; apendicitis, gastroenteritis complicada, obstrucción por ascaris, tumor abdominal y traumatismos. d) Adolescentes; apendicitis aguda, traumatismos, enfermedad inflamatoria pélvica, torsión de quiste ovárico y colecistitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El síntoma cardinal es el dolor abdominal, y por lo tanto debe hacerse una semiología exhaustiva del mismo que orientará a la causa del síndrome. En pediatría y principalmente en lactantes la semiología es difícil. Otro signo importante es el vómito, presente tanto en procesos inflamatorios como oclusivos; en los primeros casi siempre al inicio es de contenido gástrico y posteriormente biliar o fecaloide como en los procesos oclusivos. Otros datos de importancia son distensión abdominal, fiebre, ausencia de evacuaciones, no canalización de gases. El cuadro clínico en recién nacidos y lactantes es difícil de valorar, siendo manifestaciones importantes, irritabilidad o llanto, mal estado general, distensión abdominal y vómito biliar.

A la exploración física, tensión abdominal, distensión, dibujo de asas o equimosis en la pared abdominal, resistencia muscular e hipersensibilidad.

El hallazgo de masas o plastrones inflamatorios es muy útil, el tacto rectal puede orientar el diagnóstico ya que permite la ubicación de algunos procesos inflamatorios u ocupativos.

LABORATORIO. Los estudios básicos de laboratorio son biometría hemática, pruebas de coagulación y examen general de orina, otros estudios dependerán del estado clínico del paciente y de la sospecha de tal o cual padecimiento.

9

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

GABINETE La radiografía abdominal que incluya diafragmas es un estudio importante, puede evidenciar niveles hidroaéreos y ausencia de gas en recto sugestivos de oclusión intestinal, aire libre en caso de perforación gastrointestinal, signos radiológicos de peritonitis tales como líquido libre, opacidad difusa, asas fragmentadas.

Otro estudio de gran valor es el ultrasonido que permite el diagnóstico de gran variedad de problemas, por ejemplo; colecciones líquidas, plastrones, quiste de ovario, abscesos, pancreatitis, y otros. También suele ser de utilidad potencial la tomografía abdominal, que al igual que el ultrasonido se solicitará de acuerdo a la sospecha diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se hace con problemas no quirúrgicos como neumonía, infección urinaria, hidronefrosis, litiasis, hepatitis, adenitis mesentérica, gastroenteritis no complicada, íleo metabólico, anexitis, coma diabético, intoxicación por plomo, epilepsia abdominal, intoxicación por 10

atropínicos, etc.

TRATAMIENTO. Inmediato: comprende medidas generales tendientes a mejorar las condiciones generales del paciente mediante líquidos parenterales, antibióticos, sangre,

y ventilación si es

necesaria, para llevar al paciente en el mejor estado posible al tratamiento quirúrgico específico, que depende básicamente de la causa del abdomen agudo.

BIBLIOGRAFIA

1. Ravitch M.M. intussusception. En; Welch, ed. Pediatric Surgery Fifth Ed: Chicago; Year Book Medical Publishers, 1996-868.

2. Hatch EI: The Acute Abdomen In Children, Pediatr. Clin North: 1985; 32; 1115.

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3. Kottmeir Pk Appendicitis En. Welch K. ed. Pediatric Surgery. 5th ed. Chicago; Year Book Medical Publishers 1996, 969.

4. Knight PJ, Vassy LE, Specific Diseases mimicking appendicitis in childhood Arch. Surg. 1991, 116; 744.

CASO CLINICO.

Paciente de 6 meses de edad, masculino, sin antecedentes perinatales de importancia, acude a revisión médica cada mes a su pediatra como niño sano, esquema de inmunización completo. Hace dos días inicia su padecimiento con accesos súbitos de irritabilidad y llanto, acompañados de diaforesis y enrojecimiento en cara así como flexión de extremidades inferiores sobre abdomen. Estos accesos alterna con periodos anti espasmódicos, sin obtenerse mejoría, un día después acude a consulta, se encuentra abdomen sin distensión, con ruidos peristálticos normales, discreta hipersensibilidad abdominal a la palpación y presenta una evacuación con moco y sangre, se indica metronidazol, antiespasmódico y medidas generales. El paciente no presenta mejoría y se agrega vómito

inicialmente gástrico y posteriormente biliar,

con evacuaciones

mucosanguinolentas en mayor cantidad. Es llevado a urgencias en donde luce deshidratado, con T 38 grados, con distensión abdominal, ruidos peristálticos disminuidos, dolor abdominal, masa abdominal palpable, al tacto rectal salida de evacuación mucosanguinolenta, biometría hemática con hemoglobina de 13 gramos, leucocitosis de 15500, electrolitos séricos normales Rx de abdomen con presencia de niveles hidraereos.

Con los datos anteriores, usted pensaría en las siguientes posibilidades. 1. Shigellosis complicada 2. Colitis amibiana grave 3. Invaginación intestinal 4. Todas las anteriores 5. Ninguna de las anteriores

RESPUESTA CORRECTA

(4)

11

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Los estudios que usted consideraría útiles para hacer el diagnóstico diferencial serían: 1. Colon por enema 2. Ultrasonido abdominal 3. Biometría hemática, coprocultivo, hemocultivo y amiba en fresco 4. Todas las anteriores

RESPUESTA CORRECTA ( 4 )

De acuerdo a los datos clínicos que presenta este paciente a su llegada a urgencias el diagnóstico más probable es: 1. Shigellosis complicada 2. Colon tóxico amibiano 3. Apendicitis del lactante 4. Invaginación intestinal

RESPUESTA CORRECTA ( 4 ) 12 El tratamiento que usted propondría para este paciente sería: 1. Corrección hidroelectrolítica y ácido-base, antibióticos 2. Tratamiento quirúrgico 3. 1 y 2 son correctas 4. Tratamiento antiamibiano

RESPUESTA CORRECTA ( 3 )

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- ANATOMIA QUIRURGICA DEL TORAX ESQUELETO DEL TORAX

Consta de esternón, costillas, cartílagos costales y vértebras torácicas. El esternón consta de manubrio, cuerpo y apéndice xifoides. En el manubrio, la escotadura yugular o supraesternal corresponde a la III vértebra torácica. El extremo inferior del manubrio se articula con el borde superior del cuerpo esternal y forma el ángulo esternal llamado de Louis. La articulación xifoesternal corresponde a la X o XI vértebras torácicas. Habitualmente hay doce costillas en cada hemitórax. Las siete u ocho primeras se unen al esternón por los cartílagos costales (costillas verdaderas); las cinco restantes (falsas), la VIII, IX y X se unen al cartílago costal superior inmediato y la XI y XII son libres (flotantes). Las dos primeras costillas tienen una cara superior y una cara inferior, un borde externo y uno interno. Esta disposición forma el opérculo torácico superior que da mayor protección a las estructuras que circunda, como las vasculares, nerviosas, tráquea y esófago. El abordaje quirúrgico de la cavidad torácica es primordialmente a través de los espacios intercostales segundo a séptimo o por esternotomía media.

MUSCULATURA DE LA PARED TORACICA

Los músculos de la pared torácica se disponen en capas: los músculos intercostales externos forman la capa superficial. Los intercostales internos, la capa media y los intercostales profundos, los subcostales y el triangular del esternón forma la capa interna. La musculatura de la extremidad superior, incluyendo la escápula y húmero tiene su inserción proximal en la pared torácica, como son los pectorales mayor y menor, subclavio, serrato mayor, dorsal ancho, trapecio y la musculatura de la pared abdominal. Los músculos intercostales externos elevan las costillas y tienen función inspiratoria. Los intercostales internos tienen función espiratoria. Los intercostales profundos y los subcostales y el triangular del esternón tienen una acción incierta, probablemente elevan las costillas y solo son remanentes de los de las aves. Todos ellos son inervados por los nervios intercostales o toracoabdominales. La toracotomía posterolateral, la más utilizada, implica la sección transversal de los músculos planos como el trapecio, dorsal ancho, romboides y serrato mayor. La mayoría de ellos inervados por ramas del plexo cervical

13

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ superficial, lo que explica que la toracotomía posterolateral sea un procedimiento más doloroso en el posoperatorio.

EL DIAFRAGMA

El diafragma tiene tres zonas de inserción: base del ápendice xifoides, costal (seis últimas costillas y cuatro últimos cartílagos costales) y lumbar (LI y LII). Las tres porciones se insertan en el tendón central. El diafragma es inervado por los nervios frénicos (ramas de CIV o CV); tiene tres grandes orificios: orificio aórtico para la aorta, conducto torácico y nervios esplácnicos mayores; hiato esofágico para el esófago y los nervios vagos y orificio para la vena cava inferior, nervio frénico derecho y vasos linfáticos procedentes del hígado. Habitualmente el diafragma se incinde en sentido radial.

La pared torácica es irrigada por las arterias mamaria interna e intercostal superior, las cuales son ramas de la arteria subclavia; por las arterias intercostales posterior y subcostal, ramas de la aorta. También tiene irrigación procedente de ramas de la arteria axilar.

EL MEDIASTINO

Espacio limitado por las dos pleuras mediastinales, contiene las tres estructuras vitales por excelencia: cardiovascular, conductos respiratorios y conducto alimenticio. Tres compartimientos delineados convencionalmente se identifican: anterior y superior que contiene el timo, la traquea, el arco aórtico y el origen de los tres grandes troncos arteriales, así como troncos venosos, origen de la vena cava superior. Mediastino anterior e inferior que contiene el pericardio, el corazón y grandes troncos arteriales y venosos. Mediastino posterior que contiene el esofágo, la aorta descendente, el canal torácico y los troncos nerviosos simpático y parasimpático. La mayor encrucijada linfática está en el mediastino, superando la encrucijada del plexo solar que a su vez recibe el drenaje linfático visceral abdominal y pélvico. El canal torácico es una estructura tan discreta y tan variable que hace el diagnóstico de quilotórax muy difícil. Además, hasta los últimos años con el advenimiento de la TAC es cuando se ha logrado definirlo, ya que la opacificación

14

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ con medio de contraste es extraordinariamente difícil y con frecuencia poco clara. Su anatomía irregular hace que el diagnóstico de quilotorax sea complejo.

El Timo es una estructura que ha adquirido significancia clínica al identificarlo como órgano central del aparato inmunológico. Su desarrollo embrionario también es complejo y su posición anatómica lo hace accesible a un abordaje cervical, torácico y actualmente es susceptible de resección por la toracoscopía.

EL ESOFAGO

El esófago se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago através del cardias. Comprende tres porciones: cervical, torácica y abdominal. Se origina a nivel del cartílago cricoides (CVI) y atraviesa el diafragma a nivel de DXI-DXII, tiene tres capas, mucosa, sumucosa y muscular, ésta última está compuesta de una capa circular interna y una externa longitudinal. No tiene cubierta serosa. Es irrigado por las arterias tiroidea inferior, bronquiales, frénica y coronaria estomáquica. La circulación de retorno venoso se hace através de un lecho submucoso que tiene conexiones con venas mediastinales y fundamentalmente con la vena ácigos y con la vena porta. Es inervado por los nervios vagos. Estas conexiones vasculares venosas da por resultado la participalción de las várices esofágicas en el síndrome de Hipertensión portal. La función primaria del esofágo es el de tubo conductor con mínimas funciones digestivas. En condiciones normales está colapsado por efecto de la presión subatmosférica intrapleural. Participa en el tercer tiempo de la deglución, dando la sensación placentera de lo que se come o bebe.

LA TRAQUEA

La traquea se origina en el cuello y se divide en dos bronquios principales a nivel de DVDVI. La carina es una cresta interna situada en la bifurcación traqueal. La traquea es irrigada por las arterias tiroidea inferior y superior, las bronquiales y a veces por la mamaria interna. Es inervada por los nervios vagos. El bronquio principal derecho es más corto, más ancho y más vertical que el izquierdo y comprende una porción superior para los segmentos del lóbulo pulmonar superior y una porción inferior para los segmentos de

15

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ los lóbulos medio e inferior. El bronquio principal izquierdo se divide en dos bronquios lobares: superior e inferior. Los bronquios son irrigados por las arterias bronquiales procedentes de la aorta e inervados por los nervios vagos y troncos simpáticos. La irrigación sistémica procedente de la aorta explica la irrigación parenquimatosa pulmonar y la irrigación de la pleura visceral.

LA PLEURA

La pleura es una membrana serosa, mesotelial, que tapiza la pared torácica, el mediastino y se refleja sobre el pulmón donde se continúa con la pleura visceral. El espacio entre ambas pleuras es la cavidad pleural, que mide 0.1 micras. La pleura parietal es inervada por los nervios intercostales y toracoabdominales, el subcostal y el frénico. La pleura visceral es insensible al tacto, aunque si es sensible a cambios de presión. La pleura parietal es irrigada por las

arterias intercostal posterior, mamaria interna

y frénica

superior. La pleura visceral es irrigada por las arterias bronquiales. La pleura parietal consta de cuatro porciones: costal, mediastínica, diafragmática y cervical o cúpula pleural, esto es que se extiende hasta el hueco supraclavicular.

LOS PULMONES

Los pulmones son los órganos del intercambio gaseoso. El derecho es más grande que el izquierdo. Cada pulmón tiene forma piramidal y consta de un vértice, una base, tres caras (costal, interna y diafragmática) y tres bordes (anterior, inferior y posterior). El pulmón izquierdo es dividido en lóbulos inferior y superior por una cisura oblicua dirigida de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. El pulmón derecho se divide en lóbulos superior, medio e inferior por una cisura oblicua y una cisura horizontal. Los segmentos broncopulmonares en el pulmón derecho son: apical, posterior y anterior para el lóbulo superior; externo e interno para el lóbulo medio. El lóbulo inferior tiene un segmento superior, un basal interno o cardíaco y tres basales, anterior, lateral y posterior. El pulmón izquierdo comprende los segmentos broncopulmonares ápico posterior, anterior, lingular superior y lingular inferior para el lóbulo superior. Segmento superior. basal anterior, basal lateral y basal posterior para el lóbulo inferior. Es decir, diez segmentos en el pulmón

16

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ derecho y ocho segmentos en el pulmón izquierdo. Los pulmones son irrigados por las arterias bronquiales y son inervados por los nervios vagos y grupos ganglionares parasimpáticos. Contiene la circulación arterial pulmonar proveniente del ventrículo derecho, arteria pulmonar principal y dos ramas derecha e izquierda.

CORAZON Y PERICARDIO

El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazón. Es irrigado por las arterias pericardiofrénicas, ramas de la mamaria interna y por ramas pericárdicas de las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores. Es inervado por ramas del nervio frénico.

El corazón se sitúa en el mediastino inferior; está constituido por epicardio, miocardio y endocardio. Las venas cavas superior e inferior y las venas intrínsecas cardíacas conducen la sangre venosa a la aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar y regresa por las venas pulmonares, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta. Las válvulas cardíacas son cuatro: aurículo-ventricular derecha o tricúspide. Aurículoventricular izquierda o mitral. Sigmoidea pulmonar y sigmoidea aórtica. El corazón consta de diámetros longitudinal y transverso. Consta también de un sistema de conducción de impulsos conectados a cierta regiones marca paso, las cuales comprenden el nodo sinusal (entre la vena cava superior y la aurícula derecha); el nodo aurículo ventricular (en el tabique interauricular, en aurícula derecha) y el fascículo aurículo ventricular o haz de Hiss con sus dos ramas derecha e izquierda y las fibras plexiformes subendocárdicas de Purkinje. El corazón es irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, originadas en los senos aórticos ventral e izquierdo, respectivamente. El retorno venoso del corazón está dado por el seno coronario, que recibe a la gran vena cardíaca, la vena posterior del ventrículo izquierdo, la vena cardíaca media, la pequeña vena cardíaca y la vena oblicua de la aurícula izquierda. La inervación está dada por los nervios vagos y los troncos simpáticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Gardner, eds. Anatomía Humana, 2a. edición. Salvat, Barcelona, 1980.

17

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

Moore, K.L. Anatomía con Orientación Clínica. Editorial Médica Panamericana, S.A. 3a. edición. Madrid. 1993.

Way, eds. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico, 7a. edición. El Manual Moderno, México, 2000.

Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GM: Manual "Mosby" de Exploración Física. Mosby de España, S.A. Madrid, 1993.

Colección Ciba de Ilustraciones Médicas. Frank H. Netter. Sistemas Digestivo y Respiratorio. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1981.

CUESTIONARIO

1.- A nivel de la vértebra T-III, se palpa: a) Cartílago cricoides b) Bronquios principales c) Escotadura yugular d) Angulo esternal e) Todas las anteriores

2.- Respecto a los músculos de la pared torácica, señale la falsa: a) Están dispuestos en capas: superficial, media e interna b) Todos son inervados por el nervio frénico c) Otros músculos que contribuyen son algunos del miembro superior, abdomen y dorso d) El diafragma tiene tres zonas de inserción que se inserta en el tendón central e) Todas las anteriores

18

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- Respecto al diafragma, señale la falsa. a) Tiene tres zonas de inserción: costal, lumbar y escapular b) Es inervado por el nervio frénico c) Tiene tres grandes orificos d) El nervio frénico procede de ramas de C-IV o C-V

4.- La pleura: a) Es una membrana fibrosa que tapiza la pared torácica, el mediastino y pulmón b) La pleura parietal es inervada por el nervio vago c) La pleura visceral es insensible al tacto d) Todas las anteriores son falsas e) Todas las anteriores son verdaderas

5.- Respecto al corazón señale la falsa: a) Está cubierto por el pericardio b) Es irrigado por las arterias coronarias interna y externa 19

c) Consta de un sistema de conducción de impulsos d) El retorno venoso está dado por el seno coronario e) Es inervado por el nervio vago y por los troncos simpáticos

RESPUESTAS:

1.- C

2.- B

3.- A

4.- B

5.- B

RESUMEN CASO CLINICO.

Masculino de 22 años, ingresa 45 min. después de recibir herida por arma de fuego en hemitórax izquierdo. Disneico, FR 35 x‟, FC 125 x‟ , TA 70/40. Orificio de entrada en 8º

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ espacio intercostal izquierdo en línea axilar posterior; ruidos respiratorios distantes en hemitórax izquierdo. Abdomen rígido, doloroso, con rebote y sin peristaltismo. Drenó 900 ml. de sangre

roja, no coagulada a través de toracostomía cerrada..

.Reanimación con soluciones cristaloides IV, lográndose TA 110/70, FC100 x‟. Rx de tórax (AP y lateral en decúbito) (Figs. 1 y 2), mostró el proyectil adyacente a la parrilla costal “derecha” algunos fragmentos metálicos adyacentes al octavo cuerpo vertebral . El examen neurológico reveló paraparesia y nivel sensitivo de T-10. Noventa minutos después de su ingreso la TA bajó (90/50) y la FC subió (130 x‟). Buena ventilación torácica pero el abdomen continua rígido, doloroso, con rebote y sin peristaltismo, por lo que se hace laparotomía media supraumbilical sin encontrar lesiones macroscópicas; no se exploró retroperitoneo. Hubo dificultades técnicas en la inserción del tubo endotraqueal, por lo que se hizo traqueostomía. Se transfundieron 2 UI de PG. Minutos después presentó hematuria franca y el nivel sensitivo en T-10. Se hizo ultrasonografía abdominal y renal encontrándose normales. Se realiza urografía excretora que también fue normal. Cuatro

horas

después

de

terminada

la

laparotomía

la

orina

fué

clara

y

hemodinámicamente estable, con nivel sensitivo de T-10. Dos días después, las Rx de tórax mostraron neumotórax residual izquierdo y hemoneumotórax derecho (Fig. 3).

Fig. 1

Fig. 2 Fig. 2

20

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

4.- APENDICITIS AGUDA

La Apendicitis Aguda constituye la primer causa de cirugía abdominal de urgencia, representa 47.8 de los ingresos quirúrgicos en los servicios de urgencias. Hasta un 20% de la población lo desarrollara en su vida. Puede presentarse en cualquier época de la vida, siendo más frecuente durante la adolescencia y la juventud, en ésta etapa es más frecuente en el hombre que en la mujer (3 a 2).

El apéndice ileocecal es el único órgano del cuerpo que no tiene una posición anatómicamente constante, esto explica la variabilidad en la presentación clínica de la apendicitis. La localización más frecuente es la retrocecal 64%, pélvico 32%, subcecal 2%, anteileal 1%, retroileal 0.5%

El conocimiento de la fisiopatología de la apendicitis aguda es indispensable para explicarnos los fenómenos que suceden en la progresión del cuadro clínico. El evento inicial es la obstrucción de la luz ocasionada la mayoría de las veces por hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraños y ocasionalmente tumores como son los carcinoides, los tumores apendiculares se ven uno en cada cinco mil piezas quirúrgicas y hasta un 3% de los casos de colon pueden `presentarse como apendicitis aguda es pues una forma localizada de obstrucción intestinal.

Cualquiera que sea la causa, origina que se acumule moco en la luz, el cual es contaminado por gérmenes fecales que proliferan y lo convierten en pus. La pared del apéndice no es elástica, por lo que ocurre obstrucción linfática y edema, esta etapa se manifiesta clínicamente como un dolor vago, impreciso en epi o mesogastrio de tipo visceral. El aumento de la presión intraluminal afecta luego a la circulación venosa, ocasionando trombosis, supuración y diseminación bacteriana a través de la pared. La capacidad luminar de la apéndice es de 0.1 ml y la presión aumenta hasta 60 cm. de agua con 0.5 ml. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el característico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo

21

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ somático, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando áreas de gangrena, estas áreas necróticas se pueden romper por la presión, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitará el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada.

El síntoma cardinal es el dolor modificado según se vio anteriormente, otro síntoma típico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnóstico, además náusea y vómito en una o dos ocasiones. La exploración física revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clásico para demostrar inflamación peritoneal, pero necesita una pared elástica para su realización, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenómenos que aparecen tardíamente y están en relación con la aparición de complicaciones. El diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico. Los exámenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y además para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los límites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnósticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales la mayoría de las veces son normales.

A pesar de los avances y el interés en técnicas de imagen incluyendo la tomografía computarizada de alta resolución y la ultrasonografìa la frecuencia de apéndices patológicamente negativos y apendicitis perforada permanece alta hasta en la mitad de los pacientes admitidos para observación por sospechas de apendicitis se excluye este diagnostico y 15 a 30% de los pacientes sometidos a apendicetomía tiene un apéndice microscópicamente normal, sin

embargo 20% de estos apéndices “normales” tienen

alteraciones microscópicas focales de apendicitis aguda.

La tomografía computarizada tiene su papel en aquellos pacientes en quienes el diagnóstico esta en duda, en pacientes de alto riesgo, aquellos con una presentación no clásica o bien pacientes seleccionados como el niño pequeño o el anciano.

22

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El diagnóstico diferencial se hace con múltiples patologías, tanto intra como extraabdominales , considerándose tanto la edad como el sexo, así en los niños la adenitis mesentérica, la intuspección y la neumonía basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecológicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una úlcera péptica perforada pueden en ocasiones confundirse.

Una vez que se elabora el diagnóstico debe de iniciarse con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alérgico o se piensa que la apendicitis está complicada se usará un aminoglicosido en combinación con metronidazol, debido a la coexistencia de gérmenes gram positivos, negativos, así como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Los organismos más comunes aislados en apendicitis aguda son la escherichia coli, pseudomonas y bacteroides. Se iniciará la administración de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, además se proporcionarán analgésicos. La decisión de continuar con antibióticos en el postoperatorio dependerá de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicación es la formación de un absceso de pared, que se presenta en aproximadamente 5 a 25% de los casos, seguido por la obstrucción intestinal por adherencias, abscesos intrabdominales y hernia post incisional.

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, debiéndose efectuar la intervención de manera oportuna. En algunas ocasiones cuando el diagnóstico sea retardado y se esta en presencia de un absceso apendicular, se efectuara el drenaje de este de manera percutánea guiado por ultrasonido; concomitantemente con el tratamiento antibiótico, para posteriormente, cuatro a seis meses después llevar a cabo la apendicectomía que en este caso se denomina de intervalo.

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con inflamación de la apéndice documentada por ultrasonografìa pero cuyo cuadro clínico remite desarrollaran dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen recurrente y apendicitis crónica, con infiltrado

23

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ inflamatorio crónico en la microscopia. Interesantemente unos pocos de estos pacientes desarrollan perforación o gangrena del apéndice.

La apendicitis aguda ocurre en aproximadamente uno en mil quinientos embarazos y es el problema quirúrgico agudo mas común en la mujer embarazada, su diagnostico y tratamiento oportuno es vital para evitar la morbimortalidad, tanto para la madre como para el producto.

La apendicectomía puede ser realizada de la manera tradicional o por la vía laparoscópica, aunque lo más importante seguirá siendo lo oportuno de la intervención.

En conclusión la apendicitis aguda amerita de un diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno. Es aquí donde la habilidad y conocimiento clínico del médico es fundamental para identificarla y tratarla oportunamente evitando su elevada morbilidad.

Bibliografía.

Malean M.S., Cullinanne D.C., Baunon M.E., Chapter 64 Appendicitis In Bland K.I., Of Practice of General Surgery. W.B. Saunders Company 2002. p.p. 433-436.

Amanda Met Calf. Acute Appendicitis In Corson J.D., Wlliamson R.C.N., Chapter 16 section 3, p.p. 16.1-16.8. Mosby. 2001.

Condón RE. Apendicitis en Townsend: Sabiston D.C. Textbook of Surgery. XVII Edición. Elsevier Medical Publishers. 2005.

Condon RE. Cirugía Pediátrica en: Manual de Terapéutica Quirúrgica. Editorial Salvat. 2a. Edición.

Ellis H. Apéndice en: Operaciones Abdominales. Maingot. Editorial Panamericana. VIII Edición.

24

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

Mathews J.B. and Hadin R.A. Acute abdomen and apendix. Chapter 52 pps. 1224-1236.in Surgery. Scientific Principles and Practice. Greenfield, Mullholland, Oldham, Zelenock, Lillemoe. Third Edition.Lippincott Williams & Wilkins.2001.

Skandalakis JE. Gray SW, Rowe JS. Complicaciones Anatómicas en Cirugía General. Mc Graw Hill. 1a. Edición.

Adams JT. Apendicectomía por Apendicitis Aguda: Drenaje de Absceso Apendicular en: El Dominio de la Cirugía 2. Editorial Panamericana. 3a. Edición.

Walt AJ. Apéndice en: Cirugía, Técnicas y Procedimientos. Editorial Interamericana 3a. Edición.

Saybel D.I. Apendix. Chapter 32.pps 647-666 in Surgery. Science and Clinical Evidence. Norton, Bollinger,Chang,Lowry, Mulvihill, Pass, Thompson. Springer. 2000. 25 Athie G.C., Guizar B.C. Apendicitis. Capítulo 94 pps. 785-795. en Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicanan de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General A.C. El Manual Moderno. 2003.

Way L.W. Apendix. Chapter 29. pps 668-673 in Current Surgical Diagnosis & Treatment. Way L.W., Doherty G.M. Eleventh Edition. Lange Medical books McGraw Hill 2003.

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 5.- CANCER DE COLON Y RECTO El cáncer de colon y recto es la segunda causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. Su incidencia es alta en las naciones industrializadas y es prácticamente la misma para los dos sexos aunque el cáncer de colon es ligeramente mas frecuente en las mujeres y el cáncer de recto ligeramente mas frecuente en hombres. Se han identificado alteraciones a nivel de los genes supresores P53, de los genes facilitadotes del ciclo celular y de los genes cuyos productos proteínicos se encargan de la reparación de los defectos del DNA, como factores responsables de las mutaciones que originan cáncer de colon. En individuos sin predisposición hereditaria, el riesgo de presentar tumores colo-rectales se incrementa a partir de la 4ª década de la vida. La edad media de presentación es a los 62 años. Ocasionalmente la enfermedad es vista en pacientes en la segunda o tercera década de la vida, con muy mal pronóstico.

En las últimas décadas se ha visto que ha aumentado en frecuencia el cáncer de colon derecho en relación al izquierdo, aunque continúa siendo mas frecuente éste último. El tipo histológico mas frecuente es el adenocarcinoma. Los tumores carcinoides son encontrados más frecuentemente en el apéndice y en el recto con muy poca tendencia a metastatizar, a menos de ser tumores mayores de 2 cm.

La diseminación del tumor puede hacerse por extensión directa hacia los órganos vecinos, por vía linfática hacia los ganglios linfáticos (epicólicos, paracólicos, intermedios y principales), por vía hematógena fundamentalmente hacia el hígado o pulmón en los tumores bajos de recto, por vía transluminal y transcelómica. Puede haber tumores multicéntricos y metacrónicos.

Se han identificado enfermedades predisponentes para el cáncer colorectal como son la poliposis familiar, el adenoma velloso, la colitis ulcerativa crónica y el síndrome de cáncer familiar.

Las pruebas empleadas en la actualidad para investigar cáncer de colon y recto en pacientes de alto riesgo incluyen el examen digital del recto, la proctoscopía rígida, la

26

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ rectosigmoidoscopía flexible, el colon por enema, la colonoscopía y la prueba de sangre oculta en heces.

Los síntomas más comunes son cambios en los hábitos intestinales, sangrado rectal y obstrucción. Puede haber en los casos avanzados dolor por invasión a estructuras vecinas, pérdida de peso, astenia y anorexia.

El diagnóstico se hace con la historia clínica, el colon por enema y el estudio endoscópico del colon con biopsia de la lesión para tener un diagnóstico histopatológico. Cuando existe elevación de los niveles del antígeno carcinoembrionario, éste puede ser de utilidad para seguir la evolución de la enfermedad posterior al tratamiento y detectar recurrencias tempranas aunque es un marcador poco específico, ya que puede encontrarse también elevado en algunos pacientes con cáncer de pulmón, mama, estómago y páncreas, así como en fumadores, cirróticos, con pancreatitis, insuficiencia renal o Colitis ulcerativa crónica inespécifica (CUCI). La radiografía de tórax y las pruebas de funcionamiento hepático sirven para descartar la presencia de enfermedad metastásica. La tomografía axial computada (TAC) de abdomen sirve para evaluar la extensión de la enfermedad y recientemente ha tenido gran importancia el empleo del ultrasonido transluminal con el mismo propósito.

La resección quirúrgica es el tratamiento curativo de elección para los adenocarcinomas del colon y recto, y la probabilidad de curación se relaciona mucho con el estadio. El cáncer de recto tiende a tener un peor pronóstico que el de colon en el mismo estadio. El tratamiento quirúrgico estándar de los adenocarcinomas distales de recto ha sido la resección abdominoperineal combinada con colostomía permanente. Algunos pacientes seleccionados con lesiones pequeñas ( 40, sexo femenino, embarazo, terapia con estrógenos, obesidad, inmovilidad, enfermedad cardiaca, cáncer, trauma, sepsis y diversos estados de hipercoagulabilida. El evento trombótico tiene tres posibles consecuencias: 1.- embolización, 2.-recanalización y 3.cicatrización. De aquí se entienden las complicaciones inmediatas (embolismo) y tardías (síndrome postrombótico) de la TVP.

Dentro del estudio de los pacientes con sospecha de TVP se tiene como primera línea el ultrasonido doppler, que virtualmente ha suplantado a la flebografía como herramienta diagnóstica de primera elección. Actualmente la flebografía se indica en casos de diagnóstico incierto y cuando se piensa en la utilización de trombolisis o en la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Una vez que se sospecha el diagnóstico la terapia inicial es la anticoagulación total con heparina. Se prefiere la utilización de heparina fraccionada por vía subcutánea tanto en el manejo de la TV como de la TEP. La necesidad de reposo absoluto es actualmente cuestionada, pudiéndose manejar al paciente totalmente en forma ambulatoria y con deambulación temprana. Una vez lograda

53

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ la anticoagulación total se inician anticoagulantes por vía oral los cuales se darán por no menos de 3 meses y pudiendo ser de por vida en casos específicos. La necesidad de iniciar la terapia anticoagulante tan pronto se ha sospechado el diagnóstico se basa en estudios que han demostrado disminución de la recurrencia de la trombosis y de la aparición del síndrome postrombótico. Esta complicación consiste en edema crónico, úlceras venosas, várices secundarias y claudicación de tipo venoso.

La colocación de un filtro de vena cava tiene como objetivo la prevención de TEP. Las indicaciones absolutas para colocarlo son las siguientes: 1) Existencia de alguna contraindicación para la anticoagulación total, 2) la presencia de enfermedad pulmonar coexistente que se vería agravada por embolismo pulmonar y (3) TEP a pesar de adecuada anticoagulación. Posiblemente no más de 5% de los pacientes con TVP requerirán de la colocación de un filtro de vena cava.

Actualmente se considera la trombolisis como una terapia atractiva para la TVP con la potencial ventaja de disminuir las secuelas tardías, aunque aún no existen estudios suficientes que avalen esta terapia en forma rutinaria. Quizá la trombolisis debe reservarse para pacientes jóvenes con trombosis iliofemoral, cualquier paciente con riesgo de amputación secundario a trombosis venosa masiva (flegmasia cerúlea dolens) y aquellos con TEP que tengan compromiso cardiopulmonar. Debido a los costos y al riesgo de sangrado las indicaciones de la trombolisis no deben extenderse a las ya mencionadas. La flegmasia cerúlea dolens es un cuadro que se caracteriza por trombosis extensa ilio-femoral y que compromete el retorno venoso de tal forma que ocasiona secundariamente isquemia de la extremidad. Estos casos pueden ocasionar pérdida de la extremidad y la vida en casos de retraso e el tratamiento, el cual incluye la trombolisis o la cirugía (trombectomía venosa).

54

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 9.- INSUFICIENCIA VENOSA Definición y clasificación: Las venas varicosas son definidas como dilataciones saculares o cilíndricas de venas superficiales. Estas incluyen tanto las telangiectasias como las venas safenas francamente dilatadas. Así mismo, se entiende como várices primarias cuando los sistemas venosos profundo y de perforantes se encuentran normales y várices secundarias cuando estan afectados ambos sistemas.

Factores de riesgo: Historia familiar (70-85% de los afectados tienen un pariente cercano con la enfermedad); edad, sexo femenino (6 a 1 hasta la 4ª década de la vida y posteriormente 2 a 1), obesidad, embarazo, uso de anticonceptivos y profesiones en las que deba estarse durante tiempos prolongados en posición erecta. Fisiopatología: En general se acepta que existe un defecto estructural en la pared venosa y una disfunción valvular asociada, lo que ocasiona el fenómeno de reflujo a partir del sistema venoso profundo. Si la disfunción valvular se encuentra en la unión safeno-femoral, entonces la transmisión de la presión aumentada se hará en sentido caudal a lo largo del eje de la safena. Sin embargo, si la disfunción primaria ocurre al nivel de alguna vena perforante, entonces el territorio venoso cefálico a la misma por lo general se encuentra normal y la transmisión de presión se hará en sentido caudal a partir de ese punto. Cuadro Clínico: Los síntomas clásicos de la insuficiencia venosa incluyen dolor, cansancio de extremidades, comezón y edema. En casos avanzados pueden verse cambios cutáneos tales como hiperpigmentación y úlcera. Las venas varicosas pueden presentar síntomas de intensidad variable y que no guardan relación con lo gravedad de la insuficiencia. Esto quiere decir que existen pacientes con venas francamente dilatadas que no refieren síntoma alguno y que acuden al médico por razones estrictamente cosméticas. Inversamente, hay paciente que refieren síntomas clásicos de insuficiencia venosa y en quienes a la exploración física se encuentra enfermedad mínima.

55

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

Complicaciones: Las complicaciones más frecuentes son la úlcera, el sangrado y la tromboflebitis superficial. Cuando se presentan, constituyen una indicación para el tratamiento, el cual generalmente esté dirigido a la exclusión de la safena interna o de vasos perforantes y/o comunicantes que ocasionen reflujo distal. Tratamiento: Además de las complicaciones, la indicación mas frecuente para erradicar las venas varicosas es la estética. Existen varias formas de tratamiento. El primero es puramente médico y va encaminado a tratar los síntomas, para lo cual hay una gran variedad de medicamentos flebotónicos. Es importante además insistir en modificar hábitos, evitando permanecer de pie por tiempos prolongados, disminución de peso, ejercicio (caminata, natación, bicicleta) y elevación intermitente de las extremidades sobre todo por la tarde. La compresión elástica es parte importante del tratamiento aunque a veces es poco tolerada por los pacientes. El objetivo de la compresión elástica es la exclusión del sistema superficial permitiendo que el retorno venoso se haga preferentemente por el sistema profundo. Las otras formas de tratamiento están dirigidas a la ablación de las venas afectadas, lo cual puede conseguirse con cirugía, escleroterapia o láser. Cuando la vena safena se encuentra afectada, su exclusión está indicada. Esto se puede lograr a través de varios procedimientos (safenectomía, ablación por láser, ultraonido intraluminal o escleroterapia y ligadura del cayado safeno-femoral). Una vez realizada la exclusión de la safena, la escleroterapia y la terapia con láser tendrán mejores resultados. Bibliografía.

Yau FS, Valentine RJ. Evolving therapies for varicose veins: new standard or hype? Curr Surg. 2003 May-Jun;60(3):254-9.

Kroeger K, Ose C, Rudofsky G, Roesener J, Hirche H. Risk factors for varicose veins. Int Angiol. 2004 Mar;23(1):29-34.

56

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Marston WA, Johnson G. Varicose Veins & Superficial Thrombophlebitis. Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. First Edition; Lange, 1995. p351-364

Bates SM, Ginsberg JS. Clinical practice. Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2004 Jul 15;351(3):268-77.

Adams J, Silver D. Deep Venous Thrombosis & Pulmonary Embolism. Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. First Edition; Lange, 1995. p375-390

CASO CLINICO

Acude a consulta paciente femenino de 47 años con antecedentes importantes de obesidad moderada y várices en la pierna izquierda. Refiere haber realizado recientemente un viaje por carretera (6 horas de manejo) y su principal queja es aumento de volumen de le extremidad inferior izquierda de 24 horas de evolución. El médico tratante sospecha la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) e interna a la paciente. Solicita flebografía ascendente la cual se realiza 48 horas después y confirma la sospecha de TVP localizada en la vena tibial anterior. Se interconsulta al cirujano quien somete a la paciente a trombectomía venosa y safenectomía mas exéresis de várices. En el mismo procedimiento se coloca un filtro de vena cava y una vez pasado el riesgo de sangrado se inicia anticoagulación con warfarina. La paciente desarrolla necrosis extensa de la piel por lo que se interconsulta a un dermatólogo. El dermatólogo menciona la posible existencia de deficiencia de proteina C. Súbitamente la paciente presenta alteraciones del ritmo cardiaco por lo cual se realiza ecocardiografía la cual documenta presencia de cuerpo extraño en la aurícula derecha. En la Rx de tórax se aprecia que el filtro de vena cava migró. Se realiza toracotomía y extracción del filtro. Tres meses después de internamiento la paciente fue egresada (presentó infección de la esternotomía). Actualmente la paciente tiene úlceras venosas, edema crónico y claudicación de pierna izquierda. Varios de los médicos tratantes enfrentan una demanda en la que sus abogados no les dan muchas esperanzas de éxito.

57

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 10.- NEUMOTORAX .

Neumotórax

o aire en el tórax es un fenómeno que ha sido apreciado desde la

antigüedad y ha sido discutido ampliamente por Serementis (1970), Lindskog y Halasz (l957), Kellen y Gobbel (1968). Hipócrates y Galeno estaban conscientes de procesos que involucraban el espacio pleural. Fue hasta el Siglo XIX en que los médicos comenzaron a identificar algunas características de enfermedades del espacio pleural. El invento de el estetoscopio por Laennec y la radiología por Roentgen se acompañan de grandes avances en el diagnostico de la patología intra torácica. El cirujano frecuentemente es llamado para efectuar tratamiento de neumotórax, y la presentación mas frecuente es la de neumotórax

primario espontáneo, y secundario

posterior a procedimientos médicos.

ETIOLOGÍA: La causa mas común de neumotórax primario espontáneo es la ruptura de una bula subpleural apical. La etiología de estas bulas es obscura. Algunos autores postulan la diferencia en la presión alveolar en la bipedestación entre la base y el vértice del pulmón . El neumotórax espontáneo es más común en hombres que en las mujeres con un relación de 6:1, y es mas frecuente en fumadores. El paciente típico con neumotórax espontáneo es un hombre adulto joven, alto delgado que experimenta dolor torácico súbito y dificultad respiratoria y que no ha sido expuesto a ninguna actividad inusual o extenuante. CLASIFICACION ESPONTÁNEO:

Primario Ruptura de Vesículas subpleural o subpleurales

Secundario Enfermedad bulosa incluyendo EPOC Fibrosis quistica Ruptura espontánea de esófago.

58

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Síndrome de Marfan. Granuloma eosinofílico. Pneumocystic carini ( pacientes con SIDA) Cáncer metastático, principalmente sarcoma. Neumonía con absceso pulmonar Asma, secundario a obstrucciones por moco. Cáncer de pulmón. Linfangioleiomiomatosis Neonatal.

ADQUIRIDO Iatrogénico. Punciones subclavias. Colocación de marcapasos. Biopsia transtorácica con aguja. Biopsia pulmonar transbronquial. 59

Toracocentesis. Mal funcionamiento de tubo pleural. Posterior a cirugía laparoscópica. Barotrauma. Traumático. Trauma cerrado. Accidentes automovilísticos. Caídas de altura. Relacionado a deportes. Trauma penetrante. Heridas por proyectil de arma de fuego. Heridas por arma blanca. Los sarcomas que más frecuentemente ocasionan neumotórax

son osteosarcoma y

sarcomas sinoviales. Mención especial requiere la ruptura espontánea de esófago que se manifiesta solo como neumotórax sin sintomatología gastrointestinal, pues si el diagnostico no se sospecha la evolución del padecimiento puede ser muy grave.

El

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ mecanismo del neumotórax asociado con asma y tapones mucosos, es en relación con atelectasias obstructivas de un lóbulo o segmento con hiperinflación de otras porciones del parénquima pulmonar y ruptura del mismo. El neumotórax espontáneo que se presenta en pacientes con EPOC, especialmente con formación de bulas es un problema serio, ya que estos pacientes toleran pobremente pequeños grados de colapso y deberán de ser tratados agresivamente sin ser candidatos a la observación. Se ha descrito el neumotórax catamenial, el cual es un neumotórax que ocurre o recurre durante los tres primeros días de la menstruación y para lo cual aun no se encuentra una causa que explique este tipo de presentación de neumotórax. El neumotórax espontáneo puede ocurrir como una manifestación rara

de cáncer

pulmonar en una frecuencia de 0.03% a 0.05% de todas las causas de neumotórax espontáneo. Otra causa rara de neumotórax espontáneo es linfangioleiomiomatosis, la cual se observa en mujeres jóvenes. El neumotórax

en el periodo neonatal

es motivo de estudio del neonatólogo y se

menciona solo con fines de clasificación. El neumotórax adquirido es mas frecuentemente iatrogénico, excepto en las instituciones con una alta incidencia de trauma civil. La colocación de líneas centrales y marcapasos por punción percutanea subclavia, biopsia por aguja transtorácica, biopsia pulmonar transbronquial y toracocentesis son causas frecuentes de neumotórax. La gran mayoría de estas están directamente relacionadas con la experiencia del cirujano, pero el riesgo de producir neumotórax con estos procedimientos siempre tiene que estar presente. Se ha descrito neumotórax durante cirugía laparoscópica como consecuencia de una secuela de cirugía transdiafragmentica previa. Otra causa de neumotórax

es mal

funcionamiento de tubos pleurales ocasionado por manejo inadecuado de los aparatos para drenaje pleural. El neumotórax por barotrauma es definido como aquel que ocurre en un paciente que recibe ventilación con presión positiva, este siempre se trata con intervención en lugar de con observación

debido a que el paciente con ventilación

mecánica se encuentra comprometido y la presión positiva de la vía aérea ocasionada por la ventilación mecánica es una causa de neumotórax a tensión. Como regla general neumotórax secundario a barotrauma es una indicación para tubo de toracostomía. En el neumotórax traumático es prioritaria544444 la colocación de tubos de toracotomía debido

60

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ a que frecuentemente se asocia con lesión a diferentes niveles de la economía que aumentan el riesgo de gravedad del paciente. Existen algunos deportes de contacto como lo son el Football y hockey que ocasionalmente producen neumotórax relacionados con deporte sin fracturas costales detectables.

PRESENTACIÓN CLINICA: Los síntomas de neumotórax espontáneo son la aparición súbita de dolor torácico, dificultad respiratoria y tos. Estos pueden ser leves o severos. Neumotórax a tensión verdadero es relativamente raro, pero se acompaña de taquicardia, sudoración, hipotensión y palidez Los hallazgos físicos en el neumotórax usualmente varían con el grado de colapso pulmonar. Si el colapso es significativo los hallazgos incluyen vibraciones vocales, hiperresonancia a la percusión

disminución de las

y disminución de los ruidos

respiratorios a la auscultación en el lado afectado. Cuando el colapso es pequeño los hallazgos físicos pueden ser normales, por lo que si la historia clínica sugiere posibilidad de neumotórax, pese a exploración normal deberán de realizar estudios radiológicos. En presencia de neumotórax a tensión los hallazgos clínicos mencionados son mas severos y además se presenta desviación de la traquea a el lado sano, hipotensión, diaforesis y palidez. El diagnostico clínico de neumotórax a tensión

requiere de colocación de

emergencia de tubo de toracostomía sin confirmación radiológica del neumotórax.

DIAGNOSTICO La radiografía de tórax es el procedimiento estándar para realizar el diagnostico, esta deberá de ser realizada en posición de bipedestación y preferentemente en proyección posteroanterior. La tomografía axial computarizada

de los pulmones nos da una

excelente evaluación del neumotórax, pero el costo-efectividad de este procedimiento ha sido muy cuestionado. Frecuentemente se encuentran pequeñas cantidades de líquido. Si la evolución del neumotórax es de más de 24 horas, el liquido es usualmente claro y no es necesario el analizarlo.

61

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO: Las opciones de tratamiento son: -

Observación.

-

Aspiración con aguja.

-

Catéter percutaneo para drenaje. - Sello de agua o Pleurovac. - Válvula de Heimlich.

-

Tubo de pleurotomía con colocación de agente irritante de pleura.

-

Toracoscopía.

-

Toracotomía.

Un neumotórax espontáneo pequeño en un paciente previamente sano, puede ser tratado con observación con seguimiento hasta su reabsorción. La aspiración con aguja o catéter pequeño de un neumotórax moderado y bien tolerado por el paciente puede acelerar la resolución del mismo si no existe la presencia de fuga de aire de manera persistente. La Sociedad Inglesa de Tórax recomienda esta opción para el manejo inicial del neumotórax espontáneo primario. El tubo de toracostomía debe de ser colocado en neumotórax mayores del 30% para acelerar la recuperación, o en pacientes con neumotórax menores que tienen síntomas de enfermedades asociadas como serias cardiopatías o EPOC. Se puede utilizar un catéter del No 24 o 28 Fr colocado directamente arriba en el ápex, si el tubo se coloca anterior a la línea axilar media, existe menos masa muscular que atravesar. También un tubo anterior colocado en el segundo espacio intercostal proporción un excelente manejo para el aclaramiento apical de aire. Los tubos anteriores deben evitarse en las mujeres por razones estéticas y cosméticas. Las indicaciones para el manejo quirúrgico del neumotórax son: -

Fuga de aire persistente.

-

Neumotórax recurrente.

-

Primer episodio en paciente con neumonectomía previa.

-

Primer episodio con riesgo ocupacional. ( piloto de avión, o conductor )

Las opciones quirúrgicas para el manejo son: -

Abrasión pleural

-

Pleurectomía parietal. Apical o completa.

62

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ambas con escisión u obliteración de las bulas. La finalidad del tratamiento quirúrgico es el encontrar las bulas afectadas, resecar estas y realizar alguna maniobra que ocasione adhesión de ambas pleuras. La mejor manera de manejo quirúrgico aun se encuentra en debate. Se han colocado diversas substancias en el espacio pleural para inducir sínfisis pleural. La lista es grande pero esta puede incluir nitrato de plata, talco, glucosa hipertónica, urea, aceites, mostaza nitrogenada y varios antibióticos como la tetraciclina y doxiciclina. Se han descrito abordajes axilares o laterales pequeños torácicos abiertos con escisión de las bulas y abrasión pleural

o resección pulmonar apical limitada con excelente resultados, baja

recurrencia y no mortalidad. La Toracoscopía ha tomado un papel importante en el manejo de estos pacientes,y actualmente se recomienda considerar a la Toracoscopía como la primera opción quirúrgica que ofrecer. En este procedimiento se continúan los mismos principios de identificación de la bula afectada, con grapéo de la misma y con realización de abrasión pleural o pleurectomía si se requiere. Se mantiene drenaje de la cavidad pleural con uno o dos tubos de toracotomia. Para aquellos pacientes

en malas condiciones medicas que contraindiquen un

procedimiento quirúrgico, se cuenta con el manojo a base de válvulas de Heimlich que nos permiten egresar tempranamente a los pacientes. Blibliografia.

Principios de Cirugía. Tomo I. Schwartz. Mc Graw Hill.

General Thoracic Surgery. Fifth edition. Vol I. Thomas W. Shields. Lippincott Williams and Wilkins.

11.- OBSTRUCCIÓN BILIAR EXTRAHEPÁTICA

La obstrucción de vía biliar extrahepática, se define como cualquier alteración en el drenaje de bilis hacia el intestino, conduciendo a cambios bioquímicos, fisiológicos, morfológicos y clínicos, dependiendo de la patología de base.

63

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

Los cambios morfológicos que se presentan en las obstrucciones intra ó extrahepáticas de los conductos biliares llevan a subsecuentes alteraciones mecánicas del flujo y a cambios morfológicos potencialmente reversibles de los capilares biliares más pequeños y en las células hepáticas.

Los substratos morfológicos de la enfermedad son: 

Dilatación congestiva secundaria y progresiva de los canalículos.



Pérdida de los microvellos de la membrana canalicular.



Reducción del número de vesículas de Golgi en los hepatocitos del polo canalicular de las células.



Reducción del retículo endoplasmático liso y rugoso.

Causas más frecuentes de obstrucción biliar extrahepática: 

Obstrucción intraluminal. (Cálculos, parásitos)



Obstrucción debida a enfermedad inflamatoria ó traumática. (Estenosis).



Obstrucción por tumores de la vía biliar.



Compresión externa de los conductos biliares eferentes. (Pancreatitis aguda, Carcinoma de cabeza de páncreas).

Coledocolitiasis: Los cálculos en los conductos extrahepáticos se pueden manifestar en forma de dolor biliar, obstrucción, colangitis, sepsis ó pancreatitis. La presentación clásica de los cálculos en el conducto común es la tríada de Charcot de ictericia variable, dolor biliar recurrente y fiebre intermitente con escalofríos. De forma típica, la obstrucción biliar por cálculos biliares ó las lesiones del conducto común se acompañan de una elevación de 2 a 3 veces ó más de la fosfatasa alcalina. Las alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático muestran un patrón obstructivo con hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, transaminasemia y aumento de la fosfatasa alcalina. El ultrasonido de abdomen permite confirmar el diagnóstico y en su momento oportuno el tratamiento.

64

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

Pacientes que no han sido sometidos a una cirugía previa, requerirán de Colecistectomía más exploración de vías biliares con la consecuente extracción de los cálculos que obstruyen la luz biliar dejando su respectiva sonda en T, ya sea de tipo abierto ó de tipo laparoscópico. Sin embargo, hay pacientes en que ya se han sometido a un procedimiento quirúrgico previo y que desafortunadamente tienen cálculos residuales, en éstos casos lo más conveniente es realizar una Colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía y extracción del cálculo a través de canastilla de Dormia.

Estenosis biliares benignas: La mayoría de los casos de estenosis benigna son el resultado de una lesión quirúrgica del conducto biliar ó de un traumatismo abdominal cerrado ó penetrante. En la cirugía laparoscópica la lesión suele ser térmica. Hay otros tipos de estenosis, que son secundarios a procedimientos derivativos. Las lesiones del árbol biliar

pueden reconocerse en la cirugía ó en el período

postoperatorio inmediato. Puede existir absceso o peritonitis. En otras ocasiones el 65

paciente está asintomático. Otras formas como se puede manifestar

son con obstrucción biliar o menos

frecuentemente con cirrosis biliar secundaria. Usualmente éstos pacientes se presentan con colangitis infecciosa aguda ó recurrente. El diagnóstico se realiza mediante algunos estudios selectivos como la tomografía ( TAC) y el Ultrasonido. La colangiografía es la prueba de elección. El tratamiento va encaminado a resolver las complicaciones ya sufridas y posteriormente a la reconstrucción quirúrgica.

Carcinoma de los conductos biliares (Colangiocarcinoma): La incidencia es baja y se habla de un 3% de todas las muertes en Estados Unidos. Etiología: La relación del carcinoma del conducto biliar y la colitis ulcerosa es real, asimismo aquellos relacionados con Quistes del Coledoco, Enfermedad de Caroli, etc. Los tumores del árbol biliar pueden ser: 

Intrahepáticos: Periféricos e hiliares.



Extrahepáticos: Superior, medio e inferior.

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

La mayoría de los tumores son adenocarcinomas. Los tumores que se encuentran por debajo de la desembocadura del cístico producen distensión vesicular y dilatación de los conductos biliares proximales. En los tumores que se encuentran por encima de la desembocadura del cístico, suele demostrarse vesícula vacía con conductos biliares proximales dilatados y coledoco normal. Las manifestaciones más frecuentes se caracterizan por ictericia progresiva con acolia y coluria, acompañados de prurito. Suele haber dolor al nivel de cuadrante superior derecho y posteriormente la presencia de anorexia, pérdida de peso y debilidad. El diagnóstico por gabinete suele incluir: Ultrasonido, TAC y Colangiografía. Aunque el pronóstico es malo, las alternativas de tratamiento incluyen la resección con anastomosis, la colocación de tubos flexibles espandibles, todo esto con el fin de mejorar la obstrucción y quitar la ictericia y el prurito. Carcinoma de la ampolla de Vater. Los tumores de ésta porción pueden surgir de cualquiera de los tejidos de alrededor de la ampolla de Vater. Pueden ser una extensión de la mucosa duodenal, del segmento del conducto biliar común que está junto a la pared duodenal, la cabeza de páncreas o la Ampolla de Vater.

El cáncer de la ampolla da lugar a los mismos síntomas que el carcinoma de páncreas, con algunas diferencias: el dolor es menos intenso y la ictericia suele ser fluctuante y no progresiva. El diagnóstico se sospecha ante la presencia de ictericia obstructiva y con la endoscopía con toma de biopsia de la zona involucrada, sin embargo se requieren otros estudios para valorar la resecabilidad. El tratamiento de elección dependiendo de los estudios de extensión es la Pancreatoduodenectomía con preservación del píloro. La sobrevida a 5 años es del 50 al 76%. La mortalidad operatoria es del 5%.

66

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Adenocarcinoma de la Cabeza del Páncreas: El cáncer pancreático es responsable de 25,000 muertes al año en estados Unidos. Su etiología es desconocida. Desgraciadamente, en el momento en que el médico reconoce el carcinoma pancreático, habitualmente es demasiado tarde para ayudar al paciente. Las características clínicas más frecuentes son: Dolor, pérdida de peso, ictericia, depresión y otras manifestaciones periféricas. El diagnóstico es puramente clínico. Los

exámenes de laboratorio generalmente

muestran una ictericia obstructiva. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante TAC y con biopsia dirigida. En caso de tener una neoplasia a nivel de la Cabeza de Páncreas que fuera tratada quirúrgicamente se requiere de Angiografía para valorar la resecabilidad del mismo. Los tratamientos quirúrgicos a la fecha se caracterizan por Resección ó procedimientos derivativos. El pronóstico no es alentador. Bibliografía: Rigas Basil. Gastroenterología clínica Interamericana.McGraw-Hill. 1995.399-446.

Uribe Misael. Litiasis biliar: Actualización para el estudio y tratamiento. Editorial médica panamericana. 1ª. Edición.1996.141-153.

Lucas WB, Chuttani R. Pathophysiology and current concepts in the diagnosis of obstructive jaundice. Gastroenterologist 1995 Jun: 3(2): 105-118.

Targarona EM, Andrade E, Balague C, Ardid J, trias M. Mirizzi´s syndrome. Diagnostic and therapeutic controversies in the laparoscopic era. Surg. Endosc 1997 Aug: 11(8): 842-845.

67

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ramesh H. Intravenous infusion cholangiography for investigation of the bile duct: a direct comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Br. J Surg 1997 Mar: 84 (3): 425-426.

68

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 12.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUIRURGICO EN ESTADO CRÍTICO El paciente quirúrgico grave requiere de una evaluación

tanto diagnóstica como de

manejo ya sea preventivo o terapéutico en el perioperatorio para evitar o disminuir la morbi-mortalidad.

La valoración de estos pacientes se realiza principalmente sobre los órganos o sistemas vitales y en la situación del organismo en el momento de la cirugía. Las unidades de terapia intensiva han provisto un medio para el cuidado y manejo del paciente quirúrgico grave.

Aspectos a evaluar en el paciente quirúrgico grave:

-

Cardiovascular

-

Respiratorio.

-

Renal.

-

Hematológico.

-

Nutrición.

-

Infeccioso.

Los siguientes criterios indican la necesidad de cuidados intensivos al paciente quirúrgico (1).

-

Enfermedad cardiopulmonar grave (infarto agudo de miocardio, choque)

-

Cirugía radical resectiva por cáncer(esofagectomia, gastrectomia, cirugía larga)

-

Politraumatizado grave (> 2 organos o 3 sistemas, o abrir 2 cavidades)

-

Sangrado masivo (> 8 unidades), volumen sanguíneo < 1.5 l/ m2, hematocrito < 0.2

-

edad > 70 o evidencia de reserva limitada de uno o mas órganos

-

Sepsis, cultivos positivos o leucocitos >13 000/ml, fiebre > 38.3oC por 48 horas

69

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ choque, presión arterial media

-

< 60mmHg, presión venosa central <

15cmH2O y gasto urinario < 20ml/hr Falla respiratoria, PaO2 < 8mmHg con FIO2 > 0.4, ventilación mecánica por

-

más de > 48 hr. Catástrofe abdominal con inestabilidad hemodinámica (pancreatitis, gangrena

-

intestinal, víscera perforada, sangrado gastrointestinal) -

InsufienciaRenal Aguda: urea > 17.9 mmol/l, creatinina > 265mmol/l

-

Estadio avanzado de enfermedad vascular.

CARDIOVASCULAR.

El paro cardiaco complica el curso del paciente quirúrgico y requiere de intervención inmediata, oportuna y adecuada. Reconocimiento, manejo y soporte (2).

-

A (vía aerea)

-

B (respiración)

-

C (circulatorio)

-

Atender la causa.

Choque.

-

Reconocer.

-

Clasificar por causa (hipovolémico, séptico, cardiogénico y neurogénico).

-

Manejo del choque.

-

Manejo de la etiología.

70

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

Prevención y manejo de cardiopatías, hipertensión, insuficiencia venosa, tromboembolias, etc.

Evaluación del riesgo cardiaco por escala de Goldman (3). 









Historia o

>70 años

o

IAM en los últimos 6 meses

10

o

Galope con S3 o injurgitación yugular

11

o

Estenosis aortica

3

o

Sin ritmo sinusal

7

o

>5 contracciones ventriculares antes de la cirugía

7

5

EF.

EKG

Estado médico o

PaO2 50

o

K 3

o

Enf hepática crónica o alt TGO

o

Encamado por causa no cardiaca.

3

Cirugía o

Abdominal, torácica o aórtica

3

o

Urgencia

4

71

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________

RESPIRATORIO.

Factores de riesgo. 

Enfermedad pulmonar preexistente

-

Fumador por 20 años

-

Asma

-

Bronquitis

-

Obesidad

-

Edad



Variables quirúrgicas

-

Tipo de cirugía (torácica o abdomen superior).

-

Tipo de incisión o

Duración

o

Anestesia 72

Cuidados preoperatorios.

-

Suspender tabaquismo 8 semanas antes

-

Inspirometro incentivo.

-

Fisioterapia

-

Broncodilatadores

-

Esteroides.

-

Antibióticos

Lesión pulmonar aguda o síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA). 

Condiciones

asociadas(choque,

pancreatitis y medicamentos)(4) 

Evaluación del SIRPA (5)

trauma,

neumonía,

aspiración,

embolia,

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________



Radiologicamente

-

No consolidación alveolar

0

-

Consolidación 1 cuadrante

1

-

Consolidación 2 cuadrantes

2

-

Consoliación 3 cuadrantes

3

-

Todo consolidado

4



Gasometria (PaO2/FiO2)

-

>300

0

-

225-299

1

-

175-224

2

-

100-174

3

-

80

0

-

60-79

1

-

40-59

2

-

20-39

3

-

2.5

Criterios para intubar un paciente. 

Ventilación inadecuada. o

Apnea u obstrucción de vía aerea.

o

Fr >35(nl 10-20)

o

Capacidad vital