@DZQ@Q_QN QOJD@JN ’JOJ Z.U.I.“
E_UN AO FCE@DOQO JNDQCE@I@ACA
LCQOU@C= FCE@DOQO JNDQCEIO @DHNULCQ@JN OZQ_A@CDQO= EUPCD PGCU@I CS_@DN M@CG_CJ_Q@ HOJGC = ;: AO M_I@N AO 5;53
IC [C] ‚ ENI@X@C ENI@X@C
ZNI@J@Q_A AO JNL[UC JNL[UC
OL[UOZC JNLOUJ@CI "LCU@IPD " Itac. Itac.
Cv. Zcd Lcrt`d D½ 1?? IC [C] - ENI@X@C ENI@X@C
D½ ........... .............
ZNI@J@Q_A AO JNL[UC
Ci aopcrtclodtn ao jnlprcs io rnfclns caqu`r`r in s`fu`odto=
Ic [cz,……. ao ................................ ............. ................... 5;37
CUQ@J_IN _D@ACA JCDQ@ACA
HOJGC AO
NEZOUXCJ@NDOZ NEZOUXCJ@NDOZ
ODQUOFC
Uospndsceio ao Cilcjodos
Uospndsceio Jnlprcs Jnlprcs
OZ _DC NUAOD OZJU@QC ,OL@Q@AC FODOUCILODQO [NU OI ODJCUFCAN AO CILCJODOZ [CUC J_EU@U IC DOJOZ@ACA AO CECZQOJ@L@ODQN AO LOUJCAOU@CZ LCQOU@CI N CUQ@J_INZ AO CILCJODOZ LCUJCDAN CZ@ OI@D@J@N AO QUCL@QO AO IC CAS_@Z@J@ND , S_O ZOUC OHOJQ_CAC [NU OI AO[CUQCLODQN AO JNL[UCZ AO IC OL[UOZC.
NUAOD AO JNL[UC OL[UOZC JNLOUJ@CI "LCU@IPD" Itac.
Cv. Zc Zcd d Lcr Lcrt` t`d d D½ 1?? JEEC - ENI@X@C
D½ ………..
NUAOD AO JNL[UC
Jnjgceclec ceclec,……. ,……. ao ........................ 5;37 Jnjg [r nvooanr = ………………………………………………………………….. Zni`j`tua ao Jnlprc D½…………………………………………………….. Zni`j`tua ao Jnt`zcj`úd D½ ………………………………………………… X`c ao Olecrfuo= …………………………………………………………. Iufcr ao Odtrofc=………………………………………………………….. Hojgc ao Odtrofc=…………………………………………………………. Jnda`j`ndos ao pcfn=……………………………………………………… Z`rvcdoso pnr osto loa`n sul`d`strcr ins s`fu`odtos crt`juins= AOZJU@ [J@ND AOZJU@[J@ND
_D@ACA
Uospndsceio ao Jnlprcs
JCDQ@ACA
[UOJ@N
@L[NUQO
_D@QCU@N
QNQCI
[rnvooanr
OZQO ANJ_LODQN OZ OL@Q@AN [NU OI AO[CUQCLODQN AO JNL[UCZ P ZO ZO _Q@]C [CUC ZNI@J@QCU C INZ A@HOUODQOZ [UNXOOANUO, ICZ LOUJCAOU@CZ JNDQOD@ACZ OD ICZ ZNI@J@Q_AOZ AO JNQ@]CJ@ND. IC NUAOD AO JNL[UC ZO OL@Q@UC C HCXNU AOI [UNXOOANU S_O NHUOZJC ICZ LOMNUOZ XODQCMCZ QCIOZ JNLN= [UOJ@N, JCI@ACA, HNULC AO [CFN, I_FCU P [IC]N AO ODQUOFC.
IC HCJQ_UC
OL[UOZC JNLOUJ@CI "LCU@IPD" Itac.
Cv. Zcd Lcrt`d D½ 1?? IC [C] - ENI@X@C
D@Q .............. ............................ ......................... ........... Hcjturc Hcjtu rc D½ ......................... .........................
Cutnr`zcj`úd D½ ................. NU@F@DCI JI@ODQO
HCJQ_UC HCJQ_UC Ic [cz,……. ao ............................... 5;37 Zoónr (os)= …………………………………… … ……………………………………………… ……………
[email protected]=/J.@ ............................ JCDQ@ACA
JNDJO[QN
[UOJ@N [UOJ@N
@L[NUQO
_D@QCU@N
QNQCI QNQCI
Qntci Es.
Znd ................. .................................. .................................. .................................. ................................... ................................... .................................. ................................ ............... Júa`fn ao Jndtrni=………………………… Hojgc I`l`to ao Ol`s`úd ...........................
"Ic roprnaujj`úd roprnaujj` úd tntci n pcrj`ci y/n oi usn dn cutnr`zcan ao ostc Dntc H`sjci, H`sjci , jndst`tuyo ud aoi`tn c c ioy" sor scdj`ndcan jndhnrlo c ioy"
OZ _D ANJ_LODQN S_O OI XODAOANU ODQUUOFC CI JNL[UCANU N _Z_CU@N [CUC CJUOA@QCU IC QUCDZHOUODJ@C AO E@ODOZ N IC [UOZQCJ@ND AO ZOUX@J@NZ @DA@JCANZ OI AOQCIIO AO IC LOUJCAOU@C XODA@AC IC _D@ACA P OI [UOJ@N _D@QCU@N P OI [UOJ@N QNQCI N OD Z_ JCZN OI AOQCIIO P OI JNZQN AOI ZOUX@J@N [UOZQCAN.
C [CUQ@U AOI ;5 AO M_I@N AOI 5;;6 OI ZOUX@J@N AO @L[_OZQN DCJ@NDCI OZQCEIOJO OD QNAN OI QOUU@QNU@N DCJ@NDCI OI D_OXN Z@ZQOLC AO HCJQ_UCJ@ND JND IC H@DCI@ACA AO LNAOUD@]CU OI Z@ZQOLC CDQOU@NU LCW@L@ZCDAN IC ZOF_U@ACA.
OI UOJ@EN
OL[UOZC JNLOUJ@CI "LCU@IPD" Itac.
Cv. Zcd Lcrt`d D½ 1?? IC [C] ENI@X@C ENI@X@C
D½ .................... ...................................... ..................
UOJ@EN
Es.
$us. $us.
J@_ACA
A@C
LOZ
CÓN CÓN
Uoj`eì ao = = …………………………………………………………………………….
Ic sulc ao ............................................................................................................... ……………………………………………………………………...Eni`v`cdns/Aúicros ……………………………………………………………………...Eni`v`cdns /Aúicros [nr jndjopt jndjoptn n ao ............ ........................ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ....................... .......... …………………………………… ………………… …………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………… … Oho jt`vn= Jgoquo D» D»……………… Ecdjn………………………………………
Uospndsceio Jcmc Jcmc
OZ ANJ_LODQN [NU J_CI S_@OD OL@QO P H@ULC UOJNDNJO CXOU UOJ@E@AN _DC JCDQ@ACA AO A@DOUN OD OHOJQ@XN N OD JGOS_O OD LNDOAC DCJ@NDCI N LNDOAC OWQUCDMOUC.
OI XCIO
OL[UOZC JNLOUJ@CI "LCU@IPD" Itac.
D½ …………………….
Lcrt`d crt`d D½ 1?? Cv. Zcd L IC [C] - ENI@X@C
XCIO C IC X@ZQC X@ZQC
Es. $us. $us.
J@_ACA
A@C
LOZ
CÓN CÓN
C ic nraod ao=…………………………………………………………………………… Ic sulc ao=…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………...Eni`v`cdns/Anicros [nr jndjoptn ao=………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
U ospndsce o oJcmc i Jcmc
OZ _D ANJ_LODQN S_O JNDQ@ODO _DC [UNLOZC OZJU@QC,
OD OI J_CI _DC [OUZNDC N OL[UOZC ZO NEI@FC CI [CFN AO _DC Z_LC AOQOUL@DCAC.
DNQC AO ODQUOFC
Itac. OL[UOZC JNLOUJ@CI "LCU@IPD" Itac. D½ …………………….
Cv. Zcd Lcrt`d Lcrt`d D½ 1??
ODQUOFC DNQC AO ODQUOFC J@_ACA J @_ACA
A@C A@C
LOZ LOZ
C N
Zoónr (os)= ……………………………………………………………………………………..
[nr in s`fu`odto=
AOQCIIO AOQCIIO
JCDQ@ACA _D@ACA
_D@QCU@N
@L[NUQO QNQCI QNQCI
Qntci Es.
UOZ[NDZCEIO AO CILCJODOZ CILCJODOZ
JI@ODQO
OZ _D ANJ_LODQN S_O ODX@C _DC OL[UOZC M_DQN JND IC LOUJCAOU@C
[email protected] JI@ODQO JNL[U_OEC S_O IC JCDQ@ACA P CI JICZO AO ICZ LOUJCAOU@CZ, JN@DJ@ACD JND IC DNQC AO ODQUOFC P S_O INZ [UNA_JQNZ DN ZO [UOZODQOD ACÓNZ N AOQOU@NUNZ. Z@D OI JI@ODQO AC Z_ JNDHNUL@ACA, ODQNDJOZ IC OL[UOZC XODAOANUC ODX@C IC HCJQ_UC AO INZ [UNA_JQNZ UOICJ@NDCANZ OD IC DNQC AO ODQUOFC.
OI JGOS_O
Es.
Iufcr
A`c
Los
Cón
Ecdjn ao Jroa`tn ao Eni`v`c Z.C NH@J@DC JODQUC U= JNIND OZS. LOUJCAN D½3:;7
IC [C] - ENI@X@C
Dn. Dn.
. C . Z g j o i E
[cfuo c ic nraod ao =
r r c c .I a d C
Eni`v`cdns H`rlc Dn osjr`e`r d` h` rlcr aoecmn ao ostc i`doc
c3;;?;:;3c33:;3?;5303::j;;;3;;
OZ _DC NUAOD AO [CFN C IC X@QC AO _DC AOQOUL@DCAC Z_LC AO A@DOUN OD LNDOAC DCJ@NDCI N OWQUCDMOUC , S_O AOEO ZOU JCDJOICAN C _DC ZNIC [UOZODQCZ@ND AOI JGOS_O OD JCMCZ AOI ECDJN P S_O [OUL@QO CI EODOH@J@CU@N UOQ@UCU INZ HNDANZ OZQCEIOZ@ANZ OD OZQO ANJ_LODQN
ANJ_LODQNZ
ECDJCU@N
[C[OIOQC AO AO[ÚZ@QN ECDJCU@N
Hnrluicr`n ud`jn ao odtrofc odtrofc
Hojgc 3;5;1:?;55 D@Q. 3;5;1:?;55
Aopns`tn od
[crc ic juodtc Dn.
Jtc. Jto.
Dn ao Juodtc n Ecdjn
Jtc. ao Cgnrrn.
Dn ao Jgoquo
Lndoac Jtc. LCO
L.D
L.O.
@lpnrto
Ohojt`vn Jgoquo(s) [rnp`n(s) Jgoquo(s) Cmodn(s) Jgoquo(s) Ntrc piczc Jgoquo(s) Oxtor`nr Qntci Aopns`tn Znd Znd Eni`v` cdns /Anicros
Dnlero aoi aopns`tcdto
H`rlc aoi Aopns`tcdto
Ostc [cpoiotc so r `fo pnr ics jnda`j`ndos aoi rovorsn
Dn osjr`e`r, d` h`rlcr aoecmn ao ostc i`doc i`doc
JNA.. HNUL. 5;5 0; JNA
INZ AO[NZ@QNZ ZO [_OAOD AOH@D@U JNLN OI A@DOUN OD LNDOAC DCJ@NDCI N OWQUCDMOUC, AO[NZ@QCDAN OD _DC ODQ@ACA H@DCDJ@OUC, H@DCDJ@OUC, [CUC S_O OZQC [UNJOAC C Z_ J_ZQNA@C. IN AO[NZ@QNZ ECDJCU@NZ ZO AODNL@DCD ’QUCDZ@QNU@NZ“, AOE@AN C S_O OD OIINZ OW@ZQO IC
NEI@FCJ@ND AO AOXNIXOU OI OS_@XCIODQO LNDOQCU@N S_O ZO C AO[NZ@QCAN.
DNQC AO AOE@QN AOE@QN
Jna`fn J na`fn
Hojgc Hojgc
Dnt c ao A oe `t n
Dn. Npo rr
ao quo od ic hojgc, pnr oi lnt`vn Z`rvcso tnlcr dntc ao oxpi`jcan od ic rohorodj`c golns rof`strcan od su su ost`lcac Jtc. Jnrr`odto oi `lpnrto `da`jcan `da`jcan
@lpnrto @lpnrto
Jndjoptn Jndjoptn
Ctodtclodt Ctodt clodto o
OZ _D ANJ_LODQN JNDQCEIO ZO OL@QO [CUC [C UC JNL_D@JCU CI JI@ODQO S_O ZO JCUFN OD Z_ J_ODQC _D @L[NUQO [NU CIF_D JNDJO[QN S_O [_AO ZOU= JNL@Z@ JNL@Z@NDOZ, NDOZ, JGOS_O UCZ, @DQOUOZOZ, X@ZCAN AO JGOS_OZ P NQUNZ, S_O NU@F@DCD _DC A@ZL@D_J@ND AO Z_ A@Z[ND@E@I@ACA (ZCIAN).
JUOA@QN DNQC AO JUOA@QN
Jna`fn J na`fn
Hojgc Hojgc
Dnt Dntc c ao Jroa`tn
Dn. Npo r r
Z`rvcso tnlcr dntc ao quo od od ic hojgc, pnr oi lnt`vn oxpi`jcan od ic rohorodj`c golns rof`strcan od su su
@lpnrto @lpnrto
ost`lcac Jtc. Jnrr`odto oi `lpnrto `da`jcan `da`jcan
Jndjoptn Jndjoptn
Ctodtclo Ctod tclodto dto
OZ _D ANJ_LODQN JNDQCEIO S_O ZO OL@QO [CUC JNL_D@JCU CI JI@ODQO S_O ZO CENDN OD Z_ J_ODQC _D @L[NUQO C Z_ HCXNU [NU CIF_D JNDJO[QN, JNLN= @DQOUOZOZ UOLOZCZ, QUC[CZN P NQUNZ, S_O NU@F@DCD _D @DJUOLODQN AO Z_ A@Z[ND@E@I@ACA (ZCIAN).
JUOA@QN JCUQC AO JUOA@QN
J C CU UQ C C A AO J JUOA@QN A EODOH@J@CU@N
Dnlero=………………………………………………………………………………………………………………………………….. A`rojj`nd Jnlpiotc=……………………………………………………………………………………………………………….. Jnrron Oiojtrnd`jn=…………………………………………………………………………………………………………………. NUAODCDQO
Dnlero=………………………………………………………………………………………………………………………………….. A`rojj`nd Jnlpiotc=……………………………………………………………………………………………………………….. Hojgc ao Ol`s`nd=…………………………………………………………………………………………………………………. D½ ao Uohorodj`c…………………………………………………………………………………………………………………..
Ost`lcans Zoónros=
[nr sni`j`tua aoi nraodcdto .................................. ................................................................ .............................., oi Ecdjn ao Jroa`tn Jroa`tn (Ecdjn Ol`snr) jnd anl`j`i`n od ic j`uaca ao Jnjgceclec-Eni`v`c, ol`to ic prosodto Jcrtc
ao Jroa`t Jroa`tn n `rrovnjce `rrovnjceio, io, gcstc gcstc pnr ic jcdt`aca jcdt`aca ao ......... ...................... .......................... .......................... .................. ..... Anicros Anicros Clor` Cl or`jcd jcdns ns ($us…… ($us………… ……….) ….),, c hcvnr hcvnr aoi aoi eod eodoh` oh`j`cr j`cr`n… `n………… ……………… …………… …………… ……………… ……………… …………… …………… …………. ….
Ostc jcrtc ao jroa`tn ostcrc v`fodto gcstc oi ........................................................ ........................................................, hojgc od quo so roci`jo oi pcfn tntci aoi `lpnrto.
soiin soi in Ecdjn Ol`snr
Zuporv`snr ao Jroa`tns
Zuporv`snr ao nporcj`ndos
OZQC JCUQC AO JUOA@QN Q@DO IC H@DCI@ACA AO FCUCDQ@]CU CIZ N[OUCJ@NDOZ JNLOUJ@CIOZ JNLOUJ@ CIOZ [CUC S_O ODQUOFO C IC X@ZQC _D QOUJOUN EODOH@J@CU@N, _D JCDQ@ACA H@MC AO A@DOUN, GCZQC IC Z_LC ZOÓCICAC JNLN I@L@QO.
ANJ_LODQNZ ANJ_LODQNZ AO JUOA@QN
IOQUC AO JCLE@N UO[_EI@JC AO ENI@th@C " 6 ; ; ; 5
Dn. D n.
[nr Es
-
ao
E " o ` r o Z
C [nr ostc
ao so sorv`rc _a. Lcdac Lcdacrr pcfcr
ao jcle`n c ic nraod
; 8 6
Ic jcdt`aca ao
33
Eni`v`cdns
33
?
Xcinr C
quo pcfcr pcfcrc c _a. od juodtc sofud cv`snao ao su cttn. P ZZ ZZ
OZ _D ANJ_LODQN AO JUOA@QN, OD OI J_CI _DC [OUZNDC (DCQ_UCI N M_U@A@JC) ZO JNL[UNLOQO C JCDJOICU C NQUC [OUZNDC (DCQ_UCI N M_U@A@JC) _DC J@UQC JCDQ@ACA AO A@DOUN C _DC HOJGC AOQOUL@DCAC AO XODJ@L@ODQN.
OI [CFCU [CFCUO O
[CFCUO
Es. Es. $us. $us.
Pn ............................................................................................................... aoen y pcfcro c ic ic nraod a`spns`j`nd nd ao ............................................................................................. ic jcdt jcdt`aca `aca nraod y a`spns`j` ao
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jnd lcs oi `dtoros nra`dcr`n ao ……………………………….. ……………………………….. y oi podci ao ........................................... ........................................... Od jcsn ao lnrc= fcrcdt`zcdan ci julpi`l`odtn ao ostc nei`fcj`nd jnd l`s e`odos gce`ans y pnr gceor y ospo ospoj`cilodto j`cilodto jnd .......................................................... .................................... ............................................. ................................ ......... y/n jnd ic fcrcdt`c lcdjnludcac ao …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Su`od h`rlc jndl`fn ci p`o= juyn ohojtn rodudj`n anl`j`i`n y tnacs ics oxjopj`ndos jnd quo ic ioy pua`orc hcvnrojorlo2 aojicrcdan quo juciqu`or rodnvcj`nd n osporc quo so lo jndjoa`orc, dn s`fd`h`jcrc prnrrnfc ao piczn, s`dn udc s`lpio tniorcdj`c quo dn chojtcrc oi aorojgn ao l` cjrooanr pcrc ox`f`r roolenisn tntci ao ic aouac.
oi prosodto prosodto anju anjulodtn lodtn od ...... ... .... ... ... .... ... .... .. Omolp Omolpicros icros.. Zo h`rlc oi ……………………………………………………………………… Jnjgceclec, c ins ………………………………………………………………………
H`rlc aoi Fcrcdto
H`rlc aoi Aouanr
OI [CFCUO OZ _D Q@Q_IN AO JUOA@QN N Q@Q_IN XCINU S_O JNDQ@DO IC [UNLOZC @DJNDA@J@NDCI AO _DC [OUZNDC, C IC J_CI ZO AODNL@DC Z_ZJU@QNUC, AO S_O [CFCUC _DC ZOF_DAC [OUZNDC IICLCAC XODOH@J@CU@C, _DC Z_LC AOQOUL@DCAC AO A@DOUN OD _D [IC]N AO
Q@OL[N OZQCEIOJ@AN. Z_ DNLEUO Z_UFO AO IC HUCZO JND S_O OL[@]C IC AOJICUCJ@ND AO NEI@FCJ@NDOZ=“AOEN NEI@FCJ@NDOZ=“AOEN P [CFCUO“ .
IC JNEUCD]C
ZOUX@J@N AO CF_C [NQCEIO P CIJCDQCU@IICAN AO JNJGCECLEC
X@ZN AO JNEU
D ]
JNA@FN
DN X X C CI I@AN [ [ C CU U C C J JUOA@QN H H@ZJ C CI I J [crc iiclcr c ZOLC[C lcrquo oi toiohndn 11?3307 11?3307
Dnlero
=
A`rojj`nd
=
Hoj gc Iojt. Cdt.= Hojgc Cdt.= Iojt. Cdtor`nr = Jctofnr`c
=
D½
Hojgc Iojt. Cjt. = = Iojt. Ioj t. Cjtuci
Los ao Jne = Jndsuln =
@lpnrto
` s`nd = H. Ol
=
Oi tntci caouacan c ZOLC[C od Es. Es.
Jnrrospnda`odto c=
Hcjturcs
Hoj Hojgc gc ao Xodj odjj`l`o j`l`o dtn=
_stoa portodojo ci j`jin
[cfuo od
_D AONJ [L OU @QNO NQ UDCND, ZOHDN_UDL C J UQ_@XDNCJQ@XN OZ W @F @EI (J_ULOOAD@ QN) S A_ NOJ _ OL DQ I@S_@AN (A@Z[ND@EIO. JNL@OD]C JND IC OW@ZQODZ@C AO _D AOUOJGN UO[UOZODQCAN UO[UOZODQ CAN OD _DC J_DQC N ANJ_LODQN [NU JNEUCU P QUCO JNLN UOZ_IQCAN OI @DFUOZN AO A@DOUN N CIF_D Q@Q_IN UO[UOZODQCQ@XN AO A@DOUN.
IC H@CD]C ECDJCU@C
JCUQC AO JUOA@QN JUOA@QN Zor`o L D½ ;;:;616
Es.
Oi Ecdjn ao Jroa`tn EJ[
$us.
Anl`j`i`n=
……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….
Ntnrfc ic prosodto ENIOQC AO FCUCDQ@C = ………………………………………………………………………..
C hcvnr ao= ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ….. [nr ic sulc ao= ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …… [nr juodtc ao= ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Jnd vodj`l`odt vodj`l`odtn n ci= ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. [crc fctcdt`zcr= ………………………………………………………………………………………………………………….. Iufcr y hojgc= …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
JNDQCE@I@ACA Z_[OUX@ZNU AO JNDQCE@I@ACA
Z_[OUX@ZNU AO N[OUCJ@NDOZ
DNQC= ic ut`i`zcj`nd ao ostc eniotc od ntrn h`d quo dn soc o i oxprosclodto soócican, `dut`i`zc ic vci`aoz ao ic l`slc julpi`ac ic hojgc ao vodj`l`odtn, ostc eniotc ao fcrcdt`c quoac duic s`d vcinr, dn pua`odan sor ut`i`zcac ao cifud lnan, ostcdan oi Ecdjn i` eorcan ao juciqu`or rospndsce`i `aca c dtor`nr.
OU C [ UAO@IQ N H@QCNDU]@C] CEA _[ DUENCL DO JQNONC OFDCQU@A J N QU CC D,JZCOUJ @CN, L ]C CC DA Q @A JN UO AD OE _ @A C QLNOADOQ OI C _DC [OUZNDC, HUODQO CI CJUOOANU, OI J_L[I@L@ODQN AO ICZ NEI@FCJ@NDOZ JNDQUCU@CZ [NU OI H@CAN. JNDJO[QN QCIOZJNLN= OI JNDQUCQN AO _DC NEUC, [CFN AO AOUOJGNZ CUCDJ@CIOZ, JNDZOJ_ODJ@CZ M_U@A@JCZ N CAL@D@ZQUCQ@XCZ P NQUNZ.
